Gac Sanit. 2019;33(4):361–368 Original Análisis de los problemas relacionados con los medicamentos en un hospital de tercer nivel de Barcelona Olivia Ferrándeza,∗ , Borja Casañb,c,d,e , Santiago Graua , Javier Lourob,c,d,e , Esther Salasa , Xavier Castellsb,c,d,e y Maria Salab,c,d,e,1 a Servicio de Farmacia, Hospital del Mar, Barcelona, España b Servicio de Epidemiología y Evaluación, Hospital del Mar, Barcelona, España c Unidad Docente UDIMAS Universitat Autònoma de Barcelona, Universitat Pompeu Fabra, Barcelona, España d Red de Investigación en Servicios de Salud en Enfermedades Crónicas REDISSEC, España e Institut Hospital del Mar d’Investigacions Mèdiques IMIM, Barcelona, España información del artículo r e s u m e n Historia del artículo: Objetivo: Describir los problemas relacionados con la medicación detectados en pacientes ingresados y Recibido el 10 de julio de 2017 analizar el grado de aceptación de las recomendaciones propuestas. Aceptado el 12 de enero de 2018 Método: Estudio observacional retrospectivo que incluyó los problemas relacionados con la medicación On-line el 7 de mayo de 2018 detectados en pacientes hospitalizados durante 2014-2015. Se realizó un análisis descriptivo y mediante regresión logística se analizó la asociación entre el grado de aceptación de la recomendación y la variable Palabras clave: de interés. Sistemas de prescripción electrónica Resultados: Se detectaron 4587 problemas relacionados con la medicación en 44.870 pacientes ingre- Seguridad del paciente Farmacoepidemiología sados. Los más frecuentes fueron errores de prescripción relacionados con el uso incorrecto de la orden España médica informatizada (18,1%), seguidos por las interacciones (13,3%) y la necesidad de ajuste de dosis por alteración de la función renal o hepática (11,5%). El grado de aceptación de las recomendaciones realizadas que fueron valorables fue del 81,0%. El servicio médico frente al quirúrgico, determinadas intervencio- nes como la introducción o la suspensión de un fármaco, y la corrección de un error de prescripción, así como la comunicación verbal de la intervención al médico prescriptor, fueron las variables asociadas a un mayor grado de aceptación. Conclusiones: Los resultados de este estudio han permitido identificar áreas susceptibles de optimización mediante la introducción de estrategias de mejora, como formación sobre el modo de utilizar la orden médica informatizada, fármacos cuyo ajuste es necesario en insuficiencia renal e interacciones relevantes. © 2018 SESPAS. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Este es un artı́culo Open Access bajo la licencia CC BY-NC-ND (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/). Analysis of drug-related problems in a tertiary university hospital in Barcelona (Spain) a b s t r a c t Keywords: Objective: To describe drug-related problems identified in hospitalized patients and to assess physicians’ Medical order entry systems acceptance rate of pharmacists’ recommendations. Patient safety Methods: Retrospective observational study that included all drug-related problems detected in hospi- Pharmacoepidemiology talized patients during 2014-2015. Statistical analysis included a descriptive analysis of the data and Spain a multivariate logistic regression to evaluate the association between pharmacists’ recommendation acceptance rate and the variable of interest. Results: During the study period 4587 drug-related problems were identified in 44,870 hospitalized patients. Main drug-related problems were prescription errors due to incorrect use of the computerized physician order entry (18.1%), inappropriate drug-drug combination (13.3%) and dose adjustment by renal and/or hepatic function (11.5%). Acceptance rate of pharmacist therapy advice in evaluable cases was 81.0%. Medical versus surgical admitting department, specific types of intervention (addition of a new drug, drug discontinuation and correction of a prescription error) and oral communication of the recommendation were associated with a higher acceptance rate. Conclusions: The results of this study allow areas to be identified on which to implement optimization strategies. These include training courses for physicians on the computerized physician order entry, on drugs that need dose adjustment with renal impairment, and on relevant drug interactions. © 2018 SESPAS. Published by Elsevier España, S.L.U. This is an open access article under the CC BY-NC-ND license (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/). ∗ Autora para correspondencia. Correo electrónico: Oferrandez@hospitaldelmar.cat (O. Ferrández). 1 Han contribuido por igual en la concepción y elaboración del artículo. https://doi.org/10.1016/j.gaceta.2018.01.002 0213-9111/© 2018 SESPAS. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Este es un artı́culo Open Access bajo la licencia CC BY-NC-ND (http://creativecommons.org/licenses/by-nc- nd/4.0/). 362 O. Ferrández et al. / Gac Sanit. 