Gac Sanit. 2019;33(2):119–126 Original Anticoncepción en la población gitana residente en dos barrios con bajo nivel de renta de Barcelona Alba Asensioa , Laia Nebotb , Lluïsa Estrugaa , Glòria Pereza,c,d,e y Èlia Dieza,c,d,e,f,∗ a Agència de Salut Pública de Barcelona, Barcelona, España b CEPS Salut (Associació per la Prevenció i la Promoció de la Salut), Barcelona, España c CIBER de Epidemiología y Salud Pública (CIBERESP), España d Institut d’Investigació Biomèdica Sant Pau, Barcelona, España e Departamento de Pediatría, Obstetricia y Ginecología, Medicina Preventiva y Salud Pública, Universitat Autònoma de Barcelona, Barcelona, España f Departamento de Ciencias Experimentales y de la Salud, Universitat Pompeu Fabra, Barcelona, España información del artículo r e s u m e n Historia del artículo: Objetivo: Describir el conocimiento y el uso de anticonceptivos y de servicios sanitarios en la población Recibido el 3 de mayo de 2017 gitana de dos barrios de renta baja de Barcelona (2011-2015). Aceptado el 20 de noviembre de 2017 Método: Estudio de metodología mixta en el ámbito comunitario. 1) Estudio cuantitativo descriptivo On-line el 22 de febrero de 2018 transversal. Entrevista con cuestionario a una muestra de residentes en edad fértil. Comparación del conocimiento y el uso de anticonceptivos y de servicios según etnia y sexo con modelos ajustados de Palabras clave: regresión logística para obtener odds ratios ajustadas (ORa) y sus intervalos de confianza del 95% (IC95%). Minoría étnica 2) Estudio cualitativo descriptivo con método etnográfico. Entrevista a 10 residentes de etnia gitana y Salud sexual y reproductiva Anticonceptivos tres profesionales de salud para explorar aspectos de anticoncepción, familia y roles. Análisis narrativo Determinantes sociales de la salud de discurso de los textos. Género y salud Resultados: Participaron 834 personas, de las que un 11,8% se autoidentificaron como gitanas. Las mujeres gitanas utilizaban más que las no gitanas la ligadura tubárica (ORa: 3,0; IC95%: 1,3-7) y el implante (ORa: 4,9; IC95%: 3,1-72), y conocían mejor el dispositivo intrauterino (ORa: 2,4; IC95%: 1,4-4,1), la obstrucción tubárica (ORa: 3,3; IC95%: 1,1-9,9) y los inyectables (ORa: 2,4; IC95%: 1,3-4,4). Los hombres gitanos utilizaban más frecuentemente la retirada (ORa: 3,6; IC95%: 1,3-10), práctica corroborada en el estudio cualitativo. Ambas poblaciones utilizaban similarmente la anticoncepción de emergencia y los servicios sanitarios. En la población gitana, la anticoncepción y la reproducción son responsabilidad de las mujeres. Aunque el aborto está culturalmente penalizado en la comunidad gitana, las mujeres gitanas lo utilizan, pero lo afrontan en soledad. Conclusiones: El género emergió como un determinante transversal en los aspectos explorados. En la población gitana el control reproductivo sigue siendo una responsabilidad femenina. Una vez completada la familia, las mujeres gitanas usan anticonceptivos de larga duración. Ambas poblaciones utilizan los servicios sanitarios. © 2018 SESPAS. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Este es un artı́culo Open Access bajo la licencia CC BY-NC-ND (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/). Contraception in the Roma population living in two low-income neighborhoods of Barcelona (Spain) a b s t r a c t Keywords: Objective: To describe the knowledge and use of contraceptive methods and health services in the Roma Ethnic minority population (Kale/Spanish Gitanos) of two low-income neighbourhoods of Barcelona (2011-2015). Sexual and reproductive health Method: Mixed. Community setting. 1) Descriptive cross-sectional study. We interviewed with a ques- Contraceptives tionnaire a sample of residents of childbearing age. We compared the knowledge and use of contraception Social determinants of health and services by ethnic self-identification and sex with adjusted logistic regression models to obtain Gender and health adjusted odds ratio (ORa) and 95% confidence interval (95%CI). 2) Qualitative descriptive study with eth- nographic method. We interviewed 10 Roma residents and three health professionals to explore aspects of contraception, family and roles. We performed a narrative analysis of discourse from the recorded texts. Results: 834 people participated, with an 11.8% self-identified Roma population. With regard to the non-Roma population, more Roma women used tubal ligation (ORa: 3.0; 95%CI: 1.3-7)] and implant (ORa:4.9; 95%CI: 3.1-72), and had better knowledge of IUD (ORa: 2,4; 95%CI: 1,4-4,1), tubal obstruction (ORa: 3,3; 95%CI: 1,1-9,9) and injectables (ORa: 2,4; 95%CI: 1.3-4.4). Roma men used with- drawal more frequently (ORa: 3.6; 95%CI: 1.3-10), a practice confirmed in the qualitative study. Both ∗ Autora para correspondencia. Correo electrónico: ediez@aspb.cat (È. Diez). https://doi.org/10.1016/j.gaceta.2017.11.011 0213-9111/© 2018 SESPAS. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Este es un artı́culo Open Access bajo la licencia CC BY-NC-ND (http://creativecommons.org/licenses/by-nc- nd/4.0/). 120 A. Asensio et al. / Gac Sanit. 