Neurología. 2020;35(3):185—206 NEUROLOGÍA www.elsevier.es/neurologia CONFERENCIA DE CONSENSO Guía clínica para el diagnóstico y seguimiento de la distrofia miotónica tipo 1, DM1 o enfermedad de Steinert夽 G. Gutiérrez Gutiérrez a,∗ , J. Díaz-Manera b , M. Almendrote c , S. Azriel d , J. Eulalio Bárcena e , P. Cabezudo García f , A. Camacho Salas g , C. Casanova Rodríguez h , A.M. Cobo i , P. Díaz Guardiola d , R. Fernández-Torrón j , M.P. Gallano Petit k , P. García Pavía l , M. Gómez Gallego m , A.J. Gutiérrez Martínez n , I. Jericó o , S. Kapetanovic García p , A. López de Munaín Arregui j,q , L. Martorell r , G. Morís de la Tassa s,t , R. Moreno Zabaleta u , J.L. Muñoz-Blanco v , J. Olivar Roldán d , S.I. Pascual Pascual v , R. Peinado Peinado w , H. Pérez x , J.J. Poza Aldea j , M. Rabasa y , A. Ramos c , A. Rosado Bartolomé z , M.Á. Rubio Pérez aa , J.A. Urtizberea i , G. Zapata-Wainberg ab y E. Gutiérrez-Rivas ac a Servicio de Neurología, Hospital Universitario Infanta Sofía, San Sebastián de los Reyes, Madrid, España b Servicio de Neurología, Hospital Universitario de la Santa Creu i Sant Pau, Barcelona, España c Servicio de Neurología, Hospital Germans Trias i Pujol, Badalona, Barcelona, España d Servicio de Endocrinología, Hospital Universitario Infanta Sofía, San Sebastián de los Reyes, Madrid, España e Servicio de Neurología, Hospital Universitario de Cruces, Baracaldo, Vizcaya, España f Servicio de Neurología, Hospital Comarcal de La Línea de la Concepción, La Línea de la Concepción, Cádiz, España g Sección de Neurología Infantil, Servicio de Neurología, Hospital Universitario 12 de Octubre, Madrid, España h Servicio de Cardiología, Hospital Universitario Infanta Sofía, San Sebastián de los Reyes, Madrid, España i Centre de Compétences Maladies Neuromusculaires, Hôpital Marin d’Hendaye APHP, Hendaya, Francia j Servicio de Neurología, Hospital Donostia, San Sebastián, Guipúzcoa, España k Servicio de Genética, Hospital Universitario de la Santa Creu i Sant Pau, Barcelona, España l Servicio de Cardiología, Hospital Universitario Puerta de Hierro Majadahonda, Majadahonda, Madrid, España m Campus de Ciencias de la Salud, Universidad Católica San Antonio de Murcia, El Palmar, Murcia, España n Servicio de Neurología, Hospital Universitario Insular de Gran Canaria, Las Palmas, España o Servicio de Neurología, Complejo Hospitalario de Navarra, Pamplona, Navarra, España p Servicio de Neurología, Hospital de Basurto, Bilbao, Vizcaya, España q Instituto Biodonostia-Departamento de Neurociencias. Universidad del País Vasco CIBERNED, San Sebastián, Guipúzcoa, España r Servicio de Medicina Genética y Molecular, Hospital Sant Joan de Déu, Esplugues de Llobregat, Barcelona, España s Servicio de Neurología, Hospital Universitario Central de Asturias, Oviedo, Asturias, España Accesible en línea el 16 de abril de 2019 夽 Esta Guía de Consenso ha obtenido los avales científicos de la Sociedad Española de Neurología (SEN), de la Sociedad Española de Endocrinología y Nutrición (SEEN) y Grupo de Cardiopatías familiares de la Sociedad Española de Cardiología (SEC). Artículo publicado previamente en: Medicina Clínica: 10.1016/j.medcli.2018.10.028, con el consentimiento de los autores y editores. ∗ Autor para correspondencia. Correo electrónico: g3.neuro@gmail.com (G. Gutiérrez Gutiérrez). https://doi.org/10.1016/j.nrl.2019.01.001 0213-4853/© 2018 Sociedad Española de Neurologı́a. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Este es un artı́culo Open Access bajo la licencia CC BY-NC-ND (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/). 186 G. Gutiérrez Gutiérrez et al. t Servicio de Neumología, Hospital Universitario Infanta Sofía, San Sebastián de los Reyes, Madrid, España u Servicio de Neurología, Hospital General Universitario Gregorio Marañón, Madrid, España v UAM, Servicio de Neurología Pediátrica, Hospital Universitario La Paz, Madrid, España w Servicio de Cardiología, Hospital Universitario La Paz, Madrid, España x Servicio de Neurología, Hospital Universitario de Canarias, Santa Cruz de Tenerife, España y Servicio de Neurología, Hospital Universitario de Fuenlabrada, Fuenlabrada, Madrid, España z Medicina de Familia y Comunitaria, Centro de Salud Mar Báltico, Madrid, España aa Servicio de Neurología, Hospital del Mar, Barcelona, España ab Enfermedades Neuromusculares, Servicio de Neurología, Hospital Universitario de La Princesa, Madrid, España ac Servicio de Neurología, Hospital Universitario 12 de Octubre, Madrid, España Recibido el 6 de septiembre de 2018; aceptado el 5 de enero de 2019 Accesible en línea el 16 de abril de 2019 PALABRAS CLAVE Resumen Guía clínica; Antecedentes y objetivos: La enfermedad de Steinert o distrofia miotónica tipo 1 (DM1), Enfermedad (OMIM 160900) es la miopatía más prevalente en el adulto. Es una enfermedad multisisté- de Steinert; mica con alteración de prácticamente todos los órganos y tejidos y una variabilidad fenotípica Distrofia miotónica muy amplia, lo que implica que deba ser atendida por diferentes especialistas que dominen las tipo 1; alteraciones más importantes. En los últimos años se ha avanzado de manera exponencial en el Complicaciones; conocimiento de la enfermedad y en su manejo. El objetivo de la guía es establecer recomen- Recomendaciones; daciones para el diagnóstico, el pronóstico, el seguimiento y el tratamiento de las diferentes Disfagia alteraciones de la DM1. Material y métodos: Esta guía de consenso se ha realizado de manera multidisciplinar. Se ha contado con neurólogos, neumólogos, cardiólogos, endocrinólogos, neuropediatras y genetistas que han realizado una revisión sistemática de la literatura. Recomendaciones: Se recomienda realizar un diagnóstico genético con cuantificación precisa de tripletes CTG. Los pacientes con DM1 deben seguir control cardiológico y neumológico de por vida. Antes de cualquier cirugía con anestesia general debe realizarse una evaluación respira- toria. Debe monitorizarse la presencia de síntomas de disfagia periódicamente. Debe ofrecerse consejo genético a los pacientes con DM1 y a sus familiares. Conclusión: La DM1 es una enfermedad multisistémica que requiere un seguimiento en unida- des especializadas multidisciplinares. © 2018 Sociedad Española de Neurologı́a. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Este es un artı́culo Open Access bajo la licencia CC BY-NC-ND (http://creativecommons.org/licenses/by- nc-nd/4.0/). KEYWORDS Clinical guide for the diagnosis and follow-up of myotonic dystrophy type 1, MD1 Clinical guideline; or Steinert’s disease Steinert’s disease; Myotonic dystrophy Abstract type 1; Background and objectives: Steinert’s disease or myotonic dystrophy type 1 (MD1), (OMIM Complications; 160900), is the most prevalent myopathy in adults. It is a multisystemic disorder with dys- Recommendations; function of virtually all organs and tissues and a great phenotypical variability, which implies Dysphagia that it has to be addressed by different specialities with experience in the disease. The know- ledge of the disease and its management has changed dramatically in recent years. This guide tries to establish recommendations for the diagnosis, prognosis, follow-up and treatment of the complications of MD1. Material and methods: Consensus guide developed through a multidisciplinary approach with a systematic literature review. Neurologists, pulmonologists, cardiologists, endocrinologists, neuropaediatricians and geneticists have participated in the guide. Recommendations: The genetic diagnosis should quantify the number of CTG repetitions. MD1 patients need cardiac and respiratory lifetime follow-up. Before any surgery under general anaesthesia, a respiratory evaluation must be done. Dysphagia must be screened periodically. Genetic counselling must be offered to patients and relatives. Conclusion: MD1 is a multisystemic disease that requires specialised multidisciplinary follow-up. © 2018 Sociedad Española de Neurologı́a. Published by Elsevier España, S.L.U. This is an open access article under the CC BY-NC-ND license (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/ 4.0/). Guía clínica para el diagnóstico y seguimiento de la distrofia miotónica tipo 1, DM1 o enfermedad de Steinert 187 Introducción Los autores representan al comité de expertos nacional sobre la DM1, que es un panel de médicos de diferentes La distrofia miotónica tipo 1, enfermedad de Stei- especialidades con amplia experiencia clínica en la enfer- nert, enfermedad de Steinert-Curschmann, enfermedad de medad. Los autores son responsables de la interpretación Batten-Gibb, miotonía atrófica o DM1 (OMIM 160900, ORPHA presentada en esta revisión. Todos los autores han apro- 273, CIE-9-MC 359.21, CIE-10 G71.1, CIE-11 8C71.0) es la bado la versión final de este manuscrito y se responsabilizan miopatía más prevalente en el adulto1,2 . Es una enferme- totalmente de su contenido. dad autosómica dominante producida por la expansión de Se ha utilizado la herramienta AGREE II4 para evaluar y tripletes CTG en la región no codificante del gen DMPK garantizar la calidad, la claridad, el rigor, la aplicabilidad (proteincinasa de la distrofia miotónica), localizada en el y la independencia editorial de esta guía. brazo largo del cromosoma 19 (19q13.3). Es una enfer- Las recomendaciones se resumen en la tabla 1 y una pro- medad tradicionalmente diagnosticada por los neurólogos puesta de la periodicidad de las evaluaciones en la tabla por sus características alteraciones neuromusculares, pero 2. que produce también alteraciones sistémicas. Ha llegado a ser considerada una de las enfermedades con mayor varie- dad fenotípica que existen. Esta variabilidad clínica en las manifestaciones, tanto en cualidad como en cantidad, con- Diagnóstico lleva una necesidad de tratamiento personalizado de cada paciente, así como de un conocimiento adecuado y profundo Niveles de creatincinasa de las alteraciones de cada órgano y sistema para poder ofrecer a los pacientes el seguimiento y tratamiento más Los pacientes con formas típicas de la enfermedad pueden apropiados. presentar una ligera elevación de CK. En los individuos asin- tomáticos, los niveles de CK suelen ser normales. Metodología Estudio neurofisiológico El objetivo de esta guía es servir de referencia a los pro- El estudio electromiográfico detecta descargas miotónicas fesionales implicados en el diagnóstico y seguimiento de típicas. Estas consisten en salvas de ondas positivas o fibri- los pacientes de DM1. En ella se hacen recomendaciones laciones, con frecuencia y amplitud decreciente, que les da específicas en cuanto a diagnóstico, el seguimiento y el tra- un aspecto y un sonido característico, como de un avión tamiento de las alteraciones de la enfermedad. cayendo en picado. El patrón electromiográfico muestra El grupo que ha desarrollado esta guía incluye a espe- rasgos miopáticos, con potenciales polifásicos de pequeña cialistas de todos los grupos profesionales implicados en la amplitud y un patrón interferencial precoz. Aunque estas atención de los pacientes con DM1: neurólogos, neumólogos, alteraciones se pueden observar en cualquier músculo, son cardiólogos, endocrinólogos, neuropediatras y genetistas. Se más evidentes en la musculatura distal. han tenido en cuenta la visión del paciente y sus familiares, En el estudio electroneurográfico se aprecia una reduc- sus preferencias, y los usuarios de la guía están claramente ción en la amplitud del potencial evocado motor compuesto. definidos. El test de ejercicio corto muestra una caída precoz, inme- Para realizar esta guía se llevó a cabo una bús- diatamente tras el esfuerzo, en la amplitud del potencial queda bibliográfica en las bases de datos Biblioteca evocado motor compuesto, similar a lo que ocurre en las Cochrane, Cochrane Plus, Embase, Pubmed-Medline y