Since January 2020 Elsevier has created a COVID-19 resource centre with free information in English and Mandarin on the novel coronavirus COVID- 19. The COVID-19 resource centre is hosted on Elsevier Connect, the company's public news and information website. Elsevier hereby grants permission to make all its COVID-19-related research that is available on the COVID-19 resource centre - including this research content - immediately available in PubMed Central and other publicly funded repositories, such as the WHO COVID database with rights for unrestricted research re-use and analyses in any form or by any means with acknowledgement of the original source. These permissions are granted for free by Elsevier for as long as the COVID-19 resource centre remains active. Gastroenterol Hepatol. 2020;43(6):332---347 Gastroenterología y Hepatología www.elsevier.es/gastroenterologia DOCUMENTO DE CONSENSO Restablecimiento de la actividad en los servicios de Digestivo. Recomendaciones de la SEPD, AEEH, GETECCU y AEG夽 Javier Crespo a,∗ , Raúl Andrade b , Fernando Alberca de las Parras c , Francesc Balaguer d , Manuel Barreiro-de Acosta e , Luís Bujanda f , Ana Gutiérrez g , Francisco Jorquera h , Julio Iglesias-García i , Andrés Sánchez-Yagüe j y José Luis Calleja k a Presidente de la SEPD. Jefe del Servicio de Aparato Digestivo, Hospital Universitario Marqués de Valdecilla. Instituto de Investigación Valdecilla (IDIVAL). Facultad de Medicina, Universidad de Cantabria, Santander, España b Presidente de la AEEH. Jefe del Servicio de Aparato Digestivo, Hospital Universitario Virgen de la Victoria, Málaga, España c Jefe del Servicio de Aparato Digestivo, Hospital Clínico Universitario Virgen de la Arrixaca, Murcia, España d Secretario de la Asociación Española de Gastroenterología (AEG). Servicio de Gastroenterología, Hospital Clínic, Barcelona, España e Presidente de GETECCU. Unidad EII. Servicio de Aparato Digestivo, Hospital Clínico Universitario de Santiago, Santiago de Compostela, La Coruña, España f Presidente de la Asociación Española de Gastroenterología (AEG). Instituto Biodonostia. CIBERehd. Universidad del País Vasco (UPV/EHU), San Sebastián, España g Vicepresidenta de GETECCU. Servicio de Medicina Digestiva, Hospital General Universitario de Alicante. Centro de Investigación Biomédica en Red de Enfermedades Hepáticas y Digestivas (CIBERehd). Instituto de Salud Carlos III, Alicante, España h Jefe del Servicio de Aparato Digestivo, Complejo Asistencial Universitario de León. IBIOMED. Centro de Investigación Biomédica en Red de Enfermedades Hepáticas y Digestivas (CIBERehd). Instituto de Salud Carlos III, León, España i Jefe de la Sección de Endoscopia, Servicio de Aparato Digestivo, Hospital Clínico Universitario de Santiago, Santiago de Compostela, La Coruña, España j Facultativo Especialista de Área, Servicio de Aparato Digestivo, Hospital Costa del Sol, Marbella. Jefe del Servicio de Aparato Digestivo, Hospital Vithas Xanit Internacional, Benalmádena, Málaga, España k Vicepresidente de la AEEH. Jefe del Servicio de Gastroenterología y Hepatología, Hospital Universitario Puerta de Hierro Majadahonda. Instituto de Investigación Biomédica IDIPHIM. Universidad Autónoma de Madrid, Majadahonda, Madrid, España PALABRAS CLAVE Resumen El artículo recoge el conjunto de medidas propuestas por la SEPD, la AEEH, el SARS-CoV-2; GETECCU y la AEG que pretenden servir de ayuda a los servicios en su reincorporación a la activi- Servicios de dad habitual. Hemos confeccionado una serie de recomendaciones prácticas respecto al manejo Digestivo; y a la reintroducción progresiva de la actividad asistencial. Estas recomendaciones están guia- Recomendaciones; das por la escasa y cambiante evidencia disponible y serán objeto de futuras actualizaciones Restablecimiento en base a las necesidades diarias y a la disponibilidad del material fungible para adecuarse 夽 Este artículo se publica simultáneamente en Revista Española de Enfermedades Digestivas (DOI: 10.17235/reed.2020.7141/2020) y en Gastroenterología y Hepatología (DOI: 10.1016/j.gastrohep.2020.04.001), con el consentimiento de autores y editores. ∗ Autor para correspondencia. Correo electrónico: javiercrespo1991@gmail.com (J. Crespo). https://doi.org/10.1016/j.gastrohep.2020.04.001 0210-5705/© 2020 Elsevier España, S.L.U. Todos los derechos reservados. Restablecimiento de la actividad en los servicios de Digestivo. Recomendaciones de la SEPD, AEEH, GETECCU y AEG 333 a ellas, y se podrán implementar en cada servicio en función de la incidencia acumulada de SARS-CoV-2 en cada región y de la carga que la epidemia ha ocasionado en cada uno de los hospitales. Los objetivos generales de estas recomendaciones son: a) Proteger a nuestros pacientes de los riesgos de la infección por SARS-CoV-2 y prestarles una atención de calidad. b) Proteger a todos los profesionales sanitarios de los riesgos de la infección por SARS-CoV-2. c) Recuperar el normal funcionamiento de nuestros servicios en un entorno de riesgo continuado de infección por SARS-CoV-2. © 2020 Elsevier España, S.L.U. Todos los derechos reservados. KEYWORDS Resumption of activity in gastroenterology departments. Recommendations by SEPD, SARS-CoV-2; AEEH, GETECCU and AEG Gastroenterology Abstract The set of measures proposed by SEPD, AEEH, GETECCU and AEG are aimed to help departments; departments in their resumption of usual activity. We have prepared a number of practical Recommendations; recommendations regarding patient management and the stepwise resumption of healthcare Resumption activity. These recommendations are based on the sparse, changing evidence available, and will be updated in the future according to daily needs and the availability of expendable materials to suit them; in each department they will be implemented depending upon the cumulative incidence of SARS-CoV-2 infection in each region, and the burden the pandemic has represented for each hospital. The general objectives of these recommendations include: (a) To protect our patients against the risks of infection with SARS-CoV-2 and to provide them with high-quality care. (b) To protect all healthcare professionals against the risks of infection with SARS-CoV-2. (c) To resume normal functioning of our departments in a setting of ongoing risk for infection with SARS-CoV-2. © 2020 Elsevier España, S.L.U. All rights reserved. Generalidades las exigencias del COVID-19, pero debemos seguir prestando los servicios sanitarios esenciales de nuestra especialidad. La infección por el coronavirus SARS-CoV-2 y la enferme- Por este motivo, en este documento también se reflexiona dad que es capaz de ocasionar, denominada COVID-19, están sobre la oportunidad de incorporar la telemedicina a nues- provocando una notable inquietud en la población gene- tro trabajo habitual, incrementar la atención sobre nuestros ral y, cómo no, en nuestros profesionales y pacientes1,2 . pacientes crónicos o redistribuir nuestro trabajo. Dado que En este sentido, ha afectado de una forma muy impor- la situación no es homogénea (con comunidades autónomas, tante a nuestros servicios de Digestivo y de Hepatología, hospitales e incidencia de SARS-CoV-2 diferentes, hospita- con una disminución tanto de su actividad de hospitaliza- les públicos y privados, etc.), el momento de implementar ción (disminución mayor del 50%) como de la realización de estas recomendaciones puede diferir en el tiempo. En cual- exploraciones endoscópicas diagnóstico-terapéuticas (dis- quier caso, proponemos que la transición desde el estado minución superior al 50%; datos no publicados). Pero además actual de alarma y paralización prácticamente completa de de afectar a nuestra actividad, ha afectado a nuestro tra- la actividad de nuestros servicios se efectúe en tres fases: bajo, con desplazamientos a zonas COVID de un amplio fase de reinicio de la actividad, fase de estabilización y fase número de gastroenterólogos. Finalmente, algunos, muchos, de normalización. Es difícil predecir el tiempo que deben de nuestros compañeros han enfermado como consecuencia llevar estas fases en un escenario dinámico y altamente cam- de la atención a los pacientes infectados por el SARS-CoV- biante, pero no es previsible que sea inferior a 2-4 meses. 