Gac Sanit. 2020;34(4):363–369 Original Asociación entre el humo ambiental de tabaco y el estado de salud en la población infantil Paula Lletjósa , Xavier Continenteb,c,d , Teresa Arechavalaa,b,d , Esteve Fernándeze,f , Anna Schiaffinof,g , Mónica Pérez-Ríosd,h,i y María José Lópeza,b,c,d,∗ a Departament de Ciències Experimentals i de la Salut, Universitat Pompeu Fabra, Barcelona, España b Agència de Salut Pública de Barcelona, Barcelona, España c Institut d’Investigació Biomèdica de Sant Pau, Barcelona, España d CIBER en Epidemiología y Salud Pública (CIBERESP), España e Institut Català d’Oncologia, L’Hospitalet de Llobregat (Barcelona), España f Institut d’Investigació Biomèdica de Bellvitge, L’Hospitalet de Llobregat (Barcelona), España g Direcció General de Planificació en Salut, Departament de Salut, Generalitat de Catalunya, Barcelona, España h Dirección Xeral de Saúde Pública, Consellería de Sanidade, Santiago de Compostela (A Coruña), España i Departamento de Medicina Preventiva y Salud Pública, Universidad de Santiago de Compostela, Santiago de Compostela (A Coruña), España información del artículo r e s u m e n Historia del artículo: Objetivo: El objetivo principal del estudio es analizar la relación entre la exposición al humo ambiental Recibido el 12 de junio de 2018 de tabaco (HAT) en niños/as y el asma, las sibilancias y la salud percibida. Aceptado el 2 de octubre de 2018 Método: Estudio transversal mediante encuesta telefónica a una muestra representativa de 2411 menores On-line el 14 de diciembre de 2018 de 12 años de España. Se describió la exposición al HAT en el ámbito privado y en el ámbito público, así como la prevalencia de asma, sibilancias y mala salud percibida autodeclaradas. La asociación entre los Palabras clave: indicadores de salud y la exposición al HAT se analizó mediante modelos multivariados de regresión de Contaminación por humo de tabaco Poisson con variancia robusta según edad y nivel de estudios. Asma Ruidos respiratorios Resultados: La prevalencia de exposición al HAT en menores fue del 29,2% en el ámbito privado y del 42,5% Infancia en el ámbito público. No se observó asociación entre la exposición al HAT y el asma, las sibilancias y la mala Factores socioeconómicos salud percibida en menores de 5 años. En menores de 6-11 años con padres/madres con estudios primarios Equidad o secundarios, presentar asma (razón de prevalencia ajustada [RPa]: 2,1; intervalo de confianza del 95% [IC95%]: 1,2-3,8) y una peor salud percibida (RPa: 1,6; IC95%: 1,1-2,1) se asociaron positivamente con la exposición al HAT en el ámbito privado. En menores con progenitores o tutores con estudios universitarios se observó una asociación negativa entre presentar asma (RPa: 0,3; IC95%: 0,1-0,7) y sibilancias (RPa: 0,3; IC95%: 0,1-0,8) y la exposición al HAT. Conclusiones: Existen diferencias en la asociación entre la exposición al HAT y el asma, las sibilancias y una peor salud percibida según el nivel de estudios. Se deberían planificar intervenciones con perspectiva de equidad dirigidas a disminuir la exposición al HAT en la infancia. © 2018 Publicado por Elsevier España, S.L.U. en nombre de SESPAS. Este es un artı́culo Open Access bajo la licencia CC BY-NC-ND (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/). Association between exposure to second-hand smoke and health status in children a b s t r a c t Keywords: Objective: This study aimed to estimate the association between second-hand smoke (SHS) exposure in Tobacco smoke pollution children and asthma, wheezing and perceived health. Asthma Method: A cross-sectional study based on a telephone survey was performed on a representative sample Respiratory sounds of 2411 children under 12 years old in Spain. Exposure to SHS in private and public settings, and the Children prevalence of asthma, wheezing and perceived poor health were described. The association between Socioeconomic factors Equity health indicators and SHS exposure was analyzed using