Neurología. 2020;35(3):155—159 NEUROLOGÍA www.elsevier.es/neurologia ORIGINAL Fiabilidad del coagulómetro portátil en pacientes con ictus isquémico agudo tratados con fibrinólisis intravenosa D. Guisado-Alonso ∗ , F. Fayos-Vidal, J. Martí-Fàbregas, L. Prats-Sánchez, R. Marín-Bueno, A. Martínez-Domeño, R. Delgado-Mederos y P. Camps-Renom Unidad de Enfermedades Vasculares Cerebrales, Servicio de Neurología, Hospital de la Santa Creu i Sant Pau, IIB-Sant Pau, Barcelona, España Recibido el 5 de marzo de 2017; aceptado el 9 de julio de 2017 Accesible en línea el 27 de septiembre de 2017 PALABRAS CLAVE Resumen Ictus isquémico; Introducción: La eficacia de la fibrinólisis intravenosa como tratamiento en el ictus isquémico Urgencias; agudo depende de la rapidez en su administración. Para reducir el riesgo de complicaciones International hemorrágicas existen contraindicaciones, como una INR ≥ 1,7. Nuestro objetivo fue determinar ® Normalized Ratio; la fiabilidad del valor de INR obtenido mediante el coagulómetro portátil (CP) CoaguChek XS Anticoagulantes (CPINR) frente al resultado del laboratorio (LINR). orales; Métodos: Estudio retrospectivo observacional de pacientes consecutivos con ictus isquémico Coagulómetro; tratados con fibrinólisis intravenosa en nuestro centro durante 4 años. La INR fue medida con CP Fibrinólisis y en el laboratorio. Se compararon ambos valores mediante t de Student para datos apareados y, tomando como referencia la LINR, se realizó análisis ROC para determinar la CPINR con mayor valor predictivo. Resultados: Analizamos a 210 pacientes, con edad media 74,3 ± 11,5 años, y 18 (8,6%) tomaban anticoagulantes orales antivitamina K. Se compararon LINR y CPINR sin evidenciarse diferencias significativas (diferencia LINR-CPINR —0,001 ± 0,085; p = 0,82). En el análisis por subgrupos: para pacientes con anticoagulantes orales (diferencia LINR-CPINR 0,001 ± 0,081; p = 0,42) y para LINR ≤ 1,2 (diferencia LINR-CPINR —0,008 ± 0,081; p = 0,16) ambas técnicas fueron concordantes, mientras que para LINR > 1,2, CPINR infraestimó la INR (diferencia LINR-CPINR 0,058 ± 0,095; p = 0,01). Mediante análisis ROC una CPINR < 1,6 fue el punto de corte más sensible y específico para seleccionar pacientes tratables con fibrinólisis intravenosa (LINR < 1,7). Conclusiones: El CP en el código ictus tiene una buena concordancia con el laboratorio. Este estudio indica que en nuestro centro una CPINR < 1,6 es el mejor umbral para predecir una LINR< 1,7. La validación de la CPINR en cada centro es recomendable para su uso protocolizado. © 2017 Sociedad Española de Neurologı́a. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Este es un artı́culo Open Access bajo la licencia CC BY-NC-ND (http://creativecommons.org/licenses/by- nc-nd/4.0/). ∗ Autor para correspondencia. Correo electrónico: dguisado@santpau.cat (D. Guisado-Alonso). https://doi.org/10.1016/j.nrl.2017.07.017 0213-4853/© 2017 Sociedad Española de Neurologı́a. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Este es un artı́culo Open Access bajo la licencia CC BY-NC-ND (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/). 156 D. Guisado-Alonso et al. KEYWORDS Reliability of point-of-care coagulometer measurements in patients with acute Ischaemic stroke; ischaemic stroke receiving intravenous fibrinolysis Emergency department; Abstract International Background: Speed of administration conditions the effectiveness of intravenous fibrinolysis in Normalized Ratio; treating acute ischaemic stroke. To reduce the risk of haemorrhagic complications, the interven- Oral anticoagulants; tion is contraindicated in certain cases, such as where the International Normalised Ratio (INR) Coagulometer; is ≥ 1.7. This study