Atencion Primaria 2020;52(S2):125---148 Atención Primaria www.elsevier.es/ap ACTUALIZACIONES TEMÁTICAS GRUPOS DE TRABAJO DEL PAPPS Actividades preventivas en la mujer. Actualización PAPPS 2020 Alberto López García-Franco a,∗ , José Antonio Baeyens Fernández b , Emilia Bailón Muñoz c , M. José Iglesias Piñeiro d , Amparo Ortega del Moral e , Pablo Alonso Coello f , Cristina Ruiz Cabello g , Jacinta Landa Goñi h , Lorenzo Arribas Mir i y Grupo de la Mujer del PAPPS a Medicina Familiar y Comunitaria, Centro de Salud Dr. Mendiguchía Carriche, Leganés, Madrid, España b Medicina Familiar y Comunitaria, Centro de Salud Universitario de Armilla, Armilla, Granada, España c Medicina Familiar y Comunitaria, Centro de Salud Universitario de Albaycín, Granada, España d Medicina Familiar y Comunitaria, Centro de Salud Vicente Soldevilla, Madrid, España e Medicina Familiar y Comunitaria, Centro de Salud Gran Capitán, Granada, España f Medicina Familiar y Comunitaria, Centro Cochrane Iberoamericano (CIBERESP-IIB Sant Pau), Barcelona, España g Medicina Familiar y Comunitaria, Consultorio Castilléjar, zona básica de Benamaurel, Granada, España h Medicina Familiar y Comunitaria, Centro de Salud Emisora, Pozuelo de Alarcón, Madrid, España i Medicina Familiar y Comunitaria, Centro de Salud Universitario La Chana, Granada, España Recibido el 14 de septiembre de 2020; aceptado el 14 de septiembre de 2020 PALABRAS CLAVE Resumen Se revisa la evidencia científica en las actividades preventivas de la atención de la Osteoporosis mujer en relación con el seguimiento del embarazo, las actividades preventivas en la planifica- posmenopáusica; ción y seguimiento de los métodos anticonceptivos, actividades preventivas en la menopausia, Agentes y la prevención de las fracturas osteoporóticas. anticonceptivos; © 2020 El Autor(s). Publicado por Elsevier España, S.L.U. Este es un artı́culo Open Access bajo Embarazo; la licencia CC BY-NC-ND (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/). Servicios de salud preventiva KEYWORDS Preventive activities in women’s care Osteoporosis, Postmenopausal; Abstract A review is presented of the scientific evidence on preventive activities in women’s Contraceptive care in relation to pregnancy follow-up, preventive activities in the planning and follow-up of agents; contraceptive methods, preventive activities in menopause, and the prevention of osteoporotic Pregnancy; fractures. Preventive Health © 2020 The Author(s). Published by Elsevier España, S.L.U. This is an open access article under Services the CC BY-NC-ND license (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/). ∗ Autor para correspondencia. Correo electrónico: alopezgfp@gmail.com (A. López García-Franco). https://doi.org/10.1016/j.aprim.2020.09.001 0212-6567/© 2020 El Autor(s). Publicado por Elsevier España, S.L.U. Este es un artı́culo Open Access bajo la licencia CC BY-NC-ND (http:// creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/). 126 A. López García-Franco, J.A. Baeyens Fernández, E. Bailón Muñoz et al. Embarazo embarazo las siguientes serologías: lúes14,15 (Recomen- dación débil); rubéola16 (Recomendación fuerte), si es En países desarrollados, las tasas de mortalidad perinatal negativa vacunar tras el parto; virus de la inmunodefi- y materna1,2 han presentado un notable descenso en las ciencia humana17 (Recomendación fuerte); hepatitis B11 últimas décadas, expresión entre otras de la calidad de la (Recomendación fuerte). La serología de toxoplasmosis atención durante la gestación. no está recomendada, presenta balance riesgo-beneficio El seguimiento de embarazos sin necesidad de cuidados negativo por la baja incidencia de enfermedad, la dificul- adicionales en atención primaria supone, básicamente, la tad diagnóstica y el riesgo teratogénico del tratamiento. realización de actividades de promoción y prevención de Se debe insistir mucho en las medidas preventivas18,19 la salud, que deben iniciarse al manifestar la mujer deseo (tabla 2) (Recomendación débil). Ofertar serología para de gestación. el cribado de la enfermedad de Chagas a las mujeres La consulta preconcepcional comprende una actuali- procedentes de países latinoamericanos con endemia20,21 zación de la situación clínica, detectar circunstancias (Recomendación fuerte) (tabla 3). En portadoras no hay indi- subsidiarias de cuidados adicionales, recomendar ingesta de cación de cesárea. No realizar el cribado de hepatitis C en 400 ␮g de ácido fólico, 1-2 meses antes de la concepción gestantes22 , ya que no existen estrategias efectivas para para evitar defectos del tubo neural (DTN)3-5 (Recomenda- reducir el riesgo de transmisión (Recomendación fuerte). ción fuerte), identificación de posibles riesgos de exposición Para evitar el riesgo de infección por Listeria, recomen- laboral-ambiental (Ley 39/1999 de conciliación de la vida dar a las gestantes que dejen de tomar alimentos envasados familiar y laboral)6 y promocionar hábitos saludables en que no precisen un cocinado previo a su consumo23 la mujer y su pareja. En caso de antecedentes familiares (tabla 4). o personales de enfermedades hereditarias o historia de Se debe prevenir la exposición a la hipertermia24 . Son complicaciones obstétricas previas, realizar consejo repro- fármacos contraindicados en la gestación: dietilestilbes- ductivo. trol, talidomida, misoprostol, andrógenos, dosis > 5.000 UI En caso de enfermedades previas, evaluar el grado de vitamina A y retinoides. Ante dudas al prescribir un de control de las mismas y su compatibilidad con un medicamento, se debe consultar siempre la ficha técnica embarazo: Hay que supervisar la medicación actual supri- actualizada (apartado 4.6: datos clínicos de uso en fertili- miendo la prescindible y sustituir, si es necesario, por dad, embarazo y lactancia) disponible online en la Agencia medicamentos seguros en el embarazo. En caso de hiper- Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS): tensión arterial sustituir teratógenos como IECA o ARA-II https://www.aemps.gob.es/cima/publico/home.html. Evi- por alfametildopa o labetalol. En caso de epilepsia, sus- tar la automedicación, pero no abandonar tratamientos tituir los de alto/moderado riesgo de malformaciones específicos (antiepilépticos, antiasmáticos, HTA) adecuán- (valproato/carbamazepina, oxcarbazepina, zonisamida) por dolos con aquellos compatibles con el embarazo. Reco- los de mínimo riesgo (lamotrigina, levetiracetam)7 . Si hay mendar el abandono del hábito tabáquico (Recomendación hipotiroidismo, planificar el aumento del 20 al 30% de la fuerte). No tomar alcohol, no hay dosis segura (Recomen- dosis inmediatamente al inicio del embarazo8 (Recomenda- dación fuerte). Aconsejar bajar el consumo de cafeína a ción fuerte). 150 mg/día (una taza de café contiene entre 100 y 150 mg); En mujeres con diabetes mellitus (1 y 2) se recomienda cifras > 300 mg/día pueden inducir abortos, infertilidad y planificar anticipadamente la gestación, ya que un buen con- teratogenia25 . trol metabólico en meses previos y durante el embarazo se Para evitar los DTN se recomienda la ingesta diaria asocia a disminución del riesgo de abortos y embriopatía9 . de 400 ␮g de ácido fólico, desde el diagnóstico de emba- El riesgo es mayor si ya existe vasculopatía. Se recomienda razo (si la mujer no lo tomó antes de la concepción) y HbA1c en un rango lo más parecido al normal, si se puede continuar hasta el cierre del tubo neural, semana 12 de lograr de manera segura: HbA1c < 6,5% sin hipoglucemias sig- gestación3-6 (Recomendación fuerte). En mujeres de alto nificativas y glucemia capilar al despertar de 90-125 mg/dl, riesgo se recomienda una dosis diaria de 5 mg de ácido fólico y antes de las comidas en otros momentos del día, 72- (tabla 5). No se debe ofrecer suplementos de hierro siste- 125 mg/dl9,10 . Con HbA1c pregestacional > 10 se desaconseja máticamente. El cribado de anemia se realiza mediante la la gestación9 (Recomendación débil). determinación de hemoglobina/hematocrito en la primera Ofertar serología para el cribado de hepatitis C en visita visita y otra entre las semanas 24 y 28 (Recomendación preconcepcional mediante estrategia de alto riesgo puede débil), siendo diagnóstico un valor de hemoglobina inferior evitar el embarazo en mujeres portadoras11 (Recomendación a 11 g/dl. La confirmación de anemia ferropénica se realiza débil). con una determinación de ferritina sérica4,14 (Recomenda- En el embarazo, la primera visita será lo más precoz posi- ción fuerte). ble, antes de la semana 12 de gestación. Se aconseja una Durante el embarazo se produce un incremento de la visita/mes, ya que el seguimiento con más de 8-12 visitas función tiroidea, aumentando los requerimientos diarios de no mejora los resultados; un menor número de visitas se yodo, pasando de 150 a 250 ␮g/día. La suplementación asocia a peores resultados12 (Recomendación débil). En la de yodo durante el embarazo y la lactancia actualmente tabla 1 se recogen las intervenciones en el seguimiento de no está justificada en España de forma generalizada6,26,27 embarazos sin necesidad de cuidados adicionales en aten- (Recomendación débil). Se puede alcanzar una ingesta de ción primaria13 . yodo suficiente con el uso de sal yodada y la toma diaria Para prevenir la transmisión vertical de infecciones se de 3 raciones de lácteos o sus derivados (Recomendación recomienda solicitar a todas las mujeres al inicio del débil). Otros alimentos, como las legumbres y el