n e f r o l o g i a 2 0 2 0;4 0(3):265–271 Revista de la Sociedad Española de Nefrología www.revistanefrologia.com Artículo especial Recomendaciones en el manejo de la pandemia por coronavirus SARS-CoV-2 (Covid-19) en pacientes con trasplante renal Verónica López a , Teresa Vázquez a , Juana Alonso-Titos a , Mercedes Cabello a , Angel Alonso b , Isabel Beneyto c , Marta Crespo d , Carmen Díaz-Corte d , Antonio Franco e , Francisco González-Roncero f , Elena Gutiérrez a , Luis Guirado g , Carlos Jiménez h , Cristina Jironda a , Ricardo Lauzurica i , Santiago Llorente j , Auxiliadora Mazuecos k , Javier Paul l , Alberto Rodríguez-Benot m , Juan Carlos Ruiz n , Ana Sánchez-Fructuoso o , Eugenia Sola a , Vicente Torregrosa p , Sofía Zárraga q , Domingo Hernández a,∗ y Grupo de Estudio GREAT (Grupo Español de Actualizaciones en Trasplante) a Unidad de Gestión Clínica de Nefrología, Hospital Regional Universitario de Málaga, Universidad de Málaga, Instituto Biomédico de Investigación de Málaga (IBIMA), REDinREN (RD16/0009/0006), Málaga, España b Servicio de Nefrología, Complejo Hospitalario A Coruña, A Coruña, España c Servicio de Nefrología, Hospital Universitario Politécnico La Fe, Valencia, España d Servicio de Nefrología, Hospital del Mar, Barcelona, España. Servicio de Nefrología, Hospital Central de Asturias, REDinREN RD16/0009/0021, Asturias, España e Servicio de Nefrología, Hospital de Alicante, Alicante, España f Servicio de Nefrología, Hospital Virgen del Rocío, Sevilla, España g Servicio de Nefrología, Fundación Puigvert, REDinREN RD16/0009/0019, Barcelona, España h Servicio de Nefrología, Hospital La Paz, Madrid, España i Servicio de Nefrología, Hospital Trias i Pujol, REDinREN RD16/0009/0032, Barcelona, España j Servicio de Nefrología, Hospital Virgen de la Arrixaca, Murcia, España k Servicio de Nefrología, Hospital Universitario Puerta del Mar, Cádiz, España l Servicio de Nefrología, Hospital Miguel Servet, Zaragoza, España m Servicio de Nefrología, Hospital Reina Sofía, Instituto Maimónides de Investigación Biomédica de Córdoba, Córdoba, España n Servicio de Nefrología, Hospital Marqués de Valdecilla, IDIVAL, REDinREN RD16/0009/0027, Santander, España o Servicio de Nefrología, Hospital Clínico San Carlos, Universidad Complutense de Madrid, Madrid, España p Servicio de Nefrología, Hospital Clínic, Barcelona, España q Servicio de Nefrología, Hospital de Cruces, Bilbao, España información del artículo r e s u m e n Historia del artículo: La pandemia por coronavirus SARS-CoV-2 (Covid-19) está evolucionando de manera muy Recibido el 22 de marzo de 2020 rápida y representa un riesgo especial en pacientes inmunodeprimidos y con comorbilidades Aceptado el 30 de marzo de 2020 añadidas. El conocimiento sobre esta infección emergente va también en aumento, si bien, ∗ Autor para correspondencia. Correo electrónico: domingohernandez@gmail.com (D. Hernández). https://doi.org/10.1016/j.nefro.2020.03.002 0211-6995/© 2020 Sociedad Española de Nefrologı́a. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Este es un artı́culo Open Access bajo la licencia CC BY-NC-ND (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/). 266 n e f r o l o g i a 2 0 2 0;4 0(3):265–271 aún sigue habiendo muchas incógnitas, sobre todo en la población con trasplante renal. Este manuscrito presenta una propuesta de actuación con recomendaciones generales y específicas para proteger y prevenir de la infección a esta población tan vulnerable como son los receptores de un trasplante renal. © 2020 Sociedad Española de Nefrologı́a. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Este es un artı́culo Open Access bajo la licencia CC BY-NC-ND (http://creativecommons.org/licenses/ by-nc-nd/4.0/). Recommendations on management of the SARS-CoV-2 coronavirus pandemic (Covid-19) in kidney transplant patients a b s t r a c t Keywords: The SARS-CoV-2 (Covid-19) coronavirus pandemic is evolving very quickly and means a spe- Covid-19 cial risk for both immunosuppressed and comorbid patients. Knowledge about this growing Kidney transplantation infection is also increasing although many uncertainties remain, especially in the kidney Immunosuppressed transplant population. This manuscript presents a proposal for action with general and spe- SARS-CoV-2 cific recommendations to protect and prevent infection in this vulnerable population such as kidney transplant recipients. © 2020 Sociedad Española de Nefrologı́a. Published by Elsevier España, S.L.U. This is an open access article under the CC BY-NC-ND license (http://creativecommons.org/licenses/ by-nc-nd/4.0/). Introducción Consideraciones generales en pacientes con trasplante renal El 31 de diciembre de 2019, la Comisión de Salud de Wuhan informó sobre grupos de personas con neumonía que estaban En los receptores de un trasplante renal, debido a su estado vinculados epidemiológicamente a un mercado de mariscos de inmunosupresión, las manifestaciones clínicas, el trata- y animales vivos en Wuhan, China1 . La etiología se identificó miento y el pronóstico de la neumonía por COVID-19 pueden como un nuevo coronavirus, con un supuesto origen zoonó- diferir de los de la población general, de ahí la importancia tico. El virus se designó recientemente como el coronavirus de un diagnóstico precoz mediante el cribado de SARS-CoV-2, del síndrome respiratorio agudo severo tipo 2 (SARS-CoV-2) y en aquellos casos en los que se sospeche la infección. En la la enfermedad fue denominada Enfermedad por Coronavirus población general, se ha observado linfopenia hasta en el 63% 2019 (COVID-19)2 . de los pacientes6 , pero muchos receptores de un trasplante Hasta el momento, hay incertidumbre respecto a la capaci- renal tienen linfopenia inducida por fármacos, por lo que este dad de transmisión del virus. Recientes estudios han mostrado hallazgo no ayuda al diagnóstico. Por ello, se debería prestar la presencia de una carga viral elevada en la orofaringe en especial atención a este tipo de pacientes inmunosuprimidos, etapas tempranas de la enfermedad, lo que aumenta la preo- valorando la detección precoz de esta infección mediante el cupación por alto riesgo de infectividad durante los periodos test diagnóstico correspondiente y la admisión en el hospital de incubación o de leve sintomatología3 . Se ha estimado en caso de infección. un periodo de incubación medio de 5-6 días, con un rango Recientemente se ha publicado el primer caso de neumo- de 1 a 14 días. Los síntomas de la enfermedad en más de nía por COVID-19 en un receptor de un trasplante renal7 . un 80% de los casos son leves (fiebre, tos, expectoración, Las características clínicas generales (síntomas, exámenes de malestar general), mientras que aproximadamente el 20% laboratorio y TAC de tórax) fueron similares a las de los pacien- pueden tener manifestaciones clínicas más graves (neumo- tes con COVID-19 no trasplantados. nía y otras complicaciones clínicas) que requieran ingreso Aún no se han publicado informes relevantes sobre la evo- hospitalario. Mujeres embarazadas, recién nacidos, ancianos, lución de esta enfermedad en la población trasplantada renal. inmunodeprimidos y pacientes con comorbilidades como dia- La mayoría de las unidades de trasplante en España tienen ya betes mellitus, hipertensión y enfermedad cardiovascular son