2019;33(4):361–368 Introducción pacientes hospitalizados. El objetivo del presente estudio es des- cribir los problemas relacionados con la medicación detectados en La mejora de la calidad asistencial es uno de los principios del pacientes ingresados en el Hospital del Mar (Parc de Salut Mar) Sistema Nacional de Salud, incluido en la Ley General de Sanidad1 . y analizar la asociación entre el grado de aceptación de las reco- La seguridad del paciente es una dimensión esencial de la calidad mendaciones propuestas para evitarlos y el servicio de ingreso, asistencial. el tipo de problemas relacionados con la medicación, la clase de Dos de las líneas estratégicas que tienen este objetivo son el recomendación y la vía de comunicación de esta. desarrollo de herramientas para la estimación, la identificación y la gestión del riesgo asistencial2 , y los sistemas voluntarios de notifi- Método cación y aprendizaje de incidentes y quasi incidentes. Una de las principales áreas de actuación para aumentar la segu- Estudio observacional retrospectivo que incluyó los problemas ridad se sitúa en el proceso de utilización de medicamentos en el relacionados con la medicación detectados en pacientes hospitali- ámbito sanitario. zados en el Hospital del Mar desde el 1 de enero de 2014 hasta el 31 Los eventos adversos relacionados con la medicación tienen un de diciembre de 2015. Se trata de un hospital universitario de tercer elevado impacto en la morbimortalidad3,4 . Se han asociado con una nivel con 430 camas de agudos y 29.330 altas hospitalarias anuales. prolongación de la estancia hospitalaria, un aumento del coste de Se excluyeron las personas atendidas en el servicio de urgencias en hospitalización y una mayor mortalidad en quienes los presentan. quienes no se consideró necesaria su hospitalización. Existe un gran número de términos y definiciones sobre seguri- dad relacionada con la utilización de la medicación5–8 (tabla 1). Los Sistema de alerta informática13 datos reportados sobre estos eventos presentan una amplia varia- bilidad en función de la terminología utilizada, así como del tipo de La historia clínica informatizada está implantada en la totali- hospital, la población estudiada, el tipo de ingreso de los pacientes dad de las camas del hospital, lleva integrada la orden médica y el método utilizado para la detección o para la recogida de los informatizada y además permite el acceso a las características datos9,10 . El término «problemas relacionados con la medicación», demográficas de los pacientes, pruebas de laboratorio, prue- sin embargo, engloba prácticamente cualquier evento relacionado bas diagnósticas, información sobre morbimortalidad, gráfico de con medicamentos y se define como aquellas situaciones que en medicación, actividades de enfermería y anotaciones del curso el proceso del uso de medicamentos causan o pueden causar un clínico. resultado negativo asociado a la medicación8 . La orden médica informatizada dispone de una aplicación infor- Dado el elevado impacto de los problemas relacionados con la mática que permite al equipo del servicio de farmacia introducir las medicación en la morbimortalidad de los pacientes, resulta impres- características farmacológicas de cada fármaco (dosis, frecuencia y cindible la adopción de estrategias con el objetivo de aumentar vía de administración, posología en situaciones especiales, inter- la seguridad en el proceso de utilización de medicamentos. La acciones y efectos adversos). Para ello se utilizan las principales disponibilidad de la orden médica informatizada y su aplicación fuentes de información farmacológica14–16 y son continuamente en la monitorización del tratamiento farmacológico en pacientes actualizadas de acuerdo con revisiones recientes y la relevancia ingresados facilita la detección y la identificación de problemas clínica derivada de la monitorización diaria del tratamiento far- relacionados con la medicación11 . La aceptación de las recomenda- macológico en los pacientes hospitalizados. ciones realizadas por los farmacéuticos clínicos ante su detección En el momento de la prescripción de la orden médica (fig. 1), ayuda a prevenir el desarrollo de resultados negativos derivados de la pauta del fármaco prescrito se cruza con las características los mismos, y por tanto contribuye a una optimización del proceso de utilización de fármacos12 . Además, el acceso informatizado a los datos clínicos, junto con el diseño de herramientas computaciona- Aplicativo informático les vinculadas a esta información, han hecho posible un aumento Prescripción médica vinculado a la OMI con (OMI) por parte del médico en la seguridad asistencial del paciente2 . prescriptor información del fármaco + información del paciente El Parc de Salut Mar, de Barcelona (España), desarrolló una apli- cación informática integrada en la orden médica informatizada que permite detectar problemas relacionados con la medicación en Generan alerta Tabla 1 Términos sobre seguridad y problemas de salud