Aten Primaria. 2020;52(6):410---417 Atención Primaria www.elsevier.es/ap ORIGINAL Fiabilidad de la retinografía para la detección de retinopatía hipertensiva en Atención Primaria Josep M. Manresaa,b,c , Rosa Forésa,c,∗ , Xosé Vázquezd , M. Teresa Alzamoraa,c , Antonio Herasa,c , Pilar Delgadoe,f y Pere Torána,g a Unitat de Suport a la Recerca Metropolitana Nord, Fundació Institut Universitari per a la recerca a l’Atenció Primària de Salut Jordi Gol i Gurina (IDIAPJGol), Mataró, España b Departament d’Infermeria, Universitat Autònoma de Barcelona, Cerdanyola del Vallès (Barcelona), España c Centre d’Atenció Primària Riu Nord-Riu Sud, Santa Coloma de Gramenet, Direcció d’Atenció Primària Metropolitana Nord, Institut Català de la Salut, Barcelona, España d Secció d’Oftalmologia, Hospital Municipal de Badalona, Badalona Serveis Assistencials, Badalona (Barcelona), España e Laboratori de Malalties Neurovasculars, Institut de Recerca Vall d’Hebron, Institut Català de la Salut, Barcelona, España f Universitat Autònoma de Barcelona (UAB), Barcelona, España g Facultat de Medicina, Universitat de Girona, Gerona, España Recibido el 29 de marzo de 2019; aceptado el 13 de junio de 2019 Disponible en Internet el 3 de noviembre de 2019 PALABRAS CLAVE Resumen Retinopatía Objetivo: La hipertensión arterial es una de las enfermedades más prevalentes en la población hipertensiva; general adulta. Su importancia reside en las complicaciones que ocasiona en el lecho vascular Fiabilidad; de órganos diana como riñón, corazón, cerebro y ojo. El objetivo de este trabajo es evaluar la Retinografía concordancia en la lectura e interpretación de retinografías de pacientes hipertensos realizads por médicos de familia y por oftalmólogos. Material y métodos: Es un estudio transversal multicéntrico que contó con 976 pacientes hiper- tensos de 50 a 70 años, participantes del proyecto «Investigating Silent Strokes in HYpertensives: a Magnetic Resonance Imaging Study» (ISSYS) realizado en centros de Atención Primaria de Bar- celona y que accedieron a realizarse una retinografía. Seis médicos de familia y 2 oftalmólogos valoraron la presencia de lesiones en la retina mediante los criterios de Keith-Wagener-Barker. Resultados: Se analizó la concordancia Kappa inter- e intraobservador de las lecturas. La valoración de las retinografías en condiciones habituales de práctica clínica obtuvo un alto componente subjetivo, con valores de concordancia inter- e intraobservador pobres-bajos en los criterios de Keith-Wagener-Barker. Solo la valoración de los microaneurismas presentó una concordancia moderada; la ratio arteria/vena fue la menos concordante. Se recomienda la utilización de sistemas de lectura objetivos en la valoración de retinografías en pacientes hipertensos. ∗ Autor para correspondencia. Correo electrónico: rfores.bnm.ics@gencat.cat (R. Forés). https://doi.org/10.1016/j.aprim.2019.06.005 0212-6567/© 2019 Los Autores. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Este es un artı́culo Open Access bajo la licencia CC BY-NC-ND (http:// creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/). Fiabilidad de la retinografía para detectar retinopatía hipertensiva en AP 411 Conclusiones: La valoración de las retinografías en condiciones habituales de práctica clínica tiene un alto componente subjetivo que se refleja en unos valores de concordancia inter- e intraobservador pobres o bajos. Se recomienda la utilización de sistemas de lectura objetivos en la valoración de retinografías en pacientes hipertensos. © 2019 Los Autores. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Este es un artı́culo Open Access bajo la licencia CC BY-NC-ND (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/). KEYWORDS Reliability of retinography for the detection of hypertensive retinopathy in Primary Hypertensive Care retinopathy; Abstract Reproducibility Objective: High blood pressure is one of the most prevalent diseases in general adult popula- of results; tion. Its importance lies in the complications it causes in target organs such as kidney, heart, Retinography brain and eye. The aim of this work is to evaluate the agreement in the evaluation and inter- pretation of retinographies of hypertensive