ARTÍCULOS ORIGINALES Mortalidad infantil en Ecuador asociada a factores socioeconómicos durante los últimos 30 años Natalia Romero-Sandoval 1 https://orcid.org/0000-0001-6881-6581 Diego Del Alcázar 2 https://orcid.org/0000-0002-8157-3622 Jacob Pastor 3 https://orcid.org/0000-0002-4415-7793 Miguel Martín 4 https://orcid.org/0000-0001-6156-0739 1 Facultad de Ciencias Médicas de la Salud y de la Vida. Universidad Internacional del Ecuador. Av. Jorge Fernandez and Simon Bolivar. Quito 170113. Ecuador. E-mail: nromero@uide.edu.ec 2 Facultad de Ciencias Sociales y Comunicación. Universidad Internacional del Ecuador. Quito, Pichincha, Ecuador. 3 Instituto Geografico Militar. Quito, Pichincha, Ecuador. 4 Unidad de Bioestadística. Facultad de Medicina. Universidad Autonoma de Barcelona. Bellaterra, Catalunya, Spain. Resumen Objetivos:analizar las diferencias de la evolución de la tasa de mortalidad infantil (TMI) entre unidades geográficas basada en los censos ecuatorianos (1990-2001-2010). Métodos: la red neuronal artificial analizó el impacto de los factores sociodemográficos sobre la variabilidad de la TMI. La regresión de Poisson analizó la cuantificación de la variación de la TMI estandarizada (TMIs). Resultados: la disminución en la TMI nacional fue de 63.8%; sin embargo, 42.8% de las provincias mostraron un incremento en el periodo 2001-2010. La variabilidad se explica principalmente por la disminución del analfabetismo. El RR ajustado entre TMIs provincial con analfabetismo y pobreza reveló una tendencia hacia la unidad. Conclusiones: la variación de la TMI refleja una interacción compleja de los factores sociodemográficos estudiados. Palabras clave Mortalidad infantil, Ecuador. Este es un artículo publicado en Acceso Abierto bajo la licencia Creative Commons http://dx.doi.org/10.1590/1806-93042019000200003 Attribution, que permite uso, distribución y reproducción en cualquier medio, sin restricciones, siempre y cuando el trabajo original sea correctamente citado. Rev. Bras. Saúde Mater. Infant., Recife, 19 (2): 303-309 abr-jun., 2019 303 Romero-Sandoval N et al. Introducción en el índice de Gini entre 2005 y 2010.13 En este contexto, nos propusimos analizar la La tasa de mortalidad infantil (TMI) se define como contribución cuantitativa del analfabetismo, la el número de muertes infantiles en el primer año de pobreza medida por necesidades básicas insatisfe- vida por cada 1000 nacidos vivos. Según el Grupo chas (NBI) y la etnicidad indígena en proporción a Interinstitucional de las Naciones Unidas para la la variabilidad de la TMI en los años 1990, 2001 y Estimación de la Mortalidad Infantil, la TMI 2010, mediante la implementación de un modelo de mundial ha disminuido desde 1990, desde una tasa red neuronal artificial (RNA). estimada de 63 muertes por 1000 nacidos vivos a 32 Además, con el fin de comparar el riesgo de la muertes por 1000 nacidos vivos en 2015.1 Mientras mortalidad infantil entre aquellos conanalfabetismo tanto, en Ecuador, un país en desarrollo, la TMI ha y pobreza, implementamos un modelo ecológico bajado de un estimado de 30.24 muertes por 1000 usando la TMI estandarizada enlos tres puntos de nacidos vivos en 1990 a 10.95 por 1000 nacidos medición (1990, 2001 y 2010). vivos en 2010, según lo informado por el Instituto Nacional de Estadísticas y Censos de Ecuador Métodos (INEC, por sus siglas en español).2 La TMI está relacionada con múltiples factores Implementamos un estudio ecológico con datos de genéticos, ambientales y socioeconómicos. 3-5 Por tres censos de población publicados por el INEC en ejemplo, en los países en desarrollo, un aumento en 1990, 2001 y 2010. Los datos se encuentran los niveles de educación conduce a una disminución disponibles en dos formatos digitales estructurados de matrimonios a una edad temprana, de la primera (fuentes oficiales): (1) Conjuntos de datos de experiencia sexual, del primer nacimiento y a un nacimientos vivos y muertes generales agrupados mejor entorno económico para la mujer, todo lo cual por sexo. 14 (2) La base de datos del censo propor- conduce a la disminución de la mortalidad infantil.6 ciona datos de indicadores sociales (analfabetismo y Aunque no se ha