Gastroenterol Hepatol. 2019;42(9):568---578 Gastroenterología y Hepatología www.elsevier.es/gastroenterologia DOCUMENTO DE CONSENSO Recomendaciones del Grupo Español de Trabajo en Enfermedad de Crohn y Colitis Ulcerosa (GETECCU) sobre la reservoritis en la colitis ulcerosa. Parte 1: epidemiología, diagnóstico y pronóstico Manuel Barreiro-de Acosta a,∗ , Ana Gutierrez b,c , Iago Rodríguez-Lago d,e , Eloy Espín f , Isabel Ferrer Bradley g , Ignacio Marín-Jimenez h , Belén Beltrán c,i , María Chaparro c,j , Javier P. Gisbert c,j y Pilar Nos c,i , en representación de GETECCU a Unidad EII, Servicio de Aparato Digestivo, Hospital Clínico Universitario de Santiago de Compostela, Santiago de Compostela, A Coruña, España b Servicio de Medicina Digestiva, Hospital General Universitario de Alicante, Alicante, España c Centro de Investigación Biomédica en Red de Enfermedades Hepáticas y Digestivas (CIBEREHD), Instituto de Salud Carlos III, Madrid, España d Unidad de EII, Servicio de Aparato Digestivo, Hospital de Galdakao, Galdakao, Vizcaya, España e Instituto de Investigación Sanitaria Biocruces Bizkaia, Bilbao, España f Unidad de Cirugía Colorectal, Servicio de Cirugía General, Hospital Universitario Vall d’Hebron, Universitat Autónoma de Barcelona, Barcelona, España g Servicio Medicina Digestiva, Unidad de EII, Hospital de Manises, Valencia, España h Servicio de Aparato Digestivo. Instituto de Investigación Sanitaria Gregorio Marañón (IiSGM), Hospital General Universitario Gregorio Marañón, Madrid, España i Unidad de EII, Servicio de Medicina Digestiva, Hospital Universitario y Politécnico La Fe, Valencia, España j Servicio de Aparato Digestivo, Hospital Universitario de La Princesa, Madrid, Instituto de Investigación Sanitaria Princesa (IIS-IP), Universidad Autónoma de Madrid, Madrid, España Recibido el 11 de junio de 2019; aceptado el 18 de agosto de 2019 PALABRAS CLAVE Resumen La reservoritis es una complicación frecuente en los pacientes con colitis ulcerosa Reservoritis; tratados mediante una proctocolectomía total. Consiste en una inflamación inespecífica del Colitis ulcerosa; reservorio ileo-anal, cuya etiología no se conoce aún por completo. Esta inflamación induce Enfermedad la aparición de síntomas como urgencia, diarrea, rectorragia y dolor abdominal, alterando la inflamatoria calidad de vida de los pacientes que la padecen. Para su diagnóstico, además de los sínto- intestinal mas, es necesario realizar una endoscopia con toma de biopsias. El índice recomendado para ∗ Autor para correspondencia. Correo electrónico: manubarreiro@hotmail.com (M. Barreiro-de Acosta). https://doi.org/10.1016/j.gastrohep.2019.08.001 0210-5705/© 2019 Los Autores. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Este es un artı́culo Open Access bajo la licencia CC BY-NC-ND (http:// creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/). Descargado para Anonymous User (n/a) en Autonomous University of Barcelona de ClinicalKey.es por Elsevier en junio 07, 2021. Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2021. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados. Reservoritis en la colitis ulcerosa I 569 valorar su actividad es el Pouchitis Disease Activity Index (PDAI), aunque puede emplearse su forma modificada (PDAIm). De acuerdo con la duración de los síntomas, la reservoritis se clasifica en aguda (< 4 semanas) o crónica (> 4 semanas). Según su curso evolutivo, se clasifica en infrecuente (< 4 episodios/año), recurrente (> 4 episodios/año) o de curso continuo. © 2019 Los Autores. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Este es un artı́culo Open Access bajo la licencia CC BY-NC-ND (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/). KEYWORDS Recommendations of the Spanish Working Group on Crohn’s Disease and Ulcerative Pouchitis; Colitis (GETECCU) on pouchitis in ulcerative colitis. Part 1: Epidemiology, diagnosis Ulcerative colitis; and prognosis Inflammatory bowel Abstract Pouchitis is a common complication in ulcerative colitis patients after total procto- disease colectomy. This is an unspecific inflammation of the ileo-anal pouch, the aetiology of which is not fully known. This inflammation induces the onset of symptoms such as urgency, diarrhoea, rectal bleeding and abdominal pain. Many patients suffering from pouchitis have a lower quality of life. In addition to symptoms, an endoscopy with biopsies is mandatory in order to establish a definite diagnosis. The recommended index to assess its activity is the Pouchitis Disease Activity Index (PDAI), but its modified version (PDAIm) can be used in clinical practice. In accordance with the duration of symptoms, pouchitis can be classified as acute (<4 weeks) or chronic (>4 weeks), and, regarding its course, pouchitis can be infrequent (<4 episodes per year), recurrent (>4 episodes per year) or continuous. © 2019 The Authors. Published by Elsevier España, S.L.U. This is an open access article under the CC BY-NC-ND license (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/). Introducción La reservoritis consiste en una inflamación del reservorio ileo-anal, cuya etiología no se conoce aún por completo. En los últimos años hemos presenciado un cambio drástico Esta inflamación induce la aparición de síntomas como en los tratamientos médicos disponibles para el manejo de la urgencia, diarrea, rectorragia y dolor