Aten Primaria. 2019;52(1):47---53 Atención Primaria www.elsevier.es/ap ORIGINAL ¿Por qué y cómo tener en cuenta al cannabis en nuestros pacientes fumadores? Eduardo Olano Espinosa a,∗ , Adelaida Lozano Polo b , Marc Grifell Guàrdia c , María Cristina Pinet Ogué d , Manuel Isorna Folgar e y José Javier Moreno Arnedillo f , en nombre del grupo de trabajo del Proyecto ÉVICT 1♦ a Centro de Salud Los Castillos, DAO, Servicio Madrileño de Salud, Alcorcón, Madrid, España b Servicio Promoción y Educación para la Salud, D.G. Salud Pública y Adicciones, Consejería de Salud, Murcia, España c Institut de Neuropsiquiatria i Addiccions, Centre Emili Mira, Parc de Salut Mar, Barcelona, IMIM (Instituto Hospital del Mar de Investigaciones Médicas), Barcelona, España d Unidad Toxicomanías, Servicio de Psiquiatría, Hospital Sant Pau, Barcelona, España e Universidade de Vigo, Facultad Ciencias Educación, Campus Universitario As Lagoas, Orense, España f Subdirección General de Prevención y Promoción de la Salud, Madrid Salud-Ayuntamiento de Madrid, Madrid, España Recibido el 15 de marzo de 2018; aceptado el 25 de mayo de 2018 Disponible en Internet el 28 de diciembre de 2018 PALABRAS CLAVE Resumen El Proyecto ÉVICT (Evictproject.org), a raíz del aumento de consumo de cannabis Tabaquismo; en población juvenil española, ha estudiado su asociación con el tabaco, concluyendo que Cannabis; el consumo conjunto de tabaco y cannabis: tiene una influencia en el proceso de aprender a Atención primaria fumar, pues el inicio puede ser conjunto y con influencia bidireccional; tiene una influencia en el desarrollo de dependencia pues su interacción es relevante para el desarrollo de este trastorno, y tiene una influencia en la toxicidad, pues probablemente, el fumar tabaco y cannabis genera mayores problemas que fumar solo una de las 2. Y, por tanto, el equipo EVICT emite unas consideraciones en prevención: diferenciar uso medicinal y recreativo; comunicar que fumar cannabis no es terapéutico ni inocuo, y puede ayudar a generar dependencia de nicotina o, menos frecuentemente, al propio cannabis. Consideraciones en abordaje y tratamiento: en personas que consumen tabaco/cannabis debemos plantear como primera opción el cese de las 2 sustancias. Consideraciones en reducción de daños: a quienes solo consumen productos de tabaco/cannabis, los programas serían más aplicables a aquella cuyo consumo se considere más problemático. © 2018 Los Autores. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Este es un artı́culo Open Access bajo la licencia CC BY-NC-ND (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/). ∗ Autor para correspondencia. Correo electrónico: e.oeoeoeoe@gmail.com (E. Olano Espinosa). ♦ Los nombres de los componentes del grupo de trabajo del Proyecto ÉVICT 1 están relacionados en el anexo 1. https://doi.org/10.1016/j.aprim.2018.05.014 0212-6567/© 2018 Los Autores. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Este es un artı́culo Open Access bajo la licencia CC BY-NC-ND (http:// creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/). 48 E. Olano Espinosa et al. KEYWORDS Why and how keep in mind cannabis in our smoking outpatients? Smoking; Abstract EVICT project has noted the increase in cannabis use in the Spanish youth population, Cannabis; and has studied its association with tobacco, concluding that: Primary care It has an influence in the learning to smoke process: The beginning can be combined and with bi-directional influence. It has an influence on dependence the development of dependence Their interaction is relevant in the development of dependence. It has an influence on toxicity: Smoking tobacco and cannabis generates greater problems than smoking tobacco alone. And, therefore, the EVICT team issues some considerations: Prevention considerations. Differentiate between therapeutic and recreational use. Smoking cannabis is not therapeutic nor innocuous, and can affect the development of nico- tine dependence, or, less frequently, cannabis dependence. Approach and treatment considerations. In A first