Med Clin (Barc). 2019;153(4):169–177 www.elsevier.es/medicinaclinica Conferencia de consenso Recomendaciones para la detección, diagnóstico y seguimiento de los pacientes con enfermedad por hígado graso no alcohólico en atención primaria y hospitalaria Llorenç Caballeria a,b,s , Salvador Augustin c,d,s , Teresa Broquetas d,e,s , Rosa Maria Morillas d,f,s , Mercè Vergara d,g,s , Silvia Virolés h,s , Ma Rosario Hernández b,i,s , Isabel Serra j,s , Alberto Goday k,l,m , Lluis Vila n,o , Antonio Siso-Almirall b , Rosa Solans p , Jose Manuel Fernández-Real l,q,s , Jose Antonio Carrión d,e,s , Isabel Graupera d,r,s,∗ y Pere Ginès d,r,s a Unitat de Suport a la Recerca Metropolitana Nord, Institut Universitari d’Investigació en Atenció Primària Jordi Gol, Mataró, Barcelona, España b Societat Catalana de Medicina Familiar i Comunitària (CAMFIC), Barcelona, España c Servei de Medicina Interna - Hepatologia, Hospital Universitari Vall d’Hebron, Institut de Recerca (VHIR), Universitat Autònoma de Barcelona, Barcelona, España d Centro de Investigación Biomédica en Red de Enfermedades Hepáticas y Digestivas (CIBERehd) Instituto de Salud Carlos III, España e Sección de Hepatología, Servicio de Digestivo, Hospital del Mar, Instituto Hospital del Mar de Investigaciones Médicas (IMIM), Universitat Autònoma de Barcelona (UAB), Barcelona, España f Secció de Hepatologia, Servei Aparell Digestiu, Hospital Germans Trias i Pujol, Badalona, Universitat Autònoma de Barcelona, España g Unidad de Hepatología, Servicio Digestivo, Hospital Universitari Parc Taulí, Institut d’Investigació i Innovació Parc Taulí I3PT, Universitat Autònoma de Barcelona, Sabadell, España h Unitat de Digestiu, Servei Medicina Interna, Hospital de Figueres, Institut d’Investigació Biomèdica de Girona (IDIBGI), Girona, España i Centre Atenció Primària-La Marina, SAP Esquerre Barcelona, Institut Català de la Salut, Barcelona, España j Departament d’Hepatologia, Hospital Dr. Josep Trueta, Girona, España k Servicio de Endocrinología, Hospital del Mar, Barcelona, Departament de Medicina, Universitat Autònoma de Barcelona, Barcelona, España l Centro de Investigación Biomédica en Red de Enfermedades de la Obesidad y Nutrición (CiberOBN), Instituto de Salud Carlos III, España m Associació Catalana de Diabetes, Barcelona, España n Servei d’Endocrinologia i Nutrició, Hospital de Sant Joan Despí Moisès Broggi, Sant Joan Despí, Barcelona, España o Societat Catalana d’Endocrinologia i Nutrició, Barcelona, España p Societat Catalano-Balear de Medicina Interna (SCBMI) de l’Acadèmia de Ciències Mèdiques de Catalunya i Balears (ACMCB), Barcelona, España q Servei d’Endocrinologia i Nutrició, Hospital de Girona «Dr. Josep Trueta». Institut d’Investigació Biomèdica de Girona (IdIbGi), Departament de Ciències Mèdiques, Facultat de Medicina, Universitat de Girona, Girona, España r Servei d’Hepatologia, Hospital Clínic, Universitat de Barcelona, Institut d’Investigacions Biomèdiques August Pi i Sunyer (IDIBAPS), Barcelona, España s Grupo de trabajo sobre «Hígado graso no alcohólico» de la Societat Catalana de Digestologia, Barcelona, España información del artículo r e s u m e n Historia del artículo: La enfermedad por hígado graso no alcohólico (EHGNA) es una de las enfermedades hepáticas crónicas Recibido el 1 de noviembre de 2018 más frecuentes, con una prevalencia del 20-30% en la población general y del 60-80% en poblaciones Aceptado el 24 de enero de 2019 de riesgo. En un porcentaje no despreciable de pacientes la EHGNA progresa desde la esteatosis hacia On-line el 6 de junio de 2019 a diferentes estadios de fibrosis y cirrosis. Por su alta prevalencia, la EHGNA se ha convertido en un problema de salud relevante que requiere de acciones específicas para su detección, diagnóstico, segui- Palabras clave: miento y tratamiento. Además, dado que la EHGNA presenta un riesgo aumentado de morbimortalidad Esteatosis cardiovascular requiere un enfoque multidisciplinar para su tratamiento y seguimiento. Los pacientes en Esteatohepatitis Cirrosis estadios iniciales de la enfermedad, sin fibrosis, pueden ser evaluados y recibir tratamiento en el ámbito Elastografía de Atención Primaria, mientras que aquellos con enfermedad hepática avanzada se benefician de un seguimiento especializado en el ámbito hospitalario para prevenir y tratar las complicaciones hepáticas. El presente documento de consenso, elaborado por las Sociedades Catalanas de Digestología, Atención Primaria, Endocrinología, Diabetes y Medicina Interna nace de la necesidad de diseñar estrategias que guíen los flujos de los pacientes entre el ámbito de Atención Primaria y Hospitalaria para poder ofre- cer a los pacientes con EHGNA la mejor atención según el estadio de su enfermedad. En el documento de consenso se describen los métodos diagnósticos no invasivos más utilizados para el diagnóstico de los pacientes y se han diseñado dos algoritmos para el tratamiento de los pacientes tanto en ámbito de atención primaria como de atención hospitalaria. © 2019 Los Autores. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Este es un artı́culo Open Access bajo la licencia CC BY-NC-ND (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/). ∗ Autor para correspondencia. Correo electrónico: igraupe@clinic.cat (I. Graupera). https://doi.org/10.1016/j.medcli.2019.01.030 0025-7753/© 2019 Los Autores. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Este es un artı́culo Open Access bajo la licencia CC BY-NC-ND (http://creativecommons.org/licenses/by- nc-nd/4.0/). 170 L. Caballeria et al. / Med Clin (Barc). 