pescado, Actividades preventivas en la atención a la mujer. Actualización PAPPS 2020 127 Tabla 1 Seguimiento del embarazo sin necesidad de cuidados adicionales (ESNCA) Semana Anamnesis Exploraciones Analíticas Consejos Inmunizaciones Muy precoz - Antecedentes Peso, talla, PA, - Hemograma Generales Vacunaciones MF familiares, exploración - Grupo, Rh y indicadas: personales, general Coombs indirecto Dieta equilibrada ginecoobstétricos - Serologías: Lúes, Tétanos FM, FO, FUR Obstetra: rubéola, VIH, Consejos -antidiftérica de Hábitos situaciones HbsAg toxoplasma- adulto (si no - Aceptación, especiales Chagas si indicado listeria estaba molestias, - Urocultivo previamente síntomas - TSH > 30 años Dejar de fumar y vacunada) -Valorar factores o riesgo no beber alcohol de riesgo, incluido - Cribado DM si Gripe si coincide riesgo social, riesgo Moderar café con la temporada laboral y maltrato - Marcadores (en cualquier edad - Valorar e bioquímicos 1.er T Asistir a los gestacional) informar sobre 9-10 S, si acepta controles diagnóstico prenatal Educación 12 Peso, PA, Resultados maternal Obstetra ecografía, con o diagnóstico sin diagnóstico prenatal si se No usar prenatal realiza antisépticos 16 Peso, PA, altura Marcadores yodados MF uterina, latidos bioquímicos 2.o T fetales casos especiales Apoyo lactancia ¿Cómo se 20 Peso, PA, (15-19 S) encuentra? Obstetra ecografía estudio Informar sobre estructural analgesia y ¿Le preocupa algo? 24 Peso, PA, altura (24-28 S) anestesia en el MF uterina, latidos Hemograma, parto, plan de ¿Hábitos? fetales cribado diabetes, parto, entregar 28 Peso, PA, altura Coombs indirecto hoja informativa (28-32 S) Revisar lo MF uterina, latidos en mujeres Rh− y consentimiento Gammaglobulina relevante de fetales informado anti-D a Rh− no historia clínica 32-34 Peso, PA, sensibilizadas y evolución Obstetra ecografía, estudio Situaciones especiales crecimiento fetal (27-36 S) 36 Peso, PA, altura (36-37 S) Estudio Apoyo social Vacuna combinada MF uterina, latidos de coagulación tétanos-difteria y fetales, estática con plaquetas. Detección tosferina (dTpa) fetal Cultivo violencia 38 Peso, PA, altura vagino-rectal EGB de género Resto de vacunas: MF uterina, latidos Evaluar y anotar ver capítulo sobre fetales, estática todos los Cambio puesto inmunizaciones fetal resultados trabajo (tareas 39-40 Peso, PA, ecografía de riesgo) Obstetra DM: diabetes mellitus; EGB: estreptococo grupo B; FM: fórmula menstrual; FO: fórmula obstétrica; FUR: fecha última regla; MF: médico de familia; PA: presión arterial; S: semana; T: trimester; TSH: hormona estimulante del tiroides; VIH: virus de la inmunodeficiencia humana. también tienen un elevado contenido en yodo. En caso de maternas o infantiles31,32 . Se recomienda un cribado en gestantes con ingesta insuficiente en la dieta, se puede indi- gestantes con riesgo elevado de enfermedad tiroidea car el suplemento de 200 ␮g/día de yoduro potásico durante (tabla 6), de acuerdo con guías internacionales y el embarazo y lactancia6,26-28 (Recomendación débil). nacionales33-35 (Recomendación débil). El cribado de mayo- Algunos grupos recomiendan el cribado sistemático res de 30 años incluye a la mayoría de gestantes en nuestro de disfunción tiroidea en la gestación29,30 . Sin embargo, país, se desconoce el impacto de esta medida en nuestra esta estrategia no ha demostrado beneficio en variables población. 128 A. López García-Franco, J.A. Baeyens Fernández, E. Bailón Muñoz et al. Tabla 2 Recomendaciones frente a toxoplasma Tabla 5 Prevención con ácido fólico de los defectos del tubo neural (DTN) Usar guantes y limpiar bien manos y uñas al manipular arena, tierra o al hacer labores de jardinería - Mujeres de alto riesgo (antecedentes de gestación con Evitar el contacto con los gatos y sus excrementos DTN), diabéticas, obesidad con IMC > 35 y epilépticas con Mantener a los gatos domésticos en el interior, dar solo tratamiento anticonvulsivante, con deseo de gestación: comida cocinada o seca 5 mg/día de ácido fólico 3 meses antes de la concepción Comer solo carne que esté bien cocida, a más de 70 ◦ C y en los primeros 3 meses del embarazo No tomar alimentos elaborados con carnes crudas - Mujeres de bajo riesgo (sin antecedentes de gestación (ahumados, embutidos o jamón se pueden tomar si con DTN) con deseo de gestación: 0,4-0,8 mg/día de previamente se congelan a −20 ◦ C/48 h) ácido fólico 1 mes antes de la concepción y en los Lavado de hortalizas, frutas y verduras antes primeros de consumirlas 3 meses del embarazo Lavado de manos y utensilios de cocina tras manipular - Mujeres en edad fértil con posibilidad de embarazo no carnes crudas planificado: 0,4 mg de ácido fólico diario La refrigeración (+4 ◦ C) no destruye el parásito y la cocción IMC: índice de masa corporal. en microondas tampoco Fuente: De Regil et al.3 , Recommendations of the U.S. Preven- Fuente: Paquet y Yudin18 y Di Mario et al.19 . tive Service Task Force4 , Viswanathan et al.5 y Grupo de trabajo de la Guía de práctica clínica de atención en el embarazo y puerperio. Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias de Tabla 3 Serología de Chagas Andalucía6 . Falsos positivos Falsos negativos Tabla 6 Factores de riesgo para el cribado de enfermedad Reacción cruzada con los Cuadros de tiroidea, en gestantes, en la primera visita de embarazo antígenos de Leishmania, inmunodeficiencias, plasmodio micobacteria pacientes ya tratados de Edad mayor de 30 años tuberculosa y Treponema enfermedad de Chagas, Historia familiar de enfermedad tiroidea autoinmune pallidum y en portadores de VIH o hipotiroidismo VIH: virus de la inmunodeficiencia humana. Presencia de bocio Fuente: referencias bibliográficas Saldaña et al.20 y Ramos Positividad de anticuerpos antitiroideos, principalmente et al.21 . anticuerpos antiperoxidasa Síntomas y signos clínicos sugestivos de hipofunción tiroidea Tabla 4 Recomendaciones frente a infección por Listeria Diagnóstico de diabetes mellitus tipo 1 u otros Cocinar a más de 70 ◦ C durante 2 min trastornos tiroideos Evitar que la temperatura del frigorífico supere los 4 ◦ C Antecedentes de infertilidad Alimentos contaminados más frecuentes: Antecedentes de aborto o parto pretérmino - Productos cárnicos envasados (embutidos, carne Antecedentes de irradiación de cabeza o cuello o cirugía mechada, jamón cocido) tiroidea previa - Pescados ahumados Gestante en tratamiento sustitutivo con levotiroxina - Ensaladas y frutas envasadas Residente en zonas presumiblemente deficientes en - Patés refrigerados yodo - Leche no pasteurizada o cruda Fuente: Grupo de trabajo de la Guía de práctica clínica de aten- - Quesos frescos o de pasta blanda elaborados con leche ción en el embarazo y puerperio. Agencia de Evaluación de no pasteurizada (fresco, mozzarella, feta, brie, Tecnologías Sanitarias de Andalucía6 . camembert, roquefort), quitar la corteza al queso Fuente: Agencia Española de Seguridad Alimentaria y Nutrición23 . Al inicio del embarazo se debe valorar el índice de masa corporal, ya que la obesidad o la delgadez extrema se aso- cian con malos resultados obstétricos6,36 (Recomendación Existe acuerdo sobre la indicación de tratamiento del fuerte). hipotiroidismo clínico (HipoC) en el embarazo. Hay contro- Se debe realizar la toma de presión arterial en versia para el manejo del hipotiroidismo subclínico (HipoSC) todas las visitas para el cribado de preeclampsia4,6,37 con T4 libre normal y niveles de TSH entre 4* y 10 mU/L (Recomendación fuerte). Los estados hipertensivos indu- (* > percentil 97,5 para valores de referencia propios) con cidos por el embarazo (EHE) son una de las 4 primeras T4 libre normal; sí hay consenso en tratar si los niveles de causas de mortalidad materna y de morbilidad perinatal. TSH son > 10 mU/L independientemente de los valores de T4 No se recomienda el cribado mediante determinación de libre8,33,35 . Para ajustar el tratamiento con levotiroxina se proteinuria38 (Recomendación débil). Actualmente se está deben considerar rangos de TSH y T4 trimestre-específicos llevando a cabo la prevención de preeclampsia en muje- propios o recomendando como límite superior de la nor- res con factores de alto riesgo mediante el uso de AAS malidad para la TSH en el primer trimestre del embarazo 60-150 mg/día desde el final del primer trimestre. Una 2,5 mU/L y en el segundo y tercer trimestres 3,0 mU/L8 . reciente revisión sistemática muestra resultados favorables Actividades preventivas en la atención a la mujer. Actualización PAPPS 2020 129 para algunas variables de morbimortalidad maternofetal39 , Tabla 7 Factores de riesgo de diabetes gestacional aunque debería individualizarse el riesgo antes de tomar la decisión40,41 . Historia de diabetes en familiares de primer grado A todas las gestantes se debe solicitar grupo sanguí- Obesidad definida como un IMC > 30 neo, factor Rh y test de Coombs indirecto en la primera Antecedentes de tolerancia alterada a la glucosa o diabetes visita4,6,14 (Recomendación fuerte). El test Coombs indi- gestacional recto debe repetirse en la semana 28 a las gestantes con Malos antecedentes obstétricos (abortos, muerte fetal Rh negativo4,6,14 (Recomendación fuerte). La incidencia de sin causa, macrosomía fetal [> 4 kg], malformaciones) isoinmunización ha descendido desde que se estableció la Pertenencia a grupo étnico con elevada prevalencia profilaxis con gammaglobulina específica anti-D: en ges- (afroamericana, indias Pyma, etc.) tantes Rh − se recomienda administrar una dosis