Since January 2020 Elsevier has created a COVID-19 resource centre with free information in English and Mandarin on the novel coronavirus COVID- 19. The COVID-19 resource centre is hosted on Elsevier Connect, the company's public news and information website. Elsevier hereby grants permission to make all its COVID-19-related research that is available on the COVID-19 resource centre - including this research content - immediately available in PubMed Central and other publicly funded repositories, such as the WHO COVID database with rights for unrestricted research re-use and analyses in any form or by any means with acknowledgement of the original source. These permissions are granted for free by Elsevier for as long as the COVID-19 resource centre remains active. Arch Bronconeumol. 2020;56(S2):11–18 www.archbronconeumol.org SEPAR habla Recomendaciones de consenso respecto al soporte respiratorio no invasivo en el paciente adulto con insuficiencia respiratoria aguda secundaria a infección por SARS-CoV-2夽 César Cinesi Gómez a , Óscar Peñuelas Rodríguez b , Manel Luján Torné c,∗ , Carlos Egea Santaolalla d , Juan Fernando Masa Jiménez e , Javier García Fernández f , José Manuel Carratalá Perales g , Sarah Béatrice Heili-Frades h , Miquel Ferrer Monreal i , José M. de Andrés Nilsson j , Eva Lista Arias k , Juan Luis Sánchez Rocamora l , José Ignacio Garrote m , Miguel J. Zamorano Serrano n , Mónica González Martínez o , Eva Farrero Muñoz p , Olga Mediano San Andrés q , Gemma Rialp Cervera r , Arantxa Mas Serra s , Gonzalo Hernández Martínez t , Candelaria de Haro López u , Oriol Roca Gas v , Ricard Ferrer Roca w , Antonio Romero Berrocal x y Carlos Ferrando Ortola y a Dirección General de Asistencia Sanitaria, Servicio Murciano de Salud. Director del Máster Oficial en Medicina de Urgencias y Emergencias, Murcia, España b Servicio de Medicina Intensiva y Grandes Quemados, Hospital Universitario de Getafe. CIBER de Enfermedades Respiratorias, CIBERES, Getafe, Madrid, España c Servicio de Neumología, Hospital de Sabadell, Corporació Parc Taulí, Universitat Autònoma de Barcelona. Centro de Investigación Biomédica en Red (CIBERES), Sabadell, Barcelona, España d Unidad Funcional de Sueño, Hospital Universitario ARaba. OSI araba, Vitoria-Gasteiz, España e Servicio de Neumología, Hospital San Pedro de Alcántara. CIBER de Enfermedades Respiratorias (CIBERES). Instituto Universitario de Investigación Biosanitaria de Extremadura (INUBE), Cáceres, España f Servicio de Anestesia, Cuidados Críticos Quirúrgicos y Dolor, Hospital Universitario Puerta de Hierro, Madrid, España g Servicio de Urgencias, Unidad de Corta Estancia y Hospitalización a Domicilio, Hospital General de Alicante, Instituto de Investigación Sanitaria y Biomédica de Alicante (ISABIAL- Fundación FISABIO), Alicante, España h Jefe Asociado de Neumología, responsable de la UCIR, Hospital Universitario Fundación Jiménez Díaz. CIBERES, REVA, EMDOS, Madrid, España i Servei de Pneumologia, Institut Clínic de Respiratori, Hospital Clínic de Barcelona, IDIBAPS, CibeRes (CB06/06/0028), Universitat de Barcelona, Barcelona, España j Servicio de Urgencias, Hospital Royo Villanova, Zaragoza, España k Servicio de Urgencias, Parc Taulí Hospital Universitari, Sabadell, Barcelona, España l Servicio de Urgencias, Hospital General de Villarrobledo, Villarrobledo, Albacete, España m Médico de Emergencias GUETS, SESCAM. Coordinador docente Eliance, España n Médico Adjunto de Urgencias, Hospital Ramón y Cajal, Madrid, España o Unidad de Sueño y Ventilación, Neumología, Hospital Universitario Marqués de Valdecilla, IDIVAL, Universidad de Cantabria, Santander, España p Servei de Pneumologia, Hospital Universitari de Bellvitge, Hospitalet de Llobregat, Barcelona, España q Unidad del Sueño, Neumología, Hospital Universitario de Guadalajara, Guadalajara, España r Servicio de Medicina Intensiva, Hospital Universitari Son Llàtzer, Palma de Mallorca, España s Servei de Medicina Intensiva, Hospital de Sant Joan Despí Moisès Broggi, Hospital General d’Hospitalet, Sant Joan Despí, Barcelona, España t Servicio de Medicina Intensiva, Hospital Universitario Virgen de la Salud, Toledo, España u Área de Críticos, Corporació Sanitària i Universitària Parc Taulí. CIBER Enfermedades Respiratorias (CIBERES). Instituto de Salud Carlos III, Sabadell, Barcelona, España v Servicio de Medicina Intensiva, Hospital Universitario Vall d’Hebron, Institut de Recerca Vall d’Hebron, Universitat Autònoma de Barcelona. Ciber Enfermedades Respiratorias (CIBERES), Instituto de Salud Carlos III, Barcelona, España w Servicio de Medicina Intensiva, Hospital Universitario Vall d’Hebron, Shock, Organ Dysfunction and Resuscitation Research Group, Vall d’Hebron Institut de Recerca. CIBER de Enfermedades Respiratorias, CIBERES, Barcelona, España x Servicio de Anestesia y Reanimación, Hospital Universitario Puerta de Hierro, Madrid, España y Jefe de Sección Área de Cuidados Intensivos Quirúrgicos, Servicio de Anestesia y Cuidados Intensivos, Hospital Clínic, Barcelona, España r e s u m e n Palabras clave: La enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19) es