relacionados con la medicación Revisión por farmacéuticos clínicos • Acontecimiento adverso por la medicación (adverse drug event): daño que resulta de la intervención médica relacionada con un medicamento5 . • Reacción adversa por la medicación (adverse drug reaction): respuesta a un fármaco que es nociva, no intencionada y ocurre a las dosis que se utilizan en humanos de forma habitual para profilaxis, diagnóstico PRM (alerta clínicamente relevante + o tratamiento de una enfermedad, o para modificar una función detección por revisión OMI) fisiológica, excluyendo fallos terapéuticos, intoxicaciones accidentales o voluntarias, y el abuso de fármacos6 . • Error de medicación (medication error): cualquier evento prevenible que puede causar daño al paciente o dar lugar a una utilización inapropiada de los medicamentos cuando la medicación está bajo el control de un Aceptada profesional sanitario, paciente o consumidor7 . Intervención: recomendación sobre • Problema relacionado con los medicamentos (drug related problem): su manejo al médico prescriptor No aceptada evento o circunstancia implicado en la farmacoterapia que, de forma (anotación al curso clínico y/o real o potencial, interfiere con los resultados deseados en salud8 . contacto directo con el médico) • Resultados negativos asociados a la medicación (negative outcomes No valorable associated with medication): resultados en la salud del paciente no adecuados al objetivo de la farmacoterapia y asociados al uso o a un Figura 1. Esquema del proceso de revisión de las prescripciones médicas por los fallo en el uso de medicamentos8 . farmacéuticos clínicos. O. Ferrández et al. / Gac Sanit. 2019;33(4):361–368 363 farmacológicas del fármaco y con datos de la historia clínica Se analizan la asociación cruda y ajustada, y los respecti- informatizada del paciente (pruebas de laboratorio, edad, sexo, vos intervalos de confianza del 95% (IC95%) entre el grado de etc.). Mediante algoritmos, en caso de discrepancias entre los aceptación de la recomendación (sí/no) y los servicios de ingreso diferentes conjuntos de datos se generan una serie de alertas que agrupados en médico y quirúrgico, el tipo de problema relacio- se visualizan con una línea roja adicional debajo de la pauta del fár- nado con la medicación, la recomendación realizada y la vía de maco implicado. El mensaje de la alerta incluye las características comunicación, mediante un modelo de regresión logística. Se demográficas, la dosis, la prueba de laboratorio o la asociación de ajusta por edad y sexo del paciente, dado que la distribución de fármacos que ha generado la alerta. Actualmente, sin embargo, la estas variables difiere en los distintos servicios de ingreso. Se aplicación informática todavía no permite detectar la prescripción consideran categorías de referencia las de mayor frecuencia. Se de un fármaco a un paciente que es alérgico a dicho fármaco, la probaron dos modelos, uno con todos los servicios y otro con los prescripción de fármacos contraindicados en el embarazo o la lac- servicios agrupados en dos categorías (médicos y quirúrgicos). tancia, las discrepancias entre la prescripción realizada durante el Se presenta el modelo con la variable servicio agrupada en dos ingreso y su medicación habitual, y la prescripción de fármacos no categorías, debido a que al realizar el test de bondad de ajuste de recomendados en función de la patología (p. ej., antiinflamatorios Hosmer-Lemeshow era mejor. En 426 casos, las recomendaciones no esteroideos en la insuficiencia cardiaca). no fueron valorables y no se incluyen en el análisis del grado de Por ello, un equipo de farmacéuticos clínicos compuesto por aceptación. nueve adjuntos y cinco residentes revisa a diario tanto las aler- Todos los análisis se han realizado utilizando el software esta- tas como el resto de las prescripciones. Cada farmacéutico adjunto dístico SPSS versión 23.0 (SPSS Inc., Chicago, Illinois, EE.UU.) y R tiene asignados unos servicios de acuerdo con su área de especiali- versión 3.3.2 (Development core team, 2014). zación, y los residentes hacen de soporte en esta actividad al adjunto con quien están rotando en ese momento. Resultados Entre el conjunto de alertas generadas por la aplicación infor- mática se seleccionan aquellas que se consideran clínicamente Durante los años 2014 y 2015 se detectaron 4587 problemas relevantes por considerarse problemas relacionados con la medi- relacionados con la medicación en 44.870 pacientes ingresados en cación, es decir, situaciones que podrían conducir a un resultado los servicios estudiados del Hospital del Mar (tabla 2). Esto implicó negativo asociado a la medicación8 . En un estudio previo que aporta una razón de 10,2 problemas relacionados con la medicación por más detalles del sistema17 se estimó que el 20% de las alertas gene- cada 100 ingresos, afectando al 5,6% (2508) de los mismos. El 68% de radas se consideraron problemas relacionados con la medicación. los problemas relacionados