Gac Sanit. 2020;34(2):157–165 Original Influencia de la vía diagnóstica en la clínica y el uso de terapias no convencionales en mujeres con cáncer de mama de la cohorte DAMA Isabel Torá-Rocamoraa,∗ , Jaume Graua,b , Blanca Oliver-Vall-lloserac , Xavier Bargallób,d , Marta Aldeaa,b , Rosa Puigpinós-Rierae,f,g y grupo Cohorte DAMA a Servicio de Medicina Preventiva, Hospital Clínic de Barcelona, Barcelona, España b Departament de Medicina, Facultat de Medicina y Ciències de la Salut, Universitat de Barcelona, Barcelona, España c Servicio de Cirugía Pediátrica, Hospital Universitari Vall d’Hebron, Barcelona, España d Servicio de Radiología, Hospital Clínic de Barcelona, Barcelona, España e Agència de Salut Pública de Barcelona, Barcelona, España f CIBER de Epidemiología y Salud Pública (CIBERESP), España g Institut de Recerca Biomèdica Sant Pau, Barcelona, España información del artículo r e s u m e n Historia del artículo: Objetivo: Describir y analizar, según la vía diagnóstica, las características de los tumores de cáncer de Recibido el 11 de junio de 2018 mama. Se analizan los efectos adversos de los tratamientos recibidos y la utilización de terapias no Aceptado el 14 de febrero de 2019 convencionales para paliarlos. On-line el 15 de abril de 2019 Método: Diseño descriptivo anidado en cohorte mixta (Cohorte DAMA). La variable dependiente fue la vía diagnóstica del cáncer de mama. Las variables independientes fueron la edad, el índice de masa corporal, Palabras clave: la clase social, con renta familiar disponible, el tipo de tumor, el grado histológico, el estadio tumoral, las Cáncer de mama recidivas, el tratamiento, los efectos adversos de los tratamientos y las terapias no convencionales. Se rea- Cribado de cáncer Vía diagnóstica lizaron análisis descriptivos bivariados y se ajustaron modelos de regresión univariados y multivariados, Efectos adversos y se hicieron representaciones gráficas de la frecuentación de terapias no convencionales. Terapias no convencionales Resultados: Existen diferencias en las características de los tumores y en el impacto de los efectos adversos derivados de los tratamientos. Las pacientes diagnosticadas por cribado fueron de mayor edad y de clase social alta, presentaron un mayor porcentaje de tumores de grado I histológico, estadios iniciales, menos recidivas y efectos adversos debidos al tratamiento, aunque este no fuera distinto en el grupo de cribado respecto al resto. También hubo un menor uso de terapias no convencionales. Conclusiones: Los resultados indican que la implantación de programas de cribado aumenta la posibilidad de detectar tumores en etapas iniciales y con terapias con menos efectos adversos; en consecuencia, con menor necesidad de recurrir a terapias no convencionales. © 2019 SESPAS. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Este es un artı́culo Open Access bajo la licencia CC BY-NC-ND (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/). Influence of diagnostic pathway on clinical and non-conventional therapies use in women with breast cancer of the cohort DAMA a b s t r a c t Keywords: Objective: To describe and analyze the characteristics of breast cancer tumours according to the diagnostic Breast cancer pathway. We analyse the adverse effects of the treatments and the use of unconventional therapies in Cancer screening order to alleviate them. Diagnostic route Method: Descriptive design nested in a mixed cohort (Cohort DAMA). The dependent variable was the Adverse effects route to diagnosis of breast cancer. The independent variables were age, body mass index, social class, dis- Unconventional therapies posable family income, type of tumour, histological degree, tumour stage, recurrences, treatment, adverse effects derived from treatments and unconventional therapies. Bivariate descriptive analyses were per- formed and univariate and multivariate regression models were adjusted; and graphic representations of the unconventional therapies. Results: There are differences in the characteristics of the tumours, and the impact of the adverse effects derived from the treatments. The patients diagnosed by screening were older, from a high social class, had a higher percentage of tumours of grade I differentiation, initial stages, fewer recurrences and fewer adverse effects due to treatment, although this was not different in the screening group compared to the rest. There was also less use of unconventional therapies. ∗ Autora para correspondencia. Correo electrónico: tora@clinic.cat (I. Torá-Rocamora). https://doi.org/10.1016/j.gaceta.2019.02.006 0213-9111/© 2019 SESPAS. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Este es un artı́culo Open Access bajo la licencia CC BY-NC-ND (http://creativecommons.org/licenses/by-nc- nd/4.0/). 158 I. Torá-Rocamora et al. / Gac Sanit. 