2019;153(4):169–177 Keywords: Recommendations for the detection, diagnosis and follow-up of patients with Steatosis non-alcoholic fatty liver disease in primary and hospital care Steatohepatitis Cirrhosis a b s t r a c t Elastography Non-alcoholic fatty liver disease (NAFLD) is one of the most common chronic liver diseases, with a preva- lence of 20-30% in the general population and 60-80% in at-risk populations. In a not negligible percentage of patients, NAFLD progresses from steatosis to different stages of fibrosis and cirrhosis. Due to its high prevalence, NAFLD has become a significant health problem that requires specific action in detection, diagnosis, follow-up and treatment. Furthermore, given that NAFLD presents an increased risk of cardio- vascular morbidity and mortality, a multidisciplinary approach is required for its treatment and follow-up. Patients with early stages of the disease, without fibrosis, can be diagnosed and receive treatment in the Primary Care setting, while those with more advanced liver disease benefit from specialised follow-up in the hospital setting to prevent and treat liver complications. This consensus document, prepared by the Catalan Societies of Digestology, Primary Care, Endocrinology, Diabetes and Internal Medicine, arises from the need to design strategies to guide patient flows between Primary and Hospital Care in order to offer patients with NAFLD the best care according to the stage of their disease. The consensus docu- ment describes the most commonly used non-invasive diagnostic methods for patient diagnosis and two algorithms have been designed for patient management in both Primary Care and Hospital Care. © 2019 The Authors. Published by Elsevier España, S.L.U. This is an open access article under the CC BY-NC-ND license (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/). Introducción sugerencias y recomendaciones de las distintas asociaciones con- sultadas han sido recogidas, revisadas e incorporadas en la versión La enfermedad por hígado graso no alcohólico (EHGNA) se ha final del presente documento. convertido en la enfermedad hepática crónica más prevalente en Para la redacción del documento se han tenido en cuenta las el mundo y, tanto por su frecuencia como por su potencial gra- recomendaciones AGREE II para la elaboración de guías clínicas y vedad, empieza a ser considerada como un problema de salud de documentos de consenso8 . Se ha realizado una revisión sistemática primera magnitud. La EHGNA se define por la presencia de estea- de la bibliografía, orientada fundamentalmente al diagnóstico, tra- tosis hepática de causa metabólica. Se estima que la prevalencia en tamiento y seguimiento de EHGNA. Se ha dado mayor importancia la población adulta en nuestro medio es del 25-30%1,2 aumentando a los documentos de consenso y guías clínicas de las principales significativamente en poblaciones de riesgo (pacientes con obesi- sociedades nacionales e internacionales, así como a aquellos artí- dad y/o diabetes, 60-80%)3 . Su incidencia crece en todo el mundo culos de impacto, posteriores a la publicación de dichas guías, que paralelamente a la obesidad y sobrepeso, diabetes tipo 2 y síndrome aportarán resultados significativos con capacidad de modificación metabólico3 . Estudios poblacionales recientes de diagnóstico sis- de práctica clínica. A lo largo del documento se ha tenido especial temático estiman que la EHGNA es la principal causa de cirrosis cuidado en resaltar las limitaciones y riesgos asociados a reco- «oculta» (es decir, no conocida previamente) en la población gene- mendaciones específicas, y se ha justificado en todo momento la ral. Se estima que en EE. UU. será la primera causa de trasplante evidencia disponible (o la ausencia de la misma) al enunciar dichas hepático antes de 20204,5 . Datos recientes también sugieren que en recomendaciones. Finalmente, se han seguido el resto de recomen- el Reino Unido ya podría ser la primera causa de carcinoma hepa- daciones en cuanto a aplicabilidad, presentación y publicación del tocelular (CHC)6 . Finalmente, la presencia de EHGNA se asocia a documento recogidas en AGREE. un aumento de morbimortalidad no solo de causa hepática, sino también de origen cardiovascular, neoplásica y de complicaciones Factores de riesgo de la diabetes3,7 . La actividad científica en este campo ha crecido de manera exponencial en la última década. Por todo ello, es nece- Determinados factores se asocian a un incremento de 2 a 3 veces sario un esfuerzo continuado para proporcionar recomendaciones el riesgo de tener o desarrollar EHGNA y pueden ser fundamentales de tratamiento actualizadas y dirigidas a los distintos profesionales para el diagnóstico y el pronóstico de la enfermedad: sanitarios que atienden a pacientes afectados de EHGNA. - Obesidad (IMC > 30kg/m2 ), especialmente de distribución abdo- Objetivo y procedimiento minal (perímetro cintura > 102 cm en varones y > 88 cm en mujeres). El objetivo del presente documento de consenso sobre la EHGNA - Diabetes mellitus tipo 2 y glucemia alterada en ayunas. es proporcionar unas recomendaciones actualizadas y prácticas - Otros factores asociados al síndrome metabólico: hipertensión a profesionales del ámbito hospitalario y de atención primaria arterial, hipertrigliceridemia, disminución de colesterol HDL. sobre el diagnóstico y tratamiento de pacientes con dicha enfer- - Sobrecarga férrica dismetabólica (ferritina 500-1500 mg/l, medad. El documento ha sido elaborado por el grupo de trabajo saturación de transferrina < 40-50%, hierro intrahepático > 150 de EHGNA de la Societat Catalana de Digestología (SCD). El grupo mmol/g). está formado por especialistas en Digestología, Medicina Interna, - Determinados polimorfismos genéticos (PNPLA3-I148 M, Endocrinología y Medicina Familiar y Comunitaria. Dicho grupo TM6SF2-E167K). comenzó a trabajar en la elaboración del documento en enero de - Otros (menor nivel de asociación): síndrome de ovario poliquís- 2017. Las distintas versiones del documento han sido revisadas por tico (hiperandrogenismo funcional ovárico), diabetes mellitus las sociedades catalanas de Digestología, Endocrinología, Diabetes, tipo 1, hipotiroidismo primario, síndrome de apnea-hipopnea Medicina Interna y Medicina Familiar y Comunitaria, así como por obstructiva del sueño, hipopituitarismo anterior, hipogonadismo, la Associació de Malalts i Trasplantats Hepàtics de Catalunya. Las resección pancreática-duodenal. L. Caballeria et al. / Med Clin (Barc). 