multivariate Poisson regression models with robust variance according to age and educational level. Results: The prevalence of SHS exposure in children was 29.2% in private settings and 42.5% in public settings. There was no association between SHS exposure and asthma, wheezing and perceived poor health in children ≤5 years. In children aged 6-11 years with parents with primary/secondary education, presenting asthma (adjusted prevalence ratio [aPR]: 2.1; 95% confidence interval [95%CI]: 1.2-3.8) and worse perceived health (aPR: 1.6; 95%CI: 1.1-2.1) were positively associated with SHS exposure in private settings. In children with parents with university studies, a negative association between SHS exposure and asthma (aPR: .3; 95%CI: 0.1-0.7) and wheezing (aPR: 0.3; 95%CI: 0.1-0.8) was observed. ∗ Autora para correspondencia. Correo electrónico: mjlopez@aspb.cat (M.J. López). https://doi.org/10.1016/j.gaceta.2018.10.006 0213-9111/© 2018 Publicado por Elsevier España, S.L.U. en nombre de SESPAS. Este es un artı́culo Open Access bajo la licencia CC BY-NC-ND (http://creativecommons.org/ licenses/by-nc-nd/4.0/). 364 P. Lletjós et al. / Gac Sanit. 2020;34(4):363–369 Conclusions: There are differences in the association between SHS exposure and asthma, wheezing and poor perceived health according to educational level. Interventions with an equity perspective aimed at reducing SHS exposure in childhood should be implemented. © 2018 Published by Elsevier España, S.L.U. on behalf of SESPAS. This is an open access article under the CC BY-NC-ND license (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/). Introducción que se amplió y adaptó a la población infantil. Al tratarse de un cuestionario no utilizado previamente en población infantil, se rea- El humo ambiental de tabaco (HAT) es una mezcla de componen- lizó un estudio piloto en 30 hogares. La recogida de datos se hizo tes tóxicos e irritantes, así como de sustancias cancerígenas1 . Entre mediante entrevista telefónica asistida por ordenador (CATI, Com- los efectos para la salud asociados al HAT se encuentran el cán- puter Assisted Telephone Interview) con un cuestionario dirigido a cer de pulmón, el infarto agudo de miocardio y las enfermedades padres y madres o tutores/as que convivían con los/las menores. respiratorias2 . La población infantil es una población especialmente Las entrevistas fueron realizadas por personal experto previamente vulnerable a los efectos adversos del HAT, ya que su sistema respi- entrenado y tuvieron una duración media de 12 minutos. Los datos ratorio y su sistema inmunitario aún están en desarrollo, por lo que se recogieron entre octubre y noviembre de 2016. son más susceptibles a desarrollar diversas enfermedades1,2 . Se ha Este estudio fue aprobado por el Comité Ético del Parc de Salut demostrado que, en la infancia, la exposición al HAT se asocia cau- Mar (código 2015/6501/I). Durante las entrevistas se informó a los salmente al síndrome de muerte súbita del lactante, enfermedades participantes del objetivo del estudio y de que podían abandonar respiratorias e infecciones del oído medio, entre otras3,4 . la entrevista si lo estimaban conveniente. La exposición al HAT en la infancia es un problema de salud El cuestionario incluyó una pregunta para cada variable de pública relevante en todo el mundo, con una prevalencia estimada, salud: asma, sibilancias y salud percibida. Padecer asma se deter- en menores de 15 años, del 40% en 20045 . En España, en 2011, el minó mediante la pregunta: «¿el/la menor padece o ha padecido 6,8% y el 13,8% de los niños y niñas de 0 a 4 años y de 5 a 14 años, alguna vez asma?» (sí/no), y presentar sibilancias mediante la pre- respectivamente, estaban expuestos al HAT en el hogar. Además, la gunta «¿el/la menor ha tenido sibilancias o pitidos en el pecho prevalencia de exposición al HAT en lugares y medios de transporte alguna vez en los últimos 12 meses?» (sí/no). La variable mala salud públicos cerrados