ISSN (electrónico): 1699-5198 - ISSN (papel): 0212-1611 - CODEN NUHOEQ S.V.R. 318 Nutrición Hospitalaria Trabajo Original Paciente crítico Evaluación del grado de adherencia a las recomendaciones nutricionales en el paciente crítico Evaluation of the degree of adherence to the nutritional recommendations of the critical care patient Lluís Servia-Goixart1,2, Juan Carlos López-Delgado3,4, Teodoro Grau-Carmona5,6 y grupo de estudio ENPIC 1 Unidad de Cuidados Intensivos. Hospital Universitari Arnau de Vilanova. Lleida. 2Institut de Recerca Biomèdica de Lleida Fundació Dr. Pifarré (IRBLleida). Lleida. 3Unidad de Cuidados Intensivos. Hospital Universitari de Bellvitge. L’Hospitalet de Llobregat, Barcelona. 4Institut d’Investigació Biomèdica Bellvitge (IDIBELL). L’Hospitalet de Llobregat, Barcelona. 5Unidad de Cuidados Intensivos. Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid. 6Instituto de Investigación Sanitaria Hospital 12 de Octubre (i+12). Madrid Resumen Objetivo: la aplicación del soporte nutricional especializado (SNE) es difícil a nivel organizativo debido a la complejidad de las guías de práctica clínica y desconocemos el grado de adherencia a las recomendaciones nutricionales publicadas. El objetivo del presente estudio fue valorar el grado de adherencia a las recomendaciones de alto impacto y de “no hacer” en nuestro entorno, con la finalidad de objetivar áreas de mejora. Métodos: encuesta de nueve preguntas consensuada por expertos y realizada en diferentes UCI de nuestro medio, que reflejaba las recomen- daciones nutricionales en SNE. Se recogieron datos relacionados con las características organizativas y el profesional que indicaba el soporte Palabras clave: nutricional. Se analizaron las diferencias en relación al grado de adherencia según el nivel asistencial y a la presencia de un experto en dichas Guías de unidades. práctica clínica. Resultados: participaron 37 UCI, las cuales pertenecían preferentemente a hospitales de segundo nivel y eran polivalentes, con un SNE indicado Recomendaciones. por intensivistas. La adherencia a las recomendaciones fue > 80%, con tres excepciones asociadas a ítems relacionados con el síndrome de Paciente crítico. realimentación (70,3%), al ajuste calórico-proteico de la nutrición según las fases evolutivas del paciente (51,4%) y al ajuste del aporte proteico Unidades de medicina intensiva. en pacientes con insuficiencia renal (40,5%). No hubo diferencias en función del nivel asistencial o la presencia de un experto en dichas UCI. Soporte nutricional Tan solo se objetivó una mayor disponibilidad de protocolos de nutrición locales en aquellas UCI que contaban con un experto. especializado. Conclusiones: existe una alta adherencia teórica a la mayoría de recomendaciones de ámbito nutricional, objetivándose excepciones que se podrían corresponder a áreas en las que hay una oportunidad de mejora. Abstract Background: the application of specialized nutritional support (SNE) is difficult at the organizational level due to the complexity of clinical practice guidelines and we do not know the degree of adherence to the published nutritional recommendations. The aim of this study was to assess the degree of adherence to the recommendations of high impact and “do not do” within our environment, in order to show areas for improvement. Methods: survey of nine questions agreed by experts and carried out in different ICUs of our environment, which reflected the recommendations in SNE. Data related to the organizational characteristics and the healthcare provider that indicated the nutritional support were collected. The differences regarding the degree of adherence between the level of care and the presence of an expert in these units were analyzed. Key words: Results: thirty-seven ICUs participated, which corresponded mostly to second level hospitals and polyvalent ICUs with an SNE indicated by Clinical practice intensivists. The adherence to the recommendations was > 80%, with three exceptions associated with issues related to the refeeding