casos de pacientes trasplantados renales afectos de COVID-19 más susceptibles a la infección por COVID-19, y es probable que no han sido publicados. Por ello, es mandatoria la colabo- que tengan una enfermedad más grave que a menudo requiere ración entre países y la elaboración de registros nacionales y atención en la UCI. El impacto de COVID-19 en la enferme- europeos para profundizar en las características epidemiológi- dad renal crónica ha sido escasamente reportado4 . La tasa de cas de esta infección en pacientes con trasplantes de órganos mortalidad actual en China es del 3,9% de los casos confirma- sólidos, incluido el trasplante renal. dos por laboratorio, muy parecida al 3,7% de España (datos a Hasta donde sabemos, COVID-19 no se ha descrito en trans- 16 de marzo del 2020)5 . No obstante, aún es prematuro para misión donante-receptor en trasplantes de órganos sólidos. establecer la verdadera tasa de mortalidad en nuestro país. Sin embargo, los virus relacionados como el coronavirus del n e f r o l o g i a 2 0 2 0;4 0(3):265–271 267 síndrome respiratorio agudo severo (SARS-CoV) y el coronavi- 1. Disponibilidad de recursos en la UCI/Áreas de reanimación. rus del síndrome respiratorio del Medio Oriente (MERS-CoV) se 2. Valoración del riesgo/beneficio de someter a un paciente informaron en receptores de trasplantes durante brotes pre- inmunodeprimido al riesgo de infección por SARS-CoV-2 vios de estos virus8,9 . (atendiendo al número de casos y la posibilidad de ingreso En base a las experiencias con coronavirus anteriores, se en condiciones ideales de aislamiento) versus la necesidad sabe que un receptor de trasplante expuesto se infectaría en del trasplante (situación clínica del paciente). un alto porcentaje de casos; sin embargo, se conoce menos sobre el riesgo de transmisión de donante a receptor. La posi- bilidad de una infección derivada del donante puede verse influenciada por la exposición del donante, así como por la infectividad de las personas en el periodo de incubación y Recomendaciones generales para pacientes de las personas asintomáticas. El grado y la duración de la trasplantados renales viremia y la viabilidad del virus dentro de la sangre o compar- timentos de órganos específicos también afectarían al riesgo 1. Mantenga una higiene correcta. Lávese las manos frecuen- de transmisión de los donantes. Por ello, a pesar del riesgo temente con agua y jabón durante al menos 20 segundos, de consecuencias negativas, la interrupción temporal del tras- o bien con un desinfectante para manos a base de alcohol plante renal puede ser necesaria en áreas donde el virus está (al menos 60% de alcohol), especialmente: después de ir al circulando intensamente10 . baño, antes de comer, después de sonarse, toser o estornu- La epidemia actual de COVID-19 en Europa todavía está dar y después del contacto directo con personas enfermas en sus primeras etapas y, aunque la adquisición de conoci- o su entorno. Evitar tocarse los ojos, la nariz y la boca antes mientos se está acumulando rápidamente, existen muchas de lavarse las manos. incógnitas para la comunidad en general y para la comunidad 2. Debe realizarse la limpieza habitual de las superficies de la de trasplantes en particular. Sin embargo, es imperativo que casa regularmente. Limpie y desinfecte objetos y superfi- anticipemos el impacto potencial en la población trasplantada cies que se toquen con frecuencia. para evitar consecuencias graves en esta población. A medida 3. Evite el contacto o mantenga una distancia de al menos 2 m que aprendamos más sobre la infección, las recomendaciones con personas que padecen síntomas de infección