2019;153(4):169–177 171 Tabla 1 Causas más frecuentes de esteatosis hepática «secundaria» (no EHGNA) Esteatosis macrovesicular Esteatosis microvesicular Consumo excesivo de alcohol: Síndrome de Reye > 40 g/día en hombres > 20 g/día en mujeres Fármacos: amiodarona, tamoxifeno, metotrexato, corticoides, otros Fármacos: ácido valproico, antirretrovirales Hepatitis C (genotipo 3 del VHC) Esteatosis asociada al embarazo, síndrome de HELLP Enfermedad de Wilson Errores innatos del metabolismo: déficits de lipasa ácida lisososómica (enfermedad de Wolman en niños, enfermedad por acúmulo de ésteres de colesterol en adultos), otros Lipodistrofias Nutrición parenteral Deprivación calórica subaguda o crónica grave Tabla 2 Tabla 3a Marcadores serológicos para diagnosticar esteatosis y fibrosis en la EHGNA Clasificación de la actividad de la EHGNA por el sistema NASH-CRN (NASH Activity Score, NAS) Score Parámetros para su cálculo Referencia Esteatosis (%) Inflamación lobulillar Balonización FLI Triglicéridos, IMC, GGT, perímetro abdominal Bedogni 200640 FIB-4 ALT, AST, edad, plaquetas Shah 200941 0: < 5 0:No 0: No NFS AST, ALT, plaquetas, albúmina, IMC, DM Angulo 200742 1: 5-32 1: < 2 foci 1: leve 2: 33-66 2: 2-4 foci 2: abundante DM: diabetes mellitus; FIB-4: Fibrosis 4 score; FLI: Fatty Liver Index; GGT: gamma- 3: > 66 3: > 4 foci glutamil-transpeptidasa; IMC: índice de masa corporal; NFS: NAFLD fibrosis score. Definiciones Tabla 3b Estadio de la fibrosis hepática según la clasificación CRN Fibrosis Stagin EHGNA: esteatosis hepática diagnosticada por biopsia o por Estadio Grado de fibrosis métodos no invasivos de imagen (ecografía, controlled atenuation 0 Sin fibrosis parameter [CAP], ver más adelante, o resonancia magnética) o sero- 1a Fibrosis perisinusoidal (zona 3) leve lógicos (Fatty Liver Index [FLI]), en ausencia de otros factores que 1b Fibrosis perisinusoidal (zona 3) moderada puedan dar lugar a una esteatosis llamada «secundaria» (tabla 1). 1c Fibrosis periportal/portal exclusivamente 2 Fibrosis zona 3 + periportal /portal Las causas más frecuentes de esteatosis secundaria en adultos son el 3 Puentes de fibrosis consumo de riesgo de alcohol y la exposición o consumo crónico de 4 Cirrosis algunos fármacos. La presencia de factores de esteatosis secundaria no excluye la coexistencia de una EHGNA (pueden estar presentes más de un factor patogénico). El término EHGNA comprende distin- diagnóstico de esteatohepatitis (EHNA), además de la presencia tas fases de la evolución de la enfermedad que se diferencian según de esteatosis, se requiere también la presencia de daño hepato- la combinación en diferentes grados de esteatosis, inflamación y citario (balonización, cuerpos de apoptosis, necrosis lítica) y de fibrosis hepáticas (tabla 2): inflamación lobulillar (típicamente en la zona 3 del acino). Una vez a. Esteatosis simple (ES): presencia de grasa en el hígado sin fibro- realizado el diagnóstico histológico de EHGNA, hay que cuantificar sis y con inflamación leve o inexistente. Es la forma más prevalente. la actividad y la fibrosis mediante uno de los sistemas de clasifica- b. Esteatohepatitis no alcohólica (EHNA, NASH en inglés): presencia ción histológica: NASH-CRN (norteamericano, el más utilizado en de grasa en el hígado acompañada de balonización hepatocitaria estudios terapéuticos, tabla 3a)9 o SAF (score europeo que evalúa e inflamación lobulillar. El espectro de EHNA va desde casos sin la esteatosis, la actividad inflamatoria y la fibrosis)10 . fibrosis a grados variables de fibrosis y, finalmente, cirrosis. La cuantificación del grado de fibrosis es la característica más c. Cirrosis criptogénica: dada la elevada prevalencia de EHGNA, importante en la evaluación de la EHGNA, ya que varios estudios y la peculiaridad de que las características anatomopatológicas de han demostrado que se relaciona con la mortalidad de causa hepá- la EHNA (esteatosis e inflamación) tienden a desvanecerse con la tica así como con la mortalidad de cualquier causa en los pacientes progresión de la fibrosis, el diagnóstico de cirrosis criptogénica se con EHGNA, independientemente de la presencia y gravedad de engloba dentro de esta entidad en pacientes con factores de riesgo otras características histológicas11,12 . El uso de estos sistemas de para la EHGNA. clasificación histológica se reserva para la cuantificación de la acti- vidad pero no para el diagnóstico de EHNA (que debe basarse Diagnóstico en la coexistencia de esteatosis, daño hepatocitario e inflamación lobulillar)13 (tabla 3b). En la evaluación histológica de una biopsia Tanto la definición como el diagnóstico de confirmación de la hepática de un paciente con EHGNA se obtienen dos tipos de infor- EHGNA son, en última instancia, histológicos. Sin embargo, desde mación, la que se refiere a la actividad de la enfermedad (NASH un punto de vista práctico, se utilizan criterios diagnósticos clínicos activity score), que es un score numérico que va de 0 a 8 (tabla 3a) no invasivos que permiten simplificar el diagnóstico y tratamiento y la información referente al grado de fibrosis (tabla 3b). del paciente con EHGNA. Herramientas diagnósticas Diagnóstico no invasivo a. Datos clínicos: Diagnóstico histológico Para el diagnóstico histológico de EHGNA se requiere la pre- - Presencia de factores de riesgo de EHGNA (especialmente obesi- sencia de grasa en > 5% de los hepatocitos, siempre habiendo dad y/o diabetes tipo 2): aumentan la probabilidad de EHGNA de descartado causas de esteatosis secundaria. Para hacer el manera significativa (probabilidad pretest de EHGNA en obesidad 172 L. Caballeria et al. / Med Clin (Barc). 2019;153(4):169–177 o diabetes tipo 2 es del 50-75%, y del 80-90% si coexisten las dos elastográficos que utilizan la elastografía por onda de cizallamiento condiciones)3 . (FibroScan® , ARFI, SWE, MRE) con una capacidad diagnóstica simi- - Ausencia de otras causas de esteatosis u otras hepatopatías (el lar para evaluar la dureza del hígado. El método más utilizado en diagnóstico de EHGNA en la actualidad es de exclusión) (tabla 1). nuestro medio es la elastografía de transición que se realiza con el FibroScan® . En pacientes con EHGNA, la elastografía es muy útil b. Métodos serológicos: para descartar fibrosis significativa y para confirmar cirrosis, pero En primer lugar, cabe destacar la utilización de los deno- es menos fiable para definir estadios intermedios. Inicialmente, la minados métodos indirectos, que pueden incluir tanto carac- sonda original M mostró una aplicabilidad aproximada del 80%, terísticas antropométricas como analíticas, para estimar el