Investigación Precisión diagnóstica de biomarcadores salivales para cáncer oral y desórdenes potencialmente malignos: protocolo de revisión sistemática Diagnostic accuracy of salivary biomarkers for oral cancer and potentially malig- nant disorders: A systematic review protocol Meisser Maderaa,b,* , Juan Víctor Ariel Francoc , Ivan Solàb,d , Xavier Bonfillb,d , Ingrid Arévalo-Rodri- gueze a Departamento de Investigaciones, Facultad de Odontología, Universidad de Cartagena, Cartagena, Colombia b Centro Cochrane Iberoamericano, Instituto de Investigación Biomédica Sant Pau, Barcelona, España c Cochrane Argentina, Instituto Universitario Hospital Italiano, Buenos Aires, Argentina d Servicio de Salud Pública y Epidemiología Clínica, Hospital Sant Pau, Barcelona, España e Unidad de Bioestadística Clínica, Hospital Universitario Ramón y Cajal, Madrid, España *Autor de correspondencia mmaderaa@unicartagena.edu.co Resumen Introducción Citación Meisser Madera, Juan Víctor Ariel Franco, Ivan Solà, Xavier Bonfill, Ingrid Arévalo-Rodriguez. Diagnostic El cáncer oral tiene una tasa de supervivencia a los cinco años de 50%, de- accuracy of salivary biomarkers for oral cancer and bido a que frecuentemente su diagnóstico es realizado en estadios avanza- potentially malignant disorders: A systematic review dos. Por lo tanto, son necesarias nuevas ayudas diagnósticas. Actualmente, protocol. Medwave 2020;20(5):e7938 existe un número significativo de publicaciones científicas sugiriendo el uso de biomarcadores salivales para el diagnóstico de cáncer oral. Sin embargo, son desconocidas las propiedades diagnósticas de estos biomarcadores. El Doi 10.5867/medwave.2020.05.7938 objetivo de esta revisión sistemática es evaluar la evidencia sobre la precisión diagnóstica de biomarcadores salivales usados en la identificación de cáncer Fecha de envío 18/02/2020 oral y desórdenes potencialmente malignos. Fecha de aceptación 01/6/2020 Fecha de publicación 24/06/2020 Métodos Este protocolo es reportado en concordancia con el Preferred Reporting Origen No solicitado Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses Protocols (PRISMA-P). Se incluirán estudios evaluando la precisión diagnóstica de biomarcadores Tipo de revisión Con revisión por pares externa, por tres salivales para cáncer oral y desórdenes potencialmente malignos. Estos de- árbitros a doble ciego berán reportar sensibilidad y especificidad, y utilizar como estándar de refe- rencia un diagnóstico histopatológico. Se realizará una búsqueda en Palabras clave mouth neoplasms, biomarkers, saliva, MEDLINE, EMBASE, Cochrane Library y literatura gris. Dos autores in- diagnosis, sensitivity, specificity dependientemente seleccionarán los estudios y extraerán los datos. La cali- dad metodológica de los estudios será determinada usando The Quality As- sessment of Diagnostic Accuracy Studies (QUADAS-2). Resultados esperados y conclusión Los hallazgos de esta revisión sistemática proporcionarán información acerca de la precisión diagnóstica de los biomarcadores salivales para diagnóstico de cáncer oral y desórdenes potencialmente malignos. 1/5 Abstract Introduction Oral cancer has a 5-year survival rate of 50% because diagnosis is commonly performed at an advanced stage of the disease, so new diagnostic tools are needed. Nowadays, there is a vast number of publications suggesting the use of salivary biomarkers for oral cancer and potentially malignant disorders diagnosis, but their diagnostic accuracy is unclear. Thus, the goal of this systematic review is to evaluate the diagnostic accuracy of salivary biomarkers for oral cancer and potentially malignant disorders. Methods This protocol is reported according to the Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses Protocols (PRISMA-P). We will include primary studies assessing the diagnostic accuracy of salivary biomarkers for oral cancer and potentially malignant disorders. Studies must report data about sensitivity and specificity; gold