respira- pueden cambiar. toria (fiebre, tos, dolores musculares generalizados, dolor Con el fin de adquirir los máximos conocimientos para de garganta o dificultad respiratoria), y no comparta con proteger a esta población tan vulnerable como son los recep- ellas las pertenencias personales. tores de un trasplante renal, corresponde a los centros de 4. Durante el estado de alarma, se debe permanecer en el trasplantes tener vínculos con sus especialistas locales en domicilio salvo las excepciones estipuladas, según las nor- enfermedades infecciosas y profesionales de prevención de mas establecidas por las autoridades políticas y sanitarias. infecciones. Al mismo tiempo, se deben conocer las políti- Avise telefónicamente a la consulta de trasplante renal de cas locales y nacionales de salud pública para informar de su centro de referencia o a los teléfonos habilitados por las casos sospechosos de COVID-19. El Ministerio de Sanidad del autoridades sanitarias. Gobierno de España publica periódicamente un informe téc- 5. Trate de seguir una correcta alimentación. Evite el consumo nico de actuación11 , que en este momento no recoge ninguna de tabaco y alcohol. Además de ser perjudiciales para la indicación especial para los pacientes con un trasplante renal. salud, estas sustancias debilitan el sistema inmunológico, La Sociedad Española de Nefrología (www.senefro.org) y por lo que el organismo es más vulnerable ante enferme- la Sociedad Española de Trasplante (www.setrasplante.org) se dades infecciosas. están haciendo eco de las recomendaciones en enfermos rena- 6. Evite compartir comida y utensilios (cubiertos, vasos, les, incluido los pacientes portadores de un injerto renal, para servilletas, pañuelos, etc.) y otros objetos sin limpiarlos la prevención y medidas de contingencia frente al COVID-19. debidamente. 7. Los centros para la prevención y control de enfermedades (CDC, del inglés Centers for Disease Control and Prevention) no recomiendan en población general que las personas que Consideraciones específicas respecto a la estén bien usen una máscara facial para protegerse de las donación y el trasplante enfermedades respiratorias, incluido el COVID-19. A día de hoy, la población trasplantada renal debe cumplir las medi- La Organización Nacional de Trasplantes (ONT), en colabora- das de protección recomendadas en la población general, ción con las Coordinaciones Autonómicas de Trasplante más especialmente si están asintomáticas en su domicilio. No la asesoría del Grupo de Estudio de Infección en el Trasplante y obstante, los facultativos responsables recomendarán de el Huésped Inmunocomprometido (GESITRA-IC), recomienda manera individualizada el empleo de mascarilla, principal- preservar la actividad de donación y trasplante en la medida mente en los casos donde el paciente acuda a un centro en la que la pandemia lo permita (http://www.ont.es/) rea- sanitario u otro lugar de aglomeración. Las personas que lizando el cribado de donantes y potenciales receptores de muestran síntomas de estar infectadas por el SARS-CoV-2 órganos de manera universal. deben usar mascarillas para ayudar a prevenir la propaga- Cualquier programa de trasplante en las áreas afectadas ción de la enfermedad a otras personas. deberá hacer una valoración caso por caso a la hora de evaluar 8. Sería recomendable la baja laboral en aquellos pacientes la conveniencia de realizar un trasplante en función de: cuya profesión conlleve un alto riesgo para el contagio. 