una infección del tracto respiratorio causada por Ventilación mecánica no invasiva un nuevo coronavirus emergente que se reconoció por primera vez en Wuhan, China, en diciembre de 2019. Actualmente la Organización Mundial de la Salud (OMS) ha definido la infección como pandemia y existe una situación de emergencia sanitaria y social para el manejo de esta nueva infección. Mientras que la mayoría de las personas con COVID-19 desarrollan solo una enfermedad leve o no complicada, 夽 Las recomendaciones incluidas en el presente documento están en continua revisión y podrán ser modificadas si la situación epidemiológica y las opciones terapéuticas así lo requieren. ∗ Autor para correspondencia. Correo electrónico: mlujan@tauli.cat (M. Luján Torné). https://doi.org/10.1016/j.arbres.2020.03.005 0300-2896/© 2020 Publicado por Elsevier España, S.L.U. en nombre de SEPAR. 12 C. Cinesi Gómez et al. / Arch Bronconeumol. 2020;56(S2):11–18 Terapia nasal: aproximadamente el 14% desarrollan una enfermedad grave que requiere hospitalización y oxígeno, y el de alto flujo 5% pueden requerir ingreso en una Unidad de Cuidados Intensivos. En casos severos, COVID-19 puede Procedimientos generadores de complicarse por el síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA), sepsis y shock séptico y fracaso aerosoles multiorgánico. Este documento de consenso se ha preparado sobre directrices basadas en evidencia Control de infección desarrolladas por un panel multidisciplinario de profesionales médicos de cuatro sociedades científi- cas españolas (Sociedad Española de Medicina Intensiva y Unidades Coronarias [SEMICYUC], Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica [SEPAR], Sociedad Española de Urgencias y Emergencias [SEMES], Sociedad Española de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor [SEDAR]) con expe- riencia en el manejo clínico de pacientes con COVID-19 y otras infecciones virales, incluido el SARS, así como en sepsis y SDRA. El documento proporciona recomendaciones clínicas para el soporte respiratorio no invasivo (ventilación no invasiva, oxigenoterapia de alto flujo con cánula nasal) en cualquier paciente con presentación sospechada o confirmada de COVID-19 con insuficiencia respiratoria aguda. Esta guía de consenso debe servir como base para una atención optimizada y garantizar la mejor posibili- dad de supervivencia, así como permitir una comparación fiable de las futuras intervenciones terapéuticas de investigación que formen parte de futuros estudios observacionales o de ensayos clínicos. © 2020 Publicado por Elsevier España, S.L.U. en nombre de SEPAR. Clinical Consensus Recommendations Regarding Non-Invasive Respiratory Support in the Adult Patient with Acute Respiratory Failure Secondary to SARS-CoV-2 infection a b s t r a c t Keywords: Coronavirus disease 2019 (COVID-19) is a respiratory tract infection caused by a newly emergent coro- Non-invasive mechanical ventilation navirus, that was first recognized in Wuhan, China, in December 2019. Currently, the World Health High-flow nasal therapy Organization (WHO) has defined the infection as a global pandemic and there is a health and social Aerosol-generating procedures emergency for the management of this new infection. While most people with COVID-19 develop only Infection control mild or uncomplicated illness, approximately 14% develop severe disease that requires hospitalization and oxygen support, and 5% require admission to an intensive care unit. In severe cases, COVID-19 can be complicated by the acute respiratory distress syndrome (ARDS), sepsis and septic shock, and multiorgan failure. This consensus document has been prepared on evidence-informed guidelines developed by a multidisciplinary panel of health care providers from four Spanish scientific societies (Spanish Society of Intensive Care Medicine [SEMICYUC], Spanish Society of Pulmonologists [SEPAR], Spanish Society of Emer- gency [SEMES], Spanish Society of Anesthesiology, Reanimation, and Pain [SEDAR]) with experience in the clinical management of patients with COVID-19 and other viral infections, including SARS, as well as sep- sis and ARDS. The document provides clinical recommendations for the noninvasive respiratory support (noninvasive ventilation, high flow oxygen therapy with nasal cannula) in any patient with suspected or confirmed presentation of COVID-19 with acute respiratory failure. This consensus guidance should serve as a foundation for optimized supportive care to ensure the best pos- sible chance for survival and to allow for reliable comparison of investigational therapeutic interventions as part of randomized controlled trials. © 2020 Published by Elsevier España, S.L.U. on behalf of SEPAR. Este documento de consenso surge por la situación de alarma La Organización Mundial de la Salud (OMS) ha declarado recien- social y sanitaria y por la demanda de los profesionales de pau- temente la enfermedad por el SARS-CoV-2 (COVID-19)3 como una tas de actuación, por lo que se centra en situaciones específicas emergencia de salud pública de alarma internacional. Esta