fue del 1,4%6 . La exposición al HAT en menores percibida se obtuvo a partir de la pregunta sobre cómo percibe la suele producirse en los hogares, y es más intensa en quienes convi- salud del menor la persona entrevistada, y se dicotomizó en mala, ven con más de un fumador7,8 , quienes comparten dormitorio con regular o buena frente a muy buena o excelente, tal como se ha progenitores fumadores9 y quienes pertenecen a familias con un realizado en estudios previos17,18 . nivel socioeconómico más desfavorecido10–12 . La exposición al HAT se determinó teniendo en cuenta distin- Los síntomas respiratorios relacionados con el asma están entre tos ámbitos de exposición, privados y públicos. Para valorar la los problemas de salud más frecuentes en la infancia13 . Además, exposición en el hogar se preguntó si algún miembro de la uni- se ha demostrado que dichos síntomas se presentan con mayor dad familiar fumaba habitualmente dentro de casa o en exteriores frecuencia y gravedad en niños y niñas expuestas al HAT (odds como la terraza o el balcón. La exposición en el coche se deter- ratio: 2,7; intervalo de confianza del 95% [IC95%]:1,1-6,8)]14 . Sin minó a partir del tiempo que el niño o niña había pasado en un embargo, en nuestro país ningún estudio ha analizado la asociación coche particular (ya fuera propio o de otra persona ajena a la unidad entre la exposición al HAT y el asma y las sibilancias en menores de familiar) mientras alguien fumaba en la última semana (0 min/día, 12 años teniendo en cuenta el nivel socioeconómico, ni ha analizado ≤30 min/día, 31-60 min/día, >60 min/día, no lo sé). Se consideró que otros indicadores de salud, como la salud percibida. el menor estaba expuesto en el coche si se afirmaba haber fumado El objetivo principal del presente estudio fue analizar la asocia- ≥1 minuto/día en presencia del/de la menor. Además, también se ción entre la exposición al HAT en menores de 12 años de España y determinó la exposición al HAT en medios de transporte públicos. el asma, las sibilancias y la mala salud percibida según la edad del Para ello, se preguntó si el menor había utilizado algún medio de niño o niña y el nivel de estudios sus los progenitores. transporte público en el que alguien hubiera fumado (sí/no) y si alguien lo había hecho en la parada o estación (sí/no). La exposición Método en la escuela o guardería se determinó mediante la siguiente pre- gunta: «Durante la última semana, ¿alguien ha fumado en la puerta Se realizó un estudio transversal en una muestra representa- de entrada/salida de la guardería o de la escuela del menor en su tiva de hogares españoles con menores de 12 años en todo el presencia» (sí, no, no va a la escuela ni a la guardería, no lo sé). Se ámbito nacional. El tamaño muestral fue de 2411 hogares, siendo consideró que había exposición si la respuesta era afirmativa. En el proporcional por comunidad autónoma, tamaño de municipio de caso del tiempo libre fuera de casa, se preguntó por la exposición al residencia, sexo y edad del/de la menor. HAT en diferentes lugares (bares, cafeterías, restaurantes o terrazas, El contacto de los/las participantes se realizó mediante telé- centros de ocio, parques, casa de familiares o amigos, u otro sitio) fonos móviles (n = 773) y teléfonos fijos (n = 1638) seleccionados durante la última semana (sí, no, no lo sé). De forma operativa, se aleatoriamente. Se seleccionaron los hogares donde vivía al menos creó la variable «exposición global al HAT» en tres categorías: 1) un/una menor de 12 años y se escogió a la persona del hogar que expuestos al HAT en el ámbito privado si la respuesta era positiva debía responder la encuesta (preferentemente la madre, el padre para alguna de las preguntas de exposición en el hogar y en el auto- o persona tutora). La selección de hogares se realizó de manera móvil; 2) expuestos al HAT solo en el ámbito público si la respuesta proporcional según estratos de comunidad autónoma y tamaño de era negativa en