Aten Primaria. 2020;52(S2):5---31 Atención Primaria www.elsevier.es/ap ACTUALIZACIONES TEMÁTICAS GRUPOS DE TRABAJO DEL PAPPS Recomendaciones preventivas cardiovasculares. Actualización PAPPS 2020夽 Domingo Orozco-Beltrán a,∗ , Carlos Brotons Cuixart b , José Juan Alemán Sánchez c , José Ramón Banegas Banegas d , Ana M. Cebrián-Cuenca e , Vicente F. Gil Guillen f , Enrique Martín Rioboó g y Jorge Navarro Pérez h a Unidad de Investigación CS Cabo Huertas, Departamento San Juan de Alicante, Departamento de Medicina Clínica. Universidad Miguel Hernández, España b Equipo de Atención Primaria Sardenya, Barcelona, España c Dirección General de Salud Pública, Servicio Canario de la Salud, España d Facultad de Medicina, Universidad Autónoma de Madrid, Madrid, España e Centro de Salud Cartagena Casco Antiguo, Cartagena, Murcia, España f Departamento de Medicina Clínica, Universidad Miguel Hernández, España g UGC Poniente en Córdoba Distrito Sanitario Córdoba Guadalquivir, Córdoba, España h Hospital Clínico Universitario, Departamento de Medicina, Universidad de Valencia, Instituto de Investigación INCLIVA, Valencia, España Recibido el 8 de agosto de 2020; aceptado el 14 de agosto de 2020 PALABRAS CLAVE Resumen Se presentan las recomendaciones del Programa de Actividades Preventivas y Promo- Enfermedades ción de la Salud (PAPPS) de la semFYC, para la prevención de las enfermedades cardiovasculares cardiovasculares; (CV). Se incluyen los siguientes apartados: Revisión epidemiológica, donde se describe la mor- Diabetes mellitus; bimortalidad CV actual en España y su evolución y los principales factores de riesgo; Tablas Atencion primaria; de riesgo CV y recomendaciones para el cálculo del riesgo CV; Factores de riesgo mayores Medicina de familia como hipertensión arterial, dislipidemia y diabetes mellitus, describiendo el método para su diagnóstico, los objetivos terapéuticos y las recomendaciones de medidas de estilo de vida y de tratamiento farmacológico; Indicaciones de antiagregación, y Recomendaciones para el cribado de la fibrilación auricular. Para las principales recomendaciones se incluyen tablas específicas que recogen la calidad de la evidencia y la fuerza de la recomendación. © 2020 Los Autores. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Este es un artı́culo Open Access bajo la licencia CC BY (http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/). 夽 This article is part of a supplement entitled ‘‘PAPPS- Actualización 2020’’ which is sponsored by ‘‘Sociedad Española de Medicina de Familia y Comunitaria (SemFYC)’’. ∗ Autor para correspondencia. Correo electrónico: dorozcobeltran@gmail.com (D. Orozco-Beltrán). https://doi.org/10.1016/j.aprim.2020.08.002 0212-6567/© 2020 Los Autores. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Este es un artı́culo Open Access bajo la licencia CC BY (http:// creativecommons.org/licenses/by/4.0/). 6 D. Orozco-Beltrán et al. KEYWORDS Cardiovascular preventive recommendations. PAPPS 2020 update Preventive activities; Abstract The recommendations of the semFYC’s Program for Preventive Activities and Health Cardiovascular Promotion (PAPPS) for the prevention of cardiovascular diseases (CVD) are presented. The follo- diseases; wing sections are included: Epidemiological review, where the current morbidity and mortality Diabetes mellitus; of CVD in Spain and its evolution as well as the main risk factors are described; Cardiovascu- Primary care; lar (CV) risk tables and recommendations for the calculation of CV risk; Main risk factors such Family medicine as arterial hypertension, dyslipidemia and diabetes mellitus, describing the method for their diagnosis, therapeutic objectives and recommendations for lifestyle measures and pharmaco- logical treatment; Indications for antiplatelet therapy, and recommendations for screening of atrial fibrillation. The quality of testing and the strength of the recommendation are included in the main recommendations. © 2020 The Authors. Published by Elsevier España, S.L.U. This is an open access article under the CC BY license (http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/). Revisión epidemiológica Morbilidad cardiovascular Mortalidad cardiovascular En el año 2018, en España, la tasa de morbilidad hospitalaria de las enfermedades del sistema circulatorio fue de 1.310 En 2018, 120.859 personas murieron en España por enferme- por 105 habitantes (1.521 en varones y 1.107 en mujeres)1 dades cardiovasculares (CV), que siguen siendo la primera y causó 5,4 millones de estancias hospitalarias y 612.066 causa de muerte (28,3%), seguido por los tumores (26,4%) y altas. La tasa de morbilidad hospitalaria de la enferme- las enfermedades respiratorias (12,6%). Sin embargo, den- dad isquémica del corazón fue de 223 por 105 habitantes tro del conjunto de causas, la mortalidad CV se ha reducido (335 en los varones y 115 en las mujeres). Respecto a la del 34,9% en el año 2000 (30,1% en hombres y 40,2% en enfermedad cerebrovascular, la tasa de morbilidad fue de mujeres) al 28,3% en 2018 (25,9% en hombres y 30,7% en 236 por 105 habitantes (260 en varones y 213 en mujeres). mujeres)1 . Por tanto, se observa que la morbilidad por enfermedad En el año 2018, la enfermedad isquémica represen- isquémica del corazón es superior a la cerebrovascular en taba el 7,3% y las enfermedades cerebrovasculares el los varones, mientras que en las mujeres ocurre lo contra- 6,2% del total de la mortalidad2 . La preponderancia de rio. La tendencia de las tasas de morbilidad hospitalaria la enfermedad isquémica del corazón sobre la cerebrovas- de las enfermedades del sistema circulatorio ha sido de un cular se produce a expensas de los varones (9,1 vs. 5,5 constante aumento desde 1977 hasta 2003, con un ligero en 2016 y 8,5 vs. 5,3 en 2018), dato que ya no ocurre descenso en el período 2003-2012 y, a partir de ese año, en las mujeres (6,4% vs. 7,7% en 2016 y 6,0% vs. 7,1% sigue aumentando. en 2018). Los factores de riesgo más importantes, por su prevalen- Años potenciales de vida perdidos cia e impacto en la salud son el tabaco, la presión arterial (PA) elevada, el índice de masa corporal (IMC) elevado, el Un aspecto que merece destacarse es que las enfermedades consumo de alcohol y la glucemia elevada2 . CV siguen siendo la primera causa de mortalidad prematura El riesgo de morir (tasas ajustadas por edad) por las (< 70 años) en toda Europa y también en España3 . Del total enfermedades CV está disminuyendo en España desde de años potenciales de vida perdidos, las enfermedades CV mediados de la década de 1970, sobre todo debido al supusieron en Europa el 34% en hombres y 37% en mujeres, descenso de la mortalidad cerebrovascular. Sin embargo, mayor que el cáncer, que supuso un 22% en hombres y un a causa del envejecimiento de la población, a pesar 25% en mujeres3 . de que las tasas ajustadas de mortalidad por corona- riopatía han disminuido en este período, el número de muertes ha incrementado, por lo que el impacto sani- Factores de riesgo cardiovascular tario y social de estas enfermedades está aumentando. La tasa estandarizada de mortalidad CV fue en 2018 de La hipertensión arterial (HTA), la dislipidemia y la diabetes 230,5/105 habitantes, pero con una importante diferen- son factores de riesgo mayores y causales de enfermedad CV cia entre comunidades autónomas (Madrid 168,8/105 vs. y mortalidad vascular y total2 . La carga de estos factores de Andalucía 300,4/105 ). riesgo CV en la población española se describe en el Estudio En el ámbito internacional, las tasas de mortalidad de Nutrición y Riesgo Cardiovascular en España (ENRICA), ajustadas por edad de España para el conjunto de las enfer- que se realizó en el año 20104 . Se trata de un estudio des- medades del sistema circulatorio, la enfermedad isquémica criptivo, transversal, de base poblacional, representativo de del corazón y para la enfermedad cerebrovascular son más la población general española mayor de 18 años, en el que se bajas que en otros países occidentales2 . establecen la prevalencia, el conocimiento, el tratamiento Recomendaciones preventivas cardiovasculares. Actualización PAPPS 2020 7 y el control de cada uno de los principales factores de riesgo estudio poblacional en Cataluña14 muestra que solo un 13% CV. de los pacientes diabéticos tipo 2 que estaban en preven- ción primaria tenía buen control de los principales factores de riesgo CV (hemoglobina glucosilada [HbA1c] < 7%, PA Hipertensión arterial < 130/80 mmHg y colesterol unido a lipoproteínas de baja densidad [cLDL] < 130 mg/dl), y que un 12% de los que esta- La HTA, definida como unas cifras de PA sistólica ban en prevención secundaria tenía buen control (HbA1c (PAS)/diastólica (PAD) obtenidas de forma protocolizada < 7%, PA < 130/80 mmHg y cLDL < 100 mg/dl). en la clínica > 140/90 mmHg, o por estar tratado con medicamentos antihipertensivos, es un problema de salud pública importante por su alta prevalencia en muchos paí- Efecto agregado de factores de riesgo ses, especialmente en las personas mayores. Además, la HTA está todavía insuficientemente controlada en la mayo- La prevalencia de síndrome metabólico en adultos en ría de poblaciones y ámbitos clínicos5,6 . Según el estudio España, según el estudio DARIOS, es del 31%, algo mayor en di@bet.es, la prevalencia de la HTA en la población gene- varones que en mujeres (el 32 y el 29%, respectivamente) ral adulta de España es del 43% (49,9% en hombre y 37,1% y está asociado a mayor riesgo coronario15 . Finalmente, en mujeres)5 . Aproximadamente, el 40% de las personas con basado en los principales factores de riesgo CV, el riesgo hipertensión desconoce que la presentan (43% en hombres CV en España es moderado en el 56% de los varones y bajo y 32% en mujeres), solo el 12% de los diagnosticados no en el 55% de las mujeres16 . Sin embargo, el grado de control está tratado con medicamentos antihipertensivos pero el de estos factores en sujetos de alto riesgo es escaso. 70% de los tratados no alcanza objetivos terapéuticos de control (< 140/90 en población general o < 130/80 en pacien- Tablas de riesgo cardiovascular tes con diabetes, nefropatía o enfermedad CV)5,6 . Por ello, solo una de cada 7 personas con hipertensión en la pobla- Importancia epidemiológica y clínica ción general está adecuadamente controlada5 . En el estudio PRESCAP en personas mayores de 60 años, el uso de moni- Las tablas o funciones de riesgo nos permiten estimar el torización ambulatoria de la PA (MAPA) permitió identificar riesgo absoluto de presentar un evento CV en un período a más pacientes con buen control (37.4% vs. 54.1%) que con de 10 años. Es decir, si el riesgo CV de una persona es del la medición de la PA ambulatoria tradicional7 . 5%, de 100 personas con su perfil de riesgo, 5 presentarían Del mismo modo, basada en MAPA, la prevalencia de un evento CV en los próximos 10 años. Las Guías Europeas de hipertensión es apreciablemente inferior y el control mayor Prevención Cardiovascular y el Comité Español para la Pre- debido a la ausencia de la reacción de alerta o bata blanca8 . vención Vascular (CEIPV) recomiendan la utilización de las Según datos del estudio DARIOS, realizado en 10 comuni- tablas SCORE para países de bajo o alto riesgo, pero también dades autónomas de España, se evidencia poca variación recomiendan el uso de tablas de ámbito nacional, si han sido geográfica en la frecuencia de hipertensión en personas de adecuadamente calibradas y validadas17-19 . 35 a 74 años9 . Además, la prevalencia de enfermedad CV y Se ha publicado que en población española las tablas de lesiones de órganos diana en las personas con hiperten- SCORE para países de bajo riesgo sobrestiman considerable- sión es superior a la de la población general y afecta a 1 de mente el riesgo20,21 y su capacidad predictiva en pacientes cada 4 pacientes10 . con hipercolesterolemia es limitada22 . Existen experiencias de recalibración de la ecuación de Dislipidemia Framingham de 1998 con el REGICOR23 y de su validación en las cohortes del estudio VERIFICA (Validez de la Ecuación La hipercolesterolemia, que se considera con las cifras de Riesgo Individual de Framingham de Incidentes Corona- de colesterol total > 200 mg/dl, o bien por tener un tra- rios Adaptada)24 . También se han desarrollado a partir de tamiento farmacológico hipolipidemiante, es el factor de 11 cohortes españolas las tablas FRESCO25 , que son precisas riesgo más prevalente y afecta al 50% de la población adulta y fiables para la predicción del riesgo de enfermedad coro- española4,11 . Sin embargo, es el menos conocido (50%), el naria e ictus a los 10 años, en población de 35 a 79 años. menos tratado (42%) y, aunque ha mejorado, el control sigue Es muy importante ir recalibrando las tablas que se utilicen, siendo moderado (< 50%)3,12 . Un 26% de la población tiene adaptándolas a los cambios en la prevalencia de los factores un colesterol unido a lipoproteínas de alta densidad (cHDL) de riesgo y la incidencia de enfermedad CV. Por ejemplo, la < 50 mg/dl9 . La elevada prevalencia de la hipercolesterole- utilización del REGICOR sobrestima ligeramente el riesgo en mia persiste aun para cifras de colesterol total > 250 mg/dl: la población FRESCO. el 43% de los varones y el 40% de las mujeres en población Hay otros aspectos importantes en la evaluación del de entre 35 y 74 años11 . riesgo. Primero, la necesidad de desarrollar tablas de riesgo para pacientes que ya hayan presentado una enfermedad CV, ante la aparición de nuevos y costosos tratamientos, Diabetes mellitus tipo 2 como los inhibidores de la proproteína convertasa subti- lisina/kexina tipo 9 (PCSK9), y porque los predictores de La prevalencia de diabetes en España en población gene- riesgo pueden ser muy diferentes de los de prevención pri- ral > 18 años es de un 7-13%, según algunos estudios de maria. Segundo, la utilización del riesgo CV de por vida base poblacional en España4,13 , mayoritariamente conocida en pacientes jóvenes que difícilmente llegan a ser de alto (79%), tratada con fármacos (85%) y controlada (69%)4 . Un riesgo, para cuyo cálculo, desde los 18 hasta los 75 años, 8 D. Orozco-Beltrán et al. Tabla 1 Categorías de riesgo Riesgo muy alto Enfermedad cardiovascular documentada, ya sea clínicamente o a través de imágenes, incluyendo infarto de miocardio, síndrome coronario agudo, revascularización coronaria o de otras arterias, ictus y accidente vascular transitorio, y enfermedad vascular periférica, así como la presencia de placas en la arteriografía coronaria o en la ecografía carotídea. No incluiría aumento del grosor de la íntima media carotídea Diabetes con afectación de órgano diana como proteinuria o con la presencia de un factor de riesgo mayor, como tabaquismo, hipercolesterolemia o hipertensión ERC grave (FG < 30 ml/min/1,73 m2 ) Puntuación SCORE >10% o REGICOR >15% Riesgo alto Un factor de riesgo elevado, como colesterol > 8 mmol/l (310 mg/dl), PA > 180/110 mmHg El resto de personas con diabetes (con la excepción de jóvenes con diabetes mellitus tipo 1 y sin factores de riesgo, que podrían ser de riesgo moderado o bajo) ERC moderada (FG, 30-59 ml/min/1,73 m2 ) Puntuación SCORE 5-10% o REGICOR 10-15% Riesgo moderado Puntuación SCORE 1-4% o REGICOR 5-10% Riesgo bajo Puntuación SCORE < 1% o REGICOR < 5% ERC: enfermedad renal crónica; FG: filtrado glomerular; PA: presión arterial. se ha desarrollado un modelo, a partir de población labo- adicional innecesaria por la relación coste-beneficio y el ral española (IBERLIEFRISK), que permite calcular el riesgo riesgo de radiación31 . desde los 18 hasta los 75 años26 , y actualmente se está tra- Las guías europeas de prevención CV establecen una serie bajando en su validación externa. Tercero, el reto de la de categorías para la estratificación del riesgo CV. En la comunicación del riesgo y la toma de decisiones compar- tabla 1 se muestran estas categorías adaptadas de las tidas en la práctica clínica. Además de la edad vascular y recomendaciones Comité Español Interdisciplinario para la el riesgo relativo (RR), se han publicado nuevos abordajes Prevención Vascular de 2020 (CEIPV 2020, en vías de publi- para calcular el beneficio a largo plazo y los años de vida cación). Como se puede observar, a los pacientes diabéticos ganados con fármacos para el control de la dislipidemia y la ya los considera de riesgo muy alto o alto, por lo que no sería HTA, antiagregantes y abandono del consumo de tabaco27,28 . necesario calcular el riesgo CV. Y cuarto, la utilización de los datos basales de los estudios de cohortes que se han utilizado para desarrollar los dife- rentes modelos son muy simplistas, ya que la realidad es que Cálculo del riesgo cardiovascular todos los posibles predictores, como la PA, el colesterol, el En nuestro medio se recomiendan las tablas SCORE para peso, los tratamientos farmacológicos y otros, no son está- países de bajo riesgo y los factores que se incluyen en ticos y van cambiando a lo largo del tiempo de seguimiento. las tablas son la edad, el sexo, la PAS, el colesterol total Una línea de investigación abierta y con mucho futuro es y el tabaco. Se consideraría de riesgo muy alto cuando lo que se denomina Machine Learning29 , que permite ana- este resulta ser > 10% de mortalidad CV a los 10 años. lizar la relación entre predictores y eventos de forma más Entre el 5 y el 9% se considera alto, entre el 1 y el 4%, ajustada con modelos más complejos que los basados en una moderado, y < 1%, bajo. Actualmente, se puede calcular simple relación lineal entre el valor basal y el evento 10 años directamente a través de la web y brinda la posibilidad después. de incluir el cHDL (https://heartscore.escardio.org), que ofrece una estimación mucho más precisa del riesgo. Otras Factores de riesgo no convencionales tablas que se recomiendan en nuestro medio son las tablas Las tablas incluyen un número reducido de factores de REGICOR que incluyen la edad, el sexo, la PAS, la PAD y riesgo, pero se han descrito otros que podrían ser útiles para el colesterol total, y hay tablas específicas para personas modificar el riesgo calculado con las tablas. con diabetes. Algunos autores sugieren que si el cHDL Para considerar un factor de riesgo útil se requiere es < 35 mg/dl, el riesgo debe multiplicarse por 1,5, y si que: a) sea capaz de reclasificar adecuadamente el riesgo; el cHDL es > 60 mg/dl, el riesgo debe multiplicarse por b) no exista sesgo de publicación; c) su medición sea 0,5. También se puede acceder directamente a la web coste-efectiva. Las guías europeas incluyen el nivel socioe- y se puede calcular el riesgo de una forma más precisa conómico, la historia familiar de enfermedad CV prematura, (https://www.imim.cat/ofertadeserveis/software-public/ la obesidad (central), el índice tobillo brazo, la presen- regicor). REGICOR estima el riesgo de morbimortalidad cia de placas en las arterias carótidas y la puntuación coronaria a los 10 años y cuando es > 15% se considera muy de calcio coronario17 . Las guías norteamericanas incluyen alto, entre el 10 y el 14%, alto, entre el 5 y el 9%, moderado estos y otros modificadores del riesgo30 , pero la eviden- y < 5%, bajo. cia sobre su utilidad en la práctica clínica es limitada. En la tabla 2 se recoge la calidad de la evidencia El biomarcador con mayor capacidad predictiva es el y la fuerza de la recomendación sobre el cálculo del calcio intracoronario, pero se considera una exploración riesgo CV. Recomendaciones preventivas cardiovasculares. Actualización PAPPS 2020 9 Tabla 2 Recomendaciones para el cálculo del riesgo cardiovascular Calidad de la Fuerza de la evidencia recomendación Se recomienda el cálculo del riesgo cardiovascular a todos los adultos de 40 Moderada Fuerte a favor años o mayores que no tengan una enfermedad cardiovascular o que, por sus características, no sean de alto riesgo, mediante algún sistema validado, como el SCORE (hasta los 65 años) o REGICOR (hasta los 75 años) Las tablas de riesgo constituyen una información complementaria y útil Moderada Fuerte a favor para ayudar a estratificar el riesgo y a tomar decisiones en el tratamiento de la dislipidemia y de la HTA Tabla 3 Recomendaciones en hipertensión arterial Calidad de la Fuerza de la evidencia recomendación Prueba diagnóstica La prueba inicial de cribado es la toma de PA