standard must be the histopathology diagnosis. We will search MEDLINE, EMBASE, the Cochrane Library, and gray literature. Two authors will independently select the studies and extract the data. The methodology quality of studies will be determined using the Quality Assessment of Diagnostic Accuracy Studies (QUADAS-2). Expected results and conclusion Our findings will provide information about the diagnostic accuracy of salivary biomarkers for oral cancer and potentially malignant disorders. Ideas clave • El cáncer oral tiene una baja tasa de supervivencia a los 5 años, debido a diagnósticos tardíos. • El uso de biomarcadores salivales podría ser una alternativa para lograr un diagnóstico oportuno. • Este protocolo anticipa los métodos para la revisión sistemática sobre la precisión diagnóstica de biomarcadores salivales de cáncer oral y desórdenes potencialmente malignos. Introducción el riesgo de padecer esta enfermedad, a través de la identificación de las lesiones potencialmente malignas. El diagnóstico de estas lesiones Los tumores de la cavidad oral son considerados el sexto cáncer más inicia con el examen clínico visual y es confirmado con el estudio frecuente en todo el mundo. Su incidencia ha aumentado en las últi- histopatológico4. Sin embargo, en este último solo se observa la pre- mas décadas, registrándose aproximadamente 350 000 nuevos casos sencia y grado de la displasia, lo cual no permite determinar el grado anualmente en países como Estados Unidos1. El cáncer se desarrolla de invasión y el potencial metastásico2. Por esta razón, se deben em- por múltiples factores: genéticos, ambientales, inmunológicos y esti- plear de forma selectiva otros exámenes más específicos que permi- los de vida. En la células se origina como consecuencia de trastornos tan valorar las alteraciones celulares y establecer un diagnóstico pre- genómicos, derivados de aberraciones cromosómicas, activación de coz de cáncer oral. oncogenes e inactivación de genes supresores tumorales2. El cáncer oral más común es el carcinoma de células escamosas, representando En los últimos años se ha evidenciado un creciente esfuerzo en la cerca del 95% de todos los casos que afectan el sistema estomatog- investigación del cáncer oral, centrándose en la identificación de bio- nático3,4. marcadores salivales para el diagnóstico y determinación del pronós- tico10-13. La utilización de la saliva se considera una alternativa no Existe evidencia que el uso de tabaco y consumo de alcohol son los invasiva con relación a las muestras de plasma14. Además, se ha su- principales factores de riesgos involucrados en la etiología del cáncer gerido que en la saliva se podrían encontrar biomarcadores celulares oral4,5. Asimismo, un nivel socioeconómico bajo está asociado con y tisulares que desde una perspectiva molecular, proporcionan infor- alta incidencia y poca supervivencia. Del mismo modo, la mayoría mación adicional a la obtenida en el estudio histopatológico 2. En este de los casos ocurren en hombres mayores de 50 años6,7. Entre las sentido, un biomarcador ha sido definido como un indicador objeti- principales opciones terapéuticas para el cáncer oral se encuentra la vamente medible, que puede estar asociado a procesos biológicos o cirugía sola o en combinación con radioterapia o quimioterapia, de- patológicos2. pendiendo de la extensión del tumor8. De acuerdo al proceso tumoral, los biomarcadores pueden ser clasi- Se ha establecido que la vida media de supervivencia de individuos ficados en las siguientes categorías: con cáncer oral es de cinco años, luego del diagnóstico generalmente realizado en lesiones de fase avanzada4,6,9. Por lo tanto, es necesario i) Crecimiento tumoral. contar con pruebas diagnósticas que establezcan de manera precoz ii) Supresión tumoral. 