syndrome guidelines. (70.3%), the caloric-protein adjustment of nutrition according to the patient’s evolutionary phase (51.4%) and the adjustment of protein intake Recommendations. in patients with renal failure (40.5%). There were no differences according to the level of care or the presence of an expert in these ICUs. Only Critical care patient. a greater availability of local nutrition protocols was observed in those ICUs with an expertise. Intensive care units. Specialized nutritional Conclusions: there is a high theoretical adherence to the majority of recommendations in the nutritional field, with exceptions that could corre- support. spond to areas where there is an opportunity for improvement. Correspondencia: Recibido: 22/09/2018 • Aceptado: 11/03/2019 Juan Carlos López-Delgado. Unidad de Cuidados Servia-Goixart L, López-Delgado JC, Grau-Carmona T, grupo de estudio ENPIC. Evaluación del grado de Intensivos. Hospital Universitari de Bellvitge. adherencia a las recomendaciones nutricionales en el paciente crítico. Nutr Hosp 2019;36(3):510-516 C/Feixa Llarga, s/n. 08907 L’Hospitalet de Llobregat, Barcelona DOI: http://dx.doi.org/10.20960/nh.02323 e-mail: juancarloslopezde@hotmail.com © Copyright 2019 SENPE y ©Arán Ediciones S.L. Este es un artículo Open Access bajo la licencia CC BY-NC-SA (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/4.0/). EVALUACIÓN DEL GRADO DE ADHERENCIA A LAS RECOMENDACIONES NUTRICIONALES EN EL PACIENTE CRÍTICO 511 INTRODUCCIÓN manejo del enfermo crítico en sus diferentes aspectos. Inicialmen- te se publicaron cinco recomendaciones que servían de guía para Las guías de práctica clínica (GPC) son recomendaciones los intensivistas para un mejor manejo de sus pacientes y poste- desarrolladas de forma sistemática para ayudar al profesional en riormente se publicaron otras cinco de lo que no se debe hacer. sus decisiones médicas y son publicadas periódicamente por las Entre estas, se incluyeron diez recomendaciones del GTMyN que sociedades científicas como método de homogeneizar y mejorar la abordaban aspectos clave del SNE (2,3) (Tabla I). asistencia clínica de los pacientes. Un ejemplo son las GPC para el Hay estudios que cuantifican las diferencias entre las GPC y la soporte nutricional especializado (SNE) del paciente crítico publica- práctica clínica como superior al 30% de manera general (4,5). El das en el 2011 por el Grupo de Trabajo de Metabolismo y Nutrición SNE del enfermo crítico es multidisciplinar (intensivista, farmacéu- (GTMyN) de la Sociedad Española de Medicina Intensiva, Crítica y tico, endocrinólogo, dietista) y complejo a nivel organizativo, con Unidades Coronarias (SEMICYUC) y que se actualizarán durante el aspectos controvertidos y con un bajo nivel de evidencia de las presente 2018 (1). Sin embargo, debido a la complejidad de las recomendaciones que se realizan por parte de las GPC, pudiendo GPC y a los diferentes aspectos clínicos que abarca el paciente crí- ser las diferencias entre GPS y práctica clínica aún mayores (1,5). tico, en ocasiones es difícil para el profesional estar al día en todos Una mayor adherencia a las GPC en SNE se asocia de manera los aspectos necesarios para un manejo lo más apropiado posible. general a una mejora de la práctica clínica en el área de la nutri- Recientemente, los diferentes grupos de trabajo de la SEMI- ción en el paciente crítico (6,7). Sin embargo, no disponemos CYUC seleccionaron un panel de expertos para elaborar unas de datos respecto al grado de adherencia a las GPC de SNE en recomendaciones para la estandarización de los cuidados requeri- nuestro entorno. Pocos son los estudios que se han realizado a dos, según la experiencia clínica y la literatura científica publicada, nivel nacional donde se valora la práctica asistencial en SNE en con la finalidad de sintetizar los aspectos más relevantes para el las UCI (8-10). Además, cualquier intento de mejora de la cali- Tabla I. Recomendaciones de GTMyN en SNE y preguntas realizadas en la encuesta Recomendaciones de qué hacer en SNE Pregunta correspondiente 1. Al ingreso en la UCI identifica a los enfermos que presenten riesgo ¿Se identifican los pacientes en riesgo nutricional o que puedan nutricional y riesgo de desarrollar síndrome de realimentación desarrollar síndrome de realimentación? 