con la medicación fueron detectados en Tanto estos como los detectados por los farmacéuticos mediante pacientes ingresados en servicios médicos, destacando cardiología revisión de la prescripción farmacológica se comunican al faculta- y la unidad coronaria (15,6%), seguidos de digestivo, neumología tivo responsable de la prescripción y se realiza una recomendación y nefrología. Entre los servicios quirúrgicos destacó el de cirugía sobre su manejo. El grado de aceptación se evalúa mediante segui- ortopédica y traumatología, con un 8,5%. miento posterior de la respuesta del médico ante la recomendación La mayor razón de problemas relacionados con la medicación efectuada por el farmacéutico en el curso clínico de la historia por dosis de fármaco administradas se observó en el servicio de informatizada12 . Se considera que se ha aceptado cuando el médico cardiología y en la unidad coronaria (22,41/10.000 dosis), seguidos modifica la pauta en función de la recomendación realizada. En por hospitalización domiciliaria y urología. Las razones más altas determinadas circunstancias (fallecimiento del paciente, alta, tras- de problemas relacionados con la medicación por paciente ingre- lado a otro centro o situación autolimitada) no es posible valorar sado se observaron en la unidad de cuidados intensivos (56,97/100 el grado de aceptación12 . A continuación, toda esta información es ingresos), la cual representó el doble o más que las observadas en introducida por el farmacéutico en una base de datos del registro el resto de los servicios. de problemas relacionados con la medicación. En la tabla 3 se presentan los porcentajes de problemas rela- cionados con la medicación y el grado de aceptación de las recomendaciones en los casos en que pudo valorarse (n = 4161), Variables de estudio según el tipo de problema, el fármaco implicado, la recomendación y la vía de comunicación. La variable principal son los problemas relacionados con la Los errores de prescripción relacionados con la utilización medicación y se clasifican en 19 categorías (véase la tabla I del incorrecta de la orden médica informatizada representaron el 18,1% Anexo. Material adicional)18 . Además, también se obtiene informa- del total de los problemas, seguidos por las interacciones (13,3%) y ción de los fármacos implicados en los problemas relacionados con la necesidad de ajuste por alteración de la función renal o hepática la medicación detectados, las recomendaciones de actuación por (11,5%). parte del farmacéutico al médico prescriptor agrupadas en siete Un total de 499 fármacos diferentes ocasionaron como mínimo categorías, la vía de comunicación (a través del curso clínico o un problema relacionado con la medicación durante el periodo de por contacto directo con el médico), el grado de aceptación de la estudio, de los que 15, mostrados en la tabla 3, estuvieron involucra- recomendación (aceptada, no aceptada y no valorable), el servi- dos en más del 33% del total de los problemas. Entre estos destacan cio clínico donde está ingresado el paciente que ha presentado el la atorvastatina, la enoxaparina, la amoxicilina-ácido clavulánico, problema, y la edad y el sexo del paciente. el bromuro de ipratropio y la levotiroxina. La recomendación realizada con más frecuencia fue la modifi- Análisis estadístico cación de la pauta (43,4%), seguida por la corrección del error de prescripción (18,2%). Se describen los porcentajes de problemas relacionados con la El 92,5% de las recomendaciones se realizaron a través de una medicación y las razones por dosis de fármacos administradas (pro- anotación al curso clínico; el resto fue por contacto directo con el blemas/10.000 dosis) y por pacientes ingresados (problemas/100 médico prescriptor. ingresos), totales y por servicio. Se describen también los porcen- No pudieron valorarse 426 (9,2%) recomendaciones, y del resto tajes de recomendaciones aceptadas y no aceptadas por servicio, (n = 4161) se aceptaron 3371 (81,0%). el tipo de problemas relacionados con la medicación, los fármacos Según el tipo de problema relacionado con la medicación, implicados, el tipo de recomendación y la vía de comunicación. el grado de aceptación fue mayor para las recomendaciones 364 O. Ferrández et al. / Gac Sanit. 