268 n e f r o l o g i a 2 0 2 0;4 0(3):265–271 9. Para el seguimiento de su trasplante renal, se recomienda de los inhibidores de la calcineurina así como de los inhi- la teleconsulta para disminuir la estancia en centros sani- bidores mTOR. El uso concomitante con tacrolimus causa tarios y minimizar el riesgo de infección. un aumento severo de los niveles del inmunosupresor muy superior al producido cuando se usa un solo inhibidor de la proteasa, con un elevado riesgo de toxicidad13 . Se aconseja Recomendaciones específicas para pacientes suspender la administración del anticalcineurínico e iniciar trasplantados renales sospechosos de infección monitorización de niveles a las 48 h. por SARS-CoV-2 Hay escasas evidencias que apoyen su posible efecto en la infección por COVID-1914,15 . Un ensayo clínico en Según el último documento del Ministerio de Sanidad (Docu- marcha (MIRACLE) está analizando la asociación entre lopi- mento técnico. Manejo clínico del COVID-19: tratamiento médico, del navir e IFN- ␤ durante 14 días para el tratamiento de 19 de marzo de 2020), los pacientes receptores de un trasplante MERS. Comparado con remdesivir, lopinavir/ritonavir tiene renal en los que haya sospecha de infección por SARS-CoV-2 la ventaja de su amplia disponibilidad y de tener un per- tienen indicación de test diagnóstico y valoración de ingreso fil de toxicidad establecido y aceptablemente tolerado. Se ha si el resultado es positivo, así como de inicio de tratamiento sugerido utilizar una triple terapia con lopinavir/ritonavir/ específico. ribavirina16 . Se recomienda a todo paciente trasplantado renal con sín- Dosis: 200 mg/50 mg 2 comprimidos v.o. cada 12 h hasta un tomas compatibles con COVID-19 contactar con su médico máximo de 14 días. especialista de trasplante o al de Atención Primaria (pre- En la tabla 1 se describen las interacciones de los fármacos feriblemente mediante comunicación telefónica), indicando para la infección por COVID-19 con diferentes inmunosupre- claramente cuáles son sus enfermedades crónicas y el tipo sores. de tratamiento que toma de forma habitual. En función de la Corticoides sistémicos: No recomendados de forma genera- clínica que presente se recomienda: lizada. No se ha demostrado beneficio en las epidemias por SARS o MERS. Pueden incrementar la diseminación viral. Valo- • Sintomatología leve (sin disnea/taquipnea) y temperatura rar en casos de síndrome de dificultad respiratoria del adulto < 38 ◦ C en receptor con adecuada reserva funcional: se le (SDRA), shock séptico, encefalitis, síndrome hemofagocítico y indicará al paciente contacto con el teléfono habilitado por en caso de broncoespasmo con sibilancias. las autoridades sanitarias en cada comunidad autonómica Interferón-ß1b (INF-ß1b): Dosis: 0,25 mg s.c. cada 48 h para la realización del test diagnóstico y permanencia en durante 14 días (total 7 dosis). Riesgo de rechazo agudo por domicilio vigilando signos de alarma con seguimiento tele- inducción de la alorreactividad, por lo que habría que indivi- fónico cada 24-48 h por el equipo de trasplante. dualizar su uso valorando estrictamente el riesgo-beneficio en • Sintomatología moderada/grave, temperatura > 38 ◦ C o los pacientes con trasplante renal. receptor frágil: se le indicará al paciente acudir a Urgencias Remdesivir: es el profármaco de un análogo de nucleótido del hospital para ser evaluado clínicamente. con potente actividad in vitro frente a un amplio espectro de virus ARN, como el virus Marburg, virus Ebola, MERS-CoV, virus respiratorio sincitial, virus Nipah y virus Hendra. Su Tratamiento de la enfermedad por SARS-CoV-2 modo de acción se basa en la terminación prematura de la transcripción del ARN viral17 . Se sugiere que ayuda a reducir No existe actualmente evidencia procedente de ensayos clí- la carga viral y mejora los