Rev Clin Esp. 2020;220(6):339---349 Revista Clínica Española www.elsevier.es/rce ORIGINAL Manejo de los pacientes con insuficiencia cardiaca atendidos en la consulta de cardiología: Estudio IC-BERG V. Barrios a,∗ , C. Escobar b , C. Ortiz Cortés c , J. Cosín Sales d , D.A. Pascual Figal e y X. García-Moll Marimón f a Servicio de Cardiología, Hospital Universitario Ramón y Cajal, Universidad de Alcalá, Madrid, España b Servicio de Cardiología, Hospital Universitario La Paz, Madrid, España c Servicio de Cardiología, Hospital San Pedro de Alcántara, Cáceres, España d Servicio de Cardiología, Hospital Arnau de Vilanova, Valencia, España e Servicio de Cardiología, Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca, El Palmar, Murcia, España f Servicio de Cardiología, Hospital de la Santa Creu i Sant Pau, Barcelona, España Recibido el 4 de septiembre de 2019; aceptado el 31 de octubre de 2019 Disponible en Internet el 26 de febrero de 2020 PALABRAS CLAVE Resumen Insuficiencia Objetivo: Conocer la percepción y el manejo del cardiólogo clínico de la insuficiencia cardiaca cardiaca; con fracción de eyección reducida (IC-FER) y establecer un consenso con recomendaciones. Insuficiencia cardiaca Métodos: Se empleó el método Delphi modificado entre un panel de 150 expertos que respon- estable; dieron un cuestionario que incluyó tres bloques: definición y percepción del paciente con IC-FER Péptidos «estable» (15 afirmaciones), manejo del paciente con IC-FER «estable» (51 afirmaciones) y reco- natriuréticos; mendaciones para optimizar el manejo y el seguimiento (9 afirmaciones). El nivel de acuerdo Cardiología; se evaluó utilizando una escala tipo Likert de 9 puntos. Atención primaria Resultados: Se llegó a un consenso de acuerdo en 49 afirmaciones, a un consenso en el desacuerdo en 16 y quedaron indeterminadas 10 afirmaciones. Hubo consenso en cuanto a la definición de IC «estable» (82%), en que la IC-FER tiene una naturaleza silenciosa que puede contribuir a aumentar el riesgo de muerte en pacientes poco sintomáticos (96%), y que independientemente de que el paciente con IC-FER se mantenga estable en la misma clase fun- cional el tratamiento farmacológico debe optimizarse (98,7%). En cambio, hubo consenso en el desacuerdo con respecto a que el tratamiento con un inhibidor de neprilisina y receptor de angiotensina solo está justificado cuando hay un empeoramiento de la clase funcional (90,7%). Conclusiones: El conocimiento actual sobre la IC «estable» es insuficiente; es necesaria la opti- mización del tratamiento, incluso en pacientes aparentemente estables, para disminuir el riesgo de progresión de la enfermedad. © 2020 Los Autores. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Este es un artı́culo Open Access bajo la licencia CC BY (http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/). ∗ Autor para correspondencia. Correo electrónico: vivenciobarrios@gmail.com (V. Barrios). https://doi.org/10.1016/j.rce.2019.10.011 0014-2565/© 2020 Los Autores. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Este es un artı́culo Open Access bajo la licencia CC BY (http:// creativecommons.org/licenses/by/4.0/). 340 V. Barrios et al. KEYWORDS Management of patients with heart failure treated in cardiology consultations: Heart failure; IC-BERG Study Stable heart failure; Abstract Natriuretic peptides; Objective: To determine the perception and management of heart failure with reduced ejection Cardiology; fraction (HFrEF) by clinical cardiologists and to establish a consensus with recommendations. Primary care Methods: We employed the modified Delphi method among a panel of 150 experts who ans- wered a questionnaire that included three blocks: definition and perception of patients with «stable» HFrEF (15 statements), management of patients with «stable» HFrEF (51 statements) and recommendations for optimising the management and follow-up (9 statements). The level of agreement was assessed with a Likert 9-point scale. Results: A consensus of agreement was reached on 49 statements, a consensus of disagreement was reached on 16, and 10 statements remained undetermined. There was consensus regarding the definition of «stable» HF (82%), that HFrEF had a silent nature that could increase the mortality risk for mildly symptomatic patients (96%) and that the drug treatment should be optimised, regardless of whether a patient with HFrEF remains stable in the same functional class (98.7%). In