aimed to determine the reliability of point-of-care INR readings (POC-INR) ® Fibrinolysis taken using the CoaguChek XS portable coagulometer compared to laboratory results (L-INR). Methods: We conducted a retrospective observational study of consecutive patients admitted to our centre with acute ischaemic stroke and who were treated with intravenous fibrinolysis, over a period of 4 years. Patients’ INR was measured with a portable coagulometer and in the laboratory. Results were compared using the paired-sample t test; using L-INR results as a reference value, ROC analysis was performed to determine POC-INR with greater predictive value. Results: The study included 210 patients with a mean age of 74.3 ± 11.5 years old; 18 (8.6%) were taking vitamin K antagonist oral anticoagulants (OAC). There were no significant dif- ferences between the 2 INR measurements in the population as a whole (POC-INR—L-INR difference: 0.001 ± 0.085; P=.82). In subgroup analysis, the results coincided for patients taking OACs (0.001 ± 0.081; P=.42) and those with L-INR ≤ 1.2 (0.008 ± 0.081; P=.16). For L-INR > 1.2, however, the portable coagulometer underestimated INR (0.058 ± 0.095; P=.01). Through ROC analysis, POC-INR < 1.6 was found to be the cut-off point with greatest sensitivity (100%) and specificity (98.97%) for identifying patients eligible for intravenous fibrinolysis (L-INR < 1.7). Conclusions: POC-INR shows a good correlation with L-INR. Our results suggest that the best threshold to predict an L-INR < 1.7 is POC-INR < 1.6. Internal validation studies for POC-INR should be considered in all treatment centres. © 2017 Sociedad Española de Neurologı́a. Published by Elsevier España, S.L.U. This is an open access article under the CC BY-NC-ND license (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/ 4.0/). Introducción continúa esperando a conocer la LINR con la demora que esto supone. La eficacia del tratamiento fibrinolítico con activador En el presente estudio, nuestro objetivo es determinar del plasminógeno tisular recombinante (rTPA) en el ictus la fiabilidad de la medición de la INR mediante CP en la isquémico depende de la rapidez de su administración1-5 . fase aguda del ictus isquémico, con especial interés en los Descartar posibles contraindicaciones del rTPA es crucial pacientes en tratamiento con antagonistas de la vitamina K. antes de su indicación. Entre estas contraindicaciones se encuentra una international normalized ratio (INR) superior a 1,71 , por lo que conocer su valor antes de iniciar el rTPA Métodos puede ser decisivo. En los pacientes sin sospecha clínica de coagulopatía y que no están en tratamiento anticoagulante Sujetos se puede plantear el inicio del rTPA sin esperar a conocer los parámetros de coagulación6 . Sin embargo, en los pacientes Realizamos un estudio retrospectivo de pacientes consecuti- que toman antagonistas de la vitamina K disponer de una vos con ictus isquémico tratados con fibrinólisis intravenosa INR antes de iniciarlo es imprescindible. que ingresaron en nuestro centro durante un período de 4 El uso de un coagulómetro portátil (CP) permite la deter- años (2012-2015). Se incluyó a los pacientes que recibie- minación de la INR (CPINR) de forma inmediata, frente a los ron el tratamiento con menos de 4,5 h de evolución y que 45-60 min necesarios para conocer el valor del laboratorio no presentaban contraindicaciones conocidas según las guías central (LINR). Esto permite un ahorro de tiempo crucial en nacionales e internacionales de manejo del ictus agudo. Para una urgencia médica como es el ictus isquémico. Algunos su inclusión debían constar en la historia clínica ambos valo- estudios han demostrado que el CP es una herramienta