completa IMC: índice de masa corporal. (300 ␮g) de inmunoglobulina anti-D si el test de Coombs Fuente: NICE Clinical guideline [CG62]14 , Moyer45 y Farrar indirecto es negativo en el tercer trimestre4,6,14 (Reco- et al.46 . mendación fuerte). El cribado de bacteriuria asintomática (BA) para la prevención de complicaciones perinatales se debe realizar mediante la solicitud de urocultivo en la primera visita4,6,14 (Recomendación fuerte). La BA Se recomienda realizar cultivo vaginorrectal a todas las de la gestante (> 100.000 colonias/ml), incluida la BA gestantes entre las semanas 35 y 37 para prevenir la sepsis por estreptococo del grupo B (EGB)42 , se debe tratar neonatal, meningitis y neumonías por estreptococo agalac- siempre. tiae del grupo B (EGB)46,51 (Recomendación débil). No hay No hay pruebas concluyentes de que la realización sis- que tratar a las portadoras, la profilaxis antibiótica se realiza temática de ecografías mejore los resultados obstétricos. cuando se inicia el parto. Se recomienda la realización de ecografía obstétrica en la Las técnicas de cribado del primer trimestre permi- semana 12 de gestación para el cribado de gestaciones múl- ten valorar, en la gestante, el riesgo de ser portadora de tiples, malformaciones-cromosomopatías, y la realización un feto con alteración cromosómica52-54 . El cribado en el de ecografía en el segundo trimestre, una vez comple- primer trimestre o cribado combinado se realiza en dos tada la organogénesis, para el cribado de malformaciones pasos, mediante la determinación en sangre materna de congénitas4,6 (Recomendación fuerte). Se recomienda la marcadores bioquímicos [proteína A plasmática asociada auscultación de latidos fetales mediante Doppler a partir al embarazo (PAPP-A) y fracción ␤-libre de la gonado- de la semana 12. No está recomendado el registro ecocar- trofina coriónica humana (␤-hCG)] que se realiza entre diotocográfico sistemáticamente anteparto. las semanas 9 y 10 de gestación, y el estudio ecográfico Actualmente en España el 8-10% de los partos son partos (translucencia nucal, huesos nasales, ángulo facial, pulsa- pretérmino. Revisiones sistemáticas muestran la reducción tilidad ductus venoso, regurgitación tricuspídea) entre las de la incidencia de partos pretérmino mediante cribado uni- semanas 11-13 + 6 (Recomendación fuerte). El cribado del versal, en gestantes de 18-24 semanas, asintomáticas y con segundo trimestre mediante marcadores bioquímicos (alfa- embarazo simple, a través de la medida ecográfica de la fetoproteína (AFP), ␤-hCG, estradiol no conjugado e inhibina longitud cervical y el tratamiento con progesterona (Reco- A) se ofrecerá entre las semanas 15 y 19 de gestación, mendación débil), aunque existe controversia debido a su solo a las gestantes que no se hayan podido hacer el cri- reducido impacto en términos absolutos y en variables cen- bado del primer trimestre. Las técnicas diagnósticas son tradas en la paciente43,44 . la biopsia corial en el primer trimestre y la amniocente- La prevalencia de diabetes mellitus gestacional (DMG) en sis en el segundo. Se está incorporando a los programas España oscila entre un 6 y un 8%. No hay pruebas suficien- de cribado un nuevo test55-57 que detecta el ADN fetal en tes para determinar si el cribado de DMG, o qué tipo de sangre materna; es una prueba segura, la extracción san- cribado, puede mejorar los resultados de salud materna e guínea materna se puede realizar entre las semanas 10 y 22 infantil. En general se recomienda realizar cribado univer- de gestación y el resultado se puede tener en una semana. sal en la semana 2414,45 (Recomendación débil) o al inicio del Al tratarse de una prueba de cribado, un resultado positivo embarazo si existen factores de riesgo que sugieran la exis- requiere confirmación mediante biopsia corial o amniocen- tencia de una diabetes mellitus previa no diagnosticada46 tesis. (tabla 7). Para el cribado se utiliza el test de O’Sullivan. Durante el embarazo se consideran vacunas seguras Este test determina la cantidad de glucosa en sangre venosa aquellas en las que el material utilizado son virus o bac- una hora después de haber tomado 50 g de glucosa por vía terias muertas o inactivados (gripe, hepatitis B). Cuando oral. Con resultado ≥ 140 mg de glucemia debe realizarse un la gestación coincida con época de gripe estacional se test diagnóstico de sobrecarga oral de glucosa (SOG), con recomienda6,58-60 vacunar a la embarazada (Recomendación 100 g de glucosa y 4 determinaciones de glucemia: basal, fuerte). Debido al aumento de incidencia de tosferina, se a 1, 2 y 3 h de ingerir la glucosa. Se ha propuesto la reali- recomienda actualmente la vacunación de las embarazadas zación alternativa del test de SOG con 75 g de glucosa y 3 preferiblemente en la semana 28 a 32 (aunque se puede determinaciones de glucemia: basal, a 1 y 2 h de la ingesta vacunar hasta la 36) con la vacuna dTPa (difteria, tétanos de glucosa47-49 siendo positivo con un solo valor alterado50 . y pertussis acelular de baja carga antigénica) como estra- Esta estrategia ha sido incorporada, entre otras, a las reco- tegia para disminuir la transmisión de tosferina a los niños mendaciones de la NICE14 . La aplicación de esta estrategia en los primeros meses de vida61-65 (Recomendación fuerte). aumenta el número de mujeres diagnosticadas de DMG, aun- En caso de riesgo de exposición se puede administrar vacuna que no existe evidencia sobre los beneficios del tratamiento. meningocócica, poliomielitis parenteral, rabia y hepatitis A. 130 A. López García-Franco, J.A. Baeyens Fernández, E. Bailón Muñoz et al. Tabla 8 Utilización de métodos anticonceptivos en España (1997-2015) en mujeres de 15-49 años Métodos Años 1999 2001 2003 2007 2009 2011 2014 2016 2018 % % % % % % % % % Preservativo 21,9 29,5 31,9 38,8 37 35,6 31,3 28,4 29,6 Píldora 16,5 19,2 18,3 20,3 18 16,3 16,2 21,7 17,4 DIU 5,9 4,7 4,6 4,5 4,9 5,2 6,1 6,9 8,6 Vasectomía 6,4 6,5 6,8 4,3 5 5,7 7,2 4,5 4,3 Ligadura/oclusión tubárica 4,5 5,3 5,3 4,1 4,3 3,3 5,5 3,3 5,4 Otros (parche, anillo, inyectable. . .) 0,4 0,7 1 4,3 5,7 5,3 5,5 5,9 5,5 Coitus interruptus 4,3 2,6 2,9 2,5 2,8 2,2 0,8 0,1 1,2 Ogino o naturales 0,7 0,6 0,3 0,5 0,6 0,3 0,1 0,1 0,2 Doble método 0,4 1,5 1,3 Ninguno 39,3 30,9 28,8 20,1 21 24,8 27,3 24,8 27,8 NS/NC 4,1 0,2 Total 100 100 100 100 100 100 100 100 100 DIU: dispositivo intrauterino. NS/NC: no sabe/no contesta. N.o encuestas/año: 2.136/1999, 2.218/2001, 2.140/2003, 2.105/2007, 2.108/2009, 2.096/2011, 2.200/2014, 2.200/2016, 1.800/2018. Fuente: Equipo Daphne. Encuesta Bayer Schering Pharma VII. Anticoncepción en España 201176 y Observatorio de Salud Sexual y Reproductiva de la Sociedad Española de Contracepción75 . No se dispone de información sobre la seguridad en el la seguridad y efectividad de los diferentes métodos, en embarazo de las vacunas tifoidea parenteral y del cólera. el momento que los demanda y con un servicio eficiente, En caso necesario, realizar un balance riesgo-beneficio. accesible y con equidad71 . Durante el embarazo está contraindicada la adminis- La tasa de interrupciones voluntarias del embarazo (IVE) tración de vacunas en las que el material usado sean por 1.000 mujeres de entre 15 y 44 años de edad en España virus o bacterias vivos o atenuados (sarampión, rubéola, ha tenido una tendencia creciente hasta el año 2011, con parotiditis)66 (Recomendación fuerte). una disminución progresiva pasando de una tasa, ese año, La guía CHEST 2012 recomienda valorar la indicación de 12,47 a 11,12 en 2018, año en el que aumentó un 1,91% de tromboprofilaxis en el embarazo y posparto de forma respecto al año anterior. En 2018 se produjeron 95.917 IVE individualizada67 (Recomendación débil). La enfermedad en España72 . Desde que en 2009 entró en vigor la libre dis- tromboembólica venosa es una de las principales causas pensación de la píldora anticonceptiva de urgencia (PAU) de de morbimortalidad materna. Sin embargo, el impacto levonorgestrel (LNG) su venta en farmacias ha ido aumen- real de las medidas puede ser reducido: la mayoría de casos tando, desde las 331.000 unidades del año 2008 a las 825.865 son de trombosis venosa profunda y ocurren en el posparto68 . en 201173 . En España y Reino Unido, solo un tercio de las El embarazo es una situación de mayor vulnerabilidad usuarias de PAU la obtienen directamente en la farmacia, para sufrir violencia de género. A su vez, esta se asocia mientras que los otros dos tercios la obtienen en centros de a mayor morbimortalidad maternofetal. Se recomienda la salud u hospitales74 . Una encuesta sobre uso de anticoncep- detección activa de maltrato69 . tivos entre las mujeres españolas (tabla 8) en el año 2018 En la actual situación de pandemia, existen todavía pocos estima que el 27,8% de las mujeres en edad fértil no uti- datos referentes a la infección por SARS-CoV-2 durante la liza ningún método anticonceptivo y el 23% del total tiene gestación. No parece haber diferencias en la presentación riesgo real de quedar embarazada75,76 . Estos datos apuntan de la enfermedad en embarazadas respecto a población a un elevado uso de anticonceptivos; esto sugiere que buena general. La infección de curso grave podría asociarse a parte de los ENP se producen por mal uso o problemas de enfermedad neonatal, si bien actualmente no hay constan- cumplimiento con el método elegido75,77 . En el ámbito de cia de transmisión vertical de SARS-CoV-2 ni de MERS-CoV70 . la atención primaria se plantean