2. Calcula los requerimientos calóricos/proteicos ajustados al factor de ¿Se ajustan las necesidades calóricas/proteicas según la fase evolutiva estrés y a la fase evolutiva del paciente y reevalúalos al menos una del paciente? vez a la semana 3. Inicia la nutrición enteral precoz en pacientes estables y considera ¿Se inicia la NE de forma precoz y, si no se tolera, se complementa con la nutrición complementaria o total si existen dificultades en el nutrición parenteral total o complementaria? tracto digestivo 4. Monitoriza los parámetros de uso adecuado de nutrición enteral y parenteral, identifica complicaciones asociadas y aplica los ¿Dispones de protocolos de nutrición artificial en tu servicio? protocolos de actuación 5. Mantén los niveles de glucemia por debajo de 150 mg·dl-1 con ¿Dispones de protocolos de control glicémico en pacientes con nutrición insulinoterapia, empleando protocolos que eviten la variabilidad artificial? glucémica y la hipoglucemia Recomendaciones de qué NO hacer en SNE Pregunta correspondiente 6. No retrasar el inicio de la NE en pacientes con estabilidad ¿Aportas NE en pacientes con drogas vasoactivas/inotrópicas estables hemodinámica después de la resucitación de un shock con fluidos y hemodinámicamente? con al menos un fármaco vasopresor o inotrópico 7. No retrasar ni interrumpir la NE por el solo hecho de que el paciente ¿Administras NE en decúbito prono? esté en posición de decúbito prono 8. No iniciar soporte nutricional artificial sin haber evaluado la ¿Se identifican los pacientes en riesgo nutricional o que puedan posibilidad de que se desarrolle un síndrome de realimentación y desarrollar síndrome de realimentación? haber tomado las medidas adecuadas para prevenirlo 9. No limitar el aporte proteico en los pacientes críticos con riesgo de ¿Ajustas el aporte proteico en pacientes desnutridos con insuficiencia desnutrición e insuficiencia renal aguda para controlar el síndrome renal para no desarrollar síndrome urémico o iniciar terapias de urémico y retrasar las terapias de depuración renal depuración renal? 10. No esperar a que se ausculten ruidos hidroaéreos para iniciar la ¿Inicias la NE en ausencia de ruidos hidroaéreos? nutrición enteral si se considera indicada SNE: soporte nutricional especializado; GTMyN: Grupo de Trabajo de Metabolismo y Nutrición; NE: nutrición enteral. [Nutr Hosp 2019;36(3):510-516] 512 L. Servia-Goixart et al. dad asistencial a partir de recomendaciones realizadas por GPC respondieron finalmente la encuesta un total de 37, con una tasa requiere idealmente una valoración del grado de adherencia a las de respuesta del 59% aproximadamente. La mayoría de las UCI mismas por parte de los clínicos, y más concretamente, al SNE en participantes correspondían a centros secundarios (hospitales de el paciente crítico en el caso que nos ocupa (6,7-11). segundo nivel) y eran unidades polivalentes en las que el SNE era El objetivo del presente estudio fue valorar el grado de adheren- indicado en la práctica clínica por intensivistas. Aproximadamente cia teórico de las recomendaciones sobre qué hacer y no hacer la mitad eran miembros activos del GTMyN (Tabla II). según la SEMICYUC en el SNE en el paciente crítico en diferentes Respecto los resultados de la encuesta, se objetivó una adhe- UCI de nuestro entorno, con la finalidad de evaluar la necesidad rencia a la mayoría de recomendaciones superior al 80%, con tres de intervenciones educativas en el área de la nutrición que con- excepciones asociadas a ítems relacionados con: el síndrome de duzcan a una mayor adherencia a las mismas. realimentación, al ajuste calórico/proteico de la nutrición según las fases evolutivas del paciente y el ajuste del aporte proteico en pacientes con insuficiencia renal para evitar el desarrollo