An Pediatr (Barc). 2019;91(3):206.e1---206.e13 www.analesdepediatria.org ARTÍCULO ESPECIAL Ecografía a pie de cama: ¿es el momento de incluirla en la formación del pediatra? Juan Mayordomo-Colunga a,b,q,t,♦ , Rafael González-Cortés c,d,q,♦ , María Carmen Bravo e , Roser Martínez-Mas f,r , José Luis Vázquez-Martínez g,q , Luis Renter-Valdovinos h,i,j,q , Thomas W. Conlon k , Akira Nishisaki k , Fernando Cabañas l,m , José Ángel Bilbao-Sustacha n,s e Ignacio Oulego-Erroz o,p,q,∗,♦ a Sección de Cuidados Intensivos Pediátricos, Área de Gestión Clínica de Pediatría, Hospital Universitario Central de Asturias, Oviedo, España b CIBER-Enfermedades Respiratorias, Instituto de Salud Carlos III, Madrid, España c Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos, Hospital General Universitario Gregorio Marañón, Madrid, España d Red de Salud Materno Infantil y del Desarrollo. RETICS financiada por el ISCIII (Ref. 16/0022), Madrid, España e Departamento de Neonatología, Hospital Universitario La Paz, Madrid, España f Servicio de Urgencias de Pediatría, Hospital Universitario Cruces, Barakaldo, Vizcaya, España g Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos, Hospital Universitario Ramón y Cajal, Madrid, España h Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos, Servicio de Medicina Pediátrica, Parc Taulí, Hospital Universitario, Sabadell, Barcelona, España i Unidad de Transporte Pediátrico, Hospital Universitario Vall d’Hebron, Universitat Autònoma de Barcelona, Barcelona, España j Base SEM-Pediátrico BP61, Sistema de Emergencias Médicas de Catalunya (SEM), Barcelona, España k Department of Anesthesiology and Critical Care Medicine, Children’s Hospital of Philadelphia and Perelman School of Medicine, University of Pennsylvania, Filadelfia, Pensilvania, Estados Unidos l Departamento de Pediatría y Neonatología, Hospital Universitario Quironsalud, Madrid, España m Fundación de Investigación Biomédica, Hospital Universitario La Paz, Madrid, España n Área Básica de Salud de Riudoms, Riudoms, Tarragona, España o Cardiología Infantil, Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos, Servicio de Pediatría, Complejo Asistencial Universitario de León, León, España p IBIOMED, Instituto de Biomedicina de León, León, España q Grupo de Trabajo de Ecografía de la Sociedad Española de Cuidados Intensivos Pediátricos (SECIP), España r Grupo de Trabajo de Ecografía a Pie de Cama de la Sociedad Española de Urgencias Pediátricas (SEUP), España s Grupo de Trabajo de Ecografía Clínica de la Asociación Española de Pediatría de Atención Primaria (AEPAP), España t Instituto de Investigación Sanitaria del Principado de Asturias, Oviedo, España Recibido el 20 de junio de 2019; aceptado el 22 de junio de 2019 Disponible en Internet el 6 de agosto de 2019 PALABRAS CLAVE Resumen La ecografía a pie de cama (EPC) se ha convertido en los últimos años en una herra- Ultrasonidos; mienta imprescindible para la práctica clínica. La EPC debe entenderse como una extensión Ecocardiografía; de la exploración física habitual que, sin sustituirla, la complementa y la enriquece. La EPC ∗ Autor para correspondencia. Correo electrónico: ignacio.oulego@gmail.com (I. Oulego-Erroz). ♦ Los autores J.M.-C., R.G.C. e I.O.E. han contribuido por igual en este trabajo. https://doi.org/10.1016/j.anpedi.2019.06.012 1695-4033/© 2019 Publicado por Elsevier España, S.L.U. en nombre de Asociación Española de Pediatrı́a. Este es un artı́culo Open Access bajo la licencia CC BY-NC-ND (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/). 206.e2 J. Mayordomo-Colunga et al. permite al clínico responder preguntas concretas sobre el diagnóstico, entender mejor la fisio- Competencias; patología, orientar el tratamiento o realizar procedimientos invasivos con mayor seguridad. Procedimientos; A pesar de su integración en muchos centros y en las diferentes subespecialidades pediátricas, Urgencias; no disponemos de recomendaciones específicas que establezcan los objetivos formativos en las Cuidados intensivos; distintas áreas de capacitación, la metodología de entrenamiento o la certificación de compe- Seguridad tencias en pediatría. Estos elementos son imprescindibles para que la EPC pueda implementarse del paciente; en la práctica diaria con garantías de eficiencia y seguridad. Canalización vascular Este artículo aborda las principales aplicaciones de la EPC en pediatría mediante una revisión no sistemática por parte de expertos en diferentes áreas de la práctica clínica en España. Además, se discute acerca de la falta de planes formativos a nivel estatal, contando con la aportación de la experiencia de Estados Unidos. En vista de la situación actual de la EPC, en nuestra opinión es urgente que se establezcan recomendaciones basadas en la evidencia para el entrenamiento en EPC que sirvan como base para el desarrollo de planes formativos y la integración de la EPC en el programa formativo de la especialidad. © 2019 Publicado por Elsevier España, S.L.U. en nombre de Asociación Española de Pediatrı́a. Este es un artı́culo Open Access bajo la licencia CC BY-NC-ND (http://creativecommons.org/ licenses/by-nc-nd/4.0/). KEYWORDS Point-of-care ultrasound: Is it time to include it in the paediatric specialist training Ultrasound; program? Echocardiography; Abstract Point-of-care ultrasound (POCUS) has become an essential tool for clinical practice Skills; in recent years. It should be considered as an extension of the standard physical examination, Procedures; which complements and enriches it without substituting it. POCUS enables the physician to ans- Emergencies; wer specific clinical questions about the diagnosis, to understand better the pathophysiological Intensive care; context, to orientate the treatment, and