el hogar y el coche, y positiva en alguna de las pre- municipio, y rellenando cuotas de edad y sexo del/de la menor para guntas de transporte público, paradas o estaciones, entrada de la cada estrato. escuela o guardería, y tiempo libre fuera de casa; y 3) no expuestos Se administró un cuestionario telefónico sobre exposición al al HAT cuando la respuesta era negativa en todos los ítems. HAT diseñado a partir de un cuestionario utilizado en estudios Las variables sociodemográficas analizadas fueron el sexo y la previos orientado a medir la exposición al HAT en adultos15,16 , edad del/de la menor, el parentesco con la persona entrevistada, el P. Lletjós et al. / Gac Sanit. 2020;34(4):363–369 365 sexo y la edad del/de la encuestado/a, y el nivel de estudios de la Tabla 1 Características sociodemográficas de la muestra (n = 2411). España, 2016 persona que aportaba más ingresos al hogar. Asimismo, se conside- raron la estructura familiar y el número de menores y de personas Variables n % fumadoras en el hogar. Información del/de la menor Se realizó un análisis descriptivo de todas las variables inclui- Sexo das en el estudio y análisis bivariados según sexo, edad del/de la Niña 1181 49,0 menor y nivel de estudios. Se calcularon frecuencias absolutas, por- Niño 1230 51,0 centajes y los respectivos IC95%. La comparación de porcentajes se Edad (años) realizó mediante la prueba de ji al cuadrado. Además, se realizó la 0a1 325 13,5 2a3 411 17,0 prueba de ji al cuadrado de tendencia lineal para los indicadores 4a5 387 16,1 de salud. Para determinar la relación entre los indicadores de salud 6a7 417 17,3 y la exposición al HAT se realizaron modelos de regresión de Pois- 8a9 420 17,4 son con varianza robusta. Se calcularon las razones de prevalencia 10 a 11 451 18,7 (RP) y sus respectivos IC95%. Los análisis multivariados se hicieron Información del/de la encuestado/a estratificando por grupos de edad (0-5 años y 6-11 años) y nivel Parentesco con el/la menor de estudios (estudios secundarios o inferiores y estudios universi- Madre 1386 57,5 tarios) y se ajustaron por sexo y edad del/de la menor. Todos los Padre 873 36,2 Otros 152 6,3 análisis se realizaron con el paquete estadístico STATA v13. Sexo Mujer 1490 61,8 Resultados Hombre 921 38,2 Edad (años)a La tabla 1 muestra las características sociodemográficas de la 18 a 29 93 3,9 muestra. El 49% eran niñas. En cuanto a la persona entrevistada, el 30 a 39 810 33,6 61,8% eran mujeres y el 84% tenía entre 30 y 49 años. En el 44,1% de 40 a 49 1214 50,4 50 a 59 208 8,6 los hogares, la persona con más ingresos del hogar tenía estudios 60 o más 83 3,5 universitarios, el 41,0% estudios secundarios y el 14,9% estudios Nivel de estudiosa , b primarios o sin estudios. Estudios primarios o sin estudios 357 14,9 La prevalencia de exposición al HAT en menores (tabla 2) fue Estudios secundarios 985 41,0 del 29,2% en el ámbito privado y del 42,5% en el ámbito público. El Estudios universitarios 1060 44,1 41,8% de los/las menores con padres/madres que tenían estudios Estructura del hogar primarios o sin estudios estaban expuestos/as en el ámbito privado Estructura familiar y el 34,4% solo en el ámbito público. Estos porcentajes fueron del Biparental 2198 91,2 31,4% y el 43,0% en el caso de estudios secundarios y del 23,1% Monoparental 191 7,9 Otra 22 0,9 y el 44,9% en el caso de estudios universitarios, respectivamente (p < 0,001). Además, la exposición al HAT aumentaba ligeramente Número de menores en el hogar con la edad en ambos ámbitos, aunque estas diferencias no eran Uno/a 951 39,4 Dos 1196 49,6 estadísticamente significativas. Tres 233 9,7 En relación con los indicadores de salud (tabla 3), la prevalencia Cuatro o más 31 1,3 de asma aumentaba con la edad (p de tendencia lineal < 0,001). En Número de fumadores/as en el hogar el caso de las sibilancias, la prevalencia en las niñas era del 13,8% Ninguno/a 1709 70,9 (IC95%: 11,8-15,9%) y en los niños era del 18,3% (IC95%: 16,2-20,1%), Uno/a 