2019;33(4):361–368 Tabla 2 Porcentajes de problemas relacionados con la medicación por servicio y razón de problemas relacionados con la medicación por dosis de fármacos administradas y pacientes ingresados Servicios Problemas, n (%) Fármacos Problemas/10.000 fármacos Ingresos Problemas/100 ingresos Médicos Cardiología y unidad coronaria 717 (15,6) 319.892 22,41 (22,39-22,43) 3.468 20,67 (20,52-20,82) Digestivo 437 (9,5) 265.443 16,46 (16,44-16,48) 2.534 17,25 (17,09-17,41) Neumología 370 (8,1) 259.324 14,27 (14,26-14,28) 1.818 20,35 (20,14-20,56) Nefrología 259 (5,6) 159.037 16,29 (16,27-16,31) 1.295 20 (19,76-20,24) Interna 216 (4,7) 221.855 9,74 (9,73-9,75) 1.343 16,08 (15,87-16,29) a a Urgencias 212 (4,6) 2.592 8,18 (8,07-8,29) Unidad de cuidados intensivos 192 (4,2) 221.852 8,65 (8,64-8,66) 337 56,97 (56,16-57,78) Infecciosas 163 (3,6) 205.570 7,93 (7,92-7,94) 1.312 12,42 (12,23-12,61) Neurología 125 (2,7) 117.809 10,61 (10,59-10,63) 1.477 8,46 (8,31-8,61) Oncología 113 (2,5) 203.143 5,56 (5,55-5,57) 1.517 7,45 (7,31-7,59) a a a a Psiquiatría 113 (2,5) Hematología 79 (1,7) 94.167 8,39 (8,37-8,41) 535 14,77 (14,44-15,1) a a a a Toxicología 30 (0,7) Hospitalización domiciliaria 22 (0,5) 9.915 22,19 (22,1-22,28) 440 5 (4,79-5,21) Reumatología 21 (0,5) 12.723 16,51 (16,44-16,58) 115 18,26 (17,48-19,04) Endocrinología 17 (0,4) 12.561 13,53 (13,47-13,59) 123 13,82 (13,16-14,48) Pediatría 16 (0,3) 39.527 4,05 (4,03-4,07) 2.985 0,54 (0,51-0,57) Dermatología 10 (0,2) 10.109 9,89 (9,83-9,95) 655 1,53 (1,44-1,62) a a a a Unidad de geriatría de agudos 10 (0,2) Quirúrgicos Orden médica informatizada 390 (8,5) 570.223 6,84 (6,83-6,85) 6.074 6,42 (6,36-6,48) Urología 278 (6,1) 136.984 20,29 (20,27-20,31) 4.839 5,74 (5,67-5,81) a a a a Reanimación 230 (5) Cirugía general 186 (4,1) 530.794 3,5 (3,49-3,51) 6.767 2,75 (2,71-2,79) Cirugía cardiovascular 176 (3,8) 190.341 9,25 (9,24-9,26) 2.122 8,29 (8,17-8,41) Ginecología 64 (1,4) 116.185 5,51 (5,5-5,52) 5.095 1,26 (1,23-1,29) Cirugía torácica 62 (1,4) 44.587 13,91 (13,88-13,94) 444 13,96 (13,61-14,31) Neurocirugía 61 (1,3) 102.447 5,95 (5,94-5,96) 783 7,79 (7,59-7,99) Otorrinolaringología 18 (0,4) 21.315 8,44 (8,4-8,48) 1.048 1,72 (1,64-1,8) Total 4.587 3,903.750 11,75 (11,75-11,75) 44.879 10,22 (10,19-10,25) a Datos no disponibles. realizadas por forma de administración inadecuada (100%), Discusión seguido por las recomendaciones respecto a las horas de admi- nistración inadecuadas (90%) y por error de prescripción (88,4%). Los resultados del estudio muestran una amplia variabilidad en Las recomendaciones realizadas por una vía de administración la ocurrencia y el tipo de problemas relacionados con la medica- inadecuada fueron las menos aceptadas (64,3%). ción según los servicios, siendo los errores de prescripción los más Por fármaco, las recomendaciones realizadas por problemas frecuentes. Asimismo, se observa que un reducido número de fár- en los que estuvo implicado el potasio fueron las más aceptadas macos está implicado en una tercera parte de los problemas, y que (94,5%), y las referentes al bromuro de ipratropio fueron las de existe en general una gran aceptación de las recomendaciones para menor aceptación (69,3%). evitarlos, en especial en los servicios médicos y aquellas realizadas Por servicio, se observa que los médicos en conjunto aceptaron mediante contacto directo con el médico. en mayor proporción las recomendaciones (83%) que los cirujanos Durante el periodo de estudio se detectaron 4587 problemas (76,05%), siendo la aceptación superior al 90% en endocrinolo- relacionados con la medicación mediante un sistema de monitori- gía, reumatología, hematología, oncología y la unidad de cuidados zación del tratamiento farmacológico integrado en la orden médica intensivos (fig. 2). informatizada, lo cual supuso aproximadamente 10 problemas por En la tabla 4 se presentan las odds ratios (OR) crudas y cada 100 ingresos hospitalarios. ajustadas, junto con los IC95%, del modelo de regresión logís- Estos resultados son muy inferiores a los reportados en otros tica sobre la aceptación de la recomendación. Los servicios estudios efectuados en diferentes hospitales11,19,20 . quirúrgicos tienen un riesgo menor de aceptación de la reco- Los problemas relacionados con la medicación predominaron en mendación estadísticamente significativo respecto a los servicios los ingresos en servicios médicos frente a los quirúrgicos, de forma médicos (OR ajustada [ORa]: 0,72; IC95%: 0,61-0,85). No se obser- similar a lo observado en otros trabajos21 . Además, casi cuatro de van diferencias estadísticamente significativas en el riesgo de cada diez problemas relacionados con la medicación se producen aceptación por tipo de problemas relacionados con la medi- en pacientes ingresados en los servicios de cardiología, digestivo, cación. En cuanto a las recomendaciones, la introducción o la cirugía ortopédica y traumatología, y neumología. Al describir la suspensión de un fármaco, y la corrección de un error de pres- razón de problemas relacionados con la medicación por dosis de cripción, presentan unas OR significativamente mayores que las fármaco administradas y número de ingresos, el de cardiología se modificaciones de pauta. La vía de comunicación por contacto posicionó entre los servicios con una razón mayor de problemas. El directo es la variable que presenta la mayor OR de aceptación incremento del número de fármacos en los pacientes ingresados en (ORa: 5,22; IC95%: 3,02-9,04). este servicio, derivado fundamentalmente de la mayor complejidad El test de Hosmer-Lemeshow mostró una p de 0,457, lo que de la patología y la comorbilidad asociada, podría explicar estos implica no rechazar la hipótesis nula de este test, con lo que pode- resultados22–24 . mos afirmar que lo que observamos se ajusta suficientemente a lo En el presente estudio, uno de los problemas relacionados con esperado bajo este modelo. la medicación detectados con más frecuencia fueron los errores O. Ferrández et al. / Gac Sanit. 