2020;34(2):157–165 Conclusions: The results indicate that the implementation of screening programmes increases the pos- sibility of detecting tumours in initial stages and with therapies with fewer adverse effects. As a result, there is less need to resort to unconventional therapies. © 2019 SESPAS. Published by Elsevier España, S.L.U. This is an open access article under the CC BY-NC-ND license (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/). Introducción la práctica de técnicas para aumentar la calidad de vida, como por ejemplo la meditación y el Tai Chi. Las terapias no convencionales y El cáncer de mama es la enfermedad oncológica más frecuente de autoayuda más frecuentes en nuestro medio son la acupuntura, en las mujeres de todo el mundo. En España, cada año se diag- la fitoterapia o herbolario, la homeopatía, las terapias psicosomáti- nostican 26.000 nuevos casos, que constituyen el 30% de todos los cas, los masajes, las terapias nutricionales (toma de vitaminas o de tumores en las mujeres1 . suplementos nutricionales), el Reiki y la reflexología15,16 . En Alema- Entre los años 1960 y 1980 se realizaron ensayos clínicos que nia se han observado un creciente interés y una mayor utilización demostraron que la detección precoz de estos tumores mediante de estas terapias en pacientes con cáncer de mama avanzado17 . mamografía se asociaba a una disminución de la mortalidad de En general, sobre todo en los países occidentales, no hay evidencia un 15-20%2,3 . A partir de estos resultados se recomendaron los sobre la eficacia de muchos de estos tratamientos y se desconocen programas de cribado3 , que en nuestro entorno son poblaciona- sus efectos adversos. les. No obstante, todavía se diagnostican cánceres en la práctica Este estudio tiene por objetivo describir y analizar las caracte- asistencial4 . rísticas de las mujeres y de los tumores en la cohorte DAMA según Mediante los programas de cribado se detectan tumores más hayan sido diagnosticados en un programa de cribado poblacional pequeños y con menor afectación regional, lo que permite optar por o por síntomas. A su vez, se analizan los efectos adversos de los tra- tratamientos menos agresivos5,6 , disminuyendo los efectos adver- tamientos recibidos y la utilización de terapias no convencionales. sos y mejorando el pronóstico. Los cánceres diagnosticados cuando ya presentan clínica, incluyendo los cánceres de intervalo7 , son Método tumores que se encuentran en fases más avanzadas, lo cual suele implicar un mayor tamaño y que la axila esté afectada, por lo que Diseño descriptivo anidado en un estudio de cohortes mixto requieren tratamientos más agresivos5,6 . retrospectivo-prospectivo de la Cohorte DAMA, compuesta por Las características y el estadio de los tumores determinarán el 2235 mujeres diagnosticadas de cáncer de mama en cuatro hospi- tipo de tratamiento. Para los estadios I y II, el tratamiento con tales universitarios públicos de Barcelona (Hospital Clínic, Hospital cirugía conservadora y radioterapia ha sustituido a las cirugías Universitari Vall d’Hebron, Hospital de la Santa Creu i Sant Pau y radicales con idéntica supervivencia. La quimioterapia adyuvante Parc de Salut Mar). Las mujeres se identificaron a partir del Con- mejora las tasas de supervivencia independientemente de la edad, junto Mínimo Básico de Datos y se incluyeron todas las mayores de la afectación ganglionar y la sensibilidad hormonal8 . La radioterapia 18 años que tuvieran un diagnóstico principal codificado entre los complementaria reduce el porcentaje de recidivas locorregionales códigos CIE-9 174.0 y 179.9 del 1 de enero de 2003 al 31 de diciem- y mejora la supervivencia. Finalmente, la hormonoterapia es efi- bre de 2013. Se excluyeron las mujeres diagnosticadas de cáncer caz en todas las pacientes con tumores con receptores hormonales de mama que no estaban en edad de cribado, así como las diagnos- positivos8 y se está utilizando de forma neoadyuvante en mujeres ticadas anteriormente de otro tipo de cáncer y las residentes fuera posmenopáusicas9 . de Cataluña18 . Los efectos secundarios o adversos de la quimioterapia depen- Una vez aceptado y firmado el consentimiento informado, se den del tipo, la dosis y la duración del tratamiento. La caída del realizó una encuesta telefónica en la que se recogieron datos socio- cabello, las alteraciones ungueales, las náuseas y los vómitos son demográficos de las mujeres. Posteriormente se realizó, on-line o en algunos de ellos, pero estos dos últimos son los síntomas más papel, un cuestionario autoadministrado sobre el estado de salud frecuentes derivados de la quimioterapia. Además, la leucocito- en el que, entre otros, se incluían la vía diagnóstica del cáncer, datos penia hace aumentar la incidencia de infecciones y la afectación sobre el cáncer de mama, su tratamiento y complicaciones, y uso de las células del sistema digestivo causa diarreas10,11 . Normal- de terapias no convencionales. Por último, se revisaron las historias mente estos efectos adversos desaparecen una vez finalizado el clínicas de las pacientes y se recogieron datos clínicos relevantes tratamiento. La radioterapia puede provocar disfagia, tos irritativa relacionados con el diagnóstico