option of cessation of both must be proposed in people who consume tobacco and cannabis Harm Reduction. To those that only consume tobacco/cannabis: Harm Reduction programs should be more applicable to those in whom consumption is considered more problematic. © 2018 The Authors. Published by Elsevier España, S.L.U. This is an open access article under the CC BY-NC-ND license (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/). Condicionantes mezcla con tabaco en un porro es muy variable, depen- diendo del tipo de consumo, la tolerancia y la variabilidad Epidemiología en la concentración del principio activo en sus distintas formas, con efectos muy distintos de un porro a otro y de persona a persona1 . En España, el consumo de tabaco en adultos muestra una Sus principales formas de presentación son: el «hachís» tendencia decreciente en ambos géneros1 . A pesar de esa (costo, chocolate, grifa, piedra, china), sustancia de con- evolución favorable, la prevalencia continúa siendo muy ele- sistencia oscilante entre dura y maleable, habitualmente vada y se sitúa por encima de la mayor parte de los países calentada con un mechero para mezclarla con el tabaco de Europa Occidental y del promedio de los que integran la (más raramente con marihuana, el mariachi) y que con- OCDE1 . tiene entre un 10 y un 20% de tetrahidrocannabinol (THC)4 , y En cuanto al cannabis, nuestra prevalencia es una de la marihuana («hierba»), habitualmente también consumida las más elevadas de la Unión Europea, tanto en población con tabaco (los «verdes» o «puristas» solo marihuana)1 . Aquí general como juvenil2 . Tras años de declive, en las últimas encontramos concentraciones de THC que pueden ir de un encuestas se constata un aumento tanto en adultos2 como 0,7% a un 40%, con una media alrededor del 18%4 . en jóvenes3 , destacando la distribución etaria de los usua- Existen otras presentaciones de cannabis de consumo rios: un 19,9% de personas entre 15-24 años y un 15% de las minoritario, como los extractos (pastas o aceites de alto con- que tienen entre 25 y 34 años consume cannabis, frente al tenido en THC; BHO, budder, JellyHash, IceOlator o amber 4,7% de la población de 45-54 años o al 2% de la población glass), que se pueden fumar en un porro con tabaco o en de 55 a 64 (tabla 1) (fig. 1). pipa; los aceites para consumo por vía oral (pasteles, galle- tas o similares) y los cannabinoides sintéticos, sustancias muy poco estudiadas, y con riesgos desconocidos para la Consumo conjunto salud1 (legal highs, spice, skunk y k2, entre muchos otros)1 . «Yo solo fumo porros, no fumo tabaco». Esto verbalizan muchos usuarios. Sin embargo, la inmensa mayoría de la El «nudo» tabaco-cannabis población española consumidora de cannabis es a su vez consumidora de tabaco (86,5%)2 , ya sea proveniente de Ya están presentados los actores de esta singular histo- cigarrillos o de tabaco de liar1 . ria: 2 sustancias con diferencias sustanciales entre sí en «El porro» es la forma de consumo más habitual en cuanto a potencial de dependencia, efectos farmacológicos España. Su nomenclatura varía según la zona (peta, petardo, y regulación, consumidas habitualmente de forma simul- canuto, petilla, canelo, trocolo, etc.), pero su composición tánea («como pan y mantequilla») por un porcentaje de es homogénea: cannabis y tabaco industrial. Las boquillas población significativo, en su mayoría joven. más utilizadas son las de cartón y de filtro, y lo más común El «porro» es el paradigma de uso de esas 2 sustancias es usar papel de liar. El contenido de cannabis que se psicoactivas y adictivas. Pero. . . ¿cómo influyen la una sobre Tabaco y cannabis: como pan y mantequilla Tabla 1 Porcentaje de consumo de tabaco y de cannabis, edad de inicio y percepción de riesgo en población adulta de 15 a 65 años (EDADES) y escolar de 14 a 18 años (ESTUDES), 2013-2016 EDADES, 2013 EDADES, 2015 ESTUDES. 2014 ESTUDES. 