diferentes estrategias para abordar las actividades preventivas en anticoncepción. Anticoncepción Cribado oportunista, consejo contraceptivo Introducción y magnitud del problema y estrategias de intervención Las actividades preventivas en anticoncepción deben estar La evidencia sobre la efectividad del consejo contraceptivo dirigidas a ayudar a mujeres y varones a planificar y espa- estructurado en diferentes ámbitos asistenciales en general ciar los embarazos, evitar embarazos no planificados (ENP) muestra resultados favorables, si bien es escasa y con limi- y reducir el número de abortos. Estas actividades anticon- taciones metodológicas78-81 . Estudios observacionales que ceptivas se deben ofrecer con unos criterios de calidad que analizan el impacto del consejo contraceptivo facilitado en parten de un conocimiento científico actualizado, garan- el ámbito de la atención primaria concluyen que se asocia tizando una información centrada en el/la paciente sobre a un incremento de uso de los anticonceptivos hormonales Actividades preventivas en la atención a la mujer. Actualización PAPPS 2020 131 Tabla 9 Porcentaje de mujeres que experimentan un embarazo no deseado durante el primer año de uso y porcentaje de mujeres que continúan usando el método al final del primer año (Estados Unidos) Método % de mujeres que experimentan un % de mujeres que embarazo no deseado durante el continúan usando primer año de uso el método al año Uso habitual Uso perfecto Ningún método 85 85 Espermicidas 28 18 42 Coitus interruptus 22 4 46 Abstinencia periódica 24 47 Calendario 5 Ovulación 3 Sintotérmico 0,4 Esponja vaginal 36 Multíparas 24 20 Nulíparas 12 9 Diafragma con espermicida 12 6 57 Preservativo Femenino 21 5 41 Masculino 18 2 43 Píldora combinada y píldora de solo gestágeno 9 0,3 67 Parche homonal combinado (Evra) 9 0,3 67 Anillo hormonal combinado (Nuvaring) 9 0,3 67 Inyectable trimestral (depo-progevera) 6 0,2 56 DIU T de cobre (Paragard) 0,8 0,6 78 DIU-LNG (Mirena) 0,2 0,2 80 Implante subcutáneo (Implanon) 0,05 0,05 84 Ligadura tubárica 0,5 0,5 100 Vasectomía 0,15 0,1 100 DIU: dispositivo intrauterino; LNG: levonorgestrel. Fuente: Trussell97 . y puede reducir los ENP82 . Organismos como el CDC aconse- segura y eficaz94 , y abordar la anticoncepción como una acti- jan ofrecer consejo anticonceptivo en todas las visitas con vidad preventiva más. La revisión sistemática Cochrane 2013 mujeres en edad reproductiva71 . destaca como crucial para hacer una elección informada el La efectividad del consejo depende de su contenido, conocimiento sobre la efectividad de cada método95 . Para teniendo en cuenta los intereses individuales y los grupos facilitar el consejo anticonceptivo en consulta es de utilidad de edad83,84 . Hay evidencia de efectividad en el posparto la aplicación móvil iContraception, que recoge los criterios con la entrega de hojas informativas y la visita puerperal a de elegibilidad de la OMS96 . domicilio85-87 . Las evidencias sobre la mejora del uso de anti- conceptivos basadas en teléfonos móviles y redes sociales son aún limitadas88 . Eficacia de los métodos anticonceptivos Algunas intervenciones efectuadas en el medio escolar y en centros de planificación familiar parecen ayudar a La eficacia anticonceptiva se evalúa midiendo el índice de prevenir los ENP89,90 . En población adolescente el consejo Pearl, número de fallos por cada 100 mujeres-año de expo- debería incluir la prevención de infecciones de transmisión sición (tabla 9)97 . Para el abordaje clínico se debe tener en sexual (ITS)90 . Los programas más efectivos son los que no cuenta, sobre todo, la eficacia real, el «uso típico», las cifras se limitan a dar información acerca de la sexualidad y la de continuidad de uso, la aceptabilidad y no tanto el «uso anticoncepción, sino que ofrecen acceso a los métodos y perfecto». Para la mayoría de los métodos hay evidencia apoyo psicológico, aunque la efectividad desaparece cuando de alta eficacia. La mayoría de las mujeres sobreestiman la se interrumpen estas actividades. eficacia de píldoras y preservativos98 . Es muy importante Los médicos de familia (MF), en consulta, deben evitar la desprotección en los cambios de método (tabla descartar la posibilidad de embarazo al prescribir fár- 10). macos con potencial teratógeno, o al solicitar estudios Los anticonceptivos reversibles de larga duración (ARLD) radiológicos91 . Al realizar el consejo personalizado92 , deben son métodos que no requieren cumplimiento y son los más mantener actualizados los criterios médicos para elegir un coste-efectivos (tabla 11) en todos los grupos de edad99 . anticonceptivo93 (tabla 9), orientar cómo usarlos de manera Estos métodos están infrautilizados en España, donde solo un 132 Tabla 10 Prevención de la desprotección en los cambios de anticonceptivos Cambio de: Cambio a: Píldora Parche Anillo Gestágeno Implante de DIU de gestágeno DIU de cobre inyectable gestágeno Píldora Sin hueco: tomar Comenzar con el Sin hueco: insertar Poner la primera Insertar el Insertar el DIU de Puede insertarse el la primera píldora parche un día el anillo un día inyección 7 días implante 4 días gestágeno 7 días DIU de cobre hasta del nuevo paquete antes de dejar la después de tomar antes de dejar la antes de dejar la antes de dejar la 5 días después de el día después de píldora cualquier píldora píldora píldora píldora dejar la píldora tomar cualquier del envase píldora del antiguo envase Parche Iniciar la píldora - Sin hueco: insertar Poner la primera Insertar el Insertar el DIU de Puede insertarse el un día antes de el anillo y retirar inyección 7 días implante 4 días gestágeno 7 días DIU de cobre hasta dejar el parche el parche el mismo antes de retirar el antes de retirar el antes de retirar el 5 días después de día parche parche parche retirar el parche Anillo Iniciar la píldora Comenzar el - Poner la primera Insertar el Insertar el DIU de Puede insertarse el un día antes de parche 2 días inyección 7 días implante 4 días gestágeno 7 días DIU de cobre hasta A. López García-Franco, J.A. Baeyens Fernández, E. Bailón Muñoz et al. retirar el anillo antes de retirar el antes de retirar el antes de retirar el antes de retirar el 5 días después de anillo anillo anillo anillo retirar el anillo Gestágeno Puede tomarse la Puede iniciarse el Puede insertarse - Puede insertarse Puede insertarse Puede insertarse el inyectable primera píldora parche hasta 15 el anillo hasta el implante hasta el DIU de DIU de cobre hasta hasta 15 semanas semanas después 15 semanas 15 semanas gestágeno hasta 16 semanas después después de la de la última después de la después de la 15 semanas de la última inyección última inyección inyección última inyección última inyección después de la última inyección Implante de Iniciar la píldora Iniciar el parche Iniciar el anillo Poner la primera - Insertar el DIU de Puede insertarse el gestágeno 7 días antes de 7 días antes de 7 días antes de inyección gestágeno DIU de cobre hasta retirar el implante retirar el implante retirar el implante 7 días antes de 7 días antes de 5 días después de retirar el implante retirar el implante retirar el implante DIU de Iniciar la píldora Iniciar el parche Iniciar el anillo Poner la primera Insertar el - Puede insertarse un gestágeno 7 días antes de 7 días antes de 7 días antes de inyección 7 días implante 4 días DIU de cobre en el retirar el DIU retirar el DIU retirar el DIU antes de retirar el antes de retirar el mismo acto de DIU DIU retirada del DIU de gestágeno DIU de Comenzar la Comenzar el Comenzar el anillo Poner la primera Insertar el Insertar el DIU de - cobre píldora 7 días parche 7 días 7 días antes de inyección 7 días implante 4 días gestágeno en el antes de retirar el antes de retirar el retirar el DIU antes de retirar el antes de retirar el mismo acto de DIU DIU DIU DIU retirada del DIU de cobre y usar método de respaldo 7 días DIU: dispositivo intrauterino. Fuente: Lesnewski et al.113 . Disponible en http://www.aafp.org/afp/2011/0301/p567.html. Adaptado de Reproductive Health Access Project. http://www.reproductiveaccess.org Actividades preventivas en la atención a la mujer. Actualización PAPPS 2020 133 sentido, los últimos datos de fallos de DIU de cobre (0,52%) Tabla 11 Categorías OMS de las condiciones que afectan a y de LNG (0,06%)111 son inferiores a los de la ligadura tubá- la elegibilidad de los anticonceptivos rica (2%) y Essure (2,4%)112 . Essure, actualmente retirado de 1. Ninguna restricción para el uso del método nuestro medio, parece ser menos eficaz de lo que inicial- 2. Las ventajas de usar el método son mayores que los mente se describía. posibles riesgos Al dejar un método para pasar a otro, se deben evitar 3. Los posibles riesgos de usar el método son mayores que las interrupciones, solapándolos cuando sea necesario hasta las ventajas que el nuevo método sea ya eficaz (tabla 10)113 . 