An Pediatr (Barc). 2019;90(2):86---93 www.analesdepediatria.org ORIGINAL Hospitalizaciones infantiles asociadas a infección por virus de la gripe en 6 ciudades de España (2014-2016) Javier Arístegui Fernández a,b,∗ , Eduardo González Pérez-Yarza b,c,d , María José Mellado Peña e , Carlos Rodrigo Gonzalo de Liria f,g , Teresa Hernández Sampelayo h , Juan José García García i , Jesús Ruiz Contreras j , David Moreno Pérez k , Elisa Garrote Llanos a,b , José Tomás Ramos Amador l , Carlos Gustavo Cilla Eguiluz d,m y María Méndez Hernández g,n , en representación del grupo de estudio HOSPIGRIP♦ a Sección de Infectología Pediátrica, Hospital Universitario Basurto, Bilbao, Vizcaya, España b Departamento de Pediatría, Universidad del País Vasco, UPV/EHU, Bilbao, Vizcaya, España c Servicio de Pediatría, Hospital Universitario Donostia, San Sebastián, Guipúzcoa, España d Centro de Investigación Biomédica en Red, Enfermedades Respiratorias (CIBERES), San Sebastián, Guipúzcoa, España e Servicio de Pediatría Hospitalaria, Enfermedades Infecciosas y Tropicales, Hospital Universitario La Paz, Madrid, España f Servicio de Pediatría, Hospital Universitario Vall d’Hebron, Barcelona, España g Facultad de Medicina, Unidad Docente Germans Trias i Pujol, Universidad Autónoma de Barcelona, Barcelona, España h Servicio de Pediatría, Hospital General Universitario Gregorio Marañón, Madrid, España i Servicio de Pediatría, Hospital Sant Joan de Déu, Universitat de Barcelona, Barcelona, España j Servicio de Pediatría, Hospital Universitario 12 de Octubre, Madrid, España k Servicio de Pediatría, Hospital Regional Universitario de Málaga, Málaga, España l Departamento de Salud Pública y Materno-infantil, Universidad Complutense, Hospital Clínico San Carlos, Instituto de Investigación Sanitaria del Hospital Clínico San Carlos, Madrid, España m Servicio de Microbiología, Hospital Universitario Donostia, San Sebastián, Guipúzcoa, España n Servicio de Pediatría, Hospital Universitario Germans Trias i Pujol, Badalona, Barcelona, España Recibido el 25 de mayo de 2018; aceptado el 22 de junio de 2018 Disponible en Internet el 25 de julio de 2018 PALABRAS CLAVE Resumen Virus de la gripe; Introducción: La información existente sobre el impacto de la gripe en la población infan- Hospitalizaciones; til española es escasa. El presente trabajo pretende aumentar este conocimiento estudiando Niños aspectos clave como la incidencia de hospitalización, clínica, comorbilidades y el estado vacunal en los niños hospitalizados. Métodos: Estudio retrospectivo, observacional, por revisión de historias clínicas, en menores de 15 años hospitalizados por gripe adquirida en la comunidad, confirmada microbiológicamente, ∗ Autor para correspondencia. Correo electrónico: javier.aristegui@ehu.eus (J. Arístegui Fernández). ♦ En el anexo 1 se relacionan los nombres de todos los autores del artículo. https://doi.org/10.1016/j.anpedi.2018.06.012 1695-4033/© 2018 Asociación Española de Pediatrı́a. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Este es un artı́culo Open Access bajo la licencia CC BY-NC-ND (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/). Hospitalizaciones por virus influenza en niños en España 87 durante 2 temporadas gripales (2014-2015 y 2015-2016). El estudio se realizó en 10 hospitales de 6 ciudades, que atienden aproximadamente al 12% de la población infantil española. Resultados: Fueron hospitalizados 907 niños con diagnóstico principal de gripe (447 < 2 años), con una tasa media anual de incidencia de hospitalización de 0,51 casos/1.000 niños (IC del 95% 0,48-0,55). El 45% presentó enfermedades subyacentes consideradas factores de riesgo para gripe grave, y la mayor parte de ellos (74%) no habían sido vacunados. El porcentaje con enfermedades subyacentes aumentó con la edad, desde el 26% en menores de 6 meses al 74% en mayores de 10 años. El 10% de los casos (n = 92) precisaron cuidados intensivos pediátricos por fallo respiratorio agudo. Conclusión: La gripe es causa importante de hospitalización en la población infantil española. Los menores de 6 meses de edad y los niños con enfermedades subyacentes constituyen una parte mayoritaria (> 50%) de los casos. Una gran parte de las formas graves de gripe en población infantil podrían ser evitada si se cumplieran las indicaciones actuales de vacunación. © 2018 Asociación Española de Pediatrı́a. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Este es un artı́culo Open Access bajo la licencia CC BY-NC-ND (http://creativecommons.org/licenses/by- nc-nd/4.0/). KEYWORDS Child hospital admissions associated with influenza virus infection in 6 Spanish cities Influenza virus; (2014-2016) Hospital admissions; Abstract Children Introduction: There are only a limited number of studies on the impact of influenza in the Spanish child population. The present work intends to increase this knowledge by studying some key aspects, such as the incidence of hospital admissions, clinic variables, comorbidities, and the vaccination status in the hospitalised children. Methods: A retrospective, observational study was conducted by reviewing the medical records of children under 15 years and hospitalised due to community acquired influenza confirmed microbiologically, during 2 f́lu seasons (2014-2015 and 2015-2016). The study was carried out in 10 hospitals of 6 cities, which represent approximately 12% of the Spanish child population. Results: A total of 907 children were admitted to hospital with main diagnosis of influenza infection (447 < 2 years), estimating an average annual rate of hospitalisation incidence of 0.51 cases / 1,000 children (95% CI; 0.48-0.55). Just under half (45%) of the cases had an underlying disease considered a risk factor for severe influenza, and most (74%) had not been vaccinated. The percentage of children with underlying diseases increased with age, from 26% in children < 6 months to 74% in children >10 years. Admission to the PICU was required in 10% (92) of the cases, mainly due to acute respiratory failure. Conclusion: Influenza continues to be an important cause of hospitalisation in the Spanish child population. Children < 6 months of age and children with underlying diseases make up the majority (> 50%) of the cases. Many of the severe forms of childhood influenza that occur today could be avoided if current vaccination guidelines were met. © 2018 Asociación Española de Pediatrı́a. Published by Elsevier España, S.L.U. This is an open access article under the CC BY-NC-ND license (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/ 4.0/). Introducción muy diversas, dependiendo del país en que se haya efec- tuado el estudio, las edades de la población analizada y la Las infecciones respiratorias de origen viral son los procesos metodología utilizada. La mayor parte de las hospitalizacio- infecciosos más frecuentes en lactantes y en niño1 . Presen- nes corresponde habitualmente a niños sanos5 , pero es bien tan un espectro clínico muy diverso, desde cuadros leves conocida la existencia de factores de riesgo, como la edad como el resfriado común, a otros más graves, que con fre- temprana (menores de 6-12 meses), ciertos grupos étnicos cuencia requieren estudio y manejo hospitalario, como las y enfermedades crónicas subyacentes6 . infecciones por el virus respiratorio sincitial y el virus de Se han realizado pocos estudios que abarquen más de una la gripe. Este último, en población pediátrica supone una estación epidémica gripal y con una base poblacional. Ade- importante carga asistencial y un gran consumo de recursos más, en España no se dispone de datos globales del impacto para el sistema sanitario, tanto a nivel de atención primaria de la infección por el virus de la gripe en las hospitali- como en el ámbito hospitalario2-4 . En el contexto inter- zaciones de la población infantil, aunque existe evidencia nacional, se han referido tasas anuales de hospitalización parcial basada en series con tamaño muestral pequeño o 88 J. Arístegui Fernández et al. locales1,5,7-10 . El objetivo principal de este trabajo ha sido todos los hospitales, para estimar la incidencia de hospita- conocer las tasas de hospitalización de la infección por el lización por grupo de edad (menores de 6 meses, 2 años, virus de la gripe en menores de 15 años en España, a par- menores de 5 años), se empleó como denominador la pobla- tir de datos generados en 10 hospitales de tercer nivel. Los ción de referencia ajustada con base en la estructura de la objetivos secundarios fueron conocer, en los niños hospita- población española en 201712 . lizados, la necesidad de apoyo por parte de las Unidades El protocolo del estudio fue aprobado por los Comités Éti- de Cuidados Intensivos Pediátricos (UCIP), la frecuencia de cos de todos los hospitales participantes y comunicado a la comorbilidades y el antecedente de vacunación antigripal. Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios. El estudio se llevó a cabo siguiendo las recomendaciones éticas internacionales para investigación y realización de estudios Métodos clínicos en humanos recogidas en la Declaración de Helsinki, normas de Buena Práctica Clínica y recomendaciones de la Estudio epidemiológico, multicéntrico, retrospectivo, Agencia Española del Medicamento en materia de estudios observacional, por revisión de historias clínicas, de niños clínicos. Todos los registros han sido confidenciales y trata- menores de 15 años, hospitalizados por infección por el dos según la Orden SAS/3470/2009 y la Ley de Protección de virus de la gripe durante 2 temporadas epidémicas conse- Datos de Carácter Personal. cutivas (15 de septiembre del 2014 a 15 de abril del 2015 y 15 de septiembre del 2015 a 15 de abril del 2016). El estudio se desarrolló en 4 áreas distantes en la geografía Resultados española y se incluyeron 10 hospitales universitarios (HU): País