efi- res de INR, el primero obtenido con el CP y la confirmación caz para reducir el tiempo puerta-aguja en los códigos ictus del laboratorio. de forma segura para pacientes en tratamiento con antago- De todos los pacientes incluidos en el estudio se reco- nistas de la vitamina K7 . Otros estudios han demostrado su gieron las siguientes variables: 1) demográficas (edad y utilidad y fiabilidad, aunque evidenciando una leve tenden- sexo); 2) factores de riesgo vascular (hipertensión arterial, cia a la infraestimación del INR por parte de los CP8,9 . No dislipidemia, diabetes mellitus, hábitos tóxicos, obesidad, obstante, su rendimiento en la práctica clínica en la mayo- antecedentes familiares); 3) antecedentes médicos rele- ría de hospitales es desconocido y en muchos centros se vantes (incluyendo hepatopatías y otras enfermedades que Fiabilidad del coagulómetro portátil en pacientes con ictus isquémico 157 pueden alterar la coagulación); 4) tratamientos previos Tabla 1 Tabla con características detalladas de la (antiagregación, anticoagulación, antihipertensivos, anti- población diabéticos, diuréticos, betabloqueantes); 5) resultados de la CPINR y de la LINR, y 6) valores analíticos de coagulación Variables Características población y recuento plaquetario. Edad, años, media ± DE 74,3 ± 11,5 Varones, n (%) 106 (50,5%) Muestras Tratamiento ictus agudo rtPA, n (%) 210 (100%) Todas las muestras de sangre venosa se obtuvieron a la lle- Trombectomía, n (%) 19 (9%) gada del paciente al punto de asistencia en urgencias y se tramitaron de forma habitual para ser analizadas por el labo- Antecedentes ratorio central de nuestro hospital. De forma simultánea a Hipertensión arterial, n (%) 155 (73,8%) la extracción de las muestras, se obtuvo una gota de sangre Diabetes mellitus, n (%) 46 (21,9%) ® venosa para la tira reactiva del CoaguChek XS system de Dislipidemia, n (%) 109 (51,9%) Roche. Este procedimiento fue siempre realizado por perso- Ictus o AIT previos 33 (15,7%) nal de enfermería del servicio de urgencias entrenado para Fibrilación auricular 54 (25,7%) el uso del dispositivo. La determinación del valor de CPINR Tratamientos previos forma parte del protocolo de todo código ictus en nuestro Antiagregantes 90 (42,9%) hospital. Anticoagulantes antivitamina K 18 (8,6%) Métodos estadísticos de edad de 74,3 ± 11,5 años, de los cuales 106 (50,5%) fueron varones. Del total de sujetos incluidos, 18 (8,6%) tomaban Los datos se expresaron en n (%) para variables cualita- anticoagulantes orales antivitamina K en el momento del tivas, media y desviación estándar (X ± DE) para variables ictus. Todos los sujetos recibieron rTPA intravenoso y en cuantitativas con una distribución normal y mediana (rango 19 (9%) se realizó trombectomía mecánica de rescate. Las intercuartil) para variables ordinales, que no siguen una características de la población se detallan en la tabla 1. distribución normal o en aquellas variables cuya centrali- La mediana de LINR fue de 1,02 (RI: 0,96-1,08) y la de dad sea mejor representada por la mediana. Para estudiar CPINR de 1 (RI: 1,0-1,1). El rango de valores de valores de la diferencia entre ambas pruebas (CPINR y LINR) se creó LINR de toda la muestra fue de 0,86 a 1,80. No se evi- una única variable diferencia entre INR (LINR — CPINR). Tras denciaron diferencias estadísticamente significativas en el contrastar la normalidad, se aplicó la técnica t de Student valor en INR entre ambas técnicas (diferencia LINR-CPINR para datos apareados. También se analizó el subgrupo de —0,001 ± 0,085; p = 0,82). Tampoco se encontraron diferen- pacientes anticoagulados con fármacos antivitamina K. cias significativas en el subgrupo de pacientes que tomaban Para