4. El riesgo de usar el método es inaceptable Fuente: World Health Organization93 . Abordaje de los métodos y efectos secundarios 8,6% de las mujeres en edad fértil utiliza el dispositivo intra- No hay estudios específicos sobre los requisitos previos ni uterino (DIU), frente a un 25% en los países nórdicos100,101 . sobre los controles posteriores que se deben realizar. Existe Se implementan estrategias para su utilización en aten- consenso entre las principales guías de práctica clínica94,114 ción primaria102-104 . Entre las mujeres adolescentes incluidas y opiniones de expertos115-118 . en el proyecto CHOICE, la gran mayoría prefería un ARLD105 . Para iniciar un anticonceptivo hormonal combinado En adolescentes, los ARLD han demostrado reducir las tasas (AHC) se debe realizar una historia clínica personal y de embarazos, partos y abortos106 . Se podría doblar su uso si familiar, especialmente orientada hacia la detección de se retiran las barreras de acceso para la inserción107-109 . Se contraindicaciones (tablas 12-15) y de factores de riesgo debe estar atento a los nuevos datos sobre efectividad en cardiovascular, medir la presión arterial, pesar e informar los métodos de más reciente comercialización110 . En este a la mujer94,119,120 . No se recomienda el screening rutinario Tabla 12 Contraindicaciones de los anticonceptivos hormonales combinados (AHC) Categorías OMS Lactancia: < 6 semanas posparto / 6 semanas-6 meses posparto 4/3 Posparto (sin lactancia materna): < 21 días (+ factores de riesgo TEV) / ≥ 21 días 3 (4) / 2 (3) (+ factores de riesgo TEV) Fumadora ≥ 35 años: < 15 cigarrillos/día / ≥ 15 cigarillos/día 3/4 Múltiples factores de riesgo cardiovascular (edad avanzada, tabaco, DM, hipertensión 3/4 y dislipemia conocida): previo / durante el uso HTA (mmHg): historia --- HTA buen control - PAS 140-159 o PAD 90-99 / PAS ≥ 160 3/4/4 o PAD ≥ 100 / enfermedad vascular TVP y/o TEP: historia / en fase aguda, con o sin terapia anticoagulante 4/4 Cirugía mayor con inmovilización prolongada 4 Trombofilia con mutaciones conocidas (factor V Leiden; protrombina; déficit proteína S, 4 proteína C, antitrombina) Cardiopatía isquémica: actual o historia 4 Ictus: actual o historia 4 Valvulopatía cardíaca complicada (hipertensión pulmonar, FA, historia de endocarditis 4 bacteriana subaguda) LES con anticuerpos antifosfolípidos+ o no conocidos 4 Migraña: sin aura < 35 años aparece durante uso / > 35 historia-aparece durante uso / 3 / 3-4 / 4 con aura Cáncer de mama: sin recurrencia en 5 años / en curso 3/4 DM con nefropatía, retinopatía, neuropatía / otra enfermedad vascular o DM > 20 años 3-4a duración Litiasis vesicular sintomática activa y/o con tratamiento médico 3 / 2 CIC Historia de colestasis relacionada con AHC 3 / 2 CIC Hepatitis viral aguda 3-4a I Cirrosis severa (descompensada). Adenoma 4 / 3 CIC Carcinoma hepático 4 / 3-4a CIC Interacciones: fenitoína, carbamazepina, barbitúricos, primidona, topiramato, 3 / 2 CIC oxcarbazepina, rifampicina, rifabutina Interacciones: lamotrigina 3 AHC: anticonceptivos hormonales combinados; CIC: anticonceptivo inyectable combinado; DM: diabetes mellitus; FA: fibrilación auricular; HTA: hipertensión arterial; I: inicio; LES: lupus eritematoso sistémico; PAD: presión arterial diastólica; PAS: presión arterial sistólica; TEP: tromboembolia pulmonar; TVP: tromboembolia venosa profunda. a En función de la gravedad de la condición médica. Fuente: World Health Organization93 . 134 A. López García-Franco, J.A. Baeyens Fernández, E. Bailón Muñoz et al. Tabla 13 Contraindicaciones de los anticonceptivos hormonales de solo gestágeno (AHSG) Categoría OMS Lactancia < 6 semanas posparto 3 AMP Múltiples factores de riesgo cardiovascular 3 AMP HTA con sistólica ≥ 160 o diastólica ≥ 100, o con enfermedad vascular 3 AMP TVP/TEP en fase aguda sin tratamiento anticoagulante establecido 3 todos Cardiopatía isquémica: historia / durante el uso 3 AMP / 3 todos Ictus: historia / durante el uso 3 AMP / 3 todos LES: anticuerpos antifosfolípido+ o no conocidos / historia trombocitopenia severa en su 3 todos / 3 AMP inicio Migraña con aura durante el uso 3 todos Sangrado vaginal inexplicado (no evaluado) 3AMP e ISG Cáncer de mama: sin recurrencia 5 años / activo 3 todos / 4 todos DM y nefropatía, retinopatía o neuropatía 3 AMP Otra enfermedad vascular o DM de > 20 años de evolución 3 AMP Cirrosis hepática severa (descompensada). Adenoma. Cáncer hepático 3 todos Interacciones: fenitoína, carbamazepina, barbitúricos, primidona, topiramato, 3 PSG oxcarbazepina, rifampicina AMP: acetato de medroxiprogesterona; DM: diabetes mellitus; HTA: hipertensión arterial; ISG: implante subcutáneo gestágeno; LES: lupus eritematoso sistémico; PSG: píldora solo gestágeno; TEP: tromboembolia pulmonar; TVP: tromboembolia venosa profunda. Fuente: World Health Organization93 . Tabla 14 Contraindicaciones del dispositivo intrauterino (DIU) de cobre Categoría OMS Embarazo 4 Posparto de ≥ 48 h hasta < 4 semanas 3 Posparto con sepsis puerperal 4 Inserción inmediata postaborto séptico 4 LES con trombocitopenia grave 3I/2C Sangrado vaginal inexplicado (sin evaluar) 4I/2C Enfermedad trofoblástica y BHCG en descenso o indetectable 3 Enfermedad trofoblástica maligna o valores de BHCG elevados persistentemente 4 Cáncer de cérvix o endometrio (en espera de tratamiento) 4I/2C Cáncer de ovario 3I/2C Miomas anomalías anatómicas que distorsionan la cavidad uterina 4 Infecciones genitales activas 4I/2C Alto riesgo de ITS 2-3 I / 2 C Sida con clínica y sin terapia antirretroviral 3I/2C Sida sin clínica y con terapia antirretroviral 2-3 I / 2 C TBC pélvica 4I/3C BHCG: beta-gonadotropina coriónica humana; C: continuación; I: inicio; ITS: infección de transmisión sexual; LES: lupus eritematoso sistémico; sida: síndrome de la inmunodeficiencia adquirida; TBC: tuberculosis. Fuente: World Health Organization93 . de trombofilia ni dislipemia92,114 . Una visita de seguimiento estudiados. En el rango superior están los AHC de tercera a los 3-6 meses parece útil para reforzar el cumplimiento. y cuarta generaciones. Todos los AHC se asocian con un Anualmente se recomienda medir la presión arterial y aumento del riesgo de TEV y confirman que este riesgo es actualizar la historia clínica. La evidencia científica no jus- pequeño, como norma general, y que depende del proges- tifica la realización de descansos durante el uso de AHC97 . tágeno utilizado y de la dosis de etinilestradiol. El riesgo La seguridad de los AHC se ha estudiado ampliamente. El de TEV de los AHC con 30 a 35 mg de etinilestradiol y uso de AHC durante las etapas iniciales del embarazo no se gestodeno, desogestrel, acetato de ciproterona y drospire- asocia a la aparición de defectos congénitos121 . nona fue similar y aproximadamente un 50-80% mayor que La European Medicines Agency y una reciente revi- con LNG122 . Los más seguros son los que contienen LNG sión sistemática confirman que el riesgo de tromboembolia o norgestimato, sin que existan diferencias en función de venosa (TEV) es pequeño, del orden de 20-40 casos por la vía de administración123,124 . Los nuevos preparados con 100.000 mujeres/año de uso, y varía entre los distintos AHC estradiol, frente a los clásicos con etinilestradiol, buscan Actividades preventivas en la atención a la mujer. Actualización PAPPS 2020 135 la reducción del riesgo de TEV, sin significación estadística suelen ser menos accesibles, menos discretas, y la demora hasta ahora, y se necesitan series más grandes para extraer en la atención aumenta el riesgo de ENP109,140 . Las mejoras conclusiones125 . en anticoncepción pasan por una mayor utilización de los Respecto al cáncer de mama y su relación con «todos» los ARLD139 . anticonceptivos hormonales, se ha descrito recientemente Es clave aumentar el uso de DIU e implantes, que pue- un riesgo relativo de 1,20 en mujeres que los usan o han den ser manejados por los MF105 . Debe garantizarse tanto usado recientemente126 . Un aumento muy bajo, en térmi- la accesibilidad como la atención. La anticoncepción es un nos absolutos, frente al efecto anticonceptivo, beneficios derecho y no puede negarse por objeción de conciencia, adicionales sobre dismenorrea y menorragia, y la reducción falta de competencia o por otros motivos. Hay estudios que global del cáncer, a expensas de una significativa disminu- apuntan que los profesionales de atención primaria141 infra- ción del riesgo de cáncer de ovario, endometrio y colon127 . estiman el problema de los ENP. Es necesario garantizar una Antes de insertar un DIU hay que realizar la historia clí- adecuada formación de los profesionales. nica, una exploración pélvica con histerometría e informar Recomendaciones del PAPPS sobre prevención e insertar en día óptimo. En una visita 1-3 meses postinter- de embarazos no planificados vención se deben visualizar los hilos por el orificio cervical y valorar la tolerancia. Si se realiza autopalpación de los - Hacer cribado oportunista sobre anticoncepción en todas hilos, no se precisarían revisiones posteriores128 . No hay evi- las mujeres en edad fértil, en los varones y a sus parejas dencia para realizar más pruebas. En situaciones especiales, respectivas aprovechando cualquier motivo de consulta realizar prescripción y seguimiento adaptados129 . (calidad de la evidencia moderada, recomendación fuerte a En las mujeres en la década de los 40, también se puede favor), con una periodicidad anual o menor en situaciones usar el DIU de cobre. Siempre se deben descartar contrain- de riesgo o vulnerabilidad (calidad de la evidencia muy dicaciones (tablas 14 y 15). débil, recomendación débil a favor) - Ofrecer consejo contraceptivo estructurado, que incluya información sobre los distintos métodos anticonceptivos y Anticoncepción de urgencia su efectividad en la prevención de embarazos no planificados, ITS y VIH, sus beneficios y efectos adversos Hay sólida evidencia de la eficacia de varios métodos de (calidad de la evidencia baja, recomendación débil a anticoncepción de urgencia (AU) (tablas 16 y 17)130,131 . El favor). Usar