ECA canalopatías por alteración en el gen del canal de cloro (mio- LOST siguiendo el método PICO (pacientes-intervención- tonías de Thomsen y Becker). Esto no es de extrañar, dado comparación-resultados) que recomienda el grupo de que se asume que la miotonía de la DM1 se produce por trabajo de guías de práctica clínica del Sistema Nacional de interferencia con la transcripción del gen del canal de cloro Salud3 . Se utilizaron los términos de búsqueda «myotonic (CLCN-1), mutado en las miotonías congénitas. Este hallazgo dystrophy», «myotonic dystrophy type 1» y «Steinert’s ayuda a diferenciar la DM1 de la DM2 (distrofia miotónica disease», sin especificar fecha. También se utilizaron las proximal o PROMM), en la que no se observa modificación referencias bibliográficas de la literatura encontrada. Se en la amplitud de potencial evocado motor compuesto con seleccionaron los artículos más recientes y de mayor calidad el esfuerzo. científica en español, inglés y francés. Partiendo de los artículos revisados, la guía fue elabo- rada en subgrupos de trabajo que se encargaron de cada uno Biopsia muscular de los temas correspondientes: diagnóstico, alteraciones motoras y cognitivas, alteraciones cardíacas, alteraciones La biopsia muscular no ha sido nunca un procedimiento respiratorias, otras alteraciones y DM1 en el niño. Cada clave para el diagnóstico de DM1. No hay datos histopato- subgrupo elaboró un documento inicial que fue discutido y lógicos patognomónicos. No obstante, la asociación de gran consensuado en la reunión ad hoc celebrada en el seno de cantidad de núcleos centrales, aglomeraciones de núcleos la Reunión de Primavera del Grupo de Estudio de Enferme- picnóticos, masas sarcoplásmicas, existencia de fibras en dades Neuromusculares, en Santiago de Compostela, el 29 anillo y apolilladas, y atrofia selectiva de fibras tipo 1 es muy de abril de 2017. Posteriormente se mantuvieron diversas sugestiva de distrofia miotónica de Steinert. Estos hallazgos conversaciones para dar una forma definitiva a la guía. son similares a los encontrados en la DM2, salvo que en esta 188 G. Gutiérrez Gutiérrez et al. Tabla 1 Resumen de recomendaciones Especialidad Trastorno Recomendación Neurología Diagnóstico genético Mutación DMPK Cuantificación del número de tripletes CTG (n) Consejo genético Ofrecer a paciente y familiares Balance muscular Debilidad Exploración muscular cada 2 años Ejercicio aeróbico moderado Miotonía Mexiletina 150-200 mg/8 h Fatiga, hipersomnia Test de Epworth Modafinilo 50-100 mg desayuno y comida Deterioro cognitivo Evaluación neuropsicológica Cardiología Trastornos del ritmo Evaluación anual Estudio EEF si PR >200 ms, QRS >100 ms o síntomas Miocardiopatía Ecocardiograma cada 3-5 años Neumología Afectación restrictiva Valoración clínica anual Espirometría anual Vacunación gripe anual Vacunación neumococo SAHS Polisomnografía Endocrinología Disfagia EAT-10 anual Test de disfagia Recomendaciones nutricionales Oftalmología Cataratas Intervenir Ptosis palpebral Blefaroplastia Dermatología Dermatitis seborreica Estudio vitamina D Gastroenterología Retraso del vaciamiento gástrico Procinéticos Estreñimiento Dieta rica en fibra, procinéticos, laxantes Diarrea (síndrome de sobrecrecimiento Rifaximina 400/12 h 7 días bacteriano) Colelitiasis Si síntomas tratamiento convencional Estomatología Caries, gingivitis Evaluación por odontólogo Obstetricia Embarazo Seguimiento en consulta de alto riesgo Anestesia Complicaciones respiratorias Consulta con su neumólogo habitual Oncología Aumento de la incidencia de cáncer Pruebas de cribado convencionales Otras consideraciones Riesgo de inadecuado trato y manejo Guías de urgencias, tarjeta de urgencias en urgencias o de alerta médica Tabla 2 Evaluaciones periódicas recomendadas Al diagnóstico Anualmente Cada 2 años Cuando haya Posteriormente síntomas Balance muscular X X Enzimas musculares X X Electromiograma A criterio del especialista Cociente intelectual y X A criterio del especialista evaluación psicológica Estudio cardiológico X Estudio neumológico X X Estudio del sueño X A criterio del especialista Estudio endocrinológico X A criterio del especialista Dermatología X A criterio del especialista Digestivo X A criterio del especialista Evaluación oftalmológica X X A criterio del especialista Obstetricia Si embarazo Guía clínica para el diagnóstico y seguimiento de la distrofia miotónica tipo 1, DM1 o enfermedad de Steinert 189 predomina la atrofia de fibras tipo 2, al contrario de lo que encima de 1.000 CTG. No obstante, la correlación no es per- ocurre en la DM1. fecta y pueden verse fenotipos más graves o más leves de los En cualquier caso, dada la accesibilidad y especificidad que corresponderían al rango de repeticiones CTG indicado. del diagnóstico genético, no es necesario realizar una biop- Además, el tamaño de la expansión puede cambiar con la sia muscular a un paciente con sospecha clínica de DM1. edad, por lo que la correlación genotipo-fenotipo más apro- ximada se observa cuando la evaluación clínica es cercana Resonancia magnética nuclear muscular en el tiempo a la determinación del número de repeticiones CTG. A pesar de que la resonancia magnética nuclear (RMN) mus- cular se ha implantado como un procedimiento diagnóstico Detección de la expansión CTG fundamental en el estudio de las enfermedades neuromuscu- lares, en la DM1, dada la expresividad de los rasgos clínicos y El estudio de la expansión del fragmento CTG se hace a partir la accesibilidad del diagnóstico genético, existe poca expe- de una muestra de 10 ml de sangre en EDTA. La determina- riencia con esta técnica. En miembros superiores se ha ción del tamaño de este fragmento en otros tejidos como el publicado una afectación de los músculos flexor profundo músculo no aporta nada al diagnóstico. de los dedos, flexor superficial de los dedos, flexor largo Mediante polymerase chain reaction (PCR, «reacción en del pulgar, extensores del pulgar, abductor corto del pul- cadena de la polimerasa») se detectan expansiones de hasta gar y, luego, de la cabeza lateral del tríceps braquial y el 180 repeticiones CTG. La Triple-repeat Primed-PCR (TP- infraespinoso. En miembros inferiores se observa una afecta- PCR) es una técnica barata que detecta si el número de ción inicial en tibial anterior y, luego, de semimembranoso, repeticiones CTG está en el rango normal o patológico, pero vasto intermedio y gemelo medial. También se puede detec- no permite cuantificarlas. Para determinar el número de tar una afectación precoz de la musculatura paravertebral. repeticiones por encima de 180 CTG es necesario emplear Existe una buena correlación entre la expresión clínica y las técnicas de Southern Blot. alteraciones encontradas en la RMN muscular. El estudio molecular detecta prácticamente el 100% de las variantes patógenas, de modo que la sensibilidad y espe- Diagnóstico genético cificidad del estudio genético son cercanas al 100%. No es suficiente indicar si la expansión del fragmento es mayor o La confirmación diagnóstica de la DM1 pasa por la detec- menor de 50 CTG. Es fundamental cuantificar el número de ción de la alteración genética que produce la enfermedad. repeticiones CTG dado el valor pronóstico de esta determi- Esta consiste en un aumento del número de repeticiones nación. de un triplete CTG situado en una región no codificante del extremo 3’ del gen DMPK, localizado en el brazo largo del cromosoma 19 (19q13.3). Consejo genético. Anticipación Los individuos normales tienen entre 5 y 34 repeticio- nes del triplete CTG. Las personas que tienen entre 35 y La DM1 se transmite con un patrón de herencia autosómico 49 repeticiones (premutados) no presentan síntomas de la dominante. Por tanto, el riesgo que tiene cada hijo de un enfermedad, pero pueden transmitir un mayor número de paciente de heredar la mutación es de un 50%. La pene- repeticiones a su descendencia, que puede alcanzar ya el trancia es muy alta, cercana al 100% a los 50 años de edad, rango de mutación. Por encima de 50 repeticiones, se con- cuando se consideran todas las manifestaciones clínicas de sidera que el alelo está mutado y la persona que lo porta la enfermedad. sufre la enfermedad, con una gravedad que se correlaciona La gravedad del fenotipo del hijo dependerá del tamaño con el número de tripletes. En general, cuanto mayor es el del fragmento CTGn que herede. Al ser inestable la trans- número de repeticiones CTG la enfermedad se inicia más misión de este fragmento, con tendencia a incrementar el precozmente y se manifiesta con más síntomas y más inten- número de tripletes CTG que pasan a la descendencia, los sos. La correlación genotipo-fenotipo es mayor por debajo hijos que hereden la mutación suelen presentar formas más de 400 repeticiones. Por encima de este número, la ines- graves que sus padres, fenómeno conocido como anticipa- tabilidad en la transmisión mitótica provoca errores en la ción clínica. Las expansiones entre 50 y 80 CTG pueden transmisión del fragmento de una célula a sus hijas, de modo transmitirse durante varias generaciones sin grandes cam- que cada individuo es un mosaico, con expansiones diferen- bios. No obstante, los alelos de este tamaño presentan una tes en cada tejido. Por este motivo, el número de tripletes mayor inestabilidad cuando el progenitor es un varón. Fuera medido en linfocitos puede no ser proporcional al que haya de este rango, la transmisión por vía materna suele aso- en otros tejidos, como el músculo. De hecho, el número de ciarse a un mayor salto intergeneracional, y el incremento CTG en músculo esquelético suele ser entre 2 y 13 veces el en el número de repeticiones CTG puede ser tan masivo que encontrado en leucocitos. alcance el rango de DM1 congénita. El riesgo de tener un Habitualmente, los pacientes con un número de repe- hijo con DM congénita es mayor cuanto mayor es la expan- ticiones entre 50 y 100 CTG tienen formas leves de la sión materna, especialmente por encima de 300 CTG, pero enfermedad, con cataratas a los 50-60 años y/o leve mio- esta posibilidad existe siempre que una mujer pasa la muta- tonía. Los pacientes con la forma clásica de la enfermedad ción a su descendencia, aun cuando su expansión no sea suelen tener entre 100 y 1.000 CTG, con un fenotipo más muy grande. Incluso una mujer asintomática o con una forma grave cuanto mayor es la expansión. Finalmente, la mayoría mínima de la enfermedad puede tener un hijo con la variante de las distrofias miotónicas congénitas tiene expansiones por congénita. 