estudiar la concordancia entre ambas pruebas, se antagonistas de la vitamina K en el momento del ictus (dife- construyó un gráfico de Bland-Altman comparando las dife- rencia LINR-CPINR 0,001 ± 0,081; p = 0,42). rencias en la determinación del INR entre ambas pruebas. Para estudiar la discrepancia entre ambas pruebas para Además, dada la tendencia a la infraestimación para los valores más altos se dividió la muestra en 2 basándo- valores más altos, se escogió de forma arbitraria el valor de nos en la distribución muestral. Para LINR ≤ 1,2 (n = 188) LINR de 1,2 para dividir la muestra en 2 subgrupos: un grupo ambas técnicas fueron concordantes (diferencia LINR-CPINR con valores de INR ≤ 1,2 y otro formado por aquellos valo- —0,008 ± 0,081; p = 0,16), mientras que para LINR > 1,2 res > 1,2. Se compararon de nuevo en cada grupo los valores (n = 22) el CP infraestimó la INR, con una diferencia media de de LINR y los de CPINR con el test t de Student. Finalmente, 0,058 unidades que fue estadísticamente significativa (dife- se realizó una curva ROC para estudiar el valor predictivo de rencia LINR-CPINR 0,058 ± 0,095; p = 0,01). Dicha diferencia la CPINR para LINR < 1,7 y determinar un punto de corte lo no fue clínicamente relevante, ya que no supuso contrain- más sensible y específico para detectar este valor de INR. dicación a la hora de indicar la fibrinólisis en ningún caso. Los cálculos estadísticos y los gráficos se realizaron Para evaluar el papel del valor de INR obtenido mediante ® usando el software Stata 14 (StataCorp. 2015. Stata Statis- CP a la hora de iniciar la fibrinólisis intravenosa en pacientes tical Software: Release 14. College Station, TX: StataCorp de forma segura (LINR < 1,7) se construyó un modelo pre- ® LP) y SPSS Statistics 24.0 (IBM Corp. Released 2016. IBM dictivo basado en la población del estudio y se construyó SPSS Statistics for Windows, Version 24.0. Armonk, NY: IBM una curva ROC (fig. 1). Se obtuvo una área bajo la curva Corp.). de 0,997 (IC del 95%, 0,991-1,000). Además, se evidenció que el mejor punto de corte para predecir una LINR < 1,7 fue una CPINR < 1,6, con una sensibilidad del 100% y una especificidad del 98,97%. Resultados Durante el periodo de estudio se identificaron 251 trata- mientos de reperfusión con rTPA intravenosa. De estos, 28 Discusión se excluyeron por falta de información en la historia clínica y 13 por problemas en el procesamiento de la muestra de san- Los datos de nuestro estudio confirman que el CP CoaguChek ® gre. Finalmente, se analizó a 210 pacientes con una media XS es una herramienta útil que permite determinar la INR 158 D. Guisado-Alonso et al. 1.00 0,40 0.75 Diferencia LINR-CPINR 0,20 Sensitivity 0.50 0,00 0.25 –0,20 0.00 0.00 0.25 0.50 0.75 1.00 1-Specificity Area under ROC curve = 0.9974 –0,40 0,80 1,00 1,20 1,40 1,60 1,80 Figura 1 Curva ROC. Valor INR Figura 2 Gráfico de Bland-Altman mostrando las diferencias de una forma rápida y fiable en la fase aguda del ictus isqué- entre LINR y CPINR. La línea central marca la media de la dife- mico. Además, nuestro estudio aporta información adicional rencia y las líneas superior e inferior el intervalo de confianza sobre el poder predictivo del valor de CPINR y la relevancia del 95%. Se observa una buena concordancia entre ambas prue- clínica de las diferencias encontradas entre CPINR y LINR. bas, aunque se aprecia un sesgo sistemático de medición: a La fase aguda es determinante en el pronóstico funcional valores mayores, el CP infraestima la INR respecto al labora- y vital de los pacientes con ictus isquémico. Todas las herra- torio. mientas diagnósticas que contribuyan a agilizar la toma de decisiones terapéuticas pueden tener un efecto directo en más