contrast, there was a consensus of disagreement regarding the notion that treatment with an angiotensin receptor-neprilysin inhibitor is justified only when the functional class worsens (90.7%). Conclusions: Our current understanding of «stable» HF is insufficient, and the treatment needs to be optimised, even for apparently stable patients, to decrease the risk of disease progression. © 2020 The Authors. Published by Elsevier España, S.L.U. This is an open access article under the CC BY license (http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/). Introducción Métodos La insuficiencia cardiaca (IC) es un síndrome clínico grave Diseño del estudio causado por una anomalía cardiaca estructural o funcional que puede estar presente tiempo antes de la aparición de los El estudio IC-BERG (Insuficiencia Cardiaca en consulta síntomas1-4 . La IC «estable» se ha definido tradicionalmente ambulatoria: paciente Estable, Retos y Guía de manejo), como la ausencia de deterioro clínico, cambio de medicación promovido por la Agencia de Investigación de la Socie- y ausencia de hospitalizaciones5 . Sin embargo, es bien cono- dad Española de Cardiología, se ha realizado siguiendo el cido que la IC con fracción de eyección reducida (IC-FER) método Delphi modificado12 para obtener un consenso sobre es un trastorno progresivo, aunque no siempre se detecte el manejo de los pacientes con IC-FER atendidos en la con- clínicamente6,7 . De hecho, los pacientes con IC «estable» sulta de cardiología. El método Delphi modificado se trata presentan una tasa de mortalidad por todas las causas en un de una técnica estructurada de consenso profesional a dis- año del 7,2% y una tasa de hospitalización al cabo de un año tancia, variante del procedimiento original, que mantiene del 31,9%8,9 . sus principales ventajas (interacción controlada entre los El manejo de la IC es complejo debido en parte a la miembros del panel, oportunidad de reflexionar y reconsi- presencia de comorbilidades10 . El algoritmo de tratamiento derar la opinión propia sin perder el anonimato y validación en pacientes con IC-FER incluye inhibidores de la enzima estadística del consenso logrado) frente a otras técnicas y de conversión de la angiotensina (IECA) o antagonistas de resuelve algunos de sus principales inconvenientes (sesgos los receptores de angiotensina II (ARA II), betabloquean- de opinión). tes y antagonistas de la aldosterona. En los últimos años El estudio se efectuó en cinco fases: a) constitución han aparecido dos nuevos tratamientos farmacológicos del comité científico; b) elaboración del cuestionario; para la IC-FER: ivabradina y el inhibidor de la neprili- c) selección del panel de expertos; d) administración del sina y del receptor de la angiotensina (INRA)1,2 . A pesar cuestionario, y e) recopilación, análisis e interpretación de de que en los últimos años ha mejorado la supervivencia resultados. de los pacientes con IC-FER, los resultados siguen siendo insuficientes2,11 . Dada la necesidad de concienciar sobre el riesgo que presentan estos pacientes, y con el objetivo de conocer mejor el manejo diagnóstico y terapéutico de Constitución del comité científico esta patología por los cardiólogos clínicos, se realizó este El comité científico, formado por 6 miembros con una nota- estudio para intentar establecer unas recomendaciones de ble experiencia profesional en la cardiología clínica, creó el mejora en el manejo de los pacientes ambulatorios con cuestionario, seleccionó el panel de expertos y analizó los IC. resultados. Pacientes con insuficiencia cardiaca atendidos en la consulta de cardiología 341 Elaboración del cuestionario la semana. El 58% atendían entre 16-50 pacientes con IC al Para ello se llevó a cabo una búsqueda de bibliografía rele- mes. Los panelistas indicaron que el 55,7% de los pacientes vante en las bases de datos MEDLINE, EMBASE e Índice que atienden presentan IC-FER «estable». Médico Español13 para identificar los aspectos de la IC que En las tablas suplementarias 3-5 se muestran los resul- pudieran resultar de interés para el estudio. A partir de esta tados completos del cuestionario Delphi, mientras que en información se creó el cuestionario final, que constaba de las tablas 1 y 2 aparecen aquellas en las que se logró con- 75 afirmaciones (tabla suplementaria 1). Cada afirmación senso en el acuerdo o en el desacuerdo tras las 2 rondas, se respondía con una escala de tipo Likert de 9 