hojas impresas para reforzar la información método más eficaz en AU es el DIU de cobre132 . Cuando una (calidad de la evidencia moderada, recomendación fuerte mujer solicita la AU, cualquiera que sea su edad, el coito no a favor) protegido (CNP) ya ha ocurrido y el tiempo no tiene mar- - Facilitar una elección informada, indicar métodos y cha atrás. Las PAU no tienen contraindicaciones, inhiben garantizar el seguimiento y la accesibilidad para consultar o retrasan la ovulación, no son abortivas y pueden evitar las posibles dudas (calidad de la evidencia baja, el embarazo y los abortos derivados de los ENP133 . La PAU recomendación fuerte a favor) de ulipristal acetato (UPA) impide, significativamente, más - Si la opción es AHC se recomienda la prescripción de embarazos que la PAU de LNG en las 72-120 h tras el CNP, etinilestradiol a la dosis más baja posible y LNG (calidad debido a que, cuando la ovulación es inminente, el UPA es de la evidencia alta, recomendación fuerte a favor) más eficaz que el LNG en retrasarla, ya que impide la rotura - Informar acerca de la posibilidad de anticoncepción de de folículos con mayor tamaño. Algunos estudios apuntan un urgencia ante una relación sin protección o un fallo del posible menor efecto del LNG en las mujeres obesas134,135 , método anticonceptivo, y prescribirla cuando haya en las que los niveles plasmáticos son menores, por lo que indicación. La PAU-LNG es un método anticonceptivo seguro doblar la dosis en ellas puede ser razonable136 . Con UPA, los y eficaz (calidad de la evidencia alta, recomendación niveles son iguales en obesas y no obesas. Se recomienda fuerte a favor) iniciar otro método eficaz, al día siguiente de tomar PAU - Oferecer anticonceptivos reversibles de larga duración de LNG, prescribiéndolo a la vez137 . Con UPA, no debe ini- (DIU e implantes subcutáneos) en atención primaria para ciarse otro método hormonal hasta que pasen al menos aumentar su uso (calidad de la evidencia baja, 5 días. En relación con la alerta sanitaria sobre la asocia- recomendación débil a favor) ción entre daño hepático y tratamiento con UPA, no se han - Si el profesional tuviera problemas para resolver la notificado casos de daño hepático grave relacionado con el demanda de anticoncepción debe facilitar la atención por uso de UPA como anticonceptivo de urgencia138 . parte de otro profesional (calidad de la evidencia baja, recomendación débil a favor) Accesibilidad, información y atención a la - Ofrecer la mayoría de anticonceptivos reversibles por anticoncepción en los centros de salud médicos de familia a través de consulta a demanda y sin demora para aumentar su uso (calidad de la evidencia baja, recomendación débil a favor) Los MF, dada su accesibilidad, favorecen la anticoncepción - DIU: dispositivo intrauterino; ITS: infecciones de si manejan en sus consultas todos los métodos anticoncepti- transmisión sexual; LNG: levonorgestrel; PAU: píldora vos reversibles139 . La consulta a demanda del MF es la mejor anticonceptiva de urgencia; VIH: virus de la opción para abordar la anticoncepción, respondiendo al inmunodeficiencia humana criterio de buena práctica de aprovechar la oportunidad107 . Las consultas programadas, las específicas de la mujer, 136 A. López García-Franco, J.A. Baeyens Fernández, E. Bailón Muñoz et al. Tabla 15 Contraindicaciones del dispositivo intrauterino ni tratar la incontinencia urinaria151,152 , o prevenir la (DIU) levonorgestrel enfermedad cardiovascular si se administra antes de los 60 años153,154 , como sugerían algunos autores155 . Se constata Las del DIU de cobre en generala y Categoría el incremento del riesgo cardiovascular con el tratamiento además: OMS hormonal combinado (estrógenos-gestágenos) o con estró- TVP/TEP en fase aguda sin 3 genos solos156 en los ensayos WHI157 y WISDOM158 y en la anticoagulación establecida revisión de la Cochrane159 . La terapia hormonal combinada Cardiopatía isquémica actual o historia 2I/3C de estrógenos y gestágenos produce un incremento de la LES con anticuerpos antifosfolípidos+ o 3 incidencia de cáncer de mama160 , no así el tratamiento solo no conocidos con estrógenos161 . Resultados del WHI demuestran incre- Migraña con aura a cualquier edad 2I/3C mento del riesgo de deterioro cognitivo en mujeres mayores Cáncer de mama actual 4 de 65 años tras el tratamiento con terapia hormonal162 . En Cáncer de mama sin recidiva en 5 años 3 mujeres con útero, los estrógenos se deben asociar siempre Cirrosis hepática descompensada 3 con progesterona para evitar la aparición de cáncer de Adenoma y carcinoma hepático 3 endometrio. La asociación de estrógenos con bazedoxifeno no resulta actualmente recomendable por las dudas que C: continuación; I: inicio; LES: lupus eritematoso sistémico; plantea en términos de seguridad en relación con el TEP: tromboembolia pulmonar; TVP; tromboembolia venosa pro- cáncer de endometrio y el riesgo de tromboembolismo163 . funda. a Excepto LES con trombocitopenia grave. Los efectos de la terapia hormonal142,157,164-166 se ilus- Fuente: World Health Organization93 . tran en la tabla 18. Dichos efectos desaparecen a los años de interrumpir el tratamiento167 . Los estrógenos vaginales se han mostrado eficaces en el tratamiento de los síntomas secundarios a sequedad vaginal168 , sin Actividades preventivas en la menopausia. los riesgos de la terapia sistémica y sin necesidad de Osteoporosis suplementarlos con progesterona, y posiblemente en la urgencia urinaria y en las infecciones urinarias recurrentes169,170 . Síntomas asociados al descenso de estrógenos El descenso estrogénico puede originar síntomas vasomo- • En mujeres con síntomas vasomotores y sequedad vagi- tores y sequedad vaginal para los cuales los estrógenos, nal que, por su intensidad o frecuencia, repercutan en con o sin progestágenos, al igual que la tibolona142 , se han la calidad de vida de la mujer, se recomienda ofrecer mostrado eficaces143-145 . No existen datos para asociar el el tratamiento hormonal con estrógenos/gestágenos a la climaterio con las alteraciones del estado del ánimo146 , mínima dosis eficaz y durante el menor tiempo posible estando más en relación con padecimientos depresivos pre- (no superior a 5 años). En mujeres histerectomizadas el vios, acontecimientos vitales estresantes147 o con actitudes tratamiento se realizará tan solo con estrógenos (Reco- negativas sobre la menopausia148 , por lo que no se justifica mendación fuerte). el tratamiento ni la prevención de los mismos con terapia hormonal149 . No se ha demostrado que el tratamiento Valores y preferencias: el grupo de trabajo ha asignado hormonal sea eficaz para prevenir infecciones urinarias150 , una importancia alta a la mejora en la calidad de vida y baja Tabla 16 Métodos de anticoncepción de urgencia disponibles Dosis Fallos (%) Plazo de uso Prescripción médica Píldora LNG 1,5 mg (DU) 1,1b 72 h tras CNP No 1,5c 2,6d Píldora Ulipristal 30 mg (DU) 1,7d 120 h tras CNP No Píldoras EE + LNG 0,1 mg EE + 0,5 mg LNG 3,2b 72 h tras CNP Sí (Yuzpe)a (2 dosis, 12 h intervalo) DIU de cobre Alta carga de 0,09e 5 días tras CNP Sí cobre, > 300 mm2 5 días tras día estimado ovulación CNP: coito no protegido; DU: dosis única; EE: etinilestradiol; LNG: levonorgestrel. Fuentes: a La pauta de Yuzpe, en desuso, puede hacerse con preparados de anticonceptivos orales combinados. b Lancet. 1998;353:428-33 c Lancet. 2002;360:1803-10 d Lancet. 2010;375:555-62 e Hum Reprod. 2012;27(7):1994. Actividades preventivas en la atención a la mujer. Actualización PAPPS 2020 137 Tabla 17 Anticonceptivos reversibles de larga duración Uso típico (tasa Uso perfecto Continuidad al Retorno de la Composición Duración fallos, %) (tasa fallos, %) año (%) fertilidad eficacia Implante 0,05 0,05 84 1 mes Etonogestrel 3 años subcutáneo DIU LNG 0,2 0,2 80 Inmediato Levonorgestrel 5 años DIU cobre 0,8 0,6 78 Inmediato Cobre 5-10 años Inyección 3 0,3 56 6 meses AMP 3 meses trimestral AMP: acetato de medroxiprogesterona; DIU: dispositivo intrauterino; LNG: levonorgestrel. Fuente: elaboración propia. Tabla 18 Efectos de la terapia hormonal Número de eventos Efecto producido en en Efecto producido a lo largo de un año 10.000 mujeres por la toma en 10.000 mujeres en 10.000 mujeres de estrógenos y por la toma de mayores de 50 años progesterona, durante un estrógenos solos, año durante un año Cáncer de mama 30 8 más No cambios Ictus 21 8 más 12 más Tromboembolismo pulmonar 8 8 más 7 más Demencia/Alzheimer 22 23 más No cambios en mujeres > 65 años Cáncer colorrectal 16 6 menos No cambios Fracturas de cadera 15 5 menos 6 menos La tibolona aumenta el riesgo de cáncer de mama recurrente en mujeres con antecedentes de cáncer de mama (OR 1,5, IC 95%: 1,21-1,85) y puede aumentar el riesgo de accidente cerebrovascular en mujeres mayores de 60 años142 . a los potenciales efectos adversos poco frecuentes, cuando los aconseja como terapia de segunda línea en síntomas los síntomas son suficientemente importantes. vasomotores187 . El tabaquismo171,172 y la obesidad173 incrementan la inci- Las revisiones sistemáticas sobre fitoestrógenos mues- dencia de síntomas vasomotores en la etapa de transición tran que o no producen efecto en los síntomas vasomotores menopáusica, mejorando, en el caso de la reducción de la o estos son mínimos188-194 . Dado que existe alguna eviden- obesidad, tras la menopausia174 . Existen estudios que mues- cia, en estudios de baja calidad, de los extractos naturales tran alivio de los sofocos con