pande- fuera de la práctica clínica rutinaria en los centros hospitalarios. mia en curso de la enfermedad COVID-19 es devastadora, a pesar Por tanto, deberá ser adaptado a las circunstancias particulares de de la amplia implementación de medidas de control. En realidad, cada escenario. existen importantes disparidades regionales en la disponibilidad y accesibilidad de los recursos de atención médica entre los más de 70 países afectados actualmente. Tales disparidades podrían Introducción general explicar en parte las bajas tasas de mortalidad, a pesar de la alta incidencia de casos. En este sentido, las diferentes autoridades sani- El documento que presentamos está elaborado en consenso tarias y los gobiernos han elaborado unos planes de contingencia con las sociedades científicas implicadas en el fracaso respira- para manejar los brotes locales4 . Estas medidas son esenciales para torio agudo en el paciente adulto y se dirige a una descripción controlar la epidemia, proteger a los profesionales sanitarios en pri- más minuciosa sobre las recomendaciones para el uso de soporte mera línea y mitigar la gravedad de los desenlaces de los enfermos. respiratorio no invasivo (SRNI) en el manejo de la insuficiencia Los resultados del reciente análisis de las características clínicas respiratoria aguda (IRA) secundaria a la infección por el nuevo en una cohorte seleccionada de 1.099 enfermos de COVID-19 en coronavirus SARS-CoV-2, que provoca la enfermedad denominada toda China5 han mostrado que hasta el 15% (173/1.099) desarro- COVID-19,como complemento a la información que emite el Minis- llaron enfermedad grave según los criterios clínicos de neumonía terio de Sanidad, Consumo y Bienestar Social (MSC)1,2 , que se comunitaria grave de la American Thoracic Society6 , y de estos actualiza frecuentemente y que establece una serie de recomen- con enfermedad grave, el 24,8% (43/173) tuvieron el desenlace daciones generales. compuesto de ingreso en las Unidades de Cuidados Intensivos C. Cinesi Gómez et al. / Arch Bronconeumol. 2020;56(S2):11–18 13 (UCI), o uso de ventilación mecánica, tanto invasiva como no inva- basadas, de forma análoga, en los estudios de otras pandemias siva, o muerte. Complementariamente, el 2,9% (5/173) requirieron víricas (gripe, SARS, MERS) y en las últimas publicaciones sobre sistemas de oxigenación extracorpórea. el COVID-19. Por tanto, el nivel de evidencia actual es bajo dada Este escenario, de ser extrapolado a la situación del actual brote la falta de robustez metodológica y por la propia naturaleza de la en España, nos sitúa en la necesidad de anticipar y demandar un enfermedad. Este documento se actualizará según la evolución del plan de contingencia a las autoridades sanitarias nacionales y terri- conocimiento y los cambios de las recomendaciones de los orga- toriales para el manejo de los recursos sanitarios y de seguridad nismos y sociedades nacionales e internacionales. para los profesionales que incluyan los procesos de utilización de áreas específicas de los centros hospitalarios como son las unidades Recomendaciones generales para el manejo del fracaso expertas capaces de atender a pacientes ventilados (UCI, unidades respiratorio agudo secundaria a COVID-19 de cuidados respiratorios intermedios [UCRI]), los departamentos de urgencias, las plantas de hospitalización dotadas de medios y Objetivos personal sanitario capaces de afrontar con seguridad y eficiencia el desafío epidemiológico del control y tratamiento del brote en • Identificar adecuadamente a los pacientes con IRA susceptibles España de la enfermedad COVID-19. Además, durante las epide- de iniciar soporte respiratorio no invasivo (SRNI). mias previas por virus, SARS (síndrome respiratorio agudo grave) y • Conocer los procesos de alto riesgo de fracaso del SRNI. MERS (síndrome respiratorio de Oriente Medio), el personal sani- tario presentó una alta tasa de infección, del 18,6% de casos durante Introducción el brote de MERS y del 21% de casos durante el de SARS7,8 . Por ello, desde los grupos de trabajo y de las sociedades científi- La IRA es la causa más frecuente de mortalidad en los pacientes cas responsables se deben establecer unos planes de contingencia con gripe y con infecciones virales en general9 . Con respecto a la que prevean la eventual situación crítica para la optimización COVID-19 (la enfermedad infecciosa causada por el SARS-CoV-2), de recursos materiales y humanos para estar preparados con el 3,4% de los pacientes infectados en China presentaron un sín- anticipación ante posibles escenarios desmesurados de demanda drome de distrés respiratorio agudo, lo que supone el 40,3% de los imprevista. Concretamente, desde el Grupo de Consenso, dentro de pacientes que presentaron una patología grave5 . Por tanto, es muy este plan de contingencia, creemos que se debería incluir: importante aplicar una estrategia terapéutica para de la insuficien- cia respiratoria aguda secundaria a la infección por COVID-19. 