valoraciones divididos en función de los distintos bloques analizados. En agrupadas en tres niveles: nada de acuerdo o nada apropiada la primera ronda los panelistas llegaron a un consenso en (1-3), neutro (4-6) y totalmente de acuerdo o totalmente un total de 59 afirmaciones (46 en el acuerdo y 13 en el apropiada (7-9). desacuerdo). Las 16 afirmaciones restantes fueron some- Las afirmaciones se organizaron en tres apartados: tidas a una segunda ronda de votaciones. En la segunda A. Definición y percepción del paciente con IC-FER «estable» ronda se lograron consensuar 6 de las 16 afirmaciones re- (15 afirmaciones). B. Manejo del paciente con IC-FER consultadas (3 en el acuerdo y 3 en el desacuerdo). Así, al «estable» (51 afirmaciones). C. Recomendaciones para opti- final del proceso Delphi se llegó a un consenso en 65 afirma- mizar el manejo y el seguimiento del paciente con IC-FER ciones (49 en el acuerdo y 16 en el desacuerdo) y quedaron «estable» (9 afirmaciones). indeterminadas 10 afirmaciones. En las tablas se indica la significación del test de Bowker para comparar los resultados Selección del panel de expertos de ambas rondas (el valor de p fue < 0,05, lo que indica que El comité científico del estudio IC-BERG seleccionó a los las respuestas de ambas rondas fueron significativamente panelistas participantes de entre una base de datos. Esta distintas). selección se realizó estrictamente en base a la experien- En cuanto a la definición y percepción del paciente con cia de los participantes en el área de cardiología clínica. IC-FER «estable» (tabla 1, fig. 1), hubo un elevado consenso, En el proyecto han participado 150 cardiólogos de todo el en cuanto a la definición de IC «estable» (82% de panelistas), territorio nacional (tabla suplementaria 2). Los criterios de en que la IC-FER tiene una naturaleza silenciosa que puede selección fueron: que fueran cardiólogos clínicos, que no contribuir a aumentar el riesgo de muerte en pacientes que estuvieran adscritos a una unidad monográfica de IC en su están asintomáticos o poco sintomáticos (96%). Asimismo, práctica habitual, que tuvieran más de 2 años de experiencia también hubo un alto grado de consenso en el desacuerdo después de finalizar el periodo de formación, que trabaja- acerca de que los pacientes con IC sintomática, si no pre- sen al menos 2 días a la semana en consulta ambulatoria y sentan síntomas y signos marcados de IC, no tienen un riesgo que hubieran atendido a más de 20 pacientes con IC en los considerable de muerte (95,3%). últimos 3 meses (más de 7 al mes) (tabla suplementaria 2). Con respecto al manejo del paciente con IC-FER «estable» (tabla 2, figs. 2 y 3), hubo un amplio consenso en que en el Administración del cuestionario seguimiento de estos pacientes supuestamente «estables» El cuestionario fue remitido al panel de expertos mediante debe existir una colaboración total entre el cardiólogo y el una plataforma online que garantizó la confidencialidad de médico de atención primaria (99,3%), que el papel de enfer- los datos. La recogida de datos se desarrolló entre enero y mería es clave (96,7%) y que disponer de una unidad de IC marzo de 2019. Los 150 panelistas contestaron libremente de referencia puede ser de utilidad (94,7%). Asimismo, hubo a todas las preguntas en ambas rondas, sin recibir ninguna un elevado grado de consenso en que, aunque el paciente influencia externa para la contestación de las mismas. con IC-FER se mantenga en la misma clase funcional, el tra- tamiento farmacológico debe optimizarse (98,7%), y que la necesidad de añadir o aumentar un diurético indica que Análisis e interpretación de resultados el paciente deja de estar estable (79,3%). Hubo un ele- Se realizó un análisis descriptivo de los resultados para cada vado grado de consenso en el desacuerdo con respecto a afirmación del cuestionario. Se agruparon las respuestas que en la consulta no es necesario valorar si el paciente para cada afirmación en tres niveles: 1-3, 4-6 y 7-9. Se defi- con IC-FER «estable» adapta su vida a medida que va redu- nió «consenso en el acuerdo» cuando al menos el 70% de los ciendo su capacidad física (96,7%), ni que el tratamiento del expertos valoraba la afirmación con puntuaciones de 7-9, paciente con IC-FER «estable» con el INRA solo está justifi- y «consenso en el desacuerdo» cuando al menos el 70% de cado cuando hay un empeoramiento de la clase funcional los expertos valoraba la afirmación con puntuaciones de 1- (90,7%). 