2. No debemos olvidar que algunos de los procedimientos Además, debemos conocer cuándo recuperaremos los recur- que hacemos a diario se asocian a un elevado riesgo de sos humanos y los espacios que, desde nuestros servicios, se transmisión de COVID-193-5 . A pesar de que la incidencia destinaron a la atención de pacientes COVID-19. disminuya de forma importante, nos acompañará en los El conjunto de medidas propuestas por la Sociedad próximos meses, lo que nos debe hacer extremar las precau- Española de Patología Digestiva (SEPD), la Asociación ciones en un microambiente, el hospitalario, de alto riesgo Española para el Estudio del Hígado (AEEH), el Grupo Español de transmisión del coronavirus. de Trabajo en Enfermedad de Crohn y Colitis Ulcerosa Los momentos de crisis suelen venir acompañados de (GETECCU) y la Asociación Española de Gastroenterología algunas oportunidades y, cuando no, son momentos adecua- (AEG) pretenden servir de ayuda a los servicios en su rein- dos para reformular las actividades y la forma en que estas corporación a la actividad habitual. Hemos confeccionado se realizan. En esta crisis hemos tenido que responder a una serie de recomendaciones prácticas respecto al manejo 334 J. Crespo et al. y a la reintroducción progresiva de la actividad asisten- momento un equipo de protección personal que incluya cial. Estas recomendaciones están guiadas por la escasa y al menos mascarilla quirúrgica, protección corporal con cambiante evidencia disponible y serán objeto de futuras pijama y calzado cerrado (a ser posible específico para actualizaciones en base a las necesidades diarias y a la dispo- uso hospitalario o calzas en caso de no disponer de este). nibilidad del material fungible para adecuarse a las mismas, Esto, aparte de proteger al profesional, evita o evitará y se podrán implementar en cada servicio en función de la que sirvan de vectores de transmisión dentro y fuera del incidencia acumulada de SARS-CoV-2 en cada región y de hospital. la carga que la epidemia ha ocasionado en cada uno de los c. El personal sanitario con síntomas respiratorios y/o fie- hospitales. bre y/o con sospecha de contacto reciente con una Los objetivos generales de estas recomendaciones son: persona infectada por SARS-CoV-2 debe notificarlo a la mayor brevedad posible al responsable del servicio. En • Proteger a nuestros pacientes de los riesgos de la infección ningún caso debe acudir a su puesto de trabajo ante esta por SARS-CoV-2 y prestarles una atención de calidad. sospecha. • Proteger a todos los profesionales sanitarios de los riesgos d. Se deben mantener el distanciamiento físico y el resto de la infección por SARS-CoV-2. de las medidas recomendadas durante esta pandemia. • Recuperar el normal funcionamiento de nuestros servicios e. Se debe limitar al máximo el número de profesionales en un entorno de riesgo continuado de infección por SARS- en contacto directo con los pacientes, tanto durante la CoV-2. hospitalización como en el momento de efectuar proce- dimientos diagnósticos o terapéuticos. Normas generales de actuación (fig. 1) f. No deben trabajar los profesionales investigados o con- firmados de COVID-19 aun con test PCR negativo hasta 14 días después del inicio de los síntomas. La repetición El riesgo de infección por SARS-CoV-2 ha disminuido como o no de un test diagnóstico la indicarán los servicios de consecuencia de la adopción de medidas no farmacológicas, infecciosas o de medicina laboral/medicina preventiva. entre las que destacan el aislamiento de casos confirmados g. No deben trabajar los profesionales que hayan presen- o sospechosos, el distanciamiento físico o el confinamiento tado un contacto estrecho con una persona infectada en sus domicilios de la población6,7 . Pero el riesgo no ha por SARS-CoV-2, entendiendo que un contacto estrecho desaparecido, por lo que debemos recomendar: es aquel que se produce entre un profesional y un sujeto (paciente, acompañante o profesional) con una infección a. Seguir de forma estricta en el hospital en general, confirmada sin el equipo de protección adecuado. y en nuestros servicios en particular, las medidas de h. Minimizar el contacto entre sanitarios. Solo deberá protección recomendadas para toda la ciudadanía: dis- permanecer en la sala de endoscopias (u otros pro- tanciamiento físico e higiene de manos. cedimientos) el personal esencial en el procedimiento b. El uso de mascarilla debe ser obligatorio al menos en (médico, enfermero y auxiliar, y anestesista en su caso). todo el recinto hospitalario para los pacientes y sus acompañantes. c. Las zonas de trabajo deben mantenerse ventiladas. d. En la medida de las posibilidades de cada uno de los hos- Recomendaciones con respecto a la consulta pitales, recomendamos la creación de equipos de trabajo externa diferenciados de endoscopia1 , planta de hospitalización, consultas externas y guardias. Entendemos que esta diná- a. Los pacientes deben acudir solos, sin acompañante, salvo mica de trabajo se puede relajar en la segunda fase y que se trate de un paciente dependiente. En ningún caso eliminar en la tercera fase. el paciente deber tener más de un acompañante. En e. El retorno a la actividad asistencial habitual del servicio caso de acudir con acompañante, se recomienda que sea, se debe producir lentamente. idealmente, menor de 50 años. b. El paciente debe usar mascarilla en todo momento y Recomendaciones con respecto a los profesionales lavarse las manos con solución hidroalcohólica antes de sanitarios entrar en la consulta. c. Aumentar el distanciamiento en la consulta separando las El SARS-CoV-2 tiene una elevada capacidad de diseminación sillas de la mesa lo más posible. en los hospitales, por lo que los profesionales sanitarios pre- d. Explorar solo a los pacientes imprescindibles y hacerlo sentan un alto riesgo de infección, como lo demuestran los en ese caso con toda la protección adecuada (guantes, datos publicados en China (3.300 casos), Italia8 y los esti- lavado de manos y fonendo con solución hidroalcohólica). mados en España (12-15% del total de casos registrados; Limpieza con desinfectante de la camilla tras la explora- datos del Ministerio de Sanidad). Para minimizar el riesgo ción. de infección recomendamos: e. Debemos procurar una mesa lo más despejada posible, que facilite una adecuada limpieza de superficies expues- a. El cribado periódico de todos los profesionales (ver más tas de manera periódica. adelante). f. Hasta la tercera fase, incluida esta, se debe disminuir b. Es imprescindible que los profesionales se equipen con el número de citas presenciales, aumentando el inter- la protección adecuada, dependiendo del entorno en el valo entre ellas para evitar aglomeraciones en la sala de que trabajen. En cualquier caso, deberán llevar en todo espera. Restablecimiento de la actividad en los servicios de Digestivo. Recomendaciones de la SEPD, AEEH, GETECCU y AEG 335 Figura 1 Recomendaciones generales con respecto a los profesionales sanitarios, a la consulta externa, a la hospitalización y al diagnóstico y cribado de la infección pro SARS-CoV-2. g. Debe evitar prescribir el mayor número de exploraciones puede incluir captura de pantalla de las indicaciones. Es complementarias que no sean estrictamente necesarias importante contar con los datos de contacto del paciente y/o valorar la conveniencia de incrementar el intervalo para enviar tras la consulta indicaciones por escrito y, entre dichas exploraciones. antes de finalizar, establecer un mecanismo de segui- h. Se debe potenciar la telemedicina y otros formatos asis- miento. tenciales de valor para el paciente y que minimicen los • Sería deseable intercalar las visitas telemáticas entre las riesgos de contagio, tanto con los pacientes directamente presenciales para que haya más tiempo entre las citas de como con los centros de salud. los presenciales y reducir así el número de personas en i. En los casos en que sea posible, los servicios de farma- sala de espera. cia podrán facilitar la dispensación de los fármacos por • Se debe establecer una adecuada coordinación con los periodos más prolongados e, incluso, a domicilio, tal y centros de salud de atención primaria. Sugerimos el nom- como ya se hace en algunos hospitales en este momento. bramiento de un coordinador del servicio por cada centro de salud, que en este momento debe favorecer las tele- consultas en lugar de la clásica derivación. Potenciación de la telemedicina El reinicio de la actividad debe hacernos reflexionar sobre la estructura de nuestras agendas de consulta tradicionales. Se Recomendaciones