y las características del cáncer de y eritema (este último con más frecuencia), o bien efectos cróni- mama, los tratamientos, las recaídas y las visitas de seguimiento. cos como pigmentación de la piel y fibrosis pulmonar8 . Aunque La variable dependiente fue la vía de diagnóstico del cáncer de cabe mencionar que los efectos adversos de la radioterapia varían mama, agrupada en: 1) programa poblacional de detección precoz considerablemente según el tipo de tratamiento y los tejidos trata- del cáncer de mama (PDPCM) o 2) revisión médica habitual, tras dos, la dermitis aguda es el efecto más frecuente e importante en notarse un bulto, por seguimiento clínico de factores de riesgo o los tumores de mama12 . Los efectos adversos de la hormonotera- por otros signos o síntomas (no-PDPCM). Las variables explicativas pia dependen en gran parte del tipo de tratamiento administrado, fueron la edad (agrupada en 50-54, 55-59, 60-64 y 65-69 años), el pero los más comunes son los sofocos, los sudores nocturnos y la índice de masa corporal (IMC) distinguiendo bajo peso (IMC < 18,5), sequedad vaginal13 . normopeso (IMC 18,5-24,9), sobrepeso (IMC 25-29,9) y obesidad Entendemos como terapias no convencionales aquellos cuida- (IMC ≥30)18 , la clase social basada en la ocupación de la mujer o dos para la salud, prácticas o productos que no pertenecen a la del sustentador principal del hogar según la Clasificación Nacional atención sanitaria habitual. Cuando se usan junto con el tratamiento de Ocupaciones (CON-201) y clasificada en tres categorías según la convencional se las considera complementarias, y cuando lo susti- adaptación española de la British Registrar General Classification en tuyen, alternativas14 . En las personas con cáncer suelen usarse para alta (I y II), media (III) y baja (IV y V), y la renta familiar disponible ayudar a paliar los efectos adversos de los tratamientos. Por otro agrupada en cuartiles como baja (<76,1), media-baja (76,1-89,6), lado, también se utilizan terapias de autoayuda, entendidas como media-alta (89,6-109,5) y alta (≥109,5). La renta familiar disponible I. Torá-Rocamora et al. / Gac Sanit. 2020;34(2):157–165 159 es un índice compuesto por cinco indicadores socio-económicos: mujeres con sobrepeso (40,6%), mientras que en no-PDPCM pre- tasa de titulados superiores en la población, situación laboral enten- dominan las mujeres con normopeso (44,9%), sin que la diferencia dida como el ratio entre desempleados y población en edad de llegue a ser significativa (p = 0,130). La mayoría de las mujeres fue- trabajar, número de coches en relación con la población, poten- ron de clase social alta (46,5% en PDPCM y 42,0% en no-PDPCM), cia de los nuevos coches adquiridos por los residentes del área y sin encontrar significación estadística en la comparación (p = 0,282) precios del mercado residencial de segunda mano. (tabla 1). Como variables explicativas clínicas se establecieron el tipo de En el descriptivo de las variables relacionadas con los tumores tumor (in situ o invasivo), el grado histológico (I, II, III o no aplicable), se hallaron diferencias significativas en las cuatro variables estu- el estadio del tumor en el momento del diagnóstico (in situ, I, II, III diadas (tabla 1). El tumor invasivo fue el más frecuente en los o IV) y la presencia o no de recidivas. dos grupos (81,7% en PDPCM y 88,9% en no-PDPCM). Respecto al Para cada tipo de tratamiento recibido se estudiaron los efec- grado histológico, en ambas vías de diagnóstico la mitad de las tos adversos. Los derivados de la quimioterapia fueron caída del mujeres presentaron grado II (52,4% en PDPCM y 53,8% en no- cabello, vómitos, alteraciones en el ritmo deposicional (diarrea o PDPCM), seguido del grado I en PDPCM (30,9%) y del grado III estreñimiento), alteraciones en el sentido del gusto, úlceras en la en no-PDPCM (28,2%). La mayoría de los tumores se encontraban cavidad oral, alteraciones ungueales y disminución de la actividad en estadios poco avanzados (PDPCM: 57,4% y 23,1% en estadios del sistema inmunitario. En relación con la radioterapia, los efectos I y II, respectivamente; no-PDPCM: 50,8% y 30,6% en estadios I y adversos considerados fueron descamación de la piel y cansancio II, respectivamente). Las mujeres diagnosticadas mediante PDPCM referido como mayor de lo habitual. Finalmente, los efectos deri- presentaron menos recidivas que las diagnosticadas por no-PDPCM vados del tratamiento hormonal fueron aumento de peso, sofocos, (3,2% y 10,9%, respectivamente). dolores articulares, osteoporosis y cambios en la menstruación. En la tabla 1 también se muestran los resultados de las asocia- Respecto a las terapias no convencionales, se distinguió entre ciones crudas y ajustadas según la vía diagnóstica. En el análisis terapias y técnicas de autoayuda. Se preguntó a las mujeres si acu- bivariado se observa más riesgo de ser diagnosticadas por PDPCM dieron al quiropráctico, al osteópata, al homeópata, al acupuntor, en las mujeres de menor y mayor edad (ORc: 0,72, IC95%: 