314 . El resto de posibilidades se definieron como consenso no alcanzado. Para realizar el análisis comparativo entre ambas rondas se utilizó el test de Bowker15 , y el nivel de significa- Discusión ción estadística establecido fue del 0,05 bilateral. Los datos fueron analizados mediante el paquete estadístico SPSS v22. La mortalidad de la IC-FER sigue siendo elevada, por lo que establecer mejoras en su manejo es fundamental. En este Resultados estudio se muestra el consenso sobre que la IC-FER «estable» no es un proceso banal, sino que se asocia a un elevado riesgo En la tabla suplementaria 2 se muestran las características de progresión de la enfermedad, y que, por lo tanto, es nece- de los panelistas. Del total de participantes, el 24% lle- sario concienciar al profesional sanitario sobre este hecho y, van más de 20 años de ejercicio profesional atendiendo a en consecuencia, la necesidad de optimizar el tratamiento pacientes con IC, con una media de 3,41 días de consulta a y el seguimiento en estos pacientes. 342 Tabla 1 Definición y percepción del paciente con IC-FER «estable»: ítems en los que se llegó al consenso en la primera o segunda ronda del Delphi % de consenso en el acuerdo p (test de Bowker) Definición de IC-FER IC-FER: Diagnóstico clínico de IC y FEVI ≤ 40%. Siendo la IC un síndrome clínico complejo 92,7% NA que resulta de cualquier deterioro estructural o funcional del llenado ventricular o de la eyección de sangre. Las manifestaciones cardinales de la IC son la disnea y la fatiga, que pueden limitar la tolerancia al ejercicio, y la retención de líquidos, que puede conducir a congestión pulmonar y/o esplácnica y/o edema periférico. (Guías ACC/AHA/HFSA) IC-FER: Diagnóstico clínico de IC y una FEVI ≤ 40%. Siendo la IC un síndrome clínico 92% 0,783 caracterizado por síntomas típicos (como disnea, inflamación de tobillos y fatiga), que puede ir acompañado de signos (como presión venosa yugular elevada, crepitantes pulmonares y edema periférico) causados por una anomalía cardiaca estructural o funcional que producen una reducción del gasto cardiaco o una elevación de las presiones intracardiacas en reposo o en estrés. (Guía ESC 2016) Definición de paciente IC-FER «estable» En un paciente con IC crónica, el término estabilidad suele hacer referencia a que los 82% 0,001* síntomas y signos son inexistentes o leves y que no han cambiado recientemente o al menos en el mes anterior, o desde la última visita médica de acuerdo con la práctica clínica IC-FER «estable» y práctica clínica habitual actual La naturaleza silenciosa pero progresiva de la IC-FER puede contribuir a aumentar el riesgo 96% NA de muerte en pacientes que son asintomáticos o solo ligeramente sintomáticos Las calculadoras de riesgo desarrolladas recientemente tienen en cuenta los tratamientos 71,3% 0,909 de última generación y los niveles de biomarcadores y revelan que no existe una IC verdaderamente estable La IC-FER es un trastorno progresivo por el cual la estructura y la función cardíacas 70,7% NA continúan deteriorándose, a menudo a pesar de la ausencia de signos y síntomas clínicamente aparentes de un estado de empeoramiento de la enfermedad IC-FER «estable» y práctica clínica habitual actual % de consenso en el desacuerdo Los pacientes con IC sintomática en algún momento (estadio C de la clasificación ACC/AHA) 95,3% NA que no presenten síntomas y signos durante la visita clínica no tienen un riesgo considerable de muerte La naturaleza silenciosa pero progresiva de la IC-FER no contribuye a aumentar el riesgo de 94% NA muerte en pacientes que son «clínicamente estables» El número de hospitalizaciones no se reduce si el paciente con IC-FER tiene un tratamiento 92,7% NA optimizado V. Barrios et al. El paciente con IC-FER «estable» es excepcional que tenga ingresos hospitalarios a 70,7% 0,186 corto/medio plazo ACC/AHA: American College of Cardiology/American Heart Association; FEVI: fracción de eyección del ventrículo izquierdo; IC-FER: insuficiencia cardiaca con fracción de eyección reducida; NA: no aplicable; NYHA: New York Heart Association. * p < 0,05. Pacientes con insuficiencia cardiaca atendidos en la consulta de cardiología Tabla 2 Manejo del paciente con IC-FER «estable»: ítems en los que se llegó al consenso en la primera o segunda ronda del Delphi p (test de Bowker) Evaluación y seguimiento del paciente con IC-FER «estable» en la práctica clínica habitual