2019;33(2):119–126 communities used emergency contraception and health services. In the Roma population, contraception and reproduction are in the hands of women. As abortion is culturally penalized in the Roma population, women use it, but they face it alone. Conclusions: Gender emerged as a cross-cutting determinant in all issues explored. In the Roma population reproductive control and contraception remain the responsibility of women. Once the family is complete, Roma women use long-term contraception. Both populations use health services. © 2018 SESPAS. Published by Elsevier España, S.L.U. This is an open access article under the CC BY-NC-ND license (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/). Introducción relativa a la identidad étnica identificada mediante la pregunta «¿Se considera parte de la comunidad gitana?», y la edad, el sexo, el nivel La etnia gitana, con una población estimada del 1,5% al 2,1% de de estudios finalizados, la situación laboral, el número de hijos y el la población española, constituye la principal minoría étnica del país de nacimiento con las categorías descritas en la tabla 1. Estado1 . Esta población, aunque caracterizada por su diversidad, Las variables de resultado fueron: 1) los conocimientos básicos en general presenta niveles inferiores de renta, educación, calidad sobre el funcionamiento, la efectividad y el uso de los méto- de la vivienda, salud y bienestar que el resto de la población, tanto dos anticonceptivos (ligadura de trompas, obstrucción tubárica, en toda Europa2,3 como en España4 , y experimenta importantes vasectomía, dispositivo intrauterino [DIU], anticoncepción oral, problemas de racismo y discriminación5–7 . anillo vaginal, parche, inyectable, implante, preservativo mascu- La salud sexual y reproductiva es un derecho fundamental8 que lino, preservativo femenino, diafragma, coitus interruptus y método puede verse injustamente condicionado por los factores sociales Ogino)25 ; 2) la utilización en el periodo de la entrevista de cada que determinan la salud9 y está sujeto a las conceptualizacio- método (si se utilizaba alguno); 3) los conocimientos básicos sobre nes culturales relativas a la salud y la enfermedad10 . La población la IVE y la anticoncepción de emergencia; 4) el uso de la IVE y de la gitana presenta tasas más altas de fertilidad3,4,10–12 y de interrup- anticoncepción de emergencia alguna vez en la vida; 5) el conoci- ción voluntaria del embarazo (IVE)13,14 , mayor riesgo de adquirir miento de la ubicación y del funcionamiento del centro de atención infecciones de transmisión sexual10,15 y menor utilización de los primaria y del servicio de atención a la salud sexual y reproductiva servicios de salud sexual y reproductiva1,16–19 que la población del barrio; y 6) el uso del centro de atención primaria y del servicio mayoritaria. A pesar de estos indicadores desfavorables, hay pocos de atención a la salud sexual y reproductiva. Todas las respuestas estudios sobre el uso de métodos anticonceptivos en la población eran dicotómicas (sí/no). gitana de nuestro país10,13 . Se compararon las características sociodemográficas de las per- Este estudio pretende describir el uso y el conocimiento de sonas participantes según el grupo de autoidentificación étnica los métodos anticonceptivos y de los servicios de salud sexual y (gitana o no gitana) mediante tablas de contingencia y pruebas de reproductiva en dos barrios contiguos de Barcelona, situados en ji al cuadrado. Se estudió la asociación de la etnia con el conoci- el distrito de Sant Andreu. En los barrios de Bon Pastor y de Baró miento y el uso de métodos anticonceptivos, métodos poscoitales de Viver viven 12.760 y 2.730 personas, respectivamente. En estas y servicios sanitarios según sexo con modelos de regresión logís- áreas reside una proporción elevada, aunque no cuantificada, de tica, ajustados por edad y nivel de estudios, debido a las diferencias población gitana. Los barrios comparten un único centro de aten- entre ambas poblaciones descritas en la tabla 1, para el cálculo de ción primaria de salud20 y se encuentran en el tercil inferior de las odds ratio ajustadas (ORa) y sus intervalos de confianza del 95% renta familiar disponible de la ciudad. (IC95%). Los análisis estadísticos se realizaron con el programa SPSS 15.0. Método Estudio cualitativo Se utilizó metodología mixta, de tipo secuencial exploratorio y explicativo21 . En primer lugar, se llevó a cabo un estudio cuanti- Se llevó a cabo un estudio cualitativo descriptivo con método tativo descriptivo de tipo transversal, y a continuación un estudio etnográfico y perspectiva fenomenológica, con el objetivo de cono- cualitativo dirigido a enriquecer los resultados del cuantitativo y cer y determinar las experiencias, opiniones y creencias de la aumentar su validez. población gitana de los barrios del Bon Pastor y Baró de Viver sobre aspectos relacionados con la salud reproductiva, entre junio y sep- Estudio cuantitativo tiembre de 2015. La investigación cualitativa formó parte de un diseño mixto de tipo secuencial con la finalidad de contribuir a La información se obtuvo mediante entrevistas presenciales con la explicación y la interpretación de los hallazgos del resultado cuestionario realizadas en los barrios del Bon Pastor y Baró de Viver cuantitativo21 . de Barcelona, entre 2011 y 2014, en el marco de un ensayo de inter- El tipo de muestreo fue teórico ya que se seleccionaron las vención de consejo contraceptivo22 . La participación se ofreció a personas gitanas según criterios de edad y sexo para ampliar los través de entidades, servicios sanitarios y sociales, carteles y cap- discursos26 , ya que consideramos que las experiencias y opinio- tación directa. Se incluyeron las mujeres en edad fértil y también nes sobre la anticoncepción pueden diferir según el sexo y la etapa hombres jóvenes y adolescentes, porque en investigaciones ante- vital, y ser reveladores más allá de la edad fértil. Los criterios de riores mostraron tener conocimientos limitados sobre métodos inclusión fueron la residencia en los barrios definidos, tener de 18 anticonceptivos y cierta receptividad a cambiar su comportamiento a 60 años, declarar formar parte de la población gitana y tener una sexual23,24 . Los criterios de exclusión fueron el embarazo, el deseo vida sexual activa. La muestra se obtuvo por captación directa en de un embarazo en el futuro inmediato y la edad menor de 14 años. locales y espacios públicos de los barrios (bares, parques, calles Tres profesionales de salud pública realizaron las entrevistas en dos y salida de la escuela). Participaron cinco hombres y cinco muje- centros comunitarios y en un espacio separado del centro de salud res de etnia gitana de diferentes grupos de edad que accedieron de la zona23 . El cuestionario recogía información sociodemográfica espontáneamente a ser entrevistados. Además, se entrevistó a una A. Asensio et al. / Gac Sanit. 