parámetros respiratorios en ani- nicos controlados para recomendar en la población general males y en modelos in vitro18 . Actualmente se están llevando un tratamiento específico para el coronavirus SARS-CoV-2 en a cabo varios ensayos clínicos con este fármaco. Es de uso pacientes con sospecha o confirmación de COVID-1912 . compasivo. A falta de datos contundentes sobre el tratamiento de esta Dosis: dosis de carga el primer día de 200 mg/i.v. seguido de infección en pacientes con trasplante renal, los fármacos uti- una dosis de mantenimiento de 100 mg/i.v. al día desde el día lizados hasta la actualidad para el control de esta enfermedad 2 al día 10. en población general son los siguientes: Tocilizumab: Es un anticuerpo monoclonal humanizado Hidroxicloroquina: Utilizada habitualmente para el trata- antirreceptor de la interleucina-6. Se utiliza en casos graves miento de malaria y amebiasis. Se ha documentado actividad teniendo en cuenta el papel de esta junto con otras citoquinas antiviral in vitro y en humanos no hay datos disponibles pero se proinflamatorias en el desarrollo del SDRA. han objetivado resultados favorables. Interfiere con el receptor Dosis: 8 mg/kg (dosis máxima 800 mg) i.v. en dosis única; ECA2 y con el tráfico intercelular del virus. valorar repetir según respuesta clínica en intervalos de al Dosis: 400 mg cada 12 h las primeras 24 h, posteriormente menos 8-12 h hasta un total de 3 dosis como máximo19 . 200 mg cada 12 h hasta un total de 10 días. Requiere ajuste en Ácido ascórbico: El ensayo multicéntrico CITRIS-ALI sugiere diálisis y en insuficiencia hepática. una mejora de la mortalidad en el SDRA20 . No obstante, no hay Cloroquina: alternativa a la hidroxicloroquina. Menor acti- más evidencias que lo apoyen. vidad in vitro que la hidroxicloroquina. Inmunoglobulinas intravenosas: Se han empleado en casos Dosis 500 mg cada 12 h. graves pero su indicación y eficacia debe ser evaluada. Las Lopinavir/ritonavir: Combinación de agentes antirre- dosis recomendadas son: 1 g/kg/día, 2 días, o 400 mg/kg/día, trovirales inhibidores de la proteasa. Ambos son 5 días. Tratamiento muy cuestionado, no hay evidencias para inhibidores del CYP3A, por lo que se debe reducir la dosis su uso. n e f r o l o g i a 2 0 2 0;4 0(3):265–271 269 Tabla 1 – Interacciones farmacológicas de los fármacos antivirales con los inmunosupresores LPV/r RDV FAV1 CLQ HCLQ NITAZ RBV Adalimumab ↔ ↔ ↔ ↔ ↔ ↔ ↔ Globulina anti- ↔ ↔ ↔ ↔ ↔ ↔ ↔ timocítica Azatioprina ↔ ↔ ↔ ↔ ↔ ↔ ↑ Basiliximab ↔ ↔ ↔ ↔ ↔ ↔ ↔ Belatacept ↔ ↔ ↔ ↔ ↔ ↔ ↔ Ciclosporina ↑ ↔ ↔ ↑ ↑ ↔ ↔ Micofenolato ↑↓ ↔ ↔ ↔ ↔ ↔ ↔ Sirolimus ↑ ↔ ↔ ↑ ↑ ↔ ↔ Tacrolimus ↑ ↔ ↔ ↑ ↑ ↔ ↔ LPV/R: Lopinavir/Ritonavir RDV: Remdesivir ↔ No efecto significavo FAVI: Favipravir ↑ Potencial exposición aumentada CLQ: Cloroquina ↓Potencial exposición disminuida HCLQ: Hidroxicloroquina NITAZ: Nitazoxanida RBV: Ribavirina Verde:Sin interacción clínica significava Fucsia: Potenciales interacciones pueden requerir ajuste de dosis o monitorización de la misma Rojo: Estos fármacos no deben administrarse de forma conjunta Tratamiento antibiótico: Se utiliza en caso de sobreinfección periodo de tiempo desde su aparición, a la escasa experiencia bacteriana. Recientemente se ha publicado un estudio que acumulada y a la poca evidencia científica publicada. Hasta la demuestra un efecto sinérgico de la combinación de hidro- actualidad, solo se ha publicado el caso de un paciente con xicloroquina con azitromicina (500 mg primer día, seguido de neumonía por COVID-19 en un receptor de trasplante renal, 250 mg 4 días)21 . cuyas manifestaciones clínicas fueron similares a las de la Dada la posibilidad de