abdominal. A pesar colitis ulcerosa (CU). Su objetivo final es el control de la acti- de que es una situación frecuente en la práctica habitual, vidad inflamatoria y con ellos se espera restaurar la calidad no existen unos criterios definidos para su diagnóstico y de vida y llegar a modificar la historia natural de la enferme- correcta clasificación. De todas formas, en los pacientes que dad. Esto implica también evitar la cirugía en los pacientes presentan síntomas indicativos de esta complicación debe con enfermedad refractaria al tratamiento médico o incluso llevarse a cabo un estudio endoscópico para demostrar los las complicaciones como el desarrollo de neoplasias a nivel cambios inflamatorios endoscópicos o histológicos, sin los colónico. A pesar de los múltiples avances en el tratamiento cuales no puede establecerse el diagnóstico definitivo de médico de la CU en los últimos años, entre el 10 y el 35% de reservoritis. estos pacientes requieren cirugía por respuesta inadecuada al tratamiento o por la presencia de displasia o neopla- ¿Por qué se realizan los reservorios? sia. La proctocolectomía total (realizada en 3 tiempos) con anastomosis ileo-anal y creación de un reservorio es el pro- La base del tratamiento quirúrgico de la CU es la resección cedimiento quirúrgico de elección1 . Este procedimiento se del órgano diana de la enfermedad: el colon y el recto. Esto describió en 1978 por el doctor Parks y Nicholls2 . El objetivo se traduce en la realización de una proctocolectomía total. de esta intervención es resecar el colon, preservando la con- Si bien hay autores que defienden la posibilidad de utilizar tinencia y evitando una ostomía definitiva. Actualmente, se un procedimiento más conservador, como es la colectomía realiza con más frecuencia en 2 tiempos, pero es posible rea- total con anastomosis ileo-rectal4 , esta técnica solo se lizarla también en 3. A pesar de que, tras la realización de realiza en un reducido número de pacientes, por el elevado esta cirugía, un gran número de pacientes mejora su calidad riesgo de que la enfermedad se mantenga activa en el recto. de vida y, como es lógico se reduce el riesgo de neoplasia Una vez completada la proctocolectomía total, se puede de colon, no podemos decir que en todos los pacientes una restaurar el tránsito intestinal de 2 maneras: una ileostomía CU operada es una CU «curada». La razón para esta afir- terminal o la realización de una anastomosis ileo-anal en mación es que son múltiples la complicaciones que pueden forma de reservorio ileal. Desde hace unas décadas se han ocurrir tras el procedimiento quirúrgico, incluyendo sepsis, publicado numerosos artículos en los que se demuestra que obstrucción por estenosis, incontinencia fecal, isquemia del la realización de un reservorio ileal en lugar de una ostomía reservorio, cuffitis o inflamación del manguito rectal, fis- terminal sería la mejor opción, especialmente en pacientes tulización que puede acompañarse o no de la aparición de jóvenes. Los resultados funcionales son en general muy una enfermedad de Crohn (EC) de novo o, la más frecuente, aceptables, con un número de deposiciones cuya media reservoritis3 . oscila de 4 a 6 durante el día y 1-2 por la noche, urgencia Descargado para Anonymous User (n/a) en Autonomous University of Barcelona de ClinicalKey.es por Elsevier en junio 07, 2021. Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2021. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados. 570 M. Barreiro-de Acosta et al. defecatoria prácticamente inexistente y sin los problemas Tabla 1 Factores de riesgo para el desarrollo de derivados del uso permanente de una ileostomía. Se han reservoritis diseñado diferentes tipos de reservorios ileales, siendo el más frecuentemente empleado el reservorio en J (doble asa Factores de riesgo ileal), pero también se puede utilizar en S (triple asa ileal) y en W (cuádruple asa ileal). La indicación del tipo de reservo- CEP rio dependerá de ciertas variables, como la indicación de la No fumadores colectomía, la realización de mucosectomía y la posibilidad Consumo de antiinflamatorios no esteroideos técnica de llevar a cabo cada uno de ellos según las carac- Presencia de anticuerpos anticitoplasma de terísticas del paciente (principalmente, según el índice de neutrófilos masa corporal, la longitud del mesenterio y la histología CU extensa previa a la creación del reservorio de las muestras obtenidas previamente). La evidencia ha Ileítis por reflujo demostrado que siempre que sea posible se debe realizar, Trombocitosis previa a la intervención por su simplicidad y buenos resultados, el reservorio en J5 . Coexistencia de otras enfermedades Los resultados de la proctocolectomía total con reser- autoinmunes asociadas en el caso del riesgo vorio son excelentes y más de un 90% de los pacientes de reservoritis crónica refractaria a intervenidos con dicha técnica refieren que volverían a ope- antibióticos rarse al encontrarse mejor que con la CU activa; hay que reconocer y advertir a los pacientes de que esta técnica alteraciones como la disbiosis o el sobrecrecimiento bacte- quirúrgica se ha asociado a unos índices de complicaciones riano, por lo que la microbiota intestinal parece desempeñar agudas del 28 al 58% y crónicas del 52%6 , así como a una un papel esencial en la aparición de esta complicación20 . cifra de hasta el 15% de fracaso