1. Asegurar que las direcciones de los hospitales tengan un proto- Una parte fundamental del manejo de la IRA en los pacientes colo establecido sobre el equipo de protección individual (EPI) con COVID-19 es la monitorización, preferiblemente no invasiva. para profesionales sanitarios. Asegurarse de que el personal Estos pacientes precisan ser ubicados en una habitación indivi- sanitario esté entrenado en los procedimientos de colocación y dual, idealmente con presión negativa, lo que conlleva la necesidad retirada de los EPI. de un control centralizado de la monitorización (pulsioximetría, 2. Utilización de la educación, la capacitación y la simulación de frecuencia respiratoria) y, preferentemente, con videovigilancia. escenarios para valorar la capacidad de respuesta en diferentes escenarios del brote en los centros sanitarios. Optimización y Estrategia terapéutica del SRNI en el COVID-19 anticipación de los recursos humanos sanitarios para mejorar la seguridad del personal sanitario y planteamiento de las posibles Al igual que otros procesos que provocan IRA, en la infección por bajas laborables ante la exposición de casos confirmados. SARS-CoV-2 se puede utilizar la estrategia terapéutica respiratoria 3. Identificación de centros hospitalarios de referencia que puedan propuesta por Scala y Heunks10 . La oxigenoterapia convencional manejar un posible aumento de casos con seguridad. consiste en la administración de oxígeno a diferentes concentra- 4. Aumentar la capacidad total de las UCI y UCRI, preparar con ciones y es la base de la pirámide terapéutica. El siguiente escalón antelación los recursos materiales, las dotaciones de equipos y es la terapia de alto flujo mediante cánulas nasales (TAFCN). Con- de personal sanitario, las áreas de hospitalización y de urgen- siste en la utilización de una mezcla de gas a flujos altos (hasta cias donde agrupar a enfermos con COVID-19 positivo en cada 60 lpm) con proporciones variables (FiO2 ) de aire y oxígeno admi- hospital, si es necesario. nistrados a través de una cánula nasal. Este gas administrado debe 5. Establecer un protocolo de clasificación para identificar casos estar caliente y humidificado al 100%11 . Las ventajas con respecto sospechosos, probables y confirmados para dirigir circuitos de al oxígeno convencional son un aporte constante de FiO2 , reduc- actuación correcta dentro del hospital. ción del espacio muerto y generación de una presión positiva que 6. Establecer un protocolo preestablecido del manejo de cualquier conlleva una redistribución de líquido intraalveolar y el recluta- caso sospechoso de COVID-19 con criterios de gravedad. miento alveolar12 . El siguiente escalón es la ventilación mecánica 7. Establecer objetivos claros para el cuidado de los enfermos y sus no invasiva (VMNI). La principal característica de la VMNI es su uso familiares y política de visitas de los enfermos ingresados. en ventilación espontánea, por lo que la sedación es nula o baja13 . El penúltimo escalón es la ventilación mecánica invasiva (VMI). En En conclusión, no podemos predecir cuántos enfermos graves este caso se suele utilizar una ventilación en modo controlado y afectados por la enfermedad por COVID-19 recibiremos, pero debe- precisa de intubación traqueal10 . El último escalón es la membrana mos anticipar los escenarios, ajustar los recursos de la forma más de oxigenación extracorpórea (ECMO)14 . Actualmente las terapias racional posible, en consonancia con experiencias de otros países respiratorias que definen el SRNI son la TAFCN y la VMNI. afectados, hacer lo mejor que podamos para estar preparados y A nivel orientativo, y teniendo en cuenta lo anteriormente trabajar juntos para superar la epidemia. expuesto, los criterios para iniciar el soporte respiratorio, en la IRA Las recomendaciones de este documento de consenso, elabo- secundaria a COVID-19, serían los siguientes15 : rado entre la Sociedad Española de Medicina Intensiva, Crítica y Criterios clínicos: Unidades Coronarias (SEMICYUC), la Sociedad Española de Neumo- logía y Cirugía Torácica (SEPAR), la Sociedad Española de Medicina • Disnea moderada-grave con signos de trabajo respiratorio y uso de Urgencias y Emergencias (SEMES) y la Sociedad Española de de musculatura accesoria o movimiento abdominal paradójico. Anestesiología, Reanimación y Terapia del Dolor (SEDAR) están • Taquipnea mayor de 30 rpm. 14 C. Cinesi Gómez et al. / Arch Bronconeumol. 2020;56(S2):11–18 Criterios gasométricos: con TAFCN antes que con VMNI21,28 . Para la utilización del SRNI recomendamos seguir las siguientes consideraciones29,30 : • PaO2 /FiO2 < 200 (o la necesidad de administrar una FiO2 superior a 0,4 para conseguir una SpO2 de al menos 92%). • Titular la FiO2 para conseguir una SpO2 objetivo en torno al 95%31 . • Fallo ventilatorio agudo (pH < 7,35 con PaCO2 > 45 mm Hg). • En caso de usar TAFCN, utilizar flujos superiores a 50 lpm; si es posible, iniciar con 60 lpm. En pacientes sin ninguno de los criterios previos el tratamiento • En caso de usar VMNI, utilizar PEEP altas y presiones de soporte indicado inicialmente sería la oxigenoterapia convencional. Ante bajas (con el objetivo de obtener un VTe < 9 ml/kg de peso la presencia de algún criterio se indicaría soporte