encontrado una fuerte pobreza). La etnicidad se incluyó solo en 2001 y correlación entre la reducción de la pobreza y una 2010.15 TMI más baja, para los países de ingresos medios y Los datos estuvieron disponibles para las 21 bajos, un aumento del 10% del producto interno provincias (unidad ecológica espacial) que confor- bruto parece estar correlacionado con una reducción maron Ecuador en los años 1990, 2001 y 2010. del 10% en la TMI. Del mismo modo, un aumento Actualmente (2017), Ecuador está dividido en 24 de la desigualdad se correlaciona con un aumento de provincias; sin embargo, este estudio solo considera la TMI.5-7 las 21 provincias definidas en el año 1990. También Los resultados socioeconómicos más bajos y la hemos excluido del análisis todas las áreas que TMI más alta han sido informados como muestras de pertenecen a jurisdicciones ilimitadas. Las áreas disparidades entre las minorías étnicas, como en los ilimitadas son tres y se refieren a los límites geográ- afrodescendientes o los grupos sociales indígenas.8,9 ficos más recientes publicados por el INEC, y no a En América Latina y en Ecuador, sin excepción, los los límites administrativos de 1990, ya que estos grupos indígenas muestran tasas más altas de datos no están disponibles en el formato del sistema pobreza, resultados educativos más bajos, mayor de información geográfica. Esta discrepancia es tasa de fertilidad y acceso limitado a los servicios insignificante ya que las áreas no delimitadas tienen básicos de salud en comparación con sus contra- menos del 1% de la población total (0.72% en 1990). partes no indígenas.10 Las Islas Galápagos también fueron excluidas En Ecuador, en el 2010, el 7% de la población se debido a diferencias socio-demográficas y autoidentificó como indígena; de ellos, casi el 75% económicas con el territorio continental ecuatoriano era pobre definido por necesidades básicas insatisfe- y por la falta de observaciones suficientes para chas (NBI). El porcentaje de analfabetismo en la incluirlo en el análisis. población indígena es del 20,4% comparado con el La unidad espacial de análisis ecológico fue la 5,1% de los no -población indígena, y una TMI de provincia, la misma que es la unidad geográfica 1.5 a 3 veces superior a la tasa nacional; al consid- tradicional para propósitos políticos y administra- erar las cifras de 1997.11 tivos y fueron 21. En Ecuador se han implementado políticas para Analfabeto: Persona mayor de 15 años que no fomentar la equidad y la reducción de la pobreza sabe leer ni escribir.15 durante los últimos diez años.12 Estas políticas han Pobreza por NBI: Una persona es considerada permitido una reducción de alrededor de 4.9 puntos pobre por NBI si vive en un hogar con las siguientes 304 Rev. Bras. Saúde Mater. Infant., Recife, 19 (2): 303-309 abr-jun., 2019 Mortalidad infantil ecuatoriana en los últimos 30 años características: un jefe de hogar con dos o menos decreciente con una disminución total del 63.8% años de educación y una persona empleada por cada (19.29 muertes por 1000 nacidos vivos) a nivel cuatro o más personas que viven en su hogar; vivir nacional, desde 1990 a 2010. en una casa hecha de material irregular como Los porcentajes de analfabetismo, pobreza y paredes de caña; tener un hijo de 6 a 12 años que no etnia indígena se presentan en la Tabla 2. Entre 1990 asiste a la escuela; más de tres personas viviendo por y 2010, el analfabetismo muestra una reducción del habitación; y, si la casa no tiene conexión a la red de 42.7%, con un mayor descenso entre las mujeres suministro de agua o usa letrinas o baños sin un (44.2%) que entre los hombres (39.6%). La pobreza sistema de saneamiento.16 disminuyó de 1990 a 2010 en 24.5%, la proporción Etnicidad indígena: Personas que viven en un de etnia indígena se mantuvo constante en aproxi- hogar cuyo jefe se describe a sí mismo como indí- madamente 7%. gena.15 La Tabla 2 también presenta la proporción de la El analfabetismo, pobreza y etnia indígena se variabilidad de TMI nacional explicada por cada uno presentan en porcentajes. de los tres factores estudiados en los tres puntos de La RAN apunta a ponderar cada uno de los corte. Para 1990, el analfabetismo