del reservorio7 . De todas Estos hallazgos están apoyados por la respuesta a los anti- maneras, en una población generalmente joven, es habitual bióticos y probióticos, tanto en la reservoritis aguda como que los pacientes prefieran la opción de ser tratados con crónica, y en el hecho de que la inflamación aparezca prin- un reservorio ileal y así no ser portadores de una ileostomía cipalmente cuando se reconstruye el tránsito intestinal21 . definitiva. ¿Es frecuente la reservoritis? Isquemia Se ha postulado que puede existir cierto grado de isquemia La incidencia de la reservoritis varía entre el 7 y el 45% que puede contribuir a la aparición de la reservoritis. Esta se de los pacientes tratados mediante proctocolectomía total debe a que se ha observado que el reservorio tiene un menor con anastomosis ileo-anal y construcción de reservorio6,8 . aporte sanguíneo comparado con el colon en condiciones La incidencia anual puede alcanzar un 40%9 . Este riesgo normales22 . A pesar de esto, probablemente la isquemia no parece aumentar progresivamente desde el momento de la sea el mecanismo principal de la reservoritis, ya que el pro- intervención, con una prevalencia del 25, el 32%, el 36, cedimiento es el mismo que se lleva a cabo en los pacientes el 40 y el 45% tras 1, 2, 3, 4 y 5 años de la intervención, con poliposis adenomatosa familiar (PAF), con un riesgo muy respectivamente8 . Este riesgo está aumentado en aquellos diferente de aparición de esta complicación entre ambos pacientes con una colangitis esclerosante primaria (CEP) grupos. asociada, en los que puede alcanzar un 80% tras 10 años de la intervención10 . Se ha identificado múltiples factores de riesgo, tanto Factores genéticos clínicos, serológicos y endoscópicos, para desarrollar una reservoritis6,11-17 . Los principales se enumeran en la tabla La etnia parece que influye también sobre el riesgo de 1. desarrollo de reservoritis, aunque los datos son muy limita- Por tanto, podemos concluir que la reservoritis es una dos. Tanto los judíos askenazis como los sujetos originarios complicación frecuente, pudiendo ocurrir hasta en un 45% del sur de Asia parecen tener un riesgo aumentado23 . de los pacientes a los 5 años de la cirugía. Las asociaciones genéticas más relevantes se han encon- trado con variantes de NOD2 (rs2066847, NOD2insC y ¿Cuál es la fisiopatología de la reservoritis? 1007fsCins), aunque es posible que otros polimorfismos genéticos como IL-1RN*2, IL-1RN*1, TNF*1, ATG16L1, U6, JAK2, TNFSF15, NOD2, S100Z, TLR9 y CD14 influyan también Tras la construcción del reservorio ileal la mucosa adquiere en su patogénesis24-29 . progresivamente un aspecto más parecido al de la mucosa cólica (metaplasia cólica). Este proceso implica el aplana- miento de las vellosidades y la hipertrofia de las criptas. Es Factores inmunológicos habitual, además, encontrar un infiltrado inflamatorio cró- nico en el reservorio asociado al proceso de metaplasia18,19 , La inmunidad innata muestra alteraciones que son secunda- pero se considera solo la presencia de reservoritis en el caso rias posiblemente al aumento de la exposición a antígenos de encontrar cambios inflamatorios agudos, como es el infil- bacterianos, que pueden estar en relación con cambios trado de polimorfonuclerares20 . La etiología exacta de la que se han observado en la secreción de moco intestinal reservoritis se desconoce, pero, de forma consistente, los en estos pacientes. Al analizar la expresión genética en estudios que han analizado su etiopatogenia han encontrado reservorios de pacientes con CU y PAF sin signos de inflama- Descargado para Anonymous User (n/a) en Autonomous University of Barcelona de ClinicalKey.es por Elsevier en junio 07, 2021. Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2021. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados. Reservoritis en la colitis ulcerosa I 571 ción se encontraron importantes diferencias que afectaban existir. Los hallazgos endoscópicos del paciente con reservo- principalmente a moléculas involucradas en la respuesta ritis incluyen: edema, granularidad, friabilidad, pérdida de inmunitaria innata30 . Entre los posibles genes implicados patrón vascular, hemorragia y ulceración37 . en la fisiopatología de esta complicación se encuentran la Se ha de tener en cuenta que la presencia de úlceras de proteína de los cristales de Charcot-Leyden (galectina-10), pequeño tamaño en las líneas de sutura es frecuentes y no ITPRIPL2 y COG530 . traduce reservoritis o EC. En los procesos inflamatorios es Se han descrito niveles aumentados de linfocitos CD4+, importante describir la distensibilidad y la extensión de la linfocitos T reguladores CD4+/CD25+ y linfocitos CD8+/HLA- inflamación, así como la existencia de ileítis prerreservorio, DR+ en la mucosa del reservorio31 . Además, parece que los cuffitis, estenosis o fístulas. La distribución de las lesiones linfocitos B pueden estar involucrados en su patogénesis, al en el reservorio nos puede orientar acerca de la etiología haberse encontrado también leucocitos CD40+ y CD40L+, así de las mismas. Los trastornos autoinmunes y las reservori- como células plasmáticas CD19+CD138+32,33 . tis asociadas a IgG4 a menudo presentan un largo segmento En resumen, en la patogenia de la reservoritis se implica inflamado en el asa aferente además de la afectación difusa una respuesta inmunitaria