actual % de consenso en el acuerdo En el seguimiento del paciente con IC-FER «estable» debe existir una colaboración total entre el cardiólogo y el médico 99,3% NA de atención primaria El papel de enfermería es clave para fomentar la adherencia al tratamiento 96,7% NA Disponer de una unidad de IC de referencia puede ser de utilidad en el manejo del paciente con IC-FER 94,7% NA El paciente con IC-FER de difícil control debe ser seguido en una unidad de IC 94,0% NA La clase funcional puede ser igual pero la IC-FER «estable» puede progresar 94,0% NA Disponer de una unidad de cuidados paliativos puede ser de utilidad en el manejo del paciente con IC-FER 92,7% NA En el manejo óptimo del paciente con IC-FER «estable» el médico de atención primaria es indispensable 92,0% NA Para evaluar la progresión del paciente con IC-FER «estable» no basta solo con evaluar los signos y los síntomas clínicos 91,3% NA El papel de enfermería es clave para detectar si los signos o síntomas de la IC-FER interfieren en la vida diaria del 90,7% NA paciente En consulta, al paciente con IC-FER «estable» se debe consultar específicamente por cada signo y síntoma y su 88,0% NA afectación a su calidad de vida El paciente con IC-FER «estable» debe examinarse al menos cada 6 meses para evaluar si su enfermedad ha 84,7% NA empeorado, si deberían cambiar de medicación o si se debería considerar otro tipo de procedimientos El papel de enfermería es clave para detectar la necesidad de un cambio de tratamiento 82,0% NA La necesidad de añadir o aumentar la dosis de un diurético de ASA indica que el paciente deja de ser estable 80,0% NA Evaluación y seguimiento del paciente con IC-FER «estable» en la práctica clínica habitual actual % de consenso en el desacuerdo En consulta no es necesario valorar si el paciente con IC-FER «estable» adapta su vida a medida que va reduciendo su 96,7% NA capacidad física La resonancia magnética de corazón es una técnica imprescindible para evaluar si existe progresión de la IC-FER 85,3% 0,007* «estable» El médico de atención primaria no puede hacer un seguimiento riguroso ni detectar la progresión de la IC-FER «estable» 84,7% NA Para evaluar la progresión del paciente con IC-FER «estable» no es necesario medir los niveles de biomarcadores, tales 76,7% NA como péptidos natriuréticos Cualquier paciente con insuficiencia cardíaca debe ser seguido en una unidad de insuficiencia cardíaca 74,0% NA La clasificación funcional de la escala NYHA es una valoración objetiva 73,3% NA 343 344 Tabla 2 (continuación) p (test de Bowker) Evaluación y seguimiento del paciente con IC-FER «estable» en la práctica clínica habitual actual % de consenso en el acuerdo Tratamiento del paciente con IC-FER «estable» en la práctica clínica habitual actual % de consenso en el acuerdo En cada visita, es primordial valorar la adherencia al tratamiento del paciente con IC-FER «estable» 98,7% NA Independientemente de que el paciente con IC-FER se mantenga en la misma clase funcional, el tratamiento 98,7% NA farmacológico debe optimizarse La terapia médica del paciente con IC-FER «estable» puede optimizarse con los nuevos avances científicos 95,3% NA La incorporación de nuevos fármacos en pacientes menos sintomáticos puede enlentecer la progresión subclínica de la 95,3% NA enfermedad Si el paciente con IC-FER presenta signos o síntomas leves persistentes que afectan su calidad de vida, es necesario 95,3% NA valorar un cambio de tratamiento Independientemente de que el paciente con IC-FER esté «estable», el tratamiento farmacológico debe titularse a dosis 94,7% NA objetivo En caso que el paciente con IC-FER se mantuviera sintomático a pesar de las dosis máximas toleradas sería necesario 84,0% NA cambiar de tratamiento La necesidad de añadir o aumentar un diurético indica que el paciente deja de estar estable 79,3% NA El cambio de un IECA o un ARA II a un INRA no debe reservarse hasta que aparezca una descompensación clínica 71,3% NA Tratamiento del paciente con IC-FER «estable» en la práctica clínica habitual actual % de consenso en el desacuerdo El tratamiento del paciente con IC-FER «estable» con INRA solo está justificado cuando hay un empeoramiento de la 90,7% NA clase funcional Si el paciente con IC-FER presenta signos o síntomas leves persistentes no es necesario valorar un cambio de 88,0% NA tratamiento Optimizar el tratamiento es exclusivamente titular a dosis máxima tolerada 74,7% NA Si el paciente con IC-FER