interacciones farmacológicas se población no portadora de un trasplante renal7 . En este caso recomienda revisar bien las combinaciones terapéuticas antes se discontinuó la triple terapia inmunosupresora que hasta el de iniciar cualquier tratamiento. momento recibía, prednisona, micofenolato mofetil (MMF) y Los pacientes trasplantados renales reciben con frecuencia tacrolimus e iniciando metilprednisolona a dosis de 40 mg/día fármacos que bloquean el sistema renina-angiotensina- más inmunoglobulina inespecífica. En este paciente remitió la aldosterona. En la actualidad no está claro el papel que pueden fiebre al quinto día de la interrupción del mismo, momento jugar estos fármacos en los pacientes con enfermedad por en el que se reinició el tacrolimus a la mitad de dosis aun- COVID-19. La Sociedad Americana de Cardiología recomienda que aún persistían los signos radiológicos de la neumonía. La no suspender estos fármacos en los pacientes que los estén resolución del cuadro clínico y radiológico con muestra micro- tomando22 . biológica negativa para el COVID-19 se produjo a las 2 semanas del inicio del cuadro clínico, reintroduciéndose la dosis previa de tacrolimus y MMF7 . Tratamiento inmunosupresor en pacientes con Por tanto, dada la escasa experiencia acumulada y la alta enfermedad por SARS-CoV-2 probabilidad de evolución tórpida del cuadro clínico en un breve periodo de tiempo, con desarrollo de fracaso mul- Los pacientes trasplantados renales, debido a la inmunosupre- tiorgánico y necesidad de soporte ventilatorio, la estrategia sión, tienen alterada la respuesta inmune y particularmente inmunosupresora recomendada a priori, al menos en los casos la respuesta inmune de células T. Existe escasa evidencia más graves de pacientes trasplantados renales con neumonía respecto a la pauta de minimización o manejo de la inmunosu- por COVID-19, debe consistir en la interrupción temporal de presión dirigida especialmente en la población receptora de un los inmunosupresores e inicio de metilprednisolona a dosis trasplante renal con infección por COVID-19, debido al corto bajas entre 20 y 40 mg/día, para conferir la adquisición en 270 n e f r o l o g i a 2 0 2 0;4 0(3):265–271 un corto periodo de tiempo de la inmunidad celular nece- alternativa, pero hasta el momento tampoco hay estudios que saria para controlar la infección y evitar así la progresión avalen esta estrategia. Dado el trofismo del virus por el tejido de la misma y sus complicaciones vitales. Los corticoste- pulmonar, parece poco recomendable utilizar fármacos anti- roides sistémicos a dosis bajas presentan un doble efecto mTOR, al menos en los pacientes con patología de las vías beneficioso en estos pacientes debido a sus propiedades inmu- respiratorias bajas. nomoduladoras, antiinflamatorias y vasculares, que confieren El grupo español del Hospital de la Paz ha comunicado protección inmunológica del aloinjerto renal; inhibición de recientemente su protocolo de manejo del tratamiento inmu- citoquinas proinflamatorias, reducción del tráfico leucocitario nosupresor en pacientes con infección por Covid-1924 (tabla y mantenimiento de la integridad endotelial y permeabilidad, 2). manteniendo así la homeostasis y controlando la disregula- Respecto al reinicio de la terapia inmunosupresora, no está ción del sistema inmune23 . claro ni el momento de reiniciarlo, ni la dosis, debiéndose eva- En casos menos graves, la retirada de MMF y la reducción luar de forma individualizada cada caso. En general, resulta de la dosis de inhibidores de la calcineurina podría ser una razonable recomendar reiniciar a la mitad de dosis el inhibidor Tabla 2 – Protocolo