2016 15-65 años (%) 15-65 años (%) 14-18 años (%) 14-18 años (%) T H M T H M T H M T H M Consumo Tabaco alguna vez 73,1 72,5 38,4 36,5 40,3 38,5 --- --- Tabaco en los últimos 12 meses 40,7 44,2 37,2 40,2 44,4 36 31,4 29,6 33,2 34,7 32,6 36,9 Tabaco en últimos 30 días 38,3 41,7 34,8 38,5 42,6 34,3 25,9 24,5 27,2 27,3 --- --- Tabaco diario 30,8 33,6 28 30,8 34,2 27,3 8,9 8,7 9,1 8,8 --- --- Cigarrillos electrónicos alguna vez --- --- --- 6,8 7,3 6,3 17 18,8 15,5 20,1 --- --- Cannabis alguna vez 30,4 31,5 29,1 31,5 26,8 31,1 --- --- Cannabis últimos 12 meses 9,2 12,9 5,4 9,5 13,3 5,6 25,4 28,0 23,0 26,3 28,1 24,4 Cannabis últimos 30 días 6,6 9,8 3,4 7,3 10,7 3,9 18,6 21,4 15,8 --- --- --- Cannabis diario 1,9 --- --- 2,1 --- --- 18,6 --- --- 18,3 --- --- Consumo problemático 2,2 3,5 0,8 1,8 2,9 0,7 2,5 3,1 2,0 2,8 --- --- Hogares con humo 49,7 47,8 --- --- Edad de inicio Edad de inicio tabaco alguna vez 16,4 --- --- 16,4 --- --- 13,9 13,8 14,0 14,1 --- --- Edad de inicio tabaco consumo diario 18,6 --- --- 18,6 --- --- 14,6 14,6 14,5 14,6 --- --- Edad inicio cannabis 18,6 --- --- 18,3 --- --- 14,8 14,8 14,9 14,8 --- --- Percepción riesgo Fumar un paquete tabaco diario 88,7 --- v 91,6 89,7 93,5 89,7 88,1 91,1 91,8 --- --- Cannabis --- --- --- --- --- --- 88,8 85,4 91,9 90,7 --- Cannabis una vez al mes 61,2 --- --- 62,5 56,1 69,0 --- --- --- --- --- --- Cannabis una vez por semana o más 82,4 --- --- 79,8 74,6 85,0 --- --- --- --- --- --- H: hombres; M: mujeres; T: total. Elaboración propia. Fuente: Observatorio Español sobre Drogas y Adicciones (OEDA). Encuestas sobre Alcohol y Drogas en España (EDADES) 2013-2015, Encuesta sobre uso de drogas en Enseñanzas Secundarias en España (ESTUDES) 2014-2016. 49 50 E. Olano Espinosa et al. Figura 1 Porcentaje de consumo de tabaco y de cannabis en los últimos 30 días, por grupos de edad y sexo. Fuente: Observatorio Español Sobre Drogas y Adicciones (OEDA). Encuesta sobre Alcohol y Drogas en España (EDADES). la otra?, ¿qué aspectos debemos tener en cuenta de esta desarrollará una dependencia del mismo (10%) frente al 70% relación? de consumidores de tabaco que se hacen dependientes6 . Hay evidencia de que el inicio de estas 2 sustancias puede Influencia en el proceso de aprender a fumar ser conjunto, y que la influencia tiene 2 sentidos: la pobla- ción fumadora de tabaco tiene una probabilidad 7 veces mayor de usar cannabis, y la población fumadora de cannabis El debate social vivido en los años anteriores a la promul- tienen una probabilidad 5 veces mayor de usar tabaco7 . gación de la Ley 28/2005 de medidas frente al tabaquismo Otros estudios muestran que el uso semanal de cannabis probablemente contribuyó a que la juventud considere el predice el inicio del consumo de tabaco en adolescentes que tabaco como dañino y peligroso1 . Sin embargo, el cannabis previamente no fumaban y que en población adulta joven parece seguir siendo considerado una sustancia con un halo el uso de cannabis se asocia a un incremento del riesgo natural y terapéutico. Así pues, pese a compartir espacio de la progresión a la dependencia de tabaco, observándose dentro de un porro, la consideración social y la simbología una relación mayor a menor edad de inicio del consumo de de ambas drogas es muy diferente en población juvenil1 . cannabis1,8,9 . Los resultados de la encuesta ESTUDES 20143 muestran que el 28,8% de los escolares españoles de 14-18 años que fumaban tabaco a diario también habían consumido cannabis Influencia en el desarrollo de dependencia en el último año, y el 33,3% de los estudiantes que habían consumido cannabis en el último mes también había fumado Aunque existe evidencia sobre el papel de numerosos tabaco a diario en ese período. La edad de inicio al consumo factores biográficos, psicológicos, contextuales y sociales de tabaco es menor en estudiantes que refieren consumir comunes en el uso del tabaco y cannabis que contribuyen cannabis que en aquellos que no lo han consumido3 . Estos a la explicación del policonsumo y a la dependencia de datos muestran la existencia de una fuerte relación entre estas sustancias1 , el consumo de cannabis explicaría entre los consumos de tabaco y cannabis en los adolescentes, no el 25 y el 44% de