no presenta signos o síntomas no es necesario valorar un cambio de tratamiento 74,7% NA Las diferentes comorbilidades que puede padecer el paciente con IC-FER «estable» no limitan el tratamiento idóneo 72,7% NA En el tratamiento del paciente con IC-FER «estable» debe primar la experiencia a las recomendaciones de las guías 70,0% 0,029* V. Barrios et al. Pacientes con insuficiencia cardiaca atendidos en la consulta de cardiología Tabla 2 (continuación) p (test de Bowker) Evaluación y seguimiento del paciente con IC-FER «estable» en la práctica clínica habitual actual % de consenso en el acuerdo Abordaje en consulta del paciente con IC-FER «estable» en la práctica clínica habitual actual % de consenso en el acuerdo Preguntar específicamente sobre si el paciente con IC-FER «estable» siente más o menos fatiga que en la visita anterior 96,7% NA Sondear específicamente sobre si el paciente con IC-FER «estable» ha reducido su actividad o ha dejado de hacer 95,3% NA alguna actividad Preguntar específicamente sobre si el paciente con IC-FER «estable» se ahoga más o menos por la noche que en la visita 95,3% NA anterior Consultar específicamente sobre si el paciente con IC-FER «estable» se cansa más o menos que en la visita anterior 94,0% NA Consultar específicamente sobre si el paciente con IC-FER «estable» ha retenido líquidos 92,7% NA Recomendaciones de abordaje en el paciente con IC-FER «estable» en la práctica clínica habitual % de consenso en el acuerdo Fomentar y comprobar la adherencia al tratamiento 100,0% NA Revisar la necesidad de modificar el tratamiento 98,7% NA Recomendar control de peso, si procediera 96,0% NA Promover hábitos saludables con medidas de autocuidado (presión arterial y frecuencia cardíaca) 96,0% NA Estimular la actividad física adecuada al paciente con IC 94,7% NA Recomendar vacunación antigripal anual 90,7% NA Recomendar vacunación antineumocócica 86,0% NA Recomendaciones basadas en la experiencia clínica en pacientes con IC-FER «estable» % de consenso en el acuerdo Es necesario concienciar sobre la necesidad de la optimización del tratamiento del paciente con IC-FER «estable» 100% NA El profesional sanitario debe estar al día de los últimos avances terapéuticos 100% NA Es necesario concienciar sobre la progresión de la IC-FER «estable» 99,3% NA Se debe promover la continuidad asistencial y la coordinación entre cardiología y atención primaria 99,3% NA El profesional sanitario debe contar con herramientas útiles de evaluación de progresión de la IC-FER 99,3% NA Se debe formar al profesional sanitario en relación a la identificación de la progresión de la IC-FER 99,3% NA Se debe formar al paciente en la importancia de la adherencia al tratamiento para la IC-FER 99,3% NA Es necesario sensibilizar al profesional sanitario sobre el seguimiento de las guías de manejo del paciente con IC-FER 98,0% NA «estable» La entrevista clínica entre el profesional sanitario y el paciente con IC-FER debería estar protocolizada 77,3% NA ACC/AHA/HFSA: American College of Cardiology/American Heart Association/ Heart Failure Society of America; ARA II: antagonistas del receptor de la angiotensina II; ESC: European Society of Cardiology; IC: insuficiencia cardiaca; IC-FER: insuficiencia cardiaca con fracción de eyección reducida; IECA: inhibidor de la enzima de conversión de la angiotensina; INRA: inhibidor de la neprisilina y del receptor de la angiotensina; NA: no aplicable. * p < 0,05. 345 346 V. Barrios et al. Figura 1 Porcentaje de consenso en el acuerdo sobre la definición de IC y sobre la naturaleza de IC «estable». ACC/AHA/ HFSA: American College of Cardiology/American Heart Association/Heart Failure Society of America; ESC: European Society of Cardiology; IC: insuficiencia cardiaca; IC-FER: insuficiencia cardiaca con fracción de eyección reducida. Uno de los aspectos más relevantes que se despren- Para optimizar el seguimiento del paciente es preciso rea- den de los resultados del presente trabajo es la falta de lizar una correcta y puntual evaluación del mismo. Las guías acuerdo sobre la definición de IC-FER «estable», ya que NICE recomiendan que se examine a los pacientes con IC solamente se alcanzó el consenso en el acuerdo en una «estable» al menos cada 6 meses5 . En nuestro estudio, los de las tres definiciones, lo que indica que el conocimiento expertos llegaron a un elevado consenso en el acuerdo con real sobre esta entidad es realmente incierto. Esto puede