2019;33(4):361–368 365 Tabla 3 Porcentajes de problemas relacionados con la medicación, fármacos, recomendaciones y vía de comunicación según aceptación de la recomendación Total Aceptación (N = 4161) n = 4587 Sí (n = 3371) No (n = 790) n (%)a n (%)b n (%)b Tipo de problema Error de prescripción 832 (18,1) 679 (88,4) 89 (11,6) Interacción 609 (13,3) 410 (81,8) 91 (18,2) Necesidad de ajuste de dosis 527 (11,5) 406 (85,8) 67 (14,2) Sobredosificación 472 (10,3) 320 (74,9) 107 (25,1) Infradosificación 405 (8,8) 287 (76,7) 87 (23,3) Otros problemas relacionados con la medicación 379 (8,3) 287 (83,4) 57 (16,6) Fármaco no incluido en la guía farmacoterapéutica 299 (6,5) 172 (65,2) 92 (34,8) Duplicidad terapéutica 254 (5,5) 211 (86,1) 34 (13,9) Frecuencia de administración inadecuada 244 (5,3) 152 (66,4) 77 (33,6) Defecto de efecto 115 (2,5) 88 (80) 22 (20) Principio activo inexistente 111 (2,4) 88 (83) 18 (17) Forma farmacéutica inadecuada 81 (1,8) 64 (83,1) 13 (16,9) Principio activo innecesario 76 (1,7) 64 (87,7) 9 (12,3) Duración de tratamiento incorrecta 71 (1,5) 57 (85,1) 10 (14,9) Exceso de efecto 53 (1,2) 44 (84,6) 8 (15,4) Horas de administración inadecuadas 22 (0,5) 18 (90) 2 (10) Vía de administración inadecuada 16 (0,3) 9 (64,3) 5 (35,7) Forma de administración inadecuada 12 (0,3) 10 (100) 0 (0) No monitorización de concentraciones plasmáticas 9 (0,2) 5 (71,4) 2 (28,6) Fármaco Atorvastatina 163 (3,6) 105 (71,9) 41 (28,1) Enoxaparina 159 (3,5) 120 (81,1) 28 (18,9) Amoxicilina-ácido clavulánico 154 (3,4) 131 (92,3) 11 (7,7) Bromuro de ipratropio 149 (3,2) 95 (69,3) 42 (30,7) Levotiroxina 144 (3,1) 112 (85,5) 19 (14,5) Imipenem 117 (2,6) 96 (85) 17 (15) Potasio 114 (2,5) 103 (94,5) 6 (5,5) Furosemida 115 (2,5) 83 (83) 17 (17) Tramadol 116 (2,5) 75 (76,5) 23 (23,5) Linezolid 93 (2) 70 (85,4) 12 (14,6) Saccharomyces boulardii 83 (1,8) 60 (76,9) 18 (23,1) Pantoprazol 79 (1,7) 65 (89) 8 (11) Acenocumarol 84 (1,8) 60 (85,7) 10 (14,3) Sulfonato de poliestireno 71 (1,5) 62 (89,9) 7 (10,1) Bromuro de tiotropio 61 (1,3) 41 (74,5) 14 (25,5) Otros 2.885 (62,9) 2.093 (80,2) 517 (19,8) Recomendación Modificación de pauta 1.989 (43,4) 1.425 (78,3) 396 (21,7) Corrección de error de prescripción 836 (18,2) 688 (88,9) 86 (11,1) Suspensión del fármaco 528 (11,5) 437 (87,2) 64 (12,8) Sustitución por otro fármaco 424 (9,2) 278 (72) 108 (28) Seguimiento farmacoterapéutico 441 (9,6) 261 (77) 78 (23) Introducción de un fármaco 261 (5,7) 204 (85,7) 34 (14,3) Otras recomendaciones 108 (2,4) 78 (76,5) 24 (23,5) Vía de comunicación Curso clínico 4.242 (92,5) 3.056 (79,7) 776 (20,3) Contacto personal 345 (7,5) 315 (95,7) 14 (4,3) a El porcentaje indica la proporción de problemas relacionados con la medicación en esta categoría por variable. b El porcentaje indica la proporción de recomendaciones que han sido aceptadas o no aceptadas en esta categoría. asociados a un uso inadecuado de la orden médica informatizada. representaron únicamente el 0,3%, a diferencia de otros estudios En diversos trabajos se ha observado un aumento considerable en que han reportado tasas de hasta el 20,6%11,29 . La accesibilidad a la seguridad relacionada con el uso de medicación derivado de la la información necesaria para la administración de los fármacos implantación de la orden médica informatizada25 . No obstante, su en el gráfico de medicación electrónico a tiempo real podría ser la implantación se ha asociado a la aparición de otro tipo de problemas causa de la reducida tasa detectada de problemas relacionados con relacionados con la medicación diferentes y muy frecuentes, por la administración de los fármacos. desconocimiento del total de las aplicaciones de esta herramienta La enoxaparina fue uno de los fármacos que con más frecuen- informática26–28 . cia causó problemas en el presente estudio, de forma similar a lo Otros dos tipos de problemas relacionados con la medicación observado en otros trabajos, en los que esta heparina estuvo impli- mayoritarios fueron las interacciones y la sobredosificación, de cada en el 2-3% de los problemas relacionados con la medicación forma similar a lo encontrado en otros trabajos llevados a cabo en detectados11,29 y fue la causante del 46,9% de las visitas a urgencias hospitales franceses, en los que las interacciones oscilaron entre el por eventos adversos a fármacos31 . Los inhibidores de la bomba 12,6% y el 16,7%, y la sobredosificación entre el 19,2% y el 12,8%29,30 . de protones omeprazol (2,1-2,8%)11,29 y lansoprazol (2,7%)32 , la En el presente trabajo, los problemas relacionados con la amoxicilina-ácido clavulánico (1,9%), los suplementos de potasio medicación debidos a la forma de administración del fármaco (1,8%) y una estatina (3%) fueron otros fármacos identificados como 366 O. Ferrández et al. / Gac Sanit. 