CIRUGIA Y CIRUJANOS Artículo original Sin contar con el consentimiento previo por escrito del editor, no podrá reproducirse ni fotocopiarse ninguna parte de esta publicación.   © Permanyer 2019 Extensión del tratamiento quirúrgico y quimioterapia adyuvante en pacientes con carcinoma incidental de la vesícula biliar Extension of surgical treatment and adjuvant chemotherapy in patients with incidental gallbladder cancer Carlos Manterola1,2*, Luis Grande3,4,5, Tamara Otzen2,6 y Roque Conejeros7 1 Departamento de Cirugía, Universidad de La Frontera, Temuco, Chile; 2Centro de Estudios Morfológicos y Quirúrgicos, Universidad de La Frontera, Temuco, Chile; 3Departamento de Cirugía, Universidad Autónoma de Barcelona, Barcelona, España; 4Servicio de Cirugía, Hospital Universitario del Mar, Barcelona, España; 5Institut Hospital del Mar d’Investigacions Mèdiques, Barcelona, España; 6Facultad de Ciencias de la Salud, Universidad de Tarapacá, Arica, Chile; 7Instituto de Oncología Clínica del Sur, Temuco, Chile Resumen Objetivo: Describir los resultados de la extensión del tratamiento quirúrgico y la quimioterapia adyuvante en el cáncer de vesícula biliar (CVB) incidental, en términos de morbilidad posoperatoria (MPO) y de supervivencia global (SVG) a 5 años. Método: Serie de casos de pacientes intervenidos por CVB incidental en Clínica Mayor, Temuco, Chile (2001-2016). Todos los casos fueron tratados mediante hepatectomía parcial de segmentos IVb y V, y linfadenectomía regional. El tiempo mínimo de seguimiento fue de 12 meses. La variables resultado fueron: MPO y la SVG a 5 años. Otras variables de interés fueron: profundidad de infiltración en la pared vesicular, de linfonodos y del hígado resecado, tiempo quirúrgico, necesidad de rein- tervención, estancia hospitalaria, seguimiento y mortalidad. Se aplicó estadística descriptiva, y análisis bivariados, aplicando prueba exacta de Fisher y t-test; o pruebas no paramétricas para variables continuas; y curvas de Kaplan-Meier. R ­ esultados: La serie está compuesta por 50 pacientes, con edad media de 58.6 ± 9.6 años; 68.0% de los cuales eran mujeres. La media del tiempo quirúrgico y de estancia hospitalaria fueron 224±93 minutos (90 a 480) y 6.9±2.9 días (4 a 20) respectivamente. La MPO fue 28.0%. La SVG a 5 años fue 47%. No hubo reintervenciones ni mortalidad. Conclusiones: Los resultados veri- ficados en términos de MPO y SVG a 5 años, son similares a los reportados anteriormente. Palabras clave: Cáncer de la vesicular biliar. Hepatectomía. Linfadenectomía. Quimioterapia adyuvante. Colecistec- tomía laparoscópica. Kaplan-Meier. Abstract Objective: To describe the results of the extension of surgical treatment and adjuvant chemotherapy (ACT) in incidental gallbladder cancer (CVB), in terms of postoperative morbidity (POM) and 5-year overall survival rate. Method: Case series of patients operated on for incidental GBC in Clínica Mayor, Temuco, Chile (2001-2016). All cases were treated by partial hepatectomy (segments IVb and V), and regional lymphadenectomy. The minimum follow-up time was 12 months. Outcome variables were MPO and 5-year overall survival rate. Other variables of interest were: infiltration depth in vesicular wall, lymph nodes and resected liver; surgical time, need for reoperation, hospital stay, follow-up and mortality. Descriptive sta- tistics were applied as well as bivariate analysis applying Fisher’s exact and t-test and non-parametrical tests for continuous variables and Kaplan Meier curves. Results: The series was composed of 50 patients, whose average age was 58.6 ± 9.6 years; 68.0% of which were women. The mean surgical time and hospital stay were 224 ± 93 min (90 to 480) and 6.9 ± 2.9 days (4 to 20), respectively. POM was 28.0%. 