Vasco (HU Basurto y HU Donostia), Madrid (HU 12 de Se incluyeron 984 casos con infección por el virus de la Octubre, HU Clínico San Carlos, HGU Gregorio Marañón, HU gripe, de los cuales 77 (8,5%) fueron excluidos por consi- La Paz), Cataluña (HU Germans Trias i Pujol, HU Sant Joan derarse nosocomiales. Por lo tanto, 907 casos constituyeron de Déu, HU Vall d’Hebron) y Andalucía (HRU de Málaga). Se la cohorte final del estudio, de los cuales 389 (42,9%) registró la población de referencia de dichos hospitales, así ocurrieron en la primera temporada y 518 (57,1%) en la como el número de ingresos hospitalarios efectuados (con segunda. Del total, 815 casos (89,9%) fueron ingresados exclusión de los ingresos quirúrgicos y neonatales), durante en plantas de hospitalización pediátrica y otros 92 casos los 2 períodos del estudio. (10,1%) ingresaron en algún momento en las UCIP. La tasa Se incluyó en el estudio a los menores de 15 años, hospita- media anual estimada de incidencia de hospitalización a lizados durante más de 24 h, con diagnóstico clínico principal causa de infección por el virus de la gripe para las 2 de infección por el virus de la gripe, confirmada microbioló- temporadas del estudio por 1.000 niños de la población de gicamente. Se excluyó a los niños en los que el cuadro clínico referencia fue de 0,51 (IC del 95% 0,48-0,55), oscilando comenzó 48 h o más tras el ingreso, por ser considerada la entre 0,31 (IC del 95% 0,25-0,40) en Andalucía (HRU de infección de posible origen nosocomial. Málaga); 0,36 (IC del 95% 0,31-0,43) en los hospitales de Los listados de pacientes fueron obtenidos a partir de los Cataluña; 0,46 (IC del 95% 0,35-0,62) en los del País Vasco y servicios de Documentación Clínica, servicios de Medicina 0,83 (IC del 95% 0,73-0,94) en los de Madrid (tabla 1). Global- Preventiva y Epidemiología o de los servicios de Microbiolo- mente, la infección por el virus de la gripe fue responsable gía de los respectivos hospitales. Se revisaron las historias del 1,60% (IC del 95% 1,51-1,71) de los ingresos pediátri- clínicas con códigos de diagnóstico al alta de la Clasifica- cos ocurridos durante el estudio (media de los 2 períodos), ción Internacional de Enfermedades (9.a y 10.a revisión) ICD9 excluidos los ingresos quirúrgicos y neonatales. (487.0-487-8) o ICD10 (J09-J18) como diagnóstico principal La distribución por sexo fue de 508 (56%) varones y 399 (posición primera) en las bases de datos de los hospitales (44%) mujeres y la edad media de 3,2 años (mediana 2 años), participantes, recogiéndose una serie de variables demográ- siendo el 49,3% menores de 2 años y el 77,6% menores de ficas y clínicas. Las variables se introdujeron en una base de 5 (tabla 2). La incidencia media anual de hospitalización datos online, anonimizada y diseñada al efecto, y común a disminuyó con la edad, estimándose una tasa de 3,48/1.000 todos los hospitales participantes, que incluyó datos demo- (IC del 95% 2,82-4,26) para niños menores de 6 meses de gráficos, epidemiológicos, clínicos y terapéuticos. edad y siendo de 2,14 (IC del 95% 1,88-2,44), 1,31 (IC del Las muestras de secreciones de vía aérea superior habían 95% 1,18-1,45) y 0,17 (IC del 95% 0,14-0,20) para menores sido procesadas para la investigación de los virus de la gripe de 24 meses, menores de 60 meses y niños de 5 a menores de A y B mediante pruebas comerciales inmunocromatográficas 15 años, respectivamente. Las hospitalizaciones ocurrieron para la detección rápida de antígenos de virus gripales, PCR más frecuentemente en los meses de enero a marzo (90%) multiplex en tiempo real (precedida de retrotranscripción (fig. 1). de ARN) o cultivo viral en las líneas celulares MDCK, A-549 y La mayor parte de los niños fueron hospitalizados por LLC-MK2 empleando la técnica del Shell-vial. sintomatología respiratoria (episodio de sibilancias, bron- El análisis estadístico fue efectuado por una empresa quiolitis, neumonía/bronconeumonía) en 492 casos (54,2%) y externa, sin intervención alguna por parte de los investiga- por fiebre sin foco en 256 (28,2%). Se efectuó un diagnóstico dores empleando el programa R11 . Para calcular la incidencia de sospecha de sepsis en 27 casos (3,3%) y de encefali- de hospitalización se empleó como denominador la pobla- tis en 10 pacientes (1,1%) (tabla 3). Del total de casos, ción de referencia de los 10 hospitales participantes en el 409 (45,1%) presentaron alguna comorbilidad o condición estudio, que sumaba 878.808 menores de 15 años (12,5% de patológica crónica, siendo única en 288 casos y múltiple la población española de esa edad). Como el desglose por en 121. El asma (moderada o grave) y las enfermedades grupo de edad de la población atendida no se conoció en relacionadas en 140 casos (15,4%) fueron las comorbilidades Hospitalizaciones por virus influenza en niños en España 89 Tabla 1 Tasas de hospitalización por infección por virus de la gripe por 1.000 niños de