477 19,8 siendo estas diferencias estadísticamente significativas. Asimismo, Dos o más 225 9,3 la prevalencia de sibilancias descendía a medida que aumentaba la a Valores perdidos < 5%. edad (p de tendencia lineal < 0,001). Por otro lado, la prevalencia de b Nivel de estudios de la persona que aporta más ingresos al hogar. mala salud percibida disminuía a medida que aumentaba el nivel de estudios (p de tendencia lineal < 0,001). mayor prevalencia de peor salud percibida entre los/las menores Entre los/las niños/as de 0-5 años no se observó asociación entre con padres/madres con menor nivel de estudios. No se observa rela- la exposición al HAT y el asma, las sibilancias y la mala salud per- ción entre la exposición al HAT y la prevalencia de asma, sibilancias cibida (tabla 4). En los/las de 6 a 11 años con padres/madres con y mala salud percibida en niños y niñas de 0 a 5 años. En el ámbito estudios primarios o secundarios, padecer asma (RP ajustada [RPa]: privado se observa una asociación positiva entre la exposición al 2,1; IC95%:1,2-3,8) y presentar una mala salud percibida (RPa: HAT y el asma y una peor salud percibida en niños y niñas de 6 1,6; IC95%: 1,1-2,1) se asoció positivamente con estar expuesto a 11 años con padres/madres con estudios primarios/secundarios, al HAT en el ámbito privado. Por contra, en los/las de 6-11 años y una asociación negativa entre la exposición al HAT y el asma y con padres/madres con estudios universitarios se observó una aso- las sibilancias en los/las niños/as con padres/madres con estudios ciación negativa entre la exposición al HAT en el ámbito privado universitarios. y padecer asma (RPa: 0,3; IC95%: 0,1-0,7) y sibilancias (RPa: 0,3; Las diferencias en la prevalencia de exposición al HAT en IC95%: 0,1-0,8). niños/as según el nivel educativo de los progenitores observadas en este estudio son concordantes con los resultados descritos pre- Discusión viamente en la revisión sistemática realizada por Orton et al.10 , en la que se identificó que un menor nivel educativo y un nivel socioeco- Los resultados de este estudio muestran que aproximadamente nómico más desfavorecido se asociaban con una mayor exposición tres cuartas partes de los/las menores de 12 años están expuestos/as al HAT en el hogar. Asimismo, Johansson et al.19 mostraron, en un al HAT en alguno de los ámbitos estudiados. Los niños y niñas con estudio realizado en menores de 4 a 6 años, que un menor nivel de padres/madres con menor nivel de estudios muestran prevalencias estudios de los/las padres/madres se correlacionaba con una menor más altas de exposición en el ámbito privado. Asimismo, existe una conciencia de los riesgos de la exposición al HAT. Por otra parte, 366 P. Lletjós et al. / Gac Sanit. 2020;34(4):363–369 Tabla 2 Prevalencia de exposición global al humo ambiental de tabaco en menores de 12 años según sexo, edad y nivel de estudios de sus progenitores. España, 2016 Total Exposición ámbito privadoa Exposición solo ámbito públicob No exposiciónc N n % n % n % pe Sexo Niña 1118 317 28,4 488 43,6 313 28,0 0,526 Niño 1163 350 30,1 482 41,4 331 28,5 Edad (años) 0a1 307 76 24,7 119 38,8 112 36,5 0,088 2a3 392 120 30,6 166 42,4 106 27,0 4a5 365 103 28,2 160 43,8 102 28,0 6a7 395 113 28,6 166 42,0 116 29,4 8a9 394 115 29,2 177 44,9 102 25,9 10 a 11 428 140 32,7 182 42,5 106 24,8 Nivel de estudiosd Estudios primarios o sin estudios 340 142 41,8 117 34,4 81 23,8 < 0,001 Estudios secundarios 936 294 31,4 402 43,0 240 25,6 Estudios universitarios 996 230 23,1 447 44,9 319 32,0 Total 2281 667 29,2 970 42,5 644 28,3 a Exposición al HAT en el hogar y en el automóvil independientemente de estar expuesto en el transporte público, las paradas o las estaciones, la entrada de la escuela o guardería, o en el. tiempo libre fuera de casa. b Exposición al HAT en transporte público, las paradas o las estaciones, la entrada de la escuela o guardería, o en el tiempo libre fuera de casa. c No expuestos al HAT en ningún ámbito