en consulta Fuerte Fuerte a favor Periodicidad del cribado cada 3-5 años Débil Fuerte a favor Periodicidad anual en mayores de 40 años o si hay factores de riesgo para Débil Fuerte a favor el desarrollo de la HTA (sobrepeso-obesidad, cifras de PA normal-alta, o raza negra) Debe confirmarse el diagnóstico de HTA mediante MAPA Fuerte Débil a favor Debe confirmarse el diagnóstico de HTA mediante AMPA Moderada Fuerte a favor Estilos de vida La pérdida de peso, el ejercicio físico, aeróbico, la reducción del Fuerte Fuerte favor consumo de alcohol y de la sal de la dieta o y la dieta mediterránea reducen la PA Tratamiento farmacológico Los diuréticos, antagonistas del calcio, IECA, ARA-II y los betabloqueantes Fuerte Fuerte favor son los fármacos de elección para iniciar el tratamiento farmacológico La asociación de los grupos anteriores, sobre todo en un sol comprimido, Fuerte Fuerte favor disminuye la PA de forma más acentuada y la morbimortalidad cardiovascular La asociación IECA-ARA-II (o con inhibidores de renina) y la de Fuerte Fuerte en contra bloqueadores beta con antagonistas del calcio no dihidropiridínicos está contraindicada Los IECA y los ARA-II son los fármacos de elección en el diabético con o Fuerte Fuerte a favor sin nefropatía Iniciar inmediatamente el tratamiento farmacológico cuando la PA es ≥ Moderada Fuerte a favor 160/100 mmHg o en HTA grado 1 si el riesgo cardiovascular es alto. En HTA grado 1 con riesgo moderado/bajo, iniciar tratamiento tras unos meses con medidas de estilos de vida El objetivo terapéutico de control en todos los pacientes es < 140/90 mmHg, Moderada Fuerte a favor y tender a alcanzar un rango de PAS de 120-129 mmHg (130-139 en enfermedad renal crónica) si < 65 años y de 130-139 mmHg si > 65 años AMPA: automedida de la presión arterial; ARA-II: antagonistas de los receptores de la angiotensina ii; HTA: hipertensión arterial; IECA: inhibidores de la enzima de conversora de angiotensina; MAPA: monitorización ambulatoria de la presión arterial. Hipertensión arterial Pruebas diagnósticas y clasificación En este apartado, se actualizan las recomendaciones del La HTA se define por unas cifras repetidamente eleva- PAPPS sobre HTA del 201832 , siguiendo fundamentalmente das de PA en la consulta clínica ≥ 140/90 mmHg33,34 . las recomendaciones de las últimas guías europeas33 y Estos valores se basan en evidencias de ensayos clí- considerando las principales controversias y novedades sur- nicos aleatorizados, que muestran disminución de la gidas desde entonces. Las principales recomendaciones morbimortalidad CV con la reducción de las cifras de incluyendo la calidad de la evidencia y la fuerza de la reco- PA en sujetos hipertensos. Las mediciones de la PA mendación se presentan resumidas en la tabla 3. deben obtenerse de manera estandarizada en cualquier 10 D. Orozco-Beltrán et al. ámbito de medición (clínico, hogar o monitorización Una opción adicional a la AMPA, si no existe disponibilidad ambulatoria)35-38 . de aparatos de medida por parte de los pacientes, sería la Las guías norteamericanas del American College of Car- toma de PA en consulta sin presencia de personal sanitario38 , diology/American Heart Association (ACC/AHA) definieron en cuyo caso las cifras diagnósticas serían similares a las de la HTA como cifras de PA en la consulta ≥ 130/80 mmHg, la AMPA. Esta forma de toma de PA también es recomendada basados en el estudio SPRINT, unos pocos metaanálisis y en las guías europeas, aunque se advierte de su menor evi- algunos estudios observacionales39,40 . Sin embargo, esos dencia para predecir complicaciones33 . Además, este tipo estudios se centraron selectivamente en pacientes de alto de medición no es considerada factible por muchos médi- riesgo o con enfermedad CV, por lo que la definición de cos de familia en España52 . Finalmente, para el diagnóstico HTA no es generalizable. Además, un análisis de simula- de la HTA se consideran distintos umbrales dependiendo del ción muestra que si en España se implementaran las guías método de medida de la PA: a) 140/90 mmHg para la toma norteamericanas en vez de las europeas33 , el número de de la PA en consulta; b) 135/85 mmHg para los valores domi- nuevos hipertensos aumentaría unos 5 millones y habría 1,4 ciliarios de la AMPA y los valores diurnos de la MAPA; c) millones más de nuevos candidatos a tratamiento farmaco- 130/80 mmHg con medias promediadas en las 24 h del día lógico, una situación difícilmente asumible para el sistema en la MAPA, y d) 120/70 mmHg para los valores nocturnos de sanitario41 . la MAPA33 . La PA tomada en la consulta de forma convencional es En función de las cifras de PAS y PAD, la PA se clasifica un buen método de cribado (sospecha) de HTA33 . El ensayo en: óptima (PAS < 120 mmHg y PAD < 80 mmHg), normal (PAS HOPE 4 ha mostrado que el cribado comunitario y la detec- 120-129 y PAD 80-84 mmHg), normal-alta (PAS 130-139 o PAD ción precoz de los factores de riesgo vascular realizado por 85-89 mmHg), HTA grado 1 (PAS 140-159 o PAD 90-99 mmHg), trabajadores no sanitarios colaborando con médicos de aten- HTA grado 2 (PAS 160-179 o PAD 100-109 mmHg), HTA grado 3 ción primaria se asocia a una mejora en el control de la (PAS >180 o PAD >110 mmHg) e hipertensión sistólica aislada HTA42 . Sin embargo, no hay apenas evidencias que deter- (PAS >140 mmHg y PAD < 90 mmHg). minen los períodos o los grupos de pacientes en los que se deba realizar el cribado de la HTA. La United States Preven- tive Services Task Force (USPSTF)43 propone que el cribado de la HTA se realice en adultos de edad ≥ 40 años o con Medidas de estilos de vida mayor riesgo de desarrollar HTA, mediante una evaluación anual, y cada 3-5 años en las personas menores de 40 años Las medidas de estilos de vida son útiles para retrasar o que no estén en alto riesgo de desarrollar HTA. Los factores complementar el tratamiento farmacológico del paciente de riesgo de HTA considerados en la USPSTF son: sobrepeso hipertenso y aportan beneficios de salud más allá de su u obesidad, PA normal-alta o ser afroamericano43 . Según la impacto sobre la PA. El control del peso corporal, la prác- guía europea, la decisión de cribar cada 3 o 5 años depende tica de ejercicio aeróbico regular (p. ej., al menos 30 min de que las cifras iniciales se encuentren en el rango normal de ejercicio dinámico moderado 5-7 días a la semana), la u óptimo, respectivamente33 . reducción del consumo de sal (menos de 2 g de sodio o 5 Las mediciones fuera de la consulta mediante MAPA o g de sal) o la reducción del consumo de alcohol (< 14 uni- mediante automedición de la PA (AMPA) tienen un poder pro- dades por semana en varones y < 8 unidades por semana en nóstico CV y cerebrovascular superior al de las mediciones mujeres) o de sal (< 5 g/día) reducen las cifras de PA33,39,54-56 . en la consulta44-49 y evitan el sobrediagnóstico relacionado Para reducir la PA, incluyendo la PA ambulatoria, se con el frecuente fenómeno de bata blanca y el consiguiente recomienda también una dieta saludable equilibrada (dieta probable sobretratamiento50 . Por ello, son útiles para la con- mediterránea o dietas similares), con consumo elevado de firmación diagnóstica de HTA ante cifras elevadas de PA en la verduras, legumbres, fruta fresca, pescado, nueces y áci- consulta. Además, permiten el diagnóstico de hipertensión dos grasos insaturados (aceite de oliva), bajo consumo de enmascarada (hipertensión en el hogar o en la vida diaria carne roja y grasa saturada, y consumo de lácteos bajos y no en la consulta), así como evaluar mejor la hiperten- en grasa57-60 . Por último, aunque el abandono del tabaco sión resistente33 . La MAPA tiene, como ventaja adicional, no tiene efectos objetivos sobre el descenso de la PA, se la obtención de cifras nocturnas de la PA y del estado dip- recomienda su cesación al paciente hipertenso fumador para ping (grado de caída nocturna de la PA respecto al día) y reducir su riesgo CV33,61 . es la estrategia diagnóstica y de indicación terapéutica más coste-efectiva para la mayoría de los adultos en el ámbito de atención primaria51 . Sin embargo, la AMPA está más dis- Tratamiento farmacológico ponible en AP52 y es un sustituto aceptable de la MAPA33,39 . Si la MAPA o la AMPA no estuvieran disponibles, las deter- minaciones protocolizadas de la PA en la consulta pueden Reducción del riesgo de enfermedad vascular y de utilizarse para diagnosticar la HTA33 . Estas recomendacio- mortalidad nes también están recogidas en otras guías clínicas, como la guía británica NICE53 y la de la Sociedad Internacional El tratamiento farmacológico de la HTA disminuye la de Hipertensión54 (aunque en esta última, en consonan- morbimortalidad vascular (enfermedad cerebrovascular, cia con la guía europea33 , la toma de la PA fuera de la cardiopatía isquémica, mortalidad CV y mortalidad total), consulta no es considerada como imprescindible para el si bien la evidencia procede principalmente de ensayos clí- diagnóstico, sino más bien un complemento a la toma en la nicos que incluían predominantemente a pacientes mayores consulta). o con alto riesgo CV33,39,40 . Recomendaciones preventivas cardiovasculares. Actualización PAPPS 2020 11 Niveles de presión arterial para iniciar el para reducir la PA que la monoterapia o la combinación tratamiento farmacológico de fármacos por separado33,73,74 . Esas son las razones por las que la guía europea de HTA recomienda el inicio del Como norma general, se recomienda iniciar inmediata- tratamiento farmacológico mediante combinación de 2 fár- mente el tratamiento farmacológico cuando la PA es ≥ macos (preferiblemente en un solo comprimido) en una gran 160/100 mmHg33,62,63 . En presencia de HTA de grado 1 (140- parte de los pacientes hipertensos33,75 ; la excepción son los 159/90-99 mmHg) se debe iniciar el tratamiento de forma pacientes muy mayores, los mayores con fragilidad, y los inmediata si el riesgo CV es alto o coexiste enfermedad CV, pacientes con HTA grado 1 en bajo riesgo CV33 . Por su parte, enfermedad renal o daño orgánico mediado por la HTA33,64,65 , las guías ACC/AHA recomiendan el tratamiento combinado y si el riesgo es moderado o bajo, sin enfermedad CV, renal, con 2 fármacos de diferente clase en la HTA estadio 2 (≥ o daño orgánico, se debería iniciar el tratamiento si tras 3-6 140/90 mmHg en esta guía)39 . meses de modificación de estilos de vida, la PA sigue sin estar Respecto a las clases de fármacos utilizados en las com- controlada33,64,65 . En los pacientes mayores de 80 años66 , y binaciones, las guías europeas recomiendan un IECA o ARA-II sin fragilidad, se recomienda iniciar el tratamiento si la PA con un calcioantagonista o un diurético tiazídico o similar a sistólica es ≥ 160 mmHg33 . las tiazidas (clortalidona, indapamida) como terapia inicial En casos de PA normal-alta (130-139/85-89 mmHg), se para la mayoría de los pacientes33 . Para aquellos que requie- puede considerar el tratamiento si el paciente tiene riesgo ran 3 fármacos, se recomienda una combinación de un IECA CV muy alto por enfermedad CV, especialmente enfermedad o ARA-II con un calcioantagonista y un diurético tiazídico o coronaria33,67 . similar. Respecto a los diuréticos tiazídicos y análogos tiazí- Para el cálculo del riesgo CV se recomienda utilizar la dicos son menos efectivos como fármacos antihipertensivos tabla SCORE para países europeos con bajo riesgo CV, como para los pacientes con un filtrado glomerular (FG) disminuido España, o tablas locales validadas56,68 . (< 45 ml/min) y son ineficientes cuando el FG es < 30 ml/min. En estos casos, los diuréticos de asa, como furosemida o torasemida, deben reemplazar a las tiazidas o análogos tiazí- Objetivos terapéuticos de presión arterial dicos para lograr el efecto antihipertensivo33 . Por otra parte, los IECA y ARA-II reducen más la albuminuria que otros fár- Existe práctica unanimidad en recomendar cifras de PA macos y retrasan la progresión de la ERC, diabética o no < 140/90 mmHg como objetivo terapéutico en todos los diabética, siendo los fármacos de elección en la persona pacientes y siempre que el tratamiento sea bien tolerado con diabetes, con o sin nefropatía33,67 . En cuanto a los beta- debería dirigirse hacia cifras de 130/80 o inferiores en la bloqueantes, se recomienda que se utilicen cuando haya mayoría de los pacientes33,63 . Específicamente, en pacientes una indicación específica para su uso (p. ej., angina, tras tratados < 65 años, el objetivo es reducir la PAS a 130 mmHg y un infarto de miocardio o en insuficiencia cardíaca (INC)con hacia valores de 120-129 mmHg si se toleran, salvo en enfer- fracción de eyección reducida), o cuando se requiera el con- medad renal crónica (ERC), cuyo objetivo es alcanzar una trol de la frecuencia cardíaca. Por otra parte, persiste la PAS < 140 mmHg y tender hacia valores de 130 mmHg si se contraindicación de asociar betabloqueantes con calcioan- toleran. En pacientes tratados ≥ 65 años el objetivo tera- tagonistas no dihidropiridínicos (diltiazem y verapamilo), así péutico se establece en el rango de 130-139 mmHg en todos como la asociación de IECA con ARA-II o cualquiera de estos los pacientes (incluyendo los >80 años no frágiles), inten- con aliskiren. tando los valores más bajos si se toleran33,62,69 . El objetivo Aunque el tratamiento inicial combinado suele ser bien terapéutico de la PAD es alcanzar un rango de 70-79 mmHg tolerado por los pacientes, y puede mejorar la adheren- en todos los pacientes. El límite de seguridad de la PAS, cia terapéutica y el control de la PA33,76 , no se dispone de por debajo del cual el riesgo supera al beneficio, está en evidencia suficiente de beneficio en términos de morbimor- torno a los 120 mmHg70 . Estas consideraciones afectan a talidad CV ni sobre los efectos secundarios; así lo comentan todos los sujetos, incluyendo a aquellos con diabetes o con los autores de la más reciente revisión de las guía NICE53 . enfermedad CV previa33 . Además, las evidencias que van generando los más recien- tes y potentes ensayos proceden de sujetos con alto riesgo Fármacos CV (SPRINT)77 o con diabetes (ACCORD)78 y no son generali- zables a sujetos de menor riesgo. Por último, el tratamiento La mayoría de los pacientes requerirán terapia con fármacos combinado de entrada podría suponer una excesiva medica- antihipertensivos además de medidas de estilos de vida para lización de los pacientes hipertensos. Por ello consideramos alcanzar un control óptimo de su PA. Aunque se dispone de necesaria más evidencia antes de una pronunciación cate- 5 grandes clases de fármacos (IECA, ARA-II, betabloquean- górica para recomendar la combinación de fármacos como tes, calcioantagonistas y diuréticos)33 , el efecto sobre la tratamiento inicial de la HTA. morbimortalidad es similar entre ellos62,68,71 . Por último, la pandemia de la COVID-19 ha generado un Para alcanzar un buen control de la PA, más aún en debate sobre la discontinuidad de los fármacos que inhiben los grados 2 o 3 de HTA, se suelen necesitar 2 o más el sistema renina-angiotensina (iSRA) en pacientes hiperten- fármacos33,54,72 . Como la regulación de la PA depende de sos con esta enfermedad. Aunque la evidencia disponible muchos mecanismos, en la mayoría de las personas con es escasa, una revisión reciente y un estudio poblacional HTA las combinaciones de fármacos que actúan por dife- de casos y controles indican que los iSRA no incrementan rentes mecanismos reductores de la PA son especialmente el riesgo de la infección por el SARS-CoV-2 ni empeoran el eficaces. Además, algunos estudios han mostrado que la aso- curso clínico de esta enfermedad infecciosa79,80 . Como posi- ciación farmacológica en un solo comprimido es más eficaz ble explicación de estos resultados, puede mencionarse que, 12 D. Orozco-Beltrán et al. aunque en los pacientes hipertensos existe un incremento de tratamiento de revascularización) de un 21% y se sugiere que la enzima conversora de angiotensina ii (ECA2), que se sabe reducciones de 2-3 mmol/l reducirían el riesgo un 40-50%90 . que facilita la entrada del virus en las células, es también Además, de los episodios CV mayores, las estatinas tam- una enzima de acción antiinflamatoria y, por otro lado, se bién reducen la mortalidad total, la mortalidad CV, la inhibe la ECA, que tiene un marcado papel proinflamato- mortalidad coronaria y los ictus isquémicos91 , pero sin resul- rio. Sin embargo, se necesitan más estudios que investiguen tados en la prevención de los ictus hemorrágicos92 . los posibles efectos positivos de los iSRA81 . Varias socieda- Se ha demostrado que los beneficios CV ocurren en dife- des científicas y grupos de expertos, entre ellos el Grupo de rentes grupos de población. Entre estos se encuentran los Trabajo en Hipertensión Arterial de la Sociedad Española de pacientes con o sin enfermedad CV, con ictus, personas con Medicina de Familia y Comunitaria82 y la Sociedad Española diabetes, en varones y mujeres, en mayores de 65 años e, de Hipertensión/Liga Española para la Lucha contra la Hiper- incluso, en pacientes con riesgo CV bajo91,93,94 . La extensa tensión Arterial83 , han comunicado que no se dispone de población en la que las estatinas han demostrado su eficacia evidencia suficiente para cambiar las directrices de trata- hace que, prioritariamente, se recomiende el tratamiento miento de los pacientes con HTA que presenten COVID-19 o en los grupos con mayor riesgo CV: enfermedad CV, perso- se encuentren en riesgo de padecerla. nas con diabetes, riesgo alto mediante tablas de riesgo o pacientes con un cLDL muy elevado. Adherencia al tratamiento Fármacos Es muy importante detectar la falta de adherencia al trata- miento farmacológico antihipertensivo, pues es una de las En general, las estatinas constituyen la piedra angular del causas más frecuentes del bajo nivel de control de la HTA33 . tratamiento de la dislipidemia y los otros fármacos hipo- Se han descrito intervenciones y uso de nuevas tecnologías, lipidemiantes tienen su principal indicación cuando existe dirigidas a mejorar la adherencia terapéutica en la HTA, que intolerancia a las estatinas o combinados con estas. han demostrado ser efectivas en la mejora de la adherencia Los estudios que comparan el efecto de añadir otro al tratamiento y del control de la PA84-87 . fármaco hipolipidemiante a una población tratada con esta- tinas no han tenido demasiado éxito. Así, la combinación de estatinas con fibratos o niacina no incrementa el beneficio Dislipidemia conseguido con la estatina sola. Sin embargo, en el estu- dio IMPROVE-IT95 , la adición de ezetimiba a simvastatina Prueba diagnóstica produjo beneficios adicionales tras un síndrome coronario agudo y redujo el riesgo de la variable primaria (compuesta La prueba recomendada para el cribado de la dislipidemia por muerte CV, infarto de miocardio, angina inestable, es la determinación del colesterol total, debido a su rela- revascularización coronaria o ictus) en un 6% a los 7 años ción con la mortalidad CV, aunque debe acompañarse de de seguimiento. Estos resultados serían equivalentes a los la valoración del cHDL, ya que permite calcular mejor el beneficios esperados al extrapolar a la relación lineal, des- riesgo CV. Aunque las cifras de colesterol se interpretan en crita en el apartado de la reducción del riesgo CV, los función de la estratificación del riesgo CV, se suele conside- miligramos de cLDL reducidos al asociar la ezetimiba. Un rar como hipercolesterolemia una cifra de colesterol total > reciente análisis de subgrupos del IMPROVE-IT mostró que 200 mg/dl, mientras que el efecto protector del cHDL se el mayor beneficio se observa en pacientes diabéticos y en considera a partir de los 50 mg/dl y actuaría como factor pacientes de muy alto riesgo CV96 . de riesgo por debajo de los 45 mg/dl. Los estudios de intervención con los inhibidores de la No hay evidencias suficientes para establecer un rango PCSK9 han demostrado una reducción añadida de episodios de edad y una periodicidad determinados para determinar vasculares no fatales, consistentes con sus efectos reducto- el colesterol sérico en población sana, por lo que la actitud res en cLDL y la duración de los ensayos clínicos97,98 . más razonable es incluirlo en cualquier análisis de sangre En el Further Cardiovascular Outcomes Research with