población atendida. Distribución por área geográfica Área geográfica Población (n)a Hospitalizaciones por gripe (n)b Tasa/1.000 niños (IC del 95%)c Porcentaje relativod Madrid 281.380 464 0,83 (0,73-0,94) 51,2 CAPV 97.685 90 0,46 (0,35-0,62) 9,9 Barcelona 400.311 290 0,36 (0,31-0,43) 32,0 Málaga 99.432 63 0,31 (0,25-0,40) 6,9 Total 878.808 907 0,51 (0,48-0,55) 100 CAPV: Comunidad Autónoma del País Vasco; IC del 95%: intervalo de confianza del 95% (límite inferior-límite superior). a Población de referencia de los hospitales (menores de 15 años): Madrid (hospitales universitarios Gregorio Marañón, San Carlos, La Paz y 12 de Octubre); País Vasco (hospitales universitarios Donostia [San Sebastián] y Basurto [Bilbao]); Barcelona (hospitales universitarios San Joan de Déu, German Trías i Pujol, Vall dH́ebron); Málaga (hospital universitario Carlos Haya). b Número de casos totales en las 2 temporadas. c Tasa media anual de las 2 temporadas. d Porcentaje de los casos diagnosticados en cada área, sobre el total de casos del estudio. Tabla 2 Pacientes hospitalizados por infección por virus de la gripe adquirida en la comunidad. Distribución y estimación de la incidencia de hospitalización por grupos de edad Edad Frecuencia Porcentaje (IC del 95%) Población estudioa Incidencia media anual (IC del 95%) < 6 meses 178 19,6 (17,2-22,3) 25.711 3,48 (2,82-4,26) 6-24 meses 269 29,7 (26,8-32,7) 78.840 1,71 (1,45-2,03) > 24 meses a < 60 meses 257 28,3 (25,5-31,4) 165.249 0,78 (0,65-0,92) 5 años < 10 años 135 14,9 (12,7-17,4) 308.437 0,22 (0,17-0,28) 10-< 15 años 68 7,5 (6,0-9,4) 300.570 0,11 (0,08-0,16) < 24 meses 447 49,3 (46,0-52,5) 104.551 2,14 (1,88-2,44) < 60 meses 704 77,6 (74,8-80,2) 269.800 1,31 (1,18-1,45) Total 907 100 878.808 0,51 (0,48-0,55) IC del 95%: intervalo de confianza del 95% (límite inferior-límite superior). a Estimación de la distribución por edad de la población de referencia de este estudio con base en la estructura de la población española (INE 2017) (casos/1.000 niños). Figura 1 Distribución mensual (n.◦ de casos) de las hospitalizaciones asociadas a infección por virus de la gripe adquirida en la comunidad (epidemias 2014-2015 y 2015-2016). 90 J. Arístegui Fernández et al. Tabla 3 Motivo de ingreso de 907 niños hospitalizados por infección por virus de la gripe de origen comunitario Frecuencia Porcentaje (IC del 95%) Fiebre y disnea 295 32,5 (29,6-35,6) Fiebre sin foco 256 28,2 (25,4-31,2) Fiebre y vómitos/diarrea 93 10,3 (8,4-12,4) Neumonía/bronconeumonía 109 12,0 (10,1-14,3) Enfermedad respiratoria aguda 125 13,8 (11,7-16,2) Bronquitis sibilante 51 5,6 (4,3-7,3) Bronquiolitis 44 4,8 (3,6-6,5) Bronquitis 39 4,3 (3,2-5,8) Laringitis/traqueítis 28 3,1 (2,1-4,4) Sospecha de sepsis 27 3,0 (2,0-4,3) Convulsión 65 7,2 (5,7-9,0) Encefalitis 10 1,1 (0,6-2,0) Miscelánea 14 1,5 (0,9-2,6) IC del 95%: intervalo de confianza del 95% (límite inferior-límite superior). Motivos principales de ingreso. Hay casos con más de un diagnóstico al ingreso. más frecuentes, seguidas de inmunosupresión en 88 casos (enfermedad respiratoria crónica 44,3%, inmunosupresión (9,7%), prematuridad en 84 (9,3%) y cardiopatías congénitas 24,5%, enfermedad neuromuscular 19,8%, prematuridad < 37 en 81 (8,9%). Otras comorbilidades también frecuentes fue- semanas de edad gestacional 18,9%, enfermedad cardio- ron la encefalopatía crónica, presente en 61 casos (6,7%), vascular y cardiopatías congénitas 12,6%), solo 37 (25,9%) enfermedades neuromusculares en 29 (3,2%), cromosomo- habían sido vacunados (en la tabla 4 se refieren las princi- patía en 21 (2,3%), malformación digestiva superior en 21 pales comorbilidades que presentaron los 106 niños que no (2,3%) y displasia broncopulmonar en 20 (2,2%), respectiva- habían sido vacunados). Por otra parte, 145 niños habían mente. De 716 pacientes, 36 (5%) presentaban un sobrepeso recibido antibioterapia previamente al ingreso y 18 tra- con percentil < 95. El peso medio de los hospitalizados fue tamiento antiviral, 8 de los cuales tenían antecedentes 14,7 ± 11,34 kg (rango 2,5-98), siendo el percentil medio de patológicos: inmunosupresión (n = 5), prematuridad (n = 3), 37 (± 30). displasia broncopulmonar (n = 1), bronquiolitis obliterante En 301 pacientes mayores de 6 meses de edad (41,3%) (n = 1) y asma grave (n = 1). se pudo recoger el antecedente de vacunación frente a En 626 pacientes la infección fue causada por el virus de la gripe. De los 143 niños del grupo que tenían una o la gripe A (68,0%), predominante en ambas temporadas, y más enfermedades crónicas con indicación de vacunación en 278 por virus de la gripe B (30,7%), desconociéndose el Tabla 4 Principales comorbilidades en mayores de 6 meses no vacunados frente a virus de la gripe (n = 106) Patologías Frecuencia Porcentaje (IC del 95%) Asma moderada/grave 40 37,7 (29,1-47,3) Inmunosupresión 26 24,5 (17,3-33,5) Prematuridad 20 18,9 (12,6-27,3) Encefalopatía 16 15,1 (9,5-23,1) Cardiovascular 