sensible y específico para predecir una LINR de < 1,7 en la eficacia del tratamiento de reperfusión. La determinación nuestro modelo predictivo. Este hallazgo plantea un poten- de la CPINR frente a esperar a el valor de LINR puede supo- cial problema de selección de pacientes candidatos a rtPA ner un ahorro de tiempo crucial en las fases iniciales del basado en los valores de CPINR e indica que un proceso de ictus. Un estudio previo cifró en 28 min el tiempo ahorrado validación interna en cada centro sería necesario a la hora con el uso sistemático del CP7 . Por este motivo, contrastar de protocolizar el código ictus. la concordancia de la CPINR frente a la LINR en el código Nuestro estudio presenta múltiples limitaciones. Por un ictus es primordial. lado, se trata de un estudio retrospectivo, por lo que algu- Una de nuestras principales observaciones es que no nos pacientes fueron descartados del análisis por falta de hemos encontrado diferencias significativas entre la CPINR información. Además, la fuente de información se basó en y la LINR. Esta concordancia se mantiene en el subgrupo el registro de tratamientos de reperfusión de nuestro cen- de pacientes que se encontraban en tratamiento con anta- tro y, por lo tanto, la existencia de valores de INR > 1,7 fue gonistas de la vitamina K. Este hallazgo es congruente con excepcional. Esto resta valor a nuestro modelo predictivo ® estudios previos7-9 y confirma que el CP CoaguChek XS es y puede representar un sesgo, ya que desconocemos si la una herramienta diagnóstica fiable en la fase aguda del discrepancia entre ambas técnicas puede ser mayor en el ictus. rango de LINR > 1,7. Finalmente, cabe destacar que en nues- Otro hallazgo relevante de nuestro estudio es que ambas tro estudio no se dispuso de información temporal entre la técnicas discrepan más con valores altos de INR que con obtención de la CPINR y de la LINR, y por lo tanto no se pudo valores bajos. Basándonos en la tendencia a la infraestima- cuantificar el ahorro de tiempo que supone el uso del CP. ción del INR que se había demostrado previamente8,9 y en la observación de la diferencia de ambos valores de INR en los gráficos de dispersión y de Bland-Altman (fig. 2), se deci- Conflictos de intereses dió dividir la muestra en dos subgrupos, en función del valor de INR (≤ 1,2 o > 1,2). En el subgrupo con LINR ≤ 1,2 no No hay conflictos de intereses que declarar. se evidenciaron diferencias significativas; no obstante, en el subgrupo con LINR > 1,2 sí que se observó una diferencia que, aunque pequeña, fue estadísticamente significativa. En ninguno de los 210 pacientes analizados la diferencia entre Bibliografía ambas técnicas supuso un conflicto a la hora de indicar la fibrinólisis. Esto indica que aunque pueda existir una discre- 1. Powers WJ, Derdeyn CP, Biller J, Coffey CS, Hoh BL, Jauch EC, et al. 2015 American Heart Association/American Stroke Asso- pancia en los valores altos de INR, esta no ha demostrado ciation Focused Update of the 2013 guidelines for the early ser clínicamente relevante, al menos en nuestro estudio. management of patients with acute ischemic stroke regarding Sin embargo, desconocemos si la tendencia a la infraesti- endovascular treatment: A guideline for healthcare professionals mación encontrada en este estudio se mantiene estable en from the American Heart Association/American Stroke Associa- poblaciones con INR más altos o podría llegar a ser mayor. tion. Stroke. 2015;46:3020—35. Finalmente, uno de los resultados destacados de nues- 2. Wardlaw JM, Murray V, Berge E, Zoppo G, Sandercock P, Lind- tro estudio es que el punto de corte CPINR < 1,6 fue el valor ley RL, et al. 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