explicaba el factores que explican la variabilidad de la TMI. Las 66.2% de la variación de la TMI nacional en RNA son modelos matemáticos no lineales que ana- comparación con el 33.8% de la variabilidad expli- lizan la variabilidad de la variable dependiente, en cada por la pobreza. Cuando son considerados los función de la conexión de las variables a estu- tres factores, la variabilidad de la TMI para el año diar. 17,18 En este análisis, las variables independi- 2000 se explicó en un 45,2% por analfabetismo, en entes son analfabetismo, pobreza y proporción de la un 39,1% por pobreza y en un 15,7% por la propor- población indígena, y la variable dependiente,fue la ción del grupo étnico indígena. Mientras tanto, los tasa cruda provincial de mortalidad infantil. La vari- datos de 2010 mostraron que la variabilidad de la abilidad se expresa entre provincias para cada censo. TMI para el analfabetismo y la pobreza se mantuvo Realizamos una estandarización indirecta de los igual a la de 2001. Sin embargo, aumentó un 5,1% TMI en cada provincia, tomando como referencia la en la proporción del grupo étnico indígena. población de todo el país, lo que se muestra a través La variabilidad de RME por provincias con de la Razón de Morbilidad Estandarizada (RME). respecto al país, en los períodos 1990-2001 y 2001- Mostramos el cambio de cada RME provincial entre 2010, se muestra en la Figura 1. En el período 1990- el censo 2001 - 1990 y 2010 – 2001. 2001, de 21 provincias, 14 presentaron una disminu- Primero, analizamos la co - linealidad entre el ción de la RME, con una variación entre el 7% y el analfabetismo y la pobreza por el coeficiente de 45%, mientras que 7 provincias tuvieron un aumento Pearson. Segundo, hicimos un ajuste de la RME de de este factor con una variación entre el 2% y el cada una de las 21 provincias, aplicando el modelo 21%. En el período 2001-2010, 9 de 21 provincias de regresión de Poisson, ya que los números de mostraron una disminución de la RME entre 2% y eventos que ocurren en intervalos separados de 35%, mientras que en 12 provincias aumentó entre espacio-tiempo se consideraron como independi- 1% y 83%. Nueve (42.8%) provincias mostraron una entes, 19 y de esta forma analizar el riesgo relativo disminución y luego un aumento y en 4 (19.0%) ajustado (RRA) de la RME relacionado con el provincias fue en sentido contrario. porcentaje de analfabetismo y de pobreza, por cada Previamente, se realizó un análisis de censo. correlación entre analfabetismo y pobreza (r = 0.46, Los resultados se expresaron como RRA y su p<0.05). La Tabla 2 también presenta los resultados intervalo de confianza del 95%. Como se indicó, los del ajuste del modelo de Poisson para la RME, datos de etnicidad no estuvieron disponibles hasta el expresando los resultados como RRA y su IC95%, censo de 2001, por lo que no se incluyeron en este para cada punto de cambio de percentil en los análisis. Utilizamos IBM SPSS Statistics 20 (IBM factores declarados. Observamos un aumento signi- Corp., Armonk, NY, EUA) para ejecutar los ficativo en la RME asociada a mayores porcentajes modelos. de analfabetismo. En contraste, la pobreza presentó una asociación inversa, significativa, con las tasas Resultados estudiadas. Sin embargo, los riesgos relativos de ambos indicadores mostraron una convergencia Las TMI de Ecuador para los años 1990, 2001 y hacia la unidad durante el período estudiado. 2010, tanto para todo el país como por sexo, se muestran en la Tabla 1. La tabla muestra una TMI Rev. Bras. Saúde Mater. Infant., Recife, 19 (2): 303-309 abr-jun., 2019 305 Romero-Sandoval N et al. Tabla 1 Tasa de Mortalidad Infantil (TMI) por sexos en Ecuador en los años 1990, 2001, 2010. Año Muertes en el año por 1000 Número de nacimientos Población de nacidos vivos (TMI) Ecuador (millones) Femenino Masculino Total 1990 27.95 32.44 30.24 263582 10.26 2001 15.16 19.29 17.25 278160 12.55 2010 10.26 11.61 10.95 292329 14.16 Tabla 2 Porcentajes de analfabetismo, pobreza según necesidades básicas insatisfechas (NBI) e indígenas, variabilidad explicada por los mismos de la TMI nacional, y Riesgo Relativo Ajustado de las TMI estandarizadas. Ecuador. Censos 1990-2001-2010. Año