190 G. Gutiérrez Gutiérrez et al. Más raro es que se produzcan contracciones en la longitud Protocolo diagnóstico del fragmento CTG que se transmite. Este fenómeno se da con más frecuencia cuando el transmisor es un varón con Ante un paciente con sospecha clínica de DM1, el proce- fragmentos grandes, por encima de 500 CTG. dimiento diagnóstico de elección es el estudio genético. Siempre que se diagnostique a un paciente de DM1, debe El resto de las técnicas mencionadas pueden tener interés explicarse el riesgo que tienen sus familiares de sufrir la desde el punto de vista investigador, pero no son necesarias enfermedad, aun cuando por el momento no presenten nin- para la realización del diagnóstico. Por otro lado, la normali- gún síntoma, y proponer un estudio genético para todos los dad de estas otras pruebas, incluyendo el electromiograma, mayores de 18 años. El diagnóstico presintomático en meno- no excluye la existencia de la enfermedad. res de esta edad se considera inapropiado, dado que no Incluso cuando no se conoce en la familia la existencia de existe tratamiento para la enfermedad, niega la autonomía DM1, ante un recién nacido hipotónico o, incluso, la detec- del individuo para decidir lo que quiere o no saber y supone ción por ecografía de polihidramnios en el segundo o tercer un riesgo de estigmatización y discriminación, así como de trimestre de la gestación o escasez de movimientos fetales, generar ansiedad en el niño y sobreprotección por parte de se debe considerar la posibilidad de que nos encontremos los padres. La necesidad de realizar un adecuado consejo ante una DM1 y plantear la realización del test genético en genético es especialmente imperiosa en los casos de muje- el niño y sus progenitores. res en edad fértil en riesgo, por la posibilidad de tener hijos Debido a la complejidad de la enfermedad, se reco- con formas congénitas de la enfermedad. De todas formas, mienda que los pacientes con DM1 sean seguidos en unidades la detección precoz de todos los portadores de la mutación de enfermedades neuromusculares con experiencia en el tiene gran transcendencia, dado el riesgo de sufrir com- manejo de la DM1 y con acceso a múltiples especialidades. plicaciones graves por la enfermedad, especialmente en la Cada especialista que participe en la atención debe tener esfera cardiológica. Previamente a la realización del test conocimientos adecuados sobre la DM1. es recomendable entrevistarse con el individuo en riesgo y explicarle las características de la enfermedad y de su transmisión. Afectación neurológica Problemas musculares Planificación familiar. Diagnóstico prenatal y preimplantacional Debilidad La debilidad en la DM1 es de neto predominio distal; tam- bién se afectan los músculos del cuello, de la cara, de la Existe la posibilidad de realizar el diagnóstico en embrión o masticación, deglución y fonación. Tiene un curso progre- incluso seleccionar in vitro embriones sanos para su implan- sivo que se estima en un 1-3% anual5 . El riesgo de caídas y tación posterior. Estas opciones se deben analizar y ofrecer de fracturas está aumentado. antes de la gestación. Para cuantificar la debilidad se utilizan varias escalas. El diagnóstico prenatal consiste en la realización del estu- dio genético a partir de una muestra de vellosidad corial extraída entre las semanas 9-12 de gestación. También se i) La Muscular Impairment Rating Scale (MIRS)6 es una escala puede llevar a cabo mediante amniocentesis en la semana validada para conocer el grado de debilidad muscular. Se 16. Estos procedimientos tienen un riesgo de un 3-4% de evalúan 11 músculos de forma manual con una escala de provocar un aborto. 1 (sin debilidad) a 5 (importante debilidad). Los grupos El diagnóstico preimplantacional es una opción que musculares son: podría evitar este riesgo de aborto, lo que puede tener a. Flexores del cuello gran relevancia en una enfermedad en la que la fertili- b. Abductores del hombro bilateral dad está disminuida y se asocia ya a un riesgo de aborto c. Flexores del codo bilateral espontáneo elevado. Además, obvia de alguna manera los d. Extensores de la muñeca bilateral problemas éticos que para algunas personas puede suponer e. Flexores de los dedos bilateral un aborto terapéutico. No obstante, es un procedimiento f. Flexores de la cadera bilateral que exige un gran esfuerzo a la mujer por lo que supone g. Extensión de la rodilla bilateral la estimulación ovárica y la extracción de óvulos. Es reco- h. Flexores de la rodilla bilateral mendable iniciar este procedimiento antes de que la reserva i. Dorsiflexores del tobillo bilateral ovárica caiga por causas naturales (en torno a los 38 años) j. Flexión plantar del tobillo bilateral o por la propia enfermedad. Por otro lado, la tasa de emba- ii) La escala del Medical Research Council (MRC) razos conseguida es relativamente baja y, a menudo, es iii) Utilización de un dinamómetro en la garra manual necesario repetir el proceso varias veces para conseguir iv) Test funcionales7 : culminar con el nacimiento de un niño. Además, con fre- • Marcha en 6 min (distancia) cuencia se exige la confirmación de que el embrión no • Marcha/carrera de 10 m (prueba cronometrada) es portador de la mutación mediante estudio de vello- • Subir 4 escalones (prueba cronometrada) sidad corial, con lo que el riesgo de aborto asociado al • Bajar 4 escalones (prueba cronometrada) procedimiento sería el mismo que el del diagnóstico pre- • Levantarse del suelo (prueba cronometrada) natal. v) Debe preguntarse siempre por: Guía clínica para el diagnóstico y seguimiento de la distrofia miotónica tipo 1, DM1 o enfermedad de Steinert 191 • Limitaciones para caminar variables, incluyen déficit cognitivo, apatía, fatiga, altera- • Caídas ciones del sueño y, en la DM1 de comienzo neonatal, retraso • Limitaciones con las transferencias mental, déficit de atención con hiperactividad y dificultad • Uso y conveniencia de silla de ruedas para funciones ejecutivas21,22 . Tratamiento El ejercicio aeróbico y el entrenamiento de Retraso intelectual fuerza de intensidad moderada no provocan daños, aun- Muy evidente en las formas congénitas, puede observarse que no han demostrado utilidad8 . El ejercicio moderado se también en las otras formas, en grado variable, aunque recomienda a todos los pacientes5 . Un ejercicio excesivo algunos casos muestran un cociente intelectual normal23 . podría acelerar la progresión de la enfermedad y está des- Los pacientes con DM1 tienen un nivel de estudios estadís- aconsejado. Se ha comprobado que los afectados por DM1 ticamente más bajo que los controles, con una situación sufren caídas y traspiés hasta 10 veces más que la población socioeconómica inferior, más notable en los varones24 . general9 con el consiguiente riesgo de fracturas, por lo que Se ha demostrado un déficit progresivo de la memoria, se debe valorar la posibilidad de utilizar ortesis antiequino incluso en pacientes con una expansión relativamente para prevenir estos accidentes10 . pequeña25,26 . No existe actualmente un consenso generalizado sobre Miotonía las pruebas que pueden realizarse para estudiar el défi- La miotonía es un trastorno de la relajación muscular tras cit cognitivo en la DM1. Se ha propuesto una batería de una contracción voluntaria; los pacientes suelen contarlo cribado24 , que incluye los siguientes test: 1) Wechsler Adult como rigidez; la miotonía mejora con el calor y con el ejer- Intelligence Scale (test de WAIS) breve27 para el cociente cicio repetido y aumenta con el reposo y el frío. Es un intelectual o el correspondiente test en la edad infantil: síntoma muy frecuente pero que produce pocos síntomas Weschler Intelligence Scale for Children (WISC) y Weschler y que no hay que tratar siempre. Puede favorecer la apari- Prescholar and Primary Scale Intelligence (WPPSI); 2) Rey’s ción de rigidez muscular, disartria, disfagia, dolor y síntomas Auditory Verbal Learning Test (test de RAVLT), para evaluar gastrointestinales. la memoria verbal; 3) la prueba de la figura completa de Rey, Tratamiento La mexiletina a dosis de 100 mg o 200 mg 3 que explora la memoria visual; 4) la parte de dígitos y cubos veces al día ha demostrado efectividad en la miotonía de la del test de WAISIV, para evaluar la atención y la velocidad DM1, con evidencia de clase 111 . Hay que tener precaución de procesamiento. Debe tenerse en consideración, al apli- con la utilización de la mexiletina y otros antiarrítmicos en car estas pruebas, algunos posibles factores de confusión, la miotonía por el efecto bloqueante sobre los canales de como es la debilidad, la miotonía, la fatiga, la depresión, sodio cardíacos (con alteraciones funcionales en la DM1) ya etc. Por ello, estos test son de aplicación en casos escogidos que actúan sobre la excitabilidad de estos canales, con el o en estudios académicos. consiguiente impacto tanto sobre arritmias cardíacas como En la forma congénita son frecuentes los trastornos del sobre la conducción aurículo-ventricular12—15 . lenguaje, retraso intelectual, disfunción neurocognitiva, Otros tratamientos que se han utilizado son fenitoína, déficit de atención, hiperactividad y trastornos del espectro carbamazepina, clomipramina, imipramina, amitriptilina, autista28,29 . nifedipino, flecainida, acetazolamida y taurina. Las precau- Recientemente se ha propuesto que la terapia cognitiva ciones con la mexiletina son trasladables a otros fármacos16 . conductual podría mejorar la fatiga y la participación en actividades sociales de los pacientes con DM130 . Mialgias El dolor es un síntoma muy frecuente que puede alcanzar al Trastornos del sueño 90% de los pacientes, por el que se debe preguntar siempre Son, a veces, el primer motivo de consulta de la enferme- y tratar con analgésicos de manera adecuada17 . dad. La hipersomnia diurna se manifiesta en un tercio de Tratamiento Puede probarse pregabalina a dosis bajas 50- los casos, en especial, tras las comidas21,31 , con dificultades 75 mg/día. para mantenerse despierto, y se han descrito movimientos periódicos durante el sueño32 . Es muy frecuente el síndrome de apnea/hipopnea del sueño (SAHS). Sin embargo, la hiper- Fatiga somnia diurna no se relaciona bien con el SAHS ni mejora Es un síntoma frecuente en DM y sin clara relación con la siempre con el tratamiento. debilidad muscular18 . No hay escalas específicas para la DM1 El test de Epworth es una buena herramienta para el validadas en castellano, pero puede utilizarse la escala de diagnóstico de estos trastornos33 . intensidad de la fatiga19 . Tratamiento Se recomienda modafinilo 200 mg/día Depresión y trastornos de la personalidad durante la primera semana, y se puede doblar la dosis en Aunque los problemas psiquiátricos no suelen ser graves, caso de efecto insuficiente20 . No obstante, esta indicación la depresión mayor y las alteraciones de la personalidad está fuera de ficha técnica. confieren a los pacientes con DM1 unas características psi- cológicas especiales34 . Es frecuente que muestren rasgos de Problemas del sistema nervioso central trastorno esquizoide, ansiedad, histeria, compulsión, neu- rosis depresiva, carácter autodestructivo o narcisista, falta La participación del sistema nervioso central en la DM1 de iniciativa y apatía24,35,36 . puede llegar a ser uno de los mayores problemas para la vida La depresión se evalúa habitualmente mediante la escala diaria de los pacientes. Las manifestaciones, sumamente de Hamilton37 . 