solicitado al paciente, con una periodicidad mínima de 4 PCSK9 Inhibition in Subjects with Elevated Risk (FOURIER)97 , años y a partir de los 18 años. el tratamiento con evolocumab en combinación con esta- tinas de moderada/alta intensidad en pacientes con enfermedad CV establecida, consiguió una reducción del Reducción del colesterol con los fármacos 15% en el objetivo primario compuesto por muerte, hipolipidemiantes infarto de miocardio, ictus, ingreso por angina inestable o revascularización coronaria en aproximadamente 2 años de Las estatinas son, entre los diferentes fármacos hipo- seguimiento, con independencia de la concentración basal lipidemiantes, los que más evidencias disponen en la de cLDL. reducción de la enfermedad CV y con una excelente rela- Posteriormente, en el Evaluation of Cardiovascular Out- ción riesgo/beneficio en población de riesgo88,89 . Existe comes After an Acute Coronary Syndrome During Treatment una relación lineal entre los miligramos de cLDL reduci- With Alirocumab (ODYSSEY)98 se consiguió en pacientes con dos con estatinas y la reducción de la enfermedad CV, y se un síndrome coronario reciente un descenso similar del obje- ha cuantificado que descensos de 1 mmol/l (39 mg/dl) de tivo compuesto por muerte coronaria, infarto de miocardio cLDL determinan una reducción de los episodios CV mayores no fatal, ictus isquémico fatal/no fatal o angina inestable (infarto de miocardio e ictus mortal o no mortal, y recibir un que requiere hospitalización en el brazo de tratamiento con Recomendaciones preventivas cardiovasculares. Actualización PAPPS 2020 13 alirocumab, con un mayor beneficio absoluto en los pacien- de muy alto riesgo CV con un objetivo de cLDL < 55 mg/dl tes con cLDL > 100 mg/dl. y reducción > 50%. Los pacientes con hipercolesterolemia Diferentes subanálisis de los estudios FOURIER y ODYSSEY familiar deben ser considerados de alto riesgo y el obje- han aportado nuevas evidencias de los beneficios vascula- tivo sería un cLDL < 70 mg/dl y una reducción del cLDL > res de los inhibidores de PCSK9 en diferentes situaciones 50%. Si además presentan otro factor de riesgo asociado, clínicas, como el paciente polivascular, especialmente con se considerarán de muy alto riesgo CV, con un objetivo de enfermedad arterial periférica99,100 y con concentraciones cLDL < 55 mg/dl y una reducción > 50%. elevadas de lipoproteína(a)101,102 . --- Los objetivos en pacientes con riesgo CV moderado-bajo Cabe destacar que los inhibidores de PCSK9 también han son controvertidos y la evidencia no es tan consistente demostrado efectos positivos en la composición y regresión como en las categorías de muy alto o alto riesgo CV. En de la placa de ateroma103 , no incrementan la incidencia de los de riesgo CV moderado, hay que tener en cuenta los diabetes, ni empeoran el metabolismo hidrocarbonado104 , modificadores de riesgo para decidir si precisan o no tra- ni presentan efectos adversos en la función cognitiva105,106 tamiento con estatinas. En los pacientes de bajo riesgo, ni aumentan el riesgo de cataratas107 o de cáncer108 . Sin se recomienda únicamente cambios de estilo de vida. embargo, su perfil de seguridad deberá confirmarse en estu- --- Se recomienda par la mayor parte de la población general dios con un seguimiento a largo plazo. Actualmente, las cambios de estilo de vida y lo razonable sería mantener indicaciones financiadas con cargo al Sistema Nacional de el cLDL < 130 mg/dl. Salud de los inhibidores de la PCSK9 son en los siguientes grupos: En la tabla 5 se recoge, de forma resumida, la calidad de la evidencia y la fuerza de la recomendación sobre el --- Pacientes con enfermedad CV establecida (cardiopa- manejo de la dislipidemia. tía isquémica, enfermedad cerebrovascular isquémica y enfermedad arterial periférica) no controlados con la Diabetes mellitus tipo 2 dosis máxima tolerada de estatinas (cLDL > 100 mg/dl). --- Pacientes con hipercolesterolemia familiar no controla- dos con la dosis máxima tolerada de estatinas (cLDL > Importancia epidemiológica y clínica del problema 100 mg/dl). --- Cualquiera de los pacientes de los grupos anteriores que La prevalencia de diabetes mellitus (DM) en España en pobla- sean intolerantes a las estatinas o en los que las estatinas ción mayor de 18 años es de un 6,9%, mayoritariamente están contraindicadas y cuyo nivel de cLDL > 100 mg/dl. conocida (79,5%), tratada con fármacos (85,5%) y contro- lada entre los pacientes tratados (69%)115 . Si bien en otro estudio116 el porcentaje de control fue del 56,1%, sin indi- Ácidos grasos omega-3 vidualizar objetivos de HbA1c y el 60,5% individualizando. Tal como se comenta en el documento del CEIPV 2020, Otro estudio español, el estudio Di@bet.es, realizado con el efecto de los ácidos grasos omega-3 en la prevención sobrecarga oral de glucosa (SOG), también con base pobla- CV es controvertido, existiendo evidencias a favor y en cional y en mayores de 18 años, duplica la prevalencia de contra109-112 y se podrían dar diferentes explicaciones a cada la diabetes (13,8%; IC del 95%, 12,8-14,7%), de los que, la una de las posiciones. mitad (6%; IC del 95%, 5,4-6,7%) no estaba diagnosticada En el Reduction of Cardiovascular Events with Icosapent previamente117 . Un metaanálisis de 55 estudios europeos118 Ethyl-Intervention Trial (REDUCE-IT)113 el uso de altas dosis ha demostrado un 5,46% (IC del 95%, 4,7-6,1) de diabetes de etilo de icosapento (4 g/día) en comparación con placebo no diagnosticada. La DM tipo 2 (DM2) es el tipo más común se acompañó de una reducción significativa del RR del 25% de diabetes y representa el 90% de los casos de diabetes en de episodios vasculares graves en sujetos con enfermedad todo el mundo119 . Con relación a la incidencia de DM2, en CV estable o diabetes y concentraciones de cLDL< 100 mg/dl población española mayor de 18 años es de 11,6 casos/1.000 y de triglicéridos entre 150 y 499 mg/dl. En un subanáli- personas-año (IC del 95%, 11,1---12,1), con una incidencia de sis posterior de los resultados en función de los terciles DM no conocida de 7.9 casos/1.000 personas-año (IC del 95%, de trigliceridemia, los autores concluyen que los beneficios 5,3-8,1)120 . Los factores de riesgo asociados a una mayor vasculares del etilo de icosapento están relacionados princi- incidencia de DM2 fueron: ser varón (OR 2,7, IC del 95%, palmente con el riesgo basal y otros efectos no dependientes 1,6-4,5), tolerancia alterada a la glucosa (TAG) (OR 7,9, de los triglicéridos114 . IC del 95%, 4,0-15,5), glucemia basal alterada (GBA) (OR En la tabla 4 podemos ver las categorías de riesgo CV y los 11,7, IC del 95%, 5,9-23,3), TAG + GBA (OR 48,8, IC del 95%, objetivos de control lipídico propuestos por la reciente guía 17,1-139,8), obesidad (IMC > 30 kg/m2 ) (OR 2,3, IC del 95%, para el manejo de las dislipidemias de la Sociedad Europea 1,1-4,6), obesidad central (≥ 94 cm en hombres y ≥ 80 en de Cardiología (ESC) y de la Sociedad Europea de Arterioscle- mujeres) (OR 3,4, IC del 95%, 1,5-7,8) e historia familiar de rosis, y adaptada por el CEIPV 2020 (en vías de publicación). DM (OR 2,3, IC del 95%, 1,6-3,3)120 . Los aspectos más importantes a resaltar son los siguientes: Un estudio poblacional en Cataluña121 basado en revi- sión de 286.791 historias clínicas electrónicas muestra el --- Los objetivos de cLDL serían los mismos, independiente- siguiente perfil de la persona con DM2: edad media de 68,2 mente del territorio vascular afectado, y lo importante años; 6,5 años de evolución de la enfermedad; HbA1c del es conseguir una reducción del cLDL ≥ 50%. 7,15%; PA de 137,2/76,4 mmHg; cLDL de 112,5 mg/dl e IMC --- En referencia a los objetivos terapéuticos, todos aquellos de 29,6 kg/m2 ; un 15,4% fumadores (hombres 24%, mujeres pacientes con enfermedad CV establecida se considerarán 6%); un 11,3% con antecedentes de enfermedad isquémica 14 D. Orozco-Beltrán et al. Tabla 4 Categorías de riesgo cardiovascular y objetivos de control lipídico propuestos por la guía para el manejo de las dislipidemias de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC) y de la Sociedad Europea de Arteriosclerosis y adaptada por el Comité Español Interdisciplinar de Prevención Vascular (CEIPV 2020) Categorías de riesgo vascular Objetivo primario Objetivos cLDL secundariosc ApoB C-no-HDL Riesgo muy alto < 55 mg/dl y < 65 mg/dl < 85 mg/dl Enfermedad vascular (clínica/por imagen) reducción > 50% < 40 SCORE ≥ 10% mg/dl (con recurrencia ERC Severa (FG < 30 ml/min) del evento vascular < 2 DM y LOD: ≥ 3 FRV mayores o inicio temprano de años) DM1 de larga duración (> 20 años) HF con EV o con otro FRV mayor Riesgo alto < 70 mg/dl < 80 mg/dl < 100 mg/dl SCORE ≥ 5% y < 10% y reducción > 50% Un FRV marcadamente aumentado, en particular CT > 8 mmol/l (> 310 mg/dl), cLDL > 4,9 mmol/l (cLDL > 190 mg/dl) o presión arterial ≥ 180/110 mmHg ERC moderada (FG 30-59 ml/min) DM sin LOD, con una duración de DM ≥ 10 años con algún factor asociado HF sin otros FRV mayores Riesgo moderadoa < 130 mg/dl < 160 mg/dl SCORE ≥ 1% y < 5% Pacientes jóvenes (DM1 < 35 años; DM2 < 50 años) con DM < 10 años sin otros FRV Riesgo bajob < 130 mg/dlb - - SCORE < 1% LOD: lesión de órgano diana: definido como oligoalbuminuria, retinopatía o neuropatía. ApoB: apolipoproteína B; C-no-HDL: colesterol no HDL; cLDL: colesterol unido a lipoproteínas de baja densidad; CT: colesterol total; DM: diabetes mellitus; DM1: DM tipo 1; DM2: DM tipo 2; ERC: enfermedad renal crónica; EV: enfermedad vascular; FG: filtrado glomerular; FRV: factores de riesgo vascular; HF: hipercolesterolemia familiar; LOD: lesión de órgano diana; PA: presión arterial; SCORE: Systematic Coronary Risk Estimation; TG: triglicéridos. a En los pacientes de riesgo vascular moderado se han de tener en cuenta los modificadores de riesgo para decidir si precisan o no tratamiento con estatinas. b Se recomienda para la mayor parte de la población general cambios de estilo de vida y lo razonable serían mantener el cLDL < 130 mg/dl. c La ApoB se recomienda como una alternativa al cLDL, particularmente en personas con niveles altos de TG, DM, obesidad, síndrome metabólico o niveles muy bajos de cLDL. Se puede usar, si está disponible, como la medida principal para la detección, el diagnóstico y el tratamiento, y puede preferirse al C-no-HDL en estos pacientes, si bien su baja disponibilidad en nuestro medio hace que el C-no-HDL sea la opción más operativa. de miocardio; un 6,5% de enfermedad cerebrovascular, y un con 75 g) se asocian con modestos incrementos en el riesgo 2,9% con enfermedad arterial periférica. Respecto al grado de enfermedad CV. Así, la GBA tuvo un RR de 1,20 (IC del de control, de los pacientes en prevención primaria CV, 95%, 1,12-1,28) para valores entre 110-125 mg/dl y de 1,18 solo un 12,9% tenía buen control integral (HbA1c < = 7%, PA (IC del 95%, 1,09-2,10) entre 100 y 125 mg/dl, y la TAG, un < = 130/80 mmHg y cLDL < 130 mg/dl) y un 12,1% en preven- RR de 1,20 (IC del 95%, 1,07-1,34)123 . ción secundaria (HA1c < = 7%, PA < = 130/80 mmHg y cLDL < 100 mg/dl). El 22% estaba tratado solo con medidas no farmacológicas y un 23,4% recibía insulina. Prueba diagnóstica La diabetes supone un incremento del riesgo de morta- lidad CV de aproximadamente 2 veces con respecto a la Prueba recomendada para el cribado y valores para el persona sin diabetes. Además, también está asociada con diagnóstico una importante mortalidad prematura causada por algunos Existen varias estrategias para el cribado de la DM2 y de cánceres, enfermedades infecciosas, causas externas, suici- la prediabetes, como el cribado oportunista, mediante la dios y trastornos degenerativos, independientemente de los realización de glucemia en poblaciones con mayor riesgo, principales factores de riesgo122 . los cuestionarios o las escalas de riesgo, que permiten La prediabetes, definida como GBA (glucemia en ayunas identificar subgrupos de población en los que estaría reco- 110-125 mg/dl), y la TAG (glucemia 140-200 mg/dl tras SOG mendado realizar el cribado. La prediabetes y la diabetes se Recomendaciones preventivas cardiovasculares. Actualización PAPPS 2020 15 Tabla 5 Recomendaciones en dislipidemia Calidad de la Fuerza de la evidencia recomendación Prueba diagnóstica Las pruebas recomendadas para el cribado son colesterol total y cHDL Moderada Fuerte a favor Periodicidad del cribado cada 4 años Baja Fuerte a favor Recomendada a partir de los 18 años en ambos sexos Baja Fuerte a favor Tratamiento farmacológico Las estatinas son los fármacos de elección para el tratamiento de la Alta Fuerte a favor dislipidemia En caso de no alcanzar los objetivos terapéuticos con estatinas a dosis Moderada Fuerte a favor plenas o de intolerancia a las estatinas, se recomienda la ezetimiba En caso de pacientes con enfermedad cardiovascular establecida, o Moderada Fuerte a favor pacientes con HFHo o con HFHe, todos ellos con la dosis máxima tolerada de estatinas y un cLDL > 100 mg/dl, o bien cualquiera de esos pacientes con intolerancia a las estatinas y con cLDL > 100 mg/dl, se recomienda la utilización de inhibidores del PCSK9 (evolocumab o alirocumab) Los objetivos y los criterios para introducir los fármacos Moderada Fuerte a favor hipolipidemiantes dependen del cLDL y de la estratificación del riesgo cardiovascular cHDL: colesterol unido a lipoproteínas de alta densidad; cLDL: colesterol unido a lipoproteínas de baja densidad; HFHe: hipercolestero- lemia familiar heterocigota; HFHo: hipercolesterolemia familiar homocigota. Tabla 6 Criterios diagnósticos de prediabetes y diabetes Glucemia basal HbA1c (%) Glucemia al SOG-2 h (mg/dl) azar + síntomas (mg/dl) Prediabetes 100-125a 5,7-6,4 NC 140-199b Diabetes mellitus ≥ 126 ≥ 6,5 ≥ 200 ≥ 200 HbA1c: hemoglobina glucosilada; NC: no considerado; SOG-2 h: sobrecarga oral de glucosa o medición de glucemia a las 2 h tras 75 g de glucosa. a Glucemia basal alterada (GBA). b Tolerancia alterada a la glucosa (TAG). diagnostican mediante la medición de la glucemia basal en diagnosticados por cribado se asocia a reducción del riesgo ayunas, la medición a las 2 h tras SOG o mediante la medición de progresión a diabetes128-133 . Pero la evidencia disponible de la HbA1c (tabla 6). no permite confirmar ni descartar posibles efectos perju- La HbA1c, comparada con la glucemia basal, proporciona diciales del cribado. Una revisión sistemática no observó pequeñas mejoras en la predicción del riesgo CV en pacien- reducción en la mortalidad total y CV en personas trata- tes no diagnosticados de diabetes124 . Sin embargo, en las das con fármacos tras ser diagnosticadas de prediabetes por personas con diabetes, la HbA1c presenta una asociación cribado134 . En una revisión Cochranne135 no se demuestra más fuerte con el riesgo de microangiopatía (retinopa- que la dieta sola o el ejercicio físico por sí solo modifiquen tía y nefropatía) y enfermedades CV que la media de las la incidencia de diabetes o sus complicaciones en pacien- glucemias125 . Por lo tanto, es una prueba tan útil como la tes con riesgo de desarrollar diabetes. Pero la adición de glucemia basal para el diagnóstico y mejor que la glucemia dieta y ejercicio sí previene o retrasa la incidencia de DM2 para valorar el grado de control de la DM2. en pacientes con TAG. Una revisión sistemática concluyó que el cribado no Otra revisión sistemática136 , que incluyó 138 estudios, reduce la mortalidad en un seguimiento a 10 años y subraya concluye que la HbA1c no tiene suficiente sensibilidad ni la necesidad de más estudios que determinen la efectividad especificidad como prueba de cribado y que la glucemia en del tratamiento de la diabetes detectada por cribado126 . El ayunas es específica pero poco sensible. Las diferentes prue- estudio ADDITION observó que el cribado frente al no cribado bas empleadas en el cribado identifican poblaciones muy no fue superior en la reducción del riesgo de mortalidad total diferentes y sus indicadores de validez no son buenos, por (hazard ratio [HR]: 1,06; IC del 95%, 0,90-1,25), mortalidad lo que muchas personas estarán innecesariamente tratadas CV (HR: 1,02; IC del 95%, 0,75-1,38) o mortalidad relacio- o falsamente despreocupadas, dependiendo de la prueba nada con la diabetes (HR: 1,26; IC del 95%, 0,75-2,10)127 . empleada (tabla 7). La prevalencia de prediabetes fue del Se han publicado evidencias de que el tratamiento (estilo 27% con criterios Organización Mundial de la Salud y del 54% de vida o farmacológico) sobre los estados prediabéticos con criterios de la American Diabetes Association (ADA), con 16 D. Orozco-Beltrán et al. Tabla 7 Validez de las pruebas de cribado en diabetes mellitus tipo 2 Glucemia basal (mg/dl)a HbA1c (%)b Todos los estudios Estudios con bajo Todos los estudios Estudios con bajo (n = 23) riesgo de sesgo (n = 21) riesgo de sesgo (n = 18)c (n = 18)c Sensibilidad 0,25 (0,19-0,32) 0,24 (0,17-0,32) 0,49 (0,40-0,58) 0,47 (0,37-0,58) Especificidad 0,94 (0,92-0,96) 0,95 (0,93-0,97) 0,79 (0,73-0,84) 0,81 (0,74-0,86) Falsos negativos 0,75 (0,68-0,81) 0,76 (0,86-0,83) 0,51 (0,42-0,60) 0,53 (0,42-0,63) Falsos positivos 0,06 (0,04-0,08) 0,05 (0,03-0,07) 0,21 (0,16-0,27) 0,19 (0,14-0,26) Área bajo la curva 0,72 0,73 0,71 0,71 Entre paréntesis se presentan los intervalos de confianza. HbA1c: hemoglobina glucosilada. a Glucemia basal como prueba de cribado y glucemia basal alterada como prueba de referencia. b HBA1c como prueba de cribado y test de sobrecarga oral de glucosa como prueba de referencia. c Se excluyen los estudios con alto riesgo de sesgo y se incluyen solo los de bajo riesgo de sesgo. Resultados tomados, traducidos y adaptados de Bertomeu-González et al.22 . gran variabilidad según la prueba empleada (glucemia basal, Fármacos SOG o HbA1c). Este metaanálisis pone en duda la validez de las políticas de «cribar y tratar» en diabetes. Con estas evi- Existen algunas incertidumbres sobre la eficacia y la segu- dencias, no puede recomendarse el cribado poblacional de ridad CV de los fármacos antidiabéticos, así como sobre DM2, salvo en pacientes con factores de riesgo asociados la idoneidad de un tratamiento intensivo. Tras los buenos y con antecedentes familiares de diabetes, recomendando resultados con el UKPDS y el STENO-2, y los decepcionan- realizar la prueba de cribado aprovechando otra analítica. tes resultados de los estudios RECORD, PROactive, ACCORD, ADVANCE y VADT, desde el año 2008 la Food and Drug Administration (FDA) y la European Medicines Agency (EMA) Periodicidad recomendada exigen estudios de seguridad CV para los nuevos fármacos hipoglucemiantes. Sin embargo, los nuevos estudios de segu- La periodicidad de la determinación de la glucemia basal ridad CV han puesto de manifiesto beneficios de prevención en la persona sin diabetes no tiene evidencias para esta- con los nuevos fármacos antidiabéticos. blecer una recomendación. Sin embargo, la glucemia suele añadirse habitualmente en el contexto de la detección o el seguimiento de otros factores de riesgo CV. El test FINDRISC Seguridad cardiovascular permite identificar a sujetos de alto riesgo de presentar DM2 Si bien no ha habido un gran estudio diseñado para evaluar si la puntuación es mayor de 15 puntos, evitando la gluce- los efectos de la metformina sobre la morbimortalidad CV, mia como prueba de cribado (estudio DE-PLAN)137 y ha sido al ser el fármaco más empleado en el tratamiento de la DM2 validado en español138 . en práctica clínica y en muchos estudios, sí se han publicado numerosos metaanálisis mostrando su beneficio en preven- ción CV144-149 . En pacientes en prevención secundaria CV, Medidas no farmacológicas la metformina, en un metaanálisis sobre 40 estudios inclu- yendo 1.066.408 pacientes31 , redujo un 33% la mortalidad Una intervención dirigida a promover, tras el cribado, el por cualquier causa, un 19% la mortalidad CV y un 17% la abordaje multifactorial temprano intensivo en personas con incidencia de nuevos eventos CV. Asimismo, la asociación DM2 se asoció con una pequeña, pero no significativa, reduc- de metformina con inhibidores de la dipeptidil peptidasa ción en la incidencia de episodios CV y muerte139 . Las 4 (iDPP4) con relación a la de metformina y sulfonilureas intervenciones en estilo de vida basadas en alcanzar y man- redujo la incidencia de eventos CV y mortalidad (HR 0,71 tener un 7% de pérdida de peso y en realizar 150 o más [0,56-0,90]) para evento CV no mortal, la mortalidad CV (HR minutos por semana de actividad física moderada-intensa140 0,58 [0,41-0,82]) y la mortalidad por todas las causas (HR y, en menor medida, la metformina producen pérdida de 0,72 [0,59-0,87])146 , confirmado con otros estudios147,149 , si peso y previenen o retrasan la incidencia de diabetes141 . bien otro estudio comparando la combinación metformina También la educación diabetológica individual en pacien- con sulfonilureas de 2.a -3.a generación respecto a otras tes con DM2 reduce la HbA1C142 , pero sin evidencias de combinaciones no encontró un aumento de riesgo CV150 . En reducción de la enfermedad CV. Por otro lado, las inter- monoterapia, el beneficio preventivo CV de la metformina venciones pueden perder efectividad con el tiempo. En un respecto a las sulfonilureas151 es claro, por lo que la metfor- metaanálisis143 , la intervención dietética y de ejercicio pro- mina es el tratamiento inicial de elección en los pacientes dujo reducciones de HbA1c a los 3 y 6 meses, pero no a los con DM2. 