2019;33(2):119–126 121 Tabla 1 Características sociodemográficas de la población entrevistada según sexo y autoidentificación étnica en el estudio cuantitativo. Barrios del Bon Pastor y Baró de Viver, Barcelona, 2011-2014 Etnia gitana (N = 99) Etnia no gitana (N = 739) p Mujer Hombre Mujer Hombre (n = 77) (n = 22) (n = 543) (n = 196) % % % % Sexo 77,8 22,2 73,5 26,5 0,395 Edad 14-29 años 51,9 59,1 39,4 58,7 <0,001 30-49 años 48,1 40,9 60,6 41,3 Nivel de estudios Primarios o inferiores 84,4 81,8 32,0 44,4 <0,001 Secundarios o superiores 15,6 18,2 68,0 55,6 Situación laboral Ama de casa 31,2 0 22,5 2,6 0,642 Estudia 13 13,6 19 34,7 Trabaja 24,7 18,2 30,4 19,4 En paro 23,4 54,5 21,5 39,3 Otros 7,8 13,6 6,6 4,1 Estado de convivencia Pareja 71,4 81,8 66,8 73,8 0,811 Número de hijos Sin hijos 32,5 63,6 37,9 66,8 <0,001 1a3 48,1 22,6 56,7 30,6 4 o más 19,5 13,6 5 2,5 País de nacimiento España 98,7 100 54,9 60,7 <0,001 Extranjero 1,3 0 45,1 39,3 farmacéutica de Bon Pastor y dos comadronas del centro de salud del grupo de autoidentificación étnica y del sexo. Se identificaron como informantes clave del ámbito de la atención sanitaria. diferencias entre ambas poblaciones, siendo la población gitana Las entrevistas se llevaron a cabo en espacios cómodos y familia- entrevistada más joven, con menos estudios, mayor paridad y, prác- res para facilitar la participación y el diálogo distendido. Se utilizó ticamente en su totalidad, de origen autóctono. un guion semiestructurado dirigido a explorar las experiencias, La tabla 2 describe el conocimiento de los métodos anticon- las opiniones y las creencias de las personas entrevistadas sobre ceptivos y de los métodos poscoitales, y el conocimiento de los preguntas suscitadas a partir del estudio cuantitativo, como la servicios sanitarios. Las mujeres gitanas conocen en mayor pro- importancia de formar una familia y tener hijos, o las responsa- porción el DIU (ORa: 2,4; IC95%: 1,4-4,1), el inyectable (ORa: 2,4; bilidades relacionadas con la sexualidad y la reproducción según el IC95%: 1,3-4,4) y la obstrucción tubárica (ORa: 3,3; IC95%: 1,1-9,9) género. El guion también pretendía contrastar y verificar algunos que las no gitanas, y conocen en menor proporción el preserva- resultados obtenidos en el estudio cuantitativo, como los relativos tivo masculino (ORa: 0,6; IC95%: 0,4-0,1) que las no gitanas. Los a los conocimientos y el uso de métodos anticonceptivos, y las acti- hombres gitanos conocen menos el preservativo femenino que los tudes sobre la IVE y la anticoncepción de emergencia. El guion de no gitanos (ORa: 0,1; IC95%: 0,01-0,8). No aparecen diferencias las entrevistas de las informantes clave se dirigió a obtener su opi- en el conocimiento de los métodos poscoitales y de los servicios nión y experiencias sobre la utilización de métodos anticonceptivos sanitarios. por la población gitana, su información sobre los métodos, dónde El uso de los métodos anticonceptivos y poscoitales, y la uti- se informaban y las diferencias entre las mujeres y los hombres en lización de los servicios sanitarios por las personas participantes los aspectos explorados. se muestran en la tabla 3. Las mujeres gitanas utilizan en mayor Las entrevistas se grabaron y transcribieron. Se realizó un proporción la ligadura de trompas (ORa: 3,0; IC95%: 1,3-7,0) y el análisis narrativo de discurso mediante la codificación y la categori- implante (ORa:14,9; IC95%: 3,1-72) que las no gitanas, y los hom- zación de los temas emergentes en las entrevistas y los explorados bres gitanos utilizan con mayor frecuencia la retirada (marcha con el guion. Tras lecturas repetidas de los textos, dos investiga- atrás o coitus interruptus) (ORa: 3,6; IC95%: 1,3-10,3). No apare- doras identificaron unidades de análisis y señalaron y agruparon cen diferencias en el uso de métodos poscoitales y de los servicios categorías manteniendo criterios de reflexividad y flexibilidad a sanitarios. lo largo del proceso27 . Se asignaron códigos de identificación y Respecto al estudio cualitativo, la tabla 4 describe las carac- números a las personas entrevistadas (M: mujer; H: hombre; terísticas de la muestra entrevistada. Las personas participantes C: comadrona; F: farmacéutica) para preservar la confidencialidad. tenían un nivel de estudios bajo, no tenían empleo remunerado, Las personas participantes en ambos estudios firmaron un consen- y varias habían tenido un hijo antes de los 20 años. La tabla timiento informado, y como compensación recibieron una tarjeta 5 muestra los resultados de las entrevistas del estudio cualita- de transporte multiviaje de 10 euros. tivo. Respecto a la importancia de formar una familia y tener hijos, apareció de forma recurrente el deseo de tener hijos junto Resultados a la asociación de la maternidad y la paternidad con las cos- tumbres de la población gitana. También se manifestó que «la Participaron 834 personas, de las que 99 declararon formar parte población gitana es tradicional y familiar, y que este podía ser uno de la población gitana (11,8%). La tabla 1 describe las caracterís- de los motivos por los que tenían más hijos que la población no ticas sociodemográficas de las personas participantes en función gitana». 