2/5 iii) Angiogénesis. Tipo de intervención/exposición. Se incluirán estudios repor- iv) Invasión tumoral. tando el valor diagnóstico de biomarcadores salivales, incluyendo v) Celulares de superficie. proteínas, ácidos ribonucleicos (ARN), ácidos desoxirribonucleicos vi) Intracelulares. (ADN) y cualquier tipo de metabolito. Todos los umbrales de estos vii) Enzimáticos y derivados del ácido araquidónico2. biomarcadores serán aceptados y analizados. Del mismo modo, los biomarcadores salivales pueden ser usados solos o en combinación. Para el diagnóstico de cáncer oral se han propuesto un número con- siderable de biomarcadores con funciones diversas tales como inter- Tipo de comparador. Los estudios tendrán que haber usado con leuquinas, metaloproteinasas de matriz, proteína p53, telomerasa, estándar de referencia un reporte histopatológico para el diagnóstico carbonilos, endotelinas, fosfato sérico, lactato deshidrogenasa y de cáncer oral y desórdenes potencialmente malignos. transferrinas15-18. Sin embargo, la precisión diagnóstica de estos bio- Tipo de desenlaces. Se incluirán estudios que reporten sensibilidad marcadores no es completamente clara. Por lo tanto, se requiere una y especificidad de los biomarcadores salivales. evaluación de la evidencia sobre las propiedades diagnósticas de los biomarcadores salivales para el diagnóstico de cáncer oral. Método de búsqueda para identificar estudios Objetivo Búsquedas electrónicas. La identificación de estudios primarios se realizará en las bases de datos MEDLINE (vía PubMed), EMBASE Evaluar la evidencia sobre la precisión diagnóstica de biomarcadores (vía Ovid) y registro de Cochrane (vía The Cochrane Library). Con salivales usados en la identificación de cáncer oral y desórdenes po- el fin de hacer una búsqueda exhaustiva, no se realizará ningún tipo tencialmente malignos. de restricción de acuerdo con el idioma, año y tipo de publicación. Objetivos secundarios Este procedimiento se realizará por un especialista en la búsqueda de bases de datos (IS). En el Anexo 1 se encuentran detalladas las Describir las características de los estudios incluidos. estrategias de búsqueda. Identificar los biomarcadores salivales más frecuentes evaluados en Otras fuentes. Adicional a las búsquedas electrónicas, se realizará el diagnóstico de cáncer oral y desórdenes potencialmente malignos. una búsqueda de literatura gris, incluyendo la revisión de la biblio- Comparar la precisión diagnóstica de los diferentes biomarcadores grafía de estudios seleccionados. El objetivo de este proceso es iden- salivales identificados. tificar potenciales estudios que cumplan con los criterios de inclu- sión. Además, en caso de ser necesario, se contactarán a expertos en Métodos el área para evaluar la posibilidad de incluir estudios que no hayan sido publicados. El presente protocolo describe detalladamente los objetivos y méto- dos que se utilizarán para la realización de una revisión sistemática. Selección de estudios La anticipación de los métodos proporciona transparencia y res- Los resultados de la búsqueda de la literatura serán manejados a tra- tringe la probabilidad de interpretación sesgada de revisores. vés del software EndNote® (Version X9, Thomson Reuters). Des- pués de remover los duplicados, dos autores (MM, JVAF) revisarán Protocolo y registro independientemente los títulos y resúmenes con la finalidad de ex- Este protocolo ha sido registrado en PROSPERO cluir documentos irrelevantes para la revisión sistemática, este pro- (CRD42018104558) y está estructurado según las recomendaciones cedimiento será realizado a través de la plataforma Rayyan[21]. In- establecidas por el Preferred Reporting Items for Systematic Re- mediatamente, los textos completos serán obtenidos y revisados para views and Meta-Analyses Protocols (PRISMA-P) 19. una decisión final. Los desacuerdos serán resueltos por consenso, y cuando sea necesario un tercer autor participará hasta conseguir un Criterios para considerar estudios a incluir en la revisión siste- acuerdo. Además, las razones de exclusión de cualquier documento mática considerado relevante serán registradas. El proceso detallado de se- Tipo de