presentando exploraciones fallidas sobre todo en pacientes obe- grado de esteatosis. Entre ellos el más evaluado es el FLI sos. Sin embargo, la experiencia del explorador y la utilización de (https://www.mdapp.co/fatty-liver-index-fli-calculator-356/), un la sonda XL en pacientes obesos, ha permitido aumentar su aplica- índice que está constituido por el perímetro abdominal, el índice de bilidad al 95-98%, limitando mucho el número de exploraciones no masa corporal, niveles plasmáticos de triglicéridos y la gamma glu- válidas18–20 . Para que los resultados obtenidos por la elastografía tamiltransferasa (GGT)14 . Los pacientes con un FLI≥60 tienen con sean fiables se requiere de la realización de al menos 10 mediciones mucha probabilidad una EHGNA mientras que un FLI < 30 excluye de las cuales > 60% sean válidas con una variabilidad baja, medida este diagnóstico. por un IQR < 0,3. En caso contrario la interpretación de los valores de En segundo lugar, es importante destacar que, la determina- FibroScan® hay que tomarlos con cautela. Los nuevos modelos de ción aislada de transaminasas tiene una correlación muy pobre FibroScan® incorporan también la capacidad de medir y cuantificar con la intensidad y el riesgo de progresión de la enfermedad (el la esteatosis (mediante el Controlled Attenuation Parameter [CAP]), 70% de pacientes con transaminasas elevadas no tienen fibrosis aspecto que simplifica el diagnóstico de EHGNA en medio hospita- significativa y el 30% de pacientes con fibrosis avanzada tienen lario. Un metaanálisis reciente propone un punto de corte de CAP de transaminasas normales)15,16 . Sin embargo, su uso integrado en 250 dB/m2 para identificar pacientes con esteatosis15 . La capacidad forma de índices de puntuación («scores») con otros datos clínicos diagnóstica de la elastografía para detectar fibrosis en pacientes con y analíticos sí se ha demostrado útil en el diagnóstico de EHGNA. hígado graso ha sido ampliamente evaluada con la sonda M15 . Pun- Estos índices no son estrictamente necesarios para el diagnóstico tos de corte < 8-8,5 kPa pueden servir para descartar la presencia (tienen una capacidad subóptima para el diagnóstico de esteato- de fibrosis avanzada (≥F3). Sin embargo, para confirmar o asumir sis y/o inflamación), pero sí que son útiles para estimar el grado la presencia de fibrosis avanzada se han propuesto puntos de corte de fibrosis. Existen multitud de índices serológicos para evaluar el elevados, > 18-20 kPa21 , con alta especificidad y valor predictivo grado de fibrosis en la EHGNA (comerciales y no comerciales). Los positivo22 . Datos recientes sugieren que, en pacientes con valores índices serológicos NAFLD Fibrosis Score (NFS) y FIB-4 (con pun- de CAP > 300 dB/m2 los puntos de corte de la elastografía podrían tos de corte adaptados según edad)17 son los más validados en ser más altos, pero se requieren más estudios al respecto23 . EHGNA. Ambos índices son muy útiles para descartar la presencia Por tanto, cabe destacar que la utilización de la elastografía en la de fibrosis avanzada (elevado valor predictivo negativo, especial- EHGNA no permite clasificar con suficiente fiabilidad a un elevado mente en poblaciones de menor prevalencia, como la población porcentaje de pacientes distribuidos en este amplio rango (8-18 general o los pacientes de atención primaria). Por tanto, pueden ser Kpa) o «zona de riesgo de fibrosis» en la que será difícil hacer esti- una buena solución para el cribado de la EHGNA en poblaciones con maciones precisas del estadio de fibrosis. El tratamieno del paciente bajo riesgo de fibrosis avanzada tanto en atención primaria como con valores dentro de esta zona de riesgo se debe individualizar en ámbito hospitalario (p.ej. pacientes remitidos de otras espe- (idealmente con la práctica de una biopsia hepática), sin poder cialidades), como paso previo a la elastografía de transición para asumir ausencia de cirrosis en los valores bajos del rango. excluir a los pacientes con menor riesgo de presentar fibrosis avan- zada (elevado valor predictivo negativo) y disminuir la cantidad de Valoración del paciente con sospecha de enfermedad por hígado exploraciones necesarias. graso no alcohólico c. Pruebas de imagen: Como en cualquier paciente con sospecha de enfermedad hepá- Se debe considerar el diagnóstico de EHGNA en cualquier tica, se recomienda disponer de una técnica de imagen al menos paciente con esteatosis hepática y factores de riesgo de EHGNA basalmente (en general, ecografía abdominal) para descartar la pre- (como los pacientes con diabetes u obesidad), tenga o no eleva- sencia de lesiones hepáticas y evaluar signos indirectos de cirrosis ción de transaminasas o GGT, y en ausencia de otras hepatopatías e hipertensión portal. y causas de esteatosis secundaria. El diagnóstico de EHGNA debe En cuanto al tratamiento específico de EHGNA: acompañarse siempre del estadificación del grado de fibrosis aso- ciado a la enfermedad, ya que la fibrosis es el principal factor - Ecografía: es útil pero no imprescindible para el diagnóstico de pronóstico en EHGNA11,12 , independientemente del grado de acti- EHGNA sin cirrosis. La esteatosis ecográfica confirma el diag- vidad histológica. nóstico, pero su ausencia no lo descarta (requiere la presencia de esteatosis en > 20-30% de los hepatocitos). Puede ayudar a identificar datos sugestivos de cirrosis (bordes nodulares, esple- Objetivos nomegalia, ascitis) en pacientes de riesgo. 1. Evaluación de la presencia de factores de riesgo para EHGNA. - RMN, TC: pueden ayudar a la identificación de esteatosis y/o cirro- 2. Exclusión de causas de esteatosis secundaria u otras hepatopa- sis en pacientes seleccionados o que se someten a las pruebas por tías. otra indicación (de manera similar por lo que ocurre con otras 3. Confirmación de esteatosis (puede estar ausente en pacientes hepatopatías), aunque son menos adecuados para el tratamiento con fibrosis avanzada/cirrosis). rutinario de pacientes con EHGNA. 4. Estimación del estadio de fibrosis y del riesgo de progresión ace- lerada. d. Métodos elastográficos: Los métodos elastográficos evalúan mediante diferentes téc- nicas de imagen la rigidez hepática, que se ha correlacionado Procedimientos con la cantidad de fibrosis en el hígado. Existen varios métodos 1. Historia clínica y exploración física: L. Caballeria et al. / Med Clin (Barc). 