esta recomendación. Además, consensuaron que hacer una deberse, entre otros motivos, a que probablemente no valoración clínica básica no es suficiente y que es necesario existe una IC «estable» como tal, ya que en realidad sigue en cada visita indagar si el paciente tiene «nuevos» síntomas progresando16-18 . En este sentido, los expertos llegaron al y si adapta la vida a estos. consenso en que puede existir progresión de la enfermedad En las actuales guías de práctica clínica se recomienda sin cambios en la clase funcional, al no estar necesaria- determinar los péptidos natriuréticos para evaluar la grave- mente relacionada de forma directa la progresión con la dad de la enfermedad, establecer el pronóstico y prevenir clase funcional. Además, la clasificación de la NYHA fue la progresión de la IC1,2 . Además, la reducción de los pép- considerada por los panelistas como una evaluación sub- tidos natriuréticos con el tratamiento se ha asociado a una jetiva de los síntomas y de la capacidad de esfuerzo del menor mortalidad y hospitalización por IC22,23 . En este sen- paciente, lo que se corresponde con el hecho de que se ha tido, los expertos llegaron a un consenso sobre la necesidad demostrado una falta de concordancia entre la clase fun- de medir niveles de biomarcadores durante el seguimiento, cional NYHA indicada por el médico y la considerada por el lo que podría ayudar a optimizar el tratamiento. paciente19 . Por tanto, para valorar al paciente con IC la sim- Aunque una baja distancia recorrida en la prueba de ple evaluación de la clase funcional puede ser insuficiente. 6 minutos de marcha es un marcador pronóstico desfavo- En definitiva, de estos resultados se desprende la idea de rable de la IC2 , y existe una correlación inversa entre la que para los expertos el concepto de estabilidad en la IC clase funcional y la distancia recorrida24 , los expertos no no es correcto. Más bien es un trastorno crónico, con deses- llegaron a un consenso sobre la necesidad de la prueba tabilizaciones periódicas que obligan a la optimización del de 6 minutos para la valoración clínica del paciente en tratamiento. las consultas del cardiólogo clínico. Los expertos tampoco Otro aspecto relevante es que, a pesar de que numero- consideraron que la resonancia magnética cardiaca fuese sos estudios han demostrado el elevado riesgo de muerte una técnica imprescindible para la evaluación de la IC-FER súbita en pacientes con IC-FER y una clase funcional no estable. Y es que, a pesar de que la resonancia cardiaca muy avanzada17,18 , el panel de expertos no llegó a un con- aporta información relevante, no se consideró imprescindi- senso en este sentido, lo que podría conducir a una falta de ble, sobre todo para el seguimiento2,25 . Asimismo, y aunque optimización del tratamiento. el tratamiento adecuado de la IC puede hacer mejorar la Una duda que surge habitualmente entre los médicos que fracción de eyección26 , y que la falta de mejoría se asocia atienden a los pacientes con IC es si realmente se debería a un peor pronóstico27 , los expertos no llegaron a un con- considerar como «estable» a un paciente que necesita diu- senso sobre la necesidad de medir la fracción de eyección réticos para mantener el estado euvolémico. De hecho, el durante el seguimiento. En consecuencia, la necesidad de panel de expertos no llegó a alcanzar un consenso sobre este la optimización del tratamiento de la IC probablemente no punto, únicamente que, si se aumenta la dosis de diurético va a depender tanto de la realización de pruebas de imagen de asa, ello indica que el paciente deja de estar «estable». como de la valoración clínica. Sin embargo, los estudios señalan que pacientes sin datos de Los expertos consensuaron en el acuerdo todas las congestión que reciben una dosis mayor de diuréticos pre- afirmaciones relacionadas con el seguimiento desde los sentan una mayor mortalidad20,21 . Por lo tanto, un paciente diferentes servicios asistenciales, confirmando que el que necesita diuréticos no debería ser considerado como un seguimiento del paciente con IC-FER debe realizarse coor- paciente «estable». dinadamente entre los diferentes niveles asistenciales, Pacientes con insuficiencia cardiaca atendidos en la consulta de cardiología Figura 2 Porcentaje de consenso en el acuerdo sobre la evaluación, seguimiento y tratamiento de la IC-FER «estable». ARA II: antagonistas del receptor de la angiotensina II; CF: clase funcional; IC-FER: insuficiencia cardiaca con fracción de eyección reducida; IECA: inhibidor de la enzima de conversión de la angiotensina; INRA: inhibidor de la neprisilina y del receptor de la angiotensina. 