12 y 24 meses. Existe una calidad moderada-alta de la evi- No existen evidencias del beneficio CV de las sulfonilu- dencia en la recomendación de modificación de estilos de reas. La mayoría de los estudios muestran un aumento del vida (dieta o ejercicio) a las personas con diabetes. riesgo de morbimortalidad CV152-154 muchas veces mediado Recomendaciones preventivas cardiovasculares. Actualización PAPPS 2020 17 por la mayor incidencia de hipoglucemias155 o en otros casos y HARMONY (albliglutida) mostraron reducción significativa un efecto CV neutro156 . Si bien puede haber diferencias del mayor adverse cardiovascular events (MACE, en inglés) entre las sulfonilureas de 1.a , 2.a y 3.a generación150 , donde de incidencia de morbimortalidad CV entre el 13% (liraglu- glimepirida y gliclazida se asociaron con menor riesgo CV tida) y el 26% (semaglutida). Por el contrario, los estudios que la glibenclamida157 . LIXA (lixisenatida) y EXSCEL (exenatida-LAR) se mostraron Los estudios en monoterapia frente a placebo, con iDPP4, neutros, no aumentando ni reduciendo la incidencia de TECOS (sitagliptina), EXAMINE (alogliptina) y SAVOR-TIMI eventos CV. El estudio PIONEER 6 (57) con semaglutida por (saxagliptina) muestran una no inferioridad en seguridad vía oral observó una reducción del 51% de la muerte CV CV, si bien en el SAVOR-TIMI se observó un aumento de (HR 0,49; 0,27-0,92; p = 0,03) y del 49% de la mortalidad la hospitalización por INC. En el estudio CARMELINA158 , de cualquier causa (HR 0,51; 0,31-0,84; p = 0,008). Pero la hospitalización por INC y los episodios renales graves sin diferencias significativas (no inferioridad) en el objetivo fueron similares con linagliptina o placebo. En el estudio principal o MACE. CAROLINA159 el riesgo de eventos CV fue similar comparando Un metaanálisis172 muestra que las terapias basadas en linagliptina con glimepirida. incretinas (iDPP4 y arGLP1) no incrementan el riesgo de Con relación a los inhibidores del cotransportador de eventos CV y que la liraglutida sí los reduce significati- sodio-glucosa tipo 2 (iSGLT2), el estudio EMPA-REG (empa- vamente. Otro metaanálisis173 evidencia con los arGLP1, gliflozina) en pacientes en prevención secundaria CV mostró reducciones significativas en mortalidad por cualquier causa una reducción significativa de la morbimortalidad CV (HR (HR: 0,88; IC del 95%, 0,79-0,97), mortalidad CV (HR: 0,84; 0,86; IC del 95%, 0,74-0,99) al igual que el estudio CAN- IC del 95%, 0,74-0,96) e infarto de miocardio (HR: 0,90; IC VAS (canagliflozina) (HR 0,86; IC del 95%, 0,75-0,97), si bien del 95%, 0,80-1,00). No se observa beneficio en ictus (HR: este con un 35% de pacientes en prevención primaria CV. 0,89; IC del 95%, 0,76-1,04) ni en INC (HR: 0,92; IC del 95%, El estudio CREDENCE160 es el primero que utiliza un obje- 0,81-1,06). Otro metaanálisis174 revisando 8 estudios con tivo primario renal, con una reducción del mismo a favor iSGLT2 o arGLP1 incluyendo a 77.242 personas con diabe- de canagliflozina del 30% (HR: 0,70; IC del 95%, 0,59-0,82, tes, evidencia una reducción de la morbimortalidad CV de p = 0,00001). Los resultados de los objetivos secundarios CV 11% para iSGLT2 (HR: 0,89, IC del 95%, 0,83-0,96; p = 0,001) también fueron favorables para el tratamiento con cana- y de 12% para los arGLP1 (HR: 0,88, IC del 95%, 0,84-0,94; gliflozina. El estudio se interrumpió prematuramente por p < 0,001), con mayor eficacia en previsión secundaria CV beneficio significativo en el grupo de tratamiento activo. En (HR: 0,86, IC del 95%, 0,80-0,93; p = 0,002) y sin significación el estudio DECLARE161 , dapagliflozina no alcanzó una reduc- estadística en prevención primaria (HR: 0,93; IC del 95%, ción significativa del objetivo CV principal (8,8% vs. 9,4%; 0,83-1,04; p = 0,20). Se observó también una reducción en HR: 0,93; IC del 95%, 0,84-1,03; p = 0,17), aunque si alcanzó la progresión de la enfermedad renal tanto con iSGLT2 (HR: el criterio de no inferioridad frente a placebo. Tampoco 0,62; IC del 95%, 0,58-0,67; p < 0,001) como con arGLP1 (HR: hubo diferencias en la mortalidad CV (HR 0,98; IC del 95%, 0,82; IC del 95%, 0,75-0,89; p < 0,001) pero solo los iSGLT2 0,82-1,17) ni en la mortalidad por cualquier causa (6,2% vs. redujeron el riesgo de empeoramiento del FG, enfermedad 6,6% [HR 0,93; IC del 95%, 0,82-1,04]). Sí hubo una reduc- renal terminal o muerte de causa renal (HR: 0,55; IC del ción de ingresos por INC (HR 0,73; IC del 95%, 0,61-0,88) y 95%, 0,48-0,64; p < 0,001). Los iSGLT2 redujeron la hospi- de eventos de causa renal (4,3% vs. 5,6%; HR 0,76 [IC del talización por INC un 31% (HR; 0,69; IC del 95%, 0,61-0,79; 95%, 0,67-0,87]). En otro análisis del estudio DECLARE TIMI p < 0,001), pero no así los arGLP1-RA (HR 0,93; IC del 95%, 58 con dapagliflozina162 , sí se observó una reducción de la 0,83-1,04; p = 0,20). morbimortalidad CV, en pacientes en prevención secunda- Otro metaanálisis175 revisando 27 estudios que incluyeron ria CV (HR 0,84; IC del 95%, 0,72-0,99; p = 0,039) pero no a 56.004 pacientes, incluyendo asimismo los estudios ELIXA, en prevención primaria CV (HR 1,00; IC del 95%, 0,88-1,13; LEADER, SUSTAIN-6, EXSCEL, HARMONY, REWIND, y PIONEER p = 0,97). 6, concluye que los arGLP1 tiene beneficios demostrados El estudio DAPA-HF163 es el primero de un iSGLT2 (dapa- de prevención CV, así como de prevención de indicadores gliflozina) realizado en población con y sin DM2, con INC de enfermedad renal en pacientes con DM2 (HR: 0,88 [IC con fracción de eyección < 40% (NYHA II-IV). Se observó una del 95%, 0,81-0,96; p = 0,003) para muerte CV, 0,84 (0,76- reducción del objetivo principal (muerte CV, hospitaliza- 0,93; p < 0·0001) para ictus fatal o no fatal, 0,91 (0,84-1,00; ción por INC o necesidad tratamiento por vía intravenosa p = 0,043) para infarto de miocardio fatal o no fatal; HR: para INC) (6,3% vs. 21,2% (HR 0,74; IC del 95%, 0,60-0,85; 0,88 (0,83-0,95; p = 0,001) para la mortalidad por todas las p< 0,001), así como de la primera hospitalización por INC causas, y HR: 0,91 (0,83-0,99; p = 0,028), para ingresos hos- (10,0% vs. 13,7%; HR 0,70; IC del 95%, 0,59-0,83), como de pitalarios por INC. Y una reducción del 17% (0,83, 0,78-0,89; muerte CV (9,6% vs. 11,5% [HR 0,82; IC del 95%, 0,69-0,98]) p< 0,0001) del objetivo compuesto de prevención de daño y de muerte por cualquier causa (11,5% vs. 13,9% [HR 0,83; renal, fundamentalmente debido a la reducción de la excre- IC del 95%, 0,71 a 0,97]). Un metaanálisis164 observa que ción urinaria de albúmina. No hubo incremento del riesgo de en conjunto los iSGLT2 reducen la mortalidad por cualquier hipoglucemias graves, pancreatitis o cáncer de páncreas. causa (HR 0,70; IC del 95%, 0,59-0,83), la mortalidad CV (HR 0,43; IC del 95%, 0,36-0,53) y la tasa de infartos de miocar- dio (HR 0,77; IC del 95%, 0,63-0,94), pero no la de ictus (HR Intervención intensiva sobre la glucemia 1,09; IC del 95%, 0,86-1,38). Con relación a los agonistas del receptor del péptido simi- En relación con los posibles beneficios CV tras un control lar al glucagón tipo 1 (arGLP1)165-171 , los estudios LEADER glucémico intensivo, distintos metaanálisis observaron que (liraglutida), SUSTAIN (semaglutida), REWIND (dulaglutida) el control intensivo de la glucemia (HbA1c < 7%) redujo el 18 D. Orozco-Beltrán et al. riesgo de eventos CV en un 9% (HR: 0,91; IC del 95%, 0,84- terapéutica, para realizar una analítica e intensificar el tra- 0,99), fundamentalmente gracias a la reducción del 15% en tamiento si no se alcanza el control y la adherencia es el riesgo de infarto de miocardio, y no se observó dismi- adecuada. nución ni de la mortalidad total ni de la CV176,177 . Otros Asimismo, se proponen algoritmos adaptados a perfiles metaanálisis178,179 subrayan que el control glucémico inten- de personas con DM2 si coexiste ERC, obesidad o enferme- sivo no solo no se asocia a reducción de mortalidad, sino que dad CV. En líneas generales, se debe observar un objetivo de conlleva un incremento de hipoglucemias graves (RR: 2,39; control menos estricto en pacientes ancianos o con comorbi- IC del 95%, 1,71-3,34). Un metaanálisis más reciente180 con- lidades asociadas o con pobre calidad de vida, entendiendo cluye que, frente al tratamiento estándar, el tratamiento por un control estándar una HbA1c del 7-8%. En pacien- intensivo reduce el riesgo de infarto de miocardio no fatal tes con ERC se deben evitar fármacos contraindicados; en (RR: 0,90; IC del 95%, 0,83-0,96), el de mortalidad CV (RR: pacientes con obesidad se deben contemplar fármacos que 1,00; IC del 95%, 0,90-1,11) o el de mortalidad por cualquier ayuden a perder peso y en pacientes con enfermedad CV se causa (RR: 0,72; IC del 95%, 0,46-1,14), pero no el de ictus deben priorizar fármacos que reduzcan la morbimortalidad no fatal (RR: 0,96; IC del 95%, 0,86-1,07). Un control inten- CV. sivo de la diabetes puede estar justificado en pacientes con Pero a pesar de los nuevos avances terapéuticos el grado retinopatía o microalbuminuria. Un reciente estudio pobla- de control no presenta grandes avances. Así, en un estu- cional realizado en España muestra que el control intensivo dio poblacional sobre registros en historia clínica electrónica en personas ancianas (> 75 años) incrementa el riesgo de en práctica clínica en Cataluña189 , en el período 2007-2013, hipoglucemias181 . Sin embargo, otra cohorte española de analizando, respectivamente, a 257.072 y 343.969 personas 5.016 pacientes con DM2 mayores de 70 años observó que con diabetes, la proporción de pacientes con HbA1c menor los pacientes con HbA1c< 7% presentaron menor incidencia del 7% fue del 54,9% en 2007 y del 55,2% en 2013. Otro estu- de morbimortalidad CV que los que tenían HbA1c 7-8% o dio en Reino Unido190 , realizado en el período 2012-2016, mayor del 8%182 . en 164 centros de atención primaria, mostraba un 46,7% de Un concepto importante en la prevención de eventos CV pacientes con HbA1c menor del 7%. en personas con DM2 es el de legado glucémico, entendido Entre las causas191 , destacan la falta de adherencia tera- como el efecto del control glucémico precoz en los primeros péutica por parte del paciente y la inercia clínica190 o falta años del diagnóstico de DM2 en la prevención del desarrollo de intensificación del tratamiento por parte del profesio- de complicaciones a largo plazo. En un estudio de cohor- nal sanitario. Diversos criterios se emplean para valorar tes retrospectivas183 , con inclusión de 34.737 pacientes, los la adherencia, como son la persistencia en la prescrip- pacientes que tenían un HbA1c inferior al 6,5% en el primer ción de la medicación o el porcentaje entre las dosis de año tras el diagnóstico de DM2 presentaron, a los 13 de años fármaco dispensadas y las dosis necesarias en un período de seguimiento, un menor riesgo de eventos microvasculares (medication possesion ratio o MPR en inglés)192 . Una revi- y macrovasculares, y los pacientes con HbA1c ≥ 7% presen- sión sistemática193 mostró una MPR del 75,3% (IC del 95%, taron un mayor riesgo de mortalidad, un aumento del 29% 68,8%-81,7%), con una proporción de pacientes con buena en pacientes con una HbA1c entre el 7 y el 8% y del 32% si adherencia del 67,9% (IC del 95%, 59,6%-76,3%). Un estu- la HbA1c era ≥ 9. dio en Alemania analizando 1.201 consultas de atención primaria observó un mayor porcentaje de discontinuidad Intervenciones multifactoriales del tratamiento en los pacientes tratados con sulfonilu- reas que en los tratados con iDPP4 (49% vs. 39%; HR 0,74, Respecto a la eficacia de una intervención multifacto- IC del 95%, 0,71-0,76) con una incidencia de eventos CV rial, los estudios UKPDS184,185 y STENO-2186 mostraron la un 26% menor en los pacientes tratados con iDPP4194 . importancia del control de todos los factores de riesgo Otro metaanálisis muestra que en personas con DM2 una CV. En un metaanálisis, las intervenciones multifactoria- buena adherencia se asocia con una reducción del riesgo les frente al control estándar mostraron una reducción del de hospitalización, así como de la mortalidad por todas ictus no fatal (RR: 0,53; IC del 95%, 0,32-0,87), pero no las causas195 . También debe destacarse que la adheren- de infarto de miocardio no fatal (RR: 0,66; IC del 95%, cia a las guías de práctica clínica en atención primaria es 0,38-1,03), de mortalidad CV (RR: 0,72; IC del 95%, 0,46- baja196 . 1,14) o de mortalidad por cualquier causa (RR: 0,82; IC del La falta de intensificación del tratamiento, a pesar 95%, 0,64-1,05). de no alcanzar los objetivos establecidos, es otra causa importante de falta de control glucémico. Un metaanáli- sis revisando 53 artículos197 concluyó que el tiempo medio Estrategias terapéuticas para la intensificación terapéutica fue de un año (rango 0,3- 7,2), hubo mayor inercia cuando el número de fármacos era Según las guías de práctica clínica más relevantes, en gene- mayor y menor cuando los niveles de HbA1c eran más altos. ral se recomienda un tratamiento escalonado que empieza Un estudio español197 observó que no se realizaba intensi- por metformina y va incorporando más fármacos orales ficación en uno de cada 5 pacientes con mal control y que (sulfonilureas, glitazonas, iDPP4 o iSGLT2) o inyectables el 26% de los pacientes con HbA1c mayor del 7% permane- (insulinas o arGLP1) si persiste el mal control. La guía del cían sin intensificar su tratamiento después de 4 años de Primary Care Diabetes Europe (PCDE)187 recomienda inicio seguimiento. de tratamiento combinado para evitar la inercia y mejo- En la tabla 8 se recoge, de forma resumida, la calidad rar el grado de control y la guía de semFYC188 recomienda de la evidencia y la fuerza de la recomendación sobre el no esperar más de 3 meses, tras el inicio o modificación manejo de la DM. Recomendaciones preventivas cardiovasculares. Actualización PAPPS 2020 19 Tabla 8 Recomendaciones en diabetes mellitus tipo 2 Calidad de la Fuerza de la evidencia recomendación Prueba diagnóstica y control glucémico Realizar cribado poblacional de DM2 Alta Fuerte en contra La prueba de cribado recomendada es la glucemia basal Moderada Débil a favor La HbA1c es preferible para monitorizar el control de la glucemia en la Moderada Fuerte a favor persona con DM2 Un control adecuado de la diabetes debería estar entre un 7 y un 8% de Alta Fuerte a favor HbA1c Deben calcularse objetivos individualizados, más estrictos en pacientes Moderada Débil a favor jóvenes sin complicaciones (6,5%) y menos estrictos en pacientes mayores con comorbilidades importantes (8%). Se recomienda el uso de la app para smartphones (A1c Calculator Application) para el cálculo de objetivos individualizadosa Tratamiento farmacológico La metformina es el fármaco recomendado para el tratamiento inicial de Alta Fuerte a favor la diabetes, salvo contraindicación o intolerancia La glibenclamida no debe emplearse por el mayor riesgo de Alta Fuerte a favor hipoglucemias y de eventos CV respecto a otras opciones En prevención secundaria (pacientes con evento cardiovascular), el Alta Fuerte a favor fármaco de elección asociado a metformina será un ISGLT2 (empaglifozina, canaglifozina) o un arGLP1 (liraglutida, semaglutida, dulaglutida) asociado o no a cualquier otro antidiabético, salvo contraindicación o intolerancia Debe evitarse la asociación de iDPP4 y arGLp1, por compartir el mismo Moderada Débil a favor mecanismo de acción La mejor estrategia de tratamiento es una intervención multifactorial de Alta Fuerte a favor la diabetes Recomendaciones con menor evidencia La periodicidad mínima de la determinación de la glucemia en población Baja Débil a favor de riesgo es cada 4 años El test FINDRISC permite evitar la glucemia en el cribado de la Baja Débil a favor prediabetes y diabetes partir de un punto de corte (≥ 15 puntos) No existe suficiente evidencia para su recomendación Control intensivo a todos los pacientes con diabetes Alta Fuerte en contra a Actualmente, ya se dispone de una app para smartphones (A1c Calculator Application), que es gratuita. Disponible en: https://play.google.com/store/apps/details?id=com.crocodil.software.a1ccalc&hl=es Tratamiento antiagregante tromboxano: AAS (el más utilizado) y el trifusal; inhibido- res de la fosfodiesteresa: dipiridamol, y los inhibidores de Importancia epidemiológica y clínica del problema la activación plaquetaria mediada por ADP (inhibidores del receptor P2Y12) ticlopidina, clopidogrel, prasugrel, ticagre- Se ha documentado que la utilización de ácido acetilsa- lor. licílico (AAS) en prevención secundaria alcanza un grado de utilización razonablemente alto, alrededor del 94%198 , en consonancia con la abundante evidencia existente. Sin embargo, en prevención primaria existen incertidumbres Revisión de la evidencia sobre su balance beneficio-riesgo y las recomendaciones de las guías de práctica clínica se han modificado según han Prevención secundaria ido apareciendo nuevas evidencias, lo que se traduce en El tratamiento antiagregante con AAS a una dosis de entre 75 mucha heterogeneidad en el uso de AAS en pacientes que no y 150 mg/día en pacientes con enfermedad CV previa (pre- han presentado una enfermedad CV, incluidos los pacientes vención secundaria) produce una reducción significativa de de alto riesgo CV y los pacientes diabéticos. En el estu- todos los episodios vasculares mayores y de la mortalidad dio EUROASPIRE III en prevención primaria, el tratamiento CV y total200 . En pacientes con alergia o intolerancia al AAS, antiagregante se había prescrito en el 22% de los pacien- el clopidogrel es la alternativa de elección201 . tes de alto riesgo sin enfermedad CV y en el 28,2% de los En el caso específico de la prevención de la recurrencia diabéticos199 . del ictus, se puede recomendar como primera línea de trata- Los antiagregantes por vía oral actualmente disponibles miento tanto AAS 50-300 mg como clopidogrel 75 mg, trifusal en España son los siguientes: los inhibidores de la síntesis de 300 mg o la combinación AAS (25 mg)/dipiridamol (200 mg 20 D. Orozco-Beltrán et al. en liberación retardada), 2 veces al día (en España solo está grupo con AAS, ninguno de ellos resultó estadísticamente comercializado dipiridamol de liberación rápida)202 . significativo204,209,211,212 . Prevención primaria Ácido acetilsalicílico e insuficiencia renal Se han publicado diferentes metaanálisis en prevención pri- maria de la enfermedad CV. Baigent et al.203 mostraron una Un análisis de subgrupos post hoc del estudio Hyperten- reducción relativa de un 12% de todos los eventos CV (AAS sion Optimal Treatment (HOT)213 mostró que el beneficio 0,51% frente a control 0,57% por año; p = 0,0001), que se del AAS era mayor en pacientes con hipertensión y ERC, con debió, en su mayoría, a una reducción relativa de un 23% un aumento progresivo del beneficio en la reducción de los para el infarto de miocardio no fatal (AAS 0,18% frente a eventos CV y la mortalidad total en los pacientes con un FG control 0,23% por año; p < 0,0001). De Berardis et al.204 ana- ø 45 ml/min/1,73 m2 214 . lizaron los resultados según el sexo y observaron que el AAS Un metaanálisis215 sobre el uso de antiagregantes en reduce significativamente el riesgo de infarto de miocardio pacientes con ERC