la varianza para el riesgo de dependencia solo debida a que los porros incluyen habitualmente tabaco de nicotina10 . En un estudio en casi 4.000 mujeres jóve- y marihuana o hachís1 . nes gemelas se demuestra que el uso previo de cannabis El uso de sustancias presenta una progresión entre el pri- se correlaciona con una posibilidad 4,4 veces mayor de uso mer consumo y los estadios más graves de dependencia. Hay regular de tabaco y 2,8 veces de dependencia. También se factores del individuo, tanto de riesgo como protectores, ha hallado que el consumo de cannabis en estadios más gra- y también factores ambientales y de contexto que pueden ves (uso frecuente, diario y problemático) se relaciona con facilitar las transiciones1 . esta progresión en tabaco11 . En personas adultas ya fumado- En el caso del tabaco y del cannabis, la relación está ras de tabaco, el uso de cannabis en el mes previo se asocia documentada principalmente en la dirección del tabaco a casi el doble de riesgo de uso continuado de tabaco en hacia el cannabis, ya que aquel, al ser tradicionalmente relación con las personas no consumidoras de cannabis12 . de inicio más precoz, se considera puerta de entrada En esta compleja relación, también sabemos que el de otras sustancias1,5 . Por cuestiones epidemiológicas, uso regular de tabaco conlleva un aumento del riesgo de recientemente se ha empezado a considerar la posibilidad desarrollar abuso y dependencia de cannabis1,8,11 , estudios de una puerta de entrada «inversa», donde el uso de can- recientes confirman que el uso conjunto tabaco-cannabis nabis influiría en la trayectoria del tabaco, a pesar de que contribuye de una manera significativa a los síntomas de solo un pequeño porcentaje de consumidores de cannabis dependencia de cannabis y a una mayor gravedad de la Tabaco y cannabis: como pan y mantequilla 51 dependencia13,14 , incluso después de controlar otros facto- Mención aparte merece el hecho de que el contenido de res relacionados. THC ha venido aumentando en las muestras que han sido Esto tiene su correlato a nivel farmacológico, pues el con- confiscadas en los últimos años20 . Este hecho es preocu- sumo conjunto de cannabis y tabaco genera interacciones pante, ya que podría implicar consecuencias clínicas más relevantes para el desarrollo de abuso o dependencia. Según severas y mayores índices de dependencia, aunque ninguno la revisión de Viveros et al.15 , se aumenta el efecto recom- de ambos casos ha sido demostrado1 . pensa. La nicotina puede potenciar el efecto analgésico del cannabis y entre ambos pueden mitigar determinados efec- tos negativos del otro. Sin embargo, el consumo conjunto aumenta los síntomas de dependencia de cannabis13 . A nivel bioquímico, diversos estudios indican que existe Consecuencias una relación entre la nicotina y los receptores cannabinoides CB1 y entre el cannabis y los receptores de nicotina nACh. Por ejemplo, el bloqueo de los receptores cannabinoides Consideraciones derivadas en cuanto a prevención atenúa de forma dosis/dependiente la autoadministración de nicotina en diversos modelos animales16 . Una teoría que La presencia de determinadas características personales, se ha propuesto es que el tabaco prolonga y aumenta los sociales y familiares sitúan a la persona en una posición de efectos reforzantes del cannabis. También existen eviden- vulnerabilidad hacia el consumo de drogas; son los denomi- cias de que el sistema endocannabinoide podría contribuir nados factores de riesgo1 . de alguna manera al aumento del potencial adictivo de la Uno de estos factores es la baja percepción del nicotina1 . riesgo del consumo de estas sustancias. El cannabis se ha convertido en un tema de debate debido a que la población recibe mensajes antagónicos. Por una parte, se informa de sus posibles aplicaciones terapéuticas y, por otra Influencia en la toxicidad parte, de sus riesgos, lo que provoca cierta confusión. Su uso medicinal, la legalización en algunos países, las Grow Los efectos agudos de la administración inhalada de tabaco Shops o la apertura