0,53- al herborista o al médico naturista o naturópata, y se analizaron 0,98, en 50-54 años; ORc: 0,54, IC95%: 0,38-0,75, en 65-69 años), concretamente las de manipulación. En referencia a la autoayuda, y en las de renta familiar disponible media-alta (ORc: 0,67, IC95%: se consideraron la meditación, el yoga, el Qigong, el Tai Chi, el Reiki, 0,47-0,96). En el modelo ajustado se mantiene el riesgo en los gru- las técnicas de relajación, la visualización y la sanación espiritual. pos de menor y mayor edad (ORa: 0,66, IC95%: 0,44-1,00, en 50-54 años; ORa: 0,35, IC95%: 0,35-0,89, en 65-69 años), y las mujeres de clase social baja presentan mayor riesgo de ser diagnosticadas por Análisis estadísticos no-PDPCM (ORa:1,54; IC95%: 1,02-2,32). En cuanto a las caracte- rísticas de los tumores, en el análisis bivariado se observó que los Se utilizaron descriptivos bivariados de las diferentes variables cánceres invasivos, los de mayor grado histológico, los de estadio del estudio en función de la variable dependiente vía de diagnóstico, más avanzado y los recidivantes tienen más probabilidades de ser analizando la existencia de diferencias estadísticamente significati- diagnosticados por no-PDPCM que los cánceres in situ (ORc: 1,80; vas con p < 0,05, mediante la prueba de ji al cuadrado o el test exacto IC95%:1,29-2,50), los de grado histológico I (ORc: 1,77; IC95%: 1,28- de Fisher. Se ajustaron modelos de regresión logística univariados 2,45) y III (ORc: 2,93; IC95%: 1,96-4,37), los de estadio 0 (estadio I, y multivariados para obtener odds ratio crudas (ORc) y ajustadas ORc: 1,52, IC95%: 1,03-2,24; estadio II, ORc: 2,28, IC95%:1,49-3,49; (ORa) con sus intervalos de confianza del 95% (IC95%). Las varia- estadio III, ORc: 3,64, IC95%: 1,94-6,83) y los no recidivantes (ORc: bles de ajuste se seleccionaron de acuerdo con las hipótesis del 3,64; IC95%: 1,94-6,83). En el análisis multivariante, el incremento estudio independientemente de que fueran o no significativas en del riesgo se concentra en los grados histológicos II (ORa: 1,60; los modelos. Se realizaron también modelos de regresión logística IC95%: 1,07-2,38) y III (ORa: 2,18; IC95%: 1,31-3,63), el estadio III crudos para cada una de las complicaciones y efectos adversos de (ORa: 3,29; IC95%: 1,04-10,43) y la presencia de recidivas (ORa: los tratamientos recibidos, así como para las terapias de autoayuda. 2,14; IC95%: 1,02-4,47). Por último, se representaron en gráficas la frecuentación de pro- La tabla 2 muestra los efectos adversos de los tratamientos. Reci- fesionales de terapias no convencionales y la frecuentación de la bieron quimioterapia en algún momento a lo largo del proceso realización de estos tratamientos. También se representó gráfica- de tratamiento el 91,8% de las mujeres PDPCM y el 94,4% de las mente la frecuentación del uso de terapias de autoayuda según la no-PDPCM. Se observaron diferencias en todos los efectos adver- vía de diagnóstico. sos estudiados, que siempre fueron más frecuentes en el grupo Para el análisis estadístico se usaron los programas R versión de mujeres no-PDPCM. Destaca la caída del cabello (70,8% en no- 3.2.4 y SPSS versión 23. PDPCM vs. 53,9% en PDPCM), seguida de las alteraciones ungueales (45,0% vs. 31,3%) y las alteraciones en el sentido del gusto (43,3% Resultados vs. 29,3%). En el análisis bivariado se observó un mayor riesgo de presentar efectos adversos en el grupo no-PDPCM que en el grupo De las 2235 mujeres de la Cohorte DAMA se excluyeron 41 del PDPCM. Los efectos adversos que presentaron mayor riesgo fue- estudio por no disponer de información sobre la vía de diagnóstico y ron la caída del cabello (ORc: 2,08; IC95%: 1,61-2,68), las úlceras 928 por no estar dentro del rango de edad de cribado (50-69 años). en la cavidad oral (ORc: 1,88; IC95%: 1,42-2,49), las alteraciones Aproximadamente un 40% de los cánceres fueron diagnosticados en el sentido del gusto (ORc: 1,85; IC95%: 1,45-2,35) y las alte- mediante cribado (tabla 1). raciones ungueales (ORc: 1,80; IC95%: 1,42-2,28). En cuanto a la Se encontraron diferencias significativas en la edad y la renta radioterapia, la recibieron 393 (78,8%) mujeres del grupo PDPCM familiar disponible. En la vía diagnóstica PDPCM predominaron los y 608 (79,3%) mujeres del grupo no-PDPCM, y no se encontraron grupos de edad centrales (27,7% en 55-59 años y 25,5% en 60-64 diferencias en las alteraciones cutáneas ni en el cansancio. Final- años), mientras que en no-PDPCM predominaron las mujeres más mente, recibieron hormonoterapia 409 (82,0%) mujeres del grupo jóvenes (32,3% en 55-59 años y 26,3% en 60-64 años). En relación PDPCM y 641 (83,6%) mujeres del grupo no-PDPCM, y el único a la renta familiar disponible, el grupo de mayor renta fue el más efecto que mostró diferencias en el modelo univariado fue la pre- frecuente en las dos vías de diagnóstico (29,0% en PDPCM y 28,2% sencia de osteoporosis en las mujeres no-PDPCM (ORc: 1,35; IC95%: en no-PDPCM). En relación con el IMC, en PDPCM predominan las 1,01-1,80). 