| Resum: |
En los últimos veinte años el concepto de "inmunidad de grupo" ha adquirido gran relevancia debido a su utilidad para definir los objetivos y estrategias de los programas de vacunación, pues permite determinar la intensidad de las actuaciones a aplicar para impedir brotes epidémicos y para controlar y eliminar enfermedades infecciosas. Su definición clásica, establecida por Fox en 1971, dice: "Es la resistencia de un grupo a una infección ante la que una amplia proporción de individuos posee inmunidad, y en el que por ello ha disminuido de forma notable la probabilidad de que un sujeto con la enfermedad entre en contacto con un susceptible". Su mecanismo de acción se basa en que la presencia de una elevada proporción de individos inmunes en una comunidad dificulta la transmisión del agente infeccioso, pues faltan sujetos susceptibles para mantener su circulación, y el proceso entra en una fase de control. Recientemente Fine la ha denominado "inmunidad comunitaria". Los modernos programas vacunales tienen por objetivo conseguir, en primer lugar, la protección de los vacunados frente a la infección (efecto directo) y, después, que el segmento poblacional de los inmunes sea suficiente para proteger a los no vacunados y globalmente a toda la comunidad, de manera que disminuya la incidencia de casos y sea prácticamente imposible la aparición de fenómenos epidémicos (efecto indirecto). El término se emplea fundamentalmente para designar este efecto protector indirecto de los programas vacunales sobre la interrupción de la transmisión de infecciones y, en un sentido muy relacionado, para designar el nivel de cobertura vacunal necesario que permitirá conseguir el control de una infección, así como para expresar el nivel concreto de seroprevalencia de anticuerpos que un grupo posee contra una infección. Las condiciones teóricas para que el concepto sea aplicable a infecciones humanas son: a) el agente de la infección debe hallarse restringido a un único huésped, b) la infección debe transmitirse de forma directa entre individuos, c) la infección, por vía natural o mediante vacunación, debe inducir una inmunidad sólida y de larga duración, y d) la población debe poseer un patrón de mezcla al azar. En el ámbito de la inmunidad de grupo son de uso común dos indicadores: el número básico de reproducción de casos , R 0 , que es la cifra media de infectados producidos directamente por un caso infeccioso durante su período de transmisibilidad cuando se introduce en una población totalmente susceptible, y la proporción crítica de vacunados , P c , o umbral de vacunados que permite bloquear la transmisión de la infección. R 0 y P c son propios de cada infección. Existen diversos métodos para estimar el valor de valor de R 0 de una infección a partir de datos de vigilancia epidemiológica. El valor de R 0 permite determinar el de P c . Para evitar una epidemia la proporción P c a vacunar debe ser mayor que 1 menos la inversa de R 0 , es decir, P c > 1 - (1/R 0 ) . Por ejemplo, si se supone que el sarampión tiene un R 0 de 17, la proporción crítica a vacunar (P c ) debe ser como mínimo: 1- (1/17) = 0,94, o sea, del 94%. Cuando el valor de R 0 se halla por encima de 10, la P c necesaria para establecer un efecto de bloqueo de la transmisión es muy elevada. En la tabla 1 se muestran los valores de R0 y Pc para diversas enfermedades infecciosas prevenibles mediante vacunación. En los países occidentales la difteria fue una de las primeras enfermedades que se logró controlar mediante la vacunación. Bastaron unos niveles de cobertura medios para que la incidencia de la enfermedad disminuyera ostensiblemente, señal inequivoca de la existencia de una notable inmunidad de grupo. Los programas de vacunación sistemática contra la tosferina han sido muy eficaces para reducir la incidencia de la enfermedad, y la inmunidad de grupo ha jugado un papel importante en la disminución. Sin embargo, la eficacia de las vacunas actuales contra la tosferina es inferior a la P c necesaria para bloquear la transmisión, que es muy elevada. Con las vacunas disponibles, incluidas las acelulares, no existen expectativas inmediatas de eliminar la tosferina. El sarampión es una infección muy transmisible y por ello la proporción crítica de vacunados necesaria para su control es muy elevada. Como es difícil alcanzar coberturas vacunales muy elevadas y por la pequeña tasa de fallos vacunales primarios, previsiblemente siempre quedan agrupaciones de susceptibles que se concentran en sectores sociales desfavorecidos. La segunda dosis de vacuna introducida en muchos países contribuye a alcanzar elevadas coberturas. La rubéola es menos transmisible que el sarampión y no requiere un nivel tan elevado de inmunidad de grupo. Como la vacuna se aplica junto a la del sarampión en una misma preparación, es previsible que los esfuerzos para conseguir una elevada cobertura vacunal para eliminar el sarampión, conlleven también la eliminación de la rubéola. La parotiditis es menos transmisible que el sarampión y por ello el nivel de inmunidad de grupo necesario para lograr su bloqueo es menor. Al implantar la vacunación se observó una disminución del número de notificaciones de parotiditis superior al 95%, es decir, más intensa de lo que era de prever según el nivel del cobertura usual con la triple vírica; hecho indicativo de la protección indirecta conferida por la vacuna. La introducción de la vacunación conjugada contra Haemophilus influenzae tipo b ha constituido un éxito, pues son numerosas las observaciones de su impacto en la disminución de la incidencia de la enfermedad invasiva y la prevalencia de portadores. Incluso con bajos de niveles de vacunación se ha detectado un destacado efecto protector indirecto; por ejemplo, en la población navajo de los EEUU se observó una importante reducción de la incidencia de enfermedad invasiva al alcanzarse la vacunación de sólo el 30% de los niños. |
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