alterada del reservorio en suje- del reservorio. La distribución asimétrica de la inflamación tos con cierta predisposición genética, pero en la que está presente solo en la mitad distal del cuerpo del reservorio estrechamente implicada la microbiota. con una demarcación marcada con la zona no inflamada es sugestiva de etiología isquémica38 . Se recomienda la toma de entre 4 a 6 biopsias del reser- ¿Cómo se debe diagnosticar una reservoritis? vorio, tanto si se observa inflamación macroscópica (de cara a un realizar diagnóstico diferencial) como si no (en formas Tras una proctocolectomía total y la reconstrucción de un leves la apariencia endoscópica puede ser normal), y, aun- reservorio, la media de deposiciones en los pacientes sin que no hay consenso al respecto, algunos autores también reservoritis es entre 4 y 8, con alrededor de 700 ml de depo- recomiendan realizar 4-6 biopsias del íleon prerreservorio siciones semilíquidas por día, cifras muy superiores a la a pesar de que su apariencia endoscópica sea normal. La media en los sujetos sanos34 . Para establecer el diagnóstico toma de biopsias permite detectar presencia de granulo- de una reservoritis es necesaria una combinación de sínto- mas, isquemia, inclusiones por citomegalovirus y displasia, mas clínicos, hallazgos endoscópicos e histológicos, así como debiéndose evitar biopsiar las úlceras localizadas en las establecer el diagnóstico diferencial con otras entidades que líneas de sutura, dado que los granulomas de cuerpo extraño se revisarán más adelante35 . pueden ser confundidos con datos de EC39 . ¿Qué síntomas nos deben hacer sospechar Histología una reservoritis? Los hallazgos histológicos más típicos de la reservoritis Los síntomas característicos de un paciente con reservori- activa son: inflamación aguda con infiltración de neutrófilos, tis son la presencia de diarrea, dolor abdominal, urgencia abscesos crípticos o ulceración mucosa a menudo asocia- defecatoria y tenesmo, fiebre, incontinencia y en ocasiones dos a cambios crónicos como atrofia vellositaria, distorsión puede acompañarse de manifestaciones extraintestinales36 . críptica e infiltrado inflamatorio crónico19 . Cuando los pacientes presentan sangrado rectal, a pesar de que puede estar presente en algunas reservoritis, debemos pensar en una cuffitis o inflamación del rodete del recto Estudios de laboratorio remanente tras la cirugía. Estos síntomas, sin embargo, no son específicos de la reservoritis, por lo que es necesaria Los coprocultivos pueden ayudar a la hora de detectar sobre- la presencia de hallazgos endoscópicos e histológicos com- infecciones como por ejemplo por Clostridium difficile (C. patibles para establecer el diagnóstico definitivo y así poder difficile). Por otra parte, el papel de los marcadores feca- descartar, por ejemplo, un síndrome del reservorio irritable. les como la calprotectina también se ha estudiado como La gravedad de los síntomas no se correlaciona siempre con medida para diagnosticar una reservoritis40,41 . Por tanto, el grado de inflamación endoscópica e histológica. estos biomarcadores fecales pueden ser útiles en el diagnós- tico precoz de la reservoritis, recomendándose su medición ¿Cuál es el papel de la endoscopia anualmente en los pacientes asintomáticos. en el diagnóstico de la reservoritis? ¿Qué índice de actividad debemos utilizar? La endoscopia del reservorio es una técnica fundamental para establecer el diagnóstico de una reservoritis. Es básico Una vez diagnosticada la reservoritis, para evaluar la identificar, describir y documentar en imagen durante la respuesta a los tratamientos será necesario conocer y cuan- misma todas las estructuras del reservorio: asa aferente tificar la actividad de la enfermedad. El Pouchitis Disease y eferente, reservorio, anastomosis y remanente rectal o Activity Index (PDAI) es el índice más utilizado en los ensayos cuff. Se recomienda que, de forma general, se debe rea- clínicos; consiste en una escala numérica que cuantifica la lizar la primera revisión endoscópica a los 6-12 meses del gravedad de la reservoritis y consta de 3 subíndices: clínico, cierre de la ileostomía para evaluar el reservorio con el fin endoscópico e histológico42 . El diagnóstico de reservoritis se de descartar estenosis y tomar biopsias, examinar ambas corresponde con una puntuación ≥ 7. El PDAI, sin embargo, asas ileales y la mucosa rectal preservada o cuff en caso de no se utiliza habitualmente en la práctica clínica dada la Descargado para Anonymous User (n/a) en Autonomous University of Barcelona de ClinicalKey.es por Elsevier en junio 07, 2021. Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2021. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados. 572 M. Barreiro-de Acosta et al. 1. C. difficile: esta complicación puede ocurrir hasta en un Tabla 2 Pouchitis Disease Activity Index 2,6% de los casos de reservoritis, y el riesgo se encuen- Criterios clínicos Puntuación tra aumentado con respecto a aquellos pacientes con un Número de deposiciones/día por encima de lo habitual reservorio indicado por un síndrome polipósico44 . Igual 0 2. Citomegalovirus: considerar especialmente en aquellos 1o2 1 pacientes bajo tratamiento inmunosupresor, aunque su 3 o más 2 frecuencia no sea muy elevada45 . 