privado ni público. d Nivel de estudios de la persona que aporta más ingresos al hogar. e Test de la ji-cuadrado. Tabla 3 Prevalencia de asma, sibilancias y mala salud percibida en menores de 12 años según sexo, edad y nivel de estudios de sus progenitores. España, 2016 Variables Total Asma Sibilancias Mala salud percibidaa c c N n % (IC95%) p n % (IC95%) p n % (IC95%) pc Sexo Niña 1181 102 8,6 (7,2-10,4) 0,030 163 13,8 (11,8-15,9) 0,003 288 24,4 (22,0-26,7) 0,200 Niño 1230 138 11,2 (9,6-13,1) 225 18,3 (16,2-20,1) 329 26,8 (24,3-29,3) Edad (años) 0a1 325 12 3,7 (2,1-6,4) < 0,001 47 14,5 (11,0-18,7) < 0,001 69 21,2 (17,1-26,0) 0,600 2a3 411 29 7,1 (4,9-10,0) 118 28,7 (24,5-33,3) 123 29,9 (25,7-34,6) 4a5 387 38 9,8 (7,2-13,2) 72 18,6 (15,0-22,8) 111 28,7 (24,4-33,4) 6a7 417 38 9,1 (6,7-12,3) 56 13,4 (10,5-17,1) 97 23,3 (19,4-27,6) 8a9 420 52 12,4 (9,5-15,9) 48 11,4 (8,7-14,9) 110 26,2 (22,2-30,6) 10 a 11 451 71 15,7 (12,7-19,4) 47 10,4 (7,9-13,6) 107 23,7 (20,0-27, 9) Nivel de estudiosb Estudios primarios o sin estudios 357 40 11,2 (8,3-14,9) 0,200 49 13,7 (10,5-17,7) 0,500 140 39,2 (34,3-44,4) < 0,001 Estudios secundarios 985 102 10,4 (8,5-12,4) 167 17,0 (14,7-19,4) 255 25,9 (23,2-28,7) Estudios universitarios 1060 97 9,2 (7,6-11,0) 171 16,1 (14,0-18,5) 219 20,7 (18,3-23,2) IC95%: intervalo de confianza del 95%. a Definida como buena/regular/mala frente a excelente/muy buena. b Nivel de estudios de la persona que aporta más ingresos al hogar. c Prueba de ji al cuadrado de tendencia lineal. nuestros resultados también muestran un aumento de la exposi- en la adolescencia esta tendencia se invierte y pasa a ser mayor ción al HAT en el ámbito privado a medida que aumenta la edad. en el sexo femenino23–25 . Nuestro estudio también muestra que Estos resultados son similares a los descritos en un estudio previo20 , los/las padres/madres con menor nivel educativo declaran una en el que se observaba que determinados comportamientos, como peor salud percibida del/de la menor. Este resultado también es no fumar en presencia de menores o no permitir que se fume en el concordante con el de estudios previos26,27 que muestran que las hogar, son menos frecuentes a medida que los/las niños/as crecen. personas adultas con menor nivel educativo tienen una peor salud En nuestro estudio, la prevalencia de asma autodeclarada percibida debido a que este influye en los estilos de vida, el acceso aumenta con la edad del/de la menor, mientras que la de sibilan- a la atención sanitaria y la exposición a ambientes de riesgo. cias disminuye. Este resultado podría explicarse por la dificultad En nuestro estudio no hemos encontrado relación entre la expo- de establecer un diagnóstico de asma fiable antes de los 5 años de sición al HAT y los indicadores de salud en menores de 0 a 5 años. edad21 . Además, cuanto menor es la edad del niño o niña, mayor Por un lado, existe un comportamiento protector de los progeni- es la probabilidad de presencia de sibilancias, habitualmente tores para reducir la exposición al HAT en sus hijos/as que es más desencadenadas por virus respiratorios que desaparecerán en la latente cuanto menores son estos/as. Además, por otro lado, las edad escolar22 . En nuestro estudio también observamos que la diferentes comunidades autónomas desarrollan en los centros de prevalencia de sibilancias es mayor en los niños. Este resultado atención primaria el «Programa del niño sano»28 , que cubre las acti- concuerda con estudios previos que revelan que la prevalencia de vidades de promoción y prevención de la salud en menores, siendo sibilancias es mayor entre los niños durante la infancia, aunque una de las acciones incluidas la de prevenir el tabaquismo pasivo en P. Lletjós et al. / Gac Sanit. 