5-year overall survival rate was 47%. There were no reoperations or Correspondencia: *Carlos Manterola Manuel Montt 112, Oficina 408, Casilla 54-D Fecha de recepción: 12-07-2018 Cir Cir. 2019;87:313-320 C.P. 4780000, Temuco, Chile Fecha de aceptación: 15-12-2018 Contents available at PubMed E-mail: carlos.manterola@ufrontera.cl DOI: 10.24875/CIRU.18000596 www.cirugiaycirujanos.com 313 Cirugía y Cirujanos. 2019;87 mortality. Conclusions: The results verified in terms of POM and 5-year overall survival rate are similar to previously re- ported series. Sin contar con el consentimiento previo por escrito del editor, no podrá reproducirse ni fotocopiarse ninguna parte de esta publicación.   © Permanyer 2019 KEY WORDS: Gallbladder cancer. Hepatectomy. Lymphadenectomy. Chemotherapy Adjuvant. Laparoscopic cholecystec- tomy. Kaplan-Meier. Introducción diagnosticado en la pieza quirúrgica de una colecis- tectomía, en términos de morbilidad posoperatoria (MPO) y de supervivencia global (SVG) a 5 años. El cáncer de vesícula biliar (CVB) representa la se- gunda causa de muerte por cáncer en las mujeres en Chile, después del cáncer de mama1. La superviven- Método cia a 5 años está en relación con el estadio patológico El reporte de este estudio fue escrito siguiendo la (I, 50%; II, 28%; III, 8%; y IV, 2%)2,3. La mayoría de los pacientes que sobreviven a largo propuesta MInCir para el reporte de estudios obser- plazo son aquellos a quienes se diagnosticó una vacionales descriptivos21. neoplasia incidental en el estudio patológico de una colecistectomía electiva o de urgencias4, pero desgra- Diseño ciadamente el diagnóstico suele realizarse en esta- dios avanzados5. Se dispone de una serie de factores Serie de casos con seguimiento. que apuntan al mal pronóstico, como la localización de la neoplasia en la cara hepática de la vesícula Escenario biliar 6,7, el grado de infiltración de la pared vesicular, el grado de diferenciación tumoral, la infiltración per- El estudio se realizó en Clínica Mayor, Temuco, ineural o vascular5,8,9, el compromiso de los senos de Chile. El periodo de reclutamiento fue entre enero de Rokitansky-Aschoff10 y la existencia y la extensión de 2001 y diciembre de 2016 (16 años). la infiltración linfonodal8,11-13. Por lo que respecta al tratamiento, existe evidencia Participantes de que en el CVB con invasión limitada a la capa mucosa (pT1a) sería suficiente la colecistectomía. En En esta serie se incluyen solo aquellos pacientes los casos de invasión en la capa muscular (pT1b) no en los que, tras una colecistectomía laparoscópica hay consenso respecto a la utilidad del tratamiento por colelitiasis, se confirmó histológicamente la exis- complementario (quirúrgico, quimioterapia o radiote- tencia de un CVB en estadio pT1b o superior. rapia), que parece imponerse en los casos en que la invasión alcanza la subserosa (pT2)3,9,11,14-16. En los Tamaño de muestra pacientes en quienes se detecte compromiso de la serosa (pT3) o del tejido adiposo seroso o perivesicu- Se trabajó con la totalidad de los casos asistidos, lar (pT4), el uso de tratamientos complementarios es sin exclusión alguna. discutible porque, en estos casos, suele encontrarse extensión tumoral a órganos adyacentes y metástasis hepáticas durante la cirugía, lo que hace que cual- Variables en estudio quier tratamiento adicional sea poco eficiente3,9,17. De acuerdo con estas evidencias, se han utilizado Las variables principales fueron el desarrollo de diferentes protocolos terapéuticos para el CVB, pero en MPO y la SVG a 5 años. Otras variables de interés general se acepta la realización de una resección he- fueron la edad, el sexo, los datos de laboratorio, la pática, asociada o no a protocolos