patients by family doctors and ophthalmologists. Material and methods: This is a multicentric cross-sectional study in which 976 hypertensive patients from 50 to 70 years old were involved. They were participants of the «Investigating Silent Strokes in Hypertensives: a Magnetic Resonance Imaging Study» (ISSYS project) carried out in primary care centers of Barcelona and who agreed to undergo retinography. Six family physicians and 2 ophthalmologists evaluated the presence of retinal lesions through the Keith- Wagener-Barker criteria. Results: The inter/intra-observer Kappa concordance of the evaluations was analyzed. The evaluation of the retinographies under the usual conditions of clinical practice obtained a high subjective component with slight and fair intra-observer concordance values in the Keith- Wagener-Barker criteria. Only the assessment of the microaneurysms showed a moderate concordance and the ratio artery/vein was the worst concordant. Conclusions: The evaluation of the retinographies in habitual conditions of clinical practice has a high subjective component that is reflected in slight and fair inter-intraobserver concordance values. The use of objective reading systems in the assessment of retinography in hypertensive patients would be useful. © 2019 The Authors. Published by Elsevier España, S.L.U. This is an open access article under the CC BY-NC-ND license (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/). Introducción paciente diabético. Utilizando aplicaciones telemáticas, se facilita el cribado y control de esta enfermedad, lo que per- La hipertensión arterial (HTA) constituye una de las enfer- mite múltiples posibilidades en la lectura de las imágenes. El medades más frecuentes en población general. En la desarrollo de las nuevas tecnologías, con la integración del actualidad, llega a una prevalencia global del 30-45%1 . Su procesamiento de imágenes en los sistemas de informatiza- importancia reside en las complicaciones que ocasiona en el ción de la historia clínica, hace accesible esta prueba a la lecho vascular de órganos diana como riñón, corazón, cere- mayoría de los clínicos y la convierte en aplicable a amplios bro y ojo2 . Para evaluar a estos pacientes se recomienda un grupos poblacionales13 . examen del fondo de ojo para detectar retinopatía hiper- Por otra parte, el desarrollo de aplicaciones informáticas tensiva, especialmente en grados II y III de HTA2 . Aunque no para la lectura semiautomática de algunos parámetros de existe consenso en todas las guías clínicas, ya que en otras las lesiones observadas en el fondo de ojo y de las relacio- no se menciona esta recomendación3 . nes entre la microvasculatura retiniana permite abrir nuevas Desde hace tiempo se estudia la afectación de la micro- perspectivas en la utilidad de la valoración inicial del fondo vasculatura retiniana relacionada con HTA4,5 . Hay diversos de ojo en pacientes hipertensos14 . trabajos que consideran la asociación de los grados más El objetivo de este trabajo es evaluar la concordancia leves de retinopatía y la alteración del calibre de los vasos en la lectura e interpretación de retinografías de pacientes retinianos con el aumento de riesgo para ictus y enfer- hipertensos realizadas por médicos de familia y por oftal- medad cardíaca6-8 , aunque otros lo relacionan con declive mólogos. cognitivo9,10 . La oftalmoscopia directa para detectar retinopatía hiper- tensiva y su grado de gravedad presenta una elevada Pacientes y métodos variabilidad interobservador11,12 . Desde la aparición de la retinografía con cámara amidriática, su uso se ha extendido Estudio transversal para evaluar la fiabilidad en la lectura de en Atención Primaria, fundamentalmente para el control del alteraciones retinianas mediante retinografías con cámara 412 J.M. Manresa et al. amidriática, obtenidas de pacientes hipertensos e interpre- Lectura de las retinografías tadas por 6 médicos de familia y 2 oftalmólogos expertos en retinopatía hipertensiva. Las retinografias fueron anonimizadas, recodificadas y alma- Los sujetos de estudio pertenecen al proyecto cenadas en un servidor. Las imágenes de 50 pacientes fueron «Investigating Silent Strokes in HYpertensives: a