160 I. Torá-Rocamora et al. / Gac Sanit. 2020;34(2):157–165 Tabla 1 Descripción de las variables sociodemográficas y las características de los tumores, y análisis de regresión logística univariado y multivariado de las diferentes vías de diagnóstico PDPCM No-PDPCM ORc (IC95%) ORa (IC95%) n % n % p Edad (años) < 0,01 50-54 122 24,4 248 49,7 Ref. 55-59 138 27,7 202 40,5 0,72b (0,53-0,98) 0,66b (0,44-1,00) 60-64 127 25,5 195 39,1 0,76 (0,55-1,03) 0,79 (0,52-1,21) 65-69 112 22,4 122 24,4 0,54b (0,38-0,75) 0,56b (0,35-0,89) Índice de masa corporal 0,130 Bajo peso 7 1,5 7 1,0 Ref. Normopeso 180 38,2 323 44,9 1,79 (0,62-5,20) 1,80 (0,43-7,59) Sobrepeso 191 40,6 266 36,9 1,39 (0,48-4,04) 1,29 (0,31-5,46) Obesidad 93 19,7 124 17,2 1,33 (0,45-3,93) 1,37 (0,32-5,96) NS/NCa 28 47 Clase social 0,282 Clase no manual 227 46,5 317 42,0 Ref. Clase media 159 32,6 260 34,5 1,17 (0,90-1,52) 1,28 (0,90-1,82) Clase manual 102 20,9 177 23,5 1,24 (0,92-1,67) 1,54b (1,02-2,32) NS/NCa 11 13 Renta familiar disponible < 0,05 < 76,1 96 21,2 163 27,0 Ref. 76,1-89,6 113 25,0 142 23,5 0,74 (0,52-1,05) 0,81 (0,53-1,25) 89,6-109,5 112 24,8 128 21,2 0,67b (0,47-0,96) 0,66 (0,42-1,03) ≥109,5 131 29,0 170 28,2 0,76 (0,54-1,07) 1,07 (0,69-1,66) NS/NCa 47 164 Tipo de tumor < 0,001 Ductal in situ 87 18,3 79 11,1 Ref. Invasivo 389 81,7 634 88,9 1,80b (1,29-2,50) 0,34 (0,11-1,21) NS/NCa 23 54 Grado de diferenciación < 0,001 Grado I 108 30,9 105 17,9 Ref. Grado II 183 52,4 315 53,8 1,77b (1,28-2,45) 1,60b (1,07-2,38) Grado III 58 16,6 165 28,2 2,93b (1,96-4,37) 2,18b (1,31-3,63) No aplicable 80 22,9 75 12,8 0,96 (0,64-1,46) 0,59 (0,25-1,35) NS/NCa 70 107 Estadio del tumor < 0,001 0 68 15,2 56 8,9 Ref. I 256 57,4 320 50,8 1,52b (1,03-2,24) 1,91 (0,72-5,06) II 103 23,1 193 30,6 2,28b (1,49-3,49) 2,54 (0,92-7,04) III 19 4,3 57 9,0 3,64b (1,94-6,83) 3,29b (1,04-10,43) 1010,25) VI 0 0,0 4 0,6 - - NS/NCa 53 137 Recidivas < 0,001 No 454 96,8 646 89,1 Ref. Sí 15 3,2 79 10,9 3,70b (2,10-6,51) 2,14b (1,02-4,47) NS/NCa 30 42 Total 499 39,4 767 60,6 IC95%: intervalo de confianza del 95%; No-PDPCM: revisión habitual por su médico, por acudir tras notarse un bulto, por seguimiento clínico de factores de riesgo, u otras formas de diagnóstico por signos o síntomas; NS/NC: no sabe/No contesta; ORa: odds ratio ajustada; ORc: odds ratio cruda; PDPCM: programa de detección precoz de cáncer de mama. a La información NS/NC ha sido excluida del cálculo de los porcentajes y del cálculo de las ORa. b Estadísticamente significativo. Respecto a las terapias no convencionales, las mujeres del grupo más reiteración de visitas son los quiroprácticos, seguidos de los no-PDPCM visitaron con mayor frecuencia al herborista (9,5%) y acupuntores. al homeópata (9,0%), con diferencias significativas para el herbo- En cuanto a la frecuentación, más del 50% de las mujeres que rista (ORc: 1,64; IC95%: 1,06-2,56). En cuanto al tipo de terapias usaron terapias no convencionales lo hicieron más de dos veces. no convencionales, no se observan diferencias en ninguna de ellas, Como puede observarse en la figura 2, las terapias de autoayuda pero la más frecuente en ambos grupos es la homeopatía (8,8% en suelen presentar una frecuentación alta, y destacan la meditación, PDPCM y 11,0% en no-PDPCM), seguida por las plantas medicinales el Qui-gong, el Tai-chi y el yoga. Se observan pequeñas diferen- (8,0% y 10,7%, respectivamente) referidas a la herbolaria en general cias según el método diagnóstico: el grupo PDPCM frecuenta más (tabla 3). la meditación y el Qui-gong, mientras que en el grupo no-PDPCM En cuanto a la autoayuda, se observaron diferencias en Tai Chi, predomina el Tai-chi. Reiki y las técnicas de relajación, siendo las mujeres del grupo no- PDPCM las que más las utilizaron. En el análisis bivariado, esta relación es significativa para el Reiki (ORc: 1,96; IC95%: 1,23-3,14) Discusión y las técnicas de relajación (ORc: 1,84; IC95%: 1,27-2,68) (tabla 4). En la figura 1 se representa gráficamente la frecuentación de El principal hallazgo de este estudio es que las mujeres de la profesionales de terapias no convencionales y los tratamientos Cohorte DAMA diagnosticadas en los PDPCM presentan tumores recibidos según la vía de diagnóstico. El profesional con mayor fre- más diferenciados y en estadios menos evolucionados. Por otro cuentación fue el herborista (n = 67), mientras que los que muestran lado, los tratamientos asociados a las mujeres diagnosticadas en los I. Torá-Rocamora et al. / Gac Sanit. 