2019;153(4):169–177 173 a. Factores de riesgo de EHGNA (ver epígrafe «Historia natural y estadios de prediabetes (glucemia basal alterada, en ayunas entre factores de riesgo») 100-125 mg/dl, o HbA1c entre 5.7-6.4%) y un perfil lipídico (trigli- b. Causas de esteatosis secundaria (tabla 1). céridos, colesterol total, LDL y HDL). c. Otras hepatopatías (antecedentes personales y familiares). Actualmente, la primera causa de muerte en los pacientes con d. Exploración física: presión arterial, peso, talla, perímetro abdo- EHGNA es la enfermedad cardiovascular, seguida del cáncer, por minal, cálculo del índice de masa corporal, signos físicos de delante incluso de la muerte por causa hepática, especialmente hepatopatía avanzada. en las fases más iniciales de la enfermedad26,27 . La EHGNA se ha identificado como un factor de riesgo independiente de numerosas 2. Análisis de sangre: enfermedades cardiovasculares (cardiopatía isquémica, miocardio- patías, arritmias, ictus)28 . Además, se puede objetivar enfermedad a. Descartar otras hepatopatías (perfil de estudio de elevación renal crónica en el 20-50% de los pacientes con EHGNA24 . Por estos de transaminasas): tóxicas, víricas, autoinmunes o metabóli- motivos, se recomienda realizar en todas las personas con EHGNA cas. Los pacientes con EHGNA pueden tener hiperferritinemia una evaluación detallada que recoja los antecedentes y el cribado leve-moderada (500-1500 mg /l), que es un factor de riesgo de de los principales factores de riesgo cardiovascular y renal (HTA, progresión acelerada en EHGNA. En caso de dudas (índice de dislipemia, tabaquismo, antecedentes personales y familiares, crea- saturación de transferrina > 40-50%), descartar hemocromatosis. tinina sérica o filtrado glomerular), considerando la modificación b. Valoración metabólica: glucemia plasmática en ayunas, HbA1C, activa de estos factores de riesgo en el ámbito de la Atención Pri- perfil lipídico. maria o su derivación a los especialistas correspondientes en casos c. Valoración serológica de fibrosis: especialmente en poblaciones de tratamiento complejo. con baja prevalencia de fibrosis avanzada. Los scores FIB-4 o NFS Finalmente, la EHGNA se ha asociado también con una mayor son los más evaluados (www.rccc.eu/calculadoras/Fib4.html, incidencia de neoplasias extrahepáticas29 . La segunda causa de www.nafldscore.com). muerte entre los pacientes con EHGNA se atribuye a tumores malig- nos localizados tanto en el tracto gastrointestinal (especialmente 3. Exploraciones complementarias: colon, pero también esófago, estómago y páncreas) como en locali- zaciones extraintestinales (riñón en hombres y mama en mujeres). a. Ecografía: es útil para el estudio de cualquier hepatopatía, pero En 2018 no se pueden establecer aún recomendaciones específicas no es imprescindible para el diagnóstico de esteatosis (especial- en cuanto a cribado de neoplasias en EHGNA. mente en pacientes con un FLI≥60 o a los que vaya a realizarse La evaluación de las manifestaciones extrahepáticas, especial- un FibroScan® con CAP). mente la valoración del riesgo metabólico y cardiovascular, debe b. Elastografía: idealmente, se tiene que realizar en todos los hacerse en coordinación con el médico de atención primaria y en pacientes, o al menos en aquellos en los que los marcadores según qué casos con los especialistas correspondientes, idealmente serológicos no permitan descartar fibrosis avanzada. Puede ser- dentro de unidades multidisciplinares (ver apartado de recomen- vir también para diagnosticar la esteatosis (CAP > 250 dB /m). daciones del grupo de trabajo). i. ET < 8 kPa: descarta fibrosis avanzada (F3-4). ii. ET > 18 kPa: muy sugestivo de fibrosis avanzada. Tratamiento y seguimiento del paciente con enfermedad iii. ET 8-18 kPa: zona de riesgo (valorar la realización de una biop- por hígado graso no alcohólico sia). El tratamiento del paciente con EHGNA se fundamenta en tres Se puede considerar que un paciente tiene EHGNA en las pilares: i) medidas orientadas a inducir una pérdida de peso sig- siguientes circunstancias: nificativa (cambios del estilo de vida tanto alimentarios como de ejercicio, fármacos para el tratamiento de la obesidad y, si es nece- 1. Esteatosis objetivada mediante FLI, ecografía o CAP, en ausen- sario, cirugía bariátrica o metabólica); ii) abordaje farmacológico; cia de causas de esteatosis secundaria, independientemente de y iii) cribado y prevención de complicaciones hepáticas y extrahe- los niveles de transaminasas y GGT. La presencia de factores de páticas. En cuanto al tratamiento farmacológico, hay que destacar riesgo de EHGNA no es imprescindible pero su ausencia obliga a que, en 2018, no se dispone de fármacos aprobados para el tra- un estudio más completo de posibles causas de esteatosis secun- tamiento del EHGNA, pero sí hay fármacos disponibles para otras daria. El diagnóstico de EHGNA debe acompañarse siempre de indicaciones que podrían tener un efecto beneficioso sobre la enfer- una estimación del estadio de fibrosis (ya sea por métodos inva- medad hepática. La actividad de investigación en terapias para sivos o, más frecuentemente, no invasivos). EHGNA es actualmente muy intensa y hay numerosas moléculas en 2. Cirrosis criptogénica en presencia de factores de riesgo de HGNA fases avanzadas de desarrollo. Finalmente, al igual que ocurre con y en ausencia de otras causas de cirrosis. otras etiologías, el trasplante hepático puede plantearse en caso de progresión de la cirrosis o aparición de carcinoma hepatocelular. La biopsia hepática es útil en caso de dudas respecto al diagnós- El tratamiento de la EHGNA, así como el seguimiento de los tico o el estadio (grado de fibrosis). Sin embargo, en la mayoría de pacientes que presentan cirrosis hepática se describe en revisiones los casos, el diagnóstico y la evaluación de EHGNA se basa en datos y guías clínicas que se han publicado recientemente13,30–32 . no invasivos. Evaluación de manifestaciones extrahepáticas en EHGNA Recomendaciones del grupo de trabajo Tal y como se ha descrito anteriormente, la EHGNA se asocia a un gran número de comorbilidades relacionadas con el sín- Abordaje integral del paciente con enfermedad por hígado graso drome metabólico así como a otras enfermedades metabólicas no alcohólico en unidades multidisciplinares infrecuentes (lipodistrofias genéticas y adquiridas, enfermedades de almacenamiento de glucógeno)24,25 . La evaluación inicial de los La evaluación, seguimiento y tratamiento de la EHGNA supone pacientes con sospecha de EHGNA debe considerar la presencia de un reto para nuestro sistema sanitario debido al aumento expo- estas comorbilidades y se recomienda, como mínimo, una evalua- nencial de la incidencia de la enfermedad y a las comorbilidades ción metabólica que incluya un cribado de diabetes mellitus o de asociadas33 . La EHGNA engloba un abanico de estadios con 174 L. Caballeria et al. / Med Clin (Barc). 