122 A. Asensio et al. / Gac Sanit. 2019;33(2):119–126 Tabla 2 Conocimiento de los métodos anticonceptivos, de los métodos poscoitales y de los servicios sanitarios según sexo y autoidentificación étnica en el estudio cuantitativo. Barrios del Bon Pastor y Baró de Viver, Barcelona, 2011-2014 Mujeres (N = 620) Hombres (N = 218) Etnia Etnia ORa (IC95%) Etnia Etnia ORa (IC95%) gitana no gitana gitana no gitana (n = 77) (n = 543) (n = 22) (n = 196) % % % % Métodos anticonceptivos Ligadura de trompas 71,4 67,4 1,6 (0,9-2,8) 54,5 57,7 1 (0,4-2,4) Vasectomía 31,2 46,0 0,7 (0,4-1,2) 27,3 46,9 0,6 (0,2-1,6) Obstrucción tubárica 7,8 4,8 3,3 (1,1-9,9) 4,5 2 1,9 (0,2-19,6) Dispositivo intrauterino 54,5 46,6 2,4 (1,4 - 4,1) 27,3 27,6 1,2 (0,4-3-3) Preservativo masculino 54,5 71,5 0,6 (0,4-0,1) 86,4 88,8 1 (0,3-3,6) Preservativo femenino 11,7 21,5 0,5 (0,2-0,2) 4,5 32,7 0,1 (0,01-0,8) Diafragma 1,3 6,1 0,3 (0-2,2) 0 2 NC Anticoncepción oral 72,7 79,6 1 (0,6-1,9) 54,5 46,4 2 (0,8-5,2) Parche 24,7 19,7 1,8 (1-3,4) 13,6 8,2 1,8 (0,4-7,1) Anillo vaginal 7,8 15,5 2,4 (0,3-19,4) 4,5 9,7 NC Inyectable 31,2 21 2,4 (1,3-4,4) 13,6 7,7 1,8 (0,45-7,4) Implante 11,7 14 1 (0,5-2,2) 13,6 4,1 3,8 (0,85-16,9) Retirada 64,9 74,6 1,0 (0,5-1,6) 81,8 82,1 1,1 (0,35-3,7) Ogino 6,5 24,9 0,4 (0,2-1,2) 18,2 14,8 1,6 (0,5-5,3) Métodos poscoitales Anticoncepción de emergencia 50,6 61 0,7 (0,4-1,2) 31,8 56,6 0,5 (0,2-1,2) IVE 55,8 64,3 0,9 (0,5-1,4) 59,1 63,8 0,9 (0,4-2,4) Servicios sanitarios CAP 96,1 99,3 0,2 (0-1,0) 100 98.5 NC ASSIR 74 83,4 0,8 (0, 5-1,5) 59,1 54,1 1,1 (0,4-2,8) ASSIR: centro de atención a la salud sexual y reproductiva; CAP: centro de atención primaria de salud; IC95%: intervalo de confianza del 95%; IVE: interrupción voluntaria del embarazo; NC: no calculable porque una de las variables es una constante; ORa: odds ratio ajustada por edad y nivel de estudios, categoría de referencia etnia gitana. Tabla 3 Uso de métodos anticonceptivos, de métodos poscoitales y de servicios sanitarios según sexo y autoidentificación étnica en el estudio cuantitativo. Barrios del Bon Pastor y Baró de Viver, Barcelona, 2011-2014 Mujeres (N = 620) Hombres (N = 218) Etnia gitana (n = Etnia ORa (IC95%) Etnia Etnia ORa (IC95%) 77) no gitana (n = 543) gitana (n = 22) no gitana (n = 196) % % % % Métodos anticonceptivos Ligadura de trompas 16,9 4,8 3,0 (1,3-7) 4,5 2,6 2,9 (0,3-32,5) Vasectomía 2,6 2,2 1,4 (0,9-7, 5) 0 2,6 NC Obstrucción tubárica 0 0,9 NC 0 0 NC Dispositivo intrauterino 7,8 7,9 1,4 (0,5-3,8) 9,1 5,1 1,4 (0,3-7,8) Preservativo masculino 18,2 32,2 0,6 (0,3-1,1) 54,5 55,6 1 (0,4-2,5) Preservativo femenino 0 0 1,7 (0,9-3,2) 0 1 NC Diafragma 0 0,2 NC 0 0 NC Anticoncepción oral 9,1 18,8 0,5 (0,2-1,2) 13,6 8,7 2 (0,5-7,8) Parche 0 0,9 NC 0 0,5 NC Anillo vaginal 0 0,7 NC 0 0,5 NC Inyectable 0 0,7 NC 0 0 NC Implante 3,2 1,1 14,9 (3,1-72) 0 0.5 NC Retirada 9,1 11,2 0,7 (0,3-1,7) 31,8 12,8 3,6 (1,3-10,3) Ogino 0 3,3 NC 4,5 0,5 19,2 (0,6-672,1) Métodos poscoitales Anticoncepción de emergencia 26 29,1 1,05 (0,57-1,9) 18,2 20,9 1,1 (0,4-4) IVE 19,5 16,9 1,57 (0,8-3,1) 9,1 9,7 1,2 (0,2-5,8) Servicios sanitarios CAP 94,8 98 0,4 (0,1-1,4) 90,9 97,4 0,3 (0,1-0,8) ASSIR 96,1 99,3 0,9 (0,6-1,6) 100 98,5 1,2 (0,9-2,1) ASSIR: centro de atención a la salud sexual y reproductiva; CAP: centro de atención primaria de salud; IC95%: intervalo de confianza del 95%; IVE: interrupción voluntaria del embarazo; NC: no calculable porque una de las variables es una constante; ORa: odds ratio ajustada por edad y nivel de estudios, categoría de referencia etnia gitana. En cuanto al sexo, los hombres gitanos consideraban que las decidir el momento de tener hijos había sido suya. En cambio, los mujeres tenían pocos conocimientos sobre sexualidad y que no se hombres declararon que había sido una decisión compartida con podía hablar con ellas sobre estos temas porque ellas los rehuían. la pareja. En relación con el uso de métodos anticonceptivos, los En su relato, las comadronas declararon que los hombres gitanos no hombres entrevistados dijeron que utilizaban muy poco el preser- se interesaban por la planificación familiar y la consideraban una vativo y la vasectomía, y que no les gustaba el preservativo porque cuestión de mujeres. En cuanto al embarazo, las mujeres gitanas no notaban el contacto con la pareja. Las comadronas explicaron manifestaron que la decisión de usar métodos anticonceptivos y de que los métodos masculinos como la vasectomía o el preservativo A. Asensio et al. / Gac Sanit. 2019;33(2):119–126 123 Tabla 4 Características sociodemográficas de la población gitana entrevistada en el estudio cualitativo. Barrios de Bon Pastor y Baró de Viver, Barcelona, 2015 Identificador Edad (años) Estudios Situación laboral Fuente de ingresos Estado civil Pareja N◦ hijos Edad primer hijo (años) Método anticonceptivo actual Mujeres M4 19 Primarios Desempleo PIRMI Soltera Sí 2 17 Retirada M2 28 Primarios Desempleo PIRMI Soltera Sí 2 22 Anticoncepción oral M5 31 Primarios Desempleo PIRMI Soltera Sí 2 22 Anticoncepción oral M1 39 Primarios Desempleo PNC Divorciada Sí 4 16 Retirada M3 52 Primarios Desempleo PIRMI Casada Sí 4 24 Anticoncepción oral Hombres H3 22 Primarios Desempleo Paro Soltero Sí 0 NA Retirada H2 30 Primarios Chatarrero PIRMI Soltero Sí 0 NA Retirada H4 36 Primarios Desempleo Paro Casado Sí 2 20 Anticoncepción oral H1 52 Primarios Desempleo PIRMI Casado Sí 3 18 Ligadura de trompas H5 54 Primarios Desempleo PNC Divorciado No 4 19 Anticoncepción oral NA: no aplicable; PIRMI: renta mínima de inserción; PNC: pensión no