2020;34(2):157–165 161 Tabla 2 Descripción y análisis de regresión logística univariado de las complicaciones y los efectos adversos de los tratamientos según el tipo de tratamiento y la vía de diagnóstico PDPCM No-PDPCM ORc (IC95%) n (%) n (%) p Quimioterapia (sí vs. no) 458 (91,8) (91,8) 724 (94,4) 0,088 Caída del cabello < 0,001 No 189 (46,1) 199 (29,2) Sí 221 (53,9) 483 (70,8) 2,08a (1,61-2,68) Vómitos < 0,001 No 377 (75,6) 504 (65,7) Sí 122 (24,4) 263 (34,3) 1,61a (1,25-2,08) Diarrea-estreñimiento < 0,01 No 394 (79,0) 555 (72,4) Sí 105 (21,0) 212 (27,6) 1,43a (1,10-1,87) Alteraciones del gusto < 0,001 No 353 (70,7) 435 (56,7) Sí 146 (29,3) 332 (43,3) 1,85a (1,45-2,35) Úlceras < 0,001 No 412 (82,6) 549 (71,6) Sí 87 (17,4) 218 (28,4) 1,88a (1,42-2,49) Alteraciones ungueales < 0,001 No 343 (68,7) 422 (55,0) Sí 156 (31,3) 345 (45,0) 1,80a (1,42-2,28) Defensas < 0,001 No 425 (85,2) 593 (77,3) Sí 74 (14,8) 174 (22,7) 1,69a (1,25-2,27) Radioterapia (sí vs. no) 393 (78,8) 608 (79,3) 0,088 Descamación de la piel 0,733 No 205 (48,8) 323 (50,1) Sí 215 (51,2) 322 (49,9) 0,95 (0,74-1,22) Cansancio 0,835 No 223 (44,7) 361 (47,1) Sí 276 (55,3) 406 (52,9) 0,91 (0,72-1,14) Hormonoterapia (sí vs. no) 409 (82,0) 641 (83,6) 0,505 Aumento de peso 0,361 No 241 (59,4) 390 (62,4) Sí 165 (40,6) 235 (37,6) 0,88 (0,68-1,14) Sofocos 0,588 No 347 (69,5) 521 (67,9) Sí 152 (30,5) 246 (32,1) 1,08 (0,84-1,38) Dolor articular 0,250 No 284 (56,9) 410 (53,5) Sí 215 (43,1) 357 (46,5) 1,15 (0,92-1,44) Osteoporosis 0,505 No 413 (82,8) 599 (78,1) Sí 86 (17,2) 168 (21,9) 1,35a (1,01-1,80) Cambios en la menstruación 0,873 No 478 (95,8) 732 (95,4) Sí 21 (4,2) 35 (4,6) 1,09 (0,63-1,89) IC95%: intervalo de confianza del 95%; No-PDPCM: revisión habitual por su médico, por acudir tras notarse un bulto, por seguimiento clínico de factores de riesgo, u otras formas de diagnóstico por signos o síntomas; ORc: odds ratio cruda; PDPCM: programa de detección precoz de cáncer de mama. a Estadísticamente significativo. PDPCM presentan menos efectos adversos, y las mujeres recurren no invasivos se considera un factor predictivo de la supervivencia, menos a terapias no convencionales. probablemente determinado por el grado de agresividad biológica Los PDPCM invitan a todas las mujeres y favorecen la equidad. del tumor. Por otra parte, la detección en un estadio inicial, calcu- Las mujeres se controlan más19 y se contribuye a la disminución lado mediante la clasificación TNM, es un indicador de probabilidad de las desigualdades20,21 . Factores como el nivel de conocimien- de recidiva a largo plazo y de supervivencia26,27 . tos en salud, la presión del tiempo para acudir a la mamografía, Una de las aportaciones de los PDPCM es un manejo menos los problemas de transporte o la incomodidad para interactuar con agresivo en estadios precoces28 . La cirugía conservadora asociada a los profesionales sanitarios pueden explicar las diferencias entre el tratamientos locales con radioterapia, y a tratamientos sistémicos nivel socioeconómico y la participación22,23 . No obstante, las muje- con quimioterapia y hormonoterapia dependiendo de las caracte- res de estatus socioeconómico más alto siguen siendo las que más rísticas del tumor, está sustituyendo a la cirugía radical. El mayor se controlan de manera regular. En nuestro estudio se demues- porcentaje observado de radioterapia en las mujeres diagnostica- tra que el menor estatus socioeconómico es un factor de riesgo das en PDPCM corresponde a la realizada después de la cirugía para el cáncer de mama, independientemente de la vía diagnós- conservadora en los estadios I y II. Esta asociación ha demostrado tica. una reducción del riesgo de recaída locorregional y de enfermedad Los resultados obtenidos respecto al grado de diferenciación de a distancia, y un aumento de la supervivencia global29,30 . los tumores coinciden con los publicados por Salvadó et al.24 en La correlación entre el estadio del tumor, el tipo de cirugía y que los detectados mediante PDPCM son bien diferenciados. De la los efectos adversos se observa en nuestro estudio y también en la misma forma, presentan más ductales in situ y en estadios inicia- bibliografía consultada. El grupo PDPCM, probablemente debido a les, con un menor porcentaje de recidivas24,25 . Detectar tumores la menor agresividad de los tratamientos, presentó menos efectos 162 I. Torá-Rocamora et al. / Gac Sanit. 2020;34(2):157–165 Tabla 3 Descripción y análisis de regresión logística multivariado de las terapias no convencionales y de su realización según la vía de diagnóstico PDPCM No-PDPCM ORc (IC95%) n (%) n (%) p ¿Ha visitado a algún profesional? Quiropráctico 0,640 No 338 (95,2) 526 (94,3) Sí 17 (4,8) 32 (5,7) 1,21 (0,66-2,21) Osteópata 0,624 No 458 (91,8) 711 (92,7) Sí 41 (8,2) 56 (7,3) 0,88 (0,58-1,34) Homeópata 0,121 No 467 (93,6) 698 (91,0) Sí 32 (6,4) 69 (9,0) 1,44 (0,93-2,23) Acupuntor 0,953 No 469 (94,0) 719 (93,7) Sí 30 (6,0) 48 (6,3) 1,04 (0,65-1,67) Herborista < 0,05 No 469 (94,0) 694 (90,5) Sí 30 (6,0) 73 (9,5) 1,64a (1,06-2,56) Naturista/naturópata 1 No 462 (92,6) 710 (92,6) Sí 37 (7,4) 57 (7,4) 1,00 (0,65-1,54) ¿Ha recibido algún tratamiento? Manipulación 0,6941 No 337 (94,1) 528 (95,0) Sí 21 (5,9) 28 (5,0) 0,85 (0,48-1,52) Homeopatía 0,2562 No 455 (91,2) 683 (89,0) Sí 44 (8,8) 84 (11,0) 1,27 (0,87-1,87) Acupuntura 1 No 467 (93,6) 719 (93,7) Sí 32 (6,4) 48 (6,3) 0,97 (0,61-1,55) Plantas medicinales 0,1393 No 459 (92,0) 685 (89,3) Sí 40 (8,0) 82 (10,7) 1,37 (0,92-2,04) IC95%: intervalo de confianza del 95%; No-PDPCM: revisión habitual