con respecto a la hospitalización debe potenciar el uso de herramientas telemáticas (consul- y al hospital de día tas telefónicas, videollamadas, otras) tanto en la atención a nuestros pacientes como en las reuniones de trabajo, dado a. Se deben mantener circuitos diferenciados para pacien- que disminuye de forma significativa la exposición tanto tes COVID positivo y negativo. de pacientes como de profesionales sanitarios9 . Los obje- b. Evitar todas las hospitalizaciones que no sean estricta- tivos dependerán de la fase en la que nos encontremos: mente imprescindibles. en la primera fase, el objetivo fundamental es la dismi- c. En todos los pacientes que ingresen en el hospital, inde- nución del riesgo de contagio por SARS-CoV-2 de pacientes pendientemente de su sintomatología, debe descartarse y profesionales. En la segunda fase, y especialmente en la una infección por SARS-CoV-2. En este momento la téc- fase de normalización, los objetivos serán: a) disminuir la nica más razonable es la utilización de la PCR, aunque asistencia presencial que no genera valor (información de cada hospital debe utilizar el protocolo previamente exploraciones normales, mantenimiento del mismo trata- aprobado por este. miento, petición de exploraciones complementarias, etc.); d. Dado que en este momento persiste el riesgo de trans- b) facilitar la asistencia de algunos pacientes que no pueden misión comunitaria, es razonable repetir el test rápido acudir a la consulta por motivos laborales, y c) disminuir frente a SARS-CoV-2 a los 10-14 días de hospitalización, la habitual congestión de nuestras consultas. Algunos de para minimizar el riesgo de brotes intrahospitalarios. De los requisitos que debe tener una consulta telemática son la misma forma, los pacientes en los que se produzca el estos10,11 : alta más de 10-14 días tras su ingreso deben ser evaluados para evitar brotes comunitarios. • La telemedicina se debe considerar, a todos los efectos, e. En los pacientes que permanezcan ingresados: un acto médico. Esta visita debe figurar en los regis- - Visitas de un solo médico en la habitación que irá tros electrónicos y debe aparecer en una agenda como equipado adecuadamente. El fonendo o cualquier otro consulta «no presencial». La historia clínica electrónica material no desechable que toque al paciente será 336 J. Crespo et al. posteriormente limpiado con solución hidroalcohólica (o Respecto a este cribado, se deben hacer dos considera- desinfectante). ciones importantes: - Intentar utilizar en la monitorización de los pacientes dispositivos telemáticos o telefónicos. • Como es obvio, no se podrá hacer un cribado sistemático - Restringir al máximo las pruebas que impliquen trans- de todas estas poblaciones de forma simultánea, por lo porte del paciente por el hospital. que recomendamos el establecimiento de planes locales - En la medida de lo posible, se deben evitar las manio- de cribado. bras invasivas del tipo sondaje nasogástrico o vesical, así • El cribado está destinado a población asintomática; si el como un número excesivo de solicitud de determinacio- paciente presenta síntomas sugestivos de infección por nes analíticas. SARS-CoV-2, se debe proceder al diagnóstico del paciente - Favorecer el alta precoz y la hospitalización a domicilio. (PCR y/o test serológicos y/o placa de tórax y/o TAC f. Se debe minimizar el número de visitas a los pacientes en torácica), y en ningún caso se debe someter a ninguna hospitalización; esto es particularmente relevante para exploración complementaria electiva. pacientes inmunosuprimidos. En ningún caso el paciente deber tener más de un acompañante de forma simultá- Desde nuestro punto de vista, se debe establecer una nea. estrategia de cribado que debe ser la mejor posible en cada g. Se recomienda que a los pacientes que acudan al hos- momento en función de la disponibilidad de test rápidos de pital de día a recibir fármacos intravenosos se les tome anticuerpos y/o PCR y/o técnicas serológicas como el ELISA la temperatura antes de entrar y tengan los sillones de y de la evolución de la endemia. infusión separados al menos 2 m de distancia. En caso de no ser posible se recomienda establecer turnos. Se debe • Interpretación de los resultados obtenidos en pacientes proceder a la limpieza adecuada de los sillones y de las asintomáticos y sin contactos previos estrechos (fig. 2). salas tras las infusiones12 . Se recomienda, siempre que - IgG negativo, IgM negativo. Sujeto sin contacto previo con sea posible, que acudan sin acompañante. SARS-CoV-2. h. En los casos de sobresaturación de hospital de día se - IgM positivo, IgG negativo o positivo. Infección reciente, intentará prescribir fármacos con formulaciones subcu- potencialmente activa. Se efectuará una PCR para descar- táneas. tar una infección activa. - IgM negativo, IgG positivo. Infección previa por SARS- Diagnóstico y cribado de la infección por CoV-2. Excepcionalmente, los pacientes sin ningún SARS-CoV-2 antecedente sintomático y sin contacto estrecho con un paciente infectado IgG positivo, IgM negativo, pueden ser Es probable que, una vez superada la fase de confinamiento, PCR positivo. una de las medidas más eficaces sea el análisis masivo de la - En raras ocasiones, el resultado puede ser indeterminado. población para conocer su estado inmunitario con respecto a la infección por SARS-CoV-2. Conocer este estado inmuni- Recomendaciones con respecto a las exploraciones tario es más importante en un ambiente con alta incidencia complementarias de la infección y, sobre todo, en las personas encargadas del cuidado del resto de los ciudadanos. Por este motivo, 1) Ecografía. recomendamos: • El paciente y el médico deben llevar mascarilla quirúrgica durante las exploraciones. a. Cribado universal y periódico de los profesionales. Este • La recuperación de su actividad debe ser inmediata (pri- cribado permitirá conocer el grado de inmunización, mera fase) para los pacientes con indicaciones urgentes, y probablemente nos ayude a determinar el riesgo de preferentes y/o para procedimientos terapéuticos no nuestros profesionales, aspecto clave para atender un demorables. potencial rebrote de la pandemia. • El ritmo de recuperación de la actividad dependerá de b. Cribado universal de todos los pacientes que deban las características locales, tanto de la incidencia de la someterse a exploraciones complementarias con riesgo pandemia como de la disponibilidad de profesionales y de de transmisión de la infección por SARS-CoV-2. personal auxiliar. c. Cribado sistematizado del SARS-CoV-2 en los pacientes 2) Elastografía hepática mediante Fibroscan. más vulnerables. Idealmente, este cribado se debe ofre- • La elastografía de transición es una exploración que solo cer, en primer lugar, a: excepcionalmente es urgente. i. Pacientes en tratamiento biológico o inmunosupresor: • El paciente y el médico deben llevar mascarilla quirúrgica - Enfermedad inflamatoria intestinal. durante las exploraciones. - Hepatopatías autoinmunes. • El inicio de la actividad será progresivo, preferentemente - Otros pacientes en tratamiento inmunosupresor. a partir de la segunda fase. ii. Pacientes con una inmunosupresión secundaria a su 3) Manometría y pHmetría. enfermedad de base: • Exploraciones de alto riesgo debido a la formación de - Cirrosis hepática compensada y, especialmente, descom- aerosoles. pensada. • Excepcionalmente son exploraciones urgentes. iii. Pacientes con cáncer de hígado. • Estas exploraciones no deben iniciarse hasta la tercera iv. Pacientes trasplantados. fase. Restablecimiento de la actividad en los servicios de Digestivo. Recomendaciones de la SEPD, AEEH, GETECCU y AEG 337 Figura 2 Interpretación y modo de actuación en función de la PCR del coronavirus y de las pruebas rápidas de detección de anticuerpos (IgG e IgM) frente al SARS-CoV-2. • Si en esta primera fase surgiera alguna indicación urgente curso se presenta en brotes y con complicaciones poten- (altamente improbable), antes de la práctica de la misma ciales que requieren, en muchas ocasiones, una atención se procedería de igual forma que para la práctica de una urgente o cuanto menos preferente. gastroscopia, incluyendo el cribado del SARS-CoV-2 y el Una proporción variable de pacientes presentan síntomas equipo de protección adecuado. digestivos tales como náuseas, vómitos, cambios del hábito 4) Pruebas de aliento. intestinal o dolor abdominal13 . Estos síntomas son frecuen- • Exploraciones de alto riesgo debido a la formación de tes en pacientes con EII, de ahí la importancia de descartar aerosoles. la infección COVID-19 en nuestros pacientes. Además, se ha • Excepcionalmente son exploraciones urgentes. descrito la presencia del virus en las heces de los pacientes • Pueden ser sustituidas por otras exploraciones (antígeno afectos por COVID-19, independientemente de la existen- en heces, test comerciales). cia de diarrea, persistiendo en las mismas incluso tras la • Estas exploraciones no deben iniciarse hasta la tercera resolución de los síntomas respiratorios o de su detección fase. en orofaringe, siendo su significado incierto de cara a la 5) Hemodinámica portal. infectividad en procedimientos endoscópicos o por la posible • La hemodinámica portal es una exploración de riesgo transmisión fecal-oral14 . intermedio de potencial transmisión del SARS-CoV-2 (posi- ción y duración de la exploración). Influencia recíproca de la EII y la infección • En la primera fase del reinicio de la actividad en nuestros COVID-19 servicios es razonable ser conservador, indicando única- mente esta exploración en dos situaciones: La primera pregunta que nos formulamos desde el inicio - Biopsia hepática en casos de insuficiencia hepática aguda de la pandemia es si los pacientes con EII tienen un riesgo grave en la que aquella resulte imprescindible. aumentado de sufrir la infección. Los pacientes con EII no - Colocación de un TIPS urgente por hemorragia incoercible parecen presentar un riesgo superior de infección por SARS- secundaria a hipertensión portal. CoV-2 o de desarrollo de COVID-19. Según datos procedentes • En una segunda fase parece razonable efectuar los proce- de Bérgamo, en la región de Lombardía, área especialmente dimientos necesarios para evaluar la hipertensión portal afectada dentro de Italia, ningún paciente de su población de los pacientes con hepatocarcinoma potencialmente de 522 enfermos con EII se diagnosticó ni hospitalizó por subsidiarios de resección quirúrgica. COVID15 . Uno de los posibles motivos del menor número de • Finamente, en la tercera fase (normalización) se efectua- casos de infección COVID en la EII puede ser la correcta rán todos los procedimientos indicados, al igual que antes adherencia de esta población a las medidas de protección. de la crisis. Otra de las preguntas frecuentes es si la infección COVID- 19 puede ser causa de brote de EII. La evidencia actual no Enfermedad inflamatoria intestinal parece respaldarlo, si bien los datos son escasos y debemos ser cautos a este respecto16 . La pandemia COVID-19 constituye un reto sin precedentes Finalmente, la siguiente cuestión que nos planteamos para nuestro sistema de salud, y en el caso concreto de los es si padecer la EII puede condicionar el curso evolutivo pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal (EII) sur- de la infección COVID-19. Responder a ella es complicado, gen múltiples dudas respecto a su manejo, pues muchos de pues son varios los factores a considerar: edad, comor- ellos están en tratamiento con terapias que afectan a la bilidades, actividad inflamatoria y tratamientos recibidos, inmunidad. Además, con la particularidad clínica de que su siendo la información de que disponemos limitada. Existe un 338 J. Crespo et al. registro internacional, denominado SECURE-IBD17 , que pre- su potencial aumento de susceptibilidad a infecciones tende recopilar los datos de los pacientes diagnosticados virales. de EII en los que se ha confirmado la infección COVID (test d. En el caso de precisar inicio de terapia biológica, con- positivo)1 . En el momento de redactar estas recomendacio- siderar preferiblemente la monoterapia sin adición de nes se han incluido un total de 457 pacientes, de ellos 78 inmunomodulador. procedentes de España. La tasa global de hospitalización ha e. En el caso de plantear el inicio de terapia biológica sido del 30%, y las de ingreso en UCI, necesidad de ventila- o inmunosupresora, considerar añadir SARS-CoV-2 en el ción y mortalidad, del 4, del 4 y del 3%, respectivamente. estudio previo al inicio de la misma21 . Por tanto, parece que el curso de la infección COVID-19 en f. Intentar minimizar el uso de esteroides. En caso de ser pacientes con EII no es peor que el que se observa en la necesario su uso, considerar una pauta rápida de des- población general, si bien hemos de tener en cuenta que censo a razón de 10 mg por semana. nuestros pacientes suelen ser más jóvenes que los de la 3) Pacientes con EII infectados por SARS-CoV-2 sin manifes- población general. En este sentido, cabe destacar que los taciones de COVID-19. pacientes con actividad moderada-grave tuvieron una nece- a. Si el paciente está en tratamiento esteroideo, disminuir sidad de UCI/ventilación o fallecieron (variable conjunta) la dosis por debajo de 20 mg o cambiar a budesonida si en un 17%, frente a un 5% en pacientes en remisión o con el escenario clínico lo permite. actividad leve, encontrándose un 27% de los pacientes con b. Valorar suspender temporalmente tiopurinas, meto- evolución desfavorable en tratamiento esteroideo. trexato y tofacitinib monitorizando el desarrollo de A continuación presentamos una tabla con una teórica COVID-19. estratificación del riesgo de evolución desfavorable basada c. Valorar retrasar 2 semanas las dosis de anti-TNF, uste- en las recomendaciones de la Sociedad Británica de Gas- kinumab y vedolizumab, monitorizando el desarrollo de troenterología (BSG)18 , insistiendo en la escasez de datos COVID-19. El uso de test serológicos mediante la medi- respecto a las terapias usadas en la EII (tabla 1). Se debe ción de IgM M e IgG G será de gran ayuda para guiar la tener en cuenta la vida media de los fármacos y así conside- reintroducción de la terapia biológica. rar que los pacientes que han suspendido inmunosupresores d. Los tratamientos con mesalazina oral/tópica, corticoi- o biológicos en los tres últimos meses siguen expuestos a sus des de liberación local (budesonida, beclometasona), efectos a la hora de categorizar el riesgo. antibióticos para sobrecrecimiento bacteriano o enfer- medad perianal, antidiarreicos (loperamida) y quelantes de sales biliares (resincolestiramina) pueden mante- Fármacos para el tratamiento de la EII y COVID-19 nerse. 4) Pacientes con EII y COVID-19. Las recomendaciones respecto al tratamiento de la EII se a. Considerar la gravedad de la actividad inflamatoria intes- basan en las establecidas por la organización internacional tinal y de la infección COVID para la toma de decisiones de EII (IOIBD), la BSG y la Asociación Americana de Gas- terapéuticas. troenterología (AGA)19 , diferenciando entre los pacientes b. Los tratamientos con mesalazina oral/tópica, corticoi- no infectados, los infectados por SARS-CoV-2 y los que han des de liberación local (budesonida, beclometasona), desarrollado COVID. antibióticos para sobrecrecimiento bacteriano o enfer- medad perianal, antidiarreicos (loperamida) y quelantes de sales biliares (resincolestiramina) podrían mantenerse 1) Recomendaciones generales respecto al tratamiento de si son necesarios para tratar la EII. los pacientes con EII, que deben seguir vigentes durante c. Se debe disminuir la dosis de esteroides o cambiar a la reintroducción progresiva de la actividad. budesonida si es posible22 . a. No tomar ninguna decisión de abandono de medicación o d. Suspender tiopurinas, metotrexato y tofacitinib hasta de no acudir al centro de infusión o automedicación sin 14 días del alta. consultar con su médico. e. En el caso de infección COVID leve (no hospitalizados o en b. Tener medicación en su domicilio por si precisara un hospitalizados sin evidencia de neumonía con saturación período de aislamiento. de O2 > 94%), considerar retrasar 2 semanas las terapias c. Es importante abandonar el hábito tabáquico, pues biológicas. aumenta el riesgo y la gravedad de la infección COVID. f. En caso de infección COVID moderada o grave, suspender El tabaco aumenta la expresión génica de la enzima con- los biológicos hasta la resolución de la infección COVID- vertidora de angiotensina (ACE2), el receptor de unión 19. El uso de serología, cuando esté disponible, puede para este virus20 . guiar la reintroducción de los fármacos tras la resolución 2) Pacientes con EII no infectados por SARS-CoV-2. clínica de la infección. a. En caso de pacientes con síntomas