contributiva. Tabla 5 Categorías de análisis y citas textuales extraídas de las entrevistas realizadas a personas gitanas en el estudio cualitativo. Barrios de Bon Pastor y Baró de Viver, Barcelona, 2015 1. La familia Importancia de formar una familia y tener hijos - «Quizá los payos piensan más a la hora de trabajar, de estudiar y de todo. Y nosotras vamos directamente a tener hijos (. . .). Somos muy familiares.» (M4) - «Esto ya no es como antes, las gitanas se cuidan, ya se ponen el DIU y todo eso.» (M1) - «Por regla general somos más apegados con los hijos que los payos (. . .). Dar hijos como hacen los payos, y tirarlos a la basura (. . .). Eso con los gitanos no pasa, los hijos son sagrados.» (H2) - «Somos más familiares, como te he dicho nos gusta hacer hijos pero no tenerlos, esto al final se encargan las mujeres.» (H3) 2. El género Responsabilidades según genero - «La comunidad gitana no hace caso de nada, ni mira. . . ni nada. Ah, te has quedado preñada, pues te jodes. . . A los gitanos no les importan los hijos. Les da igual, a los hijos los debe cuidar una mujer.» (M1) - «Las mujeres no son tan abiertas como los hombres (. . .). Y con los anticonceptivos, el rollo va con las mujeres (. . .). Las gitanas son más tímidas (. . .). Prefieren hablarte de cuatro pañitos que de todas estas historias.» (H5) - «Los hombres pasan, pasan. No sé hasta qué punto tienen conocimiento de los métodos, muchos dicen que esto es cosa de mujeres.» (C1) Decisión de tener hijos - «Bueno, primeramente, la decisión es personal, ¿no? Porque el hombre puede opinar, pero claro, en realidad, quien tiene la última decisión, pues es la mujer.» (M2) - «Pues se quedaron embarazadas. . . me preguntaron, los tuvimos, y punto.» (H5) 3. Los métodos anticonceptivos El preservativo - «No, a los gitanos no nos gustan los preservativos (ríe), no, hombre, esto molesta mucho. No notamos el contacto, no sé, quizá hay alguno al que le gusta, o quizá a las chicas.» (H2) - «Porque no nos gusta el preservativo, no hay mucho contacto con el preservativo, por eso no nos gusta.» (H1) - «Utilizan los que son más baratos (...). Los preservativos no acostumbran a utilizarlos, supongo que es un tema de mentalidad.» (F1) - «Tu les dices “Pues ahora utiliza el preservativo durante un tiempo por X motivos”, pues te dice, “No, no el preservativo no, porque él no quiere”.» (C1) Dónde informarse sobre los métodos anticonceptivos - «Pues en la farmacia. No he ido al ginecólogo (. . .). No, entre que te hace la prueba y no te la hace, ya te has quedado preñada, ¿sabes?» (M3) - «Pues he ido a la matrona, al ginecólogo y me han hecho las pruebas que me tenían que hacer (. . .), que me iban bien con mi cuerpo.» (M2) - «No, no me interesa, no, y con la marcha atrás ya hay suficiente (. . .). No me informo. . . no, no, nunca (. . .). No, es que no me interesa.» (H3) - «Yo creo que sí, igual, conocen todos los mismos métodos, yo creo que en este aspecto igual.» (C1) Diferencias en el uso y conocimiento de los métodos anticonceptivos entre la población gitana y la no gitana - «Ahora las gitanas tenemos la misma información que las payas, ¿sabes?» (M4) - «Somos más machistas. (. . .) Porque nosotros hacernos estas cosas de. . . como se llama. . . ah sí, la vasectomía, no, quedarnos impotentes o cortarnos eso, pues no (ríe).» (H1) - «Los anticonceptivos orales, no tanto, utilizan más el DIU y los de larga duración, sí, y les gustan más. Además, como tienen la oportunidad de que sea financiada y gratuita...» (C1) 4. Métodos poscoitales Anticoncepción de emergencia - «Sí, y la he usado, porque, es lo que te digo, antes de quedarte embarazada y de seguir el proceso, pues hay muchas maneras de evitarlo. Un descuido lo puede tener cualquiera, ¿no?» (M2) - «He ido alguna vez a la chica, a pedir la pastilla esta del día de después, ¿sabes? (. . .). Sí, hemos tenido sustos, unos siete u ocho.» (H2) - «No, ni la de mañana tampoco. Ah pues no, pues no, no lo conocía.» (H1) Interrupción voluntaria del embarazo - «Porque es una criatura, es un ser vivo, entonces es como un asesinato. En nuestra cabeza no se entiende, no, no, para los gitanos, no.» (H1) - «Hay abortos, no es la primera opción, pero sí que lo hacen; pero siempre a escondidas de la familia. Nos piden que, por favor, nadie se entere. Realmente lo pasan mal porque lo pasan a solas, o con amigas..., porque, esto sí que no pasa ni con las madres, ni cuñadas, ni nada (. . .). Nos piden que no se entere la familia, que no conste en ningún sitio.» (M1) eran muy poco utilizados por los varones gitanos, y la farmacéutica estudio cuantitativo. Las comadronas declararon que el DIU era declaró que casi nunca había visto a un hombre gitano comprar el método más utilizado por la población gitana, por ser barato, preservativos. cómodo y financiable. Las comadronas señalaron que las mujeres gitanas utilizaban En cuanto a la búsqueda de información sobre métodos anti- métodos permanentes o de larga duración, como el DIU, con más conceptivos, algunas de las entrevistadas habían acudido al centro frecuencia que las no gitanas, lo que confirma lo observado en el de atención primaria en busca de información y el resto iba a la 124 A. Asensio et al. / Gac Sanit. 