Gac Sanit. 2019;33(5):434–441 Original Determinantes sociales y clínicos del uso de servicios sanitarios en mujeres con cáncer de mama (Cohorte DAMA) Rosa Puigpinós-Rieraa,b,c,∗ , Adán Castillo Gómezd , Anabel Romero Moralesd,e , Marta Allerd,e , Xavier Castellsd,e,f , María Salad,e,f y grupo Cohort Dama1 a Agència de Salut Pública de Barcelona, Barcelona, España b CIBER de Epidemiología y Salud Pública (CIBERESP), España c Institut de Recerca Biomèdica Sant Pau, Barcelona, España d Servei d’Epidemiologia i Avaluació, Institut Hospital del Mar d’Investigació Mèdica, Barcelona, España e Red de Investigación de Servicios de Salud (REDISSEC), España f Departament de Pediatria, Ginecologia i Obstetrícia i Medicina Preventiva i Salut Pública, Facultat de Medicina, Universitat Autònoma de Barcelona, Barcelona, España información del artículo r e s u m e n Historia del artículo: Objetivo: Describir y analizar los factores asociados al uso de los servicios sanitarios (urgencias, ingresos Recibido el 17 de noviembre de 2017 y atención primaria) en mujeres supervivientes de cáncer de mama diagnosticadas o tratadas en cuatro Aceptado el 13 de abril de 2018 hospitales universitarios de Barcelona entre 2003 y 2013, en el marco del proyecto Cohorte DAMA. On-line el 19 de julio de 2018 Método: Diseño descriptivo anidado en una cohorte mixta (Cohorte Dama). Se obtuvo la información sociodemográfica y del uso de servicios sanitarios a través de cuestionario, y del tumor a partir de la Palabras clave: historia clínica. Se efectuaron modelos de regresión logística, calculando la odds ratio del uso de servicios Uso de servicios sanitarios sanitarios (urgencias, ingresos hospitalarios y atención primaria) cruda y ajustada (ORa) por método Atención primaria Ingresos hospitalarios diagnóstico, características del tumor y de la mujer, y sus intervalos de confianza del 95%. Urgencias Resultados: La presencia de enfermedades crónicas se asoció a mayor uso de los tres niveles asistenciales Determinantes sociales y clínicos (ORa: 3,53 urgencias, 1,67 ingresos, 3,89 atención primaria) y a complicaciones derivadas del tratamiento Supervivientes de cáncer de mama (ORa: 1,35 urgencias, 1,43 atención primaria). Un nivel económico desfavorecido incrementó el riesgo de uso de urgencias y de atención primaria, pero no el de los ingresos hospitalarios. Un estadio tumoral avanzado se asoció a un mayor riesgo de ingreso. Por edad, las menores de 50 años presentaron más riesgo de uso de urgencias e ingresos. Conclusiones: Los factores asociados al uso de servicios de salud difieren según el nivel asistencial. La presencia de trastornos crónicos, la menor edad y la clase social desfavorecida incrementan el riesgo del uso de servicios más que el estadio tumoral y las complicaciones derivadas del tratamiento. El método diagnóstico, el tiempo de supervivencia y el uso de terapias no convencionales no influyeron en ello. © 2018 SESPAS. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Este es un artı́culo Open Access bajo la licencia CC BY-NC-ND (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/). Social and clinical determinants of the use of health services in women with breast cancer (Cohort DAMA) a b s t r a c t Keywords: Objective: To describe and analyse the factors associated with the use of health services (emergency Use of health services departments, admissions and primary care) in women survivors of breast cancer diagnosed or treated Primary care in four university hospitals of Barcelona (Spain) between 2003 and 2013, within the framework of the Hospital admissions Cohort DAMA project. Emergency departments Method: Descriptive design nested in a mixed cohort (Cohort Dama). We obtained sociodemographic Social determinants Clinical determinants information and information on the use of health services through a questionnaire, and on the tumour Breast cancer survivors from the clinical history. Logistic regression models were performed, calculating the odds ratio of the use of health services (emergency departments, hospital admissions and primary care) raw and adjusted (aOR) by diagnostic method, the characteristics of the tumour and of the women and their 95% confidence intervals. ∗ Autora para correspondencia. Correo electrónico: rpuigpi@aspb.cat (R. Puigpinós-Riera). 