192 G. Gutiérrez Gutiérrez et al. Enfermedad cerebrovascular Existen datos contradictorios sobre cuáles son los meca- La incidencia de ictus en la DM1 no ha sido bien nismos que subyacen a esta situación. Tradicionalmente estudiada y se relaciona con la presencia de arritmias se han señalado las bradiarritmias que desencadenan asis- cardioembólicas38—40 . tolia o fibrilación ventricular como la principal causa de muerte. Es conocido que los pacientes asintomáticos con Neuroimagen DM1 y con un intervalo His-ventricular (HV) ≥ 70 ms, medi- Los trastornos del sistema nervioso central parecen guardar dos en un estudio electrofisiológico (EEF) tienen un riesgo una cierta correlación con estudios histopatológicos41 y con elevado de desarrollar un BAV completo y se beneficiarían hallazgos de neuroimagen. Así, se ha demostrado disminu- del implante de un marcapasos profiláctico50 . Sin embargo, ción del volumen de la sustancia gris y disrupción difusa de la parecen existir otras causas de muerte súbita no evitables sustancia blanca, en paralelo con el tamaño de la expansión con marcapasos50 . Las taquiarritmias, en especial las ven- de tripletes CTG21,42—44 . triculares, se han referido como causa de muerte súbita51 . La FDG-PET puede demostrar hipometabolismo fronto- En el estudio de Groh et al. se identificaron como temporal bilateral, aunque no se ha demostrado correlación predictores de muerte súbita los antecedentes de taquiarrit- con el déficit neuropsicológico42 . mias auriculares y la existencia de alteraciones graves del ECG definidas como BAV de segundo o tercer◦ grado, un PR ≥ 240 ms o un QRS ≥ 120 ms52 . Más recientemente se Afectación cardíaca ha publicado un estudio retrospectivo de una cohorte de pacientes con DM1 y alteración basal del ECG (PR > 200 ms y/o QRS > 100 ms), en el que una estrategia invasiva con EEF La afectación cardíaca es un hecho frecuente e importante e implantación de marcapasos profiláctico a pacientes con en la DM1. Se estima que el 75-80% de los pacientes pre- HV ≥70 ms se asociaba con una mayor supervivencia durante senta algún grado de afectación cardíaca con un espectro el seguimiento con respecto a quienes se les realizaba una clínico variable, desde alteraciones leves del electrocardio- estrategia no invasiva53 . grama (ECG) hasta arritmias graves que ocasionan muerte súbita. De hecho, hasta un tercio de los fallecimientos en estos pacientes se explican por causas de origen cardíaco. Afectación miocárdica En un registro nacional danés, que incluyó a 1.186 pacientes con DM1, se comprobó una especial incidencia de arritmias, miocardiopatía e insuficiencia cardíaca45 . La base En un porcentaje variable de pacientes con DM1 (7-20%) se fisiopatológica de estos trastornos parece residir en la susti- ha observado hipertrofia, dilatación y disfunción sistólica de tución fibroadiposa del tejido especializado de conducción ventrículo izquierdo47,53 . Una mayor edad, el sexo mascu- cardíaca y muscular de ambos ventrículos46—48 . lino, las anomalías de conducción del ECG y la existencia de Aunque existen datos contradictorios, no se ha podido arritmias son predictores de disfunción sistólica54 . Esta enti- demostrar una clara relación entre número de repeticio- dad, que inicialmente suele ser subclínica, aumenta el riesgo nes CTG o la afectación neuromuscular con los eventos de muerte súbita. Asimismo, se ha descrito una mayor pre- cardíacos47 . Por ello, y dado que el riesgo de presentar valencia de no compactación del ventrículo izquierdo (VI) afectación cardíaca es elevado desde edades jóvenes49 , es y de fibrosis miocárdica detectable por realce miocárdico fundamental realizar una detección precoz de dichas com- tardío en la RMN55 . Por otra parte, en pacientes con enfer- plicaciones mediante un seguimiento de por vida, incluso en medad de Steinert se ha referido una reducción de la masa pacientes sin afectación o con mínima afectación muscular. miocárdica y disfunción del ventrículo derecho, así como una elevada prevalencia del prolapso de la válvula mitral. Finalmente, debe considerarse la existencia de alteracio- Trastornos de conducción, arritmias y muerte nes en la relajación miocárdica análogas a la miotonía del súbita músculo esquelético que pueden manifestarse en síntomas de insuficiencia cardíaca48 . Las manifestaciones cardíacas más frecuentes de la DM1 son Recomendaciones56,57 (tabla 3): las alteraciones electrocardiográficas y las arritmias. El sis- tema de conducción se afecta prioritariamente a nivel del sistema His-Purkinje, pero también puede hacerlo a otros 1. Los pacientes con DM1, incluso los asintomáticos y sin niveles (sinoauricular y nodo auriculoventricular)5,6 . En un datos de afectación cardíaca, deben hacer seguimiento metaanálisis reciente47 se señala que los trastornos más cardiológico de por vida, en busca de posibles complica- comunes son, en orden de frecuencia, los bloqueos auriculo- ciones, dado el carácter progresivo de la enfermedad. ventriculares (BAV) de primer grado (28,2%), la prolongación 2. Los pacientes con DM1 deben recibir información acerca del intervalo QT (22%) y del complejo QRS (19,9%), la extra- de los síntomas de alarma (síncope, palpitaciones) por sistolia ventricular (14,6%), la fibrilación/flutter auricular los que deben consultar de forma urgente. (5%), el bloqueo de rama izquierda (5,7%), el bloqueo de 3. Se recomienda realizar anualmente una anamnesis diri- rama derecha (4,4%) y la taquicardia ventricular no soste- gida (con especial atención a la existencia de síncope nida (4,1%). y/o palpitaciones), así como ECG y holter de ECG. Las arritmias son causantes de palpitaciones, síncope y 4. Se recomienda realizar un ecocardiograma transtorá- muerte súbita, aunque en ocasiones el paciente puede per- cico cada 3-5 años. manecer clínicamente asintomático. El riesgo de muerte 5. El manejo de las alteraciones estructurales cardíacas es súbita en pacientes con DM1 se estima en un 0,56% al año47 . similar al de la población general. Guía clínica para el diagnóstico y seguimiento de la distrofia miotónica tipo 1, DM1 o enfermedad de Steinert 193 Tabla 3 Recomendaciones cardiológicas 1. Los pacientes con DM1, incluso los asintomáticos y sin datos de afectación cardíaca, deben recibir seguimiento cardiológico de por vida, en busca de posibles complicaciones, dado el carácter progresivo de la enfermedad 2. Los pacientes con DM1 deben recibir información acerca de los síntomas de alarma (síncope, palpitaciones) por los que deben consultar de forma urgente 3. Se recomienda realizar anualmente una anamnesis dirigida (especial atención a la existencia de síncope y/o palpitaciones), así como ECG y holter de ECG 4. Se recomienda realizar un ecocardiograma transtorácico cada 3-5 años 5. Las alteraciones estructurales cardíacas se manejarán como en la población general 6. Los pacientes asintomáticos con alteraciones significativas del ECG (PR > 200 ms, QRS > 100 ms) o los que tienen antecedentes de síncope de perfil cardiogénico podrían beneficiarse de la realización de un EEF invasivo para medir los tiempos de conducción y el riesgo de inducción de arritmias ventriculares. En el caso de pacientes con un EEF normal, debe considerarse repetirlo durante el seguimiento en caso de aparición de nuevos síntomas o progresión significativa de los trastornos del ECG basal (al menos un incremento > 20 ms del PR y/o QRS) 7. Los pacientes con HV > 70 ms en EEF o BAV de segundo grado en ECG, por su elevada tasa de progresión a BAV completo, se benefician del implante profiláctico de un marcapasos definitivo. El marcapasos no previene completamente la muerte súbita, puesto que existen otros mecanismos (arritmias ventriculares, asistolia) 8. Se debe considerar el implante de desfibrilador automático implantable en los pacientes con DM1 y antecedentes de arritmias ventriculares y/o disfunción del VI. En pacientes con taquicardia ventricular monomórfica sostenida debe realizarse un EEF y, en caso de comprobarse un mecanismo de reentrada rama-rama, debe realizarse ablación con catéter 9. El manejo de las arritmias supraventriculares en pacientes con DM1 es similar al de otros grupos de pacientes; sin embargo, debe tenerse especial precaución en el uso de fármacos antiarrítmicos que puedan prolongar el HV (especialmente los del grupo i) 10. La sedación para cardioversión eléctrica en pacientes con DM1 debe realizarse con precaución en un medio adecuado y por personal entrenado, por el riesgo de fracaso respiratorio de estos pacientes 6. Los pacientes asintomáticos con alteraciones significati- Afectación respiratoria vas del ECG (PR > 200 ms, QRS > 100 ms) o los que tienen antecedentes de síncope de perfil cardiogénico podrían La afectación respiratoria en la DM1 es frecuente y cons- beneficiarse de la realización de un EEF invasivo para tituye una de las principales causas de muerte prematura medir los tiempos de conducción y el riesgo de induc- en estos pacientes: llega a explicar el 51-75% de los ción de arritmias ventriculares. En el caso de pacientes fallecimientos58,59 . Es, además, uno de los factores que con un EEF normal, debe considerarse repetirlo durante más influyen en el deterioro de la calidad de vida1 . Parece el seguimiento en caso de aparición de nuevos síntomas existir una cierta correlación entre el tamaño de la expan- o progresión significativa de los trastornos del ECG basal sión y la intensidad de la afectación respiratoria60,61 . Con (al menos un incremento > 20 ms del PR y/o QRS). respecto a los factores de riesgo de insuficiencia respira- 7. Los pacientes con HV > 70 ms en EEF o BAV de segundo toria, algunos estudios muestran un mayor riesgo en los grado en ECG, por su elevada tasa de progresión a BAV hombres62 . Además, la obesidad, frecuente en la DM1, ha completo, se benefician del implante profiláctico de un demostrado ser un factor de riesgo independiente de fallo marcapasos definitivo. El marcapasos no previene com- respiratorio63 . pletamente la muerte súbita, puesto que esta puede En la mayoría de los casos la afectación respiratoria es producirse por otros mecanismos (arritmias ventricula- de instauración insidiosa y progresiva, por lo que muchas res, asistolia). veces se diagnostica con retraso, al pasar desapercibida; 8. Se debe considerar el implante de desfibrilador auto- ocurre tardíamente (entre los 50-60 años) y en pacientes mático implantable en los pacientes con DM1 y con diagnóstico previo ya establecido de DM1, con sinto- antecedentes de arritmias ventriculares y/o disfunción matología muscular y multisistémica64 . Sin embargo, hay del VI. En pacientes con taquicardia ventricular mono- casos en los que la insuficiencia respiratoria puede apare- mórfica sostenida debe realizarse un EEF y, en caso de cer de forma aguda, desencadenada por diferentes procesos comprobarse un mecanismo de reentrada rama-rama, como puede ser un procedimiento anestésico o una infección debe realizarse ablación con catéter. respiratoria65 . 9. El manejo de las arritmias supraventriculares en pacien- Los mecanismos fisiopatogénicos de la alteración respi- tes con DM1 es similar al de otros grupos de pacientes. ratoria en estos enfermos continúan sin ser bien conocidos, Sin embargo, debe tenerse especial precaución en el pero son muchos los estudios que apoyan la hipótesis de uso de fármacos antiarrítmicos que puedan prolongar un doble mecanismo: periférico (por la afectación muscu- el HV (especialmente los del grupo i). lar distrófica y miotónica de los músculos implicados en la 10. La sedación para cardioversión eléctrica en pacientes respiración [diafragma y musculatura abdominal e intercos- con DM1 debe realizarse con precaución en un medio tal]) y central (por anomalías del sistema nervioso central adecuado y por personal entrenado, por el riesgo de que condicionan una alteración del control central de la fracaso respiratorio. respiración)66,67 . 194 G. Gutiérrez Gutiérrez et al. Tabla 4 Recomendaciones neumológicas 1. La evaluación de la disfunción respiratoria en los pacientes con DM1 debe ser periódica 2. La anamnesis respiratoria debe incluir síntomas de disfagia, eficacia de la tos, disnea, hipersomnia diurna, cefalea y cansancio matutino. Se recomienda la escala de somnolencia de Epworth33 3. El estudio inicial debe incluir espirometría, pletismografía, estudio de presiones espiratoria e inspiratoria máximas (PIM y PEM) o SNIF, pico de tos (PECF), gasometría basal y poligrafía cardiorrespiratoria nocturna (PGR) 4. La polisomnografía nocturna (PSG) se recomienda en caso de hipersomnia diurna con PGR normal o patológica y sin respuesta a la terapia ventilatoria nocturna 5. Se recomienda tratamiento con CPAP si SAHS moderado o grave y ausencia de hipoventilación nocturna (CT90 > 30%) 6. Se recomienda tratamiento con ventilación mecánica no invasiva (BiPAP) si predomina la hipoventilación nocturna (CT90 > 30%) 7. Se recomienda un entrenamiento inicial intra- o extrahospitalario de los dispositivos nocturnos para mejorar la adherencia al tratamiento 8. Se recomienda tratamiento antibiótico precoz en el caso de infecciones respiratorias 9. Se recomienda para el manejo de secreciones realizar técnicas de fisioterapia respiratoria y el uso de asistentes mecánicos para la tos con pautas de in/exsuflación (PECF < 270). 