sospechosos y PCR g. Descartar otras causas de síntomas digestivos, como la SARS-CoV-2 negativa, tener en cuenta la posibilidad de infección por Clostridium difficile, que requiere su tra- falsos negativos y considerar repetirla. tamiento específico. b. Mantener el tratamiento del paciente para evitar la recaída por no adherencia que puede suponer un riesgo de infección por necesidad de esteroides u hospitaliza- Consultas externas en EII ción. c. Si es posible, evitar el inicio de tiopurinas, metotrexato y Las EII ya de por sí tienen un seguimiento específico pre- tofacitinib si existen otras alternativas disponibles, dado vio a la crisis del COVID-19. La mayoría de las unidades de Restablecimiento de la actividad en los servicios de Digestivo. Recomendaciones de la SEPD, AEEH, GETECCU y AEG 339 Tabla 1 Estratificación teórica del riesgo de evolución desfavorable basada en las recomendaciones de la Sociedad Británica de Gastroenterología (BSG)18 Estratificación del riesgo de mala evolución de la enfermedad inflamatoria intestinal en pacientes COVID-19+ Riesgo alto Riego moderado Riesgo bajo • EII con una comorbilidad (respiratoria, HTA, Tratamiento con: Tratamiento con: cardiopatía o DM) y/o > 70 años y tratamiento • Anti-TNF monoterapia • 5-ASA de la siguiente columna (riesgo moderado) • Ustekinumab • Terapias rectales • EII con una comorbilidad o > 70 años y • Vedolizumab • Esteroides de acción tópica actividad moderada o grave • Tiopurinas (budesonida o beclometasona) • EII cualquier edad y terapia con: • Metotrexato • Quelantes sales biliares • ≥ dosis de corticoides orales o intravenosos • Biológico más IMM estables • Antibióticos equivalentes a 20 mg de prednisolona al día • Inhibidores de la calcineurina • Antidiarreicos • Inicio de biológicos más IMM (< 6 semanas) • Inhibidores de JAKinasas • Actividad moderada o grave a pesar de • < esteroides equivalentes a 20 mg tratamientos de riesgo moderado de prednisolona • Necesidad de nutrición parenteral Pacientes con actividad moderada o grave que no reciban ninguno de los tratamientos anteriores EII disponen de consultas o mecanismos de acceso libre a al hospital lo mínimo posible y con las mayores medidas de la unidad en los casos de brote para evitar la consulta a seguridad disponibles: urgencias hospitalarias23 . Otras dos características de estas consultas deben tenerse en cuenta: en primer lugar las con- a. Se recomienda que, en la primera fase, los pacientes que sultas de enfermería24 , y en segundo lugar la telemedicina, reciban tratamientos subcutáneos y orales eviten acudir que lleva ya tiempo implantada en nuestras consultas de EII al hospital de día. Se recomienda el envío de la medi- y en las que nuestro país es pionero y líder con plataformas cación a sus domicilios desde los servicios de Farmacia. del GETECCU (como TECCU)25 . Solamente acudirán al hospital los inicios de tratamiento Consulta de pacientes programadas. En una primera para adiestrarse en la autoadministración, así como los fase se recomendará la realización telemática de todas pacientes que no sean capaces de realizarlo por sí mis- las consultas de seguimiento programadas. Los tiempos de mos. Se recomendará control telemático por parte de seguimiento en los pacientes en remisión según los fármacos enfermería sobre la correcta adhesión al tratamiento y que estén recibiendo deberán cumplirse o al menos no des- la resolución de dudas puntuales. viarse mucho de los estándares publicados y aceptados por b. No se recomienda el cambio de una molécula intravenosa el GETECCU26 . En la fase de inicio se recomendará primero a una subcutánea distinta en los pacientes en remisión, que acudan los pacientes más graves y que requieran una puesto que no solo no hay estudios que lo avalen, sino que exploración física específica. En la fase de estabilización se existen datos que indican que el cambio puede resultar intentará adecuar el número de pacientes conforme se ha perjudicial para la actividad de los pacientes27 . comentado previamente. Consulta de pacientes no programadas. Durante las fases de inicio y estabilización, con el objetivo de evitar la visita Hospitalización en EII física al hospital, se recomienda a todo paciente que pre- sente una consulta urgente ponerse en contacto con la a. Se recomienda que ingresen los pacientes con brotes gra- unidad de EII mediante consulta de enfermería, teléfono o ves tanto de Crohn como de colitis ulcerosa refractarios email. En caso de mayor gravedad o de no resolución tele- a tratamiento médico ambulatorio. Asimismo, las subo- mática, se programará la visita conforme a las indicaciones clusiones y los pacientes con complicaciones sépticas. señaladas con anterioridad. Se debe descartar la infección b. En caso de alta sospecha de infección COVID a pesar de por SARS-CoV-2 en caso de fiebre y diarrea. que el test efectuado al ingreso sea negativo, se reco- mienda mantener la hospitalización en área pre-COVID y repetir el test, dada la posibilidad de resultados falsos negativos28 . Hospital de día y unidades de infusión de fármacos Aproximadamente un tercio de los pacientes con EII recibe Exploraciones complementarias: laboratorio y terapias biológicas y deben acudir al hospital tanto a recibir pruebas de imagen las infusiones cuando son intravenosas (infliximab, vedoli- zumab, primera dosis de ustekinumab) como a recoger el a. Tener en cuenta la presencia del virus en las heces, con el tratamiento a farmacia cuando son fármacos subcutáneos consiguiente riesgo de contagio en su manipulación. Valo- u orales (adalimumab, golimumab, ustekinumab de mante- rar diferir la solicitud de calprotectina fecal en pacientes nimiento, tofacitinib). La recomendación será que acudan en situación de remisión profunda. 340 J. Crespo et al. b. Dada la restricción para los procedimientos endoscópi- c. Intentar establecer visitas telemáticas. cos en el contexto de la pandemia COVID-19, se puede d. Tener en cuenta la potencial necesidad de conocer la considerar el uso de la carga viral de CMV en lugar de rama de tratamiento en estudios ciegos ante infección su detección en biopsias endoscópicas en pacientes con COVID. colitis ulcerosa. e. Considerar disminuir y facilitar los aspectos burocráticos c. Valorar la realización de procedimientos de imagen alter- con enmiendas por parte de los sponsors, dada la elevada nativos a los procedimientos endoscópicos, dependiendo carga asistencial y la redistribución de la actividad de los de la disponibilidad de los centros. médicos participantes en los ensayos. Procedimientos endoscópicos Unidades de endoscopia Las exploraciones endoscópicas son muy frecuentes y nece- Probablemente y desde el punto de vista asistencial, la ges- sarias en los pacientes con EII, pero su reintroducción debe tión de las unidades de endoscopia es la parte más compleja ser progresiva. de los servicios de digestivo. Es obligatoriamente presencial, implica un riesgo para el paciente y para los trabajadores (y a. Se recomienda realizar las colonoscopias con alta sos- para la sociedad) y además no existen protocolos publicados pecha de EII con sintomatología grave y presencia de o accesibles que aborden el reinicio de la actividad. biomarcadores elevados, para confirmar el diagnóstico Para el regreso a la normalización debemos tener pre- y poder comenzar el tratamiento. sente que esta no se debe a la superación de la situación de b. Debemos incrementar los plazos para las colonosco- pandemia sino a una situación de normalización del ritmo de pias programadas y para las indicadas únicamente para infección que disminuya la saturación hospitalaria, lo cual evaluar actividad inflamatoria, priorizando el uso de bio- a su vez puede permitir recuperar la actividad reglada. Por marcadores. Se reintroducirán primero las que precisen lo tanto, hay que recordar en todo momento que el riesgo tomas de biopsia como sospecha de sobreinfección por de infección podría persistir tanto para pacientes como para CMV y posteriormente las que requieran de los hallaz- profesionales. Como medidas generales, se debe seguir man- gos para realizar un cambio terapéutico urgente sin ser teniendo la distancia social y el uso de equipos de protección suficientes los biomarcadores. individual adecuados. Es crucial tener en cuenta cuál es la cantidad de recursos destinados en el hospital a la atención de pacientes COVID-19 y cómo se plantea la recuperación Cirugía de