respiratorio, ya ideal)31,32 . sea invasivo o no invasivo. El uso del SRNI para el SARS y otras pandemias virales es controvertido, con tasas de fracaso de la VMNI 3. Pacientes con exacerbación grave de la EPOC con fallo respi- de alrededor del 30%16 . ratorio hipercápnico agudo o agudizado: realizar una prueba Más recientemente, la VMNI también se usó en pacientes con terapéutica con SRNI, especialmente con VMNI. La TAFCN puede la IRA por gripe A H1N1, con tasas de fracaso que oscilaron entre ser útil en estos pacientes en el caso de no tolerancia a la VMNI el 13 y el 77%17-19 . A pesar de la incertidumbre de la evidencia o para los descansos de la VMNI33-36 . y la ausencia de ensayos clínicos aleatorizados, los datos positi- vos de la mayoría de los estudios observacionales sugieren que se Recomendaciones para la prevención y control puede plantear su uso en pacientes cuidadosamente seleccionados de la infección en el paciente sometido a SRNI en centros con experiencia y en un ambiente protegido (idealmente habitaciones con presión negativa). En la presente epidemia de Objetivo China el 5,1% de los pacientes necesitaron VMNI, un 2,3% con VMI y un 0,5% ECMO5 . Así, la elección terapéutica también dependerá de Limitar la transmisión de la infección tanto al personal sanitario las patologías de base del paciente, principalmente respiratorias, como a otros pacientes. de la ubicación del enfermo (habitación con presión negativa, habi- tación individual cerrada con recambio del aire) y de la posibilidad Introducción de la eventual necesidad de procedimientos generadores de aero- soles, por lo que, de forma global, podríamos encontrarnos con tres La utilización del SRNI es una práctica de especial riesgo para escenarios clínicos: la transmisión del SARS-CoV-237-40 . La capacidad del SARS-CoV-2 para infectar los trabajadores sanitarios ha sido confirmada, aun- 1. Pacientes sin patología previa (IRA de novo) con insuficiencia que todavía no se pueden establecer comparaciones con MERS y respiratoria hipoxémica y, por tanto, susceptibles de escalar el SARS40 . Por ello, desde el Ministerio de Sanidad, Consumo y Bien- tratamiento hasta la ECMO. La tasa de fracasos del SRNI en este estar Social se han elaborado unas recomendaciones para el manejo escenario clínico, principalmente en la VMNI, es extremada- de la enfermedad, y este documento pretende difundir las medidas mente alta. Además, existe evidencia de mayor mortalidad si se que limiten la transmisión de la infección al personal sanitario2,39 . produce retraso en el inicio de la VMI. Por tanto, no recomenda- Para poder utilizar el SRNI en un paciente con sospecha o infec- mos la utilización de SRNI en estos pacientes1,20,21 . Solo se podría ción por SARS-CoV-2 es indispensable seguir las recomendaciones plantear en pacientes muy seleccionados, siempre y cuando se generales preventivas. En este contexto, es necesario que las admi- cumplan todos los siguientes criterios19,21-27 : nistraciones dispongan de los materiales necesarios para un uso seguro del SRNI. • PaO2 /FiO2 > 100 a pesar de oxigenoterapia convencional. • Ausencia de fallo multiorgánico (APACHE < 20). Recomendaciones generales • Es necesario un equipo experto con monitorización continua, por lo que se recomienda realizarlo en unidades especiales con pre- a) El personal sanitario que atienda casos en investigación o con- especificado ratio de enfermería como las UCI y las UCRI. firmados para infección por COVID-19 en tratamiento con SRNI • Intubación oro-traqueal (IOT) precoz en la siguiente hora si no debe llevar un equipo de protección individual (EPI) para la pre- existen criterios de mejoría. En este sentido, además de los vención de infección2,22,37,39,41 durante los procedimientos de criterios tradicionales de intubación, se podría considerar la intu- generación de aerosoles que se han asociado con un aumento bación en los pacientes tratados con TAFCN que presenten un del riesgo de transmisión de patógenos aéreos. Las medidas pre- índice de ROX ([SpO2 /FiO2 ] / Frecuencia respiratoria) < 3, < 3,5 y ventivas deben estar dirigidas a microorganismos transmitidos < 4 a las 2, 6 y 12 h del inicio del tratamiento con TAFCN. De la por gotas y por contacto que incluya: misma manera, se podría considerar la intubación en los pacien- tes que presenten un índice HACOR > 5 después de 1 h de iniciar • Una mascarilla de alta eficacia FFP2 o preferiblemente FFP3 si hay el tratamiento con VMNI. disponibilidad. • Gafas de protección de montura integral. Extrapolando la evidencia en IRA de novo la TAFCN sería la moda- • Recoger el cabello largo en una coleta o moño bajo, pudiéndose lidad de primera elección21,28 . La VMNI se sitúa como segunda ayudar de un gorro de quirófano. opción en caso de respuesta insuficiente y sin criterios inmediatos • Guantes. de VMI. • Batas de protección microbiológica impermeables de manga larga. 