Neurología. 2020;35(1):10—15 NEUROLOGÍA www.elsevier.es/neurologia ORIGINAL Cierre de orejuela en pacientes con hemorragia intracraneal y fibrilación auricular夽 F. Fayos-Vidal a,∗ , D. Arzamendi- Aizpurua b , X. Millán-Álvarez b , D. Guisado-Alonso a , P. Camps-Renom a , L. Prats-Sánchez a , A. Martínez-Domeño a , R. Delgado-Mederos a y J. Martí-Fàbregas a a Unidad de Enfermedades Vasculares Cerebrales, Servicio de Neurología, Hospital de la Santa Creu i Sant Pau, Universitat Autònoma de Barcelona (UAB), Barcelona, España b Servicio de Cardiología, Hospital de la Santa Creu i Sant Pau, Universitat Autònoma de Barcelona (UAB), Barcelona, España Recibido el 19 de febrero de 2017; aceptado el 24 de mayo de 2017 Accesible en línea el 31 de agosto de 2017 PALABRAS CLAVE Resumen Cierre percutáneo de Introducción: El uso de anticoagulantes orales es controvertido en pacientes con antecedentes orejuela; de fibrilación auricular (FA) y hemorragia intracraneal (HIC), por riesgo de recurrencia de ictus Fibrilación auricular; hemorrágico. Presentamos la experiencia de nuestro centro en relación con la seguridad y la Hemorragia eficacia del cierre percutáneo de orejuela (CPO), una alternativa a la anticoagulación en dicho intracraneal; contexto. Anticoagulación oral Métodos: Estudio observacional, retrospectivo y unicéntrico. El CPO se realizó en pacientes con antecedentes de HIC y FA no valvular. El riesgo de eventos isquémicos y hemorrágicos se estimó usando las escalas CHA2DS2Vasc y HAS-BLED. Se registraron: complicaciones periprocedimiento, recurrencia de HIC, embolismo cerebral/sistémico, mortalidad tras el cierre y al seguimiento y uso de antitrombóticos tras el procedimiento. Resultados: El CPO se realizó en 9 pacientes (7 hombres, 2 mujeres). Se utilizó en 7 casos el dispositivo Amplatzer Amulet y en 2 el Amplatzer Cardiac Plug. La media de edad fue 72,7 ± 8,2 años. El tiempo entre la HIC y el CPO fue menor de un mes en 5 pacientes y mayor en 4. La mediana y el rango intercuartil para la escala CHA2DS2Vasc fueron de 4 y 2,5, respectivamente, siendo de 3 y 0 para la escala HAS-BLED. No hubo complicaciones periprocedimiento. Todos recibieron antiagregación simple tras el procedimiento (5 clopidogrel y 4 aspirina); en 5 se mantuvo 6 meses, en 4 indefinidamente. Durante el seguimiento (15 meses de promedio) no se registraron eventos isquémicos ni hemorrágicos. Conclusiones: En nuestra serie, el CPO supone una alternativa segura y eficaz en pacientes que han presentado HIC y que precisan ser anticoagulados por FA. © 2017 Sociedad Española de Neurologı́a. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Este es un artı́culo Open Access bajo la licencia CC BY-NC-ND (http://creativecommons.org/licenses/by- nc-nd/4.0/). 夽 El presente trabajo no ha sido presentado en la Reunión Anual de la SEN o en otras reuniones o congresos. ∗ Autor para correspondencia. Correo electrónico: ffayos@santpau.cat (F. Fayos-Vidal). https://doi.org/10.1016/j.nrl.2017.05.013 0213-4853/© 2017 Sociedad Española de Neurologı́a. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Este es un artı́culo Open Access bajo la licencia CC BY-NC-ND (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/). Cierre de orejuela en pacientes con hemorragia intracraneal y fibrilación auricular 11 KEYWORDS Left atrial appendage closure in patients with intracranial haemorrhage and atrial Left atrial appendage fibrillation closure; Atrial fibrillation; Abstract Intracranial Introduction: The use of oral anticoagulants in patients with a history of atrial fibrillation haemorrhage; (AF) and intracranial haemorrhage (ICH) is controversial on account of the risk of haemorrhagic Oral anticoagulation stroke recurrence. This study presents our experience regarding the safety and efficacy