analizó el efecto del AAS en el contexto en varones en un 43%, sin encontrar diferencias en mujeres, de un síndrome coronario agudo y también en pacientes con mientras que el AAS reducía el riesgo de ictus en mujeres en enfermedad coronaria estable o pacientes de alto riesgo. un 25% de una manera significativa, sin encontrar diferencias Concretamente, en este último grupo se observó una reduc- en varones. ción significativa del infarto de miocardio fatal o no fatal, no No hay evidencia de que el AAS reduzca significativa- así en el ictus o en la mortalidad CV o por todas las causas, mente la mortalidad por enfermedad CV ni la mortalidad con un aumento de las hemorragias menores. Los resultados total, aunque, en un metaanálisis, la reducción observada fueron inciertos por la baja calidad de los estudios incluidos. alcanzó el límite de la significación (RR: 0,94; IC del 95%, 0,88-1,00; p = 0,05)205 . Un metaanálisis más reciente con- firma la reducción no significativa de la mortalidad CV (RR Pacientes tratados mediante revascularización 0,94, 0,83-1,05), con una reducción significativa de IAM coronaria (0,85, 0,73-0,99) y de ictus isquémico (0,81, 0,76-0,87), pero con un incremento importante del riesgo de hemorra- Respecto a la doble antiagregación tras una revasculariza- gias graves (1,43, 1,30-1,56)206 . ción coronaria, la estrategia a seguir dependerá del contexto clínico, de la urgencia y del tipo de intervención (interven- ción coronaria percutánea [ICP] o cirugía de bypass), así Hemorragias como del tipo de stent implantado en su caso216,217 . Pacientes coronarios estables tratados mediante una En el metaanálisis de Baigent et al. se observó un aumento intervención coronaria percutánea electiva. Se recomien- significativo de riesgo de hemorragia mayor extracraneal con dan 6 meses de doble antiagregación con AAS y clopidogrel, AAS (RR: 1,54; IC del 95%, 1,30-1,82; p < 0,0001), en su mayo- independientemente del tipo de stent metálico implantado. ría no fatal203 . Respecto a los otros metaanálisis, uno de ellos El AAS se recomienda como tratamiento de por vida. mostró aumento significativo del riesgo de ictus hemorrá- Pacientes que han presentado un síndrome coronario gico (RR: 1,36; IC del 95%, 1,01-1,82; p = 0,04), hemorragia agudo sin elevación del ST (SCASEST) tratados mediante una mayor (RR: 1,66; IC del 95%, 1,41-1,95; p < 0,00001) y intervención coronaria percutánea. Se recomienda doble hemorragia gastrointestinal (RR: 1,37; IC del 95%, 1,15-1,62; antiagregación durante un año con AAS 75-100 mg más un p = 0,0003)205 , mientras que otro mostró el mismo incre- inhibidor del receptor plaquetario P2Y12, siempre y cuando mento de riesgo, tanto para el ictus hemorrágico como para no exista una contraindicación formal (p. ej., exceso de la hemorragia mayor207 . El metaanálisis de Seshasai et al.208 riesgo de hemorragia). Se recomienda ticagrelor 90 mg, 2 mostró un exceso de riesgo del 70% del total de las hemorra- veces al día, en pacientes con un moderado o alto riesgo gias y del 30% de las hemorragias no menores. isquémico (como haber tenido elevación de troponinas), independientemente del tratamiento inicial. Se recomienda Ácido acetilsalicílico y diabetes prasugrel 10 mg, una dosis diaria, en los pacientes con ana- tomía coronaria conocida tratados con ICP. Se recomienda Prevención de eventos isquémicos. Ninguno de los 5 metaa- clopidogrel 75 mg diarios en los pacientes que no pueden nálisis que se centraban en pacientes diabéticos204,209-212 recibir ticagrelor o prasugrel, o que requieran adicional- mostró un efecto protector significativo del AAS en la pre- mente anticoagulación oral (triple terapia). vención de eventos CV. Todos los resultados favorecían al Pacientes que han presentado un infarto agudo de mio- AAS (sin alcanzar significación estadística) y, en el metaaná- cardio con elevación del ST (IAMCEST) tratados mediante lisis de Butalia et al., la reducción de eventos resultó en el una intervención coronaria percutánea218,219 . Doble anti- límite de la significación (p = 0,05)209 . agregación durante un año con AAS 75-100 mg más un Hemorragias. Stavrakis et al.210 mostraron un aumento inhibidor del receptor plaquetario P2Y12, siempre y cuando del riesgo de hemorragias mayores con AAS cuando utili- no exista una contraindicación formal (p. ej., exceso de zaban un estimador agrupado de efectos fijos (RR: 2,51; riego de hemorragia). Se puede utilizar cualquiera de estas IC del 95%, 1,11-5,70; p = 0,028); sin embargo, no se opciones terapéuticas: clopidogrel, ticagrelor o prasugrel. encontraron diferencias entre ambos grupos cuando el esti- Un metaanálisis que comparó los resultados de los pacientes mador era de efectos aleatorios (RR: 3,02; IC del 95%, que recibieron doble antiagregación durante < 12 meses, 12 0,48-18,86; p = 0,24)210 . Del resto de metaanálisis, aun meses exactos o más de 12 meses220 mostró que los pacientes observando una tendencia a mayores hemorragias en el que discontinuaban antes de los 12 meses después de una ICP Recomendaciones preventivas cardiovasculares. Actualización PAPPS 2020 21 con stent liberador de fármacos tenían significativamente Cribado de la fibrilación auricular menos riesgo de hemorragia sin un mayor riesgo de even- tos isquémicos que los que alcanzaban 12 o más meses. Por Importancia epidemiológica y clínica del problema contra, los pacientes que seguían un tratamiento con doble antiagregación más de 12 meses observaron una reducción La fibrilación auricular (FA) afecta al 1-2% de la población de las complicaciones isquémicas, especialmente la trombo- general, más cerca del 2% debido al infradiagnóstico y a sis del stent y la incidencia de nuevos infartos; sin embargo, la cada vez más reconocida fibrilación subclínica222,223 . Se aumentaban las complicaciones hemorrágicas con riesgo de ha estimado, a través de un amplio estudio poblacional de muerte. la Sociedad Española de Cardiología224 , que un 4,4% de la Pacientes con revascularización miocárdica mediante población española mayor de 40 años presenta FA, lo que cirugía (bypass coronario). Se recomienda el AAS a dosis baja supone que más de 1 millón de personas en España presenta de forma indefinida, o el clopidogrel en caso de intolerancia FA en sus distintas formas clínicas. En muchas ocasiones, al AAS, en los casos de cardiopatía isquémica estable. Por el la arritmia es silente o episódica, y tarda tiempo en diag- contrario, en los pacientes con SCA, la doble antiagregación nosticarse, de modo que en muchos casos se reconoce de ha probado su eficacia en reducir el riesgo isquémico con forma casual en pacientes asintomáticos o con escasos e independencia de la forma de revascularización. La doble inespecíficos síntomas225 . antiagregación en los pacientes con enfermedad CV crónica La complicación más grave de la FA es el ictus cardioem- y estable, ya sea coronaria o de otra localización, no es más bólico; sin embargo, los ictus relacionados con la fibrilación eficaz que el AAS solo en la reducción de nuevos episodios son, en gran medida, potencialmente prevenibles con el tra- CV221 . tamiento anticoagulante. Utilización de los inhibidores de la bomba de pro- tones. Se recomienda la utilización de inhibidores de la bomba de protones a todos los pacientes con doble antiagregación. Prueba diagnóstica El diagnóstico de la FA es electrocardiográfico. Ya que, con raras excepciones, la fibrilación produce un Pacientes con diagnóstico de fibrilación auricular y pulso arrítmico, se ha planteado que la toma de pulso perifé- enfermedad coronaria estable rico podría ser una buena aproximación a su reconocimiento precoz. Para el cribado de la FA se han planteado distin- Pacientes con un CHA2DS2-VASc > 2 y un riesgo bajo de tas estrategias, de tipo oportunista o de tipo sistemático en hemorragia (HAS-BLED < 2). Implantación de stent no far- población de riesgo (p. ej., mayores de 65 años, el grupo de macoactivo: doble antiagregación y un anticoagulante por mayor riesgo de presentar fibrilación y sus complicaciones) vía oral (triple terapia), durante un mes, seguido de doble a través de la toma de pulso en la consulta, toma de pre- terapia con un anticoagulante oral y un antiagregante (AAS sión por AMPA con dispositivos validados226 (avalado por el o clopidogrel) durante un año. Después un anticoagulante NICE)227 o de la realización de un electrocardiograma (ECG) por vía oral de por vida. directamente. Implantación de stent farmacoactivo. Doble antiagrega- La toma de pulso (y realización de un ECG si este es ción y un anticoagulante por vía oral (triple terapia) de 3 a irregular) es más económica, accesible y no supone ningún 6 meses, dependiendo del tipo de stent, seguido de doble riesgo para el paciente ni exige dispositivos adicionales. terapia con un anticoagulante por vía oral y un antiagregante La detección de la FA permitiría instaurar tratamiento (AAS o clopidogrel) durante un año. Después un anticoagu- anticoagulante en los pacientes con riesgo embólico aso- lante por vía oral de por vida. ciado según las recomendaciones de las guías228-230 y, de este Pacientes con un CHA2DS2-VASc > 2 y un riesgo alto de modo, reducir las complicaciones tromboembólicas. hemorragia (HAS-BLED > 3). Se recomienda colocar un stent no farmacoactivo y triple terapia de 2-4 semanas, y después solo anticoagulante de por vida. Evidencia científica Distintos estudios han evaluado el cribado de la FA en pobla- ción de riesgo, generalmente desde atención primaria que Pacientes con diagnóstico de fibrilación auricular y involucra a profesionales de enfermería, médicos de familia síndrome coronario agudo o ambos231,232 . El estudio de mayor tamaño y con un diseño apropiado (ensayo clínico multicéntrico por conglomerados, En los pacientes con un HAS-BLED ≤ 2 se debe considerar la aleatorizado y controlado) fue realizado en Reino Unido en triple terapia durante 6 meses, seguida de un anticoagulante población atendida en 50 centros de atención primaria233 . por vía oral más AAS o clopidogrel hasta 12 meses. Se distribuyó a aleatoriamente 14.802 pacientes con edad > En los pacientes con un HAS-BLED ≥ 3 se debe considerar 65 años a uno de los siguientes 3 brazos: a) grupo con- la triple terapia durante un mes, seguida de AAS o clopido- trol (práctica clínica habitual); b) grupo de intervención grel y un anticoagulante oral. mediante cribado oportunista (toma de pulso en consulta En la tabla 9 se recoge, de forma resumida, la calidad de aprovechando otros motivos y ECG si el pulso era irregu- la evidencia y la fuerza de la recomendación sobre antiagre- lar), y c) cribado sistemático (se citaba mediante carta a los gación. pacientes para realizar un ECG). 22 D. Orozco-Beltrán et al. Tabla 9 Recomendaciones en antiagregación Calidad de la Fuerza de la evidencia recomendación AAS en prevención secundaria. El tratamiento con AAS a dosis bajas se Alta Fuerte a favor debe utilizar en todos los pacientes diagnosticados de enfermedad coronaria, ictus o accidente isquémico transitorio, o enfermedad arterial periférica sintomática, de forma indefinida AAS en prevención primaria. No se recomienda el uso de AAS de forma Baja Débil a favor sistemática en prevención primaria, incluidas las personas con diabetes. De forma individualizada, y valorando la preferencia del paciente, se podría valorar su utilización Clopidogrel como alternativa al AAS. El tratamiento con clopidogrel está Moderada Fuerte a favor indicado en casos de alergia o intolerancia al AAS Doble antiagregación en pacientes coronarios estables tratados mediante Alta Fuerte a favor ICP electiva. Se recomienda AAS y clopidogrel durante un mes si se trata de un stent convencional (bare metal stent) y durante 6 meses si se trata de un stent liberador de fármaco (drug-eluting stent). Después de este período se recomienda AAS de forma indefinida Doble antiagregación en pacientes que han presentado un SCASEST tratados Alta Fuerte a favor mediante una ICP con stent liberador de fármaco. Se recomienda AAS 75-100 mg y un inhibidor del receptor plaquetario P2Y12 durante 12 meses: --- Ticagrelor 90 mg 2 veces al día, en pacientes de moderado-alto riesgo isquémico --- Prasugrel 10 mg una dosis diaria, en pacientes que van a proceder a la realización de revascularización percutánea --- Clopidogrel 75 mg una dosis diaria, en pacientes que no pueden recibir ticagrelor o prasugrel, o que requieran anticoagulación oral adicional (triple terapia) Doble antiagregación en pacientes que han presentado un IAMCEST Alta Fuerte a favor tratados mediante una IPC con stent liberador de fármaco. Se recomienda AAS 75-100 mg y un inhibidor del receptor plaquetario P2Y12 durante 12 meses. En este caso, se puede utilizar cualquiera de las opciones terapéuticas (clopidogrel, ticagrelor o prasugrel). En caso de necesitar anticoagulación por vía oral adicional, se debe utilizar clopidogrel Inhibidores de la bomba de protones. Se recomiendan en los pacientes Moderada Fuerte a favor tratados con doble antiagregación y con un riesgo alto de padecer una hemorragia gastrointestinal Triple terapia (anticoagulante y doble antiagregación). Se recomienda en Moderada Fuerte a favor los pacientes con firme indicación de anticoagulación por vía oral (como la HA) durante un tiempo limitado, que dependerá del riesgo de hemorragia AAS: ácido acetilsalicílico; FA: fibrilación auricular; IAMCEST: infarto agudo de miocardio con elevación del ST; ICP: intervención coronaria percutánea; SCASEST: síndrome coronario agudo sin elevación del ST. La variable principal del estudio fue el número de nuevos fibrilación diagnosticados. El análisis de sensibilidad muestra casos diagnosticados de fibrilación y se observaron diferen- una probabilidad del 60% de que la detección en mayores de cias significativas entre los grupos de intervención y control, 65 años (frecuencia anual en el modelo) sea rentable, tanto de forma que, cuando se realizaba cualquier cribado, se en varones como en mujeres234 . detectaban más personas con FA que con la práctica clínica El estudio DOFA, ensayo clínico multicéntrico realizado habitual (un 64% más). En cambio, no se apreciaron diferen- en atención primaria en España235 , sugiere que, en condi- cias en la detección de FA nueva entre el cribado sistemático ciones de práctica real, una búsqueda activa, a través de la y el oportunista. palpación del pulso, de FA en pacientes de edad > 65 años con La estrategia oportunista mediante toma de pulso per- síntomas o signos indicativos es una estrategia más eficaz mitió detectar similar número de pacientes con FA que que el cribado oportunista en pacientes asintomáticos. el cribado sistemático con ECG y se sugirió este cribado En atención primaria se atienden y se siguen (tanto en oportunista como método para incorporar a la práctica consulta médica como de enfermería) pacientes con uno o clínica en las consultas de atención primaria. Adicional- múltiples factores de riesgo CV, también ligados a una mayor mente, esta estrategia ha probado ser coste-efectiva: el incidencia de FA225 . La práctica de la toma del pulso con el cribado oportunista anual se asocia a una menor incidencia objetivo de detectar irregularidad puede ser una práctica de ictus isquémicos y a una mayor proporción de casos de con bajo coste y alta rentabilidad clínica236 . Debe tenerse Recomendaciones preventivas cardiovasculares. Actualización PAPPS 2020 23 en cuenta que el uso cada vez mayor de los sistemas osci- Tabla 10 Recomendaciones sobre el cribado de la fibrila- lométricos para la medición de la PA puede suponer una ción auricular pérdida de oportunidad en la detección si no se toma el pulso adicionalmente. Intervención Calidad de la Fuerza de la No existe una evidencia directa de que la toma de pulso evidencia recomendación tenga un impacto en la reducción de episodios tromboem- Cribado oportunista de Moderada Débil a favor bólicos, pero hay claros indicios de que esto debe ser así la FA mediante la toma por diversas razones: a) la inequívoca relación entre FA de pulso en atención e ictus; b) la fibrilación puede permanecer asintomática primaria en personas con largo tiempo antes de diagnosticarse; c) en la gran mayoría 65 años o más y de los casos, su diagnóstico condiciona la anticoagulación realización de ECG si el tras evaluar el balance de riesgo embólico frente al riesgo pulso es irregular hemorrágico; d) el tratamiento ha demostrado ser muy efi- caz para la prevención de ictus y otras embolias sistémicas, ECG: electrocardiograma; FA: fibrilación auricular y e) la presencia de casos asintomáticos o subclínicos, por ejemplo, en pacientes portadores de ciertos dispositivos recomendación de cribado oportunista con toma de pulso capaces de registrar la arritmia ha demostrado asociarse con a mayores de 65 años y plantea que se podría considerar el un aumento de la incidencia de ictus isquémico, similar a la cribado sistemático con ECG a mayores de 75 años o per- fibrilación clínica223 . sonas con factores de riesgo de accidente cerebrovascular Un estudio realizado en Holanda, en el que se evaluó si el agudo. cribado de FA mediante ECG portátil de una única derivación en personas mayores de 65 años coincidiendo con el período Conclusiones de vacunación de la gripe era coste-efectivo, concluyó que su implantación en atención primaria podría reducir costes Aunque la evidencia científica es limitada y no está docu- y aumentar los años de vida ajustados por calidad236 . mentada una relación directa entre la toma de pulso en población de riesgo y una reducción de los episodios trom- Fármacos boembólicos o mortalidad, parece plausible que una mayor detección de la FA conllevara un beneficio clínico significa- El tratamiento anticoagulante por vía oral puede realizarse tivo a medio y largo plazo. La toma de pulso está incluida con agentes antivitamina K (acenocumarol, warfarina), que en cualquier examen clínico básico, tanto en la atención pri- tienen indicación en cualquier tipo de FA (valvular o no maria como en el ámbito hospitalario. Por tanto, no parece valvular), o bien con los nuevos anticoagulantes de acción probable atribuir costes adicionales a lo que se debería directa (dabigatrán, apixabán, rivaroxabán, edoxabán), que hacer de forma rutinaria en situaciones muy comunes en no precisan monitorización y han demostrado una similar efi- la práctica clínica ordinaria. cacia a los agentes antivitamina K con menos complicaciones A pesar de estar basadas en un único y amplio estudio hemorrágicas graves, como la hemorragia intracraneal237 . (y una revisión Cochrane que lo incluye), las guías de prác- Estos agentes no están indicados en la FA valvular228-230 . tica clínica actualmente vigentes recomiendan el cribado de La indicación del tratamiento anticoagulante se realiza la FA por su bajo coste y potencial beneficio clínico debido sobre la base del riesgo embólico del paciente (estimado a la magnitud del problema (alta prevalencia y esta va en mediante escalas apropiadas como CHA2DS2-VASc Score aumento) y de sus consecuencias (ictus como primera causa cuando > 2), cuando se estima que este es superior al riesgo de muerte en la mujer, segunda en el varón, alta discapa- de hemorragia inherente a la propia anticoagulación. cidad asociada en los supervivientes, costes hospitalarios y sociosanitarios elevados) y sus bien documentadas posibi- Otras recomendaciones lidades de prevención mediante la anticoagulación por vía oral. En la tabla 10 se recoge, de forma resumida, la calidad La European Society of Cardiology228 y la AHA/American de la evidencia y la fuerza de la recomendación sobre el Stroke Association230 recomiendan el cribado oportunista cribado de FA. mediante la toma de pulso en población de riesgo (mayo- res de 65 años, mujeres mayores de 75 años), con un grado de recomendación i-B. Conflicto de intereses Una revisión Cochrane publicada en 2016238 sigue reco- nociendo la eficacia del cribado para el diagnóstico precoz Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses. de la FA, aunque sugiere la necesidad de futuras investiga- ciones para evaluar el impacto sobre los resultados clínicos, Bibliografía así como nuevos posibles métodos de cribado. En octubre del 2017 se publicó un documento de con- 1. Instituto Nacional de Estadística. INEbase [consultado 30 Jul senso de la European Heart Rhythm Association (EHRA), 2020]. Disponible en: https://www.ine.es/index.htm. en el que participaron la Heart Rhythm Society (HRS), la 2. Soriano JB, Rojas-Rueda D, Alonso J, Antó JM, Cardona PJ, Fer- Asia Pacific Heart Rhythm Society (APHRS) y la Sociedad nández E, et al. La carga de enfermedad en España: resultados Latino-americana de Estimulación Cardíaca y Electrofisio- del Estudio de la Carga Global de las Enfermedades 2016. Med logía (SOLAECE)239 . En dicho documento se establece la Clin (Barc). 