2019;153(4):169–177 pronósticos claramente diferentes, hecho que obliga a detectar bariátrica, diabetes mellitus tipo 2 con mal control glucémico, de manera preferente a aquellos pacientes con fibrosis significa- dislipemia y HTA. tiva, que son los que tiene mayor riesgo de progresión y un peor pronóstico34 . Es por ello que los pacientes con fibrosis avanzada son Recomendaciones sobre los miembros de la Unidad los que más se beneficiarán de un seguimiento estrecho en una uni- Multidisciplinar de enfermedad por hígado graso no alcohólico dad de hepatología donde se pueda ofrecer un tratamiento dirigido - Hepatóloga/o: para realizar diagnóstico y seguimiento de la enfer- a frenar la enfermedad. Por otro lado, es importante recalcar que la medad hepática y cribar y detectar comorbilidades asociadas. EHGNA avanza de manera silente y progresiva durante años, por lo Ofrecer tratamientos específicos para la enfermedad hepática dis- que con frecuencia los pacientes con EHGNA son añosos cuando se ponibles. detecta la enfermedad lo que condiciona un aumento de las comor- - Médico de Atención Primaria: para detectar la EHGNA en pobla- bilidades asociadas35,36 . Tal y como se ha expuesto anteriormente, ciones de riesgo (obesidad, diabetes mellitus tipo 2), optimizar la primera causa de mortalidad en los pacientes con EHGNA son la el tratamiento de las comorbilidades y hacer seguimiento para enfermedad cardiovascular y el cáncer extrahepático, por lo que en detectar precozmente la presencia de fibrosis significativa y ofre- la evaluación de los pacientes con EHGNA hay que integrar accio- cer derivación. Otro objetivo del médico de atención primaria es nes dirigidas al diagnóstico, prevención y tratamiento de dichas el de detectar los factores de riesgo de progresión de la enfer- comorbilidades. Otro punto a tener en cuenta es que cuando los medad en pacientes ya diagnosticados de EHGNA y optimizar el pacientes con EHGNA llegan a una fase de cirrosis compensada o tratamiento de las comorbilidades. descompensada, la evaluación y el tratamiento de estos pacien- - Médico de Medicina Interna: para detectar la EHGNA en pobla- tes pueden ser más complejos por la presencia de comorbilidades ciones de riesgo (obesidad, diabetes mellitus tipo 2), optimizar (nefropatía orgánica diabética o hipertensiva, cardiopatía, etc.)37 . el tratamiento de las comorbilidades y hacer seguimiento para Hoy por hoy no se dispone de tratamientos farmacológicos apro- detectar precozmente la presencia de fibrosis significativa y ofre- bados para la EHGNA y el tratamiento se dirige fundamentalmente cer tratamiento específico o derivar a hepatología/digestología. a realizar cambios en el estilo de vida, dieta y ejercicio para perder - Endocrinóloga/o: para optimizar el tratamiento de la diabetes, de peso y optimizar el tratamiento de los factores de riesgo de pro- la dislipemia y de la obesidad de difícil tratamiento. gresión como son los componentes del síndrome metabólico. La - Enfermera/o de Hepatología: para realizar la elastografía hepática pérdida de peso es un objetivo difícil de conseguir y mantener. Los y realizar seguimiento de la enfermedad hepática avanzada con pocos estudios que existen al respecto apuntan a que el seguimiento sus recomendaciones específicas. de pacientes con EHGNA en una unidad multidisciplinar mejora - Enfermera/o Atención Primaria: tratamiento con cambios de estilo la alteración hepática y los factores de riesgo cardiovascular38,39 . de vida (dieta específica y programa de ejercicio), educación de Desde esta perspectiva multidimensional, parece razonable pensar pacientes con diabetes y obesidad. Seguimiento de los enfermos que la evaluación integrada de estos pacientes en unidades multi- con EHGNA sin fibrosis significativa. disciplinares de EHGNA es la estrategia idónea y puede ofrecer un - Enfermera/o dietista o nutricionista: para conseguir los cambios de mejor tratamiento y seguimiento, a la vez que una mayor tasa de estilo de vida mediante dieta específica y programa de ejercicios éxito para conseguir los objetivos. Nuestro grupo de trabajo pro- en el ámbito hospitalario para pacientes con fibrosis avanzada. pone los siguientes objetivos y recomendaciones con respecto a las - Enfermera/o de Endocrinología: para ofrecer mejor control de Unidades Multidisciplinares de EHGNA: las comorbilidades metabólicas (especialmente la diabetes de reciente diagnóstico o aquella de difícil tratamiento) sobre todo en el ámbito hospitalario para pacientes con fibrosis avanzada. Objetivos de la Unidad Multidisciplinar de enfermedad por hígado - Consultora/o de cirugía general: para ofrecer tratamiento de cirugía graso no alcohólico en Atención Primaria bariátrica o metabólica cuando esté indicado. 1. Diagnosticar la EHGNA y detectar a los pacientes con fibrosis - Consultora/o de cardiología: para ofrecer tratamiento y segui- significativa en las poblaciones de riesgo. miento para la enfermedad cardiovascular cuando esté indicado. 2. Ofrecer tratamiento no farmacológico para evitar la progresión de la enfermedad hepática. Algoritmos de evaluación de pacientes con enfermedad por 3. Diagnosticar la presencia de factores de riesgo de progresión de hígado graso no alcohólico la enfermedad: obesidad, diabetes mellitus tipo 2, dislipemia y HTA. En base a todo lo expuesto previamente, el grupo de trabajo 4. Tratamiento intensivo y optimizado de los factores de riesgo de propone los siguientes algoritmos para la evolución, diagnóstico y progresión de la enfermedad: obesidad, diabetes mellitus tipo 2, seguimiento de los pacientes con EHGNA tanto en Atención Prima- dislipemia y HTA. ria como en Atención Hospitalaria. 