estudios. Se incluirán estudios que evalúen la precisión lección de estudios será presentado a través de un diagrama de flujo diagnóstica de biomarcadores salivales para cáncer oral. Se tendrán PRISMA-P. en cuenta estudios de pruebas diagnósticas, ensayos clínicos aleato- rizados y no aleatorizados, estudios de cohorte, y casos y controles. Extracción y manejo de datos Tipo de población. Se incluirán estudios conducidos en adultos Utilizando formatos previamente estandarizados, dos revisores bajo sospecha de cáncer oral primario. Es decir, individuos con sig- (MM, JVAF) independientemente extraerán los datos de los estudios nos clínicos o síntomas relacionados con lesiones malignas o aque- incluidos, tales como característica del estudio (autor, año de publi- llos con un reciente diagnóstico de esta enfermedad. Se tendrá en cación, tipo de estudio y país), característica de los participantes cuenta la definición de cáncer oral sugerida por la International Clas- (edad, sexo, estrato socioeconómico, factores de riesgo , número de sification of Diseases for Oncology (ICD-O) con códigos C01- participantes con lesiones, sitio de la lesión y clasificación TNM, del C06[20]. Del mismo modo, los desórdenes potencialmente malig- inglés Tumor, Node, Metastases), característica del biomarcador nos, se refieren a lesiones orales incluyendo leucoplasia, eritroplasia, (nombre, tipo, técnica usada para la recolección de saliva, nivel de liquen plano, lupus eritematoso, fibrosis submucosa y queratosis ac- expresión y metodología para su análisis), información sobre la pre- tínica. Serán excluidos estudios que incluyan participantes con enfer- cisión (estándar de referencia, definición de casos, entrenamiento y medades sistémicas o que hayan recibido cualquier tipo tratamiento calibración del personal) y resultados del estudio (sensibilidad, espe- para cáncer oral. 3/5 cificidad, verdaderos positivos, verdaderos negativos, falsos positi- En caso de que no sea posible realizar el metanálisis, se presentará vos, falsos negativos, cualquier resultado equívoco o retractado). una síntesis estructurada de los resultados. Para asegurar la consistencia en este proceso, se realizarán ejercicios Análisis de subgrupos e investigación de la heterogeneidad de calibración antes de iniciar la extracción de datos. Asimismo, los desacuerdos se resolverán por consensos y con la participación de Se utilizarán análisis de meta-regresión para explorar las posibles un tercer revisor (IAR), en caso de ser necesario. fuentes de heterogeneidad. Las covariables en estos análisis serán: características de la muestra de estudio tales como clasificación Evaluación del riesgo de sesgo de los estudios incluidos TNM, sexo, edad y factores de riesgos reportados. Dos revisores (MM, JVAF) independientemente evaluarán el riesgo Análisis de sensibilidad de sesgo de los estudios incluidos usando The Quality Assessment of Diagnostic Accuracy Studies (QUADAS-2) 22. Este instrumento Utilizaremos análisis de sensibilidad para evaluar el impacto de la in- incluye 14 ítems evaluando el riesgo de sesgo y la fuente de variación. clusión de estudios con alto riesgo de sesgo. Además, tiene cuatro dominios: i. Muestreo de participantes. Presentación de los resultados ii. Prueba diagnóstica. Los resultados serán presentados utilizando tablas descriptivas, iii. Estándar de referencia. donde se informe sobre las características de los estudios incluidos. iv. Flujo y tiempo. Además, se utilizarán tablas para presentar la evidencia sobre la pre- cisión diagnóstica de biomarcadores salivales. Por cada biomarcador Cada dominio consiste en dos a cuatro preguntas que deben ser con- o conjunto de ellos, se informará sobre las técnicas utilizadas para su testadas con “sí”, “no” o “no claro”. Los desacuerdos serán resueltos identificación, propiedades de precisión diagnóstica y el riesgo de por consenso y con la participación de un tercer autor, en caso de sesgo según QUADAS-2. ser necesario. Se