Actas Dermosifiliogr. 2020;111(10):835---846 DOCUMENTO DE CONSENSO El papel del dermatólogo en el diagnóstico precoz de la artritis psoriásica: recomendaciones de un grupo de expertos I. Belinchón a , L. Salgado-Boquete b , A. López-Ferrer c , M. Ferran d , P. Coto-Segura e , R. Rivera f , D. Vidal g , L. Rodríguez h , P. de la Cueva i,∗ y R. Queiro j a Servicio de Dermatología, Hospital General Universitario de Alicante-ISABIAL-UMH, Alicante, España b Servicio de Dermatología, Complejo Hospitalario Universitario de Pontevedra, Pontevedra, España c Servicio de Dermatología, Hospital de la Santa Creu i Sant Pau, Barcelona, España d Servicio de Dermatología, Hospital del Mar, Barcelona, España e Servicio de Dermatología, Hospital Álvarez-Buylla, Mieres, Asturias, España f Servicio de Dermatología, Hospital Universitario 12 de Octubre, Madrid, España g Servicio de Dermatología, Hospital de Sant Joan Despí Moisès Broggi, Sant Joan Despí, Barcelona, España h Servicio de Dermatología, Hospital Universitario Virgen del Rocío, Sevilla, España i Servicio de Dermatología, Hospital Universitario Infanta Leonor, Madrid, España j Servicio de Reumatología, Hospital Universitario Central de Asturias, Oviedo, España Recibido el 12 de mayo de 2020; aceptado el 29 de junio de 2020 Disponible en Internet el 10 de julio de 2020 PALABRAS CLAVE Resumen La artritis psoriásica (APs) es una forma común de artritis inflamatoria que aparece Diagnóstico precoz; hasta en el 40% de los pacientes con psoriasis. Dado que la afectación cutánea suele preceder Artritis psoriásica; a la afectación articular, los dermatólogos desempeñan un papel fundamental en la detec- Psoriasis; ción precoz de la APs. El diagnóstico precoz es importante para reducir el riesgo de daños Cribado estructurales irreversibles, limitar el deterioro de la función física y mejorar la calidad de vida de los pacientes. El presente documento ha sido elaborado por un grupo de especialistas (nueve dermatólogos y un reumatólogo) con el objetivo de proporcionar recomendaciones sen- cillas que ayuden a los dermatólogos en el cribado de la APs en pacientes con psoriasis. Los expertos elaboraron el presente documento ofreciendo unas recomendaciones consensuadas basadas en una revisión descriptiva de la evidencia científica disponible y en la experiencia adquirida en la práctica clínica diaria. © 2020 AEDV. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Este es un artı́culo Open Access bajo la licencia CC BY-NC-ND (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/). ∗ Autor para correspondencia. Correo electrónico: pdelacueva@yahoo.com (P. de la Cueva). https://doi.org/10.1016/j.ad.2020.06.004 0001-7310/© 2020 AEDV. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Este es un artı́culo Open Access bajo la licencia CC BY-NC-ND (http:// creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/). 836 I. Belinchón et al. KEYWORDS Dermatologists’ Role in the Early Diagnosis of Psoriatic Arthritis: Expert Early diagnosis; Recommendations Psoriatic arthritis; Psoriasis; Abstract Psoriatic arthritis is a common type of inflammatory arthritis found in up to 40% Screening of patients with psoriasis. Because skin involvement usually precedes joint involvement, der- matologists play a key role in early detection. Early diagnosis is important for reducing the risk of irreversible structural damage, attenuating the deterioration of physical function, and improving patients’ quality of life. This consensus statement was drafted by a group of 9 derma- tologists and 1 rheumatologist to provide simple recommendations to help dermatologists screen for psoriatic arthritis in patients with psoriasis. The experts offer consensus-based guidelines that draw on a review of available scientific evidence and on experience acquired in routine clinical practice. © 2020 AEDV. Published by Elsevier España, S.L.U. This is an open access article under the CC BY-NC-ND license (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/). Introducción menudo los dermatólogos son los primeros especialistas en enfrentarse al reto de establecer un diagnóstico precoz de La artritis psoriásica (APs) es una enfermedad inflamato- la APs. Aunque los dermatólogos están ampliamente famil- ria crónica que padece entre el 0,05 y el 0,25% de la iarizados con las lesiones cutáneas de la psoriasis, pueden población general, y entre el 6 y el 41% de los pacientes tener menos experiencia con las manifestaciones muscu- con psoriasis1 . Se caracteriza por una alta heterogeneidad loesqueléticas de la APs21 y la mayoría no realizan un cribado clínica y un curso variable2 . A nivel articular, el proceso de APs en la práctica clínica habitual, lo que implica un inflamatorio afecta a la membrana sinovial y a las inser- potencial retraso diagnóstico. La prevalencia estimada de ciones periósticas de los tendones y ligamentos, provocando APs no diagnosticada entre los pacientes con psoriasis que erosiones y entesiofitos, respectivamente3 . La APs puede ser están recibiendo tratamiento en consultas dermatológicas deformante y destructiva aproximadamente en el 40-60% oscila entre el 15 y el 40%20,22,23 . Para garantizar unos buenos de los pacientes, con el consiguiente deterioro funcional, resultados clínicos a largo plazo es esencial que los der- disminución de la calidad de vida, complicaciones psicoso- matólogos lleven a cabo un cribado sistemático de la APs en ciales y mayor riesgo de muerte con respecto a la población los pacientes con psoriasis, por lo que deben obtener una general4,5 . Las manifestaciones de la APs son muy variables y formación y una práctica adecuadas que les permitan hacer pueden afectar a cualquier articulación, y el paciente puede un diagnóstico de sospecha de APs y realizar una derivación presentar una afectación articular periférica, axial o mixta6 . precoz al reumatólogo, quien podrá confirmar el diagnóstico El dolor inflamatorio, uno de los síntomas distintivos de esta e iniciar el tratamiento antes de que se produzca un daño afectación, se caracteriza por mejorar con la actividad y articular permanente24,25 . empeorar con el reposo, y suele ir acompañado de calor, Otra necesidad no cubierta en el diagnóstico de la APs es hinchazón, rigidez matutina y dificultad de movimiento7,8 . la falta de herramientas de cribado adecuadas que puedan Además de la afectación articular, la entesitis, la dactilitis y utilizar tanto los dermatólogos como los médicos de aten- la afectación ungueal son también características de la APs9 . ción primaria. Aunque existen diversos instrumentos de Esta amplia variedad de signos y síntomas hace que cribado, su valor en la clínica diaria es limitado debido prin- el diagnóstico clínico y el tratamiento de la enfer- cipalmente al tiempo que requieren, a su complejidad y a medad puedan resultar complejos, siendo necesario además la elevada tasa de falsos positivos. realizar un diagnóstico diferencial con otras patologías artic- Las recomendaciones expuestas en el presente docu- ulares (tabla 1). mento contemplan diversas cuestiones relacionadas con la El diagnóstico precoz de la APs es fundamental para detección precoz de la APs por parte del dermatólogo, realizar una intervención temprana en el paciente, modi- reforzando y actualizando lo expuesto