Censal Sexo Analfabetismo Porcentaje (PP) con NBI Porcentaje (PP) Indígenas VPN-TMI RR VPN-TMI RR VPN-TMI RR (%) por Ill ajustado (%) por ajustado (%) por ajustado (IC95%) PP/UBN (IC95%) PPIndingenas (IC95%) 1990 Femenino 13.79 78.41 ND Masculino 9.47 80.48 ND Total 11.78 0.662 1.039 79.43 0.338 0.981 (1.035- (0.978- ND ND ND 1.043) 0.984) 2001 Femenino 10.29 70.38 3.50 Masculino 7.65 72.19 3.33 Total 9.00 0.452 1.023 0.985 (1.014- 71.27 0.391 (0.983- 6.83 0.157 ND 1.033) 0.988) 2010 Femenino 7.70 59.17 3.57 Masculino 5.74 60.82 3.45 Total 6.74 0.420 1.026 0.989 (1.011- 59.98 0.373 (0.986- 7.03 0.208 ND 1.041) 0.992) Ill= Analfabetismo; PP/UB = Proporción con NBI; PP indigenas= proporción población indígena; VPN – TMI= proporción explicada de la variabilidad de la Tasa de Mortalidad Infantil; ND= No Disponible. 306 Rev. Bras. Saúde Mater. Infant., Recife, 19 (2): 303-309 abr-jun., 2019 Mortalidad infantil ecuatoriana en los últimos 30 años Figura 1 Variabilidad de la Razón de Morbilidad Estandarizada (SMR) por provincias respecto al país en los períodos 1990-2001 y 2001- 2010. 10400000 10400000 500000 600000 700000 800000 900000 1000000 1100000 500000 600000 700000 800000 900000 1000000 1100000 -700000 -600000 -500000 -400000 -700000 -600000 -500000 -400000 10050000 10300000 10050000 10300000 N N 9900000 9900000 10200000 10200000 Colombia Colombia 10100000 10100000 Pacific Ocean Pacific Ocean 10000000 10000000 9900000 9900000 9800000 9800000 9700000 9700000 Peru Peru 9600000 9600000 SMR variation 1990-2001 SMR variation 2001-2010 -0.450 to -0.300 -0.350 to -0.090 -0.300 to -0.160 -0.090 to -0.020 -0.160 to 0.080 -0.020 to 0.100 9500000 9500000 -0.080 to 0.090 0.100 to 0.200 0.090 to 0.210 0.200 to 0.830 0 100 200 km Undelimited boundaries 0 100 200 km Undelimited boundaries 9400000 9400000 SMR= Tasa estandarizada de mortalidad infantil. Discusión una caída de 30.24 a 10.95 por 1000 nacidos vivos (63,8%), entre 1990 y 2010. Desde 2006, se han Uno de los Objetivos de Desarrollo del Milenio implementado varias políticas nuevas dirigidas a establecidos por las Naciones Unidas en 2000, fue mejorar la alfabetización, reducir la pobreza e incluir reducir la tasa de mortalidad de menores de 5 años a grupos marginados, como los indígenas,24 factores en dos tercios entre 1990 y 2015. Si bien la reduc- cuya influencia en la mortalidad infantil han sido ción de la mortalidad infantil en la mayoría de los descritos.7,9 países se ha acelerado, la mayoría de los países en En este contexto, nos propusimos analizar la desarrollo necesitarán muchos años después de 2015 contribución de estos factores en la variabilidad de para lograr ese objetivo.20 Este objetivo que también la TMI. Un modelo de RNA nos ayudó a establecer abarcó a América Latina, no se logró a nivel la proporción de variabilidad de la TMI nacional mundial,5 aparentemente debido a las altas propor- explicada por la variabilidad de los porcentajes de ciones de muertes neonatales, lo que sugiere que analfabetismo, pobreza y etnia indígena. Con base deberían haberse centrado más esfuerzos en las en el análisis de RNA, identificamos que, entre los edades más tempranas.21-23 tres factores estudiados, el contribuyente predomi- En Ecuador, un país que pasó de ser de ingresos nante para explicar la variabilidad de la TMI en medios - bajos en la década de 1990 a un país de Ecuador fue el analfabetismo. ingresos medios - altos en 2010,12 los resultados de Estos resultados motivaron a cuantificar el peso este estudio mostraron una reducción de la TMI, con relativo de los factores del estudio para explicar las Rev. Bras. Saúde Mater. Infant., Recife, 19 (2): 303-309 abr-jun., 2019 307 Romero-Sandoval N et al. diferencias entre las TMIe provinciales, con respecto descrito en otrospaíses.27,28 Sin embargo, esta conse- al total del país. Este análisis, realizado a través de cuencia no se observó en todas las unidades ecológ- un modelo de regresión de Poisson, mostró una icas, lo que puede explicarse por los diferentes tendencia de riesgos relativos ajustados para la grados de modificación estructural de los registros unidad a lo largo del tiempo. de nacimientos y muertes a lo largo del