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Utilidad de la prueba de esfuerzo en la valoración preoperatoria de pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica y neoplasia pulmonar / Jesús Ribas sola ; directors: Joan Albert Barberà Mir, Josep Morera Prat
Ribas Sola, Jesús
Barberà i Mir, Joan Albert, dir. (Hospital Clínic i Provincial de Barcelona)
Morera i Prat, Josep, dir. (Universitat Autònoma de Barcelona. Departament de Medicina)

Publicació: Bellaterra : Universitat Autònoma de Barcelona, 2002
Resum: La cirugía es el tratamiento de elección de los pacientes con cáncer de pulmón (CP) en estadío resecable. La frecuente coexistencia de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) puede contraindicar este tratamiento, que es el único potencialmente curativo. Además, la coexistencia de la EPOC podría empeorar la evolución intraoperatoria de estos pacientes. Se realizaron dos estudios para evaluar la utilidad de la prueba de esfuerzo (PE) cardiopulmonar en la valoración preoperatoria de estos pacientes. El objetivo del primer estudio fue evaluar si la PE invasiva con mediciones hemodinámicas pulmonares y del intercambio de gases podría ser de utilidad en la predicción de la morbilidad y mortalidad tras la cirugía de resección pulmonar en pacientes con EPOC y CP con riesgo quirúrgico incrementado. Se estudiaron de forma prospectiva 65 pacientes antes de la toracotomía con CP y EPOC de moderada-severa intensidad. A todos los pacientes se les realizaron en el periodo preoperatorio pruebas funcionales respiratorias (espirometría, volúmenes pulmonares y capacidad de difusión del monóxido de carbono [DLCO]), una gammagrafía pulmonar de perfusión cuantificada y una PE con medición de gases arteriales en reposo y durante el esfuerzo y, además, mediciones hemodinámicas pulmonares en un subgrupo de 46 pacientes. Aparecieron complicaciones postoperatorias en el 48% de los pacientes y la mortalidad fue únicamente del 6. 2%. La única variable predictiva de morbilidad fue el volúmen espiratorio forzado en el primer segundo (FEV1) previsto postoperatorio (ppo). Las variables predictivas de mortalidad fueron el FEV1ppo, la DLCOppo y el empeoramiento del intercambio de gases durante el esfuerzo. Se concluye que los pacientes con CP y EPOC con riesgo quirúrgico incrementado pueden ser operados con una mortalidad aceptable, aunque con una morbilidad elevada, y que un empeoramiento del intercambio de gases durante el esfuerzo implicaría un mayor riesgo de mortalidad entre los pacientes con un FEV1ppo más bajo. Los objetivos del segundo estudio fueron: evaluar la evolución del intercambio de gases y de la hemodinámica pulmonar durante la toracotomía con resección pulmonar en pacientes con CP y EPOC con riesgo quirúrgico incrementado y valorar si alguna variable del estudio preoperatorio (con PE incluida) tiene poder predictivo de eventos adversos intraoperatorios (tanto hemodinámicos como del intercambio de gases). Se estudiaron 40 pacientes con CP y EPOC con riesgo quirúrgico incrementado. El estudio preoperatorio fue idéntico al descrito en el primer estudio. Durante la intervención se realizaron mediciones de gases respiratorios en sangre arterial y venosa mixta, de los parámetros ventilatorios y de hemodinámica pulmonar. Estas mediciones se realizaron tanto durante la ventilación bipulmonar como durante la ventilación unipulmonar (VUP). Durante la cirugía, la instauración de la VUP provocó un marcado deterioro del intercambio de gases, más pronunciado en las toracotomías derechas debido al menor incremento del gasto cardiaco (QT) que acontece tras la apertura del tórax en estos casos, ya que cuando el hemitórax izquierdo se encuentra en posición declive, el corazón sufriría una situación mecánica más desfavorable, que dificultaría el llenado ventricular. Además, la instauración de la VUP provoca un aumento pasivo moderado de la presión arterial pulmonar secundario al incremento del QT, sin que exista un aumento valorable del tono vascular pulmonar. Se concluye que el deterioro del intercambio de gases durante la VUP es más pronunciado en las toracotomías derechas por la influencia de los factores extrapulmonares, especialmente del QT, sobre el intercambio de gases. Los pacientes con una peor oxigenación durante el esfuerzo y con una reducción en la perfusión del pulmón no neoplásico (que es el responsable del intercambio de gases durante la VUP) tienen el máximo riesgo de hipoxemia durante la cirugía.