1 Grupo Cohort DAMA: Xavier Bargalló (Hospital Clínic de Barcelona), Montserrat Domènech (Associación de Mujeres con Cáncer de Mama [Ágata]), Martín Espinosa- Bravo (Hospital Universitari Vall d’Hebrón, Barcelona), Jaume Grau (Hospital Clínic de Barcelona), Francesc Macià (Parc de Salut Mar de Barcelona; Institut Municipal d’Investigacions Mèdiques), Rafael Manzanera (MC Mutual Mèdica), Margarida Pla (Universitat de Barcelona), Rosa Puigpinós-Riera (Agència de Salut Pública de Barcelona, CIBER de Epidemiología y Salud Pública, Institut de Recerca Sant Pau), M. Jesús Quintana (CIBER de Epidemiologia y Salud Pública, Institut de Recerca Biomèdica Sant Pau, Hospital de la Sta. Creu i Sant Pau, Barcelona), María Sala (Institut Hospital del Mar d’Investigació Mèdica, Universitat Autònoma de Barcelona, Red de Investigación en Servicios de Salud) y Eulàlia Vidal (Facultat de Ciències de la Salut Blanquerna-Universitat Ramón Llull, Barcelona). https://doi.org/10.1016/j.gaceta.2018.04.014 0213-9111/© 2018 SESPAS. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Este es un artı́culo Open Access bajo la licencia CC BY-NC-ND (http://creativecommons.org/licenses/by-nc- nd/4.0/). R. Puigpinós-Riera et al. / Gac Sanit. 2019;33(5):434–441 435 Results: The presence of chronic diseases was associated with greater use of the three levels of care. A disadvantaged economic level increases the risk of use of emergency departments and primary care but not of hospital admissions, while a higher tumour stage is associated with a greater risk of admission. By age, those under 50 had a higher risk of using emergency departments and admissions. Conclusions: The factors associated with the use of health services differ according to the level of care (aOR: 3.53 emergency departments, 1.67 admissions, 3.89 primary care) and treatment-derived complications (aOR: 1.35 emergency departments, 1.43 primary care). The presence of chronic disorders, younger age, disadvantaged social class, increases the risk of using services more than the tumour stage and treatment-derived complications. Neither the diagnostic method nor the survival time, nor the use of non-conventional therapies influence this. © 2018 SESPAS. Published by Elsevier España, S.L.U. This is an open access article under the CC BY-NC-ND license (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/). Introducción amplia los determinantes del uso de los distintos tipos de servicios de salud en mujeres diagnosticadas de cáncer de mama, y que El cáncer de mama es el tumor más frecuente entre las mujeres tenga en cuenta factores sociodemográficos y de la enfermedad en en todo el mundo1 . Globalmente, según datos de 2012, se estima el momento del diagnóstico y de su tratamiento. que se producen 1,67 millones de nuevos diagnósticos al año, lo que El presente estudio plantea aportar información que sirva de representa el 25% de los nuevos diagnósticos de cáncer en mujeres1 . evidencia de la situación actual del uso de los servicios sanitarios en En España, según estimaciones de 2015, cada año se diagnosti- pacientes supervivientes de distinta duración de cáncer de mama. can aproximadamente 27.700 cánceres de mama2 , con una tasa Su objetivo principal es describir el uso de los servicios sanitarios ajustada, tomando como referencia la población europea, de 88,3 de las mujeres diagnosticadas de cáncer de mama en Barcelona y nuevos casos por 100.000 mujeres y año3,4 . El cáncer de mama es la analizar la asociación con las características de la mujer, incluyendo causa de muerte por cáncer más frecuente en las mujeres españolas, el nivel socioeconómico y las características del tumor. con una tasa de mortalidad ajustada, en el año 2012, de 11,8 casos por 100.000 mujeres y año, también inferior a la media de los países de la Unión Europea (15,5 casos por 100.000 mujeres y año)1 . Métodos Estudios previos demuestran un aumento en la supervivencia de las mujeres diagnosticadas de cáncer de mama en los últimos Diseño y población de estudio años. Diversas investigaciones sostienen que el aumento de la supervivencia se debe a los avances en la detección temprana y a las Se trata de un estudio descriptivo anidado en un estudio de mejoras en el tratamiento (quimioterapia, cirugía y radioterapia)5,6 . cohortes mixto retrospectivo-prospectivo (Cohorte DAMA)22 . Este aumento supone un número cada vez mayor de pacientes que Todas las mujeres mayores de 18 años que fueron diag- se enfrentan a un seguimiento de posibles recaídas y de efectos nosticadas o tratadas de cáncer de mama en cuatro hospitales secundarios del tratamiento de la enfermedad, lo que se traduce universitarios públicos de Barcelona (Hospital Clínic, Hospital en un supuesto aumento del uso de los servicios sanitarios7,8 . Universitari Vall d’Hebron, Hospital de Sant Pau y Parc de Salut Son escasos los estudios que analizan los factores que influyen Mar) entre el 1 de enero de 2003 y el 31 de diciembre de 2013 