por su médico, por acudir tras notarse un bulto, por seguimiento clínico de factores de riesgo, u otras formas de diagnóstico por signos o síntomas; ORc: odds ratio cruda; PDPCM: programa de detección precoz de cáncer de mama. a Estadísticamente significativo. Tabla 4 Descripción y análisis de regresión logística multivariado del uso de terapias de autoayuda según la vía de diagnóstico PDPCM No-PDPCM ORc (IC95%) n (%) n (%) p ¿Ha usado alguna práctica de autoayuda? Meditación 0,579 No 331 (89,0) 507 (87,6) Sí 41 (11,0) 72 (12,4) 1,15 (0,76-1,72) Yoga 0,287 No 455 (91,2) 684 (89,2) Sí 44 (8,8) 83 (10,8) 1,25 (0,85-1,84) Qi-Gong 0,327 No 486 (97,4) 738 (96,2) Sí 13 (2,6) 29 (3,8) 1,47 (0,76-2,85) Tai-Chi < 0,01 No 474 (95,0) 718 (93,6) Sí 25 (5,0) 49 (6,4) 1,29 (0,79-2,12) Reiki < 0,01 No 474 (95,0) 695 (90,6) Sí 25 (5,0) 72 (9,4) 1,96a (1,23-3,14) Técnicas de relajación < 0,01 No 457 (91,6) 656 (85,5) Sí 42 (8,4) 111 (14,5) 1,84a (1,27-2,68) Visualización 0,590 No 485 (97,2) 740 (96,5) Sí 14 (2,8) 27 (3,5) 1,26 (0,66-2,43) Sanación espiritual 0,834 No 489 (98,0) 749 (97,7) Sí 10 (2,0) 18 (2,3) 1,18 (0,54-2,57) IC95%: intervalo de confianza del 95%; No-PDPCM: revisión habitual por su médico, por acudir tras notarse un bulto, por seguimiento clínico de factores de riesgo, u otras formas de diagnóstico por signos o síntomas; ORc: odds ratio cruda; PDPCM: programa de detección precoz de cáncer de mama. a Estadísticamente significativo. I. Torá-Rocamora et al. / Gac Sanit. 2020;34(2):157–165 163 1 vez 2 veces Más de 2 veces ¿Ha visitado a algún profesional? Quiropráctico (n=22) PDPCM (n=9) 11,1 88,9 No PDPCM (n=13) 7,7 15,4 76,9 Osteópata (n=47) PDPCM (n=20) 35,0 20,0 45,0 No PDPCM (n=27) 37,0 25,9 37,0 Homeópata (n=41) PDPCM (n=14) 57,1 28,6 14,3 No PDPCM (n=27) 63,0 18,5 18,5 Acupuntor (n=36) PDPCM (n=16) 25,0 18,8 56,3 No PDPCM (n=20) 35,0 65,0 Herborista (n=67) PDPCM (n=20) 20,0 40,0 40,0 No PDPCM (n=47) 36,2 19,1 44,7 Naturista/naturópata (n=36) PDPCM (n=12) 58,3 16,7 25,0 No PDPCM (n=24) 45,8 25,0 29,2 ¿Ha recibido algún tratamiento? Manipulación (n=21) PDPCM (n=8) 25,0 75,0 No PDPCM (n=13) 38,5 61,5 Homeopatía (n=60) PDPCM (n=24) 54,2 8,3 37,5 No PDPCM (n=36) 30,6 16,7 52,8 Acupuntura (n=39) PDPCM (n=20) 15,0 30,0 55,0 No PDPCM (n=19) 26,3 73,7 Plantas medicinales (n=70) PDPCM (n=25) 24,0 20,0 56,0 No PDPCM (n=45) 26,7 8,9 64,4 Figura 1. Representación gráfica de la frecuentación de visitas de profesionales y de la realización de terapias no convencionales según la vía de diagnóstico del cáncer de mama. No-PDPCM: revisión habitual por su médico, por acudir tras notarse un bulto, por seguimiento clínico de factores de riesgo, u otras formas de diagnóstico por signos o síntomas; PDPCM: programa de detección precoz de cáncer de mama. 1 vez 2 veces Más de 2 veces Meditación (n=86) PDPCM (n=30) 100,0 No PDPCM (n=56) 8,9 7,1 83,9 Yoga (n=80) PDPCM (n=29) 6,9 93,1 No PDPCM (n=51) 5,9 5,9 88,2 Qigong (n=27) PDPCM (n=8) 100,0 No PDPCM (n=19) 5,3 94,7 Tai chi (n=42) PDPCM (n=16) 6,3 93,8 No PDPCM (n=26) 100,0 Reiki (n=44) PDPCM (n=13) 15,4 15,4 69,2 No PDPCM (n=31) 16,1 6,5 77,4 Relajación (n=96) PDPCM (n=27) 3,7 3,7 92,6 No PDPCM (n=69) 8,7 10,1 81,2 Visualización (n=26) PDPCM (n=9) 11,1 88,9 No PDPCM (n=17) 11,8 17,6 70,6 Sanación espiritual (n=15) PDPCM (n=4) 25,0 75,0 No PDPCM (n=11) 27,3 72,7 Figura 2. Representación gráfica de la frecuentación de uso de terapias de autoayuda según la vía de diagnóstico del cáncer de mama. No-PDPCM: revisión habitual por su médico, por acudir tras notarse un bulto, por seguimiento clínico de factores de riesgo, u otras formas de diagnóstico por signos o síntomas; PDPCM: programa de detección precoz de cáncer de mama. adversos de la quimioterapia y menos osteoporosis derivada de la nuestros resultados vemos que también existe correlación entre hormonoterapia. la agresividad del tumor y la frecuentación de los diferentes pro- Aunque las cifras reportadas por un estudio que incluyó 11 fesionales de terapias no convencionales, especialmente de los países de Europa indican una prevalencia del uso de terapias no con- herboristas. vencionales en las mujeres con cáncer de mama del 44,7%31 , otros En cuanto al tratamiento ofrecido por los herboristas, los princi- estudios más recientes muestran prevalencias que van del 62,9% pales motivos de consulta son para que se les recomienden plantas en Alemania32 al 86,1% en los Estados Unidos33 , siendo especial- para reforzar el sistema inmunitario, inhibir el crecimiento de mente frecuente en los tumores en estadio avanzado34 . Analizando tumores o combatir el cansancio35 . Resulta lógico pensar que sean 164 I. Torá-Rocamora et al. / Gac Sanit. 