de MATERIAL Y MÉTODOS síndrome urémico y evitar el inicio de la terapias de reemplazo renal (Fig. 1). Cuando se compararon diferencias en las respues- Para valorar el grado de adherencia de las recomendaciones de tas entre miembros del GTMyN y no miembros (Fig. 2A), así como SEMICYUC en SNE se elaboró una encuesta consensuada entre entre hospitales de segundo y de tercer nivel asistencial (Fig. 2B), los miembros del GTNyM presentes en la 85ª Reunión del GTMyN solo se objetivó diferencia en relación con una mayor disponibi- (Madrid, 26 y 27 de octubre de 2017). La encuesta forma parte del lidad de protocolos de nutrición dentro de las UCI en los centros proyecto prospectivo, observacional y multicéntrico de prevalencia de en los que había un miembro del GTMyN. prácticas nutricionales en el enfermo crítico (Evaluation of Nutritional Practices in Intensive Care patients [ENPIC], NCT03634943) y se Tabla II. Características de las UCI envió a los participantes del estudio, a todos los miembros del GTMyN participantes en el estudio y a otros hospitales que mostraron interés en participar. Se diseñó un UCI participantes (n = 37) formulario online mediante la plataforma Research Electronic Databa- se Capture (REDCap®). La encuesta consta de nueve preguntas para Nº camas 14 (4-34) dar respuesta al grado de adherencia de las recomendaciones de qué Nº ingresos año 648 (187-1.468) hacer y no hacer. Una de las preguntas se adecúa simultáneamente a Nivel asistencial una de las recomendaciones de qué hacer y otra de las de no hacer Secundario 29 (78,4%) (Tabla I). La encuesta fue remitida al investigador principal de cada Terciario 8 (21,6%) unidad que participó en el estudio. Este debía responder de forma Tipo UCI afirmativa o negativa según la práctica clínica habitual de los médicos Polivalente 34 (91,9%) especialistas de UCI del servicio correspondiente. Monográfico 3 (8,1%) Se evaluaron los datos correspondientes a las características – Coronario 1 (2,7%) de las UCI, incluidos los datos de estructura y organizativos, tales – Quirúrgico 1 (2,7%) como número de camas, nivel asistencial, etc., quién era el res- – Traumático 1 (2,7%) ponsable de la nutrición artificial y su pertenencia al GTMyN, y los parámetros de gravedad de los pacientes ingresados en dichas Responsable de la nutrición artificial unidades evaluados mediante la estancia media en UCI, la mor- Intensivista 34 (91,9%) talidad intra-UCI y los scores pronósticos Acute Physiolog y and Unidad de nutrición 2 (5,4%) Chronic Health Evaluation II score (APACHE II) (12) y Simplified Farmacia 1 (2,7%) Acute Physiology Score II (SAPSII) (13). Endocrinología/dietista 0 Los datos cuantitativos se expresaron como mediana y rango intercuartil o media y desviación típica según la variable y los Miembro activo del GTMyN cualitativos, en número absoluto y porcentaje. Se realizó un aná- Sí 21 (56,8%) lisis estadístico para detectar diferencias entre los participantes No 16 (43,2%) miembros de GTMyN y no miembros, así como el grado de nivel Parámetros de gravedad asistencial de los diferentes hospitales participantes, mediante de los pacientes ingresados Chi-cuadrado con corrección de Fisher si procede. APACHE II score 15,56 ± 2,44 SAPS II score 43,36 ± 12,16 RESULTADOS Estancia media en UCI 6,87 ± 2,05 días Mortalidad en UCI 13,08 ± 4,31% Se invitó a participar a 87 profesionales de 62 centros hospita- GTMyN: Grupo de Trabajo de Metabolismo y Nutrición; APACHE II score: larios diferentes. De los 62 hospitales invitados a participar en el Acute Physiology and Chronic Health Evaluation II score; SAPS II score: estudio ENPIC, aceptaron participar inicialmente 43 hospitales y Simplified Acute Physiology Score II. [Nutr Hosp 2019;36(3):510-516] EVALUACIÓN DEL GRADO DE ADHERENCIA A LAS RECOMENDACIONES NUTRICIONALES EN EL PACIENTE CRÍTICO 513 ¿Se identifican los pacientes en riesgo nutricional o que puedan desarrollar 1-8 síndrome de realimentación? 