13 12,2 (7,3-19,9) Otros: displasia broncopulmonar (4), anemia falciforme (3), fibrosis quística (2), malformación digestiva superior (2), diabetes mellitus tipo i (1) y cromosomopatía (1). Tabla 5 Identificación de virus de la gripe por temporada de estudio Virus Temporada 1 Temporada 2 Total n (%) n (%) Gripe A 282 (72,5)a 344 (66,4,1)a 626 Gripe B 104 (25,4) 174 (33,6) 278 Tipo indeterminado 3 (0,5) 0 (0,0) 3 Total 389 518 907 a En la primera temporada fueron subtipificados 90 virus (31,9%), siendo 57 del subtipo H3N2 (63,3%) y 33 del subtipo H1N1 pandémico 2009 (36,7%). En la segunda temporada fueron subtipificados 100 virus (29,1%), siendo 11 del subtipo H3N2 (11%) y 89 del subtipo H1N1 pandémico 2009 (89%). Hospitalizaciones por virus influenza en niños en España 91 Tabla 6 Relación entre edad de los niños hospitalizados, hospitalizados en UCIP y presencia de enfermedad crónica Grupo de edad Hospitalizados n Enfermedad crónica n (%) Ingreso en UCIP n (%) Enfermedad crónica n (%) < 6 meses 178 47 (26,4) 23 (12,9) 15 (65,2) 6-< 24 meses 269 105 (39,0) 29 (11,8) 15 (51,7) 2-< 5 años 257 132 (51,4) 25 (9,7) 15 (60,0) 5-< 10 años 135 75 (55,5) 5 (3,7) 4 (80,0) ≥ 10 años 68 50 (73,5) 10 (14,7) 5 (50,0) Total 907 409 (45,1) 92 (10,1) 54 (58,7) tipo causal en 3 casos (tabla 5). En 634 niños se realizaron 0,67/1.000 en Alemania (Kiel, 1996-2001)14 ; 0,36/1.000 en cultivos para bacterias, a partir de muestra estéril (hemo- un estudio que se prolongó 16 años en Finlandia (Turku, cultivo, líquido cefalorraquídeo, etc.), aislándose patógenos 1988-2004)15 ; 0,22-0,24/1.000 en otro largo estudio efec- en 15 casos (2,4%): Streptococcus pneumoniae en 9 casos, tuado en Suecia (Estocolmo, 1998-2014)16 o la estimada en Streptococcus pyogenes en 4 y Staphylococcus aureus en 2. un estudio de ámbito nacional en Canadá (2003-2014), de Noventa y dos niños (10,1%) requirieron hospitalización 0,15/1.00017 . Casi la mitad de los pacientes hospitaliza- en UCIP, siendo las indicaciones principales: fallo respirato- dos en el presente estudio fueron menores de 2 años. De rio agudo o apneas en 73 (79,3%); convulsiones en 9 (9,8%); hecho, la incidencia de hospitalización disminuyó drásti- insuficiencia cardíaca en 6 casos (6,5%), y deterioro del nivel camente con la edad, siendo en los menores de 6 meses de consciencia en 4 (4,3%). De los pacientes hospitalizados 2 veces mayor que en los de 6-24 meses de edad, y 4, 20 en la UCIP, el 59% presentaba alguna enfermedad crónica y 32 veces mayor que en los niños de 2-< 5, 5-< 10 y 10- y estos pacientes necesitaron más frecuentemente el apoyo < 15 años de edad, respectivamente, lo que coincide con de la UCIP (p = 0,008, OR = 1,84 [IC del 95% 1,19-2,85]). Entre resultados previos publicados5,13,17-19 . Es conocido que en los hospitalizados, la proporción de niños con enfermedades lactantes y niños pequeños la fiebre sin foco y los cuadros preexistentes aumentó con la edad, siendo del 26,4% en los similares a sepsis constituyen modos de presentación fre- menores de 6 meses de edad y del 73,5% en los mayores cuentes de la gripe, lo que determina su hospitalización, de 10 años (chi al cuadrado = 45,7; p < 0,001) (tabla 6). El principalmente para descartar infección bacteriana5,20-22 . porcentaje de niños con gripe que necesitó el apoyo de la La incidencia en menores de 6 meses (3,48/1.000 [IC del UCIP en los distintos grupos de edad se situó entre el 9,7 y 95% 2,82-4,26]) estuvo próxima a la registrada en Fin- el 14,7%, con excepción de los niños de 5-< 10 años (3,7%) landia (2,76/1.000 [IC del 95% 2,20-3,36]) (1988-2004)15 , (chi al cuadrado = 7,26; p = 0,007). Suecia (1,44/1.000 [IC del 95% 0,69-3,31]) (1998-2014)16 La estancia media de hospitalización fue de 6,76 días, o EE.UU. en el período prepandémico (2000-2009), con generando un total de 7.010 días de estancia, distribui- cifras anuales entre 1,6 y 9,1/1.000 (estudios efectuados dos en 6.129 días en los servicios generales de Pediatría y en 3 ciudades)19,23,24 . 881 días en UCIP. Durante la hospitalización, 524 niños fue- En los menores de 5 años, los datos obtenidos en ron tratados con oseltamivir (57,8%) y 488 con antibióticos este estudio (1,31/1.000 [IC del 95% 1,18-1,45]) fueron (53,8%). Además, 311 recibieron broncodilatadores (34,3%), ligeramente superiores a los referidos en otros efec- 225 corticoides (24,8%) y oxigenoterapia 412 (45,4%). No tuados en países europeos como España7 , Alemania y hubo ningún fallecimiento entre los niños incluidos en el Finlandia (0,9-1,23/1.000)14,15 , o en EE. UU., 0,9/1.000 y estudio, ni se produjeron secuelas al alta relacionadas con 0,58/1.000 en 2000-2004 y 2004-2009, respectivamente19,23 . la infección por el virus de la gripe. A pesar de las diferencias observadas, los estudios consultados ponen de manifiesto una carga de gripe impor- tante en el ámbito pediátrico para los distintos sistemas Discusión sanitarios. Una constante