2. Pacientes con fracaso hipoxémico, orden de no IOT y techo tera- péutico en la VMNI. En estos pacientes estaría indicado el inicio b) La ubicación del paciente en el ámbito hospitalario se relaciona de SRNI siempre y cuando estén aseguradas las medidas preven- con la posibilidad de realizar procedimientos generadores de tivas. En este contexto es fundamental establecer con el paciente aerosoles. En este sentido, la evidencia disponible acerca de los y la familia los objetivos de tratamiento, delimitando el techo dispositivos de SRNI como procedimientos invasivos y el riesgo terapéutico. En general, se recomienda iniciar el tratamiento de transmisión de patógenos respiratorios a los profesionales C. Cinesi Gómez et al. / Arch Bronconeumol. 2020;56(S2):11–18 15 Tabla 1 Resumen de los procedimientos de generación de aerosoles y riesgo de transmisión de enfermedades respiratorias agudas Procedimientos de generación de aerosol Tipo de estudios Odds ratio (IC 95%) Intubación orotraqueal 4 estudios de cohorte 3,0 (1,4-6,7) 22,8 (3,9-131,1) 13,8 (1,2-167,7) 5,5 (0,6-49,5) Efecto agrupado (I2 = 39,6%) 6,6 (2,3-18,9) Intubación orotraqueal 4 estudios de casos-control 0,7 (0,1-3,9) 9,2 (4,2-20,2) 8,0 (3,9-16,6) 9,3 (2,9-30,2) Efecto agrupado (I2 = 61,4%) 6,6 (4,1-10,6) Aspiración previa a la intubación 2 estudios de cohorte 13,8 (1,2-161,7) 1,7 (0,7-4,2) Efecto agrupado (I2 = 59,2%) 3,5 (0,5-24,6) Aspiración tras la intubación 2 estudios de cohorte 0,6 (0,1-3,0) 1,8 (0,8-4,0) Efecto agrupado (I2 = 28,8%) 1,3 (0,5-3,4) Nebulizaciones 3 estudios de cohorte 6,6 (0,9-50,5) 0,1 (0-1,0) 1,2 (0,1-20,7) Efecto agrupado (I2 = 73,1%) 0,9 (0,1-13,6) Broncoscopia 2 estudios de cohorte 3,3 (0,2-59,6) 1,1 (0,1-18,5) Efecto agrupado (I2 = 0%) 1,9 (0,2-14,2) Aspiraciones endotraqueales 1 estudio de cohorte 1,0 (0,2-5,2) Terapia de alto flujo con cánulas nasales 1 estudio de cohorte 0,4 (0,1-1,7) Ventilación mecánica no invasiva 2 estudios de cohorte 2,6 (0,2-34,5) 3,2 (1,4-7,2) Efecto agrupado (I2 = 0%) 3,1 (1,4-6,8) Administración de oxígeno 1 estudio de casos-controles 1,0 (0,3-2,8) Compresiones torácicas 1 estudio de casos-controles 4,5 (1,5-13,8) Compresiones torácicas 2 estudios de cohorte 3,0 (0,4-24,5) 0,4 (0,0-7,8) Efecto agrupado (I2 = 27,3%) 1,4 (0,2-11,2) Desfibrilación 2 estudios de cohorte 0,5 (0,0-12,2) 7,9 (0,8-79,0) Efecto agrupado (I2 = 55,3%) 2,5 (0,1-43,9) Traqueotomía 1 estudio de casos-controles 4,2 (1,5-11,5) Manipulación de mascarilla de VMNI 1 estudio de cohortes 4,3 (0,6-27,4) Ventilación mecánica 1 estudio de cohortes 0,9 (0,4-2,0) Ventilación manual antes de la intubación 1 estudio de cohortes 2,8 (1,3-6,4) Recogida de muestra de esputo 1 estudio de cohortes 2,7 (0,9-8,2) Inserción de sonda nasogástrica 2 estudio de cohortes 1,7 (0,2-11,5) 1,0 (0,2-4,5) Efecto agrupado (I2 = 0%) 1,2 (0,4-4,0) I2 : índice de heterogeneidad estadística; IC: intervalo de confianza. Resultados de estudios seleccionados en la revisión sistemática que midieron el riesgo de la transmisión del SARS a los trabajadores de la salud que estuvieron expuestos a los procedimientos enumerados en comparación con los trabajadores que no estaban expuestos a los mismos procedimientos48,49 . sanitarios se relacionan con más consistencia en los casos de forma universal en nuestro entorno. A falta de disponer de las mis- intubación orotraqueal y pacientes con vía aérea artificial, así mas, podría emplearse de forma segura una mascarilla quirúrgica como con la ventilación no invasiva, aunque los resultados pro- por encima de las gafas nasales o la mascarilla de oxígeno para ceden de estudios limitados de muy baja calidad, lo que dificulta limitar la dispersión del virus. No hay estudios que comparen la la interpretación (tabla 1). Por tanto, en los casos leves se reco- seguridad en la reducción de la dispersión del SARS-CoV-2 entre el mienda ubicar al paciente en una habitación que disponga de primer tipo de máscara y la protección con mascarilla quirúrgica39 , presión negativa. Si este tipo de sala no está disponible, se aten- pero la administración de oxígeno se considera un procedimiento derá al paciente en una habitación de uso individual con baño. La generador de aerosoles de riesgo bajo39,40 . puerta de la habitación deberá permanecer siempre cerrada39 . Los casos graves con hipoxemia grave quedarían ingresados en las unidades especiales. Terapia de alto flujo con cánulas nasales c) Para el traslado intrahospitalario, el paciente y el profesional que Se recomienda seguir las recomendaciones generales mencio- traslade al paciente llevarán una mascarilla quirúrgica. Durante nadas y mantener una distancia mínima de 2 m con otros pacientes el traslado se cubrirá la cama del paciente con una sábana limpia y el personal sanitario no adecuadamente protegido42 . Aunque en desechable que se eliminará como residuo del grupo III39 . el momento actual existe incertidumbre en relación con la disper- sión de partículas en este modo terapéutico, la colocación de una mascarilla quirúrgica por encima de las cánulas nasales, aunque no Recomendaciones específicas según el tipo de SRNI estudiada, podría ser una posibilidad ante una situación extrema. Oxigenoterapia convencional El Ministerio de Sanidad, Consumo y Bienestar Social reco- Ventilación mecánica no invasiva mienda administrar el oxígeno a través de mascarillas con filtro Se recomienda mantener una distancia mínima de 2 m con otros de aire exhalado, pero estas mascarillas no están disponibles de pacientes y el personal sanitario no adecuadamente protegido. 