inmunosupresor en pacientes con trasplante renal e infección por COVID-19 del Hospital La Paz de Madrid Receptores de trasplante < 60 años > 60 años renal Sin infiltrados pulmonares -Mantener tratamiento -Suspender MMF y mantener con inmunosupresor sin cambios tacrolimus1 (niveles de 4-6 ng/ml) y prednisona (dosis habitual, no -Si comienza tratamiento con subir a 20 mg) hidroxicloroquina disminuir la dosis de tacrolimus y de iMTOR un 20% de entrada (debido a las interacciones entre tacrolimus e iMTOR y la cloroquina) y luego monitorizar siempre niveles cada 48 h y mantener niveles de tacrolimus: 4-6 ng/ml Con infiltrados pulmonares Sin hipoxemia ni fiebre - Suspender sólo MMF. Mantener Suspender MMF, disminuir con tacrolimus1 (niveles 4-6 ng/ml) tacrolimus1 para niveles de y prednisona 20 mg al día 3-5 ng/ml y mantener prednisona (dosis habitual, no subir a 20 mg) Más hipoxemia (con 1.- Suspender tacrolimus y MMF (o 1.- Suspender tacrolimus y MMF (o necesidad de oxígeno) o iMTOR) y mantener sólo con iMTOR) y mantener sólo con fiebre prednisona 20 mg al día durante prednisona 20 mg al día durante los primeros 4 días los primeros 4 días 2.- A partir del 5.o día de ingreso, si 2.- A partir del 5.o día, si la la situación clínica mejora (no situación clínica mejora (no tiene tiene fiebre y no necesita oxígeno): fiebre y no necesita oxígeno): Re-iniciar tacrolimus1 para Re-iniciar tacrolimus1 para mantener niveles de 4-6 ng/ml mantener niveles de 3-5 ng/ml asociado a la prednisona de 20 mg asociado a la prednisona de 20 mg 3.- A partir del 5.o día de ingreso, si 3.- A partir del 5.o día, si la la situación clínica no mejora situación clínica no mejora (persiste con fiebre o necesidad de (persiste con fiebre o necesidad de oxígeno) mantener sólo con oxígeno) mantener sólo con prednisona 20 mg al día. Se prednisona 20 mg al día. Se re-iniciará tacrolimus como en el re-iniciará tacrolimus como en el punto 2 cuando mejore punto 2 cuando mejore 1Si comienza o ya está con hidroxicloroquina disminuir la dosis de tacrolimus y de iMTOR un 20% de entrada (debido a las interacciones entre tacrolimus e iMTOR y la cloroquina) Pacientes que han estado Comenzar con hidroxicloroquina 200 mg cada 12 h durante 5 días. Reducir dosis de tacrolimus o en contacto con un caso de iMTOR un 20% durante los días y posteriormente volver a la dosis habitual. Resto de la infección confirmada por inmunosupresión sin cambios coronavirus y no tienen síntomas n e f r o l o g i a 2 0 2 0;4 0(3):265–271 271 de calcineurina tras obtener el primer cultivo microbiológico 6. Naicker S, et al. The Novel Coronavirus 2019 epidemic and negativo para COVID-19 o en su defecto la PCR negativa, y kidneys. Kidney Int. 2020, si el paciente permanece asintomático, añadiendo de forma http://dx.doi.org/10.1016/j.kint.2020.03.001. 7. Zhu L, et al. Successful recovery of COVID-19 pneumonia in a escalonada en los días posteriores el MMF. renal transplant recipient with long-term Se necesita aún tiempo y por tanto experiencia para poder immunosuppression. Am J Transplant. 2020, optimizar de forma más específica el protocolo de tratamiento http://dx.doi.org/10.1111/ajt.15869. y la estrategia inmunosupresora a seguir en los pacientes tras- 8. Kumar D, Tellier R, Draker R, Levy G, Humar A. Severe acute plantados renales con infección por COVID-19. respiratory syndrome (SARS) in a liver transplant recipient and guidelines for donor SARS screening. Am J Transplant. 2003;3:977–81. Conceptos clave 9. Alghamdi M, Mushtaq F, Awn N, Shalhoub S. MERS CoV infection in two renal transplant recipients: Case report. 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