Mag- duplicadas y recodificadas para una lectura repetida a los 2 netic Resonance Imaging Study» (ISSYS)15 . El estudio ISSYS meses (test-retest), de manera que no fueran recordadas se realizó sobre una muestra aleatorizada de pacientes por los evaluadores. Las imágenes fueron leídas e inter- hipertensos entre 50 y 70 años, atendidos habitualmente en pretadas independientemente por 6 médicos de familia y su centro de salud, para determinar la prevalencia de isque- 2 oftalmólogos expertos en retinopatía hipertensiva. mia cerebral silente. Fueron seleccionados aleatoriamente Para obtener un patrón diagnóstico de referencia se estratificando por edad y sexo de una muestra potencial revisaron todas las lecturas de los 2 oftalmólogos y las dis- de 27.000 sujetos del área norte de Barcelona. Se invitó a cordancias fueron consensuadas. través de llamada telefónica a los sujetos para programar Para estandarizar las lecturas se impartió un programa una visita en la que los criterios de inclusión y exclusión formativo y de entrenamiento consistente en una sesión fueron evaluados por investigadores entrenados15 . inicial de contenido teórico y 6 sesiones en las que cada evaluador debía interpretar 50 retinografías y posterior- mente discutir en grupo los resultados en presencia de un oftalmólogo experto que revisaba y explicaba los criterios Criterios de inclusión de identificación y definición de cada tipo de lesión. Estas imágenes fueron proporcionadas por el oftalmólogo y no per- Pacientes hipertensos como mínimo de un año de evolución, tenecían a los sujetos del estudio. Se computó un total de entre 50 y 70 años con firma de consentimiento informado 14 h de formación presencial. para la realización de una retinografía. Cada evaluador buscó la presencia de lesiones de reti- nopatía hipertensiva y se procedió a clasificar las imágenes según los criterios de Keith-Wagener-Barker considerando 5 posibles grados: sin patología; grado i (estrechamiento focal Criterios de exclusión arteriolar, ratio AV [RAV] patológica: <0,66); grado II (cru- ces AV); grado III (microaneurismas, hemorragias en llama, Historia previa de ictus o demencia; contraindicación para exudados blandos); grado IV (edema de papila) (tabla 1). RMN; sospecha de hipertensión de bata blanca; existencia Para ello se proporcionó a cada observador acceso a la de enfermedad terminal o previsión de imposibilidad de base de datos en la que estaban almacenadas todas las reti- seguimiento. Limitación física o funcional para la práctica nografias (fig. 1). Esta base de datos disponía de las casillas e interpretación de la retinografía: opacidad de medios, correspondientes a todas las lesiones que se valoran en fun- retina fotocoagulada, miopía magna, cicatrices corneales, ción de los criterios de Keith-Wagener-Barker. Al hacer las hemorragia vítrea, cirugía previa de la retina, ojo único lecturas, cada observador quedaba identificado; las imáge- funcional y enfermedad con trastornos del movimiento. nes estaban anonimizadas y no se disponía de ningún dato clínico de los pacientes. Las lecturas se efectuaron, durante los 3 meses siguientes a la formación recibida, en los orde- nadores de las consultas de sus centros de trabajo. Procedimiento En el momento de la visita para el proyecto ISSYS se invitaba a los sujetos a realizarse una retinografía. Se obtuvieron en Tabla 1 Análisis descriptivo de las características de los 2 centros de Atención Primaria que disponían del aparataje pacientes en los que se realizó una retinografía y fue valo- necesario, previa citación de los participantes, entre marzo rada (n = 767) de 2011 y julio de 2012. Descripción de los A cada paciente, tras la obtención del consentimiento participantes n (%) informado, se le realizó una retinografía de ambos ojos cen- Edad en años 62,7 (5,5) trada en el disco óptico/mácula, a 45◦ , sin midriasis previa Sexo masculino 385 (50,2) y en condiciones lumínicas comparables. Cuando fue posi- IMC 30,4 (4,6) ble, se obtuvieron también imágenes centradas en papila. Para obtener las fotografías digitales, se utilizó un retinó- Diabetes grafo TOPCON TRC-NW65, que incluía: cámara Nikon D7000 No 604 (78,7) para TRC-NW6, Ibase Digi Captura, monitor TFT19’’, orde- Tipo 