2020;34(4):363–369 367 Tabla 4 Asociación entre la exposición al humo ambiental de tabaco y el asma, las sibilancias y la mala salud percibida según edad del/de la menor y el nivel de estudios de la persona que aporta más ingresos al hogar. España, 2016 Asma Sibilancias Mala salud percibidaa n (%) RPc (IC95%) RPa (IC95%) n (%) RPc (IC95%) RPa (IC95%) n (%) RPc (IC95%) RPa (IC95%) 0-5 años Estudios primarios/secundarios No exposición 11 (7,9) Ref. Ref. 23 (16,6) Ref. Ref. 36 (25,9) Ref. Ref. Exposición ámbito privadob 16 (8,4) 1,1 (0,5-2,2) 1,0 (0,5-2,2) 44 (23,2) 1,4 (0,9-2,2) 1,4 (0,9-2,2) 56 (29,5) 1,1 (0,8-1,6) 1,1 (0,8-1,6) Exposición solo ámbito públicoc 23 (9,8) 1,2 (0,6-2,5) 1,2 (0,6-2,4) 59 (25,2) 1,5 (0,9-2,4) 1,5 (0,9-2,3) 77 (32,9) 1,3 (0,9-1,8) 1,3 (0,9-1,8) Estudios universitarios No exposición 7 (3,9) Ref. Ref. 30 (16,8) Ref. Ref. 42 (23,5) Ref. Ref. Exposición ámbito privadob 6 (5,6) 1,4 (0,5-4,1) 1,3 (0,5-3,7) 23 (21,3) 1,3 (0,8-2,1) 1,2 (0,8-2,0) 29 (26,9) 1,1 (0,8-1,7) 1,1 (0,7-1,7) Exposición solo ámbito públicoc 14 (6,7) 1,7 (0,7-4,1) 1,5 (0,6-3,7) 47 (22,6) 1,3 (0,9-2,0) 1,3 (0,9-2,0) 49 (26,6) 1,0 (0,7-1,4) 1,0 (0,7-1,4) 6-11 años Estudios primarios/secundarios No exposición 13 (7,1) Ref. Ref. 14 (7,7) Ref. Ref. 39 (21,4) Ref. Ref. Exposición ámbito privadob 39 (15,9) 2,2 (1,2-4,0)d 2,1 (1,2-3,8)d 30 (12,2) 1,5 (0,9-2,9) 1,5 (0,9-2,9) 83 (33,7) 1,6 (1,1-2,2)d 1,6 (1,1-2,1)d Exposición solo ámbito públicoc 36 (12,6) 1,8 (0,9-3,2) 1,7 (0,9-3,2) 37 (13,0) 1,7 (0,9-3,0) 1,7 (0,9-3,0) 82 (28,8) 1,3 (0,9-1,9) 1,3 (0,9-1,9) Estudios universitarios No exposición 18 (12,9) Ref. Ref. 18 (12,9) Ref. Ref. 18 (12,6) Ref. Ref. Exposición ámbito privadob 4 (3,3) 0,3 (0,1-0,7)d 0,3 (0,1-0,7)d 4 (3,3) 0,3 (0,1-0,7)d 0,3 (0,1-0,8)d 18 (14,7) 1,1 (0,6-2,1) 1,2 (0,6 -2,1) Exposición solo ámbito públicoc 45 (18,8) 1,5 (0,9-2,4) 1,5 (0,9-2,4) 36 (15,1) 1,2 (0,7-2,0) 1,2 (0,7-2,0) 49 (50,5) 1,6 (0,9-2,6) 1,6 (0,9-2,6) IC95%: intervalo de confianza del 95%; Ref.: grupo de referencia; RPa: razón de prevalencia ajustada por edad y sexo del/de la menor; RPc: razón de prevalencia cruda. a Definida como buena/regular/mala frente a excelente/muy buena. b Exposición al humo ambiental de tabaco en el hogar y en el automóvil independientemente de estar expuesto en el transporte público, las paradas o las estaciones, la entrada de la escuela o guardería, o en el tiempo libre fuera de casa. c Exposición al humo ambiental de tabaco en el transporte público, las paradas o las estaciones, la entrada de la escuela o guardería, o en el tiempo libre fuera de casa. la etapa infantil. El hecho de que, debido a estos factores, la inten- nacionales como internacionales, ampliamente utilizados para la sidad de la exposición al HAT fuese menor en este rango de edad, determinación de la exposición al HAT en distintas poblaciones. podría explicar que no llegara a causar un efecto sobre la salud lo Se hizo también una prueba piloto administrando el cuestionario suficientemente evidente como para poder ser observado en un a 30 hogares con el fin de minimizar sus posibles limitaciones. estudio como el nuestro. Asimismo, podría existir un sesgo de información, dado que las Los resultados de este estudio muestran una asociación entre personas encuestadas pueden desconocer si los/las menores han la exposición al HAT en el ámbito privado y los indicadores de estado expuestos cuando no están con ellos/as. También podría salud analizados en menores de 6 a 11 años. En aquellos/as que existir un posible sesgo de memoria, aunque este se minimizó tienen padres/madres con un menor nivel educativo, el asma y una al preguntar por la exposición al HAT durante la última semana. peor salud percibida se asocian positivamente con la exposición al Por otro lado, el cuestionario no permite identificar aquellos/as HAT, mientras que en aquellos/as con padres/madres con estudios niños/as que tienen un diagnóstico activo de asma, por lo que universitarios, el asma y las sibilancias se asocian negativamente. podría haber una sobreestimación de la prevalencia de asma. Final- Estas diferencias pueden deberse a que los/las padres/madres con mente, al tratarse de un estudio de carácter transversal, no es un menor