16 C. Cinesi Gómez et al. / Arch Bronconeumol. 2020;56(S2):11–18 Enfermo con COVID-19 con insuficiencia respiratoria aguda Cumplimiento de recomendaciones de aislamiento Habitación Habitación con individual cerrada presión negativa EPI disponibles para personal Mascarilla venturi convencional Ventilación no invasiva Monitorización continua Planificación de PGA Alto flujo cánula nasal Seguimiento para identificar fracaso precoz y proceder a intubación orotraqueal electiva Figura 1. Seguimiento para identificar el fracaso precoz y proceder a la intubación orotraqueal electiva. En general, de acuerdo con la evidencia disponible, no hay con- • Una alternativa factible a los sistemas de doble rama o rama única traindicaciones para el uso de los SRNI en enfermos con COVID-19, con fuga es el empleo de sistemas monorrama con válvula activa y pero la terapia respiratoria utilizada no solo dependerá de la gra- colocación de filtro antimicrobiano a la salida de la válvula activa. vedad de la insuficiencia respiratoria sino de la disponibilidad de • No recomendamos utilizar Heat and Moisture Exchangers una ubicación que cumpla las recomendaciones de aislamiento y (HME)45 . seguridad de la Organización Mundial de la salud (OMS). Probable- mente los casos más graves, que vaticinen una intubación probable 2. Elección del tipo de interfase: y rápida, deberían ubicarse en las UCI para evitar posibles retrasos en la intubación que resulten desfavorables para la evolución de los La interfase es el dispositivo de conexión que facilita la relación enfermos (fig. 1). física pero también funcional entre dos elementos independien- tes: ventilador y paciente. Es un elemento indispensable en la 1. Elección de la configuración del respirador: VMNI, vehiculando la presión positiva hacia el enfermo sin ningún componente artificial introducido en la vía aérea. Las recomenda- • Aunque en el momento actual existen dudas en relación con la ciones para el uso de la interfase en la infección por SARS-CoV-2 dispersión de partículas en el COVID-19, en la epidemia del SARS son40,41,46,47 : se publicaron algunos artículos que mostraban una dispersión de partículas con la VMNI de circuito único y puerto exhalatorio de • La interfase recomendada es aquella sin orificio espiratorio, no no más de 4 pies (1,25 m)8,43,44 . utilizando puertos accesorios si los hubiera. • Utilizar preferiblemente configuraciones de doble rama, ya que • La utilización del helmet debería ser prioritaria en caso de dis- aportan hermetismo al circuito respiratorio tanto inspiratorio poner de esta interfase y conocer su técnica de colocación y como espiratorio. Se deberán colocar filtros antimicrobianos de mantenimiento. alta eficiencia en la rama espiratoria para evitar la contaminación • En términos generales, se recomienda utilizar la máscara facial inversa desde el paciente al respirador39 . total como primera alternativa y, en su defecto, oronasal. • En caso de no disponer de sistemas de doble rama y tener que • Es preciso atender y vigilar de forma estricta los puntos de fuga emplear ventiladores de rama única, deberemos localizar en la perimáscara, especialmente en las interfaces oronasales, primero tubuladura única el orificio espiratorio y colocar un filtro anti- para evitar lesiones sobre la piel del paciente con la protección microbiano de alta eficiencia y baja resistencia para minimizar adecuada y, por otro lado, mantener el hermetismo al circuito que la dispersión del gas exhalado que pueda contaminar el aire evita la exhalación del aire infectado. Debe evitarse los parches ambiente. Parece factible, asimismo, interponer una pieza en T protectores por aumento de la fuga, recomendándose la aplica- en el circuito para colocar el filtro y la fuga intencional distal al ción repetida de aceites hiperoxigenados. mismo, aunque debe tenerse en cuenta el incremento de espacio • No se recomienda hacer uso de la interfase nasal, ya que genera muerto. más aerosoles y porque, además, en general en la infección por • En caso de no poder acoplar un filtro antimicrobiano de alta efi- SARS-CoV-2 se trata de un fallo hipoxémico agudo. ciencia en el orificio espiratorio, se deberá colocar un filtro antimi- crobiano de alta eficiencia entre la interfase paciente/ventilador 3. Elección del tipo de codo46 : (sin orificios espiratorios) y el circuito. En este caso, el aumento de la resistencia podría requerir modificar los parámetros del venti- • Recomendamos el uso de codo sin válvula anti-asfixia. Por lo lador en el sentido de incrementar el nivel de presión de soporte. general son de color azul. El empleo de este tipo de codos nos C. Cinesi Gómez et al. / Arch Bronconeumol. 