en el uso de servicios sanitarios en estas mujeres, y los existentes conformaron el universo de estudio. Se identificaron a partir se han realizado mayoritariamente en los Estados Unidos7–13 . del Conjunto Mínimo Básico de Datos y se seleccionaron todas Algunos de estos estudios muestran que la edad9–11,14 , la presencia las que habían recibido un diagnóstico codificado entre 174.0 y de comorbilidad8–10 y el estatus socioeconómico9,10 influyen en el 179.9 según la novena revisión de la Clasificación Internacional uso de servicios preventivos y de seguimiento9,10 , y en la consulta de Enfermedades. Fueron excluidas aquellas que murieron por a servicios de salud mental11 . Según estos estudios, las mujeres cualquier otra causa antes del inicio del estudio en el año 2015 y más jóvenes (menores de 50 años)11 , las que presentan más las diagnosticadas de otro tipo de cáncer antes del de mama. comorbilidad y se han hecho reconstrucción mamaria, utilizan más Se identificaron 9771 mujeres, que fueron informadas del estu- los servicios sanitarios. Las de nivel social más desfavorecido15 y dio por el hospital correspondiente mediante el envío de una carta las que han pasado por una mastectomía realizan menos controles en la que se las invitaba a participar. Las mujeres que aceptaron mamográficos y clínicos16 . Otros trabajos no observan asociación enviaron firmado el consentimiento informado. La identificación, entre las características sociodemográficas de las mujeres y la el contacto y la obtención de la información se realizaron en el año hospitalización8 . Muchas pacientes hacen uso de terapias no 2015. convencionales, pero se conoce muy poco sobre el hecho de si estas podrían tener algún tipo de influencia en la frecuentación y el Fuentes de información uso de los servicios sanitarios convencionales, así como sobre sus costes17 . Si bien existen muchas guías basadas en la evidencia para Una vez recibido el consentimiento informado, se estableció el diagnóstico y el tratamiento del cáncer de mama, hay muchas un primer contacto telefónico para agradecer la participación en menos, y con lagunas, para el seguimiento a largo plazo de las el estudio, explicar los siguientes pasos y realizar una encuesta mujeres que han sido tratadas18 . En España, la Sociedad Española para la obtención de los datos sociodemográficos y económicos. A de Oncología Médica recomienda hacer un seguimiento cada continuación se les hacía llegar por correo convencional o electró- 4-6 meses los primeros 5 años y posteriormente de forma anual. nico un cuestionario general de salud, que entre otros apartados En cualquier caso, las líneas de tratamiento son diversas en función contenía las preguntas referentes al uso de servicios sanitarios, del tipo de tumor y su evolución, y todo ello acaba repercutiendo frecuentación y satisfacción. Las preguntas sobre uso de servicios en los costes sanitarios19,20 . Así, por ejemplo, se ha descrito que sanitarios fueron las mismas que se utilizan en la Encuesta de el número de reingresos varía en función del tipo de cirugía21 . Salud de Barcelona23 . Por último, retrospectivamente se recogió la A pesar de la importancia del control adecuado de las supervivien- información relevante procedente de las historias clínicas sobre el tes del cáncer, existe información muy limitada. De hecho, hasta el diagnóstico, las características y el tratamiento del cáncer de mama, momento no se dispone de ningún estudio que analice de manera las recaídas y el seguimiento hasta el momento de la última visita 436 R. Puigpinós-Riera et al. / Gac Sanit. 2019;33(5):434–441 realizada en el centro hospitalario. La información detallada del • Factores relacionados con el diagnóstico del cáncer de mama: protocolo seguido está disponible en otro artículo ya publicado24 . estadio del cáncer de mama (del I al IV, siendo IV el metastá- sico más avanzado), años transcurridos desde el diagnóstico (≤5 Variables años o >5 años)26 , método de diagnóstico (cribado de cáncer de mama y sintomático, que agrupa revisión fuera del cribado, segui- Las variables dependientes fueron las relativas a la utilización miento de factores de riesgo y otros) y número de complicaciones de los servicios de salud en los últimos 12 meses obtenidas del derivadas del tratamiento. cuestionario general: • Número de enfermedades crónicas. • Factores relacionados con la búsqueda de servicios de salud: • La variable consultas en urgencias («Durante los últimos mutua privada (sí/no) y uso de terapias no convencionales frente 12 meses, ¿cuántas veces ha visitado o ha consultado un servicio a no uso. de urgencias?») se categorizó