to perform invasive procedures more safely. Despite Patient safety; its current use in many centres, and in most paediatric sub-specialties, there are currently no Venous specific recommendations addressing educational aims in the different training areas, as well as catheterisation methodology practice and the certification process in paediatrics. These ingredients are essen- tial for POCUS implementation in daily practice, with a quality guarantee in terms of efficiency and safety. Several POCUS experts in different paediatric medicine environments performed a non- systematic review addressing the main paediatric POCUS applications in paediatrics. The lack of educational programs in POCUS in Spain is also discussed, and the experience in the United States of America in this topic is provided. Considering the current situation of POCUS in paediatrics, we strongly believe that it is urgent to establish evidence-based recommendations for POCUS training that should be the base to develop educational programs and to include POCUS in the paediatric residency training. © 2019 Published by Elsevier España, S.L.U. on behalf of Asociación Española de Pediatrı́a. This is an open access article under the CC BY-NC-ND license (http://creativecommons.org/ licenses/by-nc-nd/4.0/). Introducción para otras especialidades médicas y quirúrgicas como la cardiología o la ginecología y obstetricia, entre otras1 . El Desde su introducción en la práctica médica a mitad del empleo de la ecografía por médicos no especialistas en siglo XX, la ecografía constituye una valiosa herramienta que radiodiagnóstico como complemento a la exploración física permite la visualización de diversas estructuras anatómicas se ha definido como ecografía clínica, ecografía en el punto de manera no invasiva. Su principal ventaja con respecto de cuidado o ecografía a pie de cama (EPC)1 . Aunque su a otras técnicas de imagen es que no emplea radiación uso no está exento de controversias y particularidades2,3 , ionizante. Además, se realiza de forma rápida y a pie de parece una herramienta clínica ya implantada (fig. 1) que cama (evita desplazar a los pacientes) y puede repetirse ha obligado a diversas sociedades científicas a adoptar de forma seriada, permitiendo estimar la eficacia de las posiciones claras al respecto4,5 . intervenciones terapéuticas por el médico responsable, sin Tanto el amplio campo de subespecialidades pediá- depender de otros profesionales. Aunque su uso ha estado tricas existentes, como las características anatómicas y vinculado principalmente a los especialistas en radiodiag- fisiopatológicas de los pacientes pediátricos (claramente nóstico, desde hace décadas es una técnica indispensable diferenciadas de los adultos), hacen que el uso de la EPC Ecografía a pie de cama, ¿incluirla en la residencia? 206.e3 900 ''POCUS'' vs AÑO ''POINT OF CARE ULTRASOUND'' vs AÑO 800 Número de nuevas publicaciones indexadas (Pubmed) ''POINT OF CARE ULTRASOUND'' + ''CHILDREN'' vs AÑO 700 600 500 400 300 200 100 0 1990 1995 2000 2005 2010 2015 Año Figura 1 Evolución temporal del número de nuevas publicaciones sobre EPC indexadas en Pubmed (1990-2018). en pediatría tenga ciertas particularidades con respecto a completo. En la ECD, mediante una exploración simplificada su implantación en otras especialidades médicas. pero sistemática (fig. 2), el clínico pretende responder a En la actualidad, el programa formativo de la especia- preguntas clave sobre la fisiología del paciente con inestabi- lidad de Pediatría y sus áreas específicas en España está lidad hemodinámica (¿por qué está el paciente hipotenso?, regulado por el Ministerio de Sanidad6 . Dicho programa ¿podría beneficiarse de la administración de líquidos?, señala que el especialista en pediatría debe estar capacitado ¿es preferible iniciar soporte inotrópico?) o realizar diag- para realizar e interpretar los procedimientos diagnósticos nósticos críticos como un taponamiento. La sistemática inherentes al ejercicio de la pediatría clínica, incluyendo el de la ECD incluye la ventana subcostal (eje largo y vena ecocardiograma o algunas técnicas invasivas como la cate- cava inferior), la ventana apical y la ventana paraesternal terización venosa central, cuya realización precisa el uso en eje largo y eje corto. Los elementos fundamentales de la ecografía7 . A pesar de esto, el aprendizaje de la EPC en la ECD son la valoración del pericardio, la valoración aún no se encuentra definido de manera específica en el del tamaño relativo de las cavidades, la estimación de la mencionado programa, ni tampoco en el Libro Blanco de las función sistólica y del estado de volemia. En el paciente en Especialidades Pediátricas, salvo en el caso de la reumato- shock se ha demostrado que la ECD permite identificar el logía pediátrica8 . mecanismo predominante (cardiogénico, obstructivo o hipo- A lo largo de la última década las sociedades científicas volémico/distributivo) cambiando el manejo, reduciendo pediátricas en nuestro país han visto cómo en su seno se han la demora en el tratamiento y mejorando el pronóstico12 desarrollado grupos de trabajo cuyos objetivos han estado (tabla 1). Asimismo, la valoración de estos patrones puede dirigidos a la difusión, a la enseñanza y a la investigación servir para identificar causas reversibles de parada car- sobre el uso de la EPC9,10 . diorrespiratoria con ritmo no desfibrilable, teniendo además El objetivo de este trabajo es ofrecer una visión sobre el la presencia o ausencia de actividad contráctil organizada uso de la EPC que recoja los puntos de vista de diferentes un importante valor pronóstico sobre la recuperación de áreas de la práctica pediátrica, teniendo en cuenta las dife- la circulación espontánea13 . Las guías de práctica clínica y rentes aplicaciones de la técnica y las necesidades y recursos las sociedades científicas establecen que la formación en formativos existentes. ECD debe formar parte del entrenamiento básico de espe- cialidades como los cuidados intensivos, la anestesiología o la medicina de emergencias, estableciendo pautas sobre Ecografía cardiaca dirigida cómo debería realizarse el entrenamiento11,14,15 . Aunque existe mucha variabilidad en cuanto a la metodología, la La ecografía cardiaca dirigida (ECD), o «focused cardiac mayoría de las iniciativas promueven un aprendizaje basado ultrasound» (FoCUS), es el término aceptado para designar en la evaluación de competencias, la práctica individual la ecocardiografía realizada por el clínico a pie de cama supervisada en pacientes reales con revisión de imágenes para la evaluación del paciente con signos o síntomas de y la utilidad de las herramientas de tipo e-learning11 . compromiso circulatorio11 . A diferencia de la ecocardio- Las guías internacionales apoyan la utilidad de la EPC en grafía estándar realizada por el cardiólogo, en la ECD no pediatría y recogen recomendaciones sobre la práctica se persigue realizar un diagnóstico anatómico o funcional clínica11,14 . El entrenamiento en ECD es ya una realidad en 206.e4 J. Mayordomo-Colunga et al. Figura 2 Imágenes de ecocardiografía a pie de cama correspondientes a diversas situaciones clínicas. A) Colapso inspiratorio de la vena cava inferior en un plano subcostal. Signo indicativo de hipovolemia en contexto clínico compatible. B) Colapso sistólico del ventrículo izquierdo en un plano paraesternal (eje corto). Signo indicativo de hipovolemia en contexto clínico compatible. C) Imagen compatible con ventrículo derecho dilatado y rectificación septal. Sugestivo de hipertensión pulmonar. D) Imagen de dilatación del ventrículo izquierdo en el contexto de pacientes con cuadro de inestabilidad hemodinámica, sugestiva de disfunción ventricular grave. E) Ductus arterioso persistente grande en prematuro. F) Imagen doppler a nivel de la arteria pulmonar izquierda con aumento de la velocidad del flujo telediastólico sugestivo de hiperaflujo pulmonar y ductus hemodinámicamente significativo. formación de determinadas subespecialidades pediátricas, formación, el mantenimiento de la capacitación, la escasez como los cuidados intensivos y la neonatología16 . Sin de equipos, la presión asistencial, la percepción de intru- embargo, no existe a día de hoy un consenso que establezca sismo profesional y los potenciales conflictos medicolegales. cómo deberían formarse los pediatras en ECD, más allá No obstante, existen iniciativas, como el grupo de trabajo de iniciativas individuales17 . Por tanto, es necesario un en Ecografía Clínica de la AEPAP, que buscan extender su uso esfuerzo conjunto para establecer un estándar formativo promoviendo la formación y la difusión entre los pediatras en ECD para las subespecialidades pediátricas implicadas. de AP20 . En este ámbito es clave insistir en que la EPC ha de responder a preguntas clínicas concretas y no pretender una evaluación anatómica completa, escogiendo las pato- Ecografía en el punto de cuidado en atención logías más prevalentes en las que la EPC haya demostrado primaria mayor eficiencia que la exploración física aislada19 . Sirva de ejemplo paradigmático el diagnóstico de la neumonía adqui- Pese a su incorporación más tardía, el uso de la EPC en aten- rida en la comunidad21 . Otros ejemplos donde la EPC podría ción primaria (AP) está experimentando un gran crecimiento mejorar la atención son el diagnóstico de infecciones de par- en los últimos años18 . El uso de la EPC se ha incorporado tes blandas (celulitis vs absceso), la detección de derrame a la práctica diaria en el adulto en muchos centros de articular o el cribado de displasia de cadera en el lactante salud en España19 . La EPC tiene también un gran potencial (tabla 2). Hay que señalar que la implantación de la EPC en para el pediatra de AP. Sin embargo, su incorporación es pediatría de AP debe acompañarse de una planificación ade- aún muy escasa, probablemente en relación con la falta de cuada, no solo desde el punto de vista de costes materiales, Ecografía a pie de cama, ¿incluirla en la residencia? 206.e5 Tabla 1 Resumen de las principales potenciales aplicaciones de ecografía a pie de cama en cuidados intensivos pediátricos, destacando el nivel de entrenamiento precisado y los principales hallazgos ecográficos Contexto clínico Aplicación y nivel de entrenamiento Hallazgos ecográficos PCR12,13 Actividad cardiaca global (A) • Pseudoasistolia-AESP: actividad contráctil organizada • Asistolia-AESP verdadera: ausencia de actividad contráctil organizada (cardiac standstill) Valoración Estimación de la volemia (B) Shock hipovolémico/distributivo hemodinámica11,14,15 • Tamaño cavidades • Cavidades pequeñas «vacías» con tendencia al • Tamaño y colapso respiratorio de vena cava colapso sistólico (por aumento compensador de la inferior contractilidad) • Vena cava inferior pequeña con tendencia al colapso inspiratorio Estimación de la función sistólica del VI (B) Shock cardiogénico • Tamaño del VI • Dilatación del VI (no siempre) • Estimación visual de la función • Estimación visual de la función del VI • Vena cava inferior (eye-balling): escasa movilidad sistólica global, escasa excursión de la valva mitral hacia el septo en diástole, escaso/nulo engrosamiento de las paredes del VI en sístole • VCI dilatada con escasa variación respiratoria Tamaño y presión del VD (B) Shock obstructivo con fallo/dilatación del VD • Tamaño relativo de los ventrículos • Dilatación del VD (relación VD:VI > 0,6 • Curvatura septal en niños mayores y > 1 en niños