tiempo. Las explicaciones plausibles de estos resultados Nuestro estudio tiene las siguientes limitaciones: son: (1) Intensificación del esfuerzo gubernamental, (1) Analizamos la evolución de la TMI teniendo en incluida la atención médica, principalmente la aten- cuenta la división político-administrativa de Ecuador ción primaria de salud.25 En el período estudiado, el en 1990, los hallazgos podrían cambiar si se efecto de la mejora en el sector de la salud podría considera la división administrativa actual, datos no producir una disminución en la magnitud de la inter- disponibles con respecto a la etnicidad en 1990, así vención en educación y la reducción de la pobreza. como otras variables del conjunto de factores que El efecto de la intervención, a través de una reforma influyen en la variabilidad de la morbilidad y mortal- del sector de la salud y la inyección de fondos, idad infantil. Sin embargo, analizamos tres de los podría reflejarse en la reducción de la mortalidad principales factores relacionados con la TMI que infantil en menos tiempo, en comparación con el pueden orientar políticas públicas para continuar con tiempo requerido para observar laconsecuencia de la la reducción de la TMI. 24,29 (2) Para asegurar la reducción de la pobreza y el analfabetismo, por estandarización de la definición de cada variable encima de la mortalidad infantil.12,25 (2) Si bien se estudiada, tomamos solo tres puntos de corte tempo- observó una tendencia a la baja en la TMI en rales (1990, 2001 y 2010), que limitan el análisis de Ecuador durante los 3 períodos de estudio, la evolu- la proporción de variabilidad de la TMI. (3) En el ción de la TMI en la población indígena parece último censo, la calidad de la adquisición y el mantenerse estable. registro de datos podría haber mejorado especial- La población indígena se ha relacionado con mente entre las provincias históricamente margin- factores como la pobreza y el analfabetismo, 10 los adas en los aspectos informáticos, lo que se refleja cuales son barreras que dificultan la cooperación y la en un aumento en la notificación de los indicadores coordinación, especialmente cuando se relaciona con estudiados. los servicios de salud. Estos factores se reflejan en el Un análisis en profundidad de la relación entre el menor acceso a los servicios materno-infantiles entre analfabetismo, la pobreza y la etnicidad a lo largo los indígenas en comparación con los mestizos en del tiempo, y su relación con la mortalidad infantil, Ecuador.24,26 En este análisis, la proporción de etni- permite al país una mejor comprensión de la cidad indígena sobre la variabilidad de la TMI se situación actual, a fin de crear estrategias para mantuvo constante, y por lo tanto su efecto. mejorar las condiciones de vida de la población. Por otro lado, la RME de las unidades ecológicas produjo disparidades entre las provincias en ambos períodos (2001-1990 y 2010-2001). Casi la mitad de Contribución de los autores las unidades ecológicas mostraron una disminución dela RME durante el primer período, pero un Romero-Sandoval N y Martín M conciben, diseñan aumento en el segundo periodo, años que corre- y coordinan el estudio. Romero-Sandoval N, Martín sponden a una fuerte acción del gobierno centrada M y Pastor J prepararon el manuscrito y en el eje social. Esta aparente contradicción podría contribuyeron al análisis de los datos. Romero- explicarse por la mejora en el registro de Sandoval N, Martín M, Alcázar D y Pastor J fueron nacimientos y defunciones. responsables de la gestión de datos y el análisis El aumento en el registro de nacimientos y estadístico. Todos los autores participaron en la defunciones, motivado por un mayor monitoreo de interpretación de los datos y en la redacción del la población, así como la estandarización de los manuscrito. Todos los autores leyeron y aprobaron el registros de nacimientos y muertes infantiles, tiene manuscrito final. un efecto inicial de mayor mortalidad, debido a la visualización de los problemas. Este efecto ha sido Referencias 1. You D, Hug L, Ejdemyr S, Beise J. Levels and trends in 2. Villacís B, Carrillo D, Martínez AG. 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