2 ¿Se ajustan las necesidades calórico/proteico según la fase evolutiva del ciente? ¿Inicias la NE de forma precoz y si no se tolera se complementa con 3 nutrición parental total o complementaria? 4 ¿Dispones de protocolos de nutrición artificial en tu servicio? ¿Dispones de protocolos de control glicémico en paciente con nutrición 5 artificial? ¿Aportas NE en pacientes con drogas vasoactivas/inotrópicas estables 6 hemodinámicamente? 7 ¿Administras NE de cúbito prono? ¿Ajustas el aporte proteico en pacientes desnutridos con insuficiencia renal para 9 no desarrollar el síndrome urémico o iniciar terapias de depuración renal? 10 ¿Inicias la NE en ausencia de ruidos hidroaéreos? NE: nutrición enteral Figura 1. Resultados de la encuesta (NE: nutrición enteral). A B Figura 2. Diferencias en las respuestas entre miembros del GTMyN y no miembros (A), así como entre hospitales de segundo nivel y de tercer nivel asistencial (B) (M NO ACTIVO: miembro no perteneciente al GTMyN; M ACTIVO: miembro activo perteneciente al GTMyN; HOSP 1: hospital de segundo nivel asistencial; HOSP 2: hospital de tercer nivel asistencial. *p = 0,003). DISCUSIÓN de las GPC y ayudar a los profesionales del paciente crítico en el manejo de los aspectos fundamentales de la práctica clínica Actualmente, gracias a la evolución tecnológica, tenemos prác- diaria, que se promueve desde el Ministerio de Sanidad (2,3). ticamente de manera inmediata multitud de GPC tanto interna- Aunque en estudios iniciales se objetivó una mejoría de los resul- cionales como nacionales, con gran cantidad de información a tados clínicos con la implementación de protocolos nutricionales nuestro alcance. Las recomendaciones de interés elevado y las (14), trabajos posteriores no lo confirmaron (15). Los motivos recomendaciones de qué no hacer de los grupos de trabajo de que pueden explicar este fenómeno son múltiples y se deben SEMICYUC son una iniciativa dentro de las sociedades científicas fundamentalmente a una baja adherencia a GPC o recomenda- que tiene como objetivo resumir las recomendaciones esenciales ciones, a la poca adaptación de las intervenciones nutricionales [Nutr Hosp 2019;36(3):510-516] 514 L. Servia-Goixart et al. a la realidad organizativa de las UCI y a la falta colaboración retrasar el inicio de terapias de depuración renal (40,5%), es una interdisciplinar (16). acción que no se recomienda debido al importante catabolismo Destaca en nuestra encuesta el alto porcentaje de UCI que y pérdida proteica presente en estos pacientes, la cual entraría no disponen de protocolos propios en sus servicios cuando no dentro del ámbito de las “falsas creencias”. De hecho, se reco- cuentan con un miembro activo del grupo de GTMyN. En muchos mienda un mayor aporte proteico (por lo menos 2,5 g∙kg-1∙d-1) casos, el exceso de información y la complejidad de las GPC en pacientes con insuficiencia renal para evitar la desnutrición y también son contraproducentes y es preferible una adaptación a mejorar la supervivencia (27). Un estudio reciente concluye que protocolos locales con mensajes más adecuados a la realidad del la administración de un máximo de 2 g∙kg-1∙d-1 de proteínas no entorno clínico, con el objetivo de mejorar los resultados (17). Ello solo no altera la duración de la disfunción renal sino que mejora se pone de manifiesto cuando se evalúa el grado de adherencia la supervivencia de estos pacientes (28). entre las GPC publicadas por la ASPEN, que incluyen más de Si bien es cierto que el presente estudio identifica áreas de 90 recomendaciones basadas en 480 referencias, y evidencia la mejora, tiene limitaciones relevantes. En primer lugar, es un acer- necesidad de más estudios que den respuesta al gran número de camiento teórico al problema ya que los encuestados nos dicen controversias que todavía existen en el SNE (18). lo que van a hacer pero no lo que realmente hacen. Hasta que Debido al bajo nivel de evidencia en las recomendaciones del no tengamos un análisis cuantitativo del tratamiento nutricional SNE en la UCI, es difícil cambiar “falsas creencias” que impiden que se realiza en la UCI en este momento, no podremos evaluar