en dos categorías: 1) ninguna visita o consulta y 2) ≥1 visita o consulta. Análisis • La variable ingresos hospitalarios («Durante los últimos 12 meses, ¿cuántas veces ha sido ingresada en un hospital como mínimo Se llevó a cabo un análisis descriptivo de todas las variables. Se una noche?») se categorizó en dos categorías: 1) ningún ingreso realizaron tres modelos de regresión logística, uno para cada nivel y 2) ≥1 ingreso. asistencial, introduciendo en primer lugar cada variable explicativa • La variable consultas en atención primaria («Aproximadamente, para obtener una odds ratio (OR) cruda. A continuación se intro- ¿cuántas veces ha ido al médico de cabecera en los últimos dujeron las variables explicativas conjuntamente, para obtener las 12 meses?») se categorizó en dos categorías: 1) ≤2 consultas y OR ajustadas (ORa) con sus intervalos de confianza del 95% (IC95%) 2) ≥3 consultas. (análisis multivariado). Estas variables se seleccionaron de acuerdo con las hipótesis del estudio, independientemente de que fueran Antes de contestar estas preguntas había una frase introducto- o no significativas en los modelos. Cuando más de una variable ria muy general que no especificaba responder únicamente con lo abordó un constructo teórico similar, se seleccionó la que mostró relacionado al diagnóstico de cáncer de mama. mayor significación estadística. Para poder comparar el efecto Se incluyeron las siguientes variables explicativas o indepen- de las variables explicativas entre los modelos, se incluyeron las dientes: mismas variables. Se utilizó el paquete estadístico SPSS versión 19. • Características sociodemográficas: edad (≤50 años, 51-64 años, Consideraciones éticas ≥65 años), clase social (a partir de la ocupación de la mujer o, en su defecto, de la persona con la que convivía, y según la adapta- Se obtuvo la aprobación del Comité de Ética de Investigación ción española de la clasificación del British Registrar General25 Clínica de los hospitales participantes. Las mujeres participaron agrupada en clase alta (I + II), clase media (III) y clase baja (IV + V). voluntariamente y firmaron el consentimiento informado. Tabla 1 Características de las mujeres incluidas en el estudio Variables n (%) Sociodemográficas ≤50 años 321 (14,4) Edad 50-64 años 939 (42,0) (n = 2234) ≥65 años 974 (43.6) Clase I + II 996 (45,3) Clase social Clase III 692 (31,5) (n = 2197) Clase IV + V 509 (23,2) Relacionadas con el diagnóstico del cáncer de mama I 1040 (53,3) II 668 (34,2) Estadio del cáncer de mama III 221 (11,3) (n = 1953) IV 24 (1,2) < 5 años 840 (37,9) Años desde el diagnóstico >5 años 1375 (62,1) (n = 2215) Sintomático 1663 (75,8) Detección por cribado 531 (24,2) Método diagnóstico <3 576 (25,8) (n = 2194) 3-6 585 (26,2) >6 1074 (48,1) Complicaciones derivadas del tratamiento (n = 2235) Relacionadas con el estado de salud <2 426 (19,1) 2-4 982 (43,9) Enfermedades crónicas >4 827 (37,0) (n = 2235) Relacionadas con la búsqueda de servicios de salud Sí 659 (30,9) 1475 (69,1) Mutua privada (n = 2134) No Sí 683 (30,6) Uso de terapias no convencionales No 1552 (69,4) (n = 2235) R. Puigpinós-Riera et al. / Gac Sanit. 2019;33(5):434–441 437 Resultados IC95%: 0,37-0,84). Se observó también que a mayor estadio tumoral aumenta el riesgo de ingreso respecto al estadio I, aunque la aso- Respondieron al cuestionario 2235 mujeres, el 24,8% de las ini- ciación no alcanza la significación estadística (ORa: 2,44; IC95%: cialmente invitadas. La mayoría de las participantes tenían más de 0,92-6,49). Sí es significativa la relación entre tener más de cua- 65 años en el momento de la entrevista (43,6%) o entre 50 y 64 años tro enfermedades crónicas o tener menos de dos y los ingresos (42,0%) (tabla 1). En cuanto a la clase social, el 45,3% pertenecían hospitalarios (OR: 2,02; IC95%: 1,35-3,01). a la clase alta, el 31,5% a la clase media y el 23,2% a la clase baja. Por último, en relación a las consultas de atención primaria El 62,1% hacía más de 5 años que fueron diagnosticadas. Más de la (tabla 4) también la clase más desfavorecida consultó más que mitad fueron diagnosticadas de un cáncer en estadio I (53,3%), y el la menos desfavorecida (ORa: 1,95; IC95%: 1,48-2,57), así como 24,2% de ellas fueron diagnosticadas a través del programa de cri- a mayor número de complicaciones (OR: 1,43; IC95%: 1,07-1,89) bado poblacional. El 48,1% declararon haber experimentado más de y comorbilidad (OR: 3,89; IC95%: 2,90-5,24). No tener un seguro seis complicaciones derivadas del tratamiento del cáncer y el 80,9% privado también incrementó el riesgo de acudir a atención pri- tenían más de dos enfermedades como