en todas las series ha sido la identifi- El presente estudio se ha realizado en 10 hospitales de nivel cación, entre los hospitalizados a causa de la gripe, de asistencial terciario, en 6 ciudades de 4 zonas geográficas niños con enfermedades crónicas subyacentes considera- diferentes y alejadas entre sí, que en conjunto prestan asis- das factores de riesgo para gripe grave o complicada, tencia a una población de casi 900.000 menores de 15 años, representando una parte importante de los casos, entre representando algo más del 10% de la población española el 25 y el 49%8,13,21,25,26 , el 45% en el presente estudio. de esa edad. Por todo ello consideramos que los resultados Las comorbilidades detectadas fueron las esperables8,13,27 , son superponibles a los esperables en la población infantil destacando asma y enfermedades respiratorias crónicas, española. seguidas de inmunodepresión, enfermedades neurológicas Globalmente, la incidencia media anual de hospitaliza- o neuromusculares, enfermedades cardíacas congénitas y ción a causa de gripe adquirida en la comunidad en las prematuridad. temporadas 2014-2015 y 2015-2016 (0,51/1.000 menores de También estimamos de interés señalar que 77 casos fue- 15 años [IC del 95% 0,48-0,55]) resultó elevada, estando ron excluidos por considerarse que la infección por el virus en línea con lo obtenido en estudios longitudinales efec- de la gripe se adquirió nosocomialmente, dato que refuerza tuados en países desarrollados en niños de 0 a 15/17 años la necesidad de vacunación anual de todo el personal sani- de edad de 0,70/1.000 en EE. UU. (Filadelfia, 2000-2004)13 ; tario, para reducir estos eventos. 92 J. Arístegui Fernández et al. Un aspecto poco estudiado es la necesidad de apoyo por En conclusión, en España, la gripe sigue siendo la causa parte de la UCIP entre los niños hospitalizados a causa de de un importante número de hospitalizaciones en población la gripe. En este estudio, el 10% de los hospitalizados pre- infantil cada año, un porcentaje destacable de casos (más cisaron este apoyo, principalmente por fallo respiratorio, del 50%) se produce en menores de 6 meses y en niños con una proporción intermedia comparada con las encontradas enfermedades subyacentes para los que están claramente en estudios efectuados en otros países (5%-19%)8,13,15,16,21,23 , definidas las indicaciones de administración de la vacuna lo que indica que el curso de la enfermedad puede ser antigripal (a través de las embarazadas en el caso de los grave. En España, durante la pandemia del 2009 y la pri- menores de 6 meses)31,32 , y en quienes es evidentemente mera epidemia posterior a la misma, Hernández-Bou et al.28 necesario intensificar las acciones encaminadas a aumentar y Launes et al.26 encontraron porcentajes de hospitalización la cobertura de vacunación. en UCIP del 17,5% (n = 54) y del 14% (n = 20) en pacien- tes menores de 14 años y niños de 6 meses a 18 años de edad, respectivamente. Como en nuestro estudio, también Financiación se ha documentado en la literatura que la necesidad de apoyo de la UCIP es mayor en niños con enfermedades cró- Estudio financiado por el Instituto de Investigación Sanitaria nicas subyacentes, consideradas como factores de riesgo Biodonostia (San Sebastián, España), en calidad de promotor para gripe grave o complicada8,13,21 . De hecho, el 59% de de dicho proyecto. Código de protocolo: HOSPIGRIP16. los hospitalizados en UCIP en el presente trabajo presenta- ron enfermedades crónicas subyacentes, un porcentaje que fue del 77% en un reciente estudio realizado en 24 UCIP de Conflicto de intereses Alemania (2010-2013)27 . A pesar del importante impacto de la gripe en la Declaran no tener conflicto de intereses: EGPY, GCE, JAF, población infantil en términos de hospitalización, llama la EGLL, THSP, MJMP, JTRA, JRC, MMH, JJGG, CRGL, DMP. atención que entre los 301 pacientes mayores de 6 meses de edad en los que se conoció el antecedente de vacunación (la Agradecimientos vacuna puede ser administrada a partir esa edad) un por- centaje importante de casos (35,2%, n = 106) correspondió Los autores del manuscrito expresan su agradecimiento: a niños con condiciones de riesgo para padecer una gripe A J. Arrizabalaga, director de IIS Biodonostia (promotor grave, que no estaban vacunados y en quienes la vacuna del estudio HOSPIGRIP), y a L. Codesido en las tareas de estaba indicada. Este resultado, que refuerza otros obte- gestión del proyecto de investigación HOSPIGRIP. nidos anteriormente en España8,10,26 , indica que una parte A J. Arístegui, director científico, y a E.G. Pérez-Yarza, importante del impacto de la gripe en la población infantil coordinador nacional, del estudio HOSPIGRIP. española podría ser reducido si se cumplieran las indicacio- A los investigadores del grupo de estudio HOSPIGRIP. nes actuales de vacunación. Los niños menores de 6 meses A L.M. Molinero (Alce Ingeniería, Madrid, España) por el