pequeños) • Inversión de la curvatura septal hacia la izquierda (aumento de la presión derecha) Pericardio (B) Shock obstructivo con «taponamiento» • Presencia de derrame • Presencia de derrame pericárdico y colapso • Compresión del corazón diastólico o compresión de cavidades derechas • VI «vacío» e hipercontráctil Evaluación Derrame pleural (B) Identificación y cuantificación de colección en respiratoria1,21,24,26,29 espacio pleural Consolidaciones parenquimatosas (B) Hepatización del parénquima, desaparición de los signos de aireación pulmonar Aireación pulmonar y/o agua pulmonar Líneas B y consolidación/atelectasia (número, extravascular (A) extensión y distribución) Detección de la presencia de neumotórax (B) • Ausencia de deslizamiento pleural • Punto pulmón • Ausencia de pulso pulmón y líneas B Movilidad diafragmática (A) • Excursión del diafragma (cualitativa y modo M) • Cambio porcentual del grosor inspiratorio del diafragma Evaluación Desviación de la línea media (A) Medición de distancia a tercer ventrículo desde neurológica4,26 ambas corticales desde ventana transtemporal (en situación normal deben ser aproximadamente iguales) Doppler transcraneal (A) Valoración del flujo sanguíneo cerebral: determinación de velocidades en vasos del polígono de Willis. Cálculo de IP e IR Evaluación pupilar (A) Evaluación del tamaño y de la respuesta pupilar a la luz Vaina del nervio óptico (A) Aumento del diámetro en HTIC Evaluación abdominal Protocolo E-FAST30 (B) • Detección de hemoperitoneo (politrauma) • Detección de hemopericardio • Detección de hemo-neumotórax 206.e6 J. Mayordomo-Colunga et al. Tabla 1 (continuación) Contexto clínico Aplicación y nivel de entrenamiento Hallazgos ecográficos 1,7,9,26 Realización de Acceso vascular (B) Canalización ecoguiada de arterias, venas técnicas ecoguia- centrales y venas periféricas das/ecoasistidas Intubación traqueal (A) Valoración de columna de gas traqueal/esofágica, deslizamiento pleural y posición de tubo endotraqueal (protocolo TRUE) Colocación de drenajes31 (A) Técnica ecoguiada o ecoasistida (toracocentesis, paracentesis y pericardiocentesis) Control sonda vesical (B) Volumen vesical, permeabilidad de la sonda y control de la posición e hinchado del balón de la sonda (A): nivel de entrenamiento avanzado; (B): nivel de entrenamiento básico. AESP: actividad eléctrica sin pulso; E-FAST: evaluación extendida mediante ecografía enfocada al trauma; IP: índice de pulsatilidad; IR: índice de resistencia; PCR: parada cardiorrespiratoria; VCI: vena cava inferior; VD: ventrículo derecho; VI: ventrículo izquierdo. sino también con una adecuación de los tiempos de consulta Ecografía en el punto de cuidado en cuidados que permita su uso. intensivos pediátricos El uso de EPC en las unidades de cuidados intensivos pediá- Ecografía en el punto de cuidado en atención tricas (UCIP) está creciendo de forma notable en los últimos especializada, hospitalización y urgencias años7,26 . Diversos autores sostienen que su uso en UCIP mejora la valoración clínica, modifica el tratamiento hasta La incorporación de la EPC en pediatría hospitalaria ha sur- en un 40% de los pacientes27 y aumenta la seguridad en gido en las últimas décadas, con especial impacto en los los procedimientos invasivos28 . La medicina crítica de adul- servicios de urgencias pediátricos (SUP)22 . La inclusión de tos cuenta ya con documentos de consenso de sociedades la EPC dentro del currículum del pediatra de urgencias23 y próximas para la formación de ecografía4,14 , con algunas el posicionamiento de la Academia Americana de Pediatría recomendaciones específicas para pacientes pediátricos14 . a favor de su uso en dicho ámbito5 han favorecido la con- Las principales aplicaciones de EPC en UCIP (tabla 1) solidación de la EPC como técnica indispensable en el SUP. incluyen: Respecto a otros ámbitos, se ha descrito su uso en hospita- Ecografía cardiaca dirigida (ECD). Ya descrita en la sec- lización y otras especialidades. ción de ecocardiografía (fig. 2). Dentro de las aplicaciones de la EPC en el ámbito hos- Ecografía pulmonar. Permite descartar/diagnosticar neu- pitalario (tabla 2), las que poseen más evidencia son la motórax, detectar condensaciones parenquimatosas y evaluación mediante ecografía enfocada al trauma (focu- derrame pleural (fig. 3). También útil para detectar pará- sed abdominal sonography for trauma [FAST]), la detección lisis/paresia diafragmática y para la posición de tubo de neumonía, la detección de fracturas, la valoración de endotraqueal. tejidos blandos (celulitis/absceso) y la realización de téc- Neuroecografía1 . Estimación y repercusión de la presión nicas como el acceso vascular, la reducción de fracturas, intracraneal mediante doppler transcraneal, diámetro de la la punción lumbar y la punción suprapúbica5,24 . También se vaina del nervio óptico; también útil para valorar la des- ha estudiado el uso de la EPC en otras entidades, aunque viación de la línea media en caso de lesiones ocupantes de la evidencia existente es aún escasa (patología abdominal, espacio. bronquiolitis, cuerpo extraño, derrame articular y masa cer- Abdomen. Fundamentalmente detección de líquido libre vical). No obstante, en referencia a la introducción de la en el protocolo FAST30 ; también es útil para el control de la EPC, cada centro debe decidir qué aplicaciones resultarán sonda vesical y el estado de la vejiga en caso de anuria. más beneficiosas, no solo en base a la evidencia, sino tam- Procedimientos ecoguiados. Canalización de vías9 (fig. 4), bién en función de las necesidades y de los recursos de que paracentesis, pericardiocentesis, toracocentesis/tubo de se dispone. tórax31 . Existe una amplia oferta formativa en EPC mediante cur- Un punto