10. Vacunación anual de la gripe y vacunación frente al neumococo al menos una vez en la vida 11. Antes de cualquier cirugía con anestesia general debe realizarse una evaluación respiratoria La afectación respiratoria de los pacientes con DM1 5. Se recomienda tratamiento con CPAP si SAHS mode- puede estar relacionada con alteración ventilatoria restric- rado o grave y ausencia de hipoventilación nocturna tiva debida a la debilidad muscular o con la presencia de (CT90 > 30%). SAHS o hipoventilación nocturna. Por tanto, las manifesta- 6. Se recomienda tratamiento con ventilación mecánica ciones clínicas más frecuentes que sugieren una afectación no invasiva (BiPAP) si predomina la hipoventilación noc- respiratoria son las infecciones respiratorias recurrentes, la turna (CT90 > 30%). disnea progresiva, la hipersomnolencia diurna y la cefalea 7. Se recomienda un entrenamiento inicial intra- o extra- matutina66,68—71 . hospitalario de los dispositivos nocturnos para mejorar La afectación conductual y cognitiva de los pacientes la adherencia al tratamiento. con DM1 puede dificultar la correcta identificación de los 8. Se recomienda tratamiento antibiótico precoz en el síntomas respiratorios y una mala adhesión a las terapias caso de infecciones respiratorias. nocturnas respiratorias72 . 9. Se recomienda, para el manejo de secreciones, realizar La debilidad de los músculos respiratorios que provoca técnicas de fisioterapia respiratoria y el uso de asisten- una alteración ventilatoria restrictiva ocasiona hipoventila- tes mecánicos para la tos con pautas de in/exsuflación ción, inicialmente solo nocturna. (PECF < 270). La debilidad de los músculos espiratorios (intercostales y 10. Vacunación anual de la gripe y vacunación frente al abdominales) aumenta el riesgo de infecciones respiratorias neumococo al menos una vez en la vida. por disminución de la capacidad para toser y por la disfa- 11. Antes de cualquier cirugía con anestesia general debe gia. El riesgo de neumonía se ve además incrementado por realizarse una evaluación respiratoria. un mayor riesgo de broncoaspiración debido a la debilidad orofaríngea y esofágica73,74 . La heterogeneidad fisiopatogénica y clínica de la afecta- ción respiratoria en los pacientes afectos de DM1 obliga a Afectación de otros órganos y sistemas protocolizar los estudios de cribado de esta complicación. Recomendaciones (tabla 4): La DM1 puede afectar a múltiples órganos y tejidos, en grado variable. 1. La evaluación de la disfunción respiratoria en los pacientes con DM1 debe ser periódica. 2. La anamnesis respiratoria debe incluir síntomas de dis- Dermatología fagia, eficacia de la tos, disnea, hipersomnia diurna, cefalea y cansancio matutino. Se recomienda la escala Pilomatricomas múltiples (epitelioma calcificante de somnolencia de Epworth33 . de Malherbe) 3. El estudio inicial debe incluir espirometría, pletismo- Es un tumor benigno derivado de las células primitivas de grafía, estudio de presiones espiratoria e inspiratoria la matriz del folículo piloso que se manifiesta en forma máximas (PIM y PEM) o SNIF, pico de tos (PECF), gaso- de nódulos subcutáneos, no dolorosos, de 0,5-5 cm de metría basal y poligrafía cardiorrespiratoria nocturna diámetro. Se localiza en cuero cabelludo, cara, cuello y (PGR). miembros superiores. Puede tratarse mediante exéresis 4. La polisomnografía nocturna (PSG) se recomienda en quirúrgica, cuando existe una molestia local o problema caso de hipersomnia diurna con PGR normal o patológica estético y el diagnóstico histopatológico es confirmatorio. y sin respuesta a la terapia ventilatoria nocturna. Puede confundirse con quistes sebáceos simples75,76 . Guía clínica para el diagnóstico y seguimiento de la distrofia miotónica tipo 1, DM1 o enfermedad de Steinert 195 Alopecia la resistencia a la insulina, por una menor sensibilidad de la Es de causa multifactorial, por envejecimiento acelerado misma a nivel muscular. Puede manifestarse como: cutáneo y del folículo piloso y por cambios hormonales. No existen recomendaciones terapéuticas específicas77 . - Hiperinsulinismo con tolerancia normal a la glucosa: nive- les elevados de insulina con glucemia plasmática normal. Dermatitis seborreica - Prediabetes que incluye glucemia basal alterada (gluce- Se correlaciona con valores disminuidos de vitamina D mia plasmática en ayunas 100-125 mg/dl), hemoglobina sérica. El diagnóstico se lleva a cabo por exploración glucosilada (HbA1c): 5,7-6,4% (método estandarizado dermatológica y análisis de vitamina D sérica. Puede mejorar por el Diabetes Control and Complications Trial [DCCT]- con calcifediol6 . National Glycohemoglobin Standardization Program [NGSP]) o intolerancia a hidratos de carbono (glucemia Nevus displásico, no asociado a melanoma a las 2 h tras sobrecarga oral de 75 g de glucosa de Se asocia a valores disminuidos de vitamina D sérica. El 140-199 mg/dl). diagnóstico se realiza por exploración dermatológica y se - Diabetes mellitus diagnosticada por glucemia plasmática completa por análisis séricos de vitamina D. Puede mejorar en ayunas ≥ 126 mg/dl, glucemia tras sobrecarga oral con con calcifediol77 . 75 g de glucosa ≥ 200 mg/dl o HbA1c ≥ 6,5%. Endocrinología y metabolismo Para el diagnóstico de prediabetes o diabetes, se requie- ren al menos 2 criterios salvo que el paciente presente una glucemia plasmática al azar mayor de 200 mg/dl con mani- Los pacientes con DM1 pueden presentar diferentes endo- festaciones clínicas (poliuria, polidipsia, polifagia, pérdida crinopatías, siendo las más prevalentes el hipogonadismo, ponderal). las alteraciones tiroideas, las anomalías del metabolismo Se aconseja determinar glucemia plasmática en ayunas, hidrocarbonado y las del fosfocálcico. Con menor frecuencia HbA1c, e insulina una vez al año o antes si hubiera sinto- pueden presentar disfunción del eje corticotropo, dislipide- matología cardinal de hiperglucemia: poliuria, polidipsia, mia y alteraciones electrolíticas. La incidencia de patología polifagia, pérdida de peso. endocrinológica aumenta con la evolución de la enferme- El tratamiento antidiabético de elección en los pacientes dad, y por ello es importante el cribado periódico78 . con diabetes mellitus son los fármacos sensibilizadores de la insulina. La metformina es el de primera elección. Hipogonadismo hipergonadotropo Es la manifestación endocrinológica más frecuente en la DM. Se ha descrito que hasta el 80% de los varones presentan Alteraciones lipídicas atrofia testicular, con mayor daño tubular que intersti- Las alteraciones lipídicas más frecuentes son la elevación de cial. Se caracteriza por niveles disminuidos de testosterona los triglicéridos y el descenso del HDL presentes en el 67% y/o infertilidad, por afectación de la espermatogénesis y y el 35% de los pacientes respectivamente. La dislipidemia, elevación de gonadotropinas (hormona folículo-estimulante junto con las alteraciones del metabolismo hidrocarbonado, [FSH], hormona luteinizante [LH]). El déficit de testosterona predispone a un mayor riesgo cardiovascular debido al sín- produce una regresión progresiva de los caracteres sexuales drome metabólico, por lo que se debe vigilar la presión secundarios (disminución del vello corporal, de la libido y arterial y el perfil lipídico (colesterol y sus fracciones y de la frecuencia de afeitado) y menor masa muscular. Esta triglicéridos) 1-2 veces al año. disminución de la masa magra puede a su vez empeorar la Es fundamental insistir en realizar una alimentación salu- sintomatología muscular de base de la enfermedad, y a largo dable y ejercicio físico habitual, adaptado a cada individuo, plazo puede inducir menor masa ósea. puesto que el sedentarismo de estos pacientes es el factor En las mujeres puede existir más incidencia de inferti- etiopatogénico fundamental en la aparición del síndrome lidad, abortos espontáneos y, en casos raros, fallo ovárico metabólico. En caso de necesitar tratamiento farmacológico precoz. El fallo ovárico precoz es, además, causa de osteo- para la dislipidemia, podrían utilizarse estatinas y fibra- porosis secundaria79 . tos, pero con vigilancia estrecha, debido a que podrían Dada la alta prevalencia de hipogonadismo, se reco- empeorar la clínica de miopatía de estos pacientes. Si mienda solicitar LH/FH y testosterona a los varones en edad se prescriben, debe monitorizarse la CK, la transaminasa adulta en la primera visita y posteriormente con frecuencia glutámico-oxalacética (GOT) y la transaminasa glutámico anual o antes, si presentaran clínica de hipogonadismo. pirúvica (GPT) periódicamente y sobre todo durante el pri- En las mujeres con amenorrea secundaria, se debe soli- mer año80 . citar estradiol y LH/FSH. Si existe hipogonadismo masculino, debe remitirse a Metabolismo fosfocálcico endocrinología para completar estudio y valorar, ofrecer tra- La prevalencia de déficit de vitamina D, definido como un tamiento sustitutivo con testosterona. valor menor de 30 ng/ml, llega en algunas series a detec- En las mujeres, dependiendo de la edad de presentación tarse en el 90% de los pacientes con DM1. El déficit grave del fallo ovárico, se valorará terapia hormonal sustitutiva. (nivel de 25 OH vitamina D < 10 ng/ml) se detecta en el 40%. Las causas de la hipovitaminosis D son las mismas que se des- Alteraciones del metabolismo hidrocarbonado criben para la población general: baja ingesta de alimentos En la DM1, el defecto fisiopatológico subyacente de las alte- ricos en esta vitamina, poca exposición solar y los cambios raciones del metabolismo hidrocarbonado es generalmente en la composición corporal (incremento de la masa grasa). 196 G. Gutiérrez Gutiérrez et al. El déficit de vitamina D puede ocasionar osteomalacia (insu- hiponatremia), para lo cual habría que solicitar cortisol basal ficiente mineralización del hueso), debilidad muscular e en sangre a las 8.00, y si es menor de 18 ␮g/dl, remitir a hiperparatiroidismo secundario, que a su vez empeora la endocrinología. También sería recomendable la derivación debilidad muscular ya presente en los sujetos con distrofia a endocrinología a los pacientes con clínica de hipercorti- miotónica. solismo (obesidad central, fragilidad capilar, plétora facial, En relación con el metabolismo fosfocálcico, existe estrías rojizas en abdomen. . .). Para el cribado de secreción una mayor prevalencia de hiperparatiroidismo primario, aumentada de cortisol se solicita cortisol libre en orina de hasta en un 17,5%, generalmente asociado a adenomas 24 h, cortisol salival o supresión con un miligramo de dexa- paratiroideos78 . metasona a las 23.00 horas con determinación de cortisol El manejo del hiperparatiroidismo primario en los pacien- a las 8.00 horas. Si el cortisol en sangre tras supresión es tes con DM1 es el mismo que en la población general. mayor de 1,8 ␮g/dl, la cortisoluria o el cortisol salival están Se recomienda vigilar los niveles de calcio, fósforo, vita- elevados, derivar a endocrinología. mina D y parathormona (PTH) una vez al año. En caso de Se han descrito asimismo casos aislados de alteraciones hipercalcemia, hipofosforemia o niveles de PTH elevados, hidroelectrolíticas, cuyas causas aún no están claramente debe solicitarse una segunda determinación y si se confirma establecidas. Algunos pacientes presentan hiperpotase- la alteración remitir a endocrinología. mia, que parece secundario a un hipoaldosteronismo hiperreninémico87 y en otros casos se han detectado cifras elevadas de sodio, sin repercusión clínica, que se postula Metabolismo tiroideo que puedan deberse a una alteración de la osmorregulación Las alteraciones tiroideas son menos frecuentes que el resto del sodio secundaria a déficit de la producción de ADH y de endocrinopatías, a diferencia de lo que acontece en el disminución de la sed88 . resto de la población. La patología nodular es la objetivada Se recomienda solicitar anualmente iones plasmáticos, y con mayor frecuencia en los pacientes con DM1, y en la si están alterados, repetirlos ampliando con determinación mayoría cursa con eutiroidismo. de