comorbilidad. El 30,9% refi- maria comparado con las que sí tenían seguro (OR: 1,25; IC95%: rieron tener contratada una mutua privada y el 30,6% haber usado 1,00-1,55). También fueron las mujeres de mayor edad las que alguna vez terapias no convencionales. más acudieron a atención primaria, si bien al ajustar se perdió la significación estadística. Uso de los servicios sanitarios en urgencias, ingresos hospitalarios y atención primaria Discusión Como se muestra en la figura 1, el 62% de las mujeres declararon El estudio analiza el uso de los servicios sanitarios en una cohorte no haber consultado a los servicios de urgencias y el 83% no haber de mujeres diagnosticadas de cáncer de mama en Barcelona entre sido hospitalizadas en el último año. En cuanto a la atención pri- los años 2003 y 2013 que en 2015 eran supervivientes. maria, un 7% no realizó ninguna visita, un 33% realizó entre una y Los resultados muestran que los factores asociados al uso de dos consultas, y un 37% tres a cinco consultas en el último año. servicios de salud en las mujeres diagnosticadas de cáncer de mama Las tablas 2 a 4 muestran los resultados de las asociaciones cru- difieren según el nivel asistencial. La presencia de comorbilidad das y ajustadas entre las variables estudiadas y el uso de servicios fue el principal factor asociado al uso de los tres niveles. La clase de salud. económica desfavorecida incrementa el riesgo de uso de urgencias y En relación al uso del servicio de urgencias (tabla 2), las varia- de atención primaria, pero no el de ingresos hospitalarios, mientras bles explicativas que se mantienen significativas tanto en el análisis que un mayor estadio tumoral se asocia a mayor riesgo de ingreso. bivariado como en el ajustado son la clase social, siendo las mujeres Por edad, las menores de 50 años presentan más riesgo de uso de de nivel social más bajo (comparadas con las de niveles más altos) urgencias y de ingresos. El método diagnóstico y el uso de terapias las que más acudieron a urgencias (OR: 1,40; IC95%: 1,07-1,82), las no convencionales no influyen en ello. que presentaron más de seis complicaciones derivadas del trata- Al comparar los resultados con los de la Encuesta de Salud de miento respecto a las que presentaron menos de tres (ORa: 1,35; Barcelona 201127 se observa que las mujeres del estudio acuden IC95%: 1,01-1,81) y las que presentaron más de cuatro enferme- más a urgencias (38%) que las mujeres de la población general dades crónicas respecto a las que presentaron menos de dos (ORa: mayores de 15 años de la Encuesta (28%), siendo el porcentaje en 3,35; 2,45-4,60). En cuanto a la edad, el análisis ajustado mostró que mujeres de 45-64 años y mayores de 64 años más del 23,5% y el las mujeres más jóvenes acudían más a urgencias que las mayores. 26,6%, respectivamente. En relación a los ingresos hospitalarios (tabla 3), al igual que De igual manera, el número de ingresos es mayor en la pobla- sucedía con las visitas a urgencias también se observó menor riesgo ción de estudio (17%) que en las mujeres de la Encuesta de Salud de ingreso en las mujeres de mayor edad en comparación con las de Barcelona, en la cual los porcentajes fueron del 9,8% y el 13,2% de 50 años o menos, tanto en el modelo crudo como en el ajus- para las mujeres de 45-64 años y mayores de 64 años, respectiva- tado (ORa 51-64 años: 0,51; IC95%: 0,35-0,75; y ORa >65 años: 0,55; mente. Sin embargo, el uso de atención primaria fue muy parecido Figura 1. Uso de los servicios sanitarios en el último año en mujeres diagnosticadas de cáncer de mama. 438 R. Puigpinós-Riera et al. / Gac Sanit. 2019;33(5):434–441 Tabla 2 Factores asociados con un mayor uso de los servicios de urgencias en el último año en mujeres diagnosticadas de cáncer de mama Factores Número de visitas Ninguna Al menos una OR ORa (IC95%) n (%) n (%) Edad ≤50 años 179 (59,9) 120 (40,1) 1 1 51-64 años 548 (62,5) 329 (37,5) 0,89 0,81 (0,60-1,89) ≥65 años 511 (62,3) 309 (37,7) 0,90 0,63 (0,45-0,89) Clase social Clase I + II 600 (64,6) 329 (35,4) 1 1 Clase III 383 (63,7) 218 (36,3) 1,04 0,01 (0,80-1,28) Clase IV 236 (54,8) 195 (45,2) 1,51 1,40 (1,07-1,82) Estadio del cáncer de mama al diagnóstico I 586 (61,3) 370 (38,7) 1 1 II 396 (64,6) 217 (35,4) 0,87 0,79 (0,62-1,01) III 116 (57,1) 87 (42,9) 1,19 1,12 (0,80-1,57) IV 13 (61,9) 8 (38,1) 0,97 0,87 (0,34-2,26) Tiempo desde el diagnóstico <5 años 480 (63,1) 281 (36,9) 1 1 >5 años 748 (61,2) 474 (38,8) 1,08 1,14 (0,92-1,40) Método diagnóstico Sintomático 914 (61,3) 576 (38,7) 1 1 Detección por cribado 312 (64,1) 175 (35,9) 0,89 0,90 (0,70-1,15) Complicaciones derivadas del tratamiento <3 321 (65,2) 171 (34,8) 1 1 3-6 337 (64,4) 186 (35,6) 1,04 1,18 (0,88-1,59) >6 580 (59,1) 402 (40,9) 1,30 1,35 (1,01-1,81) Enfermedades crónicas <2 287 (75,1) 95 (24,9) 1 1 2a4 584 (65,4) 309 (34,6) 1,59 1,72 (1,27-2,31) >4 367 (50,8) 355 (49,2) 2,92 3,35 (2,45-4,60) Mutua privada Sí 415 (66,9) 205 (33,1) 1 1 No 805 (59,5) 549 (40,5) 1,38 1,17 (0,93-1,47) Uso de terapias no convencionales Sí 406 (62,3) 246 (37,7) 1 1 No 832 (61,9) 513 (38,1) 1,02 1,07 (0,85-1,33) IC95%: intervalo de confianza del 95%; OR: odds ratio; ORa: OR ajustada. Las OR estadísticamente significativas se indican en cursiva. en ambas poblaciones. Al comparar con la Encuesta de Salud de se halló que las de menor edad (<50 años) presentan más estadios Cataluña de 201428 se observan resultados en el mismo sentido, es avanzados y más complicaciones, lo que hace que utilicen más los decir, la población de estudio utiliza más las urgencias y la hospi- servicios sanitarios (urgencias e ingresos hospitalarios), y esto se talización que la población de mujeres de dicha encuesta, pero no confirma en otras investigaciones38 que mencionan que las muje- la atención primaria. res con estadios avanzados realizan más visitas hospitalarias que Otros estudios reportan un aumento del uso de la atención sani- las mujeres con estadio I. taria en las supervivientes de cáncer de mama29,30 , aunque algunos Por otra parte, se observa que a mayor número de efectos observan un aumento en las consultas de atención primaria31 en secundarios aumenta la demanda de los servicios de atención en supervivientes no solo de cáncer de mama32 , pero comparan con urgencias y atención primaria. Gran parte de los efectos secun- población sin cáncer. darios son temporales, pero existe la posibilidad de que algunos De los factores asociados al uso de la atención sanitaria, solo permanezcan por más tiempo26 y terminen influyendo en un mayor la coexistencia de otras enfermedades se asocia a una mayor fre- uso de los servicios sanitarios39 . En nuestro estudio, sin embargo, cuencia de demanda en los tres niveles de atención. Se ha descrito el tiempo desde el diagnóstico no parece influir en la utilización la asociación entre la presencia de comorbilidad y un mayor uso de servicios, lo que podría reflejar, en parte, un sesgo de selec- de los servicios sanitarios33,34 . La proporción de otras enfermeda- ción de las supervivientes en el sentido de que sobreviven más las des en este estudio es mayor que la descrita en mujeres del mismo mujeres con mejor estado de salud. Tampoco parece influir en el entorno en el momento del diagnóstico35 , lo cual en parte puede uso de servicios sanitarios el uso de terapias no convencionales, a atribuirse a que la comorbilidad se pregunta años después del diag- las que algunas pacientes recurren para paliar síntomas y efectos nóstico y puede incluir la posiblemente derivada del tratamiento y secundarios40 . la propia del incremento de la edad. Es conocido que en España la Hay estudios que señalan una falta de información y un gran des- comorbilidad es causa del 80% de las consultas en atención primaria conocimiento de los efectos ocasionados por los tratamientos del y del 60% de los ingresos36 . cáncer de mama, lo que ocasiona un mayor número de consultas41 . Al contrastar nuestros resultados con los de la Encuesta de Salud En cuanto a la clase social, la frecuentación de los servicios sanita- de Barcelona37 se observa que, en esta, el 70,1% de las mujeres pre- rios difiere según el nivel de atención. En el estudio se encontró que sentan dos o más enfermedades como comorbilidad (37), mientras las clases más desfavorecidas demandan mayor servicio sanitario que en nuestro estudio son el 80,9%. En el estudio se observó que las en urgencias y atención primaria, tal como se ha observado en otros mujeres mayores de 50 años presentan más comorbilidad. También estudios42–44 , pero no más ingresos. También el carecer de mutua R. Puigpinós-Riera et al. / Gac Sanit. 