| Resumen: |
Tres ensayos clínicos aleatorizados (ECA) han evaluado el beneficio de un control más estricto de la presión arterial (PA) con un control menos estricto -dos de ellos en población con diabetes tipo 2 (DM2)- en términos de morbimortalidad cardiovascular: el Hypertension Optimal Treatment (HOT, 1998), el UK Prospective Diabetes Study (UKPDS-38, 1998) y el Appropriate Blood Pressure Control in Diabetes (ABCD, 2000). En base a dichos ECA -en especial al estudio HOT- se ha generalizado la recomendación un unos objetivos de control de la presión arterial por debajo de 140/90 mm Hg en población general hipertensa y por debajo de 130/80 mm Hg en población diabética. No obstante, la asociación entre descenso de la presión arterial y disminución de las complicaciones cardiovasculares no parece clara. Por un lado, una estrategia de control más estricto de la presión arterial conlleva una mayor reducción de la presión arterial. Por otro, un control intenso de la presión arterial no siempre se asocia a reducción de complicaciones cardiovasculares o de mortalidad total. Las presiones arteriales basales y alcanzadas en los tres estudios son muy diferentes. En el estudio HOT se pretende determinar la presión arterial diastólica óptima (tres grupos: = 90, = 85 y = 80 mm Hg) . En los estudios UKPDS 38 y ABCD se pretende determinar el beneficio de una estrategia más intensa de la presión arterial frente a otra menos intensa. Los estudios UKPDS (n=1. 148) y ABCD (n=470) se basan en población hipertensa exclusivamente con diabetes tipo 2. En el estudio HOT se incluye un análisis post hoc en población diabética (n=1. 501). Los resultados sobre morbimortalidad cardiovascular y mortalidad total son muy dispares (y en el estudio ABCD, eran un objetivo secundario o no estaban previamente definidos). En el estudio HOT no se encontraron diferencias en la morbimortalidad entre los tres grupos de PAD. La menor incidencia de complicaciones cardiovasculares ocurrió con una PAD media de 82,6 mm Hg, y la menor mortalidad para una PAD de 86,5 mm Hg. En un análisis post hoc del subgrupo de 1. 501 pacientes diabéticos se encontraron diferencias en los sucesos vasculares mayores (reducción del 51% p=0,005) al comparar los grupos de de =90 y el de =80 mm Hg y en la mortalidad cardiovascular al comparar el grupo de de =85 y el de =80 mm Hg y de =90 y el de =80 mm Hg. En el estudio UKPDS 38 las reducciones en el riesgo en el grupo asignado a control estricto comparado con el asignado a control menos estricto fueron 24% en end ponts relacionados con diabetes (IC95% 8-38) (p=0,0046), 32% en muertes relacionadas con la diabetes (6-51) (p=0,019), 44% en ictus (11-65) (p=0,013), y 37% en end points microvasculares (11-56) (p=0,0092). Hubo una reducción no significativa en la mortalidad por todas las causas. En el estudio ABCD el tratamiento intensivo demostró una menor incidencia global de muertes (5,5% frente a 10,7%, p=0,037); sin embargo, no se observaron diferencias estadísticamente significativas en infarto de miocardio, sucesos cerebrovasculares o insuficiencia cardiaca congestiva que expliquen dicha diferencia en la mortalidad total. Dado que estos hallazgos están basados en un end point secundario, deberían confirmarse En síntesis, la mejora del control de la presión arterial reduce sustancialmente los riesgos de sucesos cardiovasculares y de muerte, si bien no queda claramente establecido el nivel óptimo. Esta reducción del riesgo es sustancialmente mayor en personas diabéticas que en población general; por tanto, los objetivos de control de la presión arterial en personas diabéticas deben ser más agresivos. Tanto el séptimo informe del Joint National Committee (JNC 7) como el primero de la European Society of Hypertension-European Society of Cardiology coinciden en recomendar -en base a los estudios analizados- como objetivo del tratamiento antihipertensivo en población hipertensa no complicada cifras de presión arterial por debajo de 140/90 mm Hg y en población diabética cifras de presión arterial por debajo de 130/80 mm Hg. |
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