sodio y potasio en orina. En caso de persistir con altera- En caso de hipotiroidismo primario, la clínica carac- ciones electrolíticas, deberán ser remitidos a endocrinología terística de hipofunción hormonal puede incrementar la para su estudio. debilidad muscular y empeorar los síntomas de la distrofia, En la tabla 5 se recogen las recomendaciones sobre el por lo que es importante su diagnóstico precoz y tratamiento seguimiento endocrinológico. sustitutivo. Se recomienda monitorizar la función tiroidea (tirotro- pina [TSH]) y exploración física de la región tiroidea una vez Afectación gastrointestinal al año. Si se objetiva crecimiento del tiroides o se detecta nódulo tiroideo a la exploración física, debe realizarse eco- La afectación del aparato digestivo es una de las más fre- grafía tiroidea y derivar al endocrinólogo, así como si se cuentes y no ha sido bien estudiada. Es habitual que las evidencia alteración de TSH en 2 determinaciones81—83 . manifestaciones derivadas de su alteración sean poco valo- radas por paciente y clínico. Se debe fundamentalmente a la afectación del músculo liso en la DM1. La frecuencia e Eje corticotropo intensidad de los síntomas que provoca son muy variables, Otra de las anomalías endocrinológicas observadas en los si bien pueden llegar a ser graves e, incluso, ser la forma de pacientes con DM1 son las alteraciones del eje corticotropo presentación de la enfermedad. Se ha atribuido este tras- (hormona liberadora de corticotropina [CRH]-corticotropina torno a inclusiones de ARN y de proteína «muscleblind-like [ACTH]-cortisol) con disregulación adrenocortical, cuya fre- 1» (MBNL1) en los núcleos del músculo liso89 . Otras hipó- cuencia no está claramente establecida. Los resultados tesis sugieren una deficiente inervación del músculo liso, obtenidos hasta ahora son variables, así como su significa- infiltración grasa de las paredes de las vísceras huecas, ción clínica. Podría existir una hiperactividad, reflejada por fibrosis de estas paredes o, incluso, degeneración del mús- aumento de cortisol basal y ACTH, con un ritmo circadiano culo liso. Para estas hipótesis no hay, sin embargo, estudios aplanado de cortisol y ACTH. La respuesta de cortisol a la concluyentes90—93 . estimulación de ACTH exógena es variable. En la mayoría de los pacientes responde el cortisol plasmático adecua- damente, aunque hay algún caso de hiporrespuesta, lo Alteraciones en la masticación que implicaría una baja reserva adrenal, y en pocos casos Son producidas por debilidad y miotonía de la musculatura hiperrespuesta, en presencia de mayores repeticiones de oral y masticatoria (lengua, paladar, faringe, maseteros, CTG. Tras CRH se aprecia una respuesta exagerada de ACTH. pterigoideos). Deben evaluarse clínicamente una vez al Otros autores, por el contrario, han hallado cifras bajas año. Si existe afectación, es recomendable fisioterapia con de cortisol basal, y tras estímulo de CRH menor respuesta de logopeda5 . cortisol, con cifras medias de ACTH más altas, lo que indica una falta de eficacia de ACTH sobre el receptor adrenal. Disfagia Las pruebas de estimulación con insulina y meti- La disfagia está presente en aproximadamente el 55% de los rapona son normales, así como las de supresión con pacientes con distrofia miotónica, acarrea un alto riesgo de dexametasona84—86 . neumonía por aspiración y desnutrición, y constituye una No es necesario evaluar este eje de forma rutinaria, importante causa de morbimortalidad92 . salvo que existan manifestaciones clínicas de hipocortiso- No se relaciona con el grado de afectación del músculo lismo (astenia, hipotensión ortostática, hiperpotasemia o esquelético ni con la duración de la enfermedad muscular. Guía clínica para el diagnóstico y seguimiento de la distrofia miotónica tipo 1, DM1 o enfermedad de Steinert 197 Tabla 5 Recomendaciones endocrinológicas Trastorno Cribado Recomendación (si alteración) Hipogonadismo Testosterona, LH, FSH al diagnóstico y anual o Si testosterona baja: derivar masculino si clínica a endocrinología Valorar suplementación con testosterona en varones Alteraciones del Glucemia plasmática basal, insulina, HbA1c Si criterios de diabetes, hiperinsulinismo metabolismo anual o si clínica cardinal solicitar antes las o prediabetes: valorar metformina hidrocarbonado pruebas Derivar a endocrinología si diabetes o prediabetes Dislipidemia Perfil lipídico cada 6-12 meses Control de presión arterial Alimentación saludable Ejercicio físico Tratamiento individualizado. Precaución con estatinas y fibratos Déficit de vitamina d 25-0H-Vitamina D anual Suplementos vitamina D ± calcio (si baja ingesta) Hiperparatiroidismo Calcio, fosforo y PTH anual. Confirmar Si calcio alto y/o PTH elevada en primario alteración en 2 determinaciones 2 determinaciones: derivar a endocrinología Alteraciones tiroideas TSH y exploración región tiroidea anual. Si alteración TSH o se palpa bocio o nódulos Confirmar alteración TSH en 2 determinaciones tiroideos: derivar a endocrinología Hipocortisolismo Si clínica sugestiva: Pedir cortisol en sangre a Si cortisol < 18 ␮g/dl: derivar a las 8 am Endocrinología Hipercortisolismo Si clínica sugestiva: Pedir cortisol libre en Si cortisol en orina o salival elevado orina de 24 h o cortisol plasmático a las 8.00 h tras 1 mg Supresión de cortisol con 1 mg de de dexametasona < 1,8 ␮g/dl: derivar dexametasona tomada a las 23.00 h del día a endocrinología anterior Cortisol salival Alteraciones Sodio y potasio en plasma anual. Si alterados: Si alteraciones electrolíticas en electrolíticas repetir determinaciones sangre y en orina 2 determinaciones: derivar a endocrinología Se produce por debilidad de músculos masticatorios, volumen que son seguros. La fibroendoscopia es un método músculos faríngeos, esfínter esofágico superior y cuerpo directo realizado por el especialista en otorrinolaringología, esofágico, así como miotonía de dichos músculos. Presentan que permite ver si existe penetración o aspiraciones al menor propulsión faríngea con incremento de residuo a dar diferentes volúmenes y texturas de alimentos, y al ser dicho nivel. Todos estos mecanismos con la debilidad de los un método directo, permite detectar aspiraciones silentes músculos respiratorios favorecen la aparición de infeccio- que pueden pasar inadvertidas con el MECV95 . Por último, nes respiratorias93 . La disfagia del paciente con distrofia la videofluoroscopia, considerada el patrón oro, es una miotónica tiene la peculiaridad de que suele ocasionar más técnica radiológica en tiempo real con la que podemos dificultad para tragar alimentos sólidos, a diferencia de estudiar la deglución y su seguridad. Sin embargo, es una otras enfermedades neurológicas, en las que la dificultad técnica costosa y no está disponible en todos los centros. es para alimentos de textura líquida o mezcla de dobles Para el tratamiento se adaptará la alimentación a la tex- texturas. En todos los enfermos es recomendable realizar tura más segura en cada caso. Si la disfagia es a líquidos se una historia dirigida, insistiendo en la presencia de síntomas emplearán espesantes y se evitarán dobles texturas, y si es sugestivos de disfagia como son: tos con la deglución, infec- a sólidos se probará con alimentos blandos o triturados y se ciones respiratorias, y pérdida de peso79 . Un test sencillo evitarán los alimentos de más riesgo para cada paciente. de cribado que nos puede ayudar a detectar la presencia de La fisioterapia guiada por un logopeda puede mejorar la disfagia es el Eating Assessment Tool-10 (EAT-10)94 . Se trata clínica. de un cuestionario de 10 preguntas, validado en español. No hay que olvidar que la disfagia va asociada a riesgo Si el test es positivo, es necesario realizar diagnóstico de de desnutrición, por lo que es importante vigilar el peso de disfagia, para lo que se requieren técnicas realizadas por estos pacientes, para detectar pérdida de peso involuntaria personal entrenado: test de volumen viscosidad (MECV-V), o disminución de la ingesta, así como monitorizar paráme- fibroendoscopia de la deglución o videofluoroscopia. El tros analíticos de desnutrición: albúmina y prealbúmina. En primero consiste en dar al paciente diferentes volúmenes caso de desnutrición o pérdida de peso, será necesario enri- y texturas y controlar signos de alarma: tos, desaturación, quecer la dieta desde el punto de vista calórico y proteico; cambios en la voz. De esta manera sabremos la textura y el si no es suficiente, añadir suplementos nutricionales, y en 198 G. Gutiérrez Gutiérrez et al. algunos casos será preciso nutrición enteral mediante sonda radiológicos puede encontrarse dilatación segmentaria y nasogástrica, si se prevé que se necesitará poco tiempo desaparición de las haustras colónicas, por disminución del (< 4-6 semanas), u ostomías (gastrostomías o yeyunostomías) peristaltismo100—103 . cuando se espera que el trastorno persista. Se recomienda evaluar anualmente el estreñimiento. Además, en el enfoque nutricional debemos incluir la Mejora con dieta rica en fibra, procinéticos y laxantes5 . prescripción de ejercicio físico adaptado a cada paciente La diarrea es debida al sobrecrecimiento bacteriano para preservar o minimizar la pérdida de masa muscular. intestinal y suele acompañarse de hinchazón abdominal, Recomendaciones sobre la disfagia: meteorismo y malestar. Debe vigilarse el posible déficit nutricional, especialmente el de vitamina B12. El diagnós- 1. Debe monitorizarse la presencia de síntomas de disfagia tico es clínico. Existe un test de metabolismo de hidratos de a sólidos, líquidos y doble textura al menos una vez al carbono, el test de D-xilosa, en desuso. Debe tratarse con año. dieta, probióticos, colestiramina y antibióticos (rifaximina 2. Se recomienda el empleo de test de cribado de disfagia 400 mg/12 h durante 7 días en ciclos mensuales o ciproflo- EAT-10 una vez al año. xacino 500 mg/12 h durante 7 días en ciclos mensuales)104 . 3. Si el test EAT-10 muestra un resultado ≥ 3, realizar test de volumen-viscosidad, fibroendoscopia de la deglución o videofluoroscopia, según disponibilidad del hospital. Vesícula biliar 4. Vigilar el peso una vez al año o con mayor frecuencia si La incidencia de colelitiasis está aumentada en pacientes el paciente presenta disfagia. con DM1 (25-50% de los casos), debida a la lenta movilidad 5. En los pacientes con disfagia se proporcionarán recomen- de la vesícula, que favorece el aumento del barro biliar y la daciones nutricionales específicas (anexo 1). formación de cálculos105 . 6. En los pacientes con desnutrición o pérdida ponderal no intencionada se recomiendan pautas nutricionales de enriquecimiento de alimentación y el empleo de suple- Ano mentos nutricionales si la pérdida ponderal es > 10% en 6 El esfínter anal interno puede mostrar intensa miotonía y el meses o no hay mejoría con las recomendaciones nutri- externo una mezcla de miotonía, más leve, y debilidad, lo cionales. que contribuye al estreñimiento del paciente. La miotonía 7. Se fomentará la realización de ejercicio físico individua- puede ponerse de manifiesto por electromiografía106 . lizado en todas las visitas. 