esos espacios para atención no-COVID. A la hora de abrir agendas se deberá tener en cuenta el plan de contingencia Casi la mitad de los pacientes con enfermedad de Crohn y el del hospital para recuperar las áreas no-COVID como áreas 20% de los pacientes con colitis ulcerosa requerirán cirugías COVID en caso de aparición de un nuevo pico. Por otro lado, durante su curso evolutivo. se deberá tener en cuenta la cantidad de profesionales dis- ponibles en la propia unidad y el riesgo de infección de los a. Se recomienda en la actualidad retrasar todas las ciru- mismos. Un punto clave es la necesidad de que las unidades gías programadas, tanto resecciones intestinales como de endoscopia dispongan de todo el material necesario para cirugías perianales. el aumento de la actividad (al menos 3 EPI para médico, b. Las cirugías urgentes, como colectomías por brotes enfermero y auxiliar por prueba, o 4 si se precisa más per- refractarios, sepsis perianal, suboclusiones con estenosis sonal: anestesia, enfermería, etc.). Sin ese material mínimo no resueltas, no se pueden retardar. adecuado (que se define más abajo en este documento) no c. Se recomienda que la introducción de las cirugías debe realizarse ningún procedimiento endoscópico. programadas en las fases de inicio y estabilización sea consensuada en los comités multidisciplinares Actividad asistencial en endoscopias medicoquirúrgicos según la gravedad, la ausencia de alternativas médicas y otras posibles características indi- De cara a la recuperación de la actividad, debemos tener en viduales de cada paciente. cuenta una serie de variables: d. Los tratamientos para la prevención de la recurrencia posquirúrgica seguirán las mismas pautas e indicaciones 1) Tipo de procedimiento. Es clave poder definir los dife- expuestas para la actividad de la enfermedad. rentes tipos de procedimientos endoscópicos en función de las diferentes situaciones con respecto a la pandemia Ensayos clínicos por la infección del SARS-CoV-2. Teniendo en cuenta que los procedimientos considerados urgentes se han man- a. Muchos ensayos clínicos han sido interrumpidos por sus tenido en la fase más problemática29 (tabla 2), hemos sponsors. diferenciado tres fases diferenciadas de procedimien- b. Considerar el beneficio para un paciente concreto de tos endoscópicos a realizar, en función de la fase de mantenerse en un tratamiento al que no podría acce- reactivación de las unidades de endoscopias y de las cir- der de otro modo frente al riesgo de sufrir una cirugía cunstancias de la infección por SARS-CoV-229 (tabla 3). o terapia esteroidea, teniendo en cuenta los efectos La transición entre las distintas fases dependerá directa- desconocidos de las nuevas terapias en el curso de la mente de la situación de cada uno de los hospitales con infección COVID y los riesgos de las visitas presenciales. respecto a la situación con la infección SARS-CoV-2. Restablecimiento de la actividad en los servicios de Digestivo. Recomendaciones de la SEPD, AEEH, GETECCU y AEG 341 Tabla 2 Indicaciones urgentes, no demorables en cualquier escenario de durante la pandemia por SARS-CoV-2 Indicaciones no demorables en endoscopias Hemorragia digestiva inestable y/o gran requerimiento transfusional, en la que se pueda realizar terapéutica endoscópica Obstrucción esofágica aguda (cuerpos extraños, estenosis puntiforme, cáncer donde la prótesis sea necesaria) Terapia endoscópica en perforaciones/fugas CPRE (± USE) en colangitis aguda/ictericia secundaria a obstrucción biliar maligna/benigna CPRE (± USE) en pancreatitis biliar aguda y/o colangitis con cálculos e ictericia Colecciones pancreáticas infectadas/WON Apoyo nutricional considerado urgente en paciente hospitalizado (PEG/SNY) Obstrucción gastrointestinal para descompresión y/o colocación de prótesis Tabla 3 Grupo de indicaciones en las fases de recuperación de la actividad en las unidades de endoscopia Reinicio de la actividad en las unidades de endoscopias Fase I Fase II Fase III • Alta sospecha de cáncer • Dilatación de acalasia oligosintomática • Cribado de cáncer digestivo gastrointestinal, biliar, • Terapias electivas (PEG, dilataciones, argón (colorrectal, páncreas)** pancreático* para GAVE, radiofrecuencia, ampulectomía, • Seguimientos de bajo riesgo: • EMR/ESD de pólipos etc.) esofagitis, cicatrización de complejos/lesiones de alto riesgo • Cápsula de intestino delgado y colon, con úlcera gástrica, control • Sospecha EII de debut endoscopia del intestino delgado asociada electivo tras cualquier • USE para estadificación/biopsia • Endoscopia bariátrica tratamiento endoscópico de cáncer • USE en patología benigna: dilatación biliar considerado eficaz y correcto, • Enteroscopia: hemorragia con (sin sospecha de cáncer), litiasis no EII estable, Barrett requerimiento transfusional complicada, tumores subepiteliales, tumores • Ensayos clínicos moderado o sospecha de cáncer quísticos de páncreas sin datos de alarma, (por radiología y/o cápsula) pancreatitis crónica • Ligadura de varices en pacientes • CPRE en litiasis sin colangitis ni ictericia, de alto riesgo recambios de prótesis funcionante, tratamiento de pancreatitis crónica * Paciente con signos o síntomas de alarma con/sin alteraciones analíticas asociadas (anemia, sangre oculta en heces, elevación de marcadores tumorales, hallazgos en pruebas radiológicas). ** Reinicio de programas de cribado poblacional de cáncer colorrectal con sangre oculta en heces. Estudio de pacientes que cumplen criterios para alto riesgo para cáncer de páncreas. a. Fase I: unidad que puede iniciar la recuperación de Tabla 4 Intervalos entre procedimientos endoscópicos de la actividad reglada. Parte de esta actividad estará acuerdo con EFICAD condicionada por la disponibilidad de camas para hos- pitalización urgente (complicaciones) o reglada (CPRE, Tiempos sugeridos de los procedimientos endoscópicos colocación de prótesis, etc.) y por la actividad de otros Endoscopia alta: 30 min servicios (cirugía, oncología) no demorables. Endoscopia alta con terapéutica: 45 min b. Fase II: normalización de la actividad reglada. En esta Ecoendoscopia alta: 40 min sería posible el ingreso reglado para actividad demora- Ecoendoscopia alta con punción: 80 min ble. Colonoscopia: 45 min c. Fase III: se recupera completamente la normalidad. Se Colonoscopia terapéutica: 60 min reinician los protocolos de cribado y seguimiento de bajo CPRE, ecoendoscopia terapéutica: 120 min riesgo. 2) Estrategia de reajuste de horarios. Un punto esencial es el ajuste del horario de citación de los procedimientos, relacionado con los tiempos aplicados a los procedimien- de protección en caso de tener que realizar el procedi- tos endoscópicos (tabla 4). En el momento actual se miento en pacientes de alto riesgo29 : deben estimar los tiempos necesarios para realizar el a. Fase I: intentar alcanzar el 50% de la actividad habitual cambio de ropa, limpieza de equipamientos y de sala, de la unidad de endoscopia. desinfección, evitación de acumulación de enfermos en b. Fases II y III: intentar alcanzar el 75% de la actividad de la sala de espera, etc. La propuesta en este sentido la unidad de endoscopia. es la siguiente, teniendo en cuenta el riesgo de trans- Para poder definir los tiempos entre procedimientos, misibilidad y la necesidad de limpieza y/o de medidas en caso de realizarlos en un paciente de alto riesgo se 342 J. Crespo et al. debería añadir un mínimo de 45 min a lo establecido desechable, protección corporal (pijama + cubre-bata + según el estudio EFICAD (tabla 4). bata impermeable), doble guante, calzas con zapato espe- 3) Gestión de pacientes. cífico cerrado. a. Citación: se llamará a los pacientes el día anterior a 3) Lugar de realización de los procedimientos endoscópicos. la endoscopia para realizar una lista de comprobación a. Inicialmente, los procedimientos endoscópicos deberían de riesgo, la cual se repetirá el día que acuda a rea- realizarse de forma habitual en la propia área de endo- lizar el procedimiento. Sin duda, el escenario ideal, al scopias digestivas, tomando las precauciones necesarias. que debemos llegar, es la práctica de un test de SARS- b. En caso de precisar la realización de un procedimiento a un CoV-2 a todos los pacientes antes del procedimiento (ver paciente de alto riesgo (SARS-CoV-2+ confirmado o inves- anteriormente)30,31 . tigado), existen en la actualidad dos opciones en función b. Acceso a la