clave en el uso de la ecografía en UCIP es la sos, libros y material en línea25 . Sin embargo, la falta de formación, de la que no se ha establecido hasta la fecha programas formativos intrahospitalarios a nivel estatal difi- un programa unificado. Conlon et al.17 proponen una for- culta la adquisición de competencia práctica, siendo esta mación teórico-práctica de 16 h seguida de al menos 25 muy dependiente de la disponibilidad de ecógrafo y de per- exploraciones correctas en las aplicaciones no relacionadas sonal experto. En ese sentido, las líneas de futuro deben con procedimientos (valoración hemodinámica, pulmonar y focalizarse en la consolidación de los programas formati- abdominal) para estimar la competencia en esas técnicas, de vos hospitalarios en EPC para favorecer una formación más forma similar a lo sugerido por el American College of Emer- completa y estandarizada. gency Physicians15 . Sin embargo, en nuestra experiencia y Ecografía a pie de cama, ¿incluirla en la residencia? 206.e7 Tabla 2 Resumen de las principales potenciales aplicaciones de la ecografía a pie de cama en urgencias de pediatría, atención primaria y unidades de hospitalización, destacando el nivel de entrenamiento precisado y los principales hallazgos ecográficos Contexto clínico Aplicación y nivel de entrenamiento Hallazgos ecográficos Evaluación Ver tabla 1 de ecografía cardiaca y UCIP hemodinámica Evaluación respiratoria Evaluación neurológica Evaluación en politrauma Evaluación Invaginación (B) • Signo de la diana o «donut» abdominal • Signo del «pseudorriñón» Apendicitis (A) • Diámetro del apéndice > 6 mm, apéndice no compresible, apendicolito • Signos indirectos: hiperecogenicidad grasa circundante, líquido libre, colecciones circundantes (absceso) Estenosis hipertrófica de píloro (B) • Medición de longitud del canal pilórico • Medición del grosor de la pared pilórica Colecistitis (A) • Engrosamiento y distensión de la vesícula • Detección de cálculos biliares (colecistitis litiásica) Evaluación muscu- Cribado displasia de cadera (A) • Ángulo ␣ (cobertura ósea) loesquelética • Ángulo ␤ (cobertura cartilaginosa) Fractura huesos largos y clavícula (B) • Pérdida de continuidad de la cortical/escalón óseo • Aumento de la grasa posterior en región supracondílea Fracturas craneales (B) Pérdida de continuidad de la cortical/escalón óseo Derrame articular (B) Detección de líquido articular Evaluación de Infección de tejidos blandos (B) • Celulitis (edema subcutáneo con aspecto tejidos blandos reticulado, hiperemia) • Abscesos (colecciones anecoicas sin vasos en el interior, halo hiperémico) • Piomiositis (edema muscular con o sin abscesos) Cuerpo extraño (B) • Detección de cuerpo extraño • Identificación del tipo de cuerpo extraño según los artefactos Masa cervical (A) • Evaluación de adenopatías • Masas cervicales quísticas vs sólidas Evaluación Valoración del volumen vesical (B) • Determinar presencia de orina nefrourológica • Calcular el volumen vesical (volumen = 0,52 × longitud máxima anteroposterior × transversal × longitudinal) Hidronefrosis (B) • Dilatación de pelvis y cálices, adelgazamiento del parénquima • Dilatación ureteral (uretero-hidronefrosis) Urolitiasis (A) • Detección de litiasis renal • Dilatación de la vía urinaria Testicular (A) • Valoración de flujo sanguíneo testicular • Tamaño y ecoestructura testicular (comparación teste contralateral) Ocular Patología intraocular (A) Detección de patología intraocular: desprendimiento de retina, hemorragia vítrea, etc. Técnicas Accesos vasculares (B) Canalización arterial, venosa central y venosa ecoguiadas/ecoasistidas1,9,26,27,28 periférica Toracocentesis (B) • Punción ecoasistida (localización del punto óptimo de punción) • Punción ecoguiada (derrames pequeños, cercanos a órganos sólidos) 206.e8 J. Mayordomo-Colunga et al. Tabla 2 (continuación) Contexto clínico Aplicación y nivel de entrenamiento Hallazgos ecográficos Punción lumbar (A) • Localización del espacio interespinoso para la punción (p.ej.: obesidad) • Visualización del espacio epidural y subaracnoideo (lactante y neonato) Reducción fracturas (B) Alineamiento de la cortical post-reducción Punción suprapúbica (B) Verificación de la presencia de orina. Localización del punto de punción Artrocentesis (B) Ecoasistida (localización del punto óptimo de punción) Drenaje absceso/extracción cuerpo Localización del punto óptimo de drenaje extraño (B) Confirmación vía intraósea (A) Aguja atravesando la cortical del hueso (A): nivel de entrenamiento avanzado; (B): nivel de entrenamiento básico. Figura 3 Diagnóstico de diferentes patologías respiratorias mediante ecografía a pie de cama. A) Consolidación del parén- quima pulmonar con derrame pleural asociado. B) Identificación de derrame pleural empleando el modo M (signo del sinusoide). C) Evaluación de la motilidad diafragmática empleando el modo M con ausencia de excursión diafragmática (compatible con paresia diagragmática). D) Ausencia de deslizamiento pleural mediante modo M sugestiva de neumotórax (signo de la estratosfera o código de barras). según algunos autores4 , el número de estudios supervisados pleuropulmonar, accesos vasculares, ecografía abdominal, varía significativamente de una persona a otra, por lo que es ecografía dúplex transcraneal y ECD4 . muy difícil sugerir una cifra mínima de estudios adecuada. Se impone en definitiva diseñar un currículo longitudi- El documento de consenso para la formación en eco- nal de etapas formativas, uso de simuladores, número de grafía en medicina intensiva de adultos en España sugiere ecografías y examen de certificación y re-certificación en diferentes niveles formativos y detalla los diferentes manejo global y/o en sus diversos apartados, siendo así requerimientos para las principales aplicaciones de EPC mismo necesario establecer sistemas de acreditación para en ese ámbito. El nivel básico comprende: ecografía los «formadores»4,31 . Para ello deberán elaborarse guías y Ecografía a pie de cama, ¿incluirla en la residencia? 