1 5 (0,7) nador con sistema operativo Windows 7, de tipo I, ATE-600 Tipo 2 158 (20,6) y el software Eye-Viewer para visualizar y medir las imáge- Nivel de estudios nes de la vasculatura retiniana (desarrollado por TOPCON). Sin estudios 50 (6,5) Las imágenes se almacenaron en formato jpg en un servidor Primarios incompletos 193 (25,2) creado a tal efecto. Primarios 271 (35,4) Se creó una base de datos Access y un programa de ges- Secundarios 184 (24,0) tión en Visual Basic para facilitar la lectura e interpretación universitarios 68 (8,9) de las retinografías a los evaluadores16 . Fiabilidad de la retinografía para detectar retinopatía hipertensiva en AP 413 Figura 1 Pantalla del formulario de entrada en la base de datos para registrar las lesiones observadas a través de las imágenes retinográficas de cada paciente. Análisis estadístico Estudio ISSYS 1035 pacientes Las variables cualitativas se describen con sus frecuencias 61 no participan absolutas y relativas, y las cuantitativas con su media y desviación estándar. Resonancia Magnética 976 Para el análisis de fiabilidad se valoró la concordancia inter- e intraobservador a través del coeficiente kappa, 43 excluidos siguiendo los criterios de Landis y Kock17 y tomando como patrón de referencia la lectura consensuada de los 156 perdidos 2 oftalmólogos expertos. Para la concordancia intraobser- vador, se duplicaron 50 retinografías de manera que no Retinografias realizadas 776 pudieran ser reconocidas en una segunda lectura pasados (Retino-ICS) 2 meses. 9 no valorables El nivel de significación para todos los contrastes fue de p ≤ 0,05. Todos los análisis estadísticos se hicieron con el Retinografias valoradas 767 paquete estadístico Stata 15.1. Figura 2 Diagrama de flujo de los participantes. Resultados (2,9%). El resto de las alteraciones presentaron una baja De los 976 pacientes del estudio ISSYS18 , se obtuvieron frecuencia (tabla 2). imágenes retinográficas en 776. En 9 casos resultaron no El grado de acuerdo kappa combinado (todos los eva- valorables por mala calidad de la imagen. Finalmente, se luadores) respecto al patrón de referencia fue nulo para analizaron las retinografías correspondientes a 767 pacien- RAV, bajo para la clasificación de Keith-Wagener-Barker tes (fig. 2). (␬ = 0,28), cruces (␬ = 0,31), los exudados blandos (␬ = 0,24) La edad media de los participantes fue de 62,7 (5,5) años; y duros (␬ = 0,31), moderado para los microaneurismas el 50,2% eran varones, el 0,7% eran diabéticos de tipo 1 y el (␬ = 0,51) y las hemorragias en llama (␬ = 0,56) (tabla 3). 20,6% de tipo 2. El resto de las características se describe La concordancia intraobservador en la evaluación de en la tabla 1. la clasificación de Keith-Wagener-Barker presentó valores Solo 11 pacientes (1,4%) no presentaron ninguna lesión. kappa entre bajos y moderados para los médicos de fami- La más frecuente fue la alteración en la RAV (98,7%), seguida lia (␬ entre 0,25 y 0,56), mientras que fueron moderados de la presencia de cruces AV (63,8%) y de microaneurismas para los oftalmólogos (␬ = 0,42-0,55) (tabla 4). 414 J.M. Manresa et al. Tabla 2 Descripción de las lesiones observadas por el con- forma semiautomática, lo que elimina en gran parte la senso de 2 oftalmólogos (patrón de referencia) subjetividad en la medición de la RAV en nuestro caso. La concordancia interobservador en la clasificación de Tipo de lesión Lesiones detectadas Keith-Wagener-Barker en nuestro trabajo fue baja (␬ = 0,28). (n = 767) n (%) Estos resultados serían comparables al estudio realizado por RAV alterada 756 (98,7) Figuereido Neto11 , que valoró en 99 pacientes hipertensos la Cruces 489 (63,8) concordancia entre 2 observadores, mediante oftalmoscopia Microaneurismas 22 (2,9) directa, de la presencia de retinopatía hipertensiva y obtuvo Hemorragia en llama 2 (0,3) un índice ␬ = 0,22 y, en cuanto a la diferenciación entre grado Exudado blando 7 (0,9) de retinopatía I o II, un ␬ = 0,33. Posteriormente se compara- Exudado duro 9 (1,2) ron las imágenes de los mismos pacientes obtenidas a partir Edema papilar 0 (0,0) de angiografía, se analizó la gravedad entre los grados I y II y se obtuvo un coeficiente ␬ = 0,70. Este hecho también Keith-Wagener-Barker