nivel educativo podrían no estar llevando a cabo las accio- posible establecer la direccionalidad de las asociaciones observa- nes preventivas necesarias para minimizar la exposición en los/las das. menores con enfermedades respiratorias. Sin embargo, aquellos/as Entre las fortalezas del estudio cabe destacar que se ha realizado con mayor nivel educativo evitarían fumar delante de sus hijos/as, en una muestra representativa de la población infantil menor de ya que son más conscientes del riesgo de la exposición al HAT. En 12 años de España. Asimismo, es el primer estudio que muestra este sentido, Ungar et al.29 hallaron una asociación entre la expo- datos de exposición al HAT en diversos ámbitos en población infan- sición al HAT y un menor nivel educativo materno en hogares con til a nivel nacional. Por último, los resultados muestran por primera niños/as asmáticos/as. vez la asociación entre la exposición al HAT en distintos ámbitos en Por último, no hemos hallado asociación entre la exposición al menores de 12 años y el asma, las sibilancias y la salud percibida HAT en el ámbito público y los indicadores de salud en menores de teniendo en cuenta el nivel educativo de las madres y padres. 12 años. Este resultado podría explicarse por la falta de control por En conclusión, la prevalencia de menores expuestos al HAT en parte de los/las padres/madres en relación a la exposición al HAT el ámbito privado es mayor en aquellos/as con padres/madres con de sus hijos/as en espacios públicos, que depende tanto de la nor- menor nivel de estudios. Además, en menores de 6 a 11 años con mativa de control del tabaquismo como de la conducta de personas padres/madres con estudios primarios/secundarios la exposición al ajenas. En la misma línea, en el estudio de Martín-Pujol A et al.30 , HAT se asocia positivamente con presentar asma y una mala salud realizado en adolescentes de 12 y 13 años tras la implementación de percibida en el ámbito privado. Asimismo, la exposición al HAT se la Ley 28/2005, no se halló asociación entre el asma y la exposición asocia negativamente con presentar asma y sibilancias en meno- al HAT durante el tiempo libre y en los medios de transporte. res con padres/madres con estudios universitarios. De acuerdo con Entre las limitaciones del estudio se encuentra la utilización los resultados obtenidos, y tras los logros de las leyes de control de un cuestionario para determinar la exposición al HAT, lo que de tabaquismo32,33 , debería avanzarse hacia la implementación de no permite una medición objetiva de exposición como podría ser intervenciones dirigidas a disminuir la exposición al HAT en la la determinación de biomarcadores o de marcadores ambienta- infancia, entre las que cabría destacar la regulación del consumo de les. Sin embargo, el uso de encuestas es adecuado para medir tabaco en coches con menores o la promoción de «hogares libres la exposición al HAT en la población31 . Además, el diseño del de humo»34,35 , medidas que ya se han implementado con éxito en cuestionario se realizó basándose en cuestionarios previos, tanto diversos países. Finalmente, teniendo en cuenta las desigualdades 368 P. Lletjós et al. / Gac Sanit. 2020;34(4):363–369 sociales observadas en este estudio, sería importante incorporar Conflictos de intereses la perspectiva de equidad en todas las intervenciones orientadas a disminuir la exposición al HAT en niños y niñas. Ninguno. Bibliografía ¿Qué se sabe sobre el tema? 1. IARC Working Group on the Evaluation of Carcinogenic Risks to Humans. Tobacco smoke and involuntary smoking. IARC Monogr Eval Carcinog Risks Hum. 2004;83:1438. La exposición al humo ambiental de tabaco (HAT) está aso- 2. Boldo E, Medina S, Oberg M, et al. Health impact assessment of environmental ciada a diversas enfermedades, entre las que se encuentran tobacco smoke in European children: sudden infant death syndrome and asthma las afecciones respiratorias. 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