de edad representaron otro porcentaje importante de los soporte informático y análisis estadístico. hospitalizados (20%), lo que refuerza la necesidad de indicar universalmente la vacunación en el embarazo, la cual puede evitar una parte de estas infecciones29 y ha sido específica- Anexo 1. Autores del grupo de estudio mente recomendado por la Organización Mundial de la Salud HOSPIGRIP: desde el año 2012, como también recomendar a los padres la adopción de medidas adicionales para evitar la infección en Hospitales e investigadores: HU Basurto, Bilbao (J. Ariste- el lactante, tales como vacunar a los convivientes y evitar la gui, E. Garrote, A. Larrauri); HU Donostia, San Sebastián exposición del lactante a personas con infección respiratoria (E.G. Pérez-Yarza, G. Cilla, M. Unsain); HU 12 de Octubre, o febril21 . Madrid (J. Ruiz Contreras, E. García-Ochoa, JC. Gordillo); Este estudio presenta algunas limitaciones y, por tanto, HGU Gregorio Marañón, Madrid (T. Hernández Sampelayo, sus resultados deben ser valorados con prudencia. En primer R. Rodríguez, F. González); HU La Paz, Madrid (M.J. Mellado, lugar, es retrospectivo, por lo que no contempla las diferen- C. Calvo, A. Méndez, J. Bustamante, D. Salas, C. Lacasta); cias existentes en la práctica clínica (p. ej., situaciones en HU San Carlos, Madrid (J.T. Ramos, M. Illán); HU Ger- las que se hospitaliza), ni diagnóstica (ej. uso de las pruebas mans Trias i Pujol, Badalona (M. Mendez, M. Barjuan); virológicas) de los diferentes hospitales. En segundo lugar, la HU Sant Joan de Deu, Barcelona (J.J. García, S. Urraca, población de los hospitales del estudio podría no ser repre- M. Caballero, C. Launes); HU Vall d’Hebrón, Barcelona sentativa de la población española, al proceder del ámbito (C. Rodrigo, A. Fàbregas, R. Esmel, A. Antón). HRU de predominantemente urbano y de 6 ciudades determinadas. Málaga, Málaga (D. Moreno, A.I. Valdivielso, P. Piñero, B. Por otra parte, las epidemias de gripe pueden variar con- Carazo). siderablemente en intensidad en diferentes años, lugares y grupos etarios, etc.8,19 . En este sentido, este trabajo se rea- lizó durante 2 temporadas gripales (2014-2015 y 2015-2016) Bibliografía de incidencia baja-moderada de gripe30 y solo durante los meses habituales de epidemia, por lo que podrían haberse 1. Navarro-Marí JM, Palacios del Valle E, Pérez-Ruiz M, De la Rosa perdido algunos casos ocurridos fuera de estos períodos, por M. The impact of influenza viruses on hospitalizations in infants lo que los resultados de incidencia deben ser valorados como younger than 2 years old during epidemics of respiratory syncy- mínimos. tial virus infection. Clin Microbiol Infect. 2003;9:959---63. Hospitalizaciones por virus influenza en niños en España 93 2. Antonova EN, Rycroft CE, Ambrose CS, Heikkinen T, Principi N. parainfluenza viruses among young children\. Pediatrics. Burden of paediatric influenza in Western Europe: A systematic 2004;113:1758---64. review. BMC Public Health. 2012;12:968. 19. Poehling KA, Edwards KM, Griffin MR, Szylagy PG, Staat MA, 3. Lafond KE, Nair H, Rasooly MH, Valente F, Booy R, Rahman M, Iwane MK, et al. The burden of influenza in young children, et al., Global Respiratory Hospitalizations----Influenza Propor- 2004-2009. Pediatrics. 2013;131:207---16. tion Positive (GRIPP) Working Group. Global role and burden of 20. Bender JM, Ampofo K, Gesteland P, Sheng X, Korgenski K, Raines influenza in pediatric respiratory hospitalizations, 1982-2012: A B, et al. Influenza virus infection in infants less than 3 months systematic analysis. PLoS Med. 2016;13:e1001977. of age. Pediatr Infect Dis J. 2010;29:6---9. 4. Ruf BR, Knuf M. The burden of seasonal and pandemic influenza 21. Chaves SS, Perez A, Farley MM, Miller L, Schaffner W, Linde- in infants and children. Eur J Pediatr. 2014;173:265---76. gren ML, et al., Influenza Hospitalization Surveillance Network. 5. Arostegi-Kareaga N, Montes M, Pérez-Yarza EG, Sardón O, The burden of influenza hospitalizations in infants from Vicente D, Cilla G. Clinical characteristics of children hos- 2003 to 2012, United States. Pediatr Infect Dis J. 2014;33: pitalized for influenza virus infection. An Pediatr (Barc). 912---9. 2005;62:5---12. 22. Dagan R, Hall CB. Influenza A virus infection imitating bacterial 6. Muñoz FM. Influenza virus infection in infancy and early child- sepsis in early infancy. Pediatr Infect Dis J. 1984;3:218---21. hood. Paediatr Respir Rev. 2003;4:99---104. 23. Phoeling KA, Edwards KM, Weinberg GA, Szilagyi P, Staat MA, 7. Montes M, Vicente D, Pérez-Yarza EG, Cilla G, Pérez-Trallero Iwane MK, et al. New Vaccine Surveillance Network. The under E. Influenza-related hospitalizations among children aged less recognized burden of influenza in young children. N Engl J Med. than 5 years old in the Basque Country Spain: A 3-year study 2006;355:31---40. (July 2001-June 2004). Vaccine. 2005;23:4302---6. 