adyuvantes o neo- profundidad de infiltración en la pared vesicular, lin- adyuvantes3,14,15,18-20, como tratamiento de elección. fonodal y hepática, el tiempo quirúrgico, la necesidad El objetivo de este estudio fue describir los resulta- de reintervención, la estancia hospitalaria, el tiempo dos de la extensión del tratamiento quirúrgico y la de seguimiento y la mortalidad relacionada con el quimioterapia adyuvante en el CVB incidental, tratamiento. La variable MPO fue medida de forma 314 C. Manterola, et al.: Reintervención y adyuvancia en cáncer vesicular (triseccionectomía derecha o hepatectomía derecha), según necesidades. Tras la colecistectomía, a todos los casos se les practicó una tomografía computada Sin contar con el consentimiento previo por escrito del editor, no podrá reproducirse ni fotocopiarse ninguna parte de esta publicación.   © Permanyer 2019 de estadificación, previamente a la cirugía de resec- ción para el tratamiento de la neoplasia. Después de la segunda cirugía se administró quimioterapia duran- te 6 meses con gemcitabina y 5-fluorouracilo (5-FU), cuyo primer ciclo comenzó en la cuarta semana del posoperatorio. Figura 1. Algoritmo diagnóstico-terapéutico utilizado en los pacientes de esta serie. Procedimiento quirúrgico A B Se utilizó laparotomía en J en todos los casos. Se realizó exploración manual seguida de movilización total del hígado, y se seccionaron los ligamentos sus- pensorio, triangulares y coronales. Además, se realizó ecografía intraoperatoria para determinar la existencia de eventuales metástasis y la distribución del sistema venoso portal y de las venas hepáticas. Posteriormen- te se practicó una linfadenectomía D2. La transección hepática se realizó bajo oclusión del pedículo hepáti- co con una pinza de Rumel con electrocoagulación monopolar y Ligasure ®. Por último, se movilizó un Figura 2. Espécimen de colecistectomía fijado en formalina (A) y pos- parche pediculado de epiplón mayor al área cruenta, teriormente mapeado en pequeños fragmentos para estudio indepen- donde se instaló un drenaje de silicona que se exte- diente (B), con la finalidad de determinar el mayor nivel de invasión tumoral en la pared vesicular. riorizó por contraabertura. dicotómica (presente/ausente) utilizando la propuesta Protocolo de seguimiento de Clavien-Dindo22. Tras el alta hospitalaria se realizaron controles clí- Protocolo de estudio nicos, de laboratorio y radiológicos a todos pacientes a los 1, 3 y 6 meses de la intervención, y luego al El protocolo aplicado se describe en la figura 1. De menos una vez al año. forma sucinta, una vez confirmada la existencia de una neoplasia en el espécimen de la vesícula biliar Análisis estadísticos (estudio básico, con análisis de tres muestras: fondo, cuerpo y cuello), se realizó un «mapeo» para deter- La recopilación de datos fue realizada por un minar el nivel de mayor profundidad de infiltración en investigador independiente (TO) y analizada con el la pared vesicular (Fig. 2). Los pacientes pT1a se programa Stata 11.0/SE®. Se utilizaron estadísticas consideraron «curados» con la colecistectomía, por descriptivas, aplicando cálculo de porcentajes y medi- lo que no se realizó ninguna actuación más, razón por das de tendencia central y dispersión (media y desvia- la cual no fueron incluidos en este estudio. En los ción estándar, mediana y valores extremos). Además, casos de invasión pT1b, pT2, pT3 y pT4 se realizó la se estimó la supervivencia con curvas de Kaplan- resección de los segmentos hepáticos IVb y V (s4b + Meier. Finalmente, se aplicó estadística bivariada utili- s5), asociada a linfadenectomía D2 (ganglios interaor- zando la prueba de Fisher para variables categóricas tocava, del área coledocoduodenal, retropancreáti- y la prueba t de Student para variables continuas. cos, del pedículo hepático y del tronco celíaco)23,24. También se agregó la resección de cicatrices quirúr- Sesgos gicas de los puertos laparoscópicos9. En los casos pT4 con invasión evidente del parénquima hepático o Se enmascaró la recopilación de datos y se mini- de la vía biliar, se realizaron resecciones mayores mizaron los sesgos mediante el seguimiento completo 315 Cirugía y Cirujanos. 