2019;33(4):361–368 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% a a a a I a a o s s a a A ía a a a ría ía as a ón ía ía lar ral ca T RL as gí ogí ogí ogí UC ern atrí stiv cia osa ogí iari g gí gí gí g gí i g g i CO O rgic olo ol ol col n t di ige gen cci ol icil UG olo olo olo olo uiat olo dic iru mac rolo colo sc en rác u e t t I r t r i c é c a o rú rin a a m On e P D Ur nfe eum om f a u q rd si oxi l m ur o an i U ne ov a g t ui c m Ne erm Ne Ca P T a i i G ard rug ugí í a lq n do eu He R I N D H D T ot Ne Re i ir t a E c C C To a gí ru Ci Médicas Quirúrgicas Aceptadas No aceptadas Figura 2. Porcentaje de recomendaciones aceptadas y no aceptadas por servicio. Tabla 4 Odds ratios sin ajustar y ajustadas, e intervalos de confianza del 95%, del modelo de regresión logística sobre la aceptación Variables OR (IC95%) ORa (IC95%) Sexo Hombre Ref. Ref. Mujer 0,96 (0,82-1,12) 1,09 (0,92-1,28) Servicio Médico - - Quirúrgico 0,67 (0,57-0,79) 0,72 (0,61-0,85) Tipo de problema Forma de administración inadecuada - - Vía de administración inadecuada 0,24 (0,08-0,72) 0,56 (0,14-2,29) Fármaco no incluido en la guía farmacoterapéutica 0,25 (0,18-0,34) 0,48 (0,19-1,19) Frecuencia de administración inadecuada 0,26 (0,18-0,37) 0,82 (0,34-1,94) No monitorización de concentraciones plasmáticas 0,33 (0,06-1,71) 1,22 (0,19-8,03) Sobredosificación 0,39 (0,29-0,54) 1,25 (0,54-2,92) Infradosificación 0,43 (0,31-0,6) 1,33 (0,56-3,11) Defecto de efecto 0,52 (0,31-0,88) 1,12 (0,42-2,97) Interacción 0,59 (0,43-0,81) 1,99 (0,86-4,62) Principio activo inexistente 0,64 (0,37-1,11) 0,82 (0,27-2,46) Forma farmacéutica inadecuada 0,65 (0,34-1,22) 2,04 (0,74-5,59) Otros problemas relacionados con la medicación 0,66 (0,46-0,95) 1,39 (0,59-3,28) Exceso de efecto 0,72 (0,33-1,58) 1,73 (0,56-5,34) Duración de tratamiento incorrecta 0,75 (0,37-1,52) 1,28 (0,44-3,72) Necesidad de ajuste de dosis según función renal o hepática 0,79 (0,57-1,12) 2,58 (1,09-6,09) Duplicidad terapéutica 0,81 (0,53-1,24) 1,2 (0,5-2,89) Principio activo innecesario 0,93 (0,45-1,94) 1,17 (0,39-3,49) Error de prescripción Ref. Ref. Horas de administración inadecuadas 1,18 (0,27-5,17) 4,25 (0,79-22,68) Recomendación Sustitución por otro fármaco 0,72 (0,56-0,92) 1,3 (0,74-2,3) Otras recomendaciones 0,9 (0,56-1,45) 2,9 (1,33-6,32) Seguimiento 0,93 (0,71-1,23) 0,77 (0,54-1,10) Modificación de pauta Ref. Ref. Introducción de fármaco 1,67 (1,14-2,44) 2,12 (1,10-4,08) Suspensión de fármaco 1,9 (1,43-2,52) 2,26 (1,31-3,9) Corrección de error de prescripción 2,22 (1,73-2,86) 3,37 (1,47-7,72) Vía de comunicación Curso clínico Ref. Ref. Contacto personal 5,64 (3,28-9,69) 5,22 (3,02-9,04) IC95%: intervalo de confianza del 95%; OR: odds ratio sin ajustar; ORa: OR ajustada por sexo, edad, servicio, tipo de problemas relacionados con la medicación, recomendación y vía de comunicación. Test de Hosmer-Lemeshow, p = 0,457. O. Ferrández et al. / Gac Sanit. 2019;33(4):361–368 367 causa frecuente de problemas relacionados con la medicación en otros trabajos11,29,32 . El grado de aceptación de las intervenciones farmacéuticas realizadas ante la detección de un problema relacionado con la ¿Qué se sabe sobre el tema? medicación y que fueron valorables fue del 81,0%, superior al des- El impacto de los problemas relacionados con la medica- crito en otros estudios (68-73,5%)12 . ción en la morbimortalidad es muy elevado. La aceptación de Se observó una menor aceptación de la recomendación en los las recomendaciones realizadas por los farmacéuticos ante su servicios quirúrgicos frente a los médicos. Igualmente, en otro detección ayuda a prevenir el desarrollo de resultados negati- trabajo12 , el servicio de cirugía fue el que presentó una menor acep- vos derivados de los mismos y, por tanto, supone una mayor tación (OR: 0,74; IC95%: 0,69-0,80). A diferencia de nuestro estudio, seguridad en el proceso de utilización de medicamentos. otros sí han encontrado una asociación entre el tipo de problemas relacionados con la medicación y el grado de aceptación. Así, en uno ¿Qué añade el estudio realizado a la literatura? de ellos se halló una mayor proporción de aceptación cuando los problemas relacionados con la medicación fueron la no adherencia La disponibilidad de un registro informático de problemas relacionados con la medicación ha facilitado la identificación a las guías (79%), la duplicidad terapéutica (73%), y la frecuencia y de los principales tipos de estos, así como del grado de acep- las horas de administración (70%)32 . tación de las recomendaciones realizadas para prevenir el Dos de las intervenciones que mostraron asociación con una desarrollo de resultados negativos, y los factores asociados mayor aceptación fueron la introducción o la suspensión de un fár- a una mayor aceptación. Esto ha permitido introducir diversas maco. Estas dos intervenciones también se asociaron con un mayor estrategias