de clubes sociales de cannabis están nor- y cannabis varían según la dosis y la edad del consumidor. malizando su consumo. A este hecho, podemos añadir como Son típicas la taquicardia, el aumento de presión arterial, cada vez son más los progenitores que han sido consumidores la hipotensión ortostática y el aumento de frecuencia res- de cannabis en su adolescencia sin repercusiones negativas piratoria, así como la inyección conjuntival, la sequedad de significativas (además de los que aún siguen consumiendo), boca y el aumento de apetito17 . por lo que su intervención educativa será muy distinta de Con dosis más altas pueden aparecer nistagmo, ataxia y la de aquellos que no lo han utilizado1 . No debemos olvidar dificultad para hablar, además de síntomas neuropsiquiátri- que la familia determina muchos de los factores biográficos cos como euforia, aumento de la sociabilidad, alteraciones del adolescente que influyen en el inicio del consumo. Otros de la percepción, e incluso alucinaciones, pensamiento mís- factores de riesgo conocidos serían el empezar a experimen- tico, despersonalización, paranoia y psicosis. El deterioro de tar antes de los 15 años (factor predictivo de consolidación la atención, la concentración, la memoria a corto plazo y la futura del consumo de tabaco y de peor pronóstico para coordinación motora es frecuente y dura más que la altera- el tabaquismo adulto posterior) y una baja adherencia a la ción del humor o la sensación de «subidón». En ocasiones, escuela, así como un bajo rendimiento escolar (determinan- sobre todo en usuarios noveles, pueden ocurrir hiperémesis, tes reconocidos en el inicio del consumo conjunto de tabaco ansiedad y crisis de pánico17 . y cannabis)1 . El humo del cannabis contiene muchas de las sustan- Sería, por tanto, fundamental informar a la población cias encontradas en el humo del tabaco, algunas de ellas de que el uso medicinal y el recreativo son 2 cuestiones incluso en mayor cantidad1,18 . Además, los porros no suelen totalmente diferentes y, que en todo caso, fumar cannabis tener filtro y el humo se suele inhalar de forma más pro- no es terapéutico. También es preciso aclarar otros mitos funda. Se han identificado varios factores que dificultan el sobre el cannabis, como que no es inocuo y que puede poder estudiar la morbilidad del binomio cannabis tabaco: llevar a los adolescentes a la dependencia de nicotina o, los estudios incluyen mayoritariamente población juvenil menos frecuentemente, a la dependencia del propio canna- consumidora, en los que aún no es posible objetivar pato- bis, todo ello mediante iniciativas de promoción de salud logía, el consumo de cannabis podría estar infradeclarado o prevención universal, selectiva e indicada1 . En este sen- por las posibles repercusiones legales, y pocos participantes tido, el papel de los profesionales de atención primaria utilizan de forma constante cannabis por periodos largos1 . es esencial, tanto en el caso de población adulta, como Ambas sustancias están asociadas a irritación de vías aéreas, en las consultas de población pediátrica o en la etapa del tos, aumento de esputo, broncoespasmo, bronquitis, disnea, embarazo. faringitis y exacerbaciones de asma y fibrosis quística, así El éxito o el fracaso de estas iniciativas está fuertemente como con el desarrollo de criterios clínicos de bronquitis influido por una serie de factores individuales (género, edad crónica18 . Rooke et al. concluyen que el fumar de forma de inicio, nivel educacional, actitudes y creencias, habi- conjunta tabaco y cannabis lleva a mayores problemas de lidades sociales y estado psicológico) y sociales (entorno salud que el fumar solo tabaco. De todas las enfermeda- fumador tanto familiar como social y actitud familiar res- des estudiadas, la única no claramente asociada al consumo pecto al consumo del joven), sobre los que los profesionales exclusivo de cannabis solo fue el enfisema19 . sanitarios debemos trabajar1 . 