contribuye a considerar la gran subjetividad de la medida Sin patología 11 (1,4) de la RAV sin el apoyo de un método automático. Grado 1 255 (33,2) La concordancia en la determinación de cruces arterio- Grado 2 471 (61,4) venosos fue baja (␬ = 0,31) siendo en ARIC19 la ␬ = 0,59 y Grado 3 30 (3,9) en CHS20 de ␬ = 0,43. No consideramos estos resultados tan Grado 4 0 (0,0) dispares teniendo en cuenta que la lectura de las retino- RAV: ratio arteria/vena. grafías se realizó en ARIC19 y CHS20 en unas condiciones especiales. En ambos estudios se evaluaron las imágenes en departamentos de oftalmología especializados en lectura de retinografías, con unas condiciones de luz adecuadas para la Discusión visualización de las imágenes y una lente de 8 aumentos para la valoración cualitativa de las lesiones. Estas condiciones no Los resultados del presente estudio muestran una concor- se dieron en nuestro estudio, ya que las lecturas se hicieron dancia baja en las lecturas de las retinografías de pacientes en condiciones de práctica clínica habitual. hipertensos realizadas por médicos de familia y por oftal- En las lesiones indicativas de retinopatía hipertensiva las mólogos. concordancias más favorables en nuestro trabajo correspon- Existen trabajos que, al valorar las lesiones por retino- den a una concordancia moderada en la identificación de patía hipertensiva, miden la concordancia entre distintos microaneurismas (␬ = 0,51) y hemorragia en llama (␬ = 0,56), observadores. y una concordancia baja para el exudado blando (␬ = 0,24) The Atherosclerossis Risk in Communities (ARIC) Study19 y el duro (␬ = 0,31). En los estudios ARIC19 , CHS20 y BME21 la compara la concordancia en la lectura de retinopatía concordancia en la lectura conjunta de hemorragias y exu- hipertensiva entre imágenes tomadas en diferentes días dados fue ␬ = 0,75; ␬ = 0,88 y ␬ = 0,90, respectivamente. En y reevaluadas posteriormente, concordancia con sistemas nuestro caso, la prevalencia de lesiones de hemorragias y distintos de medición y concordancia entre observadores exudados fue muy baja, por lo que resulta difícil comparar diferentes. Se valoraron 233 retinografías para la con- los resultados. Incluso en estudios en pacientes diabéticos, cordancia interobservador de las lesiones de retinopatía la concordancia en el diagnóstico de edema macular entre hipertensiva. un especialista en retina y 2 oftalmólogos generales fue de El Cardiovascular Health Study (CHS)20 describe la preva- baja a moderada (␬ = 0,27-0,43)22 . lencia de las características microvasculares de la retina y El análisis de la concordancia intraobservador para la cla- su asociación con aterosclerosis en ancianos no diabéticos. sificación de retinopatía presentó unos valores kappa entre En este estudio, se realizó retinografía a 2.050 pacientes, 0,25 y 0,56 para los médicos de familia, mientras que para de los cuales un 56,8% eran hipertensos y un 6,5% habían el oftalmólogo experto de referencia fue de ␬ = 0,42 y para presentado un ictus previamente, a diferencia de nuestro el segundo oftalmólogo de ␬ = 0,55. En el estudio BME20 , la estudio, en que ningún participante presentaba ictus previo concordancia intraobservador para esta medida fue ␬ = 0,82, al inicio del estudio. aunque ya se ha comentado que en este estudio se dilató la El Blue Mountains Eye Study (BME)21 describe las pre- pupila a todos los participantes, con lo que las condiciones valencias específicas por edad y sexo de retinopatía de obtención de imágenes no fueron las mismas. (hemorragias, microaneurismas o ambos) en personas no Nuestro estudio coincide en edad con ARIC19 y BME21 , pero diabéticas. En él, se realizó dilatación pupilar a todos los en CHS20 los participantes eran mayores (69-97). Un 21,7% participantes, a diferencia de nuestro estudio y al resto de nuestros participantes eran diabéticos, a diferencia de comentado. alguno de los estudios, de los que fueron excluidos (BME21 En nuestro trabajo, la presencia de RAV patológica y Figueiredo14 ). Aunque la retinopatía diabética y la hiper- presentó una concordancia interobservador nula respecto tensiva comparten algunas de las lesiones, los evaluadores al patrón de referencia (␬ = 0), lo que indica una alta