3. Otros microorganismos como Clostridium perfringens, Sangre en heces Campylobacter y algunos Enterococcus o Escherichia No u ocasional 0 coli. Diaria 1 Urgencia defecatoria o dolor cólico --- Consumo de antiinflamatorios no esteroideos (AINE). Ausente 0 --- Reservoritis eosinofílica: aunque los eosinófilos se asocian Ocasional 1 a una respuesta inmunitaria de tipo alérgico o frente a Habitual 2 parásitos, en algunos pacientes es posible observar una Fiebre (> 38 ◦ C) inflamación en la que predominan los eosinófilos en la No 0 mucosa del reservorio en ausencia de otros desencade- Sí 1 nantes conocidos. --- Reservoritis autoinmune: en aquellos casos de reservo- Criterios endoscópicos ritis crónica refractaria a antibióticos debe realizarse Edema 1 una determinación de IgG4, ya que se han descrito Granularidad 1 situaciones de inflamación del reservorio que podrían Friabilidad 1 encuadrarse dentro del espectro de la enfermedad aso- Pérdida del patrón vascular 1 ciada a IgG446,47 . Exudado mucoso 1 --- Isquemia: es característica la inflamación asimétrica Ulceración 1 del reservorio y suele asociarse a refractariedad a Criterios histológicos los antibióticos38 . Debe considerarse en pacientes rein- Infiltrado polimorfonuclear tervenidos tras la construcción del reservorio y con Leve 1 antecedentes de trombosis portal postoperatoria. Moderado + abscesos en criptas 2 --- Cuffitis, causada por una inflamación del remanente de Grave + abscesos en criptas 3 mucosa rectal. --- Síndrome del reservorio irritable. Úlceras por campo de gran aumento --- Sobrecrecimiento bacteriano. < 25% 1 --- Estenosis del reservorio. 25-50% 2 --- Dificultad para el vaciado del reservorio. > 50% 3 --- Disfunción del suelo pélvico. Tomado de Sandborn et al.42 . --- Síndrome del asa aferente. --- Otros síndromes de malabsorción como la enfermedad celíaca o la malabsorción de sales biliares. complejidad de su cálculo. Así, para intentar simplificar los cálculos, se ha desarrollado un índice modificado, el mPDAI, que solo incluye criterios clínicos y endoscópicos, con buena Complicaciones quirúrgicas del reservorio correlación con el PDAI, de tal forma que un mPDAI ≥ 5 sería diagnóstico de reservoritis (tabla 2)43 . La realización de un reservorio ileal es un procedimiento Podemos concluir que para establecer el diagnóstico de complejo pero estandarizado. El índice de complicaciones reservoritis se precisa la presencia de síntomas clínicos, quirúrgicas no es desdeñable (15%)48 . Este alto índice de hallazgos endoscópicos e histológicos compatibles. complicaciones puede ser derivado en sí por el procedi- miento, quirúrgico, o bien por la propia CU. En cuanto a la complejidad del procedimiento, se pueden mejorar los ¿Con qué entidades debemos hacer resultados y disminuir las complicaciones si la cirugía es indi- cada y realizada por cirujanos entrenados y dedicados a la el diagnóstico diferencial de la reservoritis? cirugía colorrectal y con alto volumen de procedimientos por año: por estas razones se recomienda realizarla en centros El diagnóstico de reservoritis con frecuencia no es sencillo, con un equipo con experiencia en tratamiento de pacien- por lo que todos los especialistas involucrados en el manejo tes con enfermedad inflamatoria intestinal. Por otra parte, de estos pacientes deben ser capaces de reconocer las dife- los resultados a corto y a largo plazo son muy diferentes en rentes entidades que pueden afectar al reservorio y causar pacientes con diagnóstico de base de CU al compararlo con una reservoritis. A continuación, se enumeran las que se indicaciones no inflamatorias como la PAF49 . Las complica- consideran más importantes: ciones del reservorio se pueden dividir en 2 grupos: agudas y crónicas (tabla 3). --- EC del reservorio. Sin duda, las complicaciones sépticas son las más fre- --- Reservoritis infecciosa. cuentes en la cirugía del reservorio ileal, excluyendo la Descargado para Anonymous User (n/a) en Autonomous University of Barcelona de ClinicalKey.es por Elsevier en junio 07, 2021. Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2021. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados. Reservoritis en la colitis ulcerosa I 573 Tabla 3 Complicaciones más frecuentes del reservorio ¿Mejora la calidad de vida de los pacientes ileal tras la realización del reservorio? Agudas Crónicas El objetivo de la cirugía en la CU ha evolucionado con el paso Hemorragia (1,5-3,5%) Oclusión intestinal (12-15%) del tiempo de reducir la mortalidad a reducir la morbilidad y Absceso (6-37%) Sepsis crónica (3-40%) mejorar la calidad de vida del paciente. No obstante, la rea- Fuga anastomótica (7%) Fístula reservorio-vaginal (2-6%) lización de una proctocolectomía con reservorio no supone Oclusión intestinal (23%) Estenosis (10-40%) la restauración completa de la función intestinal. Reservoritis (16-48%) Existen diversos estudios que evalúan los resultados fun- Cuffitis (15%) cionales del reservorio ileo-anal. La frecuencia defecatoria considerada normal en los pacientes con reservorio suele oscilar entre 4-7 deposiciones diurnas y 1-2 nocturnas58 . En general, los datos de los estudios publicados conclu- yen que la función intestinal con el reservorio puede ser reservoritis. Estas complicaciones pueden ser agudas (abs- adecuada59,60 ; sin embargo, otros estudios encuentran una ceso, fallo de sutura, fístula) o crónicas (fístulas, sinus incidencia considerable de disfunción intestinal asociada a crónico). En el