orientadas a aumentar la seguridad en estas áreas, grado de aceptación (OR: 1,12; IC95%: 1,0-1,24; y OR: 1,38; IC95%: como la formación y la visualización de mensajes ante la apa- 1,29-1,48, respectivamente) en otro trabajo12 , junto con la sustitu- rición de un posible problema relacionado con la medicación. ción por otro fármaco (OR: 1,54; IC95%: 1,43-1,65) y la optimización del modo de administración (OR: 1,19; IC95%: 1,11-1,29). Final- mente, la transmisión oral de la intervención se ha asociado a una mayor aceptación, de forma similar a lo observado en otro estudio del estudio que se remite a Gaceta Sanitaria, que no se han omi- (OR: 6,46; IC95%: 1,65-25,24)33 . tido aspectos importantes del estudio, y que las discrepancias del Una de las limitaciones del estudio es el desconocimiento de estudio según lo previsto (y, si son relevantes, registradas) se han si los resultados observados son reproducibles en otros hospitales, explicado. dado que nuestro centro dispone de una prescripción electrónica individualizada diseñada por profesionales del propio hospital. Otra Contribuciones de autoría limitación es que estos resultados podrían estar influenciados por la experiencia de los diferentes farmacéuticos clínicos implicados O. Ferrández ha participado en la concepción y el diseño del en la monitorización del tratamiento farmacológico. trabajo, la recogida de datos y su interpretación, la escritura del La principal fortaleza del presente estudio es la disponibilidad artículo y la aprobación de la versión final. B. Casañ ha participado de un registro informático de problemas relacionados con la medi- en la concepción y el diseño del trabajo, el análisis de los datos y su cación detectados en pacientes hospitalizados correspondiente a interpretación, la escritura del artículo y la aprobación de la versión un periodo amplio, mediante el cual se han identificado las interac- final. S. Grau ha participado en la concepción y el diseño del trabajo, ciones, la necesidad de ajuste de dosis por alteración de la función la revisión crítica con importantes contribuciones intelectuales y la renal o hepática, y los errores de prescripción, como los principales aprobación de la versión final. J. Louro ha participado en el análisis tipos de problemas relacionados con la medicación. Esto permite de los datos y su interpretación, la escritura del artículo y la aproba- introducir estrategias orientadas a aumentar la seguridad rela- ción de la versión final. E. Salas ha participado en la revisión crítica cionada con estas áreas, como la formación anual sobre el modo con importantes contribuciones intelectuales y la aprobación de la de utilización de la orden médica informatizada a los residentes versión final. X. Castells ha participado en la revisión crítica con y médicos de nueva incorporación, y sesiones recordatorias a los importantes contribuciones intelectuales y la aprobación de la ver- de plantilla, formación sobre fármacos cuyo ajuste es necesario sión final. M. Sala ha participado en la concepción y el diseño del en insuficiencia renal y sobre interacciones relevantes, específi- trabajo, el análisis de los datos y su interpretación, la escritura camente en aquellos servicios donde los problemas relacionados del artículo y la aprobación de la versión final. con la medicación son más frecuentes. Además, basándose en esta información se incorporan mensajes adicionales en la orden médica Financiación informatizada que avisan en el momento de la prescripción cuando se presentan estos problemas relacionados con la medicación. Ninguna. En conclusión, el sistema de detección de problemas relaciona- dos con la medicación basado en la orden médica informatizada permite obtener información epidemiológica relevante según la Conflictos de intereses cual poder identificar áreas de optimización con el objetivo de introducir estrategias para prevenir la aparición de problemas rela- Ninguno. cionados con la medicación. Anexo. Material adicional Editor responsable del artículo Se puede consultar material adicional a este artículo en su ver- Miguel Ángel Negrín Hernández. sión electrónica disponible en doi:10.1016/j.gaceta.2018.01.002. Declaración de transparencia Bibliografía La autora principal (garante responsable del manuscrito) afirma 1. Ley General de Sanidad. Ley 14/1986 de 25 de abril. BOE núm. 102, de 25 de abril que este manuscrito es un reporte honesto, preciso y transparente de 1986. 368 O. Ferrández et al. / Gac Sanit. 2019;33(4):361–368 2. Chaudhry B, Wang J, Wu S, et al. Systematic review: impact of health information 18. Pharmaceutical Care Network Europe. The PCNE classification of drug- technology on quality, efficiency, and costs of medical care. Ann Intern Med. related problems. V 6.2. 2010. (Consultado el 26/10/17.) Disponible en: 2006;144:742–52. http://www.pcne.org/upload/files/11 PCNE classification V6-2.pdf 3. Kanjanarat P, Winterstein A, Johns TE, et al. 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