of percutaneous left atrial appendage closure (LAAC), an alternative to anticoagulation in these patients. Methods: We conducted a retrospective, single-centre, observational study. LAAC was perfor- med in patients with a history of ICH and non-valvular AF. Risk of ischaemic and haemorrhagic events was estimated using the CHA2DS2-VASc and HAS-BLED scales. We recorded periprocedural complications, IHC recurrence, cerebral/systemic embolism, mortality and use of antithrom- botic drugs following the procedure. Results: LAAC was performed in 9 patients (7 men, 2 women) using the AMPLATZER Amu- let device in 7 cases and the AMPLATZER Cardiac Plug device in 2. Mean age was 72.7 ± 8.2 years. Time between ICH and LAAC was less than one month in 5 patients and more than one month in 4 patients. Median CHA2DS2-VASc score was 4 (interquartile range of 2.5). Median HAS-BLED score was 3 (interquartile range of 0). No periprocedural complications were recor- ded. All patients received single anti-platelet therapy (clopidogrel in 5 patients, aspirin in 4) after the procedure; 5 patients received this treatment for 6 months and 4 received it indefi- nitely. No ischaemic or haemorrhagic events were recorded during follow-up (mean duration of 15 months). Conclusions: In our series, LAAC was found to be safe and effective in patients with a history of ICH who required anticoagulation due to AF. © 2017 Sociedad Española de Neurologı́a. Published by Elsevier España, S.L.U. This is an open access article under the CC BY-NC-ND license (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/ 4.0/). Introducción observacionales han indicado que el CPO sea una opción segura y eficaz7—9 . De este modo, son necesarios nuevos estudios que Una de las complicaciones más temidas asociadas a la demuestren la eficacia y la seguridad del CPO en este perfil anticoagulación oral (ACO) es la hemorragia intracraneal de pacientes. Presentamos en este estudio los resultados de (HIC). Los nuevos ACO parecen disminuir los eventos nuestro centro. hemorrágicos con respecto a los clásicos1 . Sin embargo, esto no se ha demostrado en pacientes que ya han presen- tado una HIC, donde la anticoagulación es especialmente controvertida2—4 . Cabe destacar que hasta el 13% de los Métodos pacientes con antecedente de HIC tienen criterios de anticoagulación5 . Por tanto, el clínico se encuentra con Se trata de un estudio observacional, unicéntrico, de casos frecuencia ante la difícil disyuntiva de tener que escoger consecutivos y retrospectivo (con recogida de datos pros- entre anticoagular a un paciente con fibrilación auricular pectiva durante el seguimiento) realizado entre los años (FA) y antecedentes de HIC (con el consiguiente riesgo 2013 y 2016. En nuestro centro, el CPO se realiza desde de sangrado) o antiagregar e incluso no tratar de ningún 2012 con un total de 66 procedimientos hasta la fecha, 9 modo, asumiendo entonces un importante riesgo de eventos de los cuales se llevaron a cabo por HIC (los otros 57 CPO isquémicos. se realizaron en pacientes con hemorragias no intracranea- Frente a este dilema terapéutico, el cierre percutáneo les —–fundamentalmente gastrointestinales—– en contexto de la orejuela auricular (CPO) se presenta como una ter- de toma de ACO). cera vía. Así pues, el CPO sería una alternativa en pacientes Se registraron de manera prospectiva variables demo- con FA y contraindicación al tratamiento con ACO por ictus gráficas (edad, sexo), factores de riesgo cardiovascular hemorrágico previo; de este modo, se evitarían simultánea- (hipertensión, diabetes, dislipidemia), hábitos tóxicos mente los eventos isquémicos y hemorrágicos secundarios a (tabaquismo, enolismo), tipo de HIC (intraparenquimatosa, la anticoagulación. subaracnoidea o subdural) y causa de