2019;33(5):434–441 439 Tabla 3 Factores asociados con un mayor uso de los ingresos hospitalarios en el último año en mujeres diagnosticadas de cáncer de mama Factores Número de ingresos Ninguno Al menos uno OR ORa (IC95%) n (%) n (%) Edad ≤50 años 229 (77,1) 68 (22,9) 1 1 51-64 años 746 (85,8) 123 (14,2) 0,55 0,51 (0,35-0,75) ≥65 años 652 (83,2) 132 (16,8) 0,68 0,55 (0,37-0,84) Clase social Clase I + II 773 (83,7) 151 (16,3) 1 1 Clase III 486 (83,6) 95 (16,4) 1,00 0,93 (0,68-1,26) Clase IV 341 (82,8) 71 (17,2) 1,06 0,89 (0,62-1,27) Estadio del cáncer de mama al diagnóstico I 769 (83,0) 158 (17,0) 1 1 II 516 (86,1) 83 (13,9) 0,78 0,74 (0,54-1,01) III 158 (79,8) 40 (20,2) 1,23 1,05 (0,68-1,61) IV 13 (61,9) 8 (38,1) 2,99 2,44 (0,92-6,49) Tiempo desde el diagnóstico < 5 años 621 (83,7) 121 (16,3) 1 1 >5 años 995 (83,2) 201 (16,8) 1,03 1,17 (0,89-1,55) Método diagnóstico Sintomático 1201 (82,7) 252 (17,3) 1 1 Detección por cribado 410 (85,8) 68 (14,2) 0,79 0,84 (0,60-1,17) Complicaciones derivadas del tratamiento <3 399 (84,4) 74 (15,6) 1 1 3a6 425 (83,5) 84 (16,5) 1,06 1,17 (0,79-1,73) >6 803 (82,9) 166 (17,1) 1,11 1,11 (0,76-1,63) Enfermedades crónicas <2 325 (86,0) 53 (14,0) 1 1 2a4 752 (86,1) 121 (13,9) 0,99 1,18 (0,80-1,74) >4 550 (78,6) 150 (21,4) 1,67 2,02 (1,35-3,01) Mutua privada Sí 501 (81,9) 111 (18,1) 1 1 No 1106 (84,0) 211 (16,0) 0,86 0,83 (0,62-1,11) Uso de terapias no convencionales Sí 531 (82,3) 114 (17,7) 1 1 No 1096 (83,9) 210 (16,1) 0,89 0,91 (0,69-1,22) IC95%: intervalo de confianza del 95%; OR: odds ratio; ORa: OR ajustada. Las OR estadísticamente significativas se indican en cursiva. privada se asoció a un mayor uso de atención primaria. Sin embargo, en nuestra población y 12% en el registro) es prácticamente en cuanto al estadio tumoral, se halló una asociación al límite de la igual. La proporción de mujeres menores de 50 años es infe- significación estadística del estadio IV con los ingresos. Es conocido rior en nuestra población de estudio (14,4%) que en el registro que en las mujeres detectadas por cribado la proporción de tumo- (20%). res en estadio IV es menor que en las mujeres diagnosticadas por Otra limitación es la relacionada con el sesgo de información, ya síntomas45 . En este sentido, hubo un mayor riesgo de ingreso hospi- que aunque la información referente al uso de servicios se ha obte- talario en las mujeres menores de 50 años, que no son la población nido con un cuestionario validado, al tratarse de un cuestionario diana de los programas de cribado. Estos resultados podrían sugerir autocontestado puede existir sesgo de memoria, omitir respues- un cierto impacto del cribado en el sentido de reducir los ingresos tas, etc. Tampoco se ha ajustado por variables relacionadas con hospitalarios. el apoyo social o la convivencia, aunque en cierto modo el nivel Este estudio tiene como principal limitación el posible sesgo de socioeconómico refleja en parte el apoyo social. Tampoco dispone- selección, ya que solo respondieron al cuestionario 2235 mujeres, mos de información sobre los motivos de las visitas a los servicios el 24,8% de las invitadas. Podría pensarse que han participado sanitarios, que permitiría hacer una valoración más detallada de aquellas con mejor estado de salud, lo cual supondría quizá una los resultados. No obstante, este es uno de los pocos estudios que subestimación de la frecuentación. No se dispone de información analiza el uso reportado de servicios sanitarios en mujeres diag- sobre las que cumplían criterios de inclusión identificadas a partir nosticadas de cáncer de mama que han sobrevivido, considerando de los registros hospitalarios, ya que solo se pudo obtener de las características del tumor y el método diagnóstico, además de las que dieron el consentimiento. Sin embargo, comparando con posibles complicaciones derivadas del tratamiento, uso de otras los datos publicados del Registro de Tumores del Hospital del terapias, nivel socioeconómico y distinta duración de la supervi- Mar46 (único de los cuatro hospitales participante que dispone de vencia. registro), la distribución por estadios y la distribución por edad de En conclusión, este estudio describe el uso de servicios sani- las participantes no difieren de manera importante del conjunto tarios en mujeres que han sobrevivido a un cáncer de mama, y de las mujeres diagnosticadas. Se observa un menor porcentaje muestra un mayor uso del servicio de urgencias y de los ingre- de estadio IV en la población del estudio (1,2%) que en el registro sos, especialmente en las más jóvenes, que en las mujeres de la (3,8%), en parte por el peor pronóstico y la menor probabilidad población general del mismo entorno. La presencia de comorbi- de supervivencia; sin embargo, la proporción de estadio II (34,2% lidad (también mayor en esta población), las complicaciones del en nuestra población y 31% en el registro) y de estadio III (11,3% tratamiento y el estadio IV en el momento del diagnóstico son 440 R. Puigpinós-Riera et al. / Gac Sanit. 