en trabajos previos8 , ficar el curso natural de la enfermedad y evitar así posibles y ofreciendo una revisión actualizada de los tratamientos daños estructurales irreversibles desencadenados por el pro- disponibles para la psoriasis y su nivel de eficacia a nivel ceso inflamatorio14,15 . articular. En el documento se describen y analizan de manera Diversos estudios han demostrado que el deterioro artic- sistemática, estructurada y concisa herramientas y proced- ular en pacientes con APs aparece durante los primeros imientos potencialmente útiles y viables para la detección años una vez iniciada la enfermedad16---18 . Un estudio ret- precoz de la enfermedad por parte del dermatólogo, pro- rospectivo comprobó que un retraso de apenas 6 meses en porcionando una serie de recomendaciones y un algoritmo el diagnóstico se asociaba a peores resultados radiográficos práctico y sencillo que pueden ser de utilidad para el control y funcionales a largo plazo19 . clínico de los pacientes con APs en las consultas de derma- Hasta el 84% de los pacientes con APs presenta man- tología. Todo ello basado en una revisión actualizada de la ifestaciones cutáneas antes de la primera manifestación evidencia científica, así como en el conocimiento práctico clínica evidente a nivel articular20 , lo que explica por qué a de un grupo de expertos. El papel del dermatólogo en el diagnóstico precoz de la artritis psoriásica 837 Tabla 1 Cuadro para el diagnóstico diferencial de la APs. Características clave de las principales artropatías10-13 APs Artrosis Gota Condrocalcinosis Artritis Fibromialgia infecciosa Género, edad Hombre/mujer Hombre/mujer Hombre Hombre/mujer Hombre/mujer Mujer Mediana Mediana/ Mediana/ joven Avanzada Cualquier edad Mediana avanzada Presentación Gradual Gradual Repentina Repentina Repentina Gradual Afectación Periférica Periférica/axial Periférica Variable Variable Numerosas articular Asimétrica Asimétrica Asimétrica Rodilla > 50% Monoarticular áreas Oligo/ Mono/ Mono/ casos Afectación de localizadas poliarticular oligoarticular oligoarticular Carpos, cadera rodilla frecuente Tipo de dolor Inflamatorio Mecánico Inflamatorio Inflamatorio Inflamatorio Generalizado y duración Larga duración Larga duración 48-72 h (1-2 Variable Duración hasta Continuo con Con episodios Con episodios semanas si no (días-semanas) tratamiento exacerbaciones de mayor de mayor se trata) con agentes periódicas y intensidad intensidad antimicro- fluctuantes o empeo- o empeo- bianos ramiento ramiento Afectación Común Común No Rara Rara Dolor axial axial Puede ser (espondilodisci- frecuente silente tis) Entesitis Común No No No No No Dactilitis Común No Rara Rara Rara No Onicopatía Común No No No No No psoriásica Otras entidades que pueden entrar en el diagnóstico diferencial, como la artritis reumatoide, el lupus eritematoso sistémico o la sarcoidosis, reúnen unas características y unos criterios de clasificación muy claros. Objetivo en base a la evidencia científica y la experiencia clínica aportada por los expertos. El análisis de los resultados del El principal objetivo del presente trabajo fue elaborar un cuestionario y los puntos más relevantes de la discusión documento que pueda servir como guía al dermatólogo para entre el grupo de expertos fueron la base para la elabo- establecer un diagnóstico precoz de la APs en la práctica ración del algoritmo de manejo y otras recomendaciones clínica habitual. que se recogen en el presente documento. El punto número 5 (Abordaje terapéutico) del apartado de Resultados contiene una tabla elaborada a partir de la Métodos evidencia científica disponible sobre los tratamientos para la psoriasis y el grado de eficacia demostrado en estudios Este documento ha sido elaborado por un equipo de trabajo clínicos para el tratamiento de cada una de las mani- constituido por nueve dermatólogos y un reumatólogo, todos festaciones de la APs y la espondiloartritis axial. En la ellos con amplia experiencia en el campo de la psoriasis y la tabla se muestra el número de ensayos clínicos de fase 3 APs. El abordaje metodológico empleado en este proyecto se realizados en población adulta y caucásica para valorar basó en los fundamentos del denominado «método formal» la eficacia de cada dominio específico, contabilizándose para alcanzar un consenso y elaborar recomendaciones: un también los estudios head-to-head del promotor. La investi- panel de expertos evalúa la evidencia científica disponible gación bibliográfica incluye estudios publicados hasta el 4 de en el contexto de la experiencia clínica real (opinión de junio de 2020. La búsqueda se realizó en la página de reg- expertos) en aras de elaborar un consenso en relación con istros de ensayos clínicos clinicaltrials.gov y en la base de un problema clínico determinado26,27 . datos PubMed. Todas las referencias de artículos y ensayos Siguiendo los preceptos de este abordaje metodológico, clínicos utilizadas para elaborar la tabla se pueden consultar el grupo de expertos revisó la bibliografía relevante y en el material suplementario 1. cumplimentó un cuestionario previamente diseñado para identificar cuestiones importantes no resueltas relativas al diagnóstico precoz de la APs y a las posibles herramientas diagnósticas. Posteriormente se llevó a cabo una reunión Resultados presencial para analizar y debatir los resultados del cues- tionario, discutir los aspectos del manejo clínico relativo al A continuación se describe la revisión crítica de la literatura diagnóstico precoz de los pacientes con sospecha de APs en y la opinión de los expertos para facilitar la detección precoz las consultas de dermatología y consensuar discrepancias de la APs, considerando los siguientes aspectos: 838 I. Belinchón et al. Tabla 2 Características de las herramientas de cribado para la detección precoz de la APs Herramienta de PASE28 PEST29,30 ToPAS31,32 PASQ/ePASQ33 EARP34 cribado Ventajas Distingue los Cuestionario Sirve para cribado Proporciona un Cuestionario síntomas de APs y sencillo y rápido de psoriasis y APs diagrama sencillo y rápido los de osteoartritis específico de las articulaciones Inconvenientes Sistema de No incluye No diseñado para No incluye No incluye puntuación preguntas sobre detección precoz preguntas sobre preguntas sobre complejo síntomas cutáneos de APs (requiere síntomas cutáneos síntomas cutáneos ni síntomas axiales una duración de los síntomas ≥ 3 meses) Sensibilidad24,33,35,36 59-82% 68-97% 70-86,8% 86,27%a 85% 92,86%b Especificidad24,33,35,36 66-73% 71-79% 93,1% 88,89%a 75-85% 75%b Opinión de los Los cuestionarios de cribado actualmente validados y disponibles no son ideales para una expertos detección precoz de la APs, debido a su baja sensibilidad y especificidad en la práctica clínica diaria, y al tiempo necesario para administrar e interpretar estas herramientas en la clínica APs: artritis psoriásica; EARP: cuestionario de cribado Early Psoriatic Arthritis Screening; PASE: cuestionario Psoriatic arthritis screening and evaluation questionnaire; PASQ: cuestionario Psoriasis and Arthritis Screening; ToPAS: cuestionario de cribado Toronto Psoriatic Arthritis Screening. a Cuadro establecido. b Cuadro precoz. 1. Herramientas de cribado. dado su número reducido de preguntas, su buena sensibili- 2. Anamnesis y exploración física. dad diagnóstica y su viabilidad en la práctica clínica. 