HIC, puntuación en la Existen ensayos clínicos y metaanálisis que comparan escala National institute of Health Stroke Scale (NIHSS) pre- el CPO con ACO en pacientes con FA e ictus isquémico6 . procedimiento, escala de Rankin modificada tras la HIC, el Sin embargo, no existen ensayos clínicos en el caso tratamiento anticoagulante y antiagregante previo a la HIC de presentar antecedente de HIC. Tan solo 3 estudios y tras el CPO, y el riesgo isquémico y hemorrágico sobre la 12 F. Fayos-Vidal et al. base de las escalas CHA2DS2Vasc y HASBLED. Los criterios estándar de 479 días, dividiéndose los pacientes en 2 grupos: de inclusión consistieron en haber presentado FA con indi- aquellos que se sometieron al procedimiento precozmente cación de ACO y antecedente de HIC. Se excluyó a aquellos (5 pacientes en los que el CPO se realizó en menos de un pacientes con un mal estado funcional (escala de Rankin de mes desde la HIC con una media de 18 días) y aquellos que 4 o más al año de la HIC). lo hicieron diferido de manera ambulatoria (4 pacientes, con El seguimiento se realizó durante 15 meses de promedio una media de 2 años y 2 meses entre la HIC y el CPO). (con un máximo de 2 años y un mínimo de 3 meses) y todos Los pacientes que fueron sometidos al CPO presentaban los pacientes firmaron un consentimiento informado estan- un buen estado funcional preprocedimiento (mRS igual o darizado previo al CPO en el que accedían a realizarse dicho menor de 3) y una puntuación NIHSS menor de 3. procedimiento y a ser incluidos en el estudio. Además, tanto el procedimiento como el protocolo del estudio cuentan con la aprobación del comité ético local. Discusión Las complicaciones se definieron de acuerdo con el estu- dio PROTECT AF6 y se consideraron como complicaciones Sobre la base de autopsias y estudios ecocardiográficos se mayores: ictus isquémico o hemorrágico, muerte, pericar- ha observado que la orejuela izquierda es el origen del 90% ditis o embolización del dispositivo. Fueron consideradas de trombos en pacientes con FA no valvular5 . Por tanto, una complicaciones menores el pseudoaneurisma inguinal, la fís- forma de evitar eventos isquémicos es aislar la zona donde tula arteriovenosa, hematomas, formación de un trombo se genera el trombo en la orejuela izquierda, su emboliza- sobre el dispositivo o sangrados menores que no requirieron ción y la necesidad, por tanto, de anticoagulación7,11,12 . En reintervención. Los métodos estadísticos utilizados han sido nuestro centro, entre los años 2013 y 2016 se han llevado exclusivamente descriptivos, utilizando medias, desviación a cabo 9 CPO en pacientes con antecedentes de FA e HIC, estándar y rangos intercuartil en el caso de variables cuan- sin registrarse complicaciones mayores o menores durante titativas continuas, y medianas para variables cuantitativas el seguimiento. ordinales. La coexistencia de FA con criterios de anticoagulación e HIC es un hecho frecuente en la práctica clínica. De hecho, hasta el 13% de los pacientes que han presentado una HIC Resultados son tributarios a ser anticoagulados5 . Sin embargo, la con- tinuación de la anticoagulación tras una HIC incrementa De los 49 pacientes que presentaron HIC y FA entre 2013 significativamente el riesgo de recurrencia de hemorragia13 . y 2016, el CPO se llevó a cabo en 9, de los cuales 7 eran Si bien es cierto que los nuevos anticoagulantes han demos- hombres y 2 mujeres. Las características de los mismos se trado un menor riesgo de HIC a priori con respecto a los detallan en la tabla 1. anticoagulantes clásicos1 , se desconoce si poseen un menor Con respecto a los 40 pacientes en los que se deses- riesgo de recurrencia en aquellos pacientes que ya han pre- timó el CPO como alternativa terapéutica, encontramos los sentado un evento hemorrágico. siguientes