52 E. Olano Espinosa et al. Consideraciones derivadas en cuanto al abordaje Los abordajes en RDD son muy distintos en virtud de y tratamiento que se considere aceptable o no el riesgo derivado del con- sumo. En los cigarrillos, la evidencia muestra que aun el más En personas que consumen simultáneamente tabaco y can- mínimo consumo conlleva un incremento del riesgo inacep- nabis, la recomendación es plantear, como primera opción, table por el profesional sanitario, por lo que en los pacientes el cese de las 2 sustancias. Esta recomendación es espe- que no quieran o no puedan dejar de fumar reducir el riesgo cialmente importante porque implica plantear en todos los comporta de manera prácticamente universal el recomen- casos la conveniencia del abandono del tabaco a las personas dar cambiar la forma de administrarse la nicotina1 . No hay consumidoras de cannabis, y viceversa1 . dosis mínima de consumo de tabaco que reduzca significati- Esta recomendación se basa en varios motivos: su asocia- vamente sus riesgos25 . ción epidemiológica, el hecho de que el consumo de ambas No existe bibliografía específica sobre este tema en sustancias dificulta la cesación de cada una de ellas y el que tabaco-cannabis. Esto puede deberse en parte a que cuando las personas fumadoras de ambas sustancias tienen menos se plantean PRR se hacen en virtud de cuál se considera la éxito en la cesación, así como las crecientes evidencias que droga problema. Así, aunque la población consumidora de apoyan la necesidad de un tratamiento conjunto (los progra- heroína frecuentemente consume también tabaco y canna- mas de tratamiento que se centran únicamente en el tabaco bis, los PRR en ellos rara vez se aplican sobre alguna de parecen ser menos efectivos en los sujetos con consumo de estas 2 últimas sustancias. Algo parecido podría aplicarse a cannabis; la cesación de una de las sustancias sin interven- quienes solo consumen productos de tabaco y cannabis: los ción en la otra conlleva en muchos casos un incremento en el programas serían más aplicables a aquella de las sustancias consumo de la segunda; y la abstinencia dual predice mejo- cuyo consumo se considere más problemático. res resultados de cesación)1,21 , siempre de acuerdo con el Cuando es el consumo de tabaco el que se considera más paciente y respetando su autonomía. problemático, la razón suele ser el daño orgánico que oca- Esta recomendación de abordaje conjunto es especial- siona o puede ocasionar. La evidencia muestra que fumar mente significativa porque no concuerda con la práctica menos no disminuye ni el daño ni el riesgo y es aconseja- asistencial habitual, donde suelen ofrecerse programas para ble evitar la vía inhalatoria1,25 . La reducción de riesgo por ambas sustancias por separado, en muchos casos no por cannabis podría, en este caso, venir ligada a la evitación de cuestiones sanitarias, sino administrativas derivadas del la vía inhalatoria o de los consumos conjuntos, ya que esto hecho de ser el tabaco una sustancia legal y el cannabis podría dificultar la extinción de las conductas asociadas al ilegal, lo que supone el acceso a dispositivos de tratamiento consumo de tabaco. diferentes1,22 . Cuando el considerado más problemático sea el con- En cuanto al contenido del programa terapéutico, la sumo de cannabis, las consecuencias de consumo de tabaco evidencia apoya fuertemente el uso de tratamientos psi- ----habitualmente mucho más diferidas en el tiempo---- suelen cológicos de fundamento cognitivo-conductual, combinados no ser consideradas urgentes, por lo que dirigiremos nues- con educación sanitaria y tratamiento farmacológico en el tros esfuerzos a lograr el máximo beneficio para el paciente caso de la dependencia de la nicotina, aunque en el caso a corto plazo, siempre individualizando. En este sentido, del cannabis la recomendación no es tan clara23 . Dado que algunos consejos prácticos sobre los que hay cierto con- el objetivo de abstinencia de ambas sustancias a menudo senso son los siguientes: a) evitar el uso muy frecuente no coincide con la intención del paciente, es importante el (diario o casi diario) para minimizar los riesgos de desa- empleo de