3. Pruebas complementarias. 4. Atención conjunta: derivación a reumatología. 5. Abordaje terapéutico. Anamnesis y exploración física a. Revisión bibliográfica Aunque las manifestaciones clínicas de la APs son muy Herramientas de cribado variables, las principales características clínicas son la artri- tis inflamatoria (periférica), la entesitis, la dactilitis y el a. Revisión bibliográfica dolor axial inflamatorio (tabla 3)7,40,41 . Ante la necesidad de un diagnóstico y tratamiento precoz Otro signo frecuente de la APs es la psoriasis ungueal42 . de la APs se han desarrollado y validado diversas herramien- Algunos autores consideran que los pacientes con psoria- tas de cribado para este fin (tabla 2). sis ungueal tienen mayor probabilidad de padecer entesitis Recientemente se han elaborado otros dos nuevos cues- y afectación interfalángica distal43,44 . Por consiguiente, los tionarios: Simple Psoriatic Arthritis Screening (SiPAS)37 y dermatólogos deben familiarizarse con estos signos, ya que Psoriatic arthritis UnclutteRed screening Evaluation (PURE- pueden ser la única manifestación de la APs en los pacientes 4)38 . El SiPAS es un cuestionario de 5 ítems que el propio durante la fase precoz de la enfermedad. paciente puede completar de manera rápida y que tiene Aproximadamente el 25% de los pacientes con APs pre- una especificidad y una sensibilidad comparables a otros senta inflamación en el esqueleto axial, lo que provoca cuestionarios existentes (un 79% de sensibilidad y un 87% dolor, predominantemente en la región lumbar y en las de especificidad)37 . El cuestionario PURE-4 se basa en los articulaciones sacroilíacas (sacroilitis)45 , y limitaciones en 4 dominios con mayor valor diagnóstico de APs en pacientes la movilidad. con psoriasis. Los resultados iniciales son prometedores (un b. Recomendaciones del grupo de expertos 85,7% de sensibilidad y un 83,6% de especificidad)38 y ha sido Basándose en la evidencia científica disponible y en su recientemente validado al castellano39 . experiencia clínica, el grupo de expertos recomienda buscar b. Recomendaciones del grupo de expertos activamente manifestaciones de APs en pacientes con pso- El grupo de expertos concluye que los cuestionarios de riasis, al menos una vez al año e idealmente cada 6 meses, cribado actualmente validados no son ideales para la detec- mediante una anamnesis completa y valorando las man- ción precoz de la APs, fundamentalmente debido al tiempo ifestaciones clave (esqueleto axial, dactilitis, entesitis y que se precisa para administrarlos e interpretar los resul- artritis periférica) para comprobar la presencia de dolor tados en la práctica clínica diaria. Sin embargo, entre los inflamatorio14,15,19,46 . instrumentos previamente citados, la versión española del En la exploración física se ha de prestar especial atención PURE-4, recientemente validada, puede ser prometedora a los dedos de las manos y de los pies (especialmente en El papel del dermatólogo en el diagnóstico precoz de la artritis psoriásica 839 Tabla 3 Características clínicas de la artritis inflamatoria, Pruebas complementarias entesitis, dactilitis y espondilitis o dolor axial7 Pruebas de laboratorio Tipo de inflamación Signos y síntomas a. Revisión bibliográfica Dado que el diagnóstico de la APs es fundamentalmente Rigidez matutina ≥ 30 min; clínico, a menudo es difícil distinguirla de otros cuadros con hinchazón articular; dolor que signos y síntomas similares. Por este motivo, la disponibili- mejora con la actividad y dad de biomarcadores específicos de la APs podría facilitar el empeora con el reposo; diagnóstico definitivo. En la tabla 4 se describen diferentes movilidad limitada pruebas de laboratorio y su utilidad para el diagnóstico de la APs. b. Recomendaciones del grupo de expertos Los expertos concluyen que ninguno de los biomarcadores séricos actualmente disponibles aporta información sufi- ciente para establecer un diagnóstico definitivo de APs. Sin Dolor crónico lumbar; dolor embargo, en caso de que el dermatólogo solicite alguna crónico en glúteos, caderas y prueba de laboratorio antes de la derivación al reumatólogo, detrás de los muslos; rigidez los siguientes biomarcadores podrían contribuir a comple- matutina; movilidad y mentar los resultados de la exploración clínica y acelerar flexibilidad limitadas el diagnóstico: factor reumatoide (FR), proteína C reactiva (PCR) y antígeno leucocitario humano B27 (HLA-B27) en pacientes con dolor axial. Si no es posible solicitar las tres pruebas, se recomienda hacer la determinación de PCR de alta sensibilidad como prueba complementaria de elección. Hinchazón; calor; eritema; sensibilidad en el punto de Diagnóstico por la imagen inflamación; movilidad a. Revisión bibliográfica reducida; dedos en «salchicha» La radiografía convencional (rayos X), la ecografía y la resonancia magnética (RM) se han utilizado ampliamente para la evaluación de la APs. La prueba de imagen más sencilla es la radiografía. La evidencia radiográfica de una osteoproliferación periartic- ular escasamente definida (excepto osteofitos) en manos o pies es un criterio de clasificación de APs52 . La presencia de Dolor junto a la articulación; erosiones también es característica de las lesiones articu- hinchazón en el punto del lares inducidas por la APs. De todos modos, el papel principal dolor; limitaciones funcionales; de los rayos X es identificar manifestaciones específicas de anamnesis de fascitis plantar; la APs que solamente aparecen en una fase avanzada de la dolor en las entesis (tendón de enfermedad. Aquiles, fascia plantar, tendón En las últimas décadas ha aumentado sustancialmente del cuádriceps, ligamento el uso de la ecografía y de la RM para el diagnóstico rotuliano, cresta ilíaca); más precoz de la APs, y ambas técnicas proporcionan datos frecuente en las extremidades útiles para ayudar a dilucidar la patogenia de esta enfer- inferiores que en las superiores medad y determinar el nivel de actividad de la misma53---55 . Algunos estudios han sugerido que la RM podría discriminar entre APs, artritis reumatoide y osteoartritis, basándose en la presencia de entesitis e inflamación extracapsular56---58 . las articulaciones interfalángicas distales) para comprobar La ecografía se utiliza para detectar lesiones precoces, una posible inflamación periférica, a las entesis ----como la principalmente sinovitis y entesitis. Diversos estudios han del tendón de Aquiles---- para comprobar posibles entesitis, valorado el papel de la ecografía en pacientes con psoriasis a los dedos (sobre todo de los pies) para comprobar posibles sin signos articulares59,60 . Sin embargo, actualmente el valor dactilitis, y a la columna vertebral para valorar la presencia predictivo de la entesitis subclínica para el diagnóstico de de dolor axial inflamatorio. la APs todavía es desconocido. El grupo de expertos también destaca la importancia de Basándose en la evidencia creciente del impacto pos- informar al paciente sobre las manifestaciones de la APs itivo de los datos del diagnóstico por imagen sobre el para incrementar la atención sobre su enfermedad y la posi- tratamiento de las enfermedades reumáticas, la European ble evolución a una afectación articular. De esta