5. Diagnosticar y ofrecer tratamiento de las comorbilidades asocia- das a peor supervivencia en los enfermos con EHGNA: 6. Enfermedad cardiovascular (en todos los pacientes). Propuesta de algoritmo de evaluación y seguimiento de enfermos 7. Cribado de cáncer extrahepático (individualizar). con enfermedad por hígado graso no alcohólico en el ámbito de atención primaria Objetivos de la Unidad Multidisciplinar de enfermedad por hígado La propuesta del algoritmo de evaluación y seguimiento en graso no alcohólico en atención hospitalaria pacientes con EHGNA en el ámbito de Atención Primaria se resume 1. Diagnosticar la EHGNA y detectar a los pacientes con fibrosis en la figura 1. Tal como se muestra en la figura, el primer paso es significativa. determinar si un paciente presenta EHGNA estimando la presencia 2. Ofrecer tratamiento no farmacológico y farmacológico para evi- de esteatosis mediante el uso del FLI y/o la ecografía. Como se pro- tar la progresión de la enfermedad hepática. pone en el algoritmo, el cribado de esteatosis va dirigido a pacientes 3. Tratamiento intensivo y optimizado tanto de los factores de con factores de riesgo para EHGNA y puede realizarse simplemente riesgo de progresión de la enfermedad como de las comorbili- con el FLI. En caso de disponer de una ecografía con esteatosis, ya dades asociadas que sean de difícil control o control subóptimo sería indicación para continuar con el algoritmo y buscar datos de desde atención primaria: obesidad que requiera cirugía fibrosis. L. Caballeria et al. / Med Clin (Barc). 2019;153(4):169–177 175 PACIENTES CON FACTORES DE RIESGO1 Y/O HÍGADO GRASO POR ECOGRAFÍA Fatty Liver Index (FLI) FLI ≥ 60 o hígado graso FLI < 60 por ecografía2 Estudio de fibrosis hepática: Seguimiento cada 2-3 años con NFS y/o FIB-4 determinación del FLI Riesgo bajo de fibrosis Riesgo medio/alto de fibrosis < 65 años NFS < −1,4 y/o FIB−4 < 1,3 < 65 años NFS ≥ −1,4 y/o FIB-4 ≥ 1,3 ≥ 65 años NFS < 0,12 y/o FIB–4 < 2 ≥ 65 años NFS ≥ 0,12 y/o FIB-4 ≥ 2 Cambios de estilo de vida Control enfermedades asociadas Seguimiento cada 2-3 años con Derivar para analítica y marcadores de fibrosis elastografía Figura 1. Algoritmo para la detección y evaluación de EHGNA en atención primaria. 1: factores de riesgo, obesidad, diabetes tipo 2, dislipidemia, hipertensión arterial, síndrome metabólico. 2: pacientes que presentan hígado graso en ecografía hecha por cualquier motivo. FIB-4: Fibrosis 4 score; FLI: Fatty Liver Index; NFS: NAFLD fibrosis score. Una vez diagnosticada la esteatosis (EHGNA), la decisión sobre 4. Valorar la progresión de la enfermedad hepática de forma perió- enviar al paciente a la atención especializada en el ámbito hos- dica: pitalario debe basarse en la estimación no invasiva del grado de - Seguimiento cada 1-2 años (visita y analítica general) en el centro fibrosis, que en el momento actual se propone realizar mediante de atención primaria correspondiente. los índices FIB4 o NFS. Como se muestra en el algoritmo la sospe- - Repetir cada 3 años un test de estimación de fibrosis (preferen- cha de fibrosis por índices serológicos es indicación de realización temente serológico –II.1.2) y proceder en función del resultado, de una elastografía de transición (ET), para lo cual en muchos cen- remitiendo nuevamente al especialista en hepatología si fuera tros hay que derivar al especialista en hepatología. Aquí es donde necesario para realizar nueva evaluación y elastografía de tran- el algoritmo de atención primaria se une con el algoritmo de aten- sición. En pacientes con algún factor de riesgo de progresión ción hospitalaria. Si el valor de elastogragfía es elevado (ET > 8kpa) acelerada (diabetes mellitus, HTA, hiperferritinemia) repetir el el paciente debe realizar seguimiento en atención hospitalaria y test de estimación de fibrosis cada 1-2 años. En caso de cumplir seguirá el algoritmo que se describe más adelante. En cambio, un criterios de fibrosis por scores, derivar para realizar una elasto- valor de elastografía de transición bajo (ET < 8Kpa) descarta fibro- grafía de transición. sis significativa y el paciente puede realizar seguimiento por el médico de atención primaria, siguiendo las recomendaciones que se describen a continuación: Propuesta de evaluación y seguimiento de enfermos con enfermedad por hígado graso no alcohólico en el ámbito de la 1. Informar al paciente y a sus familiares de la naturaleza de la enfer- atención hospitalaria medad y de su evolución en las distintas fases para implicarles en el cumplimiento de los objetivos preventivos y terapéuticos. La propuesta de evaluación y seguimiento en pacientes con 2. Aplicar intervenciones para conseguir la pérdida de peso EHGNA se resume en la figura 2 y se desarrolla a continuación. mediante: Los pacientes llegan a la consulta del especialista por una sos- - Intervención dietética y recomendaciones individualizadas sobre pecha EHGNA con fibrosis asociada. El objetivo será confirmar el ejercicio físico. diagnóstico y evaluar el estadio de la enfermedad para ofrecer - Si existe una obesidad mórbida u obesidad con diabetes mal tratamiento específico para la enfermedad hepática cuando esté controlada: remitir a los especialistas correspondientes (Unidad indicado. Se utilizarán los marcadores serológicos con un primer de Obesidad - Endocrinología, Cirugía Bariátrica y Metabólica) y paso y cuando estos den valores de riesgo intermedio o alto de seguimiento idealmente compartido dentro de una unidad mul- fibrosis se realizará una elastografía hepática. Según el resultado tidisciplinar (primaria y hospitalaria). de la elastografía el paciente realizará un seguimiento u otro como 3. Realizar valoración del riesgo metabólico y cardiovascular: se detalla a continuación. - Cribado de diabetes mellitus y glucemia basal alterada: glucemia Paralelamente, en todos los pacientes con EHGNA, inde- plasmática en ayunas, HbA1c. pendientemente del grado de fibrosis, se deben implementar - Cribado de otros factores de riesgo cardiovascular (HTA, dislipe- intervenciones encaminadas a conseguir la pérdida de peso y rea- mia, tabaquismo, otros antecedentes personales y familiares). lizar una valoración el riesgo metabólico y cardiovascular tal como - Si se estima un riesgo moderado o alto de riesgo metabólico, se ha expuesto en el apartado anterior del algoritmo en Atención proponer las medidas preventivas indicadas en cada caso y/o deri- Primaria (IV.1). vación a los especialistas correspondientes (idealmente dentro de Seguimiento y tratamiento según la estimación de fibrosis y riesgo una unidad multidisciplinar). de progresión: 176 L. Caballeria et al. / Med Clin (Barc). 