2019;87 Tabla 1. Variables clínicas y biodemográficas de los pacientes incluidos en el estudio (n = 50) Variable Nivel de infiltración tumoral Sin contar con el consentimiento previo por escrito del editor, no podrá reproducirse ni fotocopiarse ninguna parte de esta publicación.   © Permanyer 2019 pT1b pT2 pT3 pT4 p (n = 11) (n = 13) (n = 13) (n = 13) Edad (años)* 56.2 ± 12.4 60.8 ± 5.8 61.0 ± 7.9 55.9 ± 11.4 0.058 Sexo femenino, n (%) 10 (90.9) 9 (69.2) 10 (76.9) 3 (38.5) 0.048 Infiltración del hígado, n (%) 0 (0.0) 2 (15.4) 6 (46.2) 13 (100.0) 0.001 Infiltración linfonodal, n (%) 3 (27.3) 7 (53.8) 11 (84.6) 13 (100.0) 0.001 Morbilidad posoperatoria, n (%) 1 (9.1) 5 (38.5) 5 (38.3) 3 (23.1) 0.310 Tiempo quirúrgico (min)* 200 ± 104 207 ± 101 260 ± 55 224 ± 103 0.157 Hospitalización (días)* 5.6 ± 1.9 6.2 ± 1.6 6.2±1.8 9.1 ± 4.3 0.0470 Supervivencia (meses)* 74.0 ± 49.6 70.2 ± 36.2 19.3±10.2 8.1±7.2 0.0001 *Media±desviación estándar. de todos los casos durante un periodo mínimo de 12 variables hematocrito, recuento total de leucocitos, meses (último caso reclutado), con excepción del fa- fosfatasa alcalina, transaminasas y protrombina llecimiento de algún paciente. (Tabla 2). En las imágenes tomográficas previas a la reinter- Aspectos éticos vención no se verificaron lesiones sospechosas de implantes secundarios en 48 pacientes (60.0%). Se observaron las pautas éticas para la investiga- La mediana del tiempo trascurrido entre la colecis- ción en seres humanos definidas por la Declaración tectomía y la cirugía de resección hepática y linfade- de Helsinki25. nectomía fue de 28 días (26 a 35 días). Siguiendo el protocolo establecido, se realizó Resultados segmentectomía s4b + s5 en 43 casos (86.0%) y re- sección mayor en 7 casos (14.0%): 4 hepatectomías En el periodo analizado se realizaron 2329 colecis- derechas y 3 triseccionectomías derechas. En 22 ca- tectomías por colelitiasis (agudas y crónicas) y se sos (55.0%) se halló infiltración del parénquima hepá- diagnosticaron 59 casos de CVB incidental, lo que tico y en 23 (57.5%) en linfonodos regionales (Tabla 1); representa una prevalencia en el periodo del 2.5%. la mediana de linfonodos resecados fue de 7 (6 a 9). En ninguno de los casos hubo evidencias previas a No se halló infiltración tumoral en el conducto cístico la colecistectomía de la coexistencia de una neopla- ni en ningún punto de acceso laparoscópico. El pro- sia vesicular, y tampoco hubo casos de conversión a medio del tiempo quirúrgico fue de 224 ± 93 minutos cirugía abierta ni de indicación de ampliación de ci- (100 a 450), y el promedio de la estancia hospitalaria rugía durante la colecistectomía (en todos ellos fue fue de 6.9 ± 2.9 días (4 a 20). tras el resultado del análisis de la pieza quirúrgica). En 43 pacientes (86.0%) la resección fue R0, en La distribución según el nivel de infiltración fue 5 (10.0%) fue R1 y en 2 (4.0%) fue R2. 