sub- de las imágenes de las retinografías únicamente sabían que jetividad en su valoración. En el estudio ARIC19 el acuerdo todos los pacientes eran hipertensos y no tenían información en esta medida fue ␬ = 0,73 y en el CHS20 ␬ = 0,81, aunque clínica del paciente en el momento de la lectura. en ellos se utilizó un método de medición computarizado. Una limitación de nuestro estudio es que algunas de las Una vez obtenidas las imágenes, se digitalizaban con un lesiones presentaron una prevalencia muy baja, por lo que escáner de alta resolución y se realizaban las medidas de no disponemos de una buena representatividad de todas Fiabilidad de la retinografía para detectar retinopatía hipertensiva en AP Tabla 3 Coeficientes de concordancia kappa interobservador, para cada observador y combinado (todos los observadores), con sus intervalos de confianza del 95%, obtenidos en la evaluación de la presencia de lesiones en la retinografía según la clasificación de Keith-Wagener y para cada uno de sus criterios, tomando como referencia el consenso entre 2 oftalmólogos expertos Oft1 Oft2 MF1 MF2 MF3 MF4 MF5 MF6 Multiple raters combined KW 0,837 0,327 0,292 0,419 0,384 0,309 0,434 0,205 0,277 (0,80-0,88) (0,25-0,40) (0,22-0,36) (0,36-0,48) (0,32-0,45) (0,25-0,38) (0,37 0,50) (0,15-0,26) (0,27-0,29) RAV 0,303 0,007 0,156 0,076 0,051 0,179 −0,012 0,006 −0,059 (0,0-0,76) (0,0-0,05) (0,00-0,46) (0,0-0,28) (0,0-0,30) (0,0-0,50) NV (0,0-0,04) NV Cruces 0,834 0,394 0,293 0,415 0,418 0,310 0,439 0,426 0,311 (0,79-0,88) (0,32-,47) (0,22-0,37) (0,35-0,49) (0,35-0,49) (0,25-0,37) (0,37 0,51) (0,36-0,50) (0,30-0,32) Microaneurisma 0,770 0,706 0,532 0,794 0,611 0,562 0,552 0,314 0,511 (0,64-0,90) (0,54-0,87 (0,33-0,73) (0,66-0,93) (0,43-0,79) (0,38-0,74) (0,36 0,75) (0,13-0,50) (0,50-0,52) Hemorragia en 0,397 0,283 0,666 0,666 0,666 0,666 0,666 0,666 0,561 llama (0,0-0,88) (0,0-0,91) (0,01-1,0) (0,01-1,0) (0,01-1,0) (0,01-1,0) (0,01-1,0) (0,01-1,0) (0,55-0,57) Exudado blando 0,856 0,542 0,264 0,542 0,529 0,324 0,293 0,072 0,241 (0,66-1,00) (0,14-0,94) (0,0-0,62) (0,14-0,94) (0,19-0,88) (0,03-0,62) (0,01-0,58) (0,0-0,29) (0,23-0,25) Exudado duro 0,775 0,465 0,239 0,424 0,414 0,492 0,297 0,222 0,307 (0,56-1,00) (0,12-0,81) (0,0-0,59) (0,03-0,82) (0,15-0,67) (0,23-0,76) (0,0-0,62) (0,0-0,52) (0,30-0,32) Oft1 Oft2 MF1 MF2 MF3 MF4 MF5 MF6 Multiple raters combined KW 0,837 0,327 0,292 0,419 0,384 0,309 0,434 0,205 0,277 (0,80-0,88) (0,25-0,40) (0,22-0,36) (0,36-0,48) (0,32-0,45) (0,25-0,38) (0,37 0,50) (0,15-0,26) (0,27-0,29) RAV 0,303 0,007 0,156 0,076 0,051 0,179 −0,012 0,006 −0,059 (0,0-0,76) (0,0-0,05) (0,00-0,46) (0,0-0,28) (0,0-0,30) (0,0-0,50) NV (0,0-0,04) NV Cruces 0,834 0,394 0,293 0,415 0,418 0,310 0,439 0,426 0,311 (0,79-0,88) (0,32-,47) (0,22-0,37) (0,35-0,49) (0,35-0,49) (0,25-0,37) (0,37 0,51) (0,36-0,50) (0,30-0,32) Microaneurisma 0,770 0,706 0,532 0,794 0,611 0,562 0,552 0,314 0,511 (0,64-0,90) (0,54-0,87 (0,33-0,73) (0,66-0,93) (0,43-0,79) (0,38-0,74) (0,36 0,75) (0,13-0,50) (0,50-0,52) Hemorragia en 0,397 0,283 0,666 0,666 0,666 0,666 0,666 0,666 0,561 llama (0,0-0,88) (0,0-0,91) (0,01-1,0) (0,01-1,0) (0,01-1,0) (0,01-1,0) (0,01-1,0) (0,01-1,0) (0,55-0,57) Exudado blando 0,856 0,542 0,264 0,542 0,529 0,324 0,293 0,072 0,241 (0,66-1,00) (0,14-0,94) (0,0-0,62) (0,14-0,94) (0,19-0,88) (0,03-0,62) (0,01-0,58) (0,0-0,29) (0,23-0,25) Exudado duro 0,775 0,465 0,239 0,424 0,414 0,492 0,297 0,222 0,307 (0,56-1,00) (0,12-0,81) (0,0-0,59) (0,03-0,82) (0,15-0,67) (0,23-0,76) (0,0-0,62) (0,0-0,52) (0,30-0,32) KW: Criterios de Keith-Wagener-Barker; MF1. . .MF6: médicos de familia de 1 a 6; Oft: oftalmólogos; RAV: ratio arteria/vena. 415 416 J.M. Manresa et al. Tabla 4 Resumen de los coeficientes de Concordancia Kappa Intraobservador y sus Intervalos de Confianza del 95% obtenidos en la evaluación test-retest de 50 retinografías (criterios de Keith-Wagener-Barker) Oft1 Oft2 MF1 MF2 MF3 MF4 MF5 MF6 0,416 0,545 0,254 0,495 0,418 0,313 0,546 0,563 (0,20-0,63) (0,33-0,76) (0,00-0,52) (0,29-0,70) (0,20-0,63) (0,03-0,60) (0,33-0,76) (0,35-0,77) MF1. . .MF6: médicos de familia de 1 a 6; Oft1 y Oft2: oftalmólogos. las alteraciones que forman parte de la clasificación de Keith-Wagener-Barker. Sería