8. De forma similar a otras enfermedades neurológicas o situaciones de disfagia, en los casos en que esta sea grave y no sea posible instaurar recomendaciones específicas, se colocará sonda nasogástrica o gastrostomía según la Sistema genitourinario duración de la situación. Además de las alteraciones hormonales señaladas con ante- rioridad, y que cursan con hipogonadismo, disminución de la Esófago y estómago potencia sexual, reducción de la libido e hipofertilidad, hay Se han descrito trastornos atribuidos a miotonía esofágica, otros síntomas que pueden aparecer durante el curso de la hipotonía del esófago, debilidad del cardias y a pobreza del enfermedad, por afectación del músculo liso. peristaltismo esofágico y gástrico. Así, durante el parto, las mujeres presentan contraccio- Puede demostrarse este retraso del tránsito a través del nes uterinas inadecuadas, retraso en la relajación uterina esófago por cinerradiografía, manometría esofágica o, de y aumento del trabajo de parto. Tras el parto existe un forma mucho más sencilla, rápida y barata, mediante el mayor riesgo de hemorragia y de retención de la placenta estudio del tránsito esofágico con radioisótopos, técnica que por incompetencia muscular uterina34 . ha demostrado una excelente correlación con la manometría La vejiga de los pacientes con DM1 suele ser normal, y esofágica96—99 . ocasionalmente pueden encontrarse dilataciones focales en El vaciamiento gástrico está enlentecido, lo que se mani- los uréteres34 . fiesta con digestiones pesadas y prolongadas y sensación de plenitud abdominal. Esta alteración, unida a debilidad del cardias, favorece también la regurgitación y el riesgo de broncoaspiración. Puede ser tratada con inhibidores de la bomba de protones y procinéticos de musculatura lisa79 . El Estomatología estudio del vaciamiento gástrico con radioisótopos permite confirmar esta alteración100 . Caries, gingivitis, placa bacteriana Intestino Las alteraciones dentarias son especialmente frecuentes a La debilidad y escasez de los movimientos peristálticos de causa de una higiene oral deficiente, en especial en la arcada intestino delgado y grueso causan fases de estreñimiento dentaria posterior, y por hiposalivación. Debe ser valorada alternadas con diarreas, así como molestias abdominales anualmente e insistirse en la adecuada higiene oral, con ins- de intensidad variable, que pueden llegar a la seudoobs- trucciones para el lavado de los dientes, uso de seda dental, trucción intestinal. Se han descrito tanto megacolon como enjuagues con clorhexidina y evitar alimentos azucarados vólvulos intestinales asociados a DM1. En los estudios que favorecen la caries107,108 . Guía clínica para el diagnóstico y seguimiento de la distrofia miotónica tipo 1, DM1 o enfermedad de Steinert 199 Dismorfias faciales, paladar ojival, retrognatia o Embarazo prognatismo mandibular Las pacientes con DM1, embarazadas, tienen riesgo de Se encuentran en la DM1 congénita, por alteraciones en el engendrar un niño con DM1, generalmente más intensa- desarrollo embrionario. Si las alteraciones son graves, y alte- mente afecto que su madre. Se puede realizar un diagnóstico ran la alimentación o el lenguaje, se puede plantear cirugía prenatal con una estimación aproximada de la afectación ortognática109 . según el número de repeticiones de tripletes CTG. Las mujeres con DM1 sufren con mayor frecuencia hidramnios, abortos espontáneos, debilidad durante el Limitación de la apertura bucal, dolor y trabajo del parto, retención de placenta y hemorragia claudicación mandibulares durante la masticación posparto117 . Se ha descrito un 19% de partos pretérmino, un 13% de infecciones urinarias, placenta previa en un 9% y embarazos ectópicos en un 4% de los casos118 . Por todo Estas alteraciones se deben a disfunción temporomandibular ello, además de las posibles complicaciones cardíacas de por cambios morfológicos del disco articular con remode- la gestante y las implicaciones anestésicas de la enferme- lación ósea y debilidad de musculatura masticatoria. Se dad, estas pacientes deben considerarse como embarazadas estudian con pruebas de imagen de la articulación tempo- de alto riesgo, y controlarse obstétricamente con especial romandibular (radiografía funcional, RMN). Si cursan con atención. dolor, pueden tratarse con placa de descarga intraoral o fisioterapia110 . Anestesia Oftalmología Los pacientes con DM1 tienen algunos riesgos específicos cuando son sometidos a procedimientos anestésicos, que Cataratas deben tenerse en consideración. Es frecuente, en estos pacientes, intervenciones quirúrgicas para el tratamiento de las cataratas y cirugía abdominal, sobre todo la colecis- A lo largo de la evolución de la DM1 es sumamente frecuente tectomía, además de las posibles intervenciones por otros el desarrollo de cataratas; se trata de unas cataratas pecu- trastornos21,119 . liares, subcapsulares, iridiscentes, muy características. Se La anestesia locorregional es segura, pero los opiáceos y encuentran en el 90% de los pacientes y suelen diagnosti- sedantes con efecto respiratorio debe utilizarse con cautela, carse en general a partir de los 50 años de edad, aunque puesto que estos pacientes son especialmente sensibles a pueden aparecer antes. En los casos con 50 a 100 repeticio- estos fármacos117—120 y pueden, incluso, sufrir reacciones nes del triplete, la aparición de cataratas precoces suele ser paradójicas con relajantes musculares. La anestesia raquí- el único dato de la enfermedad. Todos los pacientes con DM1 dea es la más recomendable para la cirugía tocológica. deben ser evaluados periódicamente por un oftalmólogo, al Para una anestesia general pueden usarse fármacos como menos cada 2 años. propofol y opiáceos de acción corta, como remifentanilo119 . La exploración oftalmológica, incluyendo la lámpara En el período postoperatorio es conveniente vigilar la fun- de hendidura, es el procedimiento diagnóstico habitual. ción respiratoria mediante pulsioximetría las primeras 24 h, Las cataratas se tratan mediante la extirpación del por el riesgo de apnea21,117,120 y de atelectasias por hipo- cristalino111—114 . ventilación, en especial si la capacidad vital forzada está previamente alterada. Igualmente, existe un riesgo aumen- tado de arritmias cardíacas, lo que exige una monitorización Hipotensión ocular del ritmo cardíaco120 . No debe olvidarse el riesgo de una posible broncoaspiración. La casi totalidad de los pacientes con DM1 tiene hipotensión En los pacientes que vayan a someterse a una anestesia ocular y el glaucoma es excepcional. Se atribuye a debili- general se recomienda siempre una evaluación respiratoria. dad de la musculatura lisa o a desprendimiento del cuerpo En los casos que siguen tratamiento con mexiletina no ciliar. Cursa generalmente de forma asintomática, y se diag- deben administrarse antiarrítmicos de clase i, por el riesgo nostica midiendo la presión intraocular, que suele estar por de bloqueo de la conducción. Los relajantes musculares des- debajo de 5 mmHg. No requiere tratamiento, a menos que polarizantes están contraindicados porque pueden inducir condicione cambios funcionales o estructurales en el ojo115 . hiperpotasemia. Si son imprescindibles los relajantes mus- culares, se aconseja usar los que tiene una acción corta, recordando que pueden mostrar una acción más prolongada Ptosis palpebral de lo normal. El uso de anticolinesterásicos, como prostig- mina, puede producir intensa debilidad muscular. La ptosis palpebral, por debilidad del músculo elevador del La Deutschen Gesellschaft für Anästhesiologie und Inten- párpado, suele ser constante en esta enfermedad. Tiene un sivmedizin e. V. (Sociedad Alemana de Anestesiología y curso progresivo y contribuye al aspecto característico de la Medicina Intensiva) ha elaborado una guía de actuación cara de estos pacientes. Si llega a limitar el campo visual anestésica para DM1 que puede consultarse traducida al debe plantearse blefaroplastia116 . español en el portal de Orphanet119 . 200 G. Gutiérrez Gutiérrez et al. Distrofia miotónica tipo 1 y cáncer es similar: la sospecha clínica seguida de la confirmación genética mediante el estudio dirigido. Se ha descrito un aumento en la incidencia de tumores en los pacientes con DM1. Las primeras neoplasias que se describieron en estos Distrofia miotónica congénita pacientes fueron los pilomatricomas, tumores cutáneos benignos, a menudo calcificados, derivados de células de Es la forma más grave, pero también la más infrecuente. La la matriz del pelo. En diversos artículos se ha descrito la incidencia varía entre 2,1 y 5,2 por 100.000 recién nacidos aparición de tumores de diferentes estirpes, incluyendo una vivos128,129 . En España se ha estimado en 0,8 por 10.000130 . posible asociación con carcinomas basocelulares múltiples. En la gran mayoría de los casos la transmisión es materna, Un estudio que utilizó los registros sueco y danés de pacien- produciéndose una expansión intergeneracional masiva del tes con distrofia miotónica entre 1977 y 2008121 encontró una número de tripletes. Es habitual que el niño con distrofia incidencia de tumores mayor de la esperada. Las neoplasias miotónica congénita sea el caso índice que permite diagnos- de aparición aumentada con respecto a la población general ticar a la madre, generalmente paucisintomática, y a otros fueron las de endometrio, cerebro, ovario y colon122 . Este miembros de la familia. estudio no diferenciaba entre pacientes con DM1 y DM2, aun- Las manifestaciones de la enfermedad están presentes que dada la prevalencia relativa de ambas enfermedades es desde el nacimiento, aunque los antecedentes obstétricos razonable pensar que la mayoría de los pacientes tuvieran suelen reflejar la escasa movilidad del feto ya en el período una DM1. En una cohorte de 307 pacientes con DM1 y DM2 prenatal: movimientos fetales reducidos, polihidramnios y de la Clínica Mayo, recogida entre 1993 y 2010, se encon- deformidades articulares detectados mediante ecografía, o tró un posible aumento en el riesgo de padecer cáncer de una gestación finalizada mediante cesárea debido a que el tiroides y melanoma coroideo, y quizás cáncer de próstata y parto no progresa. Las dificultades en el expulsivo suponen testículos123 . Otro estudio de base poblacional realizado en un riesgo añadido de asfixia perinatal. El neonato muestra al Utah encontró un exceso de tumores de endometrio, testí- nacer hipotonía marcada asociada a debilidad y pobreza de culo, y linfomas no hodgkinianos124—126 . Estos datos han sido movimientos. La facies es característica con paresia facial y validados en una cohorte española con una mayor prevalen- labio superior en forma de V invertida. Es muy común la pre- cia en mujeres siendo los tumores más prevalentes los de sencia de problemas respiratorios (más del 50% de los casos) ovario y endometrio mientras que en hombres lo eran los de por debilidad del diafragma y de los músculos intercosta- tiroides y cerebro127 . les, inmadurez pulmonar (el riesgo de prematuridad está No se conoce la causa de este posible aumento de tumo- aumentado) y fallo del control respiratorio cerebral. Tam- res en DM1, aunque se han apuntado diversas hipótesis que bién existen dificultades en la succión-deglución, debidas a implican a la betacatenina o la regulación a la baja de una la debilidad de la musculatura bulbar131 . Las retracciones familia de miARN supresores (200c/141)127 . Es interesante articulares son habituales, especialmente en forma de pie que no se haya encontrado aumento de incidencia de tumo- zambo o equino-varo. Al contrario que en las formas del res en otras enfermedades por expansión de tripletes. adulto, los problemas cardiológicos no son frecuentes a esta Se debe tener en cuenta el riesgo aumentado de tumores, edad y no existe miotonía clínica ni eléctrica hasta edades ya que supone la tercera causa de muerte en estos pacien- posteriores, por lo que no está indicada la realización de tes. Las neoplasias con riesgo aumentado son en su mayoría electromiograma. Se ha descrito una mayor incidencia de tumores de baja incidencia, en los que no han demostrado ventriculomegalia y de malformaciones del desarrollo corti- clara utilidad los programas de cribado en la población cal cerebral132 . general. Sí se recomienda la exploración de los pacientes El diagnóstico diferencial se establece preferentemente en las consultas periódicas, con especial sospecha clínica con las distrofias musculares y miopatías congénitas y con ante