9 casos (15.3%) de pT1a, 11 casos (18.7%) de pT1b, Con una mediana de seguimiento de 21 meses, 13 casos (22.0%) de pT2, 13 casos (22.0%) de observamos MPO asociada a la cirugía en 14 casos pT3 y 13 casos (22.0%) de pT4. Tal como ya se ha (28.0%), de los que 8 son precoces (hasta 30 días): 6 comentado, los pacientes con pT1a fueron omitidos pacientes desarrollaron atelectasia, que mejoró con del análisis, por lo que se incluyeron 50 pacientes ejercicios de respiración; 2 presentaron infección del (pT1b, pT2, pT3 y pT4), con una media de edad de sitio operatorio, que mejoró con curaciones; y en 6 58.6 ± 9.6 años (36-86 años), de los cuales 34 (68.0%) aparecieron durante el seguimiento (hernia incisional). eran mujeres (Tabla 1). Por otra parte, se puede señalar que 8 casos corres- Cuando se analizaron los datos de laboratorio pondieron a Clavien-Dindo grado I (MPO precoces) y preoperatorios se observaron diferencias en los pa- 6 a grado IIIb (MPO de aparición tardía). No se registró cientes con pT4, respecto a los otros grupos, en las mortalidad ni necesidad de reintervenciones. 316 C. Manterola, et al.: Reintervención y adyuvancia en cáncer vesicular Tabla 2. Variables de laboratorio preoperatorias en relación con el grado de infiltración tumoral (n = 50) Variable Nivel de infiltración tumoral Sin contar con el consentimiento previo por escrito del editor, no podrá reproducirse ni fotocopiarse ninguna parte de esta publicación.   © Permanyer 2019 pT1b pT2 pT3 pT4 p (n = 11) (n = 13) (n = 13) (n = 13) Hematocrito (%) 37.7± 1.3 38.1 ± 3.7 38.3±1.7 31.5 ± 3.6 0.0003 Leucocitos totales (mm3) 8472 ± 929 6384 ± 1881 8815 ± 801 11,838 ± 2551 0.0001 Plaquetas (10 ) 3 246 ± 25 224 ± 59 244 ± 36 274± 12 0.6016 Bilirrubina total (mg/dl) 0.8 ± 0.2 0.7 ± 0.2 0.9 ± 0.2 1.2 ± 0.4 0.0052 Fosfatasa alcalina (U/l) 166 ± 49 169 ± 71 209 ± 55 695 ± 178 0.0001 ASAT (U/l) 26.2 ± 9.7 22.3 ± 6.8 29.3 ± 13.1 121.8 ± 60.4 0.0001 ALAT (U/l) 25.2 ± 8.9 24.2 ± 16.0 29.5 ± 16.7 130.4 ± 59.2 0.0001 Protrombina (%) 94.5 ± 4.1 93.4 ± 3.7 95.3 ± 5.9 77.6 ± 13.1 0.0011 PTT (s) 32.0 ± 3.1 30.4 ± 3.1 33.0 ± 2.4 37.8 ± 5.6 0.0027 Los valores se expresan como media ± desviación estándar. En las alteraciones verificadas en los pacientes con tumores avanzados, el cáncer de vesícula biliar se asociaba a afecciones coexistentes (perforación tumoral del colon, infiltración en un quiste hidatídico hepático y coledocolitiasis residual). ASAT: aspartato aminotransferasa; ALAT: alanino aminotransferasa; PTT: tiempo parcial de tromboplastina. Figura 4. Supervivencia global actuarial según el nivel de invasión Figura 3. Supervivencia global actuarial de la serie, estimada de la lesión principal, estimada mediante el método de Kaplan-Meier. mediante el método de Kaplan-Meier. factibilidad de un protocolo de resección ampliada y La adyuvancia realizada con una asociación de tratamiento quimioterápico adyuvante en términos de gemcitabina y 5-FU fue finalizada por 43 de los 50 morbimortalidad, obteniéndose una SVG a 5 años del pacientes (86.0%); los siete restantes no recibieron o 47.0%. Sin embargo, estas conclusiones deben ser no completaron la adyuvancia (todos tenían tumores tomadas con cautela por las limitaciones inherentes pT4, por lo que, en este subgrupo, la aplicabilidad del del estudio. El número de casos incluido es reducido, protocolo de quimioterapia fue del 46.0%). Tres pa- y aunque el seguimiento ha sido estricto, se trata de cientes con pT4 y metástasis hepáticas no recibieron una serie sin grupo de comparación. Pese a ello, he- adyuvancia, y cuatro con pT4 fallecieron antes de mos de hacer referencia a un estudio anterior de este completar el tratamiento complementario. La SVG de la serie fue del 73.1, 61.0, 52.8, 49.9 y mismo grupo de trabajo en el que se incluyeron CVB 47.0% a 1, 2, 3, 4 y 5 años, respectivamente (Fig. 3). detectados tras colecistectomías abiertas y laparos- La SVG por estadios se muestra en la figura 4. cópicas, en los que se realizaron resecciones de me- nor calado y un esquema quimioterápico adyuvante Discusión distinto. Pese a esas diferencias, la SVG obtenida fue similar 23. Con las limitaciones mencionadas no pare- En esta serie de casos de CVB con tumores que ce, pues, que una política generosa en la amplitud de superan la capa muscular (> pT1a) se demuestra la la resección tenga impacto en la SVG. 317 Cirugía y Cirujanos. 