2019;33(2):119–126 farmacia. Las mujeres se informaban entre sí, por sus madres o sus Respecto a los servicios de atención primaria y de salud sexual suegras. En cambio, la mayoría de los hombres manifestaba que no y reproductiva, las mujeres gitanas los conocían y utilizaban con se informaban. En cuanto a la percepción de la existencia de dife- la misma frecuencia que las no gitanas, aspecto que no coincide rencias en el uso de métodos anticonceptivos entre la población con otros estudios18,29,30 . Sin embargo, la investigación cualitativa gitana y la no gitana, la mayoría de las mujeres no apreciaba dife- mostró que las mujeres obtenían la información sobre métodos rencias en el uso de métodos anticonceptivos y consideraba que anticonceptivos en la farmacia y a través de amigas y parientes. ambas poblaciones estaban igualmente informadas. Por su parte, los hombres mostraban poco interés en los métodos Todas las entrevistadas conocían la anticoncepción de emergen- anticonceptivos y no acudían a los servicios sanitarios a bus- cia y varias la habían utilizado alguna vez. En el caso de los hombres, car información. Estos resultados señalan diferencias entre ambas algunos la conocían y dos de ellos la habían utilizado. Las coma- comunidades en la forma de usar los servicios y merecen ser mejor dronas manifestaron que sí la conocían, pero que la utilizaban en estudiados en el futuro. menor medida que el resto de la población porque la asociaban con Contrariamente a lo esperado13,14 , la población gitana entrevis- el aborto. Todas las personas entrevistadas, hombres y mujeres, se tada no presentó más abortos inducidos ni a edades más tempranas declararon contrarios al aborto. Consideraban que había alternati- que el resto de la población. En la investigación cualitativa apare- vas a la interrupción del embarazo, e incluso se asimiló al asesinato. ció un discurso contrario a la IVE, señalando que la defensa de la Las comadronas dijeron que era un tema tabú y que algunas muje- vida es un valor fundamental en la cultura gitana. Las comadronas res gitanas llegaban a pasar el proceso de una IVE completamente entrevistadas confirmaron que el aborto inducido era un tema tabú solas. para las mujeres gitanas y que muchas llevaban a cabo el proceso en soledad. La presión cultural respecto al aborto puede conllevar mucho sufrimiento a las mujeres que deciden practicar una IVE. Discusión El género apareció como un determinante relevante en todos los aspectos explorados. Hombres y mujeres mantenían roles dife- Esta investigación muestra diferencias importantes en el patrón rentes en cuanto a la vida reproductiva y la anticoncepción. El uso de uso y de conocimientos de los métodos anticonceptivos y pos- de métodos anticonceptivos irreversibles por parte de las muje- coitales entre la población gitana y no gitana residentes en dos res a edades relativamente tempranas parece responder al hecho barrios de bajo nivel de renta familiar de Barcelona. Emergieron de haber completado una familia, generalmente numerosa, antes como determinantes transversales en todos los aspectos explora- que la población no gitana, y también a la falta de información y dos la etnicidad y el sexo. El estudio señala, además, una transición delegación de la responsabilidad masculina en cuanto a la anticon- de las mujeres gitanas al uso de los servicios de salud reproductiva. cepción. Si bien, aparentemente, las mujeres no expresaron quejas Las notorias diferencias socioeconómicas entre la población ni disonancias a este respecto en las entrevistas, este tema debería gitana y no gitana entrevistada, patentes en el nivel de estudios, explorarse más profundamente. aunque ajustadas en el análisis multivariado, son relevantes y La unión matrimonial es una pieza clave de las estrategias repro- muestran la necesidad de abordar esta inequidad. ductivas gitanas y un elemento central de su cultura, asociado al A diferencia de otros estudios11,14 , los resultados describen que, mantenimiento de sus diferencias con la mayoría y de su resisten- en esta zona, las mujeres gitanas utilizan y conocen mejor los méto- cia a la asimilación31 , hecho que no concuerda completamente con dos irreversibles y de larga duración que las no gitanas. El interés los resultados del estudio. En el caso de los más jóvenes, la relación por los anticonceptivos permanentes y de larga duración se explica entre el matrimonio y la reproducción no es tan directa, ya que algu- por factores socioculturales asociados a la elevada natalidad y la nas personas entrevistadas tenían hijos fuera del matrimonio. Tanto temprana edad en que las mujeres gitanas se casan y son madres, en este como en otros aspectos explorados, los resultados mues- por factores económicos, ya que son métodos que se pueden finan- tran una transición de las costumbres tradicionales de la población ciar, y por las oportunidades de acceso en nuestro entorno, a los gitana hacia una convergencia con las de la población no gitana12 . servicios de salud sexual y reproductiva3,4,11,18,28 . Existen varias limitaciones en este estudio. La principal se deriva En este estudio, la población gitana utiliza los métodos más del número de personas gitanas entrevistadas en ambas investiga- efectivos, como son los permanentes y de larga duración, pero ciones. Los resultados del estudio cuantitativo señalan tendencias conoce menos los métodos de barrera. En la investigación cuali- cuya significación queda limitada por el pequeño tamaño de la tativa se sostuvo que, en general, la población gitana no usa el muestra. En el estudio cualitativo hubiera sido preferible contar preservativo porque a los hombres no les gusta, lo que coincide con una muestra más diversa de población gitana, para dispo- con otros estudios11,14 . Además, los hombres gitanos utilizan a ner de mayor variedad de discursos. Prácticamente todas las menudo la retirada o coitus interruptus, y en la investigación cuali- personas entrevistadas tenían un nivel de estudios bajo y una tativa la población gitana más joven también declaró este método situación laboral precaria, si bien en general la caracterización habitualmente. El escaso uso del preservativo y la práctica