periodo inmediato, la sepsis aparece entre la creación del reservorio61 . Algunos de los factores que el 5 y 19% de los pacientes50 . La incidencia de complica- se han relacionado con una peor evolución funcional del ciones sépticas aumenta con la presencia de factores de reservorio son la edad mayor de 50 años, la existencia de riesgo, como son el diagnóstico de EC, mayor gravedad manifestaciones extraintestinales, estenosis y dolor anal62 . de la CU, uso de esteroides, tratamiento con biológi- Además, con el paso del tiempo, la posibilidad de inconti- cos, desnutrición, hipoalbuminemia, anemia, hipoxemia y nencia fecal aumenta hasta acercarse al 21% de afectación poca experiencia del cirujano, entre otros51 . Siguen siendo nocturna a los 2 años de operar58 . motivo de controversia algunos aspectos técnicos en cuanto Este tipo de intervención puede asociarse a disfunción a su relación con el aumento de la incidencia de compli- sexual y problemas de fertilidad tanto en varones como en caciones sépticas: mucosectomía, anastomosis manual vs. mujeres. Se ha descrito la presencia de impotencia y eyacu- mecánica, ileostomía derivativa o intubación del reservorio lación retrógrada en el 0-3% de los varones intervenidos63 . en el postoperatorio inmediato. Por otra parte, sí que se En las mujeres, la descarga vaginal excesiva (58%), la dis- ha demostrado que la presencia de complicaciones sépticas pareunia (38%) y la disminución de la propiocepción vaginal en el postoperatorio afecta de forma adversa a la función (25%) son algunos de los trastornos descritos. Un metaanáli- del reservorio a largo plazo, ya sea con o sin fallo final del sis de complicaciones asociadas al reservorio concluyó que reservorio52 . la incidencia global de disfunción sexual era de un 3,6%3 . La infertilidad asociada a la cirugía del reservorio viene ¿Cuál es el pronóstico del paciente portador determinada por problemas estructurales o funcionales en de reservorio? los órganos reproductivos. Se estima que la posibilidad de embarazo de estas pacientes es un 20% inferior a la de las La probabilidad acumulada de fracaso del reservorio y nece- pacientes con CU que reciben tratamiento médico64 ; por sidad de ileostomía definitiva y escisión del reservorio oscila tanto, este es un aspecto relevante a tratar con las mujeres entre el 3 y 15% en las grandes series53,54 . en edad fértil sin descendencia previamente a la cirugía. Diversos estudios se han focalizado en encontrar los fac- La mayoría de los estudios que valoran calidad de vida tores de riesgo de mal pronóstico evolutivo de los pacientes tras la cirugía de CU tienen una calidad metodológica mode- portadores de reservorio ileo-anal. Incluso algún grupo, rada o baja. Una revisión al respecto incluyó 33 estudios con como el de Cleveland, ha creado un nomograma aplicable un total de 4.790 pacientes y de ellos solo 3 estudios podían en práctica clínica para estimar el riesgo de fracaso del considerarse de calidad alta65 . La calidad de vida en relación reservorio a largo plazo; los factores considerados fueron con la salud de los pacientes valorados a los 12 meses de la tabaquismo, duración del reservorio, reservoritis basal y uso cirugía mejoró y fue comparable con la de la población gene- pre y postoperatorio de biológicos55 . ral, si bien la heterogeneidad de los estudios fue elevada. Otra circunstancia a considerar respecto al pronóstico de Por otra parte, la mayoría de los estudios que valoran la cali- los pacientes es la presencia de ileítis prerreservorio. Este dad de vida postoperatoria han empleado instrumentos de hallazgo se ha asociado al diagnóstico de EC del reservorio medición como el SF36. Un estudio dirigido específicamente y este a su vez a riesgo de fracaso del mismo. Esta enti- a valorar calidad de vida halló que un 61% de los pacien- dad es infrecuente, afectando a un 6% de los pacientes56 . tes tenían peor calidad de vida que la población general66 . Inicialmente se consideró diagnóstica o factor de riesgo Además, encontró que la edad preoperatoria mayor de para desarrollo de EC del reservorio; sin embargo, en un 35 años fue el mejor predictor de mala calidad de vida tras estudio de 31 pacientes diagnosticados de ileítis prerreser- la cirugía. vorio y solo 2 pacientes fueron diagnosticados de EC del Podemos concluir respecto a la calidad de vida que dis- reservorio57 . En conclusión, esta rara entidad parece aso- ponemos de datos que apoyan que es similar a la de la ciada a reservoritis, a riesgo de fracaso de reservorio a largo población general, pero esto se mantiene solo en los pacien- plazo y no tiene por qué ser precursora de EC. tes con una función adecuada del reservorio. Descargado para Anonymous User (n/a) en Autonomous University of Barcelona de ClinicalKey.es por Elsevier en junio 07, 2021. Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2021. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados. 574 M. Barreiro-de Acosta et al. ¿Cómo debemos controlar a los pacientes del reservorio tiene consecuencias menos claras que la de la portadores de reservorio? zona transicional, siendo además los datos de su prevalencia muy variables entre los distintos estudios70,71 . Existen diferentes formas de clasificar la reservoritis en fun- Se ha discutido si la técnica quirúrgica de la creación del ción de diversos parámetros. De acuerdo con la duración de reservorio tiene influencia en el riesgo de desarrollo poste- los síntomas, la reservoritis se clasifica en aguda (menos de rior de neoplasia. La sutura manual con mucosectomía de la 4 semanas) y crónica (más de 4 semanas). Según la respuesta zona de transición anal es técnicamente más difícil pero dis- a los antibióticos la clasificamos como: sensible a anti- minuye, sin eliminar completamente, el riesgo de neoplasia. bióticos, antibiótico-dependiente o antibiótico-refractaria. De hecho, el 18% de las neoplasias del reservorio (zona de Según su curso evolutivo, la clasificamos en infrecuente transición anal) recogidas en una serie tenían historia pre- (menos de 4 episodios/año), recurrente (más de 4 episo- via de mucosectomía72 . En cuanto a otros factores de riesgo dios/año) o de curso continuo. descritos destacan: el diagnóstico preoperatorio de displasia La historia natural de la enfermedad es variable. Un o cáncer asociados a CU, estimándose un aumento de riesgo 39% de los pacientes que presentan una reservoritis aguda de cáncer de reservorio de 4,4 y 15 veces, respectivamente, nunca experimentaran recurrencia, mientras que un 61% CU de larga evolución (> 10 años), CEP73 , historia familiar de los pacientes tendrán al menos una recurrencia36 . Se del cáncer de colon e ileítis por reflujo. Se ha estimado que estima que entre un 5-19% de los pacientes con reservori- el riesgo de desarrollar displasia en la zona de transición tis aguda desarrollarán reservoritis refractaria o una forma es el 10% si había displasia y del 25% si había cáncer en de enfermedad frecuentemente recurrente. En cuanto al la pieza de colectomía74 . El diagnóstico de la neoplasia del seguimiento de los pacientes, debe ser clínico, analítico y reservorio se efectúa por reservorioscopia, recomendándose endoscópico. 4-6 biopsias de la zona transicional y 2-6 del asa aferente La prueba de laboratorio recomendada para el segui- y del cuerpo del reservorio. La displasia o cáncer puede miento de un paciente con reservorio es la calprotectina ser detectada en mucosa plana, lesiones ulceradas o en fecal, por su valor predictivo, comprobándose su elevación masas75 . 2 meses antes de la aparición clínica de la reservoritis. En el El pronóstico del cáncer de reservorio es en general malo, caso de la calprotectina el punto de corte de 56 ␮g/g mos- con una tasa de supervivencia a los 5 años del 49%, lo que tró una sensibilidad del 100% y especificidad del 84% para apoya la necesidad de seguimiento para intentar diagnosti- predecir reservoritis67 . carlo precozmente. Sin embargo, la prevalencia e incidencia Sin duda, la endoscopia del reservorio es la técnica de de este tipo de tumores es baja, por lo que algunos auto- imagen de elección en el seguimiento del paciente con res no están a favor de la vigilancia de rutina en todos reservorio. Disponemos de datos que muestran una pobre los pacientes, sino solo en los pacientes con factores de correlación entre los síntomas y los hallazgos endoscópi- riesgo. El posicionamiento de distintas sociedades al res- cos e histológicos en los pacientes con reservoritis. Por lo pecto varía. La Sociedad Británica de Gastroenterología en tanto, el seguimiento endoscópico del reservorio también es sus guías publicadas en 2010 considera pacientes de alto importante en pacientes asintomáticos; nos permite detec- riesgo a aquellos con displasia rectal previa, displasia o tar inflamación mantenida que puede condicionar a largo cáncer en el momento de la cirugía o CEP y para ellos reco- plazo el fracaso del reservorio68 , diagnosticar precozmente mienda endoscopia anual; el resto de los pacientes deberían reservoritis o EC del reservorio, facilitando la prevención ser revisados endoscópicamente cada 5 años. Las guías ECCO de la progresión a reservoritis crónica o al desarrollo de de 2017 estratifican como pacientes de alto riesgo a aque- estenosis o fístulas. llos con displasia o cáncer en el momento de la cirugía, El otro aspecto por el que el seguimiento endoscópico CEP o reservoritis que no remite, recomendando en estas del paciente con reservorio es recomendable es la posibili- situaciones vigilancia con endoscopia del reservorio anual; dad de desarrollo de displasia o neoplasia. Se ha descrito la mientras que en los pacientes sin estos factores de riesgo aparición de adenocarcinoma, mayoritariamente, pero tam- no considera que exista evidencia que apoye el seguimiento bién de linfomas y carcinoma de células escamosas en el endoscópico1 . reservorio. En la serie de Fazio en Cleveland69 , el análisis De todo lo anterior podemos concluir que el seguimiento de seguimiento de 3.707 portadores con reservorio encontró endoscópico en los pacientes portadores de reservorio es una incidencia de cáncer/displasia del 2,6% (97 pacientes), recomendable y se debe iniciar a los 10 años del diagnós- con una incidencia acumulada de neoplasia a los 5, 10, 15, tico de la CU, independientemente de cuándo se creó el 20 y 25 años del 0,9, el 1,3, el 1,9, el 4,2 y 5,1%, respecti- reservorio. Sugerimos que los pacientes de alto riesgo (ante- vamente. La localización del adenocarcinoma del reservorio cedente de neoplasia o displasia antes de la cirugía) deben suele ser en la zona de transición anal (65%), y con menos ser seguidos endoscópicamente con carácter anual, los de frecuencia en el cuerpo del reservorio (19%), ambos (5%) o riesgo intermedio (resto de factores de riesgo: reservoritis en las asas intestinales aferente y eferente (2%). Respecto a crónica, cuffitis, CEP, antecedente familiar de neoplasia de la displasia, algunas series describen una prevalencia de un colon) entre 1-3 años y los que carecen de factores de riesgo, 1,9% en la zona de transición anal y del 4,2% en el cuerpo cada 5 años. En el caso de detección de displasia en las endo- del reservorio. Este dato llama la atención pues, la zona scopias del reservorio de control, sugerimos el algoritmo de donde más frecuentemente asientan las neoplasias es en la seguimiento de la figura 1, basado en las recomendaciones zona de transición anal. Estos datos sugieren que la displasia del grupo de Cleveland76 . Descargado para Anonymous User (n/a) en Autonomous University of Barcelona de ClinicalKey.es por Elsevier en junio 07, 2021. Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2021. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados. Reservoritis en la colitis ulcerosa I 575 Pacientes con displasia/neoplasia en el reservorio Displasia no definitiva DBG DAG Cáncer Tratamiento médico de la inflamación DBG unifocal Multifocal repetir biopsia en 3-6 meses persistente DBG plana Persiste indefinición de displasia Repetir biopsia cada 3-6 meses Cirugía durante 2 años, entonces anual Figura 1 Manejo de la displasia/neoplasia del reservorio. DAG: displasia de alto grado; DBG: displasia de bajo grado. Cuffitis Janssen, Ferring, Faes Farma, Otsuka Pharmaceutical, Vifor Pharma. Las 2 técnicas quirúrgicas empleadas en la creación de IRL: asesoramiento científico o actividades formativas un reservorio pueden ser la mucosectomía de la zona de MSD, Pfizer, Abbvie, Takeda, Janssen, Tillotts Pharma, Shire transición anal con sutura manual o la sutura mecánica pre- Pharmaceuticals, Ferring, Dr. Falk Pharma y Otsuka. servando la zona de transición anal. En esta segunda técnica IMJ: asesoramiento científico, soporte para investiga- el remanente rectal o cuff de 1,5 -2 cm de epitelio columnar ción o actividades formativas: MSD, Abbvie, Hospira, Pfizer, persiste en una localización proximal a la zona de transición Biogen, Takeda, Janssen, Sandoz, Celgene, Ferring, Faes anal. Ello implica menor dificultad técnica para el cirujano y Farma, Shire Pharmaceuticals, Dr. Falk Pharma, Tillotts mejor funcionalidad para el paciente; sin embargo, conlleva Pharma, Chiesi, Gebro Pharma, Otsuka Pharmaceutical, riesgo de desarrollo de inflamación de la zona (cuffitis) o Vifor Pharma. displasia de la mucosa rectal residual o de la zona de transi- MC: Aasesoramiento científico, soporte para investiga- ción anal77,78 . No obstante, la cuffitis también se ha descrito ción o actividades formativas: MSD, Abbvie, Hospira, Pfizer, en pacientes con sutura manual y mucosectomía, dado que Takeda, Janssen, Ferring, Shire Pharmaceuticals, Dr. Falk es muy difícil asegurar que esta sea completa y no queden Pharma, Tillotts Pharma. islotes residuales de mucosa79 . JPG: asesoramiento científico, soporte para investiga- Por cuffitis, por tanto, entendemos la inflamación o ción o actividades formativas: MSD, Abbvie, Hospira, Pfizer, recurrencia de la CU en la mucosa rectal remanente. Algunos Kern Pharma, Biogen, Takeda, Janssen, Roche, Sandoz, Cel- pacientes con inflamación endoscópica e histológica en el gene, Ferring, Faes Farma, Shire Pharmaceuticals, Dr. Falk cuff se hallan asintomáticos. Los síntomas pueden ser super- Pharma, Tillotts Pharma, Chiesi, Casen Fleet, Gebro Pharma, ponibles a los de la reservoritis, EC del reservorio o síndrome Otsuka Pharmaceutical, Vifor Pharma. del reservorio irritable: diarrea, dolor abdominal, urgencia BB: asesoramiento científico, soporte para investiga- e incontinencia, si bien la hematoquecia es más frecuente ción o actividades formativas: MSD, Abbvie, Pfizer, Takeda, en los pacientes con cuffitis80 . Además, la cuffitis y reser- Ferring, Otsuka, Amgen. voritis pueden coexistir en el mismo enfermo. No existen PNM: soporte para investigación o actividades forma- muchos estudios acerca de la incidencia y la prevalencia tivas: MSD, Abbvie, Pfizer, Takeda, Janssen, Kern, Faes, de esta entidad, si bien alguno de ellos estima su preva- Ferring, Tillots, Otsuka. lencia en un 7% de los pacientes portadores de reservorio ileo-anal81 . El diagnóstico se establece mediante endoscopia e histología, que muestra inflamación de la mucosa rectal Bibliografía residual, con eritema, friabilidad, ulceración, nodularidad e infiltrado neutrofílico. Algunos autores han propuesto un 1. Magro F, Gionchetti P, Eliakim R, Ardizzone S, Armuzzi A, índice de actividad de la cuffitis adaptado del PDAI82 . Barreiro-de Acosta M, et al. Third European Evidence-based Consensus on Diagnosis and Management of Ulcerative Colitis. Part 1: Definitions, diagnosis, extra-intestinal manifestations, pregnancy, cancer surveillance, surgery, and ileo-anal pouch Conflicto de intereses disorders. J Crohns Colitis. 2017;11:649---70. 2. Parks AG, Nicholls RJ. Proctocolectomy without ileostomy for ulcerative colitis. Br Med J. 1978;2:85---8. MBA: asesoramiento científico, soporte para investigación 3. Hueting WE, Buskens E, van der Tweel I, Gooszen HG, van o actividades formativas: MSD, Abbvie, Hospira, Pfizer, Kern Laarhoven CJ. 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