2019;87 Un segundo hecho que cabe destacar es la utilidad aceptable, no parecieron proporcionar una de la clasificación basada en el nivel de infiltración de supervivencia mayor si se compara con la obtenida la pared de la vesícula biliar4,14,23. Por una parte, en en una serie anterior (50% a 5 años) en la que su Sin contar con el consentimiento previo por escrito del editor, no podrá reproducirse ni fotocopiarse ninguna parte de esta publicación.   © Permanyer 2019 este estudio, como en otros16,23, se demuestra una utilizaron criterios menos rígidos23. Otros autores tam- estricta correlación entre la supervivencia y el nivel poco parecen haber relacionado la magnitud de la de infiltración del CVB, y por otro, esta clasificación resección hepática y la supervivencia36, pero queda parece útil para decidir entre las opciones terapéuti- todavía pendiente la respuesta a algunas controver- cas, máxime si se comprueba un 27.0% de pacientes sias en este campo, como la indicación de colecistec- con infiltración linfonodal en tumores pT1b y hasta un tomía extendida en tumores pT1a y pT1b, y el papel 15.0% de infiltración hepática en los pT2. Una parte que los senos de Rokitansky-Aschoff pudieran tener fundamental del algoritmo es el escrupuloso estudio en la supervivencia10. En cuanto al primer punto, hay histopatológico de la pieza de colecistectomía, que autores que han demostrado supervivencias del 87.6 incluye un «mapeo vesicular» (Fig. 2), y que tendrá y el 86.4% en pacientes con pT1a y pT1b, respectiva- luego implicaciones terapéuticas y pronósticas. mente, al ser tratados con colecistectomía exclusiva, Finalmente, a tenor de nuestros resultados, no pa- con una caída de 30 puntos porcentuales en aquellos rece que en pacientes pT4, con invasión más allá de con invasión de los senos de Rokitansky-Aschoff10. la serosa, la cirugía tenga un papel significativo en La reintervención tiene dos objetivos concretos: lo- términos de prolongar la supervivencia, sino más bien grar una resección R0 y la exéresis de los linfonodos, como un procedimiento paliativo para mejorar la cali- permitiendo además una correcta estadificación de dad de vida. los pacientes37. Por otra parte, se considera que una En cuanto a las características demográficas de linfadenectomía adecuada incluye la valoración de nuestra serie, podemos decir que el comportamiento cualquier linfonodo regional sospechoso, de los linfo- de la edad y el sexo no fue diferente a lo ya descrito nodos interaortocava y la recuperación de al menos en la literatura3,14,20,26,27: hay un claro predominio del seis linfonodos, lo que permite lograr una apropiada sexo femenino (68.0%) y una edad media de presen- estadificación del paciente38. Por ende, desde el pun- tación de 59.6 ± 9.6 años. Es de hacer notar que, to de vista de la radicalidad de la cirugía, las eviden- cuando se analizó la edad en relación con el estadio cias sustentan la realización de una linfadenectomía tumoral, se verificó que en los pacientes con estadios D2, no solo por su pretensión curativa, sino también avanzados esta fue algo menor (55.9 ± 11.4 años), lo por permitir una mejor estadificación16,28,39. que permite sugerir el desarrollo de neoplasias más En el 46.2% (6/13) de los pacientes T3 y el 100% agresivas en las personas más jóvenes. (13/13) de los T4 se evidenció infiltración parenquima- Desde el punto de vista quirúrgico, un aspecto tosa de la neoplasia (Tabla 1), pero en ninguno de crucial