interesante contar con nuevas Se ha considerado la asociación de los grados más lecturas a partir de imágenes seleccionadas de pacientes leves de retinopatía hipertensiva y la alteración en el que presenten todo el abanico de lesiones. Sin embargo, calibre de los vasos retinianos con el aumento de riesgo en algunas lesiones, como la RAV, podemos afirmar la sub- para ictus y enfermedad cardíaca. jetividad de su valoración y, en cambio, vemos que los microaneurismas son lesiones más fácilmente identificables. Qué aporta este estudio A pesar de ello, incluso artículos que comparan lectu- ras de retinografías de pacientes diabéticos, práctica ya La lectura de retinografías en pacientes hipertensos, normalizada en las consultas de Atención Primaria en nues- en condiciones habituales de práctica clínica, tiene un tro entorno, refieren una baja concordancia en la gradación alto componente subjetivo. de la retinopatía diabética entre oftalmólogos expertos en Sería conveniente la utilización de sistemas de retina y oftalmólogos generales. Esto nos da idea nueva- lectura automatizados para la valoración de las reti- mente de la dificultad en la interpretación de las lesiones nografías en pacientes hipertensos. de la retina por métodos subjetivos23 . Conocer previamente que todos los pacientes son hiper- tensos podría producir un sesgo hacia la observación de Financiación lesiones típicas de HTA, lo que llevaría asociada una sobre- valoración de las lesiones con más componente subjetivo, Este proyecto ha sido cofinanciado por el Gobierno Vasco como pueden ser los cruces o la alteración de la RAV. y por el Fondo Europeo de Desarrollo Regional de la Unión Cada uno de los observadores realizó las lecturas en los Europea. ordenadores de las consultas en su centro de trabajo, por lo que no existieron necesariamente unas condiciones homo- géneas. Aunque esta sería la situación real de la práctica Conflicto de intereses clínica habitual. En los estudios citados19-21 las comparaciones se hicieron Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses. entre 2 o 3 lectores como máximo, mientras que en nuestro estudio se analiza la concordancia entre 8 lectores: 2 oftal- Agradecimientos mólogos y 6 médicos de familia. Creemos que esto permite valorar con mejor precisión la fiabilidad de la lectura en con- Nuestro agradecimiento a los médicos de Atención Primaria diciones habituales de práctica clínica entre observadores. que colaboraron en la lectura de las retinografías: M. Mar En conclusión, este estudio muestra que la valora- Domingo, Anna Girona, Joaquim Fernández, Ana M. Altaba y ción de las retinografías en condiciones habituales de Judit Llussà. Y a Xavier Sevilla por la creación de la base de práctica clínica tiene un alto componente subjetivo datos y el aplicativo para inferir los resultados de la lectura que se refleja en unos valores de concordancia inter- e de las imágenes. intraobservador pobres o bajos. Algunos de los criterios de Keith-Wagener-Barker presentan una concordancia moderada (microaneurismas), pero la RAV es la menos Bibliografía concordante. Sería útil la utilización de sistemas de lectura 1. Chow CK, Teo KK, Rangarajan S, Islam S, Gupta R, Avezum A, objetivos en la valoración de las retinografías en pacientes et al. Prevalence, awareness, treatment, and control of hyper- hipertensos, principalmente en la interpretación de la RAV. tension in rural and urban communities in high-, middle-, and low-income countries. JAMA. 2013;310:959---68. 2. Williams B, Mancia G, Spiering W, Agabiti Rosei E, Azizi M, Bur- nier M, et al. 2018 ESC/ESH Guidelines for the management of arterial hypertension. Eur Heart J. 2018;39:3021---104. Lo conocido sobre el tema 3. Whelton PK, Carey RM, Aronow WS, Casey DE, Collins KJ, Dennison Himmelfarb C, et al. 2017 ACC/AHA/AAPA/ La utilización de la oftalmoscopia directa para la detec- ABC/ACPM/AGS/APhA/ASH/ASPC/NMA/PCNA Guideline for the ción de retinopatía hipertensiva y su grado de gravedad Prevention, Detection, Evaluation, and Management of High presenta una elevada variabilidad interobservador. Blood Pressure in Adults: Executive Summary: A Report of the Fiabilidad de la retinografía para detectar retinopatía hipertensiva en AP 417 American College of Cardiology/American Heart Association 14. Coll-de-Tuero G, González-Vázquez S, Rodríguez-Poncelas A, Task F. Hypertens (Dallas, Tex 1979). 