347 348 V. Barrios et al. Figura 3 Porcentaje de consenso en el acuerdo sobre el abordaje global de la IC-FER «estable». promoviendo la educación médica continuada necesaria para obtener conclusiones, ya que garantiza el anonimato y para mejorar el manejo de estos pacientes2,3 . No hay que también que el participante tenga el tiempo suficiente para olvidar que una adecuada coordinación entre los niveles la reflexión individual, minimizando el sesgo de influencia asistenciales se ha demostrado que mejora el pronóstico interpersonal y la presión del tiempo12 . de los pacientes con IC y reduce las hospitalizaciones28 . Por otra parte, el manejo clínico depende no solo de los recursos y de la organización asistencial, sino que debe Conclusiones adaptarse a las características de cada paciente29 . En este sentido, desde la sección de cardiología clínica se está El concepto de IC «estable» no es bien reconocido entre desarrollando el programa MICCAP, que tiene como objetivo todos los expertos y favorece la inercia terapéutica. La IC es principal mejorar la coordinación entre atención primaria y una enfermedad progresiva, incluyendo el grupo de pacien- cardiología para mejorar la atención al paciente con IC30 . tes considerados teóricamente como «estables», por lo que El tratamiento optimizado tiene como objetivo enlente- se debería valorar la optimización del tratamiento en cada cer la progresión de la enfermedad, mejorar la calidad de consulta y no esperar a que haya un empeoramiento de la vida y el pronóstico de los pacientes2,31 . Así, los expertos sintomatología. Los resultados de este estudio Delphi per- consensuaron que es necesario valorar un cambio de trata- mitirán elaborar propuestas de mejora en la atención a los miento con independencia de la supuesta estabilidad clínica pacientes ambulatorios con IC-FER. e independientemente de que el paciente se mantenga en la misma clase funcional. Por ejemplo, el panel de expertos Financiación consensuó que el cambio de un IECA o un ARA II a un INRA no debe demorarse hasta que aparezca una descompensación El promotor del estudio fue la Agencia de Investigación de la clínica o un empeoramiento de la clase funcional, pues esto Sociedad Española de Cardiología, que contó con una beca se asociaría a un peor pronóstico y a una pérdida de opor- no condicionada de Novartis. tunidad para optimizar el tratamiento en la consulta. De hecho, el INRA ha demostrado ser superior a IECA (enalapril) en la reducción del riesgo de muerte y hospitalización en Conflicto de intereses pacientes con IC-FER que mayoritariamente estaban en clase funcional NYHA II/IV32,33 , siendo una de las recomendaciones Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses. realizadas por las guías de práctica clínica2,31 . Este estudio, como otros trabajos con un diseño similar, tiene algunas posibles limitaciones que deben ser menciona- Agradecimientos das. La selección de los expertos se realizó únicamente en el ámbito territorial español y todos los panelistas se enmarcan Los autores agradecen a los panelistas su participación como dentro de la especialidad de cardiología clínica. Si bien esto expertos en el consenso Delphi, ya que sin ellos no hubiese podría implicar un cierto sesgo territorial o de especialidad, sido posible la realización de este trabajo. los panelistas fueron elegidos por ser expertos en la mate- ria. Así, en este consenso no se ha considerado la opinión Anexo. Material adicional de otros profesionales que también podrían estar en con- tacto con esta patología. Finalmente, entre las fortalezas Se puede consultar material adicional a este artículo en del estudio cabe destacar el elevado número de participan- su versión electrónica disponible en doi:10.1016/j.rce. tes (150 expertos) y la reconocida utilidad del método Delphi 2019.10.011. Pacientes con insuficiencia cardiaca atendidos en la consulta de cardiología 349 Bibliografía 18. Uretsky BF, Sheahan RG. Primary prevention of sudden cardiac death in heart failure: Will the solution be shocking? J Am Coll Cardiol. 1997;30:1589---97. 1. Yancy CW, Jessup M, Bozkurt B, Butler J, Casey DE Jr, Col- 19. Goode KM, Nabb S, Cleland JGF, Clark AL. 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