206.e9 recomendaciones por parte del grupo de trabajo de la Socie- dad Española de Cuidados Intensivos Pediátricos. Ecografía en el punto de cuidado en neonatos Actualmente la EPC es una técnica diagnóstica imprescindi- ble en las unidades de neonatología donde las ventajas ya señaladas de esta tecnología permiten que pueda ser apli- cada en pacientes tan vulnerables como los recién nacidos (RN). Se emplea fundamentalmente para la evaluación cere- bral (USC), cardíaca, abdominal, torácica y para la realización de procedimientos ecoguiados (tabla 3). USC-doppler (fig. 5). Permite detectar la existencia de lesiones cerebrales a través de distintas ventanas acústi- cas (fontanela anterior, posterior, mastoides y temporal), ofreciendo información con fines tanto diagnósticos como pronósticos. Los estudios seriados permiten estudiar la maduración cerebral del RN prematuro para determinar si esta es adecuada, y es esencial para determinar la causa que ha producido la lesión estructural32 . Ecocardiografía. La ecocardiografía evalúa el corazón estructural y funcionalmente. La ecocardiografía funcional es capaz de cuantificar los rápidos cambios hemodinámi- cos en el RN, así como estudiar la respuesta al tratamiento (fig. 2). En los últimos 20 años se ha extendido en las uni- dades neonatales el concepto de «ecografía realizada por el neonatólogo» (NPE)33 , que señala que el neonatólogo es el profesional indicado para evaluar hemodinámicamente un corazón estructuralmente normal (sin evidencia de car- diopatía congénita, excluido el foramen oval y el ductus arterioso). Ecografía torácica. Evalúa la presencia de neumo- tórax, derrame pleural, consolidación o atelectasias pulmonares29,34 . Ecografía abdominal. Permite estudiar malformaciones de las vísceras abdominales, ascitis, evaluación hemodiná- mica esplácnica, así como la correcta posición de la sonda vesical. Canalización y localización de catéteres intravascula- res. Útil para reducir el riesgo de complicaciones durante la canalización de accesos vasculares centrales, incluso en RN de muy bajo peso y para la verificación de la correcta posición del catéter35 . Formación en ecografía en el punto de cuidado en pediatría en Estados Unidos En Estados Unidos la ecografía pediátrica en la práctica clí- nica se ha restringido tradicionalmente al ámbito de las subespecialidades de radiología y cardiología. Tras el reco- nocimiento por parte de los médicos de urgencias de adultos Figura 4 Exploración vascular cervical con ecografía a pie de de la importancia de integrar la EPC en su práctica clínica, cama. A) Corte transversal de los vasos identificando la arte- en los años noventa las sociedades que los representan apo- ria carótida como estructura hipoecoica redondeada y la vena yaron su uso en el ámbito clínico, a lo que siguió, en 2001, la yugular como estructura hipoecoica ovalada algo más superfi- publicación de las primeras guías prácticas15 . Actualmente cial. B) Corte longitudinal de los vasos; se identifican la vena la formación en ecografía diagnóstica e intervencionista yugular a nivel más superficial y la arteria carótida a nivel pro- es una materia troncal que ha de incluirse en todos los fundo. C) Imagen de una canalización de la vena subclavia en programas de residencia y de especialización de posgrado un paciente neonato mediante abordaje longitudinal en plano. (fellowship) en medicina intensiva del adulto36 . 206.e10 J. Mayordomo-Colunga et al. Tabla 3 Resumen de las principales potenciales aplicaciones de ecografía a pie de cama en neonatología, destacando el nivel de entrenamiento precisado y los principales hallazgos ecográficos Contexto clínico Aplicación y nivel Hallazgos ecográficos de entrenamiento Evaluación GC y flujo de VCS (A) • Medidas del diámetro de TSVI, TSVD y VCS hemodinámica10,33,38 • Medidas de la integral velocidad-tiempo Función sistólica y diastólica de • Fracción de eyección y acortamiento, doppler tisular, ambos ventrículos (A) Strain (ventrículo izquierdo) • TAPSE, doppler tisular, FAC (ventrículo derecho) • Relación E/A y doppler tisular (presión de llenado) Evaluación del DAP (hiperaflujo • Diámetro del ductus > 1,5 mm o 1,4 mm/kg, patrón de pulmonar y/o hipoperfusión flujo pulsátil y/o velocidad baja (< 1,5 m/s) indican sistémica) (A) DAP-Hs • Vd en la RPI (> 0,2 m/s en telediástole indica hiperaflujo), ratio AI/Ao (> 1,4 indica dilatación de AI), ratio E/A del flujo mitral (E > A indica aumento de la presión llenado), ratio GC izquierdo/fVCS (> 4 indica shunt significativo), Vd en arterias post-ductales (el «robo diastólico» indica hipoperfusión sistémica) Estimación de presiones • Dirección de cortocircuito en ductus y foramen pulmonares (A) (bidireccional o derecha izquierda) • Velocidad máxima de IT (cálculo de la presión pulmonar) • Rectificación de tabique hacia la izquierda • Patrón doppler y aceleración en arteria pulmonar Presencia de derrame pericárdico • Identificación de colección en espacio pericárdico (B) • Signos de compresión de cavidades derechas Evaluación Confirmar normalidad anatómica • Confirmación de simetría neurológica32 (B) • Evaluación de línea media Lesión estructural (isquémica Hemorragia intraventricular, infarto periventricular, o hemorrágica) (A) infarto arterial, hemorragia parenquimatosa, sangrado extra-axial Diagnóstico de infarto arterial y • Determinación de velocidades en arteria cerebral venoso. Estudio de trombosis de anterior, carótidas y cerebrales