manera, el League Against Rheumatism (EULAR) publicó las primeras propio paciente podrá identificar síntomas y signos asociados recomendaciones sobre el uso de técnicas de imagen para a la misma y consultará con su especialista específicamente el diagnóstico y el tratamiento de las espondiloartritis, por estos, lo que incrementará la probabilidad de realizar incluyendo la APs61 . Si se sospecha una APs periférica en un diagnóstico precoz. un paciente con antecedentes personales o familiares de 840 I. Belinchón et al. Tabla 4 Posibles biomarcadores para el diagnóstico de la APs Prueba de laboratorio Descripción Utilidad para el diagnóstico de la APs 47 VSG, PCR Alteraciones de laboratorio Elevados solo en la mitad de los detectadas con mayor frecuencia pacientes con APs. Más útiles para el en APs seguimiento que para el diagnóstico FR, anti-CCP48---50 Habitualmente los pacientes con APs Positivos en el 5-20% de los pacientes son seronegativos. Un FR negativo es con APs. Por lo tanto, la uno de los criterios CASPAR seropositividad para FR o anti-CCP de diagnóstico de la APs en pacientes que presentan signos y síntomas característicos de la APs no descarta un posible diagnóstico de APs Alelos HLA C*06:02, HLA B*08:01, El alelo HLA C*06:02 está Tienen un valor predictivo escaso B*27:05, B*38:01 y B*39:0151 fuertemente relacionado con la y una utilidad limitada para el psoriasis, mientras que los alelos HLA diagnóstico de la APs B*08:01, B*27:05, B*38:01 y B*39:01 están asociados a un inicio precoz de la APs y a algunas características específicas de la enfermedad, como sacroilitis, entesitis y dactilitis Anti-CCP: antipéptido citrulinado cíclico; APs: artritis psoriásica; FR: factor reumatoide; HLA: antígeno leucocitario humano; PCR: proteína C reactiva; VSG: velocidad de sedimentación globular. psoriasis, estas recomendaciones sugieren el uso de rayos X, enciales y el consecuente riesgo de infección67,68 . En este ecografía o RM (aunque esta última deber considerarse una sentido, aunque en España existen distintos modelos de tele- técnica de imagen secundaria, debido a su disponibilidad dermatología, su uso no está ampliamente expandido69 , y limitada y a su coste relativamente elevado). Para el diag- es probable que la situación actual que ha surgido a raíz nóstico de la APs axial el procedimiento de elección es el de la COVID-19 haga aumentar el uso de la telederma- examen radiográfico de la pelvis para detectar la presencia tología. de sacroilitis; sin embargo, puede requerirse la realización La aplicación de estos modelos ha mejorado la atención de una RM para distinguir una lesión ósea antigua de una a los pacientes y los resultados de los tratamientos, princi- lesión activa, en la que será evidente el edema óseo. palmente gracias a diagnósticos más precoces y precisos. b. Recomendaciones del grupo de expertos Los especialistas también refieren una mejor comuni- Los expertos no consideran aplicables las pruebas de ima- cación, una mayor colaboración y mayores oportunidades de gen de modo rutinario en las consultas de dermatología. investigación70---73 . Sin embargo, la programación es un reto Sin embargo, permiten optimizar el proceso asistencial si importante en este modelo de atención conjunta, porque se solicitan en paralelo a la derivación al reumatólogo. Por las evaluaciones reumatológicas y dermatológicas requieren tanto, el grupo de expertos recomienda realizar una evalu- una elevada carga de tiempo, así como experiencia clínica. ación radiográfica de las articulaciones sacroilíacas (si hay Otro tema relevante es que, dada la amplia hetero- dolor axial) y de las articulaciones más sintomáticas, espe- geneidad en los criterios y prácticas de derivación, el cialmente de manos y pies. En presencia de sintomatología Grupo de Investigación y Evaluación de la Psoriasis y la axial, el grupo de expertos también recomienda realizar una Artritis Psoriásica (GRAPPA) ha destacado la necesidad de RM. La ecografía puede resultar útil, para los dermatólogos elaborar criterios claros para establecer qué pacientes se con experiencia en su interpretación, para identificar signos deberían derivar a un reumatólogo para una evaluación musculoesqueléticos de la APs. más detallada74 ; no obstante, todavía no se han establecido dichos criterios. b. Recomendaciones del grupo de expertos Atención conjunta: derivación a reumatología El panel de expertos considera que los dermatólogos a. Revisión bibliográfica desempeñan un papel clave para establecer un diagnóstico El valor de la atención conjunta ha ido adquiriendo cada precoz de la APs gracias a su papel durante el manejo de la vez más reconocimiento62---65 . Se han propuesto y evaluado psoriasis. Sin embargo, siempre que sea posible, es deseable diferentes modelos de atención conjunta. Por ejemplo, el una evaluación conjunta del paciente para confirmar el diag- modelo en el que tanto el reumatólogo como el dermatól- nóstico. ogo visitan al paciente el mismo día, o modelos virtuales Independientemente de la posibilidad de realizar una en que ambos especialistas atienden a pacientes en la consulta conjunta, los expertos recomiendan mantener una misma unidad pero en momentos distintos62,66 . Dada la comunicación fluida y bidireccional que permita monitorizar situación actual por la crisis de la COVID-19, los modelos el estado del paciente derivado, resolver cualquier incer- de consulta teledermatológica están siendo ampliamente tidumbre diagnóstica y adoptar las decisiones terapéuticas evaluados con el objetivo de reducir las consultas pres- oportunas. El papel del dermatólogo en el diagnóstico precoz de la artritis psoriásica 841 Paciente con psoriasis en consulta de dermatología Cribado para APs al menos 1 vez al año (idealmente cada 6 meses) Historia clínica y evaluación física Preguntar por los siguientes dominios: • Dolor inflamatorio o nocturno en el esqueleto axial Informar al paciente Dolor inflamatorio o tumefacción articular periférica del porqué de las • preguntas y de la Feedback • Entesitis (sobre todo en el tendón de Aquiles o las a posible evolución de fascias plantares) dermatología su enfermedad • Dactilitis > 1 hallazgo Sospecha de diagnóstico de APs Derivar a Solicitar: reumatología • Pruebas complementarias: FR, PCR y HLA - B27 (si hay dolor axial) • Pruebas de imagen: radiografía simple de las articulaciones sacroiliacas Figura 1 Algoritmo del control clínico de la APs en las consultas de dermatología. FR: factor reumatoide; HLA-B27: antígeno leucocitario humano B27; PCR: proteína C reactiva. En cuanto a la derivación, el grupo de expertos, de Actualmente no existen directrices concretas de acuerdo con las recomendaciones elaboradas por Daudén tratamiento ni recomendaciones para pacientes con una et al.8 en 2012, considera que los pacientes con psoria- APs precoz; por el contrario, la mayoría de las directrices sis y sospecha de APs deben ser derivados al reumatólogo (p. ej., GRAPPA, EULAR, ACR) se centran en el tratamiento cuando presenten, por lo menos, uno de los siguientes signos de pacientes con una APs ya establecida, es decir, que o síntomas: cumplan los criterios CASPAR77---79 . Habitualmente, en los pacientes con manifestaciones clínicas leves y/o un cuadro no erosivo están indicados los • Dolor inflamatorio o