criterios de exclusión: fallecimiento (20 pacien- Hasta la fecha existen pocos estudios que analicen cuál tes), Rankin igual o superior a 4 (18 pacientes) o negación es la actitud a seguir frente a un paciente que ha pre- del paciente (2 pacientes). sentado una HIC y precisa continuar anticoagulándose, ni La edad media fue de 72,7 ± 8,2 años. La etiología de las tampoco a partir de qué momento es correcto iniciar la mismas se determinó sobre la base del sistema H-ATOMIC10 . anticoagulación2,3,14 . Algunos de estos estudios señalan que Siete de estas hemorragias fueron profundas e hipertensivas, únicamente sería recomendable anticoagular a aquellos una de ellas fue un hematoma subdural traumático y otra fue pacientes que tengan un CHA2DS2Vasc igual o mayor de 6, lobular, de probable etiología amiloide. no recomendando antiagregar por incrementar el riesgo de La mediana de CHA2DS2Vasc fue de 4, con un rango inter- sangrado sin proteger de eventos isquémicos15 . cuartil de 2,5. La mediana de HAS-BLED fue de 3, con un Las guías de la Sociedad Española de Neurología contra- rango intercuartil de 0. indican la anticoagulación en el caso de las hemorragias Antes de la HIC, 4 pacientes estaban anticoagulados con lobulares, dado el importante riesgo teórico de recurren- acenocumarol, uno con dabigatran, otro con rivaroxabán, cia hemorrágica. En el caso de las hemorragias profundas otro estaba antiagregado con ácido acetilsalicílico y 2 sin de etiología hipertensiva, únicamente se permite el uso de tratamiento. ACO en el caso de que exista un óptimo control tensional4 . El tratamiento antitrombótico tras el CPO consistió en Con respecto a la elección terapéutica, los nuevos anti- AAS o clopidogrel durante 6 meses en 5 de los casos e inde- coagulantes orales presentan frente a los clásicos un menor finido en el resto, dependiendo de las características del riesgo de ictus, de embolismo sistémico y de ictus hemorrá- paciente (ser portador de stent, diabético, etc.). Dicha elec- gico. Sin embargo, una vez se ha presentado la HIC no se ción fue tomada por parte del servicio de cardiología. ha demostrado que el pronóstico sea diferente con respecto Ningún paciente presentó complicaciones mayores o a aquellos pacientes tratados con anticoagulantes clásicos. menores periprocedimiento. No se registró ninguna compli- Por otra parte, presentan un mayor riesgo de hemorragia cación mayor o menor durante el seguimiento. Un paciente gastrointestinal1 . presentó hematuria en contexto de un adenocarcinoma de Si bien es cierto que existen ensayos clínicos en relación próstata y otros 2 presentaron crisis comiciales de etiología al CPO frente a los ACO6 , esto no se da en el caso de los vascular. pacientes con HIC. El tiempo hasta el CPO desde la hemorragia fue muy En el metaanálisis de los estudios PROTECT AF y PREVAIL variado, con un promedio de 361 días y una desviación (en el que se incluyeron más de 2.400 pacientes con FA) Cierre de orejuela en pacientes con hemorragia intracraneal y fibrilación auricular Tabla 1 Resumen de los datos clínicos de los 9 pacientes Sexo y Factores Tratamiento Tipo de HIC y CHA2 HAS- Etiología del Prevención CPO precoz o Complicaciones, NIHSS prepro- Rankin, edad de riesgo antitrombótico localización DS2 Vasc BLED sangrado secundaria tras diferido y días eventos isquémicos cedimiento preprocedimiento cardiovas- previo al HIC el CPO entre HIC y y hemorrágicos al cular CPO año H/63 HTA, DLP Ácido Intraparenquimatosa 3 3 Hipertensiva Ácido Diferido 0 0 acetilsalicílico profunda acetilsalicílico (7 años) Indefinido H/72 HTA, DLP Acenocumarol Intraparenquimatosa 4 3 Hipertensiva Ácido Diferido Hematuria (en 0 0 profunda acetilsalicílico (4 años) contexto de indefinido adenocarcinoma de próstata) H/82 HTA — Subdural