2019;153(4):169–177 A.Primaria Otras especialidades • Elevación transaminasas • Hallazgo incidental esteatosis • Cribrado sistemático pacientes de riesgo EHGNA Marcador Serológico Fibrosis (FIB4, NFS) Riesgo Bajo R. Intermed. R. Alto CONSULTA HEPATOLOGÍA • Confirmar factores de riesgo • Excluir otras hepatopatías (virus, OH, autoimmunidad, fármacos, otras) • Ecografía si elevación transaminasas y/o no ecos previas Fibroscan (con CAP si posible) < 8 kPa 8-18 kPa > 18 kPa No Fibrosis Zona de Riesgo Fibrosis avanzada/ avanzada Valorar biopsia cirrosis F0-1 F2-3 F4 • Derivación atención • Visita + analítica/6-12 meses • Seguimiento habitual de cirrosis primaria/especialista referente • Individualizar fibroscan + eco periódicos • Valorar tratamientos experimentales • Marcador Serológico fibrosis/ • Valorar T. Farmacológico (glitazones, 3 años tratamientos experimentales) • Valorar Proc. Bariátricos (si IMC > 35 kg/m2) Intervenciones Pérdida de Peso + Evaluación riesgo CV/metabólico/neoplásico Figura 2. Algoritmo para la detección y evaluación de EHGNA en atención hospitalaria. CV: cardiovascular; FIB-4: Fibrosis 4 score; IMC: índice de masa corporal; NFS: NAFLD fibrosis score. 1. Riesgo bajo de fibrosis (marcadores serológicos de bajo riesgo repetir la endoscopia a los 2-3 años (o antes si empeoramiento clí- y/o elastografía < 8 kPa): Se descarta razonablemente la presencia nico). No pueden hacerse hoy en día recomendaciones en EHGNA de fibrosis. El riesgo de episodios hepáticos es muy bajo en esta sobre algoritmos no invasivos para descartar la necesidad de población, por lo que no es imprescindible un seguimiento espe- cribado endoscópico, aunque datos preliminares sugieren que, cializado y se puede realizar en Atención Primaria. El seguimiento en pacientes con elastografía hepática < 25 kPa y plaquetas > 110 y las recomendaciones a realizar en este grupo de pacientes está x10E9/mm3 , el riesgo de varices es muy bajo. Si hay varices, se detallado en el algoritmo de Atención Primaria (sección IV.1). procede como en cualquier otra etiología. 2. Elastografía hepática entre 8-18 kPa («zona de riesgo»): Se reco- - Ecografía semestral para el cribado de CHC. mienda valorar la realización de una biopsia hepática en caso de duda diagnóstica y/o por estadificación de la fibrosis (no asumir Financiación ausencia de cirrosis en los rangos bajos del intervalo de valores de la elastografía). Financiado en parte a través del proyecto EIT Health 2018, - Si < F3 por biopsia: seguimiento anual por especialista: analítica número de proyecto EIT 18258. general y elastografía. En los pacientes con F0-F1 estables y sin factores de riesgo de progresión acelerada (diabetes mellitus, HTA, hiperferritinemia) se pueden espaciar los controles y/o hacer Conflicto de intereses seguimiento en Atención Primaria. - Si no se hace biopsia o si se hace biopsia que confirma F3, se tiene El Dr. SA informa ser miembro de comités asesores de Gilead, que individualizar el tratamiento: Pfizer e IQVIA. Ha sido consultor no pagado de Genfit, Boehringer i. Visita semestral con analítica, elastografía anual. En pacientes Ingelheim, OWL, Inventiva y Covance. Ha recibido honorarios por estables y sin factores de riesgo de progresión acelerada (diabe- ponencias médicas y actividades educacionales de Gilead, MSD y tes, HTA, hiperferritinemia) se pueden espaciar los controles de Novartis y gastos de viaje de Gilead, MSD, Janssen, Genfit, Bayer la elastografía. y Ferring. Ha tenido acciones de Gilead, Genfit, Tobira, Intercept y ii. Fibrogastroscopia: no es necesaria en este estadio. Conatus. Ha recibido una beca competitiva internacional de investi- iii. Valorar de forma individualizada una ecografía semestral para el gación de Gilead y una beca competitiva nacional para el desarrollo cribado de carcinoma hepatocelular (CHC) (no hay recomenda- de actividades educacionales de la misma compañía. La Dra. IG ha ciones establecidas en pacientes con F3). recibido honorarios por ponencias médicas y actividades educa- - Si F4 por biopsia, se procederá como en el punto 3. cionales de Gilead y Novartis. El Dr. PG ha recibido subvenciones y 3. Elastografía hepática > 18 kPa y/u otros signos de cirrosis (clínicos, becas de Grifols, subvenciones y becas Gilead, beca de Mallinckrodt, radiológicos, endoscópicos): subvenciones de Promethera, subvenciones de Martin Pharmaceu- Cuando el valor de elastografía hepática es superior a 18 Kpa la ticals, beca de Ferring Pharmaceuticals, subvenciones y beca de probabilidad de cirrosis es muy elevada. Plantear biopsia en caso Sequana. de duda diagnóstica. Proceder como en otras etiologías. - Realizar una elastografía hepática basal como referencia pronós- Bibliografía tica y para poder monitorizar intervenciones terapéuticas futuras. - Fibrogastroscopia al diagnóstico según las recomendaciones de 1. Caballería L, Pera G, Arteaga I, Rodríguez L, Alumà A, Morillas RM, et al. las guías clínicas para los pacientes con cirrosis. Si no hay varices, High prevalence of liver fibrosis among european adults with unknown L. Caballeria et al. / Med Clin (Barc). 2019;153(4):169–177 177 liver disease: A Population-Based Study. Clin. Gastroenterol. Hepatol. 2018, 21. Boursier J, Vergniol J, Guillet A, Hiriart JB, Lannes A, Le Bail B, et al. Diag- http://dx.doi.org/10.1016/j.cgh.2017.12.048. nostic accuracy and prognostic significance of blood fibrosis test and liver 2. Caballería L, Pera G, Auladell MA, Torán P, Muñoz L, Miranda D, et al. 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