2018;151:171---90. 24 D. Orozco-Beltrán et al. 3. Timmis A, Townsend N, Gale CP, Torbica A, Lettino M, 17. Piepoli MF, Hoes AW, Agewall S, Albus C, Brotons C, Catapano Petersen SE, et al. European Society of Cardiology: Cardio- AL, et al. 2016 European guideliness on cardiovascular disease vascular Disease Statistics 2019. Eur Heart J. 2020;41:12---85, prevention in clinical practice. Eur Heart J. 2016;37:2315---81. http://dx.doi.org/10.1093/eurheartj/ehz859. 18. Royo-Bordonada MA, Armario P, Lobos Bejarano JM, Pedro- 4. Banegas JR, Graciani A, Guallar-Castillón P, Gutiérrez-Hisac J, Botet J, Villar Alvarez F, Elosua R, et al., en nombre del López-García E, Otero-Rodríguez A, et al. Estudio de Nutrición Comité Español Interdisciplinario para la Prevención Cardio- y Riesgo Cardiovascular en España (ENRICA). Madrid: Depar- vascular (CEIPC) Adaptación española de las guías europeas de tamento de Medicina Preventiva y Salud Pública, Universidad 2016 sobre prevención de la enfermedad cardiovascular en la Autónoma de Madrid; 2011. práctica clínica. Rev Esp Salud Publica. 2016;90:e1---24. 5. Menéndez E, Delgado E, Fernández-Vega F, Prieto MA, 19. Piepoli MF, Abreu A, Albus C, Ambrosetti M, Brotons C, Cata- Bordiú E, Calle A, et al. Prevalence, diagnosis treat- pano AL, et al. Update on cardiovascular prevention in clinical ment, and control of hypertension in Spain. Results of the practice: A position paper of the European Association of Pre- Di@bet.es Study. Rev Esp Cardiol (Engl. Ed.). 2016;69:572---8, ventive Cardiology of the European Society of Cardiology. Eur http://dx.doi.org/10.1016/j.rec.2015.11.034. J Prev Cardiol. 2020;27:181---205. 6. Barrios V, Escobar C, Alonso-Moreno FJ, Prieto MA, Pallares 20. Baena-Diez JM, Subirana I, Ramos R, Gómez de la Cámara A, V. Evolution of clinical profile, treatment and blood pressure Elosua R, Vila J, et al. Evaluación de la validez de las funciones control in treated hypertensive patients according to the sex SCORE de bajo riesgo y calibrada para población española en from 2002 to 2010 in Spain. J Hypertens. 2015;33:1098---107. las cohortes FRESCO. Rev Esp Cardiol. 2018;71:274---82. 7. Banegas JR, Navarro-Vidal B, Ruilope LM, de la Cruz JJ, López- 21. Vega Alonso AT, Ordax Díez A, Lozano Alonso JE, Álamo Sanz R, García E, Rodríguez-Artalejo H, et al. Trends in hypertension Lleras Muñoz S, García Palomar P. Validación del índice SCORE control among the older population of Spain from 2000 to 2001 y el SCORE para personas mayores en la cohorte de riesgo to 2008 to 2010: Role of frequency and intensity of drug treat- de enfermedad cardiovascular en Castilla y León. Hipertens ment. Circ Cardiovasc Qual Outcomes. 2015;8:67---76. Riesgo Vasc. 2019;36:184---92. 8. Banegas JR, de la Cruz JJ, Graciani A, López-García E, Gijón- 22. Bertomeu-González V, Soriano Maldonado C, Bleda-Cano J, Conde T, Ruilope LM, et al. Impact of ambulatory blood pres- Carrascosa-Gonzalvo S, Navarro-Perez J, López-Pineda A, et al. sure monitoring on reclassification of hypertension prevalence Predictive validity of the risk SCORE model in a Mediterranean and control in older people in Spain. J Clin Hypertens (Green- population with dyslipidemia. Atherosclerosis. 2019;290:80---6. wich). 2015;17:453---61. 23. Marrugat J, Solanas P, d’Agostino R, Sullivan L, Ordovas J, 9. Grau M, Elosua R, Cabrera de León A, Guembe MJ, Baena-Díez Cordón F, et al. Estimación del riesgo coronario en España JM, Vega Alonso T, et al. Hactores de riesgo cardiovascular en mediante la ecuación de Framingham calibrada. Rev Esp Car- España en la primera década del siglo xxi: análisis agrupado con diol. 2003;56:253---61. datos individuales de 11 estudios de base poblacional, estudio 24. Marrugat J, Subirana I, Comin E, Cabezas C, Vila J, Elosua R, DARIOS. Rev Esp Cardiol. 2011;64:295---304. et al. Validity of an adaptation of the Framingham cardiovascu- 10. Martín-Rioboó E, García Criado E, Perula de Torres LA, Cea- lar risk function: The VERIFICA study. J Epidemiol Community Calvo L, Anguita Sánchez M, López Granados A, et al. Prevalen- Health. 2007;61:40---7. cia de hipertroÞa ventricular izquierda Þbrilación auricular y 25. Marrugat J, Subirana I, Ramos R, Vila J, Marín-Ibañez A, enfermedad cardiovascular en hipertensos de Andalucía. Estu- Guembe MJ, et al. Derivation and validation of a set of 10-year dio PREHVIA. Med Clin (Barc). 2009;132:243---50. cardiovascular risk predictive functions in Spain: The FRESCO 11. Guallar-Castillón P, Gil-Montero M, León-Muñoz LM, Graciani Study. Prev Med. 2014;61:66---74. A, Bayan-Bravo A, Taboada JM, et al. Magnitud y manejo de la 26. Brotons C, Moral I, Fernández D, Puig M, Calvo Bonacho E, hipercolesterolemia en la población adulta de España, 2008- Martínez Muñoz P, et al. Estimation of Lifetime Risk of Cardio- 2010: el estudio ENRICA. Rev Esp Cardiol. 2012;65:551---8. vascular Disease (IBERLIFERISK): A new tool for cardiovascular 12. Pedro-Botet J, Mostaza JM, Pintó X, Banegas JR, en Nombre disease prevention in Primary Care. Rev Esp Cardiol (Engl. Ed.). del Grupo de Investigadores EDICONDIS-ULISEA. Consecución 2019;72:562---8. del objetivo terapéutico del colesterol de las lipoproteínas 27. Jaspers NEM, Blaha MJ, Matsushita K, van der Schouw YT, Ware- de baja densidad en las unidades de lípidos y riesgo vascu- ham NJ, Khaw KT, et al. Prediction of individualized lifetime lar de la Sociedad Española de Arteriosclerosis. Clin Investig benefit from cholesterol lowering, blood pressure lowering, Arterioscler. 2013;25:155---63. antithrombotic therapy, and smoking cessation in apparently 13. Soriguer H, Goday A, Bosch-Comas A, Bordiu E, Calle-Pascual A, healthy people. Eur Heart J. 2020;41:1190---9. Carmena R, et al. Prevalence of diabetes mellitus and impaired 28. Berkelmans GFN, Gudbjörnsdottir S, Visseren FLJ, Wild SH, glucose regulation in Spain: The Di@bet.es Study. Diabetologia. Franzen S, Chalmers J, et al. Prediction of individual life-years 2012;55:88---93. gained without cardiovascular events from lipid, blood pres- 14. Franch-Nadal J, Mata-Cases M, Vinagre I, Patitucci F, sure, glucose, and aspirin treatment based on data of more Hermosilla E, Casellas A, et al. Differences in the cardio- than 500 000 patients with type 2 diabetes mellitus. Eur Heart metabolic control in type 2 diabetes according to gender J. 2019;40:2899---906. and the presence of cardiovascular disease: results from 29. Quesada JA, Lopez-Pineda A, Gil-Guillén VF, Durazo-Arvizu R, the econtrol study. Int J Endocrinol. 2014;2014:131709. doi: Orozco-Beltrán D, López-Domenech A, et al. Machine learning 10.1155/2014/131709. to predict cardiovascular risk. Int J Clin Pract. 2019;73:e13389. 15. Hernández-Bergés D, Cabrera de León A, Sanz H, Elosua R, 30. Arnett DK, Blumenthal RS, Albert MA, Buroker AB, Goldber- Guembe MJ, Alzamora M, et al. Síndrome metabólico en ger ZD, Hahn EJ, et al. 2019 ACC/AHA guideline on the España: prevalencia y riesgo coronario asociado a la deÞnición primary prevention of cardiovascular disease: A report of armonizada y a la propuesta por la OMS. Estudio DARIOS. Rev the American College of Cardiology/American Heart Associa- Esp Cardiol. 2012;65:241---8. tion Task Force on Clinical Practice Guidelines. Circulation. 16. Amor AJ, Masana L, Soriguer H, Goday A, Calle-Pascual A, Gaz- 2019;140:e596---646. tambide S, et al., en nombre del grupo de estudio Di@bet.Es. 31. Lin JS, Evans CS, Johnson E, Redmon N, Coppola EL, Smith N. Estimación del riesgo cardiovascular en España según la guía Nontraditional risk factors in cardiovascular risk assessment: europea sobre prevención de la enfermedad cardiovascular en Updated evidence report and systematic review for the US la práctica clínica. Rev Esp Cardiol. 2015;68:417---25. Preventive Services Task Force. JAMA. 2018;320:281---97. Recomendaciones preventivas cardiovasculares. Actualización PAPPS 2020 25 32. Brotons Cuixart C, Alemán Sánchez JJ, Banegas Banegas JR, 46. Hansen TW, Jeppesen J, Rasmussen S, Ibsen H, Torp-Pedersen Fondón León C, Lobos-Bejarano JM, Martín Rioboó E, et al., C. Ambulatory blood pressure and mortality: A population- Grupo de Prevención Cardiovascular del PAPPS. Recomendacio- based study. Hypertension. 2005;45:499---504. nes preventivas cardiovasculares. Actualización PAPPS 2018. 47. Kikuya M, Ohkubo T, Asayama K, Metoki H, Obara T, Saito S, Aten Primaria. 2018;50 Suppl 1:4---28. et al. Ambulatory blood pressure and 10-year risk of cardio- 33. Williams B, Mancia G, Spiering W, Agabiti Rosei E, Azizi M, vascular and non cardiovascular mortality: The Ohasama study. Burnier M, et al. ESC Scientific Document Group 2018 ESC/ESH Hypertension. 2005;45:240---5. Guidelines for the management of arterial hypertension. Eur 48. Boggia J, Li Y, Thijs L, Hansen TW, Hansen TW, Kikuya M, Heart J. 2018;39:3021---104. Björklund-Bodegård K, et al. Prognostic accuracy of day ver- 34. Bakris GL, Sorrentino MJ. Hypertension. A companyon to sus night ambulatory blood pressure: A cohort study. Lancet. Braunwald’s Heart Disease. 3rd ed Philadelphia: Elsevier; 2018, 2007;370:1219---29. editores. 49. Staessen JA, Li Y, Hara A, Asayama K, Dolan E, O’Brien E. 35. Pickering TG, Hall JE, Appel LJ, Falkner BE, Graves J, Hill Blood pressure measurement. Anno 2016. Am J Hypertens. MN, et al. Recommendations for blood pressure measurement 2017;30:453---63. in humans and experimental animals: part 1: Blood pressure 50. Banegas JR, de la Cruz JJ, Graciani A, López-García E, Gijón- measurement in humans: a statement for professionals from Conde T, Ruilope LM, et al. Impact of ambulatory blood the Subcommittee of Professional and Public Education of the pressure monitoring on reclassification of hypertension pre- American Heart Association Council on High Blood Pressure valence and control in older people in Spain. J Clin Hypertens Research. Circulation. 2005;111:697---716. (Greenwich). 2015;17:453---61. 36. Stergiou G, Mengden T, Padfield PL, Parati G, O’Brien E, Wor- 51. Beyhaghi H, Viera AJ. Comparative cost-effectiveness of clinic, king Group on Blood Pressure Monitoring of the European home, or ambulatory blood pressure measurement for hyper- Society of Hypertension. Self-monitoring of blood pressure at tension diagnosis in US adults. A modeling study. Hypertension. home. BMJ. 2004;329:870---1. 2019;73:121---31. 37. Parati G, Stergiou G, O’Brien E, Asmar R, Beilin L, Bilo G, 52. Martín-Riobó E, Pérula de Torres LA, Lobos-Bejarano JM, Bro- et al. European Society of Hypertension practice guideli- tons Cuixart C, García Criado EI, et al., MAMPA, PAPPS Study nes for ambulatory blood pressure monitoring. J Hypertens. Groups. Knowledge, availability, and use of ambulatory and 2014;32:1359---66. home blood pressure monitoring in primary care in Spain: The 38. Myers MG, Godwin M, Dawes M, Kiss A, Tobe SW, Kaczorowski MAMPA study. J Hypertens. 2018;36:1051---8. J. Measurement of blood pressure in the office: Recogni- 53. National Institute for Health and Clinical Excellence. Hyper- zing the problem and proposing the solution. Hypertension. tension in adults: Diagnosis and management NICE guideline. 2010;55:195---200. Published: 28 August 2019 [consultado 30 Jul 2020] Disponible 39. Whelton PK, Carey RM, Aronow WS, Casey DE Jr, en: www.nice.org.uk/guidance/ng136. Collins KJ, Dennison Himmelfarb C, et al. 2017 54. Unger T, Borghi C, Charchar F, Khan NA, Poulter NR, ACC/AHA/AAPA/ABC/ACPM/AGS/APhA/ASH/ASPC/NMA/PCNA Prabhakaran D, et al. 2020 International Society of Hyperten- guideline for the prevention, detection, evaluation, and sion Global. Hypertension Practice Guidelines. Hypertension. management of high blood pressure in adults: executive 2020;75:1334---57. summary: A report of the American College of Cardio- 55. Ziv A, Vogel O, Keret D, Pintov S, Bodenstein E, Wolkomir logy/American Heart Association Task Force on Clinical K, et al. Comprehensive Approach to Lower Blood Pressure Practice Guidelines. Hypertension. 2018;71:1269---324. (CALM- BP): A randomized controlled trial of a multifactorial 40. Wright JT Jr, Williamson JD, Whelton PK, Snyder JK, Sink KM, lifestyle intervention. J Hum Hypertens. 2013;27:594---600. Rocco MV, et al., SPRINT Research Group. Randomized trial 56. Piepoli MF, Hoes AW, Agewall S, Albus C, Brotons C, Catapano of intensive versus standard blood-pressure control. N Engl J AL, et al. 2016 European Guidelines on cardiovascular disease Med. 2015;373:2103---16. prevention in clinical practice. Eur Heart J. 2016;37:2315---81. 41. Gijón-Conde T, Sánchez-Martínez M, Graciani A, Cruz JJ, 57. Lim GB. Hypertension: Low sodium and DASH diet to lower López-García E, Ortolá R, et al. Impact of the European and blood pressure. Nat Rev Cardiol. 2018;15:68. American guidelines on hypertension prevalence, treatment, 58. Estruch R, Ros E, Salas-Salvadó J, Covas MI, Corella D, Arós and cardiometabolic goals. J Hypertens. 2019;37:1393---400. F, et al., PREDIMED Study Investigators. Primary prevention 42. Schwalm JD, McCready T, Lopez-Jaramillo P, Yusoff K, Atta- of cardiovascular disease with a Mediterranean diet supple- ran A, Lamelas P, et al. A community-based comprehensive mented with extra-virgin olive oil or nuts. N Engl J Med. intervention to reduce cardiovascular risk in hypertension 2018;378:e34. (HOPE 4): A cluster-randomised controlled trial. Lancet. 59. Domenech M, Román P, Lapetra J, García de la Corte FJ, Sala- 2020;394:1231---42. Vila A, et al. Mediterranean diet reduces 24- hour ambulatory 43. Guirguis-Blake JM, Evans CV, Webber EM, Coppola EL, Perdue blood pressure, blood glucose, and lipids: One-year randomi- LA, Soulsby Weyrich M. Screening for hypertension in adults: zed, clinical trial. Hypertension. 2014;64:69---76. A systematic evidence review for the U.S. Preventive Services 60. Lana A, Banegas JR, Guallar-Castillón P, Rodríguez-Artalejo F, Task Force. Rockville, MD: Agency for Healthcare Research and Lopez-Garcia E. Association of dairy consumption and 24-hour Quality U.S. Department of Health and Human Services; 2020. blood pressure in older adults with hypertension. Am J Med. 44. Clement DL, de Buyzere ML, de Bacquer DA, de Leeuw PW, 2018;131:1238---49. Duprez DA, Fagard RH, et al. Office versus ambulatory pressure 61. Ebrahim S, Taylor F, Ward K, Beswick A, Burke M, Davey study investigators prognostic value of ambulatory blood- Smith G. Multiple risk factor interventions for primary preven- pressure recordings in patients with treated hypertension. N tion of coronary heart disease. Cochrane Database Syst Rev. Engl J Med. 2003;348:2407---15. 2011:CD001561. 45. Sega R, Facchetti R, Bombelli M, Cesana G, Corrao G, Grassi 62. Ettehad D, Emdin CA, Kiran A, Anderson SG, Callender T, G, et al. Prognostic value of ambulatory and home blood Emberson J, et al. Blood pressure lowering for prevention of pressures compared with office blood pressure in the gene- cardiovascular disease and death: A systematic review and ral population: Follow-up results from the Pressioni Arteriose meta-analysis. Lancet. 2016;387:957---67. Monitorate e Loro Associazioni (PAMELA) study. Circulation. 63. Thomopoulos C, Parati G, Zanchetti A. Effects of blood 2005;111:1777---83. pressure lowering on outcome incidence in hypertension. 1. 26 D. Orozco-Beltrán et al. Overview, meta-analyses, and metaregression analyses of ran- from the HOPE Asia Network. J Clin Hypertens (Greenwich). domized trials. J Hypertens. 2014;32:2285---95. 2020;9, http://dx.doi.org/10.1111/jch.13917. 64. Sundstrom J, Arima H, Jackson R, Turnbull F, Rahimi K, Chal- 80. Mancia G, Rea F, Ludergnani M, Apolone G, Corrao G. Renin- mers J, et al., Blood Pressure-Lowering Treatment Trialists’ angiotensin-aldosterone system blockers and the risk of Covid- Collaboration. Effects of blood pressure reduction in mild 19. N Engl J Med. 2020;382:2431---40. hypertension: A systematic review and meta-analysis. Ann 81. Ruilope LM, Tamargo J, Ruiz-Hurtado G. Renin-angiotensin sys- Intern Med. 2015;162:184---91. tem inhibitors in the COVID-19 pandemic: Consequences of 65. Lonn EM, Bosch J, Lopez-Jaramillo P, Zhu J, Liu L, Pais antihypertensive drugs. Eur Heart J. 2020;41:2067---9. P, et al. HOPE-3 Investigators. Blood-pressure lowering in 82. Grupo de Hipertensión de SEMFYC. Posicionamiento sobre intermediate-risk persons without cardiovascular disease. N hipertensión y coronavirus [consultado 10 Jul 2020]. Disponible Engl J Med. 2016;374:2009---20. en: https://www.semfyc.es/grupos/covid-19-y-tratamiento- 66. Beckett NS, Peters R, Fletcher AE, Staessen JA, Liu L, Dumi- con-ieca-ara-ii. trascu D, Stoyanovsky V, et al., HYVET Study Group. Treatment 83. Sociedad Espan˜ola de Hipertensión-Liga Espan˜ola para la of hypertension in patients 80 years of age or older. N Engl J Lucha contra la Hipertensión Arterial. Comunicado urgente Med. 2008;358:1887---98. de la SEH-LELHA sobre el manejo del paciente hipertenso en 67. Thomopoulos C, Parati G, Zanchetti A. Effects of blood- tratamiento con fármacos que bloquean el sistema renina- pressure-lowering treatment on outcome incidence. 12. angiotensina-aldosterona y su relación con el covid-19 [consul- Effects in individuals with high-normal and normal blood pres- tao 10 Jul 2020]. Disponible en: https://www.seh-lelha.org/ sure: overview and meta-analyses of randomized trials. J covid-19. Hypertens. 2017;35:2150---60. 84. McManus RJ, Mant J, Haque MS, Bray EP, Bryan S, Greenfield 68. Brotons Cuixart C. Mejoremos la predicción del riesgo corona- SM, et al. Effect of self-monitoring and medication self- rio en España [Let’s improve coronary risk prediction in Spain]. titration on systolic blood pressure in hypertensive patients at Rev Esp Cardiol. 2003;56(3):225-7. high risk of cardiovascular disease: The TASMIN-SR randomized 69. Thomopoulos C, Parati G, Zanchetti A. Effects of blood- clinical trial. JAMA. 2014;312:799---808. pressure-lowering treatment on outcome incidence in hyper- 85. Tucker KL, Sheppard JP, Stevens R, Bosworth HB, Bove A, Bray tension: 10-Should blood pressure management differ in EP, et al. Self-monitoring of blood pressure in hypertension: A hypertensive patients with and without diabetes mellitus? systematic review and individual patient data meta-analysis. Overview and meta-analyses of randomized trials. J Hyper- PLoS Med. 2017;14:e1002389. tens. 2017;35:922---44. 86. Coca A, Agabiti-Rosei E, Cifkova R, Manolis AJ, Redón J, Mancia 70. Bohm M, Schumacher H, Teo KK, Lonn EM, Mahfoud F, Mann JFE, G. The polypill in cardiovascular prevention: Evidence, limita- et al. Achieved blood pressure and cardiovascular outcomes tions and perspective-position paper of the European Society in high-risk patients: Results from ONTARGET and TRANSCEND of Hypertension. J Hypertens. 2017;35:1546---53. trials. Lancet. 2017;389:2226---37. 87. Márquez Contreras E, Márquez Rivero S, Rodríguez García 71. Thomopoulos C, Parati G, Zanchetti A. Effects of blood E, López-García-Ramos L, Carlos Pastoriza Vilas J, Bal- pressure-lowering on outcome incidence in hypertension: 5 donedo Suárez A, et al., Compliance Group of Spanish head-to-head comparisons of various classes of antihyper- Society of Hypertension (SEH-LELHA). Specific hypertension tensive drugs ----overview and meta-analyses. J Hypertens. smartphone application to improve medication adherence in 2015;33:1321---4. hypertension: a cluster-randomized trial. Curr Med Res Opin. 72. Mensah GA, Bakris G. Treatment and control of high blood 2019;35:167---73. pressure in adults. Cardiol Clin. 2010;28:609---22. 