traumático 5 3 Traumática Ácido Diferido 0 3 acetilsalicílico (115 días) 6 meses H/65 HTA — Intraparenquimatosa 4 3 Hipertensiva Clopidogrel 6 Precoz 2 3 profunda meses (25 días) M/83 HTA, DLP Acenocumarol Intraparenquimatosa 6 3 Hipertensiva Clopidogrel Diferido Epilepsia vascular 0 1 profunda indefinido (146 días) H/77 Acenocumarol Intraparenquimatosa 4 2 Hipertensiva Clopidogrel 6 Precoz 1 1 profunda meses (15 días) M/78 HTA,DLP Dabigatran Intraparenquimatosa 6 3 Hipertensiva Ácido Precoz 1 1 profunda acetilsalicílico (9 días) indefinido H/78 HTA, DLP Acenocumarol Intraparenquimatosa 3 3 Hipertensiva Clopidogrel 6 Precoz 0 0 profunda meses (16 días) H/59 HTA,DLP Rivaroxabán Intraparenquimatosa 1 3 Probable Clopidogrel 6 Precoz Epilepsia vascular 0 0 Lobular angiopatía meses (25 días) amiloide 13 14 F. Fayos-Vidal et al. se objetivó una eficacia comparable entre la warfarina y el Sin embargo, no se pueden establecer conclusiones fir- dispositivo WATCHMAN en la prevención global de eventos mes al respecto dado el diseño del mismo (retrospectivo neurovasculares (sin diferenciar isquémico y hemorrágico), y unicéntrico), el limitado número de pacientes en el que con menores tasas de HIC y menor mortalidad en el grupo en se basa, el corto seguimiento y la heterogeneidad de los el que se realizó el CPO; sin embargo, este grupo también mismos. Serían necesarios para confirmar nuestros hallaz- mostró una mayor tasa de ictus isquémico6 . Cabe destacar gos estudios observacionales multicéntricos con un mayor que, mientras que la ACO conlleva complicaciones a largo número de paciente y la realización de ensayos clínicos que plazo, el CPO se asocia a complicaciones principalmente comparen la eficacia y seguridad del CPO en comparación durante el procedimiento (embolización del dispositivo, con la antiagregación o la anticoagulación. A la espera de ictus periprocedimiento, muerte, derrame pericárdico) y a datos definitivos, nuestro estudio aporta datos que indican corto plazo1 . Con respecto a dichas complicaciones, se han que el CPO podría ser una buena alternativa a la ACO en objetivado un 7,4% en el estudio PROTECT AF y un 4,2% en pacientes con HIC a la hora de prevenir eventos vasculares el estudio PREVAIL. isquémicos y hemorrágicos. La escasa literatura médica existente compara única- mente anticoagular frente a antiagregar o la abstención terapéutica15,16 , no contemplándose la posibilidad del CPO, Conflicto de intereses y aconsejando anticoagular en caso de presentar un alto riesgo de eventos isquémicos. Así pues, el objetivo de nues- No hay conflicto de intereses a declarar tro estudio es abordar la difícil decisión de qué hacer para evitar eventos isquémicos en pacientes con FANV e HIC pre- via. Únicamente existen 3 estudios descriptivos que analicen Bibliografía la seguridad y eficacia del CPO en pacientes con anteceden- tes de HIC7—9 y ninguno de ellos realiza una comparativa con 1. Ruff CT, Giugliano RP, Braunwald E, Hoffman EB, Deenada- yalu N, Ezekowitz MD, et al. Comparison of the efficacy and respecto al resto de opciones terapéuticas. Con respecto safety of new oral anticoagulants with warfarin in patients with a los 3 estudios en los que se ha incluido a pacientes con atrial fibrillation: A meta analysis of randomised trials. Lancet. HIC, en el primero de ellos (publicado en 2014) se llevó a 2014;383:955—62. cabo el CPO en 20 pacientes con HIC previa, sin observar 2. Steiner T, al-Shahi Salman R, Beer R, Christensen H, Cordonnier complicaciones periprocedimiento ni eventos isquémicos o C, Csiba L, et al. European Stroke Organisation (ESO) guidelines hemorrágicos con un seguimiento medio de 13,8 meses. Úni- for the management of spontaneous intracerebral hemorrhage. camente se detectaron cuatro complicaciones menores7 . En Int J Stroke. 