síntomas sugestivos de cáncer, especialmente sínto- los síndromes miasteniformes congénitos. mas cerebrales o abdominopélvicos, o sangrado uterino. Se La mortalidad neonatal de las formas congénitas se sitúa aconseja la palpación de tiroides en las revisiones endocri- entre el 16 y el 41%128,133,134 . Ello se debe esencialmente a nológicas y estudio de imagen si se encuentran alteraciones. problemas respiratorios y a la retirada de soporte en pacien- Se debe recordar la posibilidad de melanoma coroideo en la tes ventilados durante más de 4 semanas, en los que se evaluación oftalmológica. La vigilancia es más importante asume una escasa posibilidad de recuperación a corto/medio en los tumores más frecuentes en la población general, como plazo135 . Sin embargo, este concepto está cambiando ante son los cutáneos. las evidencias histopatológicas que consideran la forma con- génita como una entidad dismadurativa y, por lo tanto, con potencialidad de mejoría a lo largo del tiempo. En este sen- tido la duración de la ventilación no debería condicionar de forma aislada la continuidad de los cuidados médicos128 . Consideraciones especiales en la edad Los niños supervivientes al sexto mes de vida mejoran pediátrica lentamente, aunque manifiestan un retraso evidente en las habilidades motoras. Prácticamente todos consiguen la mar- La DM1 se manifiesta habitualmente en la edad adulta, pero cha autónoma, y hacia los 3-4 años mejora la hipotonía y existen 2 formas de presentación pediátrica: la distrofia las dificultades para la alimentación. La debilidad facial, miotónica congénita y la variante de inicio infantil. Ambas en cambio, sigue siendo prominente ocasionando la típica tienen unas características diferenciales respecto a la «boca de carpa». La miotonía no aparece hasta la adolescen- forma clásica del adulto, aunque el proceso diagnóstico cia. Frente a los progresos motores, en los primeros años se Guía clínica para el diagnóstico y seguimiento de la distrofia miotónica tipo 1, DM1 o enfermedad de Steinert 201 pone de manifiesto una afectación cognitiva de intensidad conlleva obligatoriamente un mal pronóstico a medio/largo variable, aunque existe una minoría de casos con capacidad plazo. En los supervivientes se debe mantener el segui- intelectual normal136 . El cociente de inteligencia se sitúa miento neumológico a lo largo de la infancia. La evaluación de media en 70, pero el retraso mental puede llegar a un respiratoria también en necesaria en las formas de inicio grado moderado o grave. Este es uno de los principales pro- infantil por la posible aparición de apnea obstructiva del blemas de la forma congénita. Los niños pueden presentar sueño y somnolencia diurna. Los problemas de succión- rasgos del espectro autista y otros problemas conductua- deglución deben ser estudiados para evitar las aspiraciones, les asociados137 . El aspecto facial puede condicionar que y se planteará la necesidad de alimentación por sonda o al niño se le atribuya una capacidad cognitiva menor de gastrostomía. Las alteraciones cognitivas y conductuales la que realmente tiene. El desarrollo del lenguaje puede son especialmente relevantes en la infancia, por lo que se estar interferido tanto por la debilidad en la musculatura debe realizar una evaluación psicopedagógica completa que de la boca, paladar y mandíbula, que dificultan una buena incluya la evaluación de la capacidad cognitiva, así como pronunciación, como por el riesgo de hipoacusia ante las de las funciones ejecutivas y visuoespaciales. Es necesaria infecciones repetidas del tracto respiratorio superior. Con la coordinación con el centro escolar para realizar una los años aparece la debilidad en extremidades con distribu- adecuada intervención psicoeducativa. ción distal, así como el resto de las manifestaciones propias Las complicaciones cardiológicas son raras antes de la de la edad adulta. segunda década de la vida, pero existe la posibilidad de car- diomiopatía y alteraciones de la conducción cardíaca, por lo Distrofia miotónica de inicio infantil que se recomiendan revisiones cardiológicas periódicas con ECG anuales141,142 . Desde el punto de vista motor el niño debe actuar en En la forma infantil las manifestaciones clínicas aparecen función de sus capacidades y no se debe restringir su acti- entre el primer y el décimo año de vida, siendo normal vidad física131 . Puede beneficiarse de terapia ocupacional y el desarrollo pre, peri y posnatal normal durante los pri- de programas de fisioterapia dirigidos. Los problemas oro- meros 12 meses. Esta variante clínica tiene poco que ver faciales deben ser abordados por logopedas. El tratamiento con la forma congénita. La transmisión puede ser materna o ortopédico, mediante ortesis o cirugía, está indicado si exis- paterna. Las manifestaciones motoras pueden no ser llama- ten deformidades articulares143 . Es recomendable realizar tivas inicialmente y destacan los problemas del lenguaje y evaluaciones oftalmológicas y auditivas para prevenir tanto las dificultades escolares. En este contexto se debe tener un la ambliopía como la hipoacusia. índice alto de sospecha para poder diagnosticar la enferme- En los procedimientos anestésicos debe extremarse la dad a esta edad138 . Hay trastornos conductuales, el déficit de precaución ante la posibilidad de disritmias cardíacas y atención e hiperactividad es el problema más frecuente, y es apneas. Se debe mantener una observación estrecha en las posible la afectación visuoespacial incluso con un cociente primeras horas tras la intervención. de inteligencia normal29 . Existe correlación entre la afecta- El consejo genético cobra especial importancia en los ción cognitiva y el tamaño de la expansión de tripletes139 . casos pediátricos al tratarse de familias con progenitores En los casos con afectación muscular inicial puede haber jóvenes que pueden querer aumentar la descendencia. torpeza en los movimientos y debilidad en la musculatura facial y del cuello, pero sin el aspecto típico de las for- mas congénitas134 . También es posible encontrar debilidad en extremidades con distribución distal y miotonía clínica, como ocurre en edades posteriores. En ocasiones las moles- Documentos para atención en urgencias y tias gastrointestinales son persistentes por implicación de la emergencias de la distrofia miotónica tipo 1 musculatura lisa. Es rara la cardiopatía, que aparece a par- tir de la segunda década de la vida. Tampoco se detectan Cuando un paciente con DM1 acude a un servicio de urgen- cataratas, características en la edad adulta, pero hay mayor cias puede producirse una cierta incertidumbre que dificulte frecuencia de otros problemas oftalmológicos como defec- el manejo de cualquier problema médico, sea uno propio de tos refractivos, reducción de agudeza visual y alteraciones la enfermedad, sea un problema común. Para asistir a los oculomotoras139,140 . Con el tiempo aparecen las mismas com- médicos de urgencias y a los pacientes se idearon las tarje- plicaciones que en las formas del adulto. tas de urgencias para facilitar el acceso rápido a los datos médicos relevantes de los pacientes y a guías de actuación Manejo de la distrofia miotónica tipo 1 en la edad de urgencia con información clínica contrastada. Se reco- pediátrica mienda facilitar el acceso a esta información a los pacientes, familiares y cuidadores y fomentar el uso de tarjetas de El tratamiento debe ser multidisciplinar y abarcar todos los urgencia. problemas de la enfermedad131 . Los nacidos con distrofia La Société Française de Médecine d’Urgence (SFMU) rea- miotónica congénita deben ser atendidos en una unidad lizó una encuesta para conocer las expectativas de los neonatal de cuidados intensivos, vigilando especialmente médicos de urgencias respecto a los pacientes afectados la función respiratoria. Según la situación se planteará la por enfermedades minoritarias144 . El 91% de los encuesta- necesidad de ventilación asistida, no invasiva o mediante dos deseaban que los enfermos llevasen una tarjeta con sus traqueostomía. La decisión de limitar el esfuerzo tera- datos personales y recomendaciones para el tratamiento de péutico debe ser individualizada, pues, como ya se ha su enfermedad en urgencias. Aproximadamente el 75% de comentado, la necesidad de ventilación prolongada no los facultativos deseaban contar con un servicio en línea 202 G. Gutiérrez Gutiérrez et al. (vía Internet) que pusiese a su disposición una guía práctica Bibliografía para estas situaciones. En respuesta a estas necesidades, se crearon en Fran- 1. Thornton CA. Myotonic dystrophy. Neurol Clin. 2014; cia nuevos servicios dirigidos a los profesionales de la salud, 32:705—19, http://dx.doi.org/10.1016/j.ncl.2014.04.011. con el fin de mejorar la información sobre enfermedades 2. Fernández-Torrón R, Maneiro Vicente M, Martí Carrera I, raras que debe estar disponible en Internet mediante la Lafuente Hidalgo M, Cobo Esteban AM, Martorell Sampol implementación del programa Orphanet Urgences («Buenas L, et al. Miotonías distróficas. En: Gutiérrez-Rivas E, edi- tor. Manual de enfermedades neuromusculares. Majadahonda: prácticas en casos de urgencias»), desarrollado con el Ser- Ergón; 2017. p. 417—27. vice d’Aide Médicale Urgente y los profesionales de los 3. Grupo de trabajo sobre GPC. Elaboración de guías de práctica servicios de urgencias hospitalarias. Estos servicios son guías clínica den el Sistema Nacional de Salud. Manual metodoló- de actuación de urgencia y tarjetas de cuidados y urgencias gico. Madrid: Plan Nacional para el SNS del MSC [3 Jun 2017].]. para algunas enfermedades, la DM1 entre ellas, de acceso Disponible en: http://www.guiasalud.es/manual/index. libre y gratuito a través de Internet57,145 . Su grado de uti- html. lización, cuantificado a través del número de descargas, es 4. AGREE Next Steps Consortium. El Instrumento AGREE II satisfactorio146 . versión electrónica. 2009 [consultado 1 Oct 2018]. Dipo- No existen investigaciones similares en nuestro medio, nible en: http://www.agreetrust.org; versión en español: pero es razonable extrapolar los resultados de esta encuesta http://www.guiasalud.es. 5. Turner C, Hilton-Jones D. The myotonic dystrophies: Dia- al contexto asistencial de España. Se ha pretendido respon- gnosis and management. J Neurol Neurosurg Psychiatry. der a las 2 necesidades expresadas por los facultativos de 2010;81:358—67. urgencias (información aportada por el paciente e informa- 6. Mathieu J, Boivin H, Meunier D, Gaudreault M, Bégin P. Assess- ción en línea) confeccionando para los enfermos con DM1 ment of a disease-specific muscular impairment rating scale in una denominada «Tarjeta de Alerta Médica». Se trata de un myotonic dystrophy. Neurology. 2001;56:336—40. documento de bolsillo que el enfermo debe llevar siempre 7. Gutiérrez-Rivas E, Illa I, Pascual-Pascual SI, Pérez-López J, consigo, destinado a los profesionales de urgencias normal- Vílchez-Padilla JJ, Bautista-Lorite J, et al. Guía para el segui- mente no familiarizados con la enfermedad. Contiene una miento de la enfermedad de Pompe de comienzo tardío. Rev breve descripción de la dolencia, datos de contacto del pro- Neurol. 2015;60:321—8. fesional de referencia, un enlace QR a la guía de urgencias 8. Voet NB, van der Kooi EL, Riphagen II, Lindeman E, van Engelen BG, Geurts AC. Strength training and aerobic exercise trai- de www.orpha.net/ para la DM1 y puede alojar información ning for muscle disease. Cochrane Database Syst Rev. 2013; actualizada sobre la evolución del paciente147 . 7:CD003907. doi: 10.1002/14651858.CD003907.pub4. Cabe destacar que varias entidades vienen elaborando 9. Jiménez-Moreno AC, Raaphorst J, Babačić H, Wood L, van y difundiendo documentos de urgencias para los afectados Engelen B, Lochmüller H, et al. 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