2020;34(2):157–165 las mujeres diagnosticadas fuera de los PDPCM, que presentan esta- estudio. I. Torá, estadística y data manager de los programas de dios más avanzados y más efectos adversos, las que más utilizan las detección precoz, junto con B. Oliver, estudiante de último curso terapias no convencionales. del grado de Medicina, han trabajado activamente en el análisis de Respecto a las limitaciones del estudio, cabe mencionar un sesgo los datos. Los tres participaron en la búsqueda bibliográfica, el aná- de selección debido a que las mujeres fueron reclutadas de hospi- lisis de los resultados y la redacción de los distintos borradores del tales públicos y no es posible garantizar la representatividad de la manuscrito. X. Bargalló es investigador de la Cohorte DAMA y res- muestra. Aun así, los hospitales participantes son los más importan- ponsable del cribado de cáncer de mama por la parte del diagnóstico tes de Barcelona y los que atienden la mayor proporción de casos. por la imagen; ha contribuido en la redacción del manuscrito y la La información de la cohorte fue en su mayoría autorreportada, selección de las variables de estudio en cuanto a las terapias no con- con la posible presencia de un sesgo de información. Y una última vencionales. M. Aldea es la responsable del programa de cribado de limitación es que los datos presentados corresponden a un corte cáncer de mama del Hospital Clínic; ha revisado y contribuido en transversal, por lo que no permiten establecer causalidad. la redacción del manuscrito. R. Puigpinós-Riera es la investigadora En conclusión, la implantación de los PDPCM ha demostrado principal del Proyecto DAMA; ha revisado y contribuido en las dis- tener un impacto significativo en la detección de tumores en tintas versiones del manuscrito, y participó en la selección de las estadios iniciales, lo que proporciona a las pacientes mayores posi- variables necesarias para llevar a cabo el estudio. Los miembros del bilidades de acceder a tratamientos más conservadores y, por lo Grupo de trabajo Cohorte DAMA participan aportando los datos de tanto, con efectos adversos de menor impacto en su vida, lo que se sus respectivos hospitales y con lecturas críticas de los manuscri- traduce en una menor necesidad de recurrir a terapias no conven- tos y trabajos diversos que emanan de los resultados obtenidos del cionales en comparación con las mujeres que presentan tumores estudio. más agresivos. Agradecimientos Al Grupo Cohorte DAMA: Xavier Bargalló (Hospital Clínic de Bar- celona), Montserrat Domènech (Asociación de Mujeres con Cáncer ¿Qué se sabe sobre el tema? de Mama [Ágata]), Martín Espinosa-Bravo (Hospital Universitari Las principales vías diagnósticas son los programas de Vall d’Hebron), Jaume Grau (Hospital Clínic de Barcelona), Francesc detección precoz y la asistencia sanitaria habitual. Los trata- Macià (Parc de Salut Mar, Institut Municipal d’Investigacions Mèdi- mientos a las pacientes con cáncer de mama causan efectos ques [IMIM]), Rafael Manzanera (MC Mutual Mèdica), Margarida adversos, que dependerán del tipo, la dosis y la duración de Pla (Universitat de Barcelona), Rosa Puigpinós-Riera (Agència de la terapia. No hay evidencia de la eficacia y se desconocen los Salut Pública de Barcelona, CIBER de Epidemiología y Salud Pública peligros de las medicinas no convencionales, pero se utilizan [CIBERESP]), Institut de Recerca Sant Pau [IIB Sant Pau]); M. Jesús cada vez más para paliar los efectos adversos de los tratamien- Quintana (CIBERESP; IIB Saint. Pau; Hospital de la Sta. Creu i Sant tos. Pau), Maria Sala (IMIM; Universitat Autònoma de Barcelona; Red de Investigación en Servicios de Salud); y Eulàlia Vidal (Facultat de ¿Qué añade el estudio realizado a la literatura? Ciències de la Salut Blanquerna - Universitat Ramón Llull). El 40% de los cánceres de mama se diagnostican en progra- mas de detección precoz. Las pacientes son de mayor edad y de Financiación clase social más alta, y los cánceres son más diferenciados. Los tratamientos son más conservadores y presentan menos efec- Ministerio de Sanidad, Instituto de Salud Carlos III - Subdirección tos adversos. Existe una correlación entre los efectos adversos General de Evaluación y Fomento de la Investigación, Plan Estatal y la frecuentación a las medicinas no convencionales, en espe- de Investigación Científica y Técnica y de Innovación 2013-2016, cial de herbolario. La proliferación y la aceptación de las cofinanciado por el Fondo Europeo de Desarrollo Regional (FEDER), medicinas no convencionales, junto con la escasa evidencia en el mundo occidental sobre sus efectos, hacen necesarios más número de proyecto PI13/01977. estudios sobre las medicinas y las prácticas no convencionales utilizadas por las mujeres con cáncer de mama. Conflicto de intereses Ninguno. Editora responsable del artículo Bibliografía Mercedes Carrasco Portiño. 1. Ferlay J, Soerjomataram I, Dikshit R, et al. Cancer incidence and mortality world- wide: sources, methods and major patterns in GLOBOCAN 2012. Int J Cancer. 2015;136:E359–86. Declaración de transparencia 2. Siu AL. Screening for breast cancer: U.S Preventive Services Task Force recom- mendation statement. Ann Intern Med. 2016;164:279–96. 3. Glasziou P, Houssami N. The evidence base for breast cancer screening. 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