de de la muestra cualitativa de población gitana era similar a la la retirada por la población gitana aumenta el riesgo de abortos de la cuantitativa. También hubiera sido deseable una muestra inducidos, enfermedades de transmisión sexual y descendencia no más grande de profesionales sanitarias, para limitar la posibili- planificada11,13 . De todos modos, existe un amplio uso de la reti- dad de narrativas de legitimización de los sistemas de dominación rada por parte de las dos poblaciones de la zona, ya que es el étnica del grupo mayoritario. En todo caso, los discursos se segundo método más utilizado por la población gitana y el tercero acercaban a la saturación y los resultados fueron coherentes e por la no gitana. interpretables. La investigación cualitativa señala claramente que los hombres En este sentido, la combinación de técnicas ayudó a enriquecer gitanos dejan la planificación familiar en manos de las mujeres. las constataciones obtenidas en el contexto natural de la pobla- Las mujeres lo confirmaron en las entrevistas al declarar que la ción gitana, reforzando y ampliando la validez de los hallazgos, lo elección de los métodos anticonceptivos y del momento de decidir que mejoró la calidad de los resultados y facilitó una comprensión el embarazo había sido exclusivamente de ellas. El escaso interés más completa del objeto de estudio21,27 . En ambas investigaciones de los hombres por la planificación familiar y el preservativo, el uso puede haber habido un sesgo de selección por el hecho de ofrecer frecuente del coitus interruptus y su aversión a la vasectomía pueden un incentivo a las personas participantes (una tarjeta de transporte contribuir a que las mujeres utilicen los métodos permanentes e de 10 viajes), lo que pudo motivar cierto reclutamiento selectivo de irreversibles a su alcance. personas con menos recursos económicos, aunque no sabemos si A. Asensio et al. / Gac Sanit. 2019;33(2):119–126 125 hubo diferencias en la captación entre las dos poblaciones, ya que Contribuciones de autoría no hay denominadores para la población gitana. Entre las fortalezas cabe destacar la aproximación mixta y el A. Asensio, L. Nebot, L. Estruga y E. Díez desarrollaron la con- carácter comunitario de la encuesta, que permitió alcanzar a más cepción, el diseño del trabajo, el análisis, la interpretación de los de 800 personas. Respecto a la validez externa, las conclusiones datos, la escritura y la revisión del artículo. G. Perez colaboró en la extraídas en los dos barrios no pueden generalizarse sin más a la escritura, la revisión crítica y la interpretación de los resultados. población gitana europea, española o de la ciudad, aunque es posi- ble que el patrón descrito se vaya observando en el futuro en otros Agradecimientos barrios y ciudades del país. En conclusión, la investigación aporta información sobre el uso Agradecemos la participación de las personas entrevistadas en de anticoncepción de la población gitana y sus necesidades, señala los estudios cuantitativo y cualitativo, y a las personas revisoras del la importancia del sexo y del nivel de estudios como determinantes, artículo por sus aportaciones. y apunta a una transición hacia los patrones de contracepción de la población no gitana. Los resultados son relevantes para focalizar la promoción de la salud sexual y reproductiva mediante programas Financiación y políticas a largo plazo12 que tengan en cuenta sus características culturales específicas14 . El estudio recibió financiación del Fondo de Investigación Sani- taria (FIS 05/2727 y FIS MD 07/285). Conflictos de intereses ¿Qué se sabe sobre el tema? Ninguno. La etnia es un determinante de las desigualdades en salud Bibliografía sexual y reproductiva, y el uso de contracepción está mediado por factores socioeconómicos y culturales. La población gitana 1. La Parra D, Gil-González D, Jiménez A. Social exclusion processes and the health mantiene concepciones específicas sobre la salud, la enferme- status of the Roma people in Spain. Gac Sanit. 2013;27:385–6. dad y la sexualidad, y presenta tasas elevadas de fecundidad, 2. Commission to the European Parliament, the Council, the European Economic practica con más frecuencia la interrupción voluntaria del and Social Committee and the Committee of the Regions. Effective Roma inte- embarazo y utiliza con menor frecuencia los servicios gine- gration measures in the member States. European Comission; 2016. 102 p. 3. European Union Agency For Fundamental Rights. The situation of Roma in 11 cológicos preventivos que la población no gitana. EU member States. Survey results at a glance. Luxembourg: European Union Agency For Fundamental Rights & United Nations Development Program; 2012. ¿Que añade el estudio realizado a la literatura? 36 p. 4. Laparra M, Arza J, Fernández A, et al. Diagnóstico social de la comunidad gitana Este estudio muestra que, en comparación con las mujeres en España. Un análisis contrastado de la encuesta de CIS a hogares de pobla- no gitanas, las mujeres gitanas conocen y usan con mayor fre- ción gitana 2007. Madrid: Ministerio de Sanidad y Política Social y Fundación Secretariado Gitano; 2009. p. 316. cuencia los métodos anticonceptivos irreversibles y de larga 5. Centro de Investigaciones Sociológicas. Percepción de la discriminación en duración, y los hombres utilizan con mayor frecuencia el coi- España. Distribuciones marginales. Estudio no 3000. Madrid: Centro de Investi- tus interruptus. Las mujeres y los hombres gitanos conocen gaciones Sociológicas; 2013. 41 p. y utilizan menos los métodos de barrera. Ambas poblaciones 6. Fundación Secretariado Gitano y Discriminación y Comunidad Gitana. Número usan con la misma frecuencia los servicios sanitarios y el ser- especial sobre antigitanismo, 2016. Madrid: Fundación Secretariado Gitano; 2016. 