la implantación de protocolos locales efectivos para un manejo de la práctica que se realiza en la clínica diariamente. La informa- calidad en el SNE (11,19). La necesidad de implantar protocolos ción obtenida solo nos da una idea de la situación global de la locales de SNE en UCI de hospitales en los que no hay un miembro adherencia a las recomendaciones nutricionales de SEMICYUC y activo del GTMyN es una de las áreas de mejora que se pueden de las áreas en las que hay una oportunidad de mejora. Evaluar deducir de la presente investigación. el grado de adherencias de las GPC resulta altamente complejo Las recomendaciones con una alta aceptación en la encuesta, debido al elevado número de ítems a evaluar y encuestas como tales como el inicio de nutrición enteral (NE) precoz (indicador nº las del presente estudio podrían suponer una herramienta de fácil 60) y la disponibilidad de protocolos de control glicémico (indica- aplicabilidad para conocer el grado de adherencia a las reco- dor nº 55), se corresponden con indicadores de calidad relevantes mendaciones de SEMICYUC (2,3), así como a los indicadores de SEMICYUC 2017 y se asocian a la seguridad del paciente crítico calidad relacionados con las mismas (20). Otra de las limitaciones (20). Además, son los dos aspectos de la nutrición clínica y las del estudio es que las personas que participan en esta encuesta GPC con mayor base científica y reflejo de la buena praxis en las tienen una alta implicación en el SNE del enfermo crítico y en UCI de nuestro medio (21,22). un alto porcentaje son miembros activos GTMyN, lo que podría También llama la atención que recomendaciones que apare- producir una desviación del grado de seguimiento de las reco- cen como opinión de expertos o con baja evidencia científica mendaciones. tales como el aporte de NE en pacientes con soporte vasoac- En conclusión, existe una alta adherencia de manera general tivo (97,3%), el inicio de NE en ausencia de ruidos hidroaéreos a la mayoría de las recomendaciones de SEMICYUC de ámbito (83,8%) y el aporte de NE en decúbito prono (83,8%) tengan una nutricional. Se objetivan dos recomendaciones en las que hay alta aceptación. Probablemente, esto se deba en gran medida a escasa aceptación y que podrían corresponder a áreas en las que que el propio GTMyN, auspiciado por la SEMICYUC, cuenta con hay una potencial oportunidad de mejora: el ajuste a las necesi- un amplio panel de expertos que han estudiado estos aspectos dades calóricas-proteicas según la fase evolutiva del paciente y controvertidos y tienen un impacto en las prácticas clínicas del un correcto aporte proteico en pacientes con insuficiencia renal. SNE en nuestro medio (11,23,24). Todos estos aspectos no dejan Asimismo, la implementación de protocolos locales de SNE debe- de subrayar la importancia del liderazgo en la adherencia a reco- ría hacerse extensivo a unidades en las que no hay un miembro mendaciones (16,17). activo de GTMyN. Hay poca adherencia a recomendaciones relevantes y que deben ser un área de mejora para implementar una acción. En particular, el ajuste de las necesidades calórico-proteicas según la fase evolutiva GRUPO DE ESTUDIO ENPIC (EVALUATION OF del paciente (51,4%) y prevenir el síndrome de realimentación y la NUTRITIONAL PRACTICES IN THE CRITICAL sobrealimentación. No todos los pacientes deben recibir el mismo CARE) (NCT03634943) aporte nutricional mientras permanecen ingresados en la UCI, ya que la agresión metabólica es un proceso dinámico que obliga a Lluís Servia-Goixart, Javier Trujillano-Cabello, Joan Escobar-Or- ajustar el aporte calórico-proteico en función de la fase de agresión tiz, Neus Montserrat-Ortiz, Amalia Zapata-Rojas (H. Universitari y el riesgo nutricional del paciente (25,26). La falta de adherencia a Arnau de Vilanova, Lleida); Teodoro Grau-Carmona, Iris Bautis- esta recomendación de qué no hacer implica la necesidad de una ta-Redondo, Ana Cruz-Ramos, Laura Díaz-Castellanos, Miriam probable intervención para evitar la desnutrición en un grupo de Morales-Cifuentes, Montserrat