2020;56(S2):11–18 17 obliga a extremar la vigilancia del paciente ante posibles fallos del Se desaconsejan los sistemas jet por la mayor capacidad equipo de ventilación. Considerando el balance riesgo/beneficio de dispersión de partículas al ambiente. De ser necesarios, es (asfixia vs dispersión) y que estos pacientes están ubicados en imprescindible colocar mascarilla quirúrgica al paciente durante habitaciones de alta complejidad al cuidado continuo de personal la nebulización. sanitario especializado, es poco probable la desconexión acciden- Para utilizar terapia inhalada junto con SRNI recomendamos tal no detectada ni corregida a tiempo, pero es necesario una ratio observar los siguientes puntos: de enfermería mínimo seguro. • Desaconsejamos el uso de codo anti-rebreathing (que además • La recomendación general para administrar la terapia inhalada alberga válvula anti-asfixia) por el riesgo de mayor dispersión es utilizar cartuchos presurizados con un adaptador o cámara del aire espirado. espaciadora. En caso de utilizar VMNI se colocará en la rama ins- piratoria del circuito, coordinando la pulsación con la inspiración Terapia inhalada1,39 del paciente. • Si utilizamos aerosolterapia son de elección los nebulizadores La pandemia actual de los casos de COVID-19 exige mayores precauciones de control de infección. Los nebulizadores generan de malla vibrante con adaptación al codo de la interfase. Como partículas de aerosol del tamaño de 1-5 ␮m que pueden transpor- segunda opción se puede utilizar el nebulizador de malla vibrante tar bacterias y virus al pulmón. El riesgo de transmisión de infección con una pieza en T al circuito de la VMNI. Al tratarse de un a través de núcleos de gotitas y aerosoles puede aumentar durante «sistema cerrado», no se dispersan al ambiente si la fuga peri- los tratamientos con nebulizador debido al potencial de generar mascarilla está bien controlada. • Los nebulizadores tipo jet con tubo en T generan mayores tur- un alto volumen de aerosoles respiratorios que pueden ser pro- pulsados a una distancia mayor que la involucrada en el patrón de bulencias y partículas de mayor tamaño y mayor facilidad de dispersión natural. Además, las partículas más grandes pueden esti- dispersión de partículas. • Si utilizamos TAFCN, lo ideal es utilizar cartuchos presuriza- mular la tos de pacientes y transeúntes y, por lo tanto, aumentar el riesgo de propagación de la enfermedad. La terapia con nebuli- dos con cámara espaciadora, pipeta con nebulizador tipo malla zador en pacientes con infección pandémica por COVID-19 tiene el vibrante o un dispositivo de malla acoplado a la rama seca de la potencial de transmitir COVID-19 potencialmente viable a sujetos cámara reservorio de agua. • En general reduciremos la presión soporte utilizada en VMNI y la susceptibles. En los últimos años ha habido un cambio, en algunos centros, temperatura si utilizamos TAFCN. del uso de nebulizadores a inhaladores de dosis medida (pMDI) con cámaras de retención con cámara-válvula espaciadora (de las siglas Bibliografía en inglés Valved-Holding Chambers [VHC]). La administración de 1. Ministerio de Sanidad. Manejo clínico de pacientes con enfermedad por el terapia inhalada se realizará preferentemente con dispositivo MDI nuevo coronavirus (COVID-19). Disponible en: https://www.mscbs.gob.es/ y cámara espaciadora. Sin embargo, es importante señalar que en profesionales/saludPublica/ccayes/alertasActual/nCov-China/documentos/ pacientes con insuficiencia respiratoria aguda es difícil que puedan Protocolo manejo clinico COVID-19.pdf. 2. Ministerio de Sanidad. Procedimiento de actuación frente a casos de recibir el medicamento de forma efectiva con estos dispositivos. infección por el nuevo coronavirus (SARS-CoV-2). Disponible en: https:// La terapia con nebulización solo debería usarse en las siguientes www.mscbs.gob.es/profesionales/saludPublica/ccayes/alertasActual/nCov- situaciones: China/documentos/Procedimiento COVID 19.pdf. 3. World Health Organization. Coronavirus disease (COVID-19) outbreak. Disponi- ble en: https://www.who.int. 1. Enfermedad respiratoria grave y potencialmente mortal (p.ej., 4. Ji Y, Ma Z, Peppelenbosch MP, Pan Q. Potential association between COVID- 19 mortality and health-care resource availability. 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High-flow nasal cannula oxygen therapy centros hospitalarios alentamos a todos los profesionales sanitarios is superior to conventional oxygen therapy but not to noninvasive mechanical a considerar seriamente evitar el uso de nebulizadores abiertos en ventilation on intubation rate: A systematic review and meta-analysis. Crit Care. los pacientes con respiración espontánea si no se dispone de los 2017;21:184. dispositivos mencionados anteriormente. Mantener la seguridad 12. Roca O, Hernández G, Díaz-Lobato S, Carratalá JM, Gutiérrez RM, Masclans JR, et al. Current evidence for the effectiveness of heated and humidified high flow de nuestros pacientes y del personal debe ser nuestra prioridad. nasal cannula supportive therapy in adult patients with respiratory failure. Crit Por tanto, si se precisa utilizar aerosolterapia, se recomienda Care. 2016;20:109. utilizar dispositivos de malla vibrante con pipeta bucal o masca- 13. 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