88. Baigent C, Keech A, Kearney PM, Blackwell L, Buck G, 73. Roas S, Bernhart F, Schwarz M, Kaiser W, Noll G. Antihyper- Pollicino C, et al., Cholesterol Treatment Trialists’ (CTT) tensive combination therapy in primary care offices: Results Collaborators. Efficacy and safety of cholesterol-lowering of a cross-sectional survey in Switzerland. Int J Gen Med. treatment: Prospective meta-analysis of data from 90,056 par- 2014;7:549---56. ticipants in 14 randomised trials of statins. Lancet. 2005;366: 74. Egan BM, Bandyopadhyay D, Shaftman SR, Wagner CS, Zhao 1267---78. Y, Yu-Isenberg KS. Initial monotherapy and combination the- 89. Naci H, Brugts J, Ades T. Comparative tolerability and harms of rapy and hypertension control the first year. Hypertension. individual statins: A study-level network meta-analysis of 246 2012;59:1124---31. 955 participants from 135 randomized, controlled trials. Circ 75. Volpe M, Gallo G. To whom recommend intensive treatment Cardiovasc Qual Outcomes. 2013;6:390---9. for hypertension? Eur Heart J Supplements. 2020;22 Suppl 90. Cholesterol Treatment Trialists’ (CTT) Collaboration, Baigent E:E167---72. C, Blackwell L, Emberson J, Holland LE, Reith C, Bhala N, et al. 76. Sherrill B, Halpern M, Khan S. Zhang Panjabi Sl. Single-pill Efficacy and safety of more intensive lowering of LDL choles- vs free-equivalent combination therapies for hypertension: terol: A meta-analysis of data from 170,000 participants in 26 A meta-analysis of health care costs and adherence. J Clin randomised trials. Lancet. 2010;376:1670-1681. Hypertens (Greenwich). 2011;13:898---909. 91. Kearney PM, Blackwell L, Collins R, Keech A, Simes J, et al., 77. Ambrosius WT, Sink KM, Foy CG, Berlowitz DR, Cheung AK, Cholesterol Treatment Trialists’ (CTT) Collaborators. Efficacy Cushman WC, et al. The design and rationale of a multicenter of cholesterol-lowering therapy in 18,686 people with diabetes clinical trial comparing two strategies for control of systolic in 14 randomised trials of statins: A meta-analysis. Lancet. blood pressure: The Systolic Blood Pressure Intervention Trial 2008;371:117---25. (SPRINT). Clin Trials. 2014;11:532---46. 92. Hackam DG, Woodward M, Newby LK, Bhatt DL, Shao M, 78. Cushman WC, Grimm RH Jr, Cutler JA, Evans GW, Capes S, Smith EE, et al. Statins and intracerebral hemorrhage: Colla- Corson MA, et al. Rationale and design for the blood pressure borative systematic review and meta-analysis. Circulation. intervention of the Action to Control Cardiovascular Risk in 2011;124:2233---42. Diabetes (ACCORD) trial. Am J Cardiol. 2007;99:44i---i55. 93. Savarese G, Gotto AM Jr, Paolillo S, d’Amore C, Losco T, 79. Kario K, Morisawa Y, Sukonthasarn A, Turana Y, Chia YC, Musella F, et al. Benefits of statins in elderly subjects wit- Park S, et al., Hypertension Cardiovascular Outcome Preven- hout established cardiovascular disease: A meta-analysis. J Am tion Evidence in Asia (HOPE Asia) Network. COVID-19 and Coll Cardiol. 2013;62:2090---9. Erratum in: J Am Coll Cardiol. hypertension-evidence and practical management: Guidance 2014;63(11):1122. Recomendaciones preventivas cardiovasculares. Actualización PAPPS 2020 27 94. Kostis WJ, Cheng JQ, Dobrzynski JM, Cabrera J, Kostis JB. hexaenoic long-chain omega-3 fatty acids and coronary heart Meta-analysis of statin effects in women versus men. J Am disease risk. Mayo Clin Proc. 2017;92:15---29. Coll Cardiol. 2012;59:572---82. 110. Abdelhamid AS, Brown TJ, Brainard JS, Biswas P, Thorpe GC, 95. Cannon CP, Blazing MA, Giugliano RP, McCagg A, White JA, The- Moore HJ, et al. Omega-3 fatty acids for the primary and secon- roux P, et al. Ezetimibe added to statin therapy after acute dary prevention of cardiovascular disease. Cochrane Database coronary syndromes. N Engl J Med. 2015;372:2387---97. Syst Rev. 2018;7:CD003177. Update in: Cochrane Database Syst 96. Giugliano RP, Cannon CP, Blazing MA, Nicolau JC, Corbalán R, Rev. 2018 Nov 30;11:CD003177. Špinar J, et al., IMPROVE-IT (Improved Reduction of Outco- 111. Wen YT, Dai JH, Gao Q. Effects of Omega-3 fatty acid on major mes: Vytorin Efficacy International Trial) Investigators. Benefit cardiovascular events and mortality in patients with coronary of adding ezetimibe to statin therapy on cardiovascular out- heart disease: A meta-analysis of randomized controlled trials. comes and safety in patients with versus without diabetes Nutr Metab Cardiovasc Dis. 2014;24:470---5. mellitus: Results from IMPROVE-IT (Improved Reduction of 112. Mozaffarian D, Rimm EB. Fish intake, contaminants, and Outcomes: Vytorin Efficacy International Trial). Circulation. human health: Evaluating the risks and the benefits. JAMA. 2018;137:1571---82. 2006;296:1885---9. 97. Sabatine MS, Giugliano RP, Keech AC, Honarpour N, Wiviott 113. Bhatt DL, Steg PG, Miller M, Brinton EA, Jacobson TA, Ketchum SD, Murphy SA, et al., FOURIER Steering Committee and Inves- SB, et al., REDUCE-IT Investigators. Cardiovascular risk reduc- tigators. Evolocumab and clinical outcomes in patients with tion with icosapent ethyl for hypertriglyceridemia. N Engl J cardiovascular disease. N Engl J Med. 2017;376:1713---22. Med. 2019;380:11---22. 98. Schwartz GG, Steg PG, Szarek M, Bhatt DL, Bittner VA, Diaz 114. Bhatt DL, Steg PG, Miller M, Brinton EA, Jacobson TA, Jiao L, R, et al., ODYSSEY OUTCOMES Committees and Investigators. et al., REDUCE-IT Investigators. Reduction in first and total Alirocumab and cardiovascular outcomes after acute coronary ischemic events with icosapent ethyl across baseline triglyce- syndrome. N Engl J Med. 2018;379:2097---107. ride tertiles. J Am Coll Cardiol. 2019;74:1159---61. 99. Bonaca MP, Nault P, Giugliano RP, Keech AC, Pineda AL, 115. Banegas JR, Graciani A, Guallar-Castillón P, Gutiérrez-Fisac JL, Kanevsky E, et al. Low-density lipoprotein cholesterol lowering Luz León Muñoz L, López-García E, et al. Estudio de Nutrición with evolocumab and outcomes in patients with periphe- y Riesgo Cardiovascular en España (ENRICA). Madrid: Depar- ral artery disease: Insights from the FOURIER trial (Further tamento de Medicina Preventiva y Salud Pública. Universidad Cardiovascular Outcomes Research With PCSK9 Inhibition Autónoma de Madrid; 2011. in Subjects With Elevated Risk). Circulation. 2018;137: 116. Alvarez-Guisasola F, Cebrián-Cuenca AM, Cos X, Ruiz-Quintero 338---50. M, Millaruelo JM, Cahn A, et al. Calculating individualized gly- 100. Jukema JW, Szarek M, Zijlstra LE, de Silva HA, Bhatt DL, Bittner caemic targets using an algorithm based on expert worldwide VA, et al. Alirocumab in patients with polyvascular disease and diabetologists: Implications in real-life clinical practice. Dia- recent acute coronary syndrome: ODYSSEY OUTCOMES trial. J betes Metab Res Rev. 2018;34. Am Coll Cardiol. 2019;74:1167---76. 117. Soriguer F, Goday A, Bosch-Comas A, Bordiú E, Calle-Pascual A, 101. O’Donoghue ML, Fazio S, Giugliano RP, Stroes ESG, Kanevsky E, Carmena R, et al. Prevalence of diabetes mellitus and impaired Gouni-Berthold I, et al. Lipoprotein(a) PCSK9 inhibition, and glucose regulation in Spain: The Di@bet.es Study. Diabetologia. cardiovascular risk. Circulation. 2019;139:1483---92. 2012;55:88---93. 102. Bittner VA, Szarek M, Aylward PE, Bhatt DL, Diaz R, Edelberg 118. Mirahmadizadeh A, Fathalipour M, Mokhtari AM, Zeighami JM, et al. Effect of alirocumab on lipoprotein(a) and cardio- S, Hassanipour S, Heiran A. The prevalence of undiagnosed vascular risk after acute coronary syndrome. J Am Coll Cardiol. type 2 diabetes and prediabetes in Eastern Mediterranean 2020;75:133---44. region (EMRO): A systematic review and meta-analysis [publis- 103. Nicholls SJ, Puri R, Anderson T, Ballantyne CM, Cho L, Kaste- hed correction appears in Diabetes Res Clin Pract. 2020 Jul lein JJ, et al. Effect of evolocumab on progression of coronary 3;:108276]. Diabetes Res Clin Pract. 2020;160:107931. disease in statin-treated patients: The GLAGOV randomized 119. Saeedi P, Petersohn I, Salpea P, Malanda B, Karuranga S, Unwin clinical trial. JAMA. 2016;316:2373---84. N, et al. Global and regional diabetes prevalence estimates 104. Cao YX, Liu HH, Dong QT, Li S, Li JJ. Effect of proprotein for 2019 and projections for 2030 and 2045: Results from the convertase subtilisin/kexin type 9 (PCSK9) monoclonal antibo- International Diabetes Federation Diabetes Atlas 9 th edition. dies on new-onset diabetes mellitus and glucose metabolism: Diabetes Res Clin Pract. 2019;157:107843. A systematic review and meta-analysis. Diabetes Obes Metab. 120. Rojo-Martínez G, Valdés S, Soriguer F, Vendrell 2018;20:1391---8. J, Urrutia I, Pérez V, et al. Incidence of diabe- 105. Giugliano RP, Mach F, Zavitz K, Kurtz C, Im K, Kanevsky E, et al. tes mellitus in Spain as results of the nation-wide Cognitive function in a randomized trial of evolocumab. N Engl cohort di@bet.es study. Sci Rep. 2020;10:2765, J Med. 2017;377:633---43. http://dx.doi.org/10.1038/s41598-020-59643-7. 106. Harvey PD, Sabbagh MN, Harrison JE, Ginsberg HN, Chap- 121. Vinagre I, Mata-Cases M, Hermosilla E, Morros R, Fina F, Rosell man MJ, Manvelian G, et al. No evidence of neurocognitive M, et al. Control of glycemia and cardiovascular risk factors adverse events associated with alirocumab treatment in 3340 in patients with type 2 diabetes in primary care in Catalonia patients from 14 randomized phase 2 and 3 controlled trials: (Spain). Diabetes Care. 2012;35:774---9. A meta-analysis of individual patient data. Eur Heart J. 122. Rao Kondapally Seshasai S, Kaptoge S, Thompson A, Di Ange- 2018;39:374---81. lantonio E, Gao P, Sarwar N, et al. Diabetes mellitus, fasting 107. Dobrzynski JM, Kostis JB, Sargsyan D, Zinonos S, Kostis WJ. glucose, and risk of cause-specific death. N Engl J Med. Effect of cholesterol lowering with statins or proprotein 2011;364:829---41. convertase subtilisin/kexin type 9 antibodies on cataracts: A 123. Ford ES, Zhao G, Li C. Pre-diabetes and the risk for cardiovas- meta-analysis. J Clin Lipidol. 2018;12:728---33. cular disease: A systematic review of the evidence. J Am Coll 108. Faselis C, Imprialos K, Grassos H, Pittaras A, Kallistratos Cardiol. 2010;55:1310---7. M, Manolis A. Is very low LDL-C harmful? Curr Pharm Des. 124. Di Angelantonio E, Gao P, Khan H, Butterworth AS, Wormser D, 2018;24:3658---64. Kaptoge S, et al. Glycated hemoglobin measurement and pre- 109. Alexander DD, Miller PE, van Elswyk ME, Kuratko CN, Bylsma diction of cardiovascular disease. JAMA. 2014;311:1225---33. LC. A meta-analysis of randomized controlled trials and 125. Nathan DM, McGee P, Steffes MW, Lachin JM. Relationship of prospective cohort studies of eicosapentaenoic and docosa- glycated albumin to blood glucose and HbA1c values and to 28 D. Orozco-Beltrán et al. retinopathy, nephropathy, and cardiovascular outcomes in the rapy on 5-year cardiovascular outcomes in individuals with DCCT/EDIC study. Diabetes. 2014;63:282---90. type 2 diabetes detected by screening (ADDITION-Europe): A 126. Selph S, Dana T, Blazina I, Bougatsos C, Patel H, Chou R. cluster-randomised trial. Lancet. 2011;378:156---67. Screening for type 2 diabetes mellitus: A systematic review 140. Diabetes Prevention Program Research Group, Knowler WC, for the U.S. Preventive Services Task Horce. Ann Intern Med. Howler SE, Hamman RH, Christophi CA, Hoffman HJ, Brenne- 2015;162:765---76. man AT, et al. 10-year follow-up of diabetes incidence and 127. Simmons RK, Echouffo-Tcheugui JB, Sharp SJ, Sargeant LA, weight loss in the Diabetes Prevention Program Outcomes Williams KM, Prevost AT, et al. Screening for type 2 dia- Study. Lancet. 2009;374:1677---86. betes and population mortality over 10 years (ADDITION- 141. The Diabetes Prevention Program Research Group. Long-term Cambridge): A cluster randomised controlled trial. Lancet. safety, tolerability, and weight loss associated with metformin 2012;380:1741---8. in the diabetes prevention program outcomes study. Diabetes 128. Knowler WC, Barrett-Connor E, Howler SE, Hamman RF, Care. 2012;35:731---7. Lachin JM, Walker EA, et al., Diabetes Prevention Program 142. Duke SA, Colagiuri S, Colagiuri R. Individual patient education Research Group. Reduction in the incidence of type 2 diabe- for people with type 2 diabetes mellitus. Cochrane Database tes with lifestyle intervention or metformin. N Engl J Med. Syst Rev. 2009:CD005268. 2002;346:393---403. 143. Cradock KA, ÓLaighin G, Hinucane HM, Gainforth HL, Quin- 129. Tuomilehto J, Lindström J, Eriksson JG, Valle TT, Hämäläinen lan LR, Ginis KA. Behaviour change techniques targeting both H, Ilanne-Parikka P, et al., Finnish Diabetes Prevention Study diet and physical activity in type 2 diabetes: A systematic Group. Prevention of type 2 diabetes mellitus by changes in review and meta-analysis. Int J Behav Nutr Phys Act. 2017; lifestyle among subjects with impaired glucose tolerance. N 14:18. Engl J Med. 2001;344:1343---50. 144. Zhang K, Yang W, Dai H, Deng Z. Cardiovascular risk follo- 130. Ramachandran A, Snehalatha C, Mary S, Mukesh B, Bhaskar wing metformin treatment in patients with type 2 diabetes AD, Vijay V, Indian Diabetes Prevention Programme (IDPP). mellitus: Results from meta-analysis. Diabetes Res Clin Pract. The Indian Diabetes Prevention Programme shows that lifestyle 2020;160:108001. modiÞcation and metformin prevent type 2 diabetes in Asian 145. Han Y, Xie H, Liu Y, Gao P, Yang X, Shen Z. Effect of metfor- Indian subjects with impaired glucose tolerance (IDPP-1). Dia- min on all-cause and cardiovascular mortality in patients with betologia. 2006;49:289---97. coronary artery diseases: A systematic review and an updated 131. Watanabe M, Yamaoka K, Yokotsuka M, Tango T. Randomized meta-analysis. Cardiovasc Diabetol. 2019;18:96. controlled trial of a new dietary education program to prevent 146. Wang F, He Y, Zhang R, Zeng Q, Zhao X. Combination therapy of type 2 diabetes in a high-risk group of Japanese male workers. metformin plus dipeptidyl peptidase-4 inhibitor versus metfor- Diabetes Care. 2003;26:3209---14. min plus sulfonylurea and their association with a decreased 132. Pan XR, Li GW, Hu YH, Wang JX, Yang WY, An ZX, et al. Effects risk of cardiovascular disease in type 2 diabetes mellitus of diet and exercise in preventing NIDDM in people with impai- patients. Medicine (Baltimore). 2017;96:e7638. red glucose tolerance. The Da Qing IGT and Diabetes Study. 147. Seong JM, Choi NK, Shin JY, Chang Y, Kim YJ, Lee J, Diabetes Care. 1997;20:537---44. et al. Differential cardiovascular outcomes after dipeptidyl 133. Dyson PA, Hammersley MS, Morris RJ, Holman RR, Turner RC. peptidase-4 inhibitor, sulfonylurea, and pioglitazone therapy, The Hasting Hyperglycaemia Study: II. Randomized contro- all in combination with metformin, for type 2 diabetes: A lled trial of reinforced healthy-living advice in subjects with population-based cohort study. PLoS One. 2015;10:e0124287. increased but not diabetic fasting plasma glucose. Metabolism. 148. Ou SM, Shih CJ, Chao PW, Chu H, Kuo SC, Lee YJ, et al. Effects 1997;46:50---5. on clinical outcomes of adding dipeptidyl peptidase-4 inhibi- 134. Norris SL, Kansagara D, Bougatsos C, Nygren P, Hu R. Scree- tors versus sulfonylureas to metformin therapy in patients with ning for type 2 diabetes: Update of 2003 systematic evidence type 2 diabetes mellitus. Ann Intern Med. 2015;163:663---72, review for the U.S. Preventive Services Task Horce. Evi- http://dx.doi.org/10.7326/M15-0308. dence synthesis n.◦ 61. Rockville, MD: Agency for Healthcare 149. Rao AD, Kuhadiya N, Reynolds K, Fonseca VA. Is the com- Research and Quality; 2008. bination of sulfonylureas and metformin associated with an 135. Hemmingsen B, Giménez-Pérez G, Mauricio D, Roqué I, Figuls increased risk of cardiovascular disease or all-cause morta- M, Metzendorf MI, Richter B. Diet, physical activity or both lity?: A meta-analysis of observational studies. Diabetes Care. for prevention or delay of type 2 diabetes mellitus and its 2008;31:1672---8. associated complications in people at increased risk of deve- 150. Madsen KS, Kähler P, Kähler LKA, Madsbad S, Gnesin F, Met- loping type 2 diabetes mellitus. Cochrane Database Syst Rev. zendorf MI, et al. Metformin and second- or third-generation 2017;12:CD003054. sulphonylurea combination therapy for adults with type 2 dia- 136. Barry E, Roberts S, Oke J, Vijayaraghavan S, Normansell R, betes mellitus. Cochrane Database Syst Rev. 2019;4:CD012368. Greenhalgh T. Efficacy and effectiveness of screen and treat 151. Maruthur NM, Tseng E, Hutfless S, Wilson LM, Suarez-Cuervo policies in prevention of type 2 diabetes: Systematic review C, Berger Z, et al. Diabetes medications as monotherapy and meta-analysis of screening tests and interventions. BMJ. or metformin-based combination therapy for type 2 diabe- 2017;356:i6538. tes: A systematic review and meta-analysis. Ann Intern Med. 137. Costa B, Barrio H, Piñol JL, Cabré JJ, Mundet X, Sagarra R, 2016;164:740---51. et al., DE-PLAN-CAT/PREDICE Research Group. Shifting from 152. Azoulay L, Suissa S. Sulfonylureas and the risks of glucose diagnosis to the new HbA1c diagnosis reduces the capa- cardiovascular events and death: A methodological meta- bility of the Finnish Diabetes Risk Score (FINDRISC) to screen regression analysis of the observational studies. Diabetes Care. for glucose abnormalities within a real-life primary healthcare 2017;40:706---14. preventive strategy. BMC Med. 2013;11:45. 153. Wurm R, Resl M, Neuhold S, Prager R, Brath H, Francesconi 138. Soriguer F, Valdés S, Tapia MJ, Esteva I, Ruiz de Adana MS, Alma- C, et al. Cardiovascular safety of metformin and sulfonylu- raz MC, et al. Validación del FINDRISC (FINnish Diabetes Risk reas in patients with different cardiac risk profiles. Heart. SCore) para la predicción del riesgo de diabetes tipo 2 en una 2016;102(19):1544-51. población del sur de España. Med Clin (Barc). 2012;138:371---6. 154. Bain S, Druyts E, Balijepalli C, Baxter CA, Currie CJ, Das R, 139. Griffin SJ, Borch-Johnsen K, Davies MJ, Khunti K, Rutten GE, et al. Cardiovascular events and all-cause mortality associated Sandbæk A, et al. Effect of early intensive multifactorial the- with sulphonylureas compared with other antihyperglycaemic Recomendaciones preventivas cardiovasculares. Actualización PAPPS 2020 29 drugs: A Bayesian meta-analysis of survival data. Diabetes Obes exenatide on cardiovascular outcomes in type 2 diabetes. N Metab. 2017;19:329---35. Engl J Med. 2017;377:1228---39. 155. Zhuang XD, He X, Yang DY, Guo Y, He JG, Xiao HP, et al. 170. Gerstein HC, Colhoun HM, Dagenais GR, Diaz R, Lakshma- Comparative cardiovascular outcomes in the era of novel anti- nan M, Pais P, et al., REWIND Investigators. Dulaglutide diabetic agents: A comprehensive network meta-analysis of and cardiovascular outcomes in type 2 diabetes (REWIND): 166,371 participants from 170 randomized controlled trials. A double-blind, randomised placebo-controlled trial. Lancet. Cardiovasc Diabetol. 2018;17:79. 2019;394(10193):121---30. 156. Varvaki Rados D, Catani Pinto L, Reck Remonti L, Bauermann 171. Husain M, Birkenfeld AL, Donsmark M, Dungan K, Eliaschewitz Leitão C, Gross JL. The Association between sulfonylurea FG, Franco DR, et al., PIONEER 6 Investigators. Oral sema- use and all-cause and cardiovascular mortality: A meta- glutide and cardiovascular outcomes in patients with type 2 analysis with trial sequential analysis of randomized clinical diabetes. N Engl J Med. 2019;381:841---51. trials [published correction appears in PLoS Med 2016 172. Mannucci E, Monami M. Cardiovascular safety of incretin based Jun;13(6):e1002091]. PLoS Med. 2016;13:e1001992. therapies in type 2 diabetes: Systematic review of integra- 157. Simpson SH, Lee J, Choi S, Vandermeer B, Abdelmoneim AS, ted analyses and randomized controlled trials. Adv Ther. Featherstone TR. Mortality risk among sulfonylureas: A sys- 2017;34:1---40. tematic review and network meta-analysis. Lancet Diabetes 173. Monami M, Zannoni S, Pala L, Silverii A, Andreozzi F, Sesti Endocrinol. 