medias senos venosos cerebrales (A) • Cálculo de IP e IR • Confirmación de permeabilidad de senos venosos cerebrales Patrón de maduración cerebral del Seguimiento de la ecogenicidad periventricular, tamaño prematuro. Estudio de lesión de ventricular y espacio extra-axial como marcadores de sustancia blanca (A) lesión de sustancia blanca Valoración de la hidrocefalia (A) Índice de Levene, diámetros de asta frontal, tercer y cuarto ventrículo, distancia tálamo-occipital Evaluación respiratoria y Estudio de neumotórax (B) • Ausencia de deslizamiento pleural o signos abdominal34 equivalentes • Identificación de punto pulmón Colecciones pleurales • Identificación de colección en espacio pleural o abdominales (B) • Identificación de líquido libre abdominal Consolidación pulmonar B) • Hepatización del parénquima • Desaparición de los signos de aireación pulmonar Estimación de la aireación Presencia de líneas B y consolidación/atelectasias pulmonar (A) (número, extensión y distribución) Realización de técnicas Toracocentesis/paracentesis (B) Identificación del punto de evacuación de líquido ecoguiadas35 Acceso vascular (B) Punción ecoguiada y localización de la punta del CVC (A): nivel de entrenamiento avanzado; (B): nivel de entrenamiento básico; AI: aurícula izquierda; Ao: aorta; CVC: catéter venoso central; DAP: ductus arterioso persistente; DAP-Hs: ductus arterioso persistente hemodinámicamente significativo; E/A: ondas de llenado diastólico temprano (E) y auricular (A); FAC: cambio en fracción de acortamiento por área; fVCS, flujo en vena cava superior; GC: gasto cardíaco; IP: índice de pulsatilidad; IR: índice de resistencia; IT: insuficiencia tricúspide; LCR: líquido cefalorraquídeo; RPI: rama pulmonar izquierda; TAPSE: excursión sistólica del anillo tricúspide; TSVD: tracto de salida del ventrículo derecho; TSVI: tracto de salida del ventrículo izquierdo; VCS: vena cava superior; Vd: velocidad diastólica. Ecografía a pie de cama, ¿incluirla en la residencia? 206.e11 Figura 5 Exploraciones cerebrales realizadas en neonatos mediante ecografía a pie de cama. A) Corte coronal en que se observa imagen hiperecoica compatible con hemorragia intraventricular con desplazamiento de la línea media. B) Estudio doppler de la arteria pericallosa en paciente con hidrocefalia descompensada que muestra aumento de la resistencia (índice de pulsatilidad de 1,94) compatible con aumento de la presión intracraneal. C) Corte coronal que muestra una lesión hiperecogénica en la región frontal. D) Ecografía realizada a través de ventana transtemporal en la que se observa una lesión hiperecogénica compatible con hemorragia que desplaza la línea media. E) Cortes coronal (izquierda) y sagital (derecha) de un paciente neonato con meningitis en el que se observa dilatación ventricular. En Estados Unidos los especialistas pediátricos han europeas, publicó una guía práctica y recomendaciones para seguido el ejemplo de sus colegas de medicina adulta. la formación en ecografía dirigida en neonatología38 . Estas En 2015, la American Academy of Pediatrics (Academia guías han sido criticadas por ser demasiado prescriptivas Americana de Pediatría) apoyó la expansión del ámbito de e imponer requerimientos de formación inviables para los práctica de la ecografía para incluir en él a los pedia- especialistas en neonatología39 . Más recientemente, la ASE tras de urgencias5 . Recientemente, la Society of Critical ha reconocido los beneficios clínicos de la «ecocardiografía Care Medicine (Sociedad de Medicina Intensiva) ratificó una dirigida», definida como «un complemento a la exploración guía para el uso de la EPC, que incluía un espectro limi- física con objeto de detectar signos ecográficos específicos», tado de aplicaciones diagnósticas y de procedimientos en la si bien la aplicación de estas recomendaciones se circuns- edad pediátrica. Las aplicaciones, la formación y los pro- cribe a la población adulta. cesos de acreditación relevantes a la UCIP se han descrito Los profesionales que practican la EPC dentro de las dis- previamente17 . Por añadidura, una encuesta de programas tintas especialidades pediátricas continúan esforzándose en de formación en UCIP acreditados en Estados Unidos por el estandarizar los currículos formativos, ofrecer formación, Consejo de Acreditación para la Educación Médica de Pos- desarrollar competencias, estructurar el aseguramiento de grado realizada en 2017 reveló que el 64% de los programas calidad y establecer vías formales para la acreditación ins- incluían la práctica de la EPC diagnóstica, y el 98% proporcio- titucional. Estos elementos estructurales han conseguido naban acceso a equipos de ecografía37 . En 2011, la American promover los programas de EPC dentro de la medicina de Society of Echocardiography (Sociedad Americana de Eco- urgencias del adulto15 , pero aún no se han establecido en las cardiografía [ASE]), en colaboración con otras sociedades especialidades pediátricas17 . La preocupación por posibles 206.e12 J. Mayordomo-Colunga et al. problemas medicolegales se ha identificado con frecuencia rápida, requiriendo un pequeño número de exploraciones como una de las barreras que impiden la implantación de adicionales tras una formación teórico-práctica previa17,37 . la EPC en la práctica clínica en Estados Unidos, a pesar Además, la EPC cuenta con la ventaja de que varias de sus de que la literatura médica, tanto de adultos como pediá- aplicaciones son comunes en distintas subespecialidades, trica, sugiere que no realizar ecografías cuando dicha como es el caso de la ecografía pulmonar. tecnología se encuentra disponible conlleva un riesgo mayor Con todo lo expuesto, resulta oportuno proponer la defi- de problemas medicolegales para los clínicos3 . En 2012, un nición de unas aplicaciones mínimas de EPC a incluir en el sondeo efectuado en facultades de medicina estadouniden- currículo formativo del médico interno residente en pedia- ses encontró que el 62% de las instituciones participantes tría y sus áreas específicas, así como en las diferentes incluían la formación en ecografía en el currículo médico40 . subespecialidades pediátricas. Además, deben establecerse Así, en poco tiempo una generación de estudiantes de criterios que permitan mantener unos conocimientos actua- medicina con formación previa en ecografía comenzará a lizados en EPC, como por ejemplo un número de estudios integrarse en la profesión pediátrica. Con la llegada de la determinados al año. próxima generación de pediatras clínicos, la integración de Parece necesario también proponer el posicionamiento los conocimientos clínicos y la experiencia en tecnología en relación con el uso de la EPC por parte de las dife- de EPC supondrá un reto apasionante en la práctica clínica rentes sociedades científicas pediátricas en España y en pediátrica en Estados Unidos. Europa, con el fin de dar soporte al desarrollo de programas formativos específicos que favorezcan una mayor y mejor implantación. Discusión y conclusiones Finalmente, consideramos necesario continuar gene- rando evidencia científica en relación con el uso de la EPC Este trabajo pretende ofrecer un punto de vista multidisci- en las distintas áreas de la pediatría, que sirva como base plinar sobre la utilización de la EPC en diferentes ámbitos para establecer recomendaciones de uso claras y programas de la pediatría. Para ello hemos contado con la participa- de formación adecuados. ción en la elaboración de este manuscrito de pediatras con papeles especialmente reseñables en la difusión e implan- Conflicto de intereses tación de la EPC en nuestro país (y en Estados Unidos) procedentes de diferentes áreas de la pediatría7,9,10,17 . Hay Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses. que señalar que, aunque en el trabajo se incluyen nume- rosas citas bibliográficas relativas a la evidencia científica existente que apoya el uso de la EPC en pediatría, no se ha Bibliografía realizado un procedimiento de revisión sistemática y evalua- ción de la evidencia científica existente para las aplicaciones 1. Moore CL, Copel JA. Point-of-care ultrasonography. N Engl J propuestas, especialmente en cuanto a su clasificación como Med. 2011;364:749---57. 2. Blaivas M, Pawl R. Analysis of lawsuits filed against emergency aplicaciones básicas o avanzadas. physicians for point-of-care emergency ultrasound examination La aplicación de la EPC, que únicamente es orientativa, performance and interpretation over a 20-year period. Am J una técnica no invasiva, segura, repetible y con utilidad Emerg Med. 2012;30:338---41. clínica en manos expertas, ya está bien implantada en dis- 3. Nguyen J, Cascione M, Noori S. Analysis of lawsuits related tintos ámbitos de la pediatría en algunos países, entre los to point-of-care ultrasonography in neonatology and pediatric que se encuentra España5,7 . Algunas guías internacionales subspecialties. J Perinatol. 2016;36:784---6. establecen recomendaciones pediátricas para la ecografía 4. Ayuela Azcárate JM, Clau-Terré F, Vicho Pereira R, pulmonar en el paciente crítico o la ECD11,29 . Sin embargo, Guerrero de Mier M, Carrillo López A, Ochagavia A, et al. a excepción del ámbito de urgencias pediátricas en Esta- Documento de consenso para la formación en ecografía en dos Unidos5,23 , no hay guías clínicas que establezcan las Medicina Intensiva. Proceso asistencial, uso de la técnica y adquisición de competencias profesionales. Med Intensiva. aplicaciones básicas de EPC específicas para pediatría, ni 2014;38:33---40. que determinen el modo de realizar y acreditar el aprendi- 5. Marin JR, Lewiss RE, American Academy of Pediatrics, zaje de esta técnica. Creemos que este es un punto clave Committee on Pediatric Emergency Medicine; Society for en la adecuada implantación de la EPC, ya que, al igual Academic Emergency Medicine, Academy of Emergency Ultra- que otras técnicas, su uso debe ir acompañado de un ade- sound; American College of Emergency Physicians, Pediatric cuado conocimiento de la técnica y sus limitaciones, y debe Emergency Medicine Committee; World Interactive Network emplearse siempre en el contexto clínico de cada paciente. Focused on Critical Ultrasound. Point-of-care ultrasonography El no cumplimiento de las anteriores premisas podría con- by pediatric emergency medicine physicians. Pediatrics. llevar una toma incorrecta de decisiones terapéuticas, con 2015;135:e1113---22. posible repercusión sobre los pacientes1 . 6. Ministerio de Sanidad y Consumo. Orden SCO/3148/2006, de 20 de septiembre, por la que se aprueba y publica el programa Es importante destacar que la EPC debe servir para formativo de la especialidad de Pediatría y sus Áreas Específicas. complementar la valoración clínica habitual y responder BOE-A-2006-17999. a cuestiones concretas de importancia en el manejo del 7. González Cortés R, Renter Valdovinos L, Coca Pérez A, Vázquez paciente, sin pretender sustituir una evaluación ecográfica Martínez JL. Ecografia en el punto de cuidado en las unidades más completa por parte del cardiólogo o radiólogo cuando de cuidados intensivos pediátricos españolas. An Pediatr (Barc). estas son necesarias. 2017;86:344---9. Algunos autores han descrito que varias aplicaciones eco- 8. Libro blanco de las Especialidades Pediátricas. Rev Pediatr Aten gráficas presentan una curva de aprendizaje relativamente Primaria. 2012;14:279---80. Ecografía a pie de cama, ¿incluirla en la residencia? 206.e13 9. 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