técnicas de entrevista motivacional 5 . En prin- rrollar problemas de salud mental o dependencia; b) evitar cipio, el tratamiento psicológico sería la primera línea de los métodos de inhalación con combustión de cannabis y dar tratamiento, al haber ensayos clínicos que demuestran su preferencia a la administración por vías no fumadas y usar efectividad24 . un vaporizador en su lugar; c) si se fuma cannabis, evitar la inhalación profunda para reducir los riesgos respiratorios; d) no conducir ni usar maquinaria cuando se esté intoxicado; Reducción de daños e) elegir presentaciones con baja concentración de THC o con balance equilibrado THC/canabidiol; f) evitar cannabi- El modelo de reducción de daños (RDD) busca minimizar los noides sintéticos; g) evitar inicio precoz (menos de 16 años) efectos físicos, psíquicos y sociales negativos asociados al y en poblaciones especiales (antecedentes de esquizofrenia consumo de drogas en los casos en los que no sea posible o depresión mayor, embarazadas)26 . cesar el consumo de la sustancia problema. En la actualidad, también incluye disminuir la posibilidad de que esos daños Financiación ocurran. Los programas de reducción de riesgos (PRR) implican un Este artículo tiene como fuente de financiación la convoca- cambio en la manera en que se consume (vía de adminis- toria competitiva de Ayudas para el desarrollo de programas tración, no reutilización de jeringuillas, etc.) o en cómo se supracomunitarios sobre Drogodependencias del Plan Nacio- abordan las consecuencias (si bebes no conduzcas, hidrátate nal Sobre Drogas (Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e si consumes éxtasis, etc.). Estos programas reconocen la Igualdad del Gobierno de España). existencia de una demanda de consumo (bien porque quien consume no desea dejar de consumir o se ve incapaz de hacerlo) y adoptan un enfoque pragmático actuando sobre Conflicto de intereses los problemas derivados del consumo y no sobre el consumo en sí. Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses. Tabaco y cannabis: como pan y mantequilla 53 Agradecimientos 9. Timberlake DS, Haberstick BC, Hopfer CJ, Bricker J, Sakai JT, Lessem JM, et al. Progression from marijuana use to daily smoking and nicotine dependence in a national sample of US Los autores agradecen al Comité Nacional para la Prevención adolescents. Drug Alcohol Depend. 2007;88:272---81. del Tabaquismo (CNPT) el impulsar el Proyecto ÉVICT, así 10. Rubinstein ML, Raita MA, Prochaska JJ. Short communication. como la financiación de la Delegación del Gobierno para el Frequent marijuana use is associated with greater nico- Plan Nacional Sobre Drogas y las actividades del grupo asesor tine addiction in adolescent smokers. Drug Alcohol Depend. y colaborador. 2014;141:159---62. 11. Agrawal A, Maden PAF, Bucholz KK, Heath AC, Lynskey MT. Tran- Anexo 1. Miembros del grupo de trabajo sitions to regular smoking and to nicotine dependence in women using cannabis. Drug Alcohol Depend. 2008;95:107---14. del Proyecto ÉVICT 1 12. Patton GC, Coffey C, Carlin JB, Sawyer SM, Lynskey M. Reverse gateways? Frequent cannabis use as a predictor of tobacco Arturo Álvarez Roldán, Otger Amatller Gutiérrez, Fernando initiation and nicotine dependence. Addiction. 2005;100: Caudevilla Gálligo, Ana Esteban Herrera, Isabel Germán 1518---25. Mancebo, Marc Grifell Guàrdia, Manuel Isorna Folgar, Ade- 13. Reama GL, Benoit E, Jonhson BD, Dunlap E. Smoking tobacco laida Lozano Polo, Olga Mínguez López, José Javier Moreno along with marijuana increases symptoms of cannabis depen- Arnedillo, Eduardo Olano Espinosa, Ana Palmerín García, Ma dence. Drug Alcohol Depend. 2008;95:199---208. 14. Peters EN, Budney AJ, Carroll KM. Clinical correlates of co- Cristina Pinet Ogué, Esteve Saltó Cerezuela, Francesca Sán- occurring cannabis and tobacco use: A systematic review. chez Martínez, Josep María Suelves i Joanxich, Leyre Urigüen Addiction. 2012;107:1404---17. Echeverría y Joseba Zabala Galán. 15. Viveros MP, Marco EM, File SE. 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