2015;3:43---51. G, et al. Effects of glucagon-like peptide-1 receptor ago- 158. Rosenstock J, Perkovic V, Johansen OE, Cooper ME, Kahn SE, nists on mortality and cardiovascular events: A comprehensive Marx N, et al., CARMELINA Investigators. Effect of lina- glip- meta- analysis of randomized controlled trials. Int J Cardiol. tin vs placebo on major cardiovascular events in adults with 2017;240:414---21. type 2 diabetes and high cardiovascular and renal risk: The 174. Zelniker TA, Wiviott SD, Raz I, Im K, Goodrich EL, Fur- CARMELINA randomized clinical trial. JAMA. 2019;32:69---79. tado RHM, et al. Comparison of the effects of glucagon-like 159. Rosenstock J, Kahn SE, Johansen OE, Zinman B, Espeland peptide receptor agonists and sodium-glucose cotransporter MA, Woerle HJ, et al., for the CAROLINA Investigators. Effect 2 inhibitors for prevention of major adverse cardiovascular of linagliptin vs glimepiride on major adverse cardiovascular and renal outcomes in type 2 diabetes mellitus. Circulation. outcomes in patients with type 2 diabetes. The CAROLINA Ran- 2019;139:2022---31. domized Clinical Trial. JAMA. 2019;322:1155---66. 175. Kristensen SL, Rørth R, Jhund PS, Docherty KF, Sattar N, Pre- 160. Perkovic V, Jardine MJ, Neal B, Bompoint S, Heerspink HJL, iss D, et al. Cardiovascular, mortality, and kidney outcomes Charytan DM, et al. Canagliflozin and renal outcomes in type 2 with GLP-1 receptor agonists in patients with type 2 diabe- diabetes and nephropathy. N Engl J Med. 2019;380:2295---306. tes: A systematic review and meta-analysis of cardiovascular 161. Wiviott SD, Raz I, Bonaca MP, Mosenzon O, Kato ET, Cahn outcome trials [published correction appears in Lancet Diabe- A, et al., DECLARE-TIMI 58 Investigators. Dapagliflozin and tes Endocrinol 2020 Mar;8(3):e2]. Lancet Diabetes Endocrinol. cardiovascular outcomes in type 2 diabetes. N Engl J Med. 2019;7:776---85. 2019;380:347---57. 176. Turnbull FM, Abraira C, Anderson RJ, Byington RP, Chal- 162. Furtado RHM, Bonaca MP, Raz I, Zelniker TA, Mosenzon O, Cahn mers JP, et al., Control Group. Intensive glucose control and A, et al. Dapagliflozin and Cardiovascular Outcomes in Patients macrovascular outcomes in type 2 diabetes. Diabetologia. With Type 2 Diabetes Mellitus and Previous Myocardial Infarc- 2009;52:2288---98. tion. Circulation. 2019;139(22):2516-27. 177. Ray KK, Seshasai SR, Wijesuriya S, Sivakumaran R, Nether- 163. McMurray JJV, Solomon SD, Inzucchi SE, Køber L, Kosiborod MN, cott S, Preiss D, et al. Effect of intensive control of glucose Martinez FA, et al., DAPA-HF Trial Committees and Investiga- on cardiovascular outcomes and death in patients with diabe- tors. Dapagliflozin in patients with heart failure and reduced tes mellitus: A meta-analysis of randomised controlled trials. ejection fraction. N Engl J Med. 2019;381:1995---2008. Lancet. 2009;373:1765---72. 164. Monami M, Dicembrini I, Mannucci E. Effects of SGLT-2 inhibi- 178. Boussageon R, Bejan-Angoulvant T, Saadatian-Elahi M, Lafont tors on mortality and cardiovascular events: A comprehensive S, Bergeonneau C, Kassaï B, et al. Effect of intensive glu- meta-analysis of randomized controlled trials. Acta Diabetol. cose lowering treatment on all cause mortality, cardiovascular 2017;54:19---36. death, and microvascular events in type 2 diabetes: Metaa- 165. Marso SP, Daniels GH, Brown-Frandsen K, Kristensen P, Mann nalysis of randomised controlled trials. BMJ. 2011;343:d4169. JF, Nauck MA, et al., LEADER Steering Committee; LEADER 179. Hemminsen B, Luund S, Gluud C, Vaag A, Almdal T, Hem- Trial Investigators. Liraglutide and cardiovascular outco- mingsen C. Intensive glycaemic control for patients with mes in type 2 diabetes. N Engl J Med. 2016;375:311---22, type 2 diabetes: systematic review with meta-analysis and http://dx.doi.org/10.1056/NEJMoa1603827. trial sequential analysis of randomised clinical trials. BMJ. 166. Marso SP, Bain SC, Consoli A, Eliaschewitz FG, Jódar E, Leiter 2011;343:d6898. LA, et al., SUSTAIN-6 Investigators. Semaglutide and cardio- 180. Seidu S, Achana HA, Gray J, Davies MJ, Khunti K. Systema- vascular outcomes in patients with type 2 diabetes. N Engl J tic review or meta-analysis. Effects of glucose-lowering and Med. 2016;375:1834---44. multifactorial interventions on cardiovascular and mortality 167. Hernandez AF, Green JB, Janmohamed S, D’Agostino RB Sr, outcomes: A meta-analysis of randomized control trials. Diabet Granger CB, Jones NP, et al., Harmony Outcomes committees Med. 2016;33:280---9. and investigators. Albiglutide and cardiovascular outcomes 181. Rodríguez-Poncelas A, Barrot-de la-Puente J, Coll de Tuero G, in patients with type 2 diabetes and cardiovascular disease López-Arpí C, Vlacho B, Lopéz-Simarro F, et al. Glycaemic con- (Harmony Outcomes): A double-blind, randomised placebo- trol and treatment of type 2 diabetes in adults aged 75 years controlled trial. Lancet. 2018;392(10157):1519---29. or older. Int J Clin Pract. 2018;72:e13075. 168. Pfeffer MA, Claggett B, Diaz R, Dickstein K, Gerstein HC, Køber 182. Orozco-Beltrán D, Navarro-Pérez J, Cebrián-Cuenca AM, LV, et al., ELIXA Investigators. Lixisenatide in patients with Álvarez-Guisasola F, Caride-Miana E, Mora G, et al. The type 2 diabetes and acute coronary syndrome. N Engl J Med. influence of hemoglobin A1c levels on cardiovascular events 2015;373:2247---57. and all-cause mortality in people with diabetes over 70 years 169. Holman RR, Bethel MA, Mentz RJ, Thompson VP, Lokhnygina Y, of age. A prospective study [published online ahead of print, Buse JB, et al., EXSCEL Study Group. Effects of once-weekly 2020 Jun 27]. Prim Care Diabetes. 2020;S1751-9918:30215---21. 30 D. Orozco-Beltrán et al. 183. Laiteerapong N, Ham SA, Gao Y, Moffet HH, Liu JY, Huang ES, therapies in coronary patients from 22 European countries. Eur et al. The legacy effect in type 2 diabetes: Impact of Early J Cardiovasc Prev Rehabil. 2009;16:121---37. Glycemic Control On Future Complications (The Diabetes & 199. Kotseva K, Wood D, de Backer G, de Bacquer D, Pyorala Aging Study). Diabetes Care. 2019;42:416---26. K, Reiner ¥, et al., EUROASPIRE Study Group. EUROASPIRE 184. Holman RR, Paul SK, Bethel MA, Matthews DR, Neil HA. 10- III. Management of cardiovascular risk factors in asympto- year follow-up of intensive glucose control in type 2 diabetes. matic high-risk patients in general practice: cross-sectional N Engl J Med. 2008;359:1577---89. survey in 12 European countries. Eur J Cardiovasc Prev Rehabil. 185. Gaede P, Lund-Andersen H, Parving HH, Pedersen O. Effect of 2010;17:530---40. a multifactorial intervention on mortality in type 2 diabetes. 200. Baigent C, Blackwell L, Collins R, Emberson J, Godwin J, Peto N Engl J Med. 2008:580---91. R, et al., Antithrombotic Trialists’ (ATT) Collaboration. Aspirin 186. Seidu S, Cos X, Brunton S, Harris SB, Jansson SPO, Mata-Cases in the primary and secondary prevention of vascular disease: M, et al. A disease state approach to the pharmacological Collaborative meta-analysis of individual participant data from management of type 2 diabetes in primary care: A position randomised trials. Lancet. 2009;373:1849---60. statement by Primary Care Diabetes Europe [published online 201. CAPRIE Steering Committee. A randomised, blinded, trial ahead of print, 2020 Jun 9]. Prim Care Diabetes. 2020;S1751- of clopidogrel versus aspirin in patients at risk of ischae- 9918:30189---93. mic events (CAPRIE). CAPRIE Steering Committee. Lancet. 187. Álvarez-Guisasola F, Orozco-Beltrán D, Cebrián-Cuenca AM, 1996;348:1329---39. Ruiz Quintero MA, Angullo Martínez E. Manejo de la hiperglu- 202. Huentes B, Gallego J, Gil-Núñez A, Morales A, Purroy H, cemia con fármacos no insulínicos en pacientes adultos con Roquer J, et al., Committee of the Cerebrovascular Diseases diabetes tipo 2. Aten Primaria. 2019;51:442---51. Study Group of The Spanish Neurological. Guidelines for the 188. Mata-Cases M, Franch-Nadal J, Real J, Mauricio D. Glycae- preventive treatment of ischaemic stroke and TIA (II). Recom- mic control and antidiabetic treatment trends in primary mendations according to aetiological sub-type. Neurología. care centres in patients with type 2 diabetes mellitus during 2014;29:168---83. 2007-2013 in Catalonia: A population-based study. BMJ Open. 203. Sutcliffe P, Connock M, Gurung T, Freeman K, Johnson S, Kan- 2016;6:e012463. dala NB, et al. Aspirin for prophylactic use in the primary 189. Whyte MB, Hinton W, McGovern A, van Vlymen J, Ferreira F, prevention of cardiovascular disease and cancer: a systema- Calderara S, et al. Disparities in glycaemic control, monitoring, tic review and overview of reviews. Health Technol Assess. and treatment of type 2 diabetes in England: A retrospective 2013;17(43):1-253. cohort analysis. PLoS Med. 2019;16:e1002942. 204. De Berardis G, Sacco M, Strippoli GH, Pellegrini H, Graziano 190. Carratalá-Munuera MC, Gil-Guillen VF, Orozco-Beltran D, G, Tognoni G, et al. Aspirin for primary prevention of car- Navarro-Pérez J, Caballero-Martínez F, Alvarez-Guisasola F, diovascular events in people with diabetes: Meta-analysis of et al., ‘‘Integrated Management of Type 2 Diabetes Mellitus’’ randomised controlled trials. BMJ. 2009;339:b4531. Erratum Research Group. Barriers associated with poor control in Spa- in: BMJ. 2010;340:c374. nish diabetic patients. A consensus study. Int J Clin Pract. 205. Raju N, Sobieraj-Teague M, Hirsh J, O’Donnell M, Eikelboom 2013;67:888---94. J. Effect of aspirin on mortality in the primary prevention of 191. García-Pérez LE, Alvarez M, Dilla T, Gil-Guillén V, Orozco- cardiovascular disease. Am J Med. 2011;124:621---9. Beltrán D. Adherence to therapies in patients with type 2 206. Zheng SL, Roddick AJ. Association of aspirin use for primary diabetes. Diabetes Ther. 2013;4:175---94. prevention with cardiovascular events and bleeding events: A 192. Iglay K, Cartier SE, Rosen VM, Zarotsky V, Rajpathak SN, Radi- systematic review and meta-analysis. JAMA. 2019;321:277---87. can L, et al. Meta-analysis of studies examining medication 207. De Gaetano G. Low-dose aspirin and vitamin E in people at adherence, persistence, and discontinuation of oral antihy- cardiovascular risk: A randomised trial in general practice. perglycemic agents in type 2 diabetes. Curr Med Res Opin. Collaborative Group of the Primary Prevention Project. Lancet. 2015;31:1283---96. 2001;357:89---95. 193. Dworak M, Bader G, Giani G. Treatment persistence, hypo- 208. Seshasai SR, Wijesuriya S, Sivakumaran R, Nethercott S, Erqou glycaemia and clinical outcomes in type 2 diabetes patients S, Sattar N, et al. Effect of aspirin on vascular and nonvascular with dipeptidyl peptidase-4 inhibitors and sulphonylureas: outcomes: Meta-analysis of randomized controlled trials. Arch A primary care database analysis. Diabetes Obes Metab. Intern Med. 2012;172:209---16. 2013;15:55---61. 209. Butalia S, Leung AA, Ghali WA, Rabi DM. Aspirin effect on the 194. Khunti K, Seidu S, Kunutsor S, Davies M. Association between incidence of major adverse cardiovascular events in patients adherence to pharmacotherapy and outcomes in type 2 diabe- with diabetes mellitus: A systematic review and metaanalysis. tes: A meta-analysis. Diabetes Care. 2017;40:1588---96. Cardiovasc Diabetol. 2011;10:25. 195. Pepió Vilaubí JM, Orozco-Beltrán D, Gonçalves AQ, Rodriguez 210. Stavrakis S, Stoner JA, Azar M, Wayangankar S, Thadani U. Low- Cumplido D, Aguilar Martin C, Lopez-Pineda A, et al. Adherence dose aspirin for primary prevention of cardiovascular events to European clinical practice guidelines for secondary preven- in patients with diabetes: A meta-analysis. Am J Med Sci. tion of cardiovascular disease: A cohort study. Int J Environ Res 2011;341:1---9. Public Health. 2018;15:1233. 211. Younis N, Williams S, Ammori B, Soran H. Role of aspirin 196. Khunti K, Gomes MB, Pocock S, Shestakova MV, Pintat S, Fenici in the primary prevention of cardiovascular disease in dia- P, et al. Therapeutic inertia in the treatment of hyperglycae- betes mellitus: A meta-analysis. Expert Opin Pharmacother. mia in patients with type 2 diabetes: A systematic review. 2010;11:1459---66. Diabetes Obes Metab. 2018;20:427---37. 212. Zhang C, Sun A, Zhang P, Wu C, Zhang S, Fu M, et al. 197. Mata-Cases M, Franch-Nadal J, Real J, Gratacòs M, López- Aspirin for primary prevention of cardiovascular events in Simarro F, Khunti K, et al. Therapeutic inertia in patients patients with diabetes: A meta-analysis. Diabetes Res Clin treated with two or more antidiabetics in primary care: Factors Pract. 2010;87:211---8. predicting intensification of treatment. Diabetes Obes Metab. 213. HOT Study GroupHansson L, ¥anchetti A, Carruthers SG, 2018;20:103---12. Dahlof B, Elmfeldt D, Julius S, et al. Effects of intensive 198. Kotseva K, Wood D, de Backer G, de Bacquer D, Pyorala K, Keil blood-pressure lowering and low-dose aspirin in patients with U, et al., EUROASPIRE Study Group. EUROASPIRE III: A survey hypertension: principal results of the Hypertension Optimal on the lifestyle, risk factors and use of cardioprotective drug Treatment (HOT) randomised trial. Lancet. 1998;351:1755---62. Recomendaciones preventivas cardiovasculares. Actualización PAPPS 2020 31 214. Jardine MJ, Ninomiya T, Perkovic V, Cass A, Turnbull H, Gallag- atrial fibrillation in primary healthcare in Spain: FIATE Study]. her MP, et al. Aspirin is beneficial in hypertensive patients with Med Clin (Barc). 2013;141:279---86. chronic kidney disease: A post-hoc subgroup analysis of a ran- 226. Verberk WJ, Omboni S, Kollias A, Stergiou GS. Screening for domized controlled trial. J Am Coll Cardiol. 2010;56:956---65. atrial fibrillation with automated blood pressure measure- 215. Palmer SC, di Micco L, Razavian M, Craig JC, Perkovic V, Pelle- ment: Research evidence and practice recommendations. Int grini H, et al. Effects of antiplatelet therapy on mortality and J Cardiol. 2016;203:465---73. cardiovascular and bleeding outcomes in persons with chro- 227. National Institute for Health and Care Excellence. WatchBP nic kidney disease: A systematic review and metaanalysis. Ann Home A for opportunistically detecting atrial fibrillation during Intern Med. 2012;156:445---59. diagnosis and monitoring of hypertension. NICE. 2013 [con- 216. Windecker S, Kolh P, Alfonso H, Collet JP, Cremer J, Halk V, sultado 26 Jul 2020]. Disponible en: https://www.nice.org. et al., 2014 ESC/EACTS Guidelines on myocardial revasculari- uk/guidance/mtg13. zation: The Task Horce on Myocardial Revascularization of the 228. Kirchhof P, Benussi S, Kotecha D, Ahlsson A, Atar D, Casadei European Society of Cardiology (ESC) and the European Asso- B, et al. 2016 ESC Guidelines for the management of atrial ciation for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Developed with fibrillation developed in collaboration with EACTS. EUROPACE. the special contribution of the European Association of Per- 2016;18:1609---78. cutaneous Cardiovascular Interventions (EAPCI). Eur Heart J. 229. National Institute for Health and Care Excellence. Atrial fibri- 2014;35:2541---619. llation: Management. NICE. 2014 [consultado 26 Jul 2020]. 217. Roffi M, Patrono C, Collet JP, Mueller C, Valgimigli M, Andreotti Disponible en: https://www.nice.org.uk/guidance/cg180. H, et al., ESC Scientific Document Group. 2015 ESC Guide- 230. January CT, Wann LS, Alpert JS, Calkins H, Cigarroa JE, Cle- lines for the management of acute coronary syndromes in veland JC Jr, et al., ACC/AHA Task Force Members. 2014 patients presenting without persistent ST-segment elevation: AHA/ACC/HRS Guideline for the Management of Patients With Task Horce for the Management of Acute Coronary Syndromes Atrial Fibrillation: Executive Summary: A Report of the Ame- in Patients Presenting without Persistent ST-Segment Eleva- rican College of Cardiology/American Heart Association Task tion of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J. Force on Practice Guidelines and the Heart Rhythm Society. 2016;37:267---315. Circulation. 2014;130:2071---104. 218. Valgimigli M, Bueno H, Byrne RA, Collet JP, Costa H, Jeppsson A, 231. Wheeldon NM, Tayler DI, Anagnostou E, Cook D, Wales C, Oak- et al., ESC Scientific Document Group; ESC Committee for Prac- ley GDG. Screening for atrial fibrillation in primary care. Heart. tice Guidelines (CPG); ESC National Cardiac Societies. 2017 ESC 1998;79:50---5. focused on dual antiplatelet therapy in coronary artery disease 232. Taggar JS, Coleman T, Lewis S, Heneghan C, Jones M. Accu- developed in collaboration with EACTS: The Task Horce for dual racy of methods for detecting an irregular pulse and suspected antiplatelet therapy in coronary artery disease. Eur Heart J. atrial fibrillation: A systematic review and meta-analysis. Eur 2018;39:213---60. J Prev Cardiol. 2016;23:1330---8. 219. Ibáñez B, James S, Agewall S, Antunes MJ, Bucciarelli-Ducci C, 233. Fitzmaurice DA, Hobbs FDR, Jowett S, Mant J, Murray ET, Hol- Bueno H, et al., ESC Scientific Document Group. 2017 ESC Gui- der R, et al. Screening versus routine practice in detection of delines for the management of acute myocardial infarction in atrial fibrillation in patients aged 65 or over: Cluster randomi- patients presenting with ST-segment elevation: The Task Horce sed controlled trial. BMJ. 2007;335:383. for the management of acute myocardial infarction in patients 234. Swancutt D, Hobbs R, Fitzmaurice D, Mant J, Murray E, Jowett presenting with ST-segment elevation of the European Society S, et al. A randomised controlled trial and cost-effectiveness of Cardiology (ESC). Eur Heart J. 2017;39:119---77. study of systematic screening (targeted and total population 220. Navarese EP, Andreotti H, Schulze V, Kolodziejczak M, Buffon screening) versus routine practice for the detection of atrial A, Brouwer M, et al. Optimal duration of dual antiplatelet fibrillation in people aged 65 and over: The SAFE study. BMC therapy after percutaneous coronary intervention with drug Cardiovasc Disord. 2004;4:12. eluting stents: Meta-analysis of randomised controlled trials. 235. González Blanco V, Pérula de Torres LA, Martín Rioboó E, Martí- BMJ. 2015;350:h1618. nez Adell MÁ, Parras Rejano JM, González Lama J, et al., grupo 221. Bhatt DL, Hox KA, Hacke W, Berger PB, Black HR, Boden WE, de estudio colaborativo DOFA-AP. Opportunistic screening for et al., CHARISMA Investigators. Clopidogrel and aspirin versus atrial fibrillation versus detecting symptomatic patients aged aspirin alone for the prevention of atherothrombotic events. 65 years and older: A cluster-controlled clinical trial. Med Clin N Engl J Med. 2006;354:1706---17. (Barc). 2017;148:8---15. 222. Go AS, Hylek EM, Phillips KA, Chang Y, Henault LE, Selby JV, 236. Jacobs MS, Kaasenbrood F, Postma MJ, van Hulst M, Tieleman et al. Prevalence of diagnosed atrial fibrillation in adults: RG. Cost-effectiveness of screening for atrial fibrillation in National implications for rhythm management and stroke primary care with a handheld, single-lead electrocardiogram prevention: The Anticoagulation and Risk Factors In Atrial device in the Netherlands. Europace. 2018;20:12---8. Fibrillation (ATRIA) Study. JAMA. 2001;285:2370---5. 237. Ruff CT, Giugliano RP, Braunwald E, Hoffman EB, Deenada- 223. Healey JS, Connolly SJ, Gold MR, Israel CW, Van Gelder IC, yalu N, Ezekowitz MD, et al. Comparison of the efficacy and Capucci A, et al. Subclinical atrial fibrillation and the risk of safety of new oral anticoagulants with warfarin in patients with stroke. N Engl J Med. 2012;366:120---9. atrial fibrillation: A meta-analysis of randomised trials. Lancet. 224. Gómez-Doblas JJ, Muñiz J, Martín JJA, Rodríguez-Roca G, 2014;383:955---62. Lobos JM, Awamleh P, et al., OFRECE study collaborators. Pre- 238. Moran PS, Teljeur C, Ryan M, Smith SM. Systematic screening valence of atrial fibrillation in Spain OFRECE study results. Rev for the detection of atrial fibrillation. Cochrane Database Sys- Esp Cardiol Engl Ed. 2014;67:259---69. tem Rev. 2016:CD009586. 225. Lobos-Bejarano JM, del Castillo-Rodríguez JC, Alemán-Sánchez 239. Mairesse GH, Moran P, van Gelder IC, Elsner C, Rosenqvist JJ, Cabrera de León A, Barón-Esquivias G, et al. en nom- M, Mant J, et al., ESC Scientific Document Group. Screening bre de los Investigadores del Estudio FIATE (Situación actual for atrial fibrillation: A European Heart Rhythm Association de la FIbrilación auricular en ATención primaria en España). (EHRA) consensus document endorsed by the Heart Rhythm Características de los pacientes y abordaje terapéutico de la Society (HRS), Asia Pacific Heart Rhythm Society (APHRS), and fibrilación auricular en atención primaria en España: Estudio Sociedad Latinoamericana de Estimulación Cardíaca y Electro- FIATE [Patients’ characteristics and clinical management of fisiología (SOLAECE). Europace. 2017;19:1589---623.