intervenciones dirigidas a la o sintéticos de soja, trébol rojo, concentrados de genis- pérdida de peso175 y a la práctica de ejercicio176 , si bien en teína o suplementos dietéticos de soja, podrían ser una el caso del ejercicio sus resultados no son concluyentes177 . opción de segunda línea en su tratamiento195,196 . Se han Así mismo, se han implicado las agresiones sexuales previas constatado algunas acciones beneficiosas sobre la densidad como causa de incremento de síntomas vasomotores178 . mineral ósea (DMO)197 , pero desconocemos su efecto sobre fracturas198 . Los fitoestrógenos no tienen importantes efec- tos secundarios199 pero pueden producir interacciones con • Dado el beneficio potencial en términos de salud, y su otros medicamentos. No parece que incrementen el cáncer posible repercusión en los síntomas vasomotores, se reco- de mama200-202 , aunque los resultados no son concluyentes. mienda la promoción de ejercicio y la prevención de la obesidad y del tabaquismo (Recomendación fuerte). • En mujeres perimenopáusicas y posmenopáusicas con sín- tomas vasomotores que por su intensidad o frecuencia repercutan en su calidad de vida y en las que esté con- Los antidepresivos inhibidores de la recaptación de traindicado el tratamiento hormonal, se sugiere valorar serotonina (IRS) reducen los sofocos, aunque con escasa el tratamiento con IRS o fitoestrógenos (Recomendación relevancia clínica179-181 , siendo paroxetina, citalopram, débil). escitalopran y fluoxetina sobre los que hay mejores evidencias182,183 . Dado que la paroxetina por su interac- ción con el citocromo CYP2D6 disminuye la conversión Prevención de la osteoporosis del tamoxifeno a su metabolito activo, en caso de trata- miento con tamoxifeno se aconseja el uso de venlafaxina Promoción de estilos de vida y la desvenlafaxina184-186 . La pregabalina y la gabapen- Diversos metaanálisis muestran asociación entre el tabaco tina también han mostrado cierta eficacia168 . La guía NICE y la fractura vertebral203 y de cadera204,205 . Existen 138 A. López García-Franco, J.A. Baeyens Fernández, E. Bailón Muñoz et al. estudios que asocian la realización de ejercicio con el Tabla 19 Estimaciones de sensibilidad y especificidad y aumento de masa ósea206,207 y con disminución de caídas, VPP de la densitometría para predecir futuras fracturas en mejora del balance articular y del tono muscular208-211 y 10 años con una DMO < −1 DE (Z-score) muchos menos con la disminución de fracturas212 . La eficacia de los suplementos de calcio y vitamina D Mujeres con Mujeres con en la reducción de fracturas es un tema controvertido. bajo riesgo alto riesgo Existen ensayos clínicos y revisiones sistemáticas que mues- (mayores de (mayores de tran la eficacia de la vitamina D213-215 , del calcio216 , con 65 años con dos 65 años con o sin vitamina D, de la administración conjunta de calcio factores de más de cinco y vitamina D217-219 y otros que no encuentran resultados riesgo como factores de favorables220-224 . La United States Preventive Services Task máximo) riesgo) Force (USPSTF) se muestra en contra de la administración Sensibilidad 40% 40% de suplementos en la prevención de caídas y fracturas225 , Especificidad 85% 94% acorde con los resultados de los últimos metaanálisis, en los VPP 8% 75% que la vitamina D no se muestra eficaz en la prevención de fracturas ni de caídas226-228 . DE: desviación estándar; DMO: densidad mineral ósea; VPP: valor predictivo positivo. Con 2 DE, la sensibilidad es del 14% y la especificidad del 99% (The • Se aconseja evitar el sedentarismo y el tabaquismo, tomar Swedish Council on Technology Assesment in Health Care)229 . el sol al menos 10 min al día con una zona de exposición de al menos la cara y las manos, tomar una dieta rica en calcio y vitamina D y realizar ejercicio (Recomendación y Q-Fracture (validada en Reino Unido). Los factores de débil). riesgo del FRAX son: edad, sexo, índice de masa corporal, • Los suplementos de calcio y vitamina D tan solo se aconse- tabaquismo, ingesta de 3 o más unidades de alcohol/día, jan en mujeres institucionalizadas. Valorar su indicación antecedentes de fracturas después de los 50 años, antece- en mayores de 70 años con déficit nutricionales impor- dentes familiares de fractura de cadera y tratamiento con tantes, ingesta de calcio inferior a 500 mg/día y escasa corticoides. Permite el cálculo de riesgo con y sin DMO, exposición solar (Recomendación débil). considerando tan solo el T-score de cuello femoral. En la • No se aconseja cribado de determinación de niveles de 25 cohorte de FRIDEX el modelo FRAX predice un 41% de fractu- OH vitamina D en población sana (Recomendación fuerte). ras de cadera y un 46% de fracturas mayores232 . Validada en 57 países, su área bajo la curva en Reino Unido es de 0,85 en mujeres233 . Cribado de osteoporosis La United States Preventive Services Task Force (USPSTF), La osteoporosis se define como un trastorno caracterizado en su actualización del año 2018, preconiza el cribado den- por una DMO baja y un deterioro de la microarquitectura del sitométrico en mujeres por encima de 65 años, y en más hueso. En 1994 la OMS estableció criterios de osteoporosis jóvenes con riesgo de fracturas análogo al de las mujeres en función de la DMO: menor de −2,5 desviaciones estándar de 65 años (grado de evidencia B), según las tablas FRAX (en (DE) respecto a la media de las mediciones de DMO en pobla- torno al 8,4% en los próximos 10 años)234 . En España un riesgo ción joven (T-score); la osteopenia se define con cifras de igual al 8,4% se obtiene a partir de los 75 años. DMO entre < −1 DE y > −2,5 DE. Dichos criterios sirven para La guía NICE preconiza la evaluación sistemática del clasificar y no para diagnosticar o tratar y contemplan tan riesgo de fractura con la herramienta FRAX o con el Q- solo un factor de riesgo de osteoporosis. Fracture, a partir de los 65 años, y a partir de los 51 si hay La DMO tiene un escaso valor predictivo positivo de factores de riesgo. La guía no contempla de manera clara los fracturas cuando se aplica a poblaciones de bajo riesgo umbrales de tratamiento o de indicación de densitometría. (tabla 19), y su baja sensibilidad (40%) la hace inapropiada Aunque ninguna sociedad científica propone el cribado para el cribado229 . Los estudios ponen de manifiesto que poblacional, la National Osteoporosis Foundation (NOF), aproximadamente la mitad de las fracturas de cadera y institución marcadamente financiada por la industria farma- de las fracturas no vertebrales se producen en mujeres sin céutica, sí preconiza un cribado «de facto» al justificar la osteoporosis densitométrica230 , lo que arroja un porcentaje realización de densitometría a toda mujer mayor de 50 años importante de falsos negativos: personas con DMO normal con factores de riesgo de fracturas muy prevalentes (baja y susceptibles de fracturarse. El NNT (número de pacientes ingesta de calcio, baja actividad física, etc.), o preocupa- que hay que tratar para evitar un evento) es una medida ción por su «salud ósea» (signifique lo que signifique esa indirecta de la especificidad y del número de falsos positi- aseveración), y cribado poblacional en toda mujer mayor vos. Su valor depende de la prevalencia de la enfermedad: de 65 años y de hombres por encima de 70 años235 . Indepen- en el caso del alendronato es de 72 (IC de 61-92) en mujeres dientemente de la edad y de los factores de riesgo, apuesta de alto riesgo, y de 1.790 (IC entre 1.507-2.455) si hay bajo por el tratamiento a todo paciente con DMO < −2,5 DE de riesgo231 . Por todo ello la estrategia de cribado densitomé- T-score (considerando la disminución de la DMO como una trico en mujeres debe basarse en la valoración del riesgo enfermedad, y no como un factor de riesgo). Si hay un absoluto de fractura en los próximos 10 años. Es impor- riesgo mayor del 20% de fracturas totales o del 3% de frac- tante que las escalas utilizadas no exijan para su cálculo turas de cadera en los próximos 10 años, el tratamiento se la DMO, para su utilización como criterio para la indica- aconseja si la DMO está en rango de osteopenia (< −1 DE ción de densitometría. Las escalas más utilizadas son el y > −2,5 DE). Considerando estos criterios, el 75% de las FRAX (OMS), GARVAN (Canadá, Australia y Nueva Zelanda) mujeres americanas de más de 65 años, y el 95% de las Actividades preventivas en la atención a la mujer. Actualización PAPPS 2020 139 Por tal razón, por encima de la herramienta FRAX, con Tabla 20 Factores a considerar para el cálculo de la pun- escasa representación de la cohorte española (tan solo tuación de riesgo 300 pacientes), el PAPPS propone el modelo elaborado por Factores de riesgo Puntuación la DGFCM en su actualización del año 2015241 , aplicando Índice de masa corporal menor de 19 1 un modelo matemático concreto238 , que ya fue aplicado en Fractura después de 50 años 1 el estudio Rotterdam230 , pero con datos de los CMBD del Fractura de cadera en madre, padre 1 registro de fracturas de cadera de la Comunidad de Madrid o hermana (Conjunto Mínimo Básico de Datos, de obligado cumpli- Deformidad vertebral morfométrica 2 miento en los hospitales en los que se registran la totalidad (disminución del 20% de la altura del de las fracturas de cadera). De esta manera disponemos de cuerpo vertebral)a una tabla de riesgo de fractura de cadera en función de los factores de riesgo y la edad (tabla 21). La puntuación de a Se recomienda hacer radiografía a mujeres