2019;33(5):434–441 Tabla 4 Factores asociados con un mayor uso de las consultas de atención primaria en el último año en mujeres diagnosticadas de cáncer de mama Factores Número de consultas De 0 a 2 3 o más OR ORa (IC95%) n (%) n (%) Edad ≤50 años 150 (49,7) 152 (50,3) 1 1 51-64 años 373 (42,0) 515 (58,0) 1,36 1,25 (0,91-1,70) ≥65 años 298 (33,2) 599 (66,8) 1,98 1,38 (0,98-1,93) Clase social Clase I + II 436 (46,1) 509 (53,9) 1 1 Clase III 245 (38,3) 394 (61,7) 1,38 1,40 (1,11-1,76) Clase IV 130 (27,8) 338 (72,2) 2,23 1,95 (1,48-2,57) Estadio del cáncer de mama al diagnóstico I 384 (38,3) 618 (61,7) 1 1 II 254 (39,9) 382 (60,1) 0,93 0,90 (0,71-1,14) III 85 (40,3) 126 (59,7) 0,92 0,93 (0,66-1,32) IV 8 (34,8) 15 (65,2) 1,16 0,76 (0,30-1,97) Tiempo desde el diagnóstico < 5 años 319 (40,7) 465 (59,3) 1 1 >5 años 493 (38,3) 794 (61,7) 1,10 1,02 (0,83-1,25) Método diagnostico Sintomático 630 (40,6) 922 (59,4) 1 1 Detección por cribado 182 (35,5) 331 (64,5) 1,24 1,06 (0,83-1,35) Complicaciones derivadas del tratamiento <3 218 (41,8) 303 (58,2) 1 1 3a6 227 (41,3) 322 (58,7) 1,02 1,10 (0,83-1,47) >6 376 (36,9) 642 (63,1) 1,23 1,43 (1,07-1,89) Enfermedades crónicas <2 244 (62,1) 149 (37,9) 1 1 2a4 376 (40,7) 547 (59,3) 2,38 2,28 (1,74-2,99) >4 201 (26,0) 571 (74,0) 4,65 3,89 (2,90-5,24) Mutua privada Sí 293 (46,1) 343 (53,9) 1 1 No 519 (36,4) 907 (36,6) 1,49 1,25 (1,00-1,55) Uso de terapias no convencionales Sí 266 (39,5) 407 (60,5) 1 1 No 555 (39,2) 860 (60,8) 1,01 0,97 (0,78-1,21) IC95%: intervalo de confianza del 95%; OR: odds ratio; ORa: OR ajustada. Las OR estadísticamente significativas se indican en cursiva. los factores que se asocian a este aumento del uso de servicios Editor responsable del artículo sanitarios. El aumento previsible de las mujeres supervivientes de cáncer de mama requiere una buena planificación de los servicios Andreu Segura. de salud necesarios para atenderlas adecuadamente. Declaración de transparencia ¿Qué se sabe sobre el tema? La autora principal (garante responsable del manuscrito) afirma que este manuscrito es un reporte honesto, preciso y transparente El aumento de la supervivencia en las mujeres con cáncer del estudio que se remite a Gaceta Sanitaria, que no se han omi- de mama se traduce en un supuesto aumento del uso de ser- tido aspectos importantes del estudio, y que las discrepancias del vicios sanitarios debido a morbilidad, cuya etiología a veces corresponde al cáncer de mama o a los efectos secundarios estudio según lo previsto (y, si son relevantes, registradas) se han de los tratamientos a los que han sido sometidas. Hasta el explicado. momento no se dispone de ningún estudio que analice de manera amplia los determinantes de uso de los servicios de Contribuciones de autoría salud en mujeres con cáncer de mama que tengan en cuenta factores sociodemográficos y clínicos. R. Puigpinós-Riera es la investigadora principal del Proyecto Dama. Ha redactado la versión final del manuscrito y participó en ¿Qué aporta el estudio realizado a la literatura? la selección de las variables necesarias para llevar a cabo el estu- dio. A. Castillo-Gómez realizó su trabajo de tesina del Máster de Este estudio aporta información sobre qué determinantes son los que mayor influencia tienen en el uso de servicios y el Salud Pública de la Universitat Pompeu Fabra sobre este tema, lle- tipo de servicios. Ello es de interés para dar apoyo y conoci- vando a cabo la revisión bibliográfica y el análisis. A. Romero y Marta miento a las acciones y las estrategias encaminadas a la mejora Aller fueron las directoras de dicha tesina. M. Sala es miembro del en la coordinación de los distintos niveles asistenciales en la equipo investigador de la Cohorte Dama y experta en el análisis de atención y el seguimiento de las mujeres supervivientes de utilización de servicios. Realizó el seguimiento del trabajo y junta- cáncer de mama. mente con R. Puigpinós-Riera se responsabilizó de la versión final del redactado del manuscrito. X. Castells es el jefe del servicio donde se llevó a cabo el trabajo de la tesina. Los miembros del Grupo de R. Puigpinós-Riera et al. / Gac Sanit. 2019;33(5):434–441 441 Trabajo Cohort Dama han participado aportando los datos de sus 20. Meyer N, Hao Y, Song X, et al. Healthcare resource use and expenditures among respectivos hospitales y con lecturas críticas de los distintos manus- metastatic breast cancer patients treated with HER2-targeted agents. Int J Breast Cancer. 2014;2014:475171. critos y trabajos diversos que emanan de los resultados obtenidos 21. Boughey JC, Schilz SR, Van Houten HK, et al. Contralateral prophylactic mastec- del estudio. tomy with immediate breast reconstruction increases healthcare utilization and cost. Ann Surg Oncol. 2017;24:2957–64. 22. Szklo M, Nieto M. Epidemiología intermedia. Conceptos y aplicaciones. Madrid: Financiación Díaz de Santos; 2003. 23. 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