2014;9:840—55. el segundo (publicado en 2016), se realizó el CPO en 24 3. Hemphill JC 3rd, Greenberg SM, Anderson CS, Becker K, Ben- pacientes con antecedente de HIC y en 2 con hemorragia dok BR, Cushman M, et al., American Heart Association Stroke intraocular previa, observándose 3 complicaciones durante Council; Council on Cardiovascular and Stroke Nursing; Council on Clinical Cardiology. Guidelines for the Management of Spon- un seguimiento medio de 11 ± 9 meses: un AIT de causa taneous Intracerebral Hemorrhage: A Guideline for Healthcare desconocida, un fallecimiento no relacionado con el pro- Professionals From the American Heart Association/American cedimiento y una embolización del dispositivo que pudo Stroke Association. Stroke. 2015;46:2032—60. resolverse percutáneamente8 . En el tercero (publicado en 4. Rodríguez-Yáñez M, Castellanos M, Freijo MM, López Fernández 2016), el CPO se realizó en 46 pacientes con antecedente JC, Martí-Fàbregas J, Nombela F, et al. Clinical practice guideli- de HIC; se registraron un 6% de complicaciones periproce- nes in intracerebral haemorrhage. Neurología. 2013;28:236—49. dimiento y 3 muertes durante un seguimiento de 12 meses 5. Horstmann S, Rizos T, Jenetzky E, Gumbinger C, Hacke W, (una de ellas por HIC, otra por fracaso multiorgánico y otra Veltkamp R. Prevalence of atrial fibrillation in intracerebral de causa desconocida)9 . hemorrhage. Eur J Neurol. 2014;21:570—6. En nuestros 9 pacientes no objetivamos complicaciones 6. Holmes DR, Reddy VY, Turi ZG, Doshi SK, Sievert H, Buchbinder M, et al. Percutaneous closure of the left atrial appendage ver- menores o mayores periprocedimiento, ni tampoco eventos sus warfarin therapy for prevention of stroke in patients with isquémicos o hemorrágicos durante el seguimiento. Cabe atrial fibrillation: A randomised non-inferiority trial. Lancet. destacar que, sobre la base de las escalas CHA2DS2Vasc 2009;374:534—42. y HASBLED, se calculó un riesgo anual de ictus y com- 7. Horstmann S, Zugck C, Krumsdorf U, Rizos T, Rauch G, Geis N, plicaciones hemorrágicas entre el 4-6,7 y el 1,8-3,7%, et al. Left atrial appendage occlusion in atrial fibrillation after respectivamente. intracranial hemorrhage. Neurology. 2014;82:135—8. En nuestro caso, el porcentaje de eventos isquémicos y 8. Fahmy P, Spencer R, Tsang M, Gooderham P, Saw J. Left atrial hemorrágicos cerebrales fue del 0%. Como novedad frente appendage closure for atrial fibrillation is safe and effective a los estudios realizados acerca del CPO, no hemos encon- after intracranial or intraocular hemorrhage. Can J Cardiol. trado diferencias entre los pacientes que se sometieron al 2016;32:349—54. 9. Renou P, Thambo JB, Iriart X, Nicot S, Kabore N, Jalal Z, et al. CPO durante el ingreso causado por la HIC y aquellos en los Left atrial appendage closure in patients with atrial fibrilla- que se realizó de manera ambulatoria (como puede obser- tion and previous intracerebral hemorrhage. Journal of Stroke varse en la tabla 1, no existen diferencias con respecto a las and Cerebrovascular Diseases. 2016;30:pii:S1052—3057, 30591- complicaciones del procedimiento, el tratamiento posterior 2.[Epub ahead of print]. o la presencia de eventos isquémicos o hemorrágicos poste- 10. Martí-Fàbregas J, Prats-Sánchez L, Martínez-Domeño A, Camps- riores). Por tanto, de este modo disminuimos el tiempo en el Renom P, Marín R, Jiménez-Xarrié E, et al. The H-ATOMIC criteria que el paciente no se encuentra protegido frente a eventos for the etiologic classification of patients with intracerebral isquémicos. hemorrhage. PLoS One. 2016;11:e0156992. Cierre de orejuela en pacientes con hemorragia intracraneal y fibrilación auricular 15 11. Palacios IF, Arzamendi D. 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