mayores de riesgo es la referida en la tabla 20. No se recomienda el 60 años cuando exista pérdida de estatura significativa (4 cm) y/o cribado radiológico: tan solo a mujeres mayores de 60 años hipercifosis. Los factores asociados a los estilos de vida (tabaco, cuando exista pérdida de estatura significativa (4 cm) y/o alcohol, baja ingesta de calcio, ejercicio) han mostrado menor consistencia. hipercifosis. Los factores relacionados con los estilos de vida Fuente: Revilla Abad et al.241 . (tabaquismo, alcohol, baja ingesta de calcio, sedentarismo) han mostrado menor consistencia. En general se conside- ran factores de riesgo de importancia poblacional, pero con escasa relevancia a nivel individual por presentar riesgos mujeres mayores de 75 años, deberían realizar tratamiento relativos (RR) inferiores a 2. farmacológico236 . La utilización de la tabla del documento de la DGFCM supone una ventaja al disponer de datos reales de fractura Recomendaciones del PAPPS de cadera (que es la que ocasiona una mayor morbimortali- dad) de una cohorte española. Dado que los datos de fractura La indicación de cribado se hará en función del riesgo vertebral son datos poco confiables, se ha establecido el cri- absoluto de fractura. La Dirección General de Farmacia terio de intervención exclusivamente en función del riesgo de la Comunidad de Madrid (DGFCM), con los datos del de fractura de cadera, que es el evento de mayor morbimor- estudio Rotterdam230,237 y aplicando un modelo matemático talidad. Al igual que en el caso del riesgo cardiovascular (en establecido238 , propuso en el año 2007, en función de la donde la utilización de tablas de riesgo de muerte cardiovas- edad y los factores de riesgo, el cálculo del riesgo absoluto cular, en lugar de las de riesgo de eventos, previene infartos de fractura239 (dichas tablas fueron concebidas antes de las e ictus no mortales), su utilización previene la totalidad de tablas FRAX de la OMS, y no están incluidas en el documento fracturas osteoporóticas. En un estudio en el que analizan la actual, pudiendo consultarse en la actualización del 2018). predicción de fracturas atendiendo tan solo al criterio den- En la tabla 20 se expone la puntuación resultante de riesgo sitométrico del cuello femoral o al criterio mixto (femoral y en función de los factores con un riesgo relativo mayor de 2 de columna lumbar), no encuentran diferencias significati- (1 punto) y mayor de 4 (2 puntos). La puntuación obtenida vas en la predicción de fracturas totales o no vertebrales, y aplicada a la edad de la paciente determina un porcentaje tan solo una discreta mejor predicción con el modelo mixto de riesgo de fractura en los próximos 10 años. Los niveles en fracturas vertebrales242 . de riesgo que justifican intervención eran los mismos que Con el fin de evitar sobrediagnósticos y sobretratamiento los de las guías canadienses240 : más de 20%, se justifica el cuando se indica densitometría, se utiliza el Z-score en lugar tratamiento farmacológico; entre el 10 y el 20%, indicación del T-score como criterio más que razonable. Se justificaría de densitometría; y por debajo del 10%, no intervención. el tratamiento cuando el riesgo de fractura de cadera es Las tablas de predicción de riesgo de fracturas de la mayor del 10% en los próximos 10 años. Entre el 3 y el 10% OMS (FRAX: http://www.shef.ac.uk/FRAX/faq.htm) pueden se aconseja la realización de densitometría, y por debajo suponer una alternativa válida para el cálculo del riesgo de del 3% no se aconseja intervención. El criterio del umbral fractura, si bien existen estudios que cuestionan su utilidad de intervención por encima del 10% se establece en relación en la población española. Azagra et al.232 , con los datos del con la prevalencia de fracturas de los ensayos clínicos dispo- estudio FRIDEX, analizan la capacidad predictiva de fractu- nibles. Con estos criterios no está indicada, como se aprecia ras del FRAX, y establecen el umbral de riesgo de cualquier en la tabla 21, la realización de densitometrías en mujeres fractura osteoporótica, según las tablas FRAX. Dicho estudio menores de 60 años. pretende ajustar el umbral de riesgo por encima del cual En los casos en los que esté indicada la densitometría, el plantear intervenciones: menos del 5% de fracturas osteo- Z-score por debajo del cual se justifica tratamiento sería el poróticas totales supondría un riesgo bajo, y mayor o igual al que incrementa el riesgo basal al 10% (tabla 21). 7,5% un riesgo alto. El umbral que definiría la realización de densitometría sería de un 5%. El de tratamiento sería, una vez reclasificado el riesgo tras incluir el valor de la DMO, un valor mayor del 7,5%. Con esta adecuación se obtiene una sensibilidad del 40,8% y una especificidad del 92,3%, con • No se recomienda el cribado densitométrico en mujeres un VPP del 25,3%. Desde nuestro punto de vista este modelo menores de 60 años. En mujeres mayores de 60 años, se potenciaría el sobrediagnóstico y el sobretratamiento al pre- aconseja si tienen un riesgo de fractura de cadera mayor sentar un pobre VPP. del 3% en los próximos 10 años. 140 A. López García-Franco, J.A. Baeyens Fernández, E. Bailón Muñoz et al. Tabla 21 Riesgo de fractura de cadera en 10 años, en función de la edad y de la puntuación de riesgo Edad Puntuación de riesgo 0 1 2 3 4 5 50-59 0,1 0,2 0,5 0,6 0,9 1,2 60-64 0,2 0,5 1,1 1,6 2,1 2,8 65-69 0,7 1,4 2,1 2,8 3,4 4,3 70-74 1,9 3,7 7,1 10,5 13 18,5 75-79 4 8 12,3 16,8 20,5 24,5 80-85 9 16,3 30,5 36,5 48 54 Edad Puntuación de riesgo 0 1 2 3 4 5 50-59 60-64 Z < −1,61 65-69 Z < −1,62 Z < −1,21 Z < −0,83 70-74 Z < −1,08 Z < −0,26 75-79 Z < −0,93 Z < −0,16 80-85 Z<0 Celdas blancas: no se recomienda hacer densitometría ya que ningún valor de Z-score incrementa el riesgo de fractura de cadera a 10 años por encima del 10%. Celdas gris claro: situaciones en las que se recomienda realizar densitometría. Celdas gris oscuro: no se recomienda hacer densitometría porque por edad y factores clínicos ya tienen un riesgo superior al 10%. En mujeres mayores de 80 años debe individualizarse la decisión de iniciar tratamiento farmacológico teniendo en cuenta la falta de evidencia en este grupo de edad y su situación de polimedicación y pluripatología. Valorar esperanza de vida, riesgo de caídas y el establecimiento de medidas para reducir dicho riesgo. Inclusión del resultado de la densitometría en la valoración del riesgo. En la tabla se especifica el valor de la Z-score por debajo del cual la mujer presenta un riesgo individual de fractura de cadera 10% en los próximos 10 años, en las cuales podría considerarse el tratamiento farmacológico de acuerdo con la paciente tras conocer el balance riesgo-beneficio. Fuente: Revilla Abad et al.241 . Respecto a la eficacia del tratamiento de la preven- tiempo estimado, en general, no mayor de 5 años (Reco- ción primaria de fracturas, tan solo el raloxifeno243 y mendación débil). alendronato244 , y con un T-score inferior a −2,5 DE, han demostrado eficacia en mujeres sin fracturas vertebrales. No existen datos de la eficacia del tratamiento en muje- Otros tratamientos han demostrado disminución de fractu- res con osteopenia247 . ras vertebrales y/o de cadera en poblaciones con fracturas Los ultrasonidos presentan baja sensibilidad y dada la previas. falta de datos sobre su eficacia diagnóstica y terapéutica Los bifosfonatos pueden incrementar las fracturas de no se aconsejan como método de cribado248 . estrés atípicas y la osteonecrosis de mandíbula245 , lo que ha llevado a no recomendar su uso más de 5 años. El deno- • El cribado se debe realizar con la DEXA. No se reco- sumab presenta idénticos riesgos que los bifosfonatos y el miendan los ultrasonidos como prueba de cribado ni de riesgo añadido de que tras su supresión se puede produ- diagnóstico (Recomendación fuerte). cir un efecto rebote incrementándose el riesgo de fracturas vertebrales246 . Su indicación como inicio de tratamiento es dudosa dado que su retirada presenta riesgos que no son Conflicto de intereses suficientemente resueltos con el «sellado» con bifosfonatos tras su supresión. No se recomienda el uso de teriparatida Los autores de este capítulo carecen de conflictos de interés más de 2 años. con la industria farmacéutica. Algunos de ellos han par- ticipado en seminarios organizados por las Consejerías de Sanidad de las comunidades autónomas correspondientes. • En mujeres con riesgo de fractura de cadera superior al 10% en los próximos 10 años, valorar el tratamiento far- macológico. En mujeres con riesgo de fractura de cadera Bibliografía superior al 3% y valores de Z-score que incrementen el riesgo hasta el 10% se aconseja valorar la indicación 1. Kassebaum N, Barber R, Bhutta Z, Dandona L, Gething P, Hay de tratamiento farmacológico (tabla 21). Los bifosfona- S, et al., GBD 2015 Maternal Mortality Collaborators. Global, tos son los tratamientos de primera elección durante un regional, and national levels of maternal mortality, 1990-2015: Actividades preventivas en la atención a la mujer. Actualización PAPPS 2020 141 a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 15. Screening U.S. Preventive Services Task Force. Final Update 2015. Lancet. 2016;388:1775---812. Summary: Syphilis Infection in Pregnancy: Screening.; 2018 2. Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad. [consultado 21 Feb 2020]. Disponible en: https://www. Indicadores de Salud 2017. 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