nocturno del esqueleto axial. antiinflamatorios no esteroideos y otras medidas conser- • Dolor inflamatorio o inflamación articular periférica. vadoras. Sin embargo, en pacientes con un cuadro moderado • Entesitis o signos clínicos que la sugieran (especialmente o grave cabe considerar un tratamiento con fármacos antir- en el tendón de Aquiles y en la fascia plantar). reumáticos modificadores de la enfermedad no biológicos • Dactilitis o signos clínicos que la sugieran. (FAME convencionales) como primera línea de tratamiento. Otros fármacos que también pueden prescribirse son los Como se ha mencionado antes, el grupo de expertos biológicos (inhibidores del factor de necrosis tumoral alfa recomienda que los dermatólogos busquen activamente e inhibidores de la interleucina [IL]-17 e IL-12/23) o estas manifestaciones por lo menos una vez al año e ideal- nuevas moléculas sintéticas orales (inhibidores de la fosfodi- mente cada 6 meses. esterasa), cuyo desarrollo ha mejorado sustancialmente el Por último, la telemedicina podría desempeñar un papel tratamiento de los pacientes con APs76 . clave en el abordaje conjunto del paciente con enfermedad La evidencia científica actual sobre un tratamiento psoriásica, necesidad que se ha hecho más evidente en la óptimo de la APs precoz es escasa. Sin embargo, un estu- situación pandémica por COVID-19 que actualmente afronta dio exploratorio reciente demostró que el tratamiento el sistema sanitario67 . precoz con secukinumab en los pacientes psoriásicos sin En la figura 1 se representa un algoritmo de control clínico APs, pero con artralgia y alteraciones inflamatorias artic- de la APs propuesto para las consultas de dermatología. ulares, resolvía la inflamación y detenía la progresión de los cambios estructurales a las 24 semanas del ini- cio del tratamiento. Estos datos sugieren que es posible Abordaje terapéutico una intervención terapéutica precoz con secukinumab, a. Revisión bibliográfica que va asociada a la mejora de las manifestaciones Aunque en casos de progresión rápida, enfermedad avan- clínicas y de imagen de la APs precoz15 . Otro estudio zada o poca familiaridad con el manejo de la APs se exploratorio demostró que la administración de ustek- recomienda una derivación inmediata a reumatología, la inumab en pacientes con psoriasis sin síntomas de realidad en el contexto asistencial implica que en ocasiones APs reducía la entesitis subclínica a las 12 semanas de el dermatólogo deba tomar decisiones en cuanto al abordaje tratamiento80 . terapéutico de un paciente con psoriasis y signos sugestivos En la tabla 5 se resumen los tratamientos actual- de APs75,76 . mente disponibles para la psoriasis y el grado de eficacia 842 I. Belinchón et al. Tabla 5 Resumen de la eficacia clínica de los fármacos sistémicos biológicos y moléculas pequeñas orales aprobados para el tratamiento de la psoriasis sobre los dominios de APs y espondiloartritis axial. La cifra dentro de cada círculo indica el número de ensayos clínicos específicos para evaluar ese dominio. Todas las referencias de artículos y ensayos clínicos utilizadas para elaborar la tabla se pueden consultar en el Anexo. Material adicional ADA: adalimumab; APR: apremilast; APs: artritis psoriásica; BRO: brodalumab; CER: certolizumab; ETA: etanercept; GUS: guselkumab; IFDE4: inhibidor de la fosfodiesterasa 4; IL: interleucina; INF: infliximab; IXE: ixekizumab; No-Rx: no radiográfica; RIS: risankizumab; Rx: radiográfica; SEC: secukinumab; TIL: tildrakizumab; TNF-␣: factor de necrosis tumoral alfa; UST: ustekinumab. * El término «APs precoz» hace referencia a estudios exploratorios donde los pacientes no presentaban un diagnóstico definitivo de APs. demostrado en estudios clínicos para el tratamiento de cada al español PURE-4 puede ser una herramienta diagnóstica una de las manifestaciones de la APs y la espondiloartritis viable en la práctica clínica para la detección precoz de axial. la enfermedad por parte del dermatólogo. b. Recomendaciones del grupo de expertos • Anamnesis y evaluación física. La periodicidad con la El grupo de expertos recomienda un abordaje terapéu- que debe realizarse una exploración física centrada en la tico que contemple las diferentes manifestaciones clínicas APs debe ser de al menos una vez al año e idealmente cada de la APs. El tratamiento clínico concreto debe basarse en 6 meses. Los principales signos a los que hay que prestar los resultados de eficacia y seguridad de los ensayos clínicos, especial atención son la artritis periférica inflamatoria, la así como en la experiencia en la práctica clínica. entesitis (tendón de Aquiles y fascia plantar), la dactilitis y el dolor inflamatorio axial. • Pruebas complementarias. El uso de biomarcadores y las Conclusiones pruebas de diagnóstico por imagen, en general, no fueron recomendados por los especialistas. Sin embargo, ante El diagnóstico precoz de la APs es fundamental, ya que un sospecha de APs, y en caso de solicitar estudios analíticos, abordaje temprano en el manejo y en el tratamiento puede los expertos consideran que podrían ser de utilidad, como alterar positivamente el curso natural de la APs, evitando de pruebas complementarias a la exploración física, el FR, la este modo daños articulares irreversibles. La falta de her- PCR y el HLA-B27 (solo si existe dolor axial). Respecto a las ramientas de cribado adecuadas para este fin, sin embargo, pruebas de imagen, los autores recomiendan solicitar una constituye una necesidad no cubierta que ha sido la base y radiografía de las articulaciones sacroilíacas (si hay dolor premisa de este trabajo. En él se han abordado y analizado axial) y de las articulaciones más sintomáticas. En pres- cuestiones clave, así como las potenciales herramientas y encia de sintomatología axial, recomiendan solicitar una procedimientos que el dermatólogo podría utilizar para la RM, y consideran que la ecografía puede resultar útil para detección precoz de la enfermedad. los dermatólogos que tengan un manejo avanzado de la A continuación se exponen las conclusiones de cada uno técnica a la hora de identificar signos musculoesqueléticos de los apartados revisados (véase resumen en la tabla 6): susceptibles de APs. • Asistencia multidisciplinar y derivación a reumatología. • Herramientas de cribado. Aunque los cuestionarios de El dermatólogo debe realizar la derivación si el paciente cribado no son útiles para la detección precoz de la presenta dolor inflamatorio axial, periférico, entesi- APs, el cuestionario de cribado recientemente validado tis o dactilitis. La comunicación entre los servicios de El papel del dermatólogo en el diagnóstico precoz de la artritis psoriásica 843 Tabla 6 Resumen de recomendaciones Herramientas diagnósticas Recomendaciones de los expertos Cuestionarios de cribado No son ideales para la detección precoz de la APs y consumen tiempo. Sin embargo, el cuestionario PURE-4 parece prometedor Anamnesis y exploración clínica Anual, e idealmente cada 6 meses Comprobar: • Artritis periférica inflamatoria • Dactilitis • Entesitis (tendón de Aquiles y fascia plantar) • Dolor inflamatorio axial Pruebas complementarias: análisis de No se recomiendan los biomarcadores como herramienta diagnóstica para laboratorio detectar APs Pruebas de laboratorio útiles: • PCR • HLA-B27 (si hay dolor axial inflamatorio) • FR (criterios CASPAR) Diagnóstico por imagen • Radiografías de las articulaciones más sintomáticas • Ecografía si el dermatólogo domina la técnica Atención conjunta: derivación a Comunicación bidireccional fluida entre dermatólogos y reumatólogos reumatología Se recomienda la derivación a reumatología si se sospecha una APs y existe: • Dolor inflamatorio o dolor nocturno en el esqueleto axial • Dolor inflamatorio periférico, hinchazón de articulaciones • Entesitis o signos clínicos que la sugieran (centrarse en el tendón de Aquiles y la fascia plantar) • Dactilitis o signos clínicos que la sugieran Abordaje terapéutico • Tener en cuenta las diferentes manifestaciones posibles de la APs • Selección basada en datos de eficacia y de seguridad de los ensayos clínicos, y en la práctica clínica diaria APs: artritis psoriásica; FR: factor reumatoide; HLA: antígeno leucocitario humano; PCR: proteína C reactiva. dermatología y reumatología es fundamental para cono- Celgene España S.L., Biogen Inc., Amgen, LEO Pharma, cer el estado de las derivaciones, esclarecer dudas en Pfizer-Wyeth, UCB y Merck Sharp & Dohme Española S.A. el diagnóstico y tomar decisiones terapéuticas conjuntas. L. Salgado-Boquete: AbbVie, Almirall, Celgene España Por último, la telemedicina podría desempeñar un papel S.L., Janssen, LEO Pharma, Eli Lilly and Company, Novartis, clave en el abordaje conjunto del paciente con enfer- MSD, Pfizer y Reig Jofre. medad psoriásica en el contexto de situación pandémica A. López-Ferrer: Novartis Farmacéutica S.A., Janssen, por COVID-19 que actualmente afronta el sistema sani- MSD, Eli Lilly and Company, Pfizer, Celgene España S.L., tario. Almirall, LEO Pharma, AbbVie y Amgen. • Abordaje terapéutico. Debe contemplar las diferentes M. Ferran: Ha colaborado como conferenciante y/o manifestaciones clínicas de la APs y basarse en los resul- asesor y o en ensayos clínicos para Janssen, Eli Lilly and tados de eficacia y seguridad de los ensayos clínicos, así Company, Novartis, Pfizer, MSD, AbbVie, Celgene y Almirall. como en la experiencia en la práctica clínica. P. Coto-Segura: Ha colaborado como miembro del comité asesor, consultor, becas, apoyo a la investigación, partic- ipación en ensayos clínicos, honorarios por conferencias Financiación y apoyo a la investigación con las siguientes empresas farmacéuticas: AbbVie (Abbott), Janssen-Cilag, Novartis Las reuniones, así como el soporte en la redacción y edición Farmacéutica S.A., Pfizer, MSD, UCB, Eli Lilly and Company del manuscrito, fueron financiadas por Novartis Farmacéu- y Celgene España S.L. tica S.A. R. Rivera: Consultor, investigador y/o conferenciante para AbbVie, Almirall, Celgene España S.L., GlaxoSmithK- line, Janssen-Cilag, Lilly, LEO Pharma, MSD, Novartis, Pfizer Conflicto de intereses y UCB. D. Vidal: Consultor, investigador y/o conferenciante para I. Belinchón: Ha colaborado como consultor y/o confer- AbbVie, Celgene España S.L., Eli Lilly and Company, Janssen, enciante y/o participado en ensayos clínicos patrocinados Novartis Farmacéutica S.A., Laboratorios Gebro Pharma por empresas que fabrican fármacos utilizados para el S.A., LEO Pharma y UCB. tratamiento de la psoriasis, incluidas Janssen, Almirall, Eli L. Rodríguez: Ha colaborado como consultor y conferen- Lilly and Company, AbbVie, Novartis Farmacéutica S.A., ciante para AbbVie, Janssen, MSD, Pfizer-Wyeth, Novartis 844 I. Belinchón et al. Farmacéutica S.A., Celgene España S.L., Almirall, Eli Lilly 13. Dinu A, Bucur S, Olteanu R, Constantin T, Raducan A, Baetu and Company y LEO Pharma. M, et al. Psoriatic arthritis: A permanent new challenge for P. de la Cueva: Asesor y/o investigador y/o confer- dermatologists (Review). Exp Ther Med. 2020;200:47---51. enciante para AbbVie, Almirall, Astellas Pharma, Biogen 14. Savage L, Goodfield M, Hensor EMA, Emery P, McGonagle D. Inc., Boehringer Ingelheim, Celgene España S.L., Janssen, Ultrasonographic improvement of peripheral subclinical enthe- sopathy in therapy-naive patients treated with ustekinumab LEO Pharma, Eli Lilly and Company, Merck Sharp & Dohme for chronic plaque psoriasis: A 52-week, prospective, open Española S.A., Novartis Farmacéutica S.A., Pfizer y UCB. label, controlled cohort study [abstract]. Arthritis Rheuma- R. Queiro: Consultor, investigador y/o conferenciante tol. 2016;68 Supl 10 [consultado 15 Abr 2020]. Disponible para AbbVie, MSD, Pfizer, Novartis Farmacéutica S.A., Lilly, en: https://acrabstracts.org/abstract/ultrasonographic- Janssen, UCB y Celgene España S.L. Ha recibido fondos no improvement-of-peripheral-subclinical-enthesopathy- restringidos para investigación de AbbVie, Novartis Farma- in-therapy-naive-patients-treated-with-ustekinumab-for- céutica S.A. y Janssen. chronic-plaque-psoriasis-a-52-week-prospective-open-label- controlled-coho/. 15. Kampylafka E, Simon D, D’Oliveira I, Linz C, Lerchen V, Agradecimientos Englbrecht M, et al. Disease interception with interleukin-17 inhibition in high-risk psoriasis patients with subclinical joint Los autores agradecen a Itsaso Cabezón Rodríguez (Ediciones inflammation-data from the prospective IVEPSA study. Arthritis Mayo, España) por su soporte en la redacción y edición del Res Ther. 2019;21:178. manuscrito. 16. Queiro-Silva R, Torre-Alonso JC, Tinturé-Eguren T, López- Lagunas I. A polyarticular onset predicts erosive and deforming disease in psoriatic arthritis. Ann Rheum Dis. 2003;62:68---70. Anexo. Material adicional 17. Kane D, Stafford L, Bresnihan B, FitzGerald O. A prospec- tive, clinical and radiological study of early psoriatic arthritis: Se puede consultar material adicional a este artículo An early synovitis clinic experience. Rheumatology (Oxford). en su versión electrónica disponible en doi:10.1016/ 2003;42:1460---8. j.ad.2020.06.004. 18. Geijer M, Lindqvist U, Husmark T, Alenius GM, Larsson PT, Tele- man A, et al. The Swedish early psoriatic arthritis registry 5-year follow-up: Substantial radiographic progression mainly in Bibliografía men with high disease activity and development of dactylitis. J Rheumatol. 2015;42:2110---7. 1. Ogdie A, Weiss P. The epidemiology of psoriatic arthritis. Rheum 19. Haroon M, Gallagher P, FitzGerald O. Diagnostic delay of Dis Clin North Am. 2015;41:545---68. more than 6 months contributes to poor radiographic and 2. D’Angelo S, Palazzi C, Gilio M, Leccese P, Padula A, Olivieri I. functional outcome in psoriatic arthritis. Ann Rheum Dis. Improvements in diagnostic tools for early detection of psoriatic 2015;74:1045---50. arthritis. Expert Rev Clin Immunol. 2016;12:1209---15. 20. Villani AP, Rouzaud M, Sevrain M, Barnetche T, Paul C, Richard 3. Gravallese EM, Schett G. Effects of the IL-23-IL-17 pathway on MA, et al. Prevalence of undiagnosed psoriatic arthritis among bone in spondyloarthritis. Nat Rev Rheumatol. 2018;14:631---40. psoriasis patients: Systematic review and meta-analysis. J Am 4. McHugh NJ, Balachrishnan C, Jones SM. Progression of periph- Acad Dermatol. 2015;73:242---8. eral joint disease in psoriatic arthritis: A 5-yr prospective study. 21. Bagel J, Schwartzman S. Enthesitis and dactylitis in psori- Rheumatology (Oxford). 2003;42:778---83. atic disease: A guide for dermatologists. Am J Clin Dermatol. 