24. Fell DB, Johnson J, Mor Z, Katz MA, Skidmore B, Neuzil KM, et al. 8. Rojo JC, Ruiz-Contreras J, Fernández MB, Marín MA, Folgueira Incidence of laboratory-confirmed influenza disease among L. Influenza-related hospitalizations in children younger than infants under 6 months of age: A systematic review. BMJ Open. 3 years of age. Pediatr Infect Dis J. 2006;25:596---601. 2017;7:e016526. 9. Oñate-Vergara E. Características clínicas y epidemiológicas de 25. Ampofo K, Gesteland PH, Bender J, Mills M, Daly J, Samore los niños hospitalizados por infección por virus influenza durante M, et al. Epidemiology, complications, and cost of hospitaliza- la pandemia del año 2009 en Gipuzkoa. Comparación con la tion in children with laboratory-confirmed influenza infection. época prepandémica y pospandémica (2004-2012) en Gipuzkoa Pediatrics. 2006;118:2409---17. [tesis doctoral]. Universidad del País Vasco (UPV/EHU). Donos- 26. Launes C, García-García JJ, Martínez-Planas A, Moraga F, tia, julio del 2013. Soldevila N, Astigarraga I, et al., CIBERESP Cases and Con- 10. Ortiz-Lana N, Garrote E, Arístegui J, Rementeria J, García- trols in Pandemic Influenza Working Group. Clinical features Martínez JA, McCoig C, et al. Estudio prospectivo para estimar of influenza disease in admitted children during the first la carga de hospitalización y visitas a urgencias de la gripe en pospandemic season and risk factors for hospitalization: a mul- población pediátrica en Bilbao (2010-2011). An Pediatr (Barc). ticentre Spanish experience. Clin Microbiol Infect. 2013;19: 2017;87:299---362. E157---62. 11. R Core Team. R Foundation for Statistical Computing. A lan- 27. Streng A, Prifert C, Weissbrich B, Liese JG, Bavarian PICU guage and environment for statistical computing vienna, Austria Study Group on Influenza and Other Viral ARI. Continued high 2017 [consultado 14 Abril 2018]. Disponible en: https://www.R- incidence of children with severe influenza A(H1N1)pdm09 project.org/. admitted to paediatric intensive care units in Germany during 12. Instituto Nacional de Estadística. Datos demográfi- the first 3 post-pandemic influenza seasons, 2010/11-2012/13. cos. [consultado 14 Abril 2018]. Disponible en: http: BMC Infect Dis. 2015;15:573. //www.ine.es/dyngs/INEbase/es/categoria.htm?c=Estadistica 28. Hernández-Bou S, Novell CB, Alins JG, García-García JJ, Infec- P&cid=1254735572981. tious Diseases Working Group, Spanish Society of Pediatric 13. Coffin SE, Zaoutis TE, Rosenquist AB, Heydon K, Herrera G, Emergencies. Hospitalized children with influenza A H1N1 Bridges CB, et al. Incidence, complications, and risk factors (2009) infection: A Spanish multicenter study. Pediatr Emerg for prolonged stay in children hospitalized with community- Care. 2013;29:49---52. acquired influenza. Pediatrics. 2007;119:740---8. 29. Madhi SA, Cutland CL, Kuwanda L, Weinberg A, Hugo A, Jones S, 14. Weigl JA, Puppe W, Schmitt HJ. The incidence of influenza- et al., Maternal Flu Trial (Matflu) Team. Influenza vaccination of associated hospitalizations in children in Germany. Epidemiol pregnant women and protection of their infants. N Engl J Med. Infect. 2002;129:525---33. 2014;371:918---31. 15. Silvennoinen H, Peltola V, Vinionpää R, Ruuskanen O, Heikkinen 30. Instituto de Salud Carlos III. Informe de Vigilancia de la T. Incidence of influenza-related hospitalizations in different Gripe en España. Temporada 2015-2016 (desde la semana age groups of children in Finland: A 16-year study. Pediatr Infect 40/2015 hasta la semana 20/2016). Sistema de Vigilan- Dis J. 2011;30:e24---8. cia de la Gripe en España [consultado 14 Abril 2018]. 16. Bennet R, Hamrin J, Wirgart BZ, Östlund MR, Örtqvist Å, Eriks- Disponible en: http://www.isciii.es/ISCIII/es/contenidos/fd- son M. Influenza epidemiology among hospitalized children in servicios-cientifico-tecnicos/fd-vigilancias-alertas/fd- Stockholm Sweden 1998-2014. Vaccine. 2016;34:3298---302. enfermedades/gripe.shtml. 17. Schanzer DL, Saboui M, Lee L, Nwosu A, Bancej C. Burden 31. Committee on Infectious Diseases. Recommendations for pre- of influenza, respiratory syncytial virus, and other respiratory vention and control of influenza in children, 2017-2018. viruses and the completeness of respiratory viral identification Pediatrics. 2017;140. pii: e20172550. among respiratory inpatients, Canada, 2003-2014. Influenza 32. Comité Asesor de Vacunas de la AEP. Vacunación Other Respir Viruses. 2018;12:113---21. frente a la gripe estacional en la infancia y la ado- 18. Iwane MK, Edwards KM, Szilagyi PG, Walker FJ, Griffin lescencia. Recomendaciones 2017-2018. AEP [Internet]. MR, Weinberg GA, et al. New vaccine surveillance network Octubre 2017 [consultado 14 Abril 2018]. Disponible population-based surveillance for hospitalizations associa- en: http://vacunasaep.org/sites/vacunasaep.org/files/ ted with respiratory syncytial virus, influenza virus, and recomendaciones cav-aep vacunacion gripe 2017-18.pdf.