graficarán los riesgos de sesgo de cada dimensión en cada estudio utilizando el software RevMan 5.1. Notas Análisis de datos Roles de autoría Con fines descriptivos, todos los valores de las propiedades diagnós- MM, IAR y JVAF iniciaron y diseñaron el protocolo. Todos los au- ticas para cada biomarcador o combinación serán incorporados den- tores contribuyeron significativamente con la conceptualización, tro del software Review Manager. Para cada biomarcador, las esti- metodología, investigación, escritura y revisión de este artículo, apro- maciones de precisión diagnóstica serán expresadas usando los valo- bando la versión final. res de sensibilidad y especificidad, con sus respectivos intervalos de confianza al 95%. Esta información se presentará usando gráficos de Financiamiento forest plots y trazando curvas ROC (del inglés Receiver Operating Los autores declaran que no hubo fuentes de financiación externas Characteristic). para la realización de este artículo. MM recibió soporte financiero Manejo de datos faltantes del programa de becas Bolívar Gana con Ciencia, Colombia. Siempre que sea posible, se intentará contactar a los autores del es- Conflictos de intereses tudio para obtener los datos faltantes. Si no pudiéramos obtener di- Los autores han completado el formulario de declaración de conflic- chos datos, el estudio podría ser incluido en la revisión, pero no en tos de intereses del ICMJE, y declaran no haber recibido financia- la síntesis cuantitativa. miento para la realización del reporte; no tener relaciones financieras Evaluación de la heterogeneidad con organizaciones que podrían tener intereses en el artículo publi- cado, en los últimos tres años; y no tener otras relaciones o activida- Se evaluará cualitativamente el grado de heterogeneidad entre los es- des que podrían influir sobre el artículo publicado. Los formularios tudios incluidos, considerando las características de los participantes, pueden ser solicitados contactando al autor responsable o a la direc- propiedades del biomarcador y los resultados. Cuando sea relevante, ción editorial de la Revista. se analizará estadísticamente la heterogeneidad utilizando el estadís- tico I2, y se utilizará con guía para interpretación lo establecido en el Nota del autor manual de Cochrane. Además, se evaluarán las posibles fuentes de MM es candidato a Doctor del programa de Metodología de Inves- heterogeneidad mediante análisis de subgrupos, en caso de contar tigación Biomédica y Salud Pública, Universidad Autónoma de Bar- con un número suficiente de estudios. celona, España. Anexo: Estrategias de búsquedas Síntesis de los datos Referencias Solo se realizarán metanálisis, si existen estudios lo suficientemente homogéneos para cada biomarcador salival, considerando las carac- 1. Brinkmann O, Wong DT. Salivary transcriptome biomarkers in terísticas de los participantes, técnicas para analizar el biomarcador y oral squamous cell cancer detection. Adv Clin Chem. 2011;55:21- 34. | CrossRef | PubMed | desenlaces reportados. Para esto se utilizará un adecuado abordaje 2. Madera M. Biomarcadores de cáncer oral en saliva. Av Odon- que permita estimar un resumen de sensibilidad y especificidad. Los toestomatol 2013;29:293-302. | Link | análisis se efectuarán utilizando los softwares STATA 16 y SAS 9.4 4/5 3. Chan KK, Glenny AM, Weldon JC, Furness S, Worthington HV, 13. Rapado-González Ó, López-López R, López-Cedrún JL, Triana- Wakeford H. Interventions for the treatment of oral and oropha- Martínez G, Muinelo-Romay L, Suárez-Cunqueiro MM. Cell-Free ryngeal cancers: targeted therapy and immunotherapy. Cochrane microRNAs as Potential Oral Cancer Biomarkers:From Diagno- Database Syst Rev. 2015 Dec 1;(12):CD010341. | CrossRef | sis to Therapy. Cells. 2019 Dec 17;8(12):1653. | CrossRef | Pub- PubMed | Med | 4. Wong T, Wiesenfeld D. Oral Cancer. Aust Dent J. 2018 Mar;63 14. Nagler R, Bahar G, Shpitzer T, Feinmesser R. 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