Resum: Surgery remains the treatment of choice for patients with resectable lung cancer (LC). However, a significant proportion of patients undergoing lung resections have the associated condition chronic obstructive pulmonary disease (COPD), which increases the risk of perioperative complications and makes surgery unfeasible in some cases. Furthermore, the coexistence of COPD could worsen the intraoperative course of these patients. Two studies have been performed to evaluate the potential role of cardiopulmonary exercise testing (ET) in the preoperative assessment of these patients. The objective of the first study was to investigate if invasive ET with gas exchange and pulmonary hemodynamic measurements could be helpful in the prediction of morbidity and mortality after lung resection in patients with COPD and LC at high-risk. Sixty-five patients with LC and moderate-to-severe COPD were prospectively studied before thoracotomy. Before surgery, all patients underwent pulmonary function testing (spirometry, lung volumes and diffusing capacity of the lung for carbon monoxide [DLCO]), quantitative perfusion pulmonary scintigraphy, and ET with gas exchange measurements at rest and during exercise. Additionally, pulmonary hemodynamic measurements were performed in 46 of the patients. Postoperative complications developed in 48% of the patients, and mortality was only 6. 2%. The only variable that was helpful in the prediction of morbidity was forced expiratory volume in one second (FEV1) predicted postoperative (ppo). The variables that were helpful in the prediction of mortality were FEV1ppo, DLCOppo and worsening of gas exchange during exercise. We conclude that patients with COPD and LC at high-risk for lung resection can be operated with an acceptable mortality, though with a high morbidity. Furthermore, worsening of gas exchange during exercise could mean a higher mortality risk among those patients with lower FEV1ppo values. The aims of the second study were: to evaluate the evolution of gas exchange and pulmonary hemodynamics during thoracotomy with lung resection in patients with LC and COPD at increased risk, and to test whether preoperative evaluation (including ET) could be predictive of a worse intraoperative course (either pulmonary hemodynamics or gas exchange). Forty patients with LC and COPD at increased risk were studied. The preoperative evaluation was the same that was performed in the first study. During the surgical procedure the following measurements were performed: arterial and mixed venous respiratory blood gases, ventilatory variables and pulmonary hemodynamics. These measurements were performed during two-lung ventilation and during one-lung ventilation (OLV). During the surgical procedure, the institution of OLV resulted in a marked worsening of gas exchange, that was more pronounced in right thoracotomies due to the lower increase in cardiac output (QT) that takes place after thorax aperture in these patients, as when the left hemithorax is in the dependent position, the heart might suffer a greater compression by the lung, mediastinum and abdominal contents, thereby limiting ventricular filling. Also, the institution of OLV resulted in a moderate increase of pulmonary artery pressure due to the increase in QT, as pulmonary vascular tone was essentially unchanged. We conclude that worsening of gas exchange during OLV is more pronounced in right thoracotomies due to the influence of extrapulmonary factors, specially QT, on gas exchange. Patients with a worse oxygenation during exercise and with a reduction in the perfusion of the non neoplastic lung (that is responsible for gas exchange during OLV) are at the highest risk of hypoxemia during the surgical procedure.
Nota: Tesi doctoral - Universitat Autònoma de Barcelona, Facultat de Medicina, Departament de Medicina, 2002
Nota: Descripció del recurs: 16 gener 2003
Nota: Consultable des del TDX
Nota: Títol obtingut de la portada digitalitzada
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Llengua: Castellà.
Document: Tesis i dissertacions electròniques ; doctoralThesis
Matèria: Aparell respiratori ; Proves funcionals ; Pulmons ; Cirurgia ; Càncer ; Malalties obstructives

Adreça alternativa:: http://hdl.handle.net/10803/4396


79 p, 353.0 KB

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Documents de recerca > Tesis doctorals

 Registre creat el 2009-05-07, darrera modificació el 2016-06-05



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