unidad de endoscopias: se colocará al de las infraestructuras y de la disponibilidad de cada uno paciente mascarilla quirúrgica y guantes (en su defecto, de los centros: lavado de manos con solución hidroalcohólica) y se - Realizar el estudio endoscópico en sala dedicada por el tomará la temperatura. hospital (habitualmente en área quirúrgica). c. El paciente acudirá como máximo con un único - Realizar el estudio endoscópico en la propia unidad de acompañante que no entrará a la unidad a menos que endoscopia. En este caso, sería recomendable destinar requiera asistencia específica. Es crucial mantener medi- una única sala a estos pacientes, siendo los procedimien- das de distanciamiento físico. tos realizados en los espacios destinados al final de la agenda, para disponer de tiempo y de recursos para una limpieza dedicada de la sala. Seguridad en endoscopias 1) Riesgo. El riesgo de propagación de la infección depende Limpieza y procesamiento de salas y equipamiento del riesgo potencial de infección del paciente y del tipo de exploración endoscópica. a. La recomendación de las sociedades científicas es que los • Riesgo por tipo de paciente. El riesgo de transmisión por endoscopios y el material fungible reutilizable se some- tipo de paciente se puede ver en la tabla 5. tan al procedimiento de reprocesamiento y desinfección • Riesgo por tipo de procedimiento. Se deben distinguir dos estandarizado con propiedades bactericida, micobacte- tipos de procedimientos en función de la capacidad de ricida, fungicida y virucida, con lo que se minimiza el generar aerosoles32 : riesgo de transmisión de cualquier tipo de virus. i. Generadores de aerosoles: son los vinculados a la endo- b. Los cepillos de limpieza de canales deben ser de un solo scopia alta (CPRE, gastroscopia, ecoendoscopia alta, uso y se deben desechar conexiones plásticas a la aspi- enteroscopia alta), y se consideran de alto riesgo. Si es ración. posible, se deben sedar todas las exploraciones altas para c. Los endoscopios deben ir a la zona de limpieza saliendo disminuir el riesgo de generación de aerosoles. desde la sala en un transporte cerrado (p.ej., bolsa de ii. No generadores de aerosoles: son los vinculados a plástico), realizándose al llegar a la sala de desinfección endoscopia baja (colonoscopia, enteroscopia baja, ecoen- un lavado manual inmediato previo a su introducción en doscopia baja) o por ostomías, y se consideran de bajo el sistema de lavado automatizado. riesgo. d. Se debe realizar limpieza y desinfección de las superficies 2) Nivel de protección. con las que ha estado en contacto el paciente o sus secre- a. Se debe utilizar un nivel de protección desde el propio ciones y el personal, con lejía o solución de hipoclorito acceso a la unidad de endoscopia, lo que incluye las zonas sódico que contenga 1.000 ppm de cloro activo. comunes (área administrativa, pasillo, zona de estar, área e. Los residuos generados se eliminarán y gestionarán de lavado, zona de recuperación. . .). Se recomienda pro- conforme a las normativas vigentes pertinentes, y debe tección facial con mascarilla, protección corporal con haber un circuito diferenciado para ello34-36 . pijama y cubrebata, y calzado de uso único hospitalario. No sería necesario el uso continuado de guantes, pero sí el lavado frecuente de manos. Medidas para afrontar la lista de espera b. Una vez en la sala, el nivel de protección variará en función del riesgo asignado al paciente y al Con la atención telefónica/telemática hemos aprendido procedimiento32-34 : durante esta epidemia que la aceptación de los pacien- • Riesgo bajo: se precisaría mascarilla, protección facial tes es muy alta y que su respuesta ante la enfermedad ha (gafas o máscara facial), gorro desechable, protección cambiado. Son más reacios a realizarse procedimientos no corporal (pijama + cubre-bata ± bata impermeable), absolutamente necesarios. Por ello se plantea la posibilidad guantes, zapato específico cerrado. y/o la necesidad de realizar una depuración de la lista de • Riesgo intermedio: se precisaría mascarilla, preferi- espera citada. En este contexto se podría contactar con el blemente N95 (FFP2/FFP3), protección facial (gafas o paciente previamente a la cita asignada, por parte de un máscara facial), gorro desechable, protección corporal miembro médico de la unidad, evaluando la necesidad de la (pijama + cubre-bata ± bata impermeable), doble guante, realización de la misma en función de la indicación y de la calzas con zapato específico cerrado. situación clínica del paciente. Debe plantearse al paciente • Riesgo alto: se precisaría mascarilla tipo N95 (FFP2/FFP3), la posibilidad de que se tenga que retrasar el procedimiento protección facial (gafas o máscara facial), gorro como consecuencia de la epidemia. Restablecimiento de la actividad en los servicios de Digestivo. Recomendaciones de la SEPD, AEEH, GETECCU y AEG 343 Tabla 5 Estratificación del riesgo de transmisión del SARS-CoV-2 en función del tipo de paciente que va a realizar una endoscopia digestiva Estratificación del riesgo de transmisión de infección por SARS-CoV-2 en pacientes sometidos a endoscopia digestiva Riesgo bajo • Paciente curado de la infección por SARS-CoV-2 Riesgo intermedio • Cualquier persona SIN síntomas respiratorios NI fiebre Riesgo alto • Cualquier persona con síntomas respiratorios o fiebre con o sin contacto con persona infección conocida por SARS-CoV-2 • Paciente con diagnóstico POSITIVO de SARS-CoV-2 Hepatología insuficiencia hepática aguda. La colocación de TIPS solo debe efectuarse en el contexto de una urgencia vital. Recomendaciones en pacientes con una enfermedad hepática crónica estable (tabla 6) Recomendaciones en pacientes con cáncer de hígado No existe evidencia de que los pacientes con enfermedad hepática crónica estable de cualquier etiología tengan una En este escenario en que un alto número de pacien- mayor susceptibilidad de sufrir infección por SARS-CoV-2, tes requieren ingreso y cuidados intensivos, los recursos aunque muchos de ellos tienen comorbilidades como hiper- médicos son desviados de la atención de otros pacientes, tensión y diabetes mellitus que se asocian a una mayor incluidos los pacientes con cáncer. No está claro que los severidad, especialmente los sujetos con una enferme- pacientes con cáncer de hígado tengan una mayor suscepti- dad por depósito de grasa en una fase avanzada de la bilidad y gravedad a la infección, pero se ha descrito en otros enfermedad37 . pacientes con tumores sólidos, especialmente si están reci- biendo quimioterapia38 . Específicamente recomendamos: a. Se debe continuar el tratamiento de los pacientes con hepatitis B y C una vez comenzado, espaciando al a. Se debe valorar la realización de cirugía y trasplante máximo las visitas. Es razonable diferir el tratamiento en estos pacientes dependiendo de la disponibilidad de de pacientes nuevos con hepatitis C, excepto en pacien- estos recursos en cada centro. En los centros en que haya tes descompensados. En los pacientes en que se inicie el que diferir estos procedimientos se pueden utilizar tra- tratamiento antiviral se debe intentar que los fármacos tamientos puente, como la ablación o los tratamientos dispensados en el hospital se envíen a sus farmacias o se intraarteriales (TACE o radioembolización). dispensen en su domicilio y por una cantidad no inferior b. Los procedimientos ablativos o intraarteriales, aunque a la necesaria para 8-12 semanas. pueden verse limitados por la disponibilidad de anes- b. En caso de enfermedad autoinmune ya diagnosticada tesistas o de camas de hospitalización, no suelen ser no es aconsejable reducir la terapia inmunosupresora, ingresos prolongados ni requerir habitualmente cuidados salvo consideraciones especiales. En hepatitis autoin- intensivos, que es probablemente el recurso más críti- munes recién diagnosticadas se puede comenzar con camente escaso en esta pandemia. En cualquier caso, tratamiento esteroideo, especialmente en pacientes con deberá hacerse una selección rigurosa del candidato, eli- enfermedad moderada o grave. En casos leves se debe minando los de mayor riesgo de complicaciones. valorar el retraso del inicio del tratamiento unas semanas c. Los pacientes solo deben ser incluidos en ensayos clíni- y demorar el inicio de azatioprina en lo posible. cos si no tienen otra oportunidad terapéutica. Por ello, c. Dado que la infección por SARS-CoV-2 puede