117 p. vicio de atención a la salud sexual y reproductiva. Aunque 7. European Comission. Eurobarometer on discrimination 2015. European Comis- las personas gitanas participantes en el estudio cualitativo se sion; 2015. 8 p. manifestaron contrarias a la interrupción voluntaria del emba- 8. World Health Organization. Defining sexual health. Sexual health document razo, en el estudio cuantitativo declararon haberla utilizado en series. Geneve: World Health Organization; 2006. 35 p. porcentajes similares. Además de la etnicidad, el sexo y el nivel 9. Ruiz-Muñoz D, Pérez G, García-Subirats I, et al. Social and economic inequa- lities in the use of contraception among women in Spain. J Women’s Health. de estudios emergieron como determinantes transversales en 2011;20:403–11. todos los aspectos explorados. El estudio señala asimismo una 10. Ministerio de Sanidad y Consumo, Dirección General de Salud Pública. Salud y transición hacia el uso de los servicios de salud reproductiva comunidad gitana. Madrid: Ministerio de Sanidad y Consumo; 2005. 81 p. por las mujeres gitanas. 11. Sedlecky K, Rasevic M. Challenges in sexual and reproductive health of Roma people who live in settlements in Serbia. Eur J Contracept Reprod Health Care. 2015;20:101–9. 12. Gamella JF, Martín E. The decline of infant and child mortality among Spanish Gitanos or Calé (1871-2005): a microdemographic study in Andalusia. Demo- graphic Research. 2017;33:945–88. 13. Reig Majoral S, Curós Torres S, Balcells Chiglione J, et al. Anticoncepción: gitanas frente a payas. Aten Primaria. 1999;23:63–7. Editora responsable del artículo 14. Nikolic Z, Djikanovic B. Differences in the use of contraception between Roma and non-Roma women in Serbia. J Public Health (Oxf). 2015;37:581–9. 15. Amirkhanian YA, Kelly JA, Kabakchieva E, et al. High-risk sexual behavior, María del Mar García-Calvente. HIV/STD prevalence, and risk predictors in the social networks of young Roma (Gypsy) men in Bulgaria. J Immigr Minor Health. 2013;15:172–81. 16. Carrasco-Garrido P, López de Andrés A, Hernández Barrera V, et al. Health status of Roma women in Spain. Eur J Public Health. 2011;21:793–8. Declaración de transparencia 17. La Parra D. Resumen divulgativo de la publicación Hacia la Equidad en Salud: Estudio comparativo de las encuestas nacionales de salud a población gitana La autora principal (garante responsable del manuscrito) afirma y población general de España, 2006. Madrid: Ministerio de Sanidad y Política Social, y Área de P promoción de la Salud Fundación del Secretariado Gitano; que este manuscrito es un reporte honesto, preciso y transparente 2006. p. 24. del estudio que se remite a Gaceta Sanitaria, que no se han omi- 18. European Union. Roma health report. Health status of the Roma population. Data tido aspectos importantes del estudio, y que las discrepancias del collection in the Member States. European Union; 2014. 30 p. 19. Red Equisastipen y Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad. Manual estudio según lo previsto (y, si son relevantes, registradas) se han para la promoción de la salud en la comunidad gitana. Madrid: Ministerio de explicado. Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad; 2015. 226 p. 126 A. Asensio et al. / Gac Sanit. 2019;33(2):119–126 20. Agència de Salut Pública de Barcelona. Barcelona Salut als Barris: diagnòs- 26. Vázquez ML, da Silva MRF, Mogollón AS, et al. Introducción a las técnicas cua- tic. El Bon Pastor i Baró de Viver 2011. Barcelona: ASPB. (Consul- litativas de investigación aplicadas en salud. Barcelona: Servei de Publicacions tado el 2/7/2017.) Disponible en: https://www.aspb.cat/wp-content/uploads/ de la Universitat Autònoma de Barcelona; 2006. p. 131. 2016/07/Diagnostic salut BonPastor BarodeViver.pdf 27. Berenguera A, Fernández de Sanmamaed MJ, Pons M. Escuchar, observar y 21. Creswell JW. Research design: qualitative, quantitative, and mixed methods comprender. Recuperando la narrativa en las ciencias de la salud. Barce- approache. London: SAGE Publications; 2014. p. 224. lona: Institut Universitari d’Investigació en Atenció Primària Jordi Gol; 2014. 22. Díez E, López MJ, Marí-Dell’Olmo M, et al. Effects of a counselling interven- p. 224. tion to improve contraceptive use in deprived neighbourhoods: a randomized 28. Martorell M, Rodríguez T. La fecundidad en las mujeres gitanas: creencias, valo- controlled trial. Eur J Public Health. 2018;28:10–5. res y prácticas. Índex Enferm. 2015;24:202–6. 23. Nebot L, Díez E, Martín S, et al. Efectos de una intervención de consejo anti- 29. Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e, Igualdad. Segunda Encuesta Nacional conceptivo en adolescentes de barrios desfavorecidos con alta proporción de de Salud a Población Gitana. Madrid: Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e inmigrantes. Gac Sanit. 2016;30:43–6. Igualdad; 2014. 256 p. 24. Lopez LM, Grey TW, Chen M, et al. Theory-based interventions for contraception. 30. Ramos-Morcillo AJ, Ruzafa-Martínez M, Fernández-Salazar S, et al. Expectativas Cochrane Database Syst Rev. 2016. CD007249. y experiencias de uso de las mujeres gitanas mayores ante los servicios sanitarios 25. World Health Organization. Planificación familiar, un manual mun- de atención primaria. Aten Primaria. 2015;47:213–9. dial para proveedores. Orientación basada en la evidencia desarrollada 31. Gamella JF, Carrasco-muñoz EM. “Vente conmigo, primita”. El matrimonio entre gracias a la colaboración mundial. World Health Organization; 2011. primos hermanos en los gitanos andaluces. Gazeta Antropologia. 2008;24: 388 p. 1–31.