Plaza-Bono, Juan Carlos Mon- pacientes especialmente vulnerables. tejo-González, Susana Temprano-Vázquez, Verónica Arjona-Díaz Respecto al ajuste del aporte proteico en pacientes desnutridos (H. Universitario 12 de Octubre, Madrid); Carlos García-Fuentes, con insuficiencia renal para no desarrollar síndrome urémico o Carolina Mudarra-Reche, María Orejana-Martín (H. Universitario [Nutr Hosp 2019;36(3):510-516] EVALUACIÓN DEL GRADO DE ADHERENCIA A LAS RECOMENDACIONES NUTRICIONALES EN EL PACIENTE CRÍTICO 515 12 de Octubre, UCI de Trauma y Emergencia, Madrid); Juan Car- yo, Pilar Araujo-Aguilar, María Fuster-Cabre, Laura Andrés-Gi- los López-Delgado, África Lores-Obradors, Laura Anguela-Calvet, nés, Sonia Soldado-Olmo (H. Miguel Servet, Zaragoza); Eva Mª Gloria Muñoz-Del Río, Pamela Alejandra Revelo-Esquibel, Henry Menor-Fernández, Lucas Lage-Cendón, Alberto Touceda-Bravo (H. Alanez-Saavedra, Pau Serra-Paya, Stephani María Luna-Solís, Álvaro Cunqueiro, Vigo); Laura Sánchez-Ales, Laura Almorin-Gon- Álvaro Salinas-Canovas (H. Universitari Bellvitge, L’Hospitalet del zálvez (H. Plató, Barcelona); María Gero-Escapa, Esther Martí- Llobregat, Barcelona); Fernando De Frutos-Seminario, Oriol Rodrí- nez-Barrio, Sergio Ossa-Echeverri (H. Universitario de Burgos); guez-Queralto (H. Universitari Bellvitge, Unidad Coronaria, L’Hospi- Diana Monge-Donaire (Hospital Virgen de la Concha, Zamora). talet del Llobregat, Barcelona); Carlos González-Iglesias, Mónica Zamora-Elson (H. de Barbastro, Barbastro, Huesca); Eugenia de la Fuente-O’Connor (H. Universitario Infanta Sofía, San Sebastián de AGRADECIMIENTOS los Reyes, Madrid); Carlos Serón-Arbeloa, Néstor Bueno-Vidales (H. San Jorge, Huesca); Rayden Iglesias-Rodríguez (H. General Agradecemos a todos los miembros del Grupo de Trabajo de de Granollers, Barcelona); Ana Martin-Luengo (H. Río Hortega, Metabolismo y Nutrición (GTMyN) de la Sociedad Española de Valladolid); Ángel Sánchez-Miralles, Enrique Marmol-Peis, Miriam Medicina Intensiva, Crítica y Unidades Coronarias (SEMICYUC) que Ruiz-Miralles, María González-Sanz, Arantzazu Server-Martínez, participaron en la reunión del GTMyN realizada en Madrid el 26 y (H. Sant Joan d’Alacant, Alicante); Belén Vila-García (H. Infanta 27 de octubre de 2017 por su contribución al consenso en la redac- Cristina de Parla, Madrid); Carol Lorencio-Cárdenas (H. Univer- ción de la encuesta realizada como objeto del presente estudio. sitari Josep Trueta, Girona); Laura Macaya-Redin, Raquel Fle- Asimismo, queremos agradecer de manera general la implicación cha-Viguera, Sara Aldunate-Calvo (H. de Navarra, Pamplona); de los miembros del ENPIC (Evaluation of Nutritional Practices in Jose Luis Flordelís-Lasierra, Irene Jiménez-del Río, Jose Ramón the Critical Care) Study Group y su participación en el proyecto. Mampaso-Recio, Jose Manuel Rodríguez-Roldán (H. Universi- Agradecemos al Programa CERCA/Generalitat de Catalunya el tario Severo Ochoa, Leganés, Madrid); Rosa Gastaldo-Simeón, apoyo institucional mostrado. Josefina Giménez-Castellanos (H. Manacor, Mallorca); Juan Francisco Fernández-Ortega, Juan F Martínez-Carmona, Esther López-Luque, Ane Ortega-Ordiales (H. Regional Universitario Car- BIBLIOGRAFÍA los Haya, Málaga); Mónica Crespo-Gómez, Víctor Ramírez-Mon- tero, Esther Lopez-García, Arturo Navarro-Lacalle (H. Universitari 1. Mesejo A, Vaquerizo Alonso C, Acosta Escribano J, Ortiz Leiba C, Montejo Doctor Peset, Valencia); Pilar Martínez-García, María Inmaculada González JC. Recomendaciones para el soporte nutricional y metabólico Domínguez-Fernández (H. Universitario de Puerto Real, Cádiz); especializado del paciente crítico. Actualización. Consenso SEMICYUC-SEN- PE: introducción y metodología. Med Intensiva 2011;35:1-6. Paula Vera-Artazcoz, Marta Izura-Gómez, Susana Hernández-Du- 2. Hernández-Tejedor A, Peñuelas O, Sirgo Rodríguez G, Llompart-Pou JA, rán (Hospital de la Santa Creu i Sant Pau, Barcelona); Mª Luisa Palencia Herrejón E, Estella A, et al. 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