de un protocolo que contempla amplias resec- ellos a la vía biliar. De hecho, en ningún caso se ciones quirúrgicas y linfadenectomías D2, como el constató infiltración tumoral microscópica del conduc- nuestro, es que no se registró mortalidad operatoria to cístico, lo que puede explicar los bajos valores de ni necesidad de reintervenciones. Los tiempos quirúr- bilirrubina en ambos subgrupos y las cifras elevadas gicos, la MPO y la estancia hospitalaria fueron los de fosfatasa alcalina en los T4 (Tabla 2). esperables para este tipo de cirugía26,28-31. Otro dato que pudiera tener interés es el posible Un punto sujeto a discusión es la magnitud de la implante de células tumorales en los puertos de ac- resección hepática necesaria para cumplir criterios de ceso de la colecistectomía en aquellos pacientes en radicalidad. Mientras algunos grupos sostienen que los que posteriormente se detecta un CVB. Tal como la simple resección de lecho hepático (margen de se ha descrito en la metodología, y siguiendo las re- 2 cm de parénquima en el lecho) sería suficiente6,26,32, comendaciones de otros autores9,34,35,40-42, se realizó otros prefieren resecciones más amplias, como seg- exéresis de las heridas quirúrgicas laparoscópicas en mentectomías sIVb-sV o sIVb-sV-sVI, e incluso exé- todos los pacientes. Sin embargo, no se detectó ac- resis del colédoco9,20,33-35, y finalmente otros autores tividad tumoral en ninguno de ellos, por lo que parece adoptan una posición intermedia, consistente en la que esta recomendación, pese a su base teórica y resección de 2 cm de parénquima en el lecho junto algunas evidencias, solo tendría sentido si los estu- con resección del colédoco supraduodenal3,13. En el dios por imagen detectan alguna alteración, pero no protocolo de actuación de la serie actual se optó por sistemáticamente. Al respecto, se podría comentar, resecciones amplias que, si bien tuvieron una MPO además, que el uso de una bolsa plástica para el 318 C. Manterola, et al.: Reintervención y adyuvancia en cáncer vesicular retiro del espécimen (según protocolo para nosotros) Responsabilidades éticas pudo haber influido en el hecho de no registrar im- plantes tumorales en los puertos de acceso. Protección de personas y animales. Los auto- Sin contar con el consentimiento previo por escrito del editor, no podrá reproducirse ni fotocopiarse ninguna parte de esta publicación.   © Permanyer 2019 La utilización de quimioterapia adyuvante sigue res declaran que para esta investigación no se han siendo motivo de controversia18,43,44. Aunque algunos realizado experimentos en seres humanos ni en autores sugieren su administración en pacientes con animales. pT2, pT3 y pT4, con infiltración linfonodal o con már- Confidencialidad de los datos. Los autores decla- genes comprometidos, no existe consenso respecto ran que han seguido los protocolos de su centro de al esquema que debe utilizarse45-54. Nosotros optamos trabajo sobre la publicación de datos de pacientes. por una asociación de gemcitabina y 5-FU. Aunque Derecho a la privacidad y consentimiento infor- existe evidencia del incremento de la supervivencia, mado. Los autores declaran que en este artículo apa- a partir de un estudio de fase III en el que se asoció recen datos de pacientes, obtenidos a partir de sus gemcitabina, oxaliplatino y erlotinib55, y de otro de historiales. fase II con gemcitabina, cisplatino, oxaliplatino y 5-FU54, nuestros resultados no parecen dar soporte a Bibliografía un incremento de la supervivencia utilizando adyu- 1. Itriago L, Silva N, Cortés G. Cáncer en Chile y el mundo: una mirada vancia. En este sentido, quizás haya que apuntar epidemiológica, presente y futuro. 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