2018;71:1269---324. Barceló MA, Barrot-de-la Puente J, Penedo MG, et al. Reti- 4. Breslin DJ. Prognostic importance of ophthalmoscopic findings nal arteriole-to-venule ratio changes and target organ disease in essential hypertension. JAMA. 1966;195:335. evolution in newly diagnosed hypertensive patients at 1-year 5. Frant R, Groen J. Prognosis of vascular hypertension; a 9 follow-up. J Am Soc Hypertens. 2014;8:83---93. year follow-up study of 418 cases. Arch Intern Med (Chic). 15. Riba-Llena I, Jarca CI, Mundet X, Tovar JL, Orfila F, López-Rueda 1950;85:727---50. A, et al. Investigating silent strokes in hypertensives: A mag- 6. Ong Y-TT, Wong TY, Klein R, Klein BE, Mitchell P, Sharrett AR, netic resonance imaging study (ISSYS): Rationale and protocol et al. Hypertensive retinopathy and risk of stroke. Hyperten- design. BMC Neurol. 2013;13:130. sion. 2013;62:706---11. 16. Toran-Monserrat P, Manresa-Domínguez JM, Sevilla-Merino JL. 7. Yatsuya H, Folsom AR, Wong TY, Klein R, Klein BEK, Sharrett Base de datos para la gestión de imágenes y estandarización en AR. Retinal microvascular abnormalities and risk of lacunar la lectura de retinografías. AMF. 2016;12:427---9. stroke: Atherosclerosis Risk in Communities Study. Stroke. 17. Landis JR, Koch GG. The measurement of observer agreement 2010;41:1349---55. for categorical data. Biometrics. 1977;33:159---74. 8. McGeechan K, Liew G, Macaskill P, Irwig L, Klein R, Klein BE, 18. Delgado P, Riba-Llena I, Tovar JL, Jarca CI, Mundet X, López- et al. Meta-analysis: Retinal vessel caliber and risk for coronary Rueda A, et al. Prevalence and associated factors of silent brain heart disease. Ann Intern Med. 2009;151:404. infarcts in a Mediterranean cohort of hypertensives. Hyperten- 9. Ding J, Patton N, Deary IJ, Strachan MW, Fowkes FG, Mit- sion. 2014. chell RJ, et al. Retinal microvascular abnormalities and 19. Couper DJ, Klein R, Hubbard LD, Wong TY, Sorlie PD, Cooper cognitive dysfunction: A systematic review. Br J Ophthalmol. LS, et al. Reliability of retinal photography in the assessment of 2008;92:1017---25. retinal microvascular characteristics: The Atherosclerosis Risk 10. Gatto NM, Varma R, Torres M, Wong TY, Johnson PL, Segal- in Communities Study. Am J Ophthalmol. 2002;133:78---88. Gidan F, et al. Retinal microvascular abnormalities and cognitive 20. Wong TY, Klein R, Sharrett AR, Manolio TA, Hubbard LD, Marino function in Latino adults in Los Angeles. Ophthalmic Epidemiol. EK, et al. The prevalence and risk factors of retinal microvas- 2012;19:127---36. cular abnormalities in older persons: The Cardiovascular Health 11. Figueiredo Neto de JA, Palácio GL, Santos Dos AN, Chaves PS, Study. Ophthalmology. 2003;110:658---66. Gomes GV, Cabral TS. Direct ophthalmoscopy versus detection 21. Yu T, Mitchell P, Berry G, Li W, Wang JJ. Retinopathy in older of hypertensive retinopathy: A comparative study. Arq Bras Car- persons without diabetes and its relationship to hypertension. diol. 2010;95:215---21. Arch Ophthalmol (Chicago, Ill 1960). 1998;116:83---9. 12. Maestri MM, Fuchs SC, Ferlin E, Pakter HM, Nunes G, Moraes RS, 22. Cunha LP, Figueiredo EA, Araújo HP, Costa-Cunha LV, Costa CF, et al. Detection of arteriolar narrowing in fundoscopic examina- Neto J, de MC, et al. Non-mydriatic fondo retinography in tion: Evidence of a low performance of direct ophthalmoscopy screening for diabetic retinopathy: Agreement between family in comparison with a microdensitometric method. Am J Hyper- physicians, general ophthalmologists, and a retinal specialist. tens. 2007;20:501---5. Front Endocrinol (Lausanne). 2018:9. 13. Coll de Tuero G, Rodríguez Poncelas A, Faixedas Brunsoms D, 23. Ruamviboonsuk P, Teerasuwanajak K, Tiensuwan M, Yuttitham Cadena Calderó A, Coll-de-Tuero G, Rodríguez Poncelas A, et al. K. Interobserver agreement in the interpretation of single-field Aplicación práctica de la retinografía en los hipertensos. Hiper- digital fundus images for diabetic retinopathy screening. Opht- tens Riesgo Vasc. 2007;24:61---9. halmology. 2006;113:826---32.