5. Gladman DD. Disability and quality of life considerations. Pso- 2018;19:839---52. riatic arthritis. En: Gordon GB, Ruderman E, editores. Psoriasis 22. Haroon M, Kirby B, FitzGerald O. High prevalence of psori- and Psoriatic Arthritis: An Integrated Approach. Heidelberg atic arthritis in patients with severe psoriasis with suboptimal (Alemania): Springer Verlag; 2005. p. 118---23. performance of screening questionnaires. Ann Rheum Dis. 6. Noguera JR, González JA, Tovar JV, Navarro FJ. Artritis 2013;72:736---40. psoriásica. En: Belmonte MA, Castellano JA, Román JA, Rosas 23. Mease PJ, Gladman DD, Papp KA, Khraishi MM, Thaçi D, Behrens JC, editores. Enfermedades reumáticas. 2.a ed. Actualización F, et al. Prevalence of rheumatologist-diagnosed psoriatic SVR Valencia: Ibáñez & Plaza Asociados S.L.; 2013. p. 563---85. arthritis in patients with psoriasis in European/North American 7. Mease PJ, Garg A, Helliwell PS, Park JJ, Gladman DD. dermatology clinics. J Am Acad Dermatol. 2013;69:729---35. Development of criteria to distinguish inflammatory from non- 24. Machado PM, Raychaudhuri SP. Disease activity measurements inflammatory arthritis, enthesitis, dactylitis, and spondylitis: A and monitoring in psoriatic arthritis and axial spondyloarthritis. report from the GRAPPA 2013 Annual Meeting. J Rheumatol. Best Pract Res Clin Rheumatol. 2014;28:711---28. 2014;41:1249---51. 25. Liu JT, Yeh HM, Liu SY, Chen KT. Psoriatic arthritis: Epidemiology, 8. Daudén E, Castañeda S, Suárez C, García-Campayo J, Blasco diagnosis, and treatment. World J Orthop. 2014;5:537---43. AJ, Aguilar MD, et al. Integrated approach to comorbidity in 26. Martínez-Sahuquillo ME, Echevarría MC. Métodos de consenso. patients with psoriasis. Working Group on Psoriasis-Associated Uso adecuado de la evidencia en la toma de decisiones. «Método Comorbidities. Actas Dermosifiliogr. 2012;103 Supl 1:1---64. RAND/UCLA». Rehabilitación (Madrid). 2001;35:388---92. 9. Leung YY, Ogdie A, Orbai AM, Tillett W, Coates LC, Strand V, 27. James D, Warren-Forward H. Research methods for formal et al. Classification and outcome measures for psoriatic arthri- consensus development. Nurse Res. 2015;22:35---40. tis. Front Med (Lausanne). 2018;5:246. 28. Husni ME, Meyer KH, Cohen DS, Mody E, Qureshi AA. The PASE 10. Pujalte GGAA, Albano-Aluquin SA. Differential diagnosis of pol- questionnaire: Pilot-testing a psoriatic arthritis screening and yarticular arthritis. Am Fam Phyisician. 2015;92:35---41. evaluation tool. J Am Acad Dermatol. 2007;57:581---7. 11. Glanville JRW, Higgens C, Mouyis M. An approach to joint 29. Ibrahim GH, Buch MH, Lawson C, Waxman R, Helliwell PS. Eval- pain and inflammatory arthropathies. Br J Hosp Med (Lond). uation of an existing screening tool for psoriatic arthritis in 2016;77:109---11. people with psoriasis and the development of a new instrument: 12. Ritchlin CT, Colbert RA, Gladman DD. Psoriatic arthritis. N Engl The Psoriasis Epidemiology Screening Tool (PEST) questionnaire. J Med. 2017;376:957---70. Clin Exp Rheumatol. 2009;27:469---74. El papel del dermatólogo en el diagnóstico precoz de la artritis psoriásica 845 30. Helliwell PS. Psoriasis Epidemiology Screening Tool (PEST): A en: https://acrabstracts.org/abstract/can-achieving- report from the GRAPPA 2009 annual meeting. J Rheumatol. sustained-minimal-disease-activity-mda-prevent-progression- 2011;38:551---2. of-subclinical-atherosclerosis-a-two-year-prospective-cohort- 31. Gladman DD, Schentag CT, Tom BD, Chandran V, Brockbank J, study-in-psoriatic-arthritis/. Rosen C, et al. Development and initial validation of a screen- 47. Punzi L, Podswiadek M, Oliviero F, Lonigro A, Modesti V, ing questionnaire for psoriatic arthritis: The Toronto Psoriatic Ramonda R, et al. Laboratory findings in psoriatic arthritis. Arthritis Screen (ToPAS). Ann Rheum Dis. 2009;68:497---501. Reumatismo. 2007;59 Supl 1:52---5. 32. Tom BD, Chandran V, Farewell VT, Rosen CF, Gladman DD. Vali- 48. Korendowych E, Owen P, Ravindran J, Carmichael C, McHugh dation of the Toronto Psoriatic Arthritis Screen Version 2 ToPAS N. The clinical and genetic associations of anti-cyclic citrulli- 2. J Rheumatol. 2015;42:841---6. nated peptide antibodies in psoriatic arthritis. Rheumatology 33. Khraishi M, Landells I, Mugford G. The self-administered Psoria- (Oxford). 2005;44:1056---60. sis and Arthritis Screening Questionnaire (PASQ): A sensitive and 49. Inanc N, Dalkilic E, Kamali S, Kasapoglu-Günal E, Elbir Y, specific tool for the diagnosis of early and established psoriatic Direskeneli H, et al. Anti-CCP antibodies in rheumatoid arthritis arthritis. Psoriasis Forum. 2010;16:9---16. and psoriatic arthritis. Clin Rheumatol. 2007;26:17---23. 34. Tinazzi I, Adami S, Zanolin EM, Caimmi C, Confente S, 50. Payet J, Goulvestre C, Bialé L, Avouac J, Wipff J, Job-Deslandre Girolomoni G, et al. The early psoriatic arthritis screening C, et al. Anticyclic citrullinated peptide antibodies in rheuma- questionnaire: A simple and fast method for the identification toid and nonrheumatoid rheumatic disorders: Experience with of arthritis in patients with psoriasis. Rheumatology (Oxford). 1162 patients. J Rheumatol. 2014;41:2395---402. 2012;51:2058---63. 51. FitzGerald O, Haroon M, Giles JT, Winchester R. Concepts of 35. Ocampo DV, Gladman D. Psoriatic arthritis. F1000 Res. 2019;8. pathogenesis in psoriatic arthritis: Genotype determines clinical F1000 Faculty Rev-1665. phenotype. Arthritis Res Ther. 2015;17:115. 36. Raychaudhuri SP, Wilken R, Sukhov AC, Raychaudhuri SK, Mav- 52. Taylor W, Gladman D, Helliwell P, Marchesoni A, Mease P, erakis E. Management of psoriatic arthritis: early diagnosis, Mielants H, CASPAR Study Group. Classification criteria for monitoring of disease severity and cutting edge therapies. J psoriatic arthritis: Development of new criteria from a large Autoimmun. 2017;76:21---37. international study. Arthritis Rheum. 2006;54:2665---73. 37. Salaffi F, di Carlo M, Luchetti MM, di Donato E, Campanati 53. Poggenborg RP, Østergaard M, Terslev L. Imaging in psoriatic A, Benfaremo D, et al. A validation study of the Simple arthritis. Rheum Dis Clin North Am. 2015;41:593---613. Psoriatic Arthritis Screening (SiPAS) questionnaire to screen 54. Olivieri I, D’Angelo S. Psoriatic arthritis in 2015: Advancement psoriasis patients for psoriatic arthritis. Clin Exp Rheumatol. continues in imaging, tight control and new drugs. Nat Rev 2018;36:127---35. Rheumatol. 2016;12:76---8. 38. Audureau E, Roux F, Lons Danic D, Bagot M, Cantagrel A, Der- 55. Faustini F, Simon D, Oliveira I, Kleyer A, Haschka J, Englbrecht nis E, et al. Psoriatic arthritis screening by the dermatologist: M, et al. Subclinical joint inflammation in patients with Development and first validation of the PURE-4 scale. J Eur Acad psoriasis without concomitant psoriatic arthritis: A cross- Dermatol Venereol. 2018;32:1950---3. sectional and longitudinal analysis. Ann Rheum Dis. 2016;75: 39. Belinchón I, Queiro R, Salgado-Boquete L, López-Ferrer A, 2068---74. Ferran M, Coto-Segura P, et al. Adaptación lingüística y cultu- 56. Narváez J, Narváez JA, de Albert M, Gómez-Vaquero C, Nolla ral al español del cuestionario Psoriatic arthritis UnclutteRed JM. Can magnetic resonance imaging of the hand and wrist screening Evaluation (PURE-4). Actas Dermosifiliogr. 2020, differentiate between rheumatoid arthritis and psoriatic arthri- https://doi.org/10.1016/j.ad.2020.03.004. tis in the early stages of the disease? Semin Arthritis Rheum. 40. Olivieri I, Padula A, Scarano E, Scarpa R. Dactylitis or «sausage- 2012;42:234---45. shaped» digit. J Rheumatol. 2007;34:1217---22. 57. McGonagle D, Hermann KG, Tan AL. Differentiation between 41. D’Agostino MA, Olivieri I. Enthesitis. Best Pract Res Clin Rheuma- osteoarthritis and psoriatic arthritis: Implications for pathogen- tol. 2006;20:473---86. esis and treatment in the biologic therapy era. Rheumatology 42. Mease PJ, Palmer JB, Litman HJ, Karki C, Greenberg JD. (Oxford). 2015;54:29---38. Impact of nail psoriasis on clinical presentation of psoriatic 58. Baraliakos X, Conaghan PG, D’Agostino MA, Maksymowych W, arthritis: Descriptive analysis from the Corrona Psoriatic Naredo E, Ostergaard M, et al. Imaging in rheumatoid arthritis, Arthritis/Spondyloarthritis (PsA/SpA) Registry [abstract]. psoriatic arthritis, axial spondyloarthritis, and osteoarthritis: an Arthritis Rheumatol. 2016;68 Supl 10 [consultado 15 Abr 2020]. international viewpoint on the current knowledge and future Disponible en: https://acrabstracts.org/abstract/impact- research priorities. Eur J Rheumatol. 2019;6:38---47. of-nail-psoriasis-on-clinical-presentation-of-psoriatic- 59. Naredo E, Möller I, de Miguel E, Batlle-Gualda E, Acebes C, arthritis-descriptive-analysis-from-the-corrona-psoriatic- Brito E, et al. High prevalence of ultrasonographic synovitis and arthritisspondyloarthritis-psaspa-registry/. enthesopathy in patients with psoriasis without psoriatic arthri- 43. Acosta-Felquer ML, Ruta S, Rosa J, Marin J, Ferreyra-Garrot L, tis: A prospective case-control study. Rheumatology (Oxford). Galimberti ML, et al. Ultrasound entheseal abnormalities at the 2011;50:1838---48. distal interphalangeal joints and clinical nail involvement in 60. Ash ZR, Tinazzi I, Gallego CC, Kwok C, Wilson C, Goodfield M, patients with psoriasis and psoriatic arthritis, supporting the et al. Psoriasis patients with nail disease have a greater magni- nail-enthesitis theory. Semin Arthritis Rheum. 2017;47:338---42. tude of underlying systemic subclinical enthesopathy than those 44. Klaassen KM, Ploegmakers MJ, van de Kerkhof PC, Klein WM, with normal nails. Ann Rheum Dis. 2012;71:553---6. Pasch MC. Subclinical enthesitis in nail psoriasis patients: A 61. Mandl P, Navarro-Compán V, Terslev L, Aegerter P, van der Heijde case-control study. J Dtsch Dermatol Ges. 2017;15:405---12. D, d’Agostino MA, et al., European League Against Rheumatism 45. Lubrano E, Parsons WJ, Marchesoni A, Olivieri I, d’Angelo S, (EULAR). EULAR recommendations for the use of imaging in Cauli A, et al. The definition and measurement of axial psoriatic the diagnosis and management of spondyloarthritis in clinical arthritis. J Rheumatol Suppl. 2015;93:40---2. practice. Ann Rheum Dis. 2015;74:1327---39. 46. Tam LHP, Cheng TH, Shang Q, Li E, Wong P, Zhu TY, et al. Can 62. Queiro R, Coto P, Rodríguez J, Notario J, Navío Marco T, de la achieving sustained Minimal Disease Activity (MDA) prevent pro- Cueva P, et al. Multidisciplinary care models for patients with gression of subclinical atherosclerosis? A two-year prospective psoriatic arthritis. Reumatol Clin. 2017;13:85---90. cohort study in psoriatic arthritis [abstract]. Arthritis Rheuma- 63. Velez NF, Wei-Passanese EX, Husni ME, Mody EA, Qureshi tol. 2017;69 Supl 10 [consultado 15 Abr 2020]. Disponible AA. Management of psoriasis and psoriatic arthritis in a 846 I. Belinchón et al. combined dermatology and rheumatology clinic. Arch Dermatol 73. Samycia M, McCourt C, Shojania K, Au S. Experiences from a Res. 2012;304:7---13. combined dermatology and rheumatology clinic: A retrospec- 64. Okhovat JP, Ogdie A, Reddy SM, Rosen CF, Scher JU, Merola tive review. J Cutan Med Surg. 2016;20:486---9. JF. Psoriasis and Psoriatic Arthritis Clinics Multicenter Advance- 74. Favier G, Gladman DD, Merola JF, Armstrong AW, Boehncke ment Network Consortium (PPACMAN) Survey: Benefits and WH, Helliwell PS. Benchmarking care in psoriatic arthritis. The challenges of combined rheumatology-dermatology clinics. J QUANTUM report: A report from the GRAPPA 2016 annual meet- Rheumatol. 2017;44:693---4. ing. J Rheumatol. 2017;44:674---8. 65. Helliwell PS, Gladman DD, Gottlieb AB. Prologue: 2016 annual 75. Zhang A, Kurtzman DJB, Pérez-Chada LM, Merola JF. Psoriatic meeting of the Group for Research and Assessment of Psoriasis arthritis and the dermatologist: An approach to screening and and Psoriatic Arthritis (GRAPPA). J Rheumatol. 2017;44:658---60. clinical evaluation. Clin Dermatol. 2018;36:551---60. 66. Queiro R, Coto P. Multidisciplinary care for psoriatic disease: 76. Boehncke WH, Qureshi A, Merola JF, Thaçi D, Krueger GG, Walsh Where we are and where we need to go. Rheumatology J, et al. Diagnosing and treating psoriatic arthritis: An update. (Oxford). 2017;56:1829---31. Br J Dermatol. 2014;170:772---86. 67. Villani A, Scalvenzi M, Fabbrocini G. Teledermatology: A useful 77. Coates LC, Kavanaugh A, Mease PJ, Soriano ER, Laura Acosta- tool to fight COVID-19. J Dermatolog Treat. 2020;31:325. Felquer M, Armstrong AW, et al. Group for Research and 68. Perkins S, Cohen JM, Nelson CA, Bunick CG. Teledermatology in Assessment of Psoriasis and Psoriatic Arthritis 2015 treatment the Era of COVID-19: Experience of an Academic Department of recommendations for psoriatic arthritis. Arthritis Rheumatol. Dermatology. J Am Acad Dermatol. 2020;83:e43---4. 2016;68:1060---71. 69. Romero G, de Argila D, Ferrándiz L, Sánchez MP, Vañó S, 78. Gossec L, Smolen JS, Ramiro S, de Wit M, Cutolo M, Douga- Taberner R, et al. Practice models in teledermatology in dos M, et al. European League Against Rheumatism (EULAR) Spain: Longitudinal study, 2009-2014. Actas Dermosifiliogr. recommendations for the management of psoriatic arthritis 2018;109:624---30. with pharmacological therapies: 2015 update. Ann Rheum Dis. 70. Luelmo J, Gratacós J, Moreno Martínez-Losa M, Ribera M, 2016;75:499---510. Romaní J, Calvet J, et al. A report of 4 years of experience 79. Singh JA, Guyatt G, Ogdie A, Gladman DD, Deal C, Deodhar A, of a multidisciplinary unit of psoriasis and psoriatic arthritis. et al. 2018 American College of Rheumatology/National Psoria- Reumatol Clin. 2014;10:141---6. sis Foundation guideline for the treatment of psoriatic arthritis. 71. Pérez-Barrio S, Galíndez E, Alzaga JMC, García-Vivar ML, Arthritis Care Res (Hoboken). 2019;71:2---29. Urigoitia P, Belloso RI. Psoriasis and psoriatic arthropathy mul- 80. Savage L, Goodfield M, Horton L, Watad A, Hensor E, Emery tidisciplinary clinic at Basurto University Hospital: 2 years of P, et al. Regression of peripheral subclinical enthesopa- experience. J Am Acad Dermatol. 2014;70. AB180. thy in therapy-naive patients treated with ustekinumab for 72. Cobo-Ibáñez T, Villaverde V, Seoane-Mato D, Muñoz-Fernández moderate-to-severe chronic plaque psoriasis: A fifty-two-week, S, Guerra M, del Campo PD, et al. Multidisciplinary dermatology prospective, open-label feasibility study. Arthritis Rheumatol. rheumatology management for patients with moderate-to- 2019;71:626---31. severe psoriasis and psoriatic arthritis: A systematic review. Rheumatol Int. 2016;36:221---9.