producir en nuestro país, para pacientes avanzados candidatos a una alteración de las PFH, se recomienda descartar esta tratamiento sistémico solo deberían incluirse en ensayos infección ante un cuadro clínico compatible. pacientes en segunda línea de tratamiento. En primera d. Se debe realizar cribado de HCC en pacientes cirróticos, línea se debe utilizar sorafenib o lenvatinib. aunque la ampliación del plazo de revisión durante un d. Se debe mantener la realización de comités multidisci- pequeño lapso de tiempo parece razonable. plinares virtuales para asegurar la toma de decisiones, e. En los pacientes con enfermedad hepática crónica que algunas desviadas del tratamiento habitual, en este reciben tratamiento para la infección por SARS-CoV-2 momento crítico que estamos viviendo. debe monitorizarse la función hepática por el riesgo de hepatotoxicidad, habitualmente leve, asociada a fárma- cos como el remdesivir y el tocilizumab. En pacientes con Pacientes con enfermedad hepática hepatopatía crónica se debe desaconsejar su utilización descompensada y en lista de espera de trasplante fuera de ensayos clínicos. hepático f. En nuestra opinión, la práctica de una hemodinámica portal solo se debe realizar en la primera fase en pacien- La información sobre el efecto de la infección por SARS- tes con cáncer de hígado en los que el conocimiento CoV-2 en pacientes con cirrosis descompensada o en lista de del gradiente de presión portal pueda cambiar la acti- trasplante es muy limitada. Muchas unidades se han visto tud terapéutica y la biopsia transyugular en casos de forzadas en este periodo a no realizar trasplantes por falta 344 J. Crespo et al. Tabla 6 Recomendaciones para las unidades de Hepatología para el reinicio de su actividad Recomendaciones en Hepatología. Fases del reinicio de la actividad Fase I Fase II Fase III Consultas de hepatología Consultas de Hepatología Consultas de Hepatología Pacientes en lista de trasplante Pacientes nuevos previa valoración por Pacientes nuevos hepático/pacientes en estudio hepatólogo que requieran evaluación Pacientes con hepatopatías que no pretrasplante hepático preferente estén en fase de fibrosis avanzada Hepatocarcinoma pendientes de Seguimiento primer año hepatocarcinoma en seguimiento tratamiento Consultas telemáticas de los pacientes que Ecografía abdominal Pacientes con cirrosis hepática se hayan realizado ecografía abdominal Ecografía doppler abdominal de descompensada en seguimiento o de como seguimiento de su cirrosis hepática pacientes con fibrosis avanzada reciente diagnóstico en planta pendiente de realización Ecografía doppler abdominal que Pacientes postrasplante hepático e Consultas telemáticas de seguimiento por se realicen como seguimiento de ingreso reciente que requieran hepatocarcinoma sometido a tratamiento hepatopatía crónica sin fibrosis valoración precoz en consulta local que realicen seguimientos avanzada Continuar con consultas telemáticas trimestrales con RM hepática Biopsia hepática para establecer la prioridad para ser Ecografía abdominal Biopsia hepática para el atendido en consultas externas Ecografía doppler abdominal de pacientes diagnóstico de pacientes con Pruebas endoscópicas con fibrosis avanzada canceladas por EGHNA con sospecha de Programa de ligadura por varices pandemia esteatohepatitis no alcohólica y esofágicas Ecografía doppler abdominal de pacientes fibrosis hepática Biopsia hepática con hepatopatía de reciente diagnóstico Biopsia hepática para diagnóstico Alteración de las transaminasas (> 5 Pruebas endoscópicas etiológico de hepatopatías ULN) que requieran diagnóstico Pacientes que se realizan gastroscopia para Hemodinámica portal etiológico el diagnóstico de varices esofágicas Todas las indicaciones habituales Pacientes con nódulos hepáticos Biopsia hepática sospechosos Pacientes con elevación de transaminasas Trasplantados hepáticos con sospecha (2-5 ULN) que requieran diagnóstico de rechazo agudo/crónico etiológico Hemodinámica portal Pacientes con sospecha de fibrosis avanzada Biopsia hepática en insuficiencia Hemodinámica portal hepática aguda grave Medición del gradiente de presión portal en Colocación TPIS urgente pacientes con hepatocarcinoma subsidiarios Tratamientos de resección hepática Tratamiento percutáneo, quimioembolización y radioembolización de pacientes con hepatocarcinoma no tratados de recursos. Se debe aspirar a la normalización de esta situa- postrasplante no ha sido un factor de riesgo de mortali- ción lo antes posible, en cuanto los recursos de cada hospital dad asociada a otras pandemias de coronavirus de SARS o vayan normalizándose. En este contexto, las unidades de MERS C40 . Nuestras recomendaciones son: trasplante deben mantener una evaluación continuada de sus pacientes en lista, especialmente en aquellos con MELD alto o riesgo de progresión tumoral, valorando el riesgo- a. No está indicado reducir la inmunosupresión en estos beneficio. Es aceptable que, en determinadas situaciones pacientes sin infección por SARS-CoV-2, pero deben estables, se decida posponer la realización de un trasplante, recibir recomendaciones para minimizar el riesgo de aunque haya oferta. infección, como prolongar el confinamiento más allá de lo recomendado oficialmente, sobre todo extremando la Recomendaciones en pacientes con trasplante higiene de manos y el distanciamiento físico. hepático b. En pacientes con infección respiratoria superior leve por SARS-CoV-2 (fiebre, tos, sin infiltrado radiológico) se Los pacientes inmunocomprometidos, aunque no hay una debe valorar reducir o suspender mofetil micofenolato evidencia sólida, podrían tener una susceptibilidad mayor de o everolimus y reducir los inhibidores de la calcineurina adquirir la infección por SARS-CoV-2. Sin embargo, algunos (tacrolimus o ciclosporina) hasta los niveles más bajos datos sugieren que la respuesta inmunológica es un fac- razonables. tor clave en la lesión pulmonar y que la inmunosupresión c. En pacientes con neumonía por SARS-CoV-2 (con o sin puede incluso proteger39-41 . De hecho, la inmunosupresión criterios de gravedad) se recomienda suspender mofetil Restablecimiento de la actividad en los servicios de Digestivo. Recomendaciones de la SEPD, AEEH, GETECCU y AEG 345 micofenolato o everolimus y suspender o reducir antical- • Los casos confirmados de COVID-19 deben descartarse cineurínicos hasta los niveles más bajos razonables. como donantes hasta un periodo de tiempo de, al menos, d. El empleo de azitromicina y LPV/r implica un elevado 21 días desde la resolución de los síntomas y de completar riesgo de interacciones farmacológicas y la necesidad la terapia. Los casos considerados como curados se descri- de estrecha monitorización. Es especialmente desta- ben en el documento de la ONT del 13 de abril de 202042 , cable la interacción de LPV/r con los inhibidores de así como otros aspectos técnicos que recomendamos revi- calcineurina y/o de mTOR (everolimus, silorimus). Las sen en el citado documento. concentraciones de ciclosporina, tacrolimus, sirolimus • Interpretación de los resultados obtenidos por RT-PCR y o everolimus pueden incrementarse significativamente serología: al coadministrarse con LPV/r, por lo que se reco- o Trasplante contraindicado: mienda su suspensión transitoria con monitorización - RT-PCR positivo: infección activa confirmada. terapéutica de los niveles valle al cabo de 48-72 h y - RT-PCR positivo, IgM positivo, IgG negativo o positivo: posterior ajuste de dosis. LPV/r también incrementa infección activa. los niveles de corticosteroides sistémicos, y al actuar - RT-PCR negativo y serología IgM positiva: probablemente en ambos casos como inhibidores de la glucuronización indica un falso negativo de la RT-PCR, debido a que ya no pueden modificar los niveles de mofetil micofenolato. existe carga viral apreciable en las muestras de vías res- Para una adecuada dosificación de estos fármacos se piratorias superiores y resulta un riesgo obtener muestras recomienda la consulta de sitios en línea específicos de tracto respiratorio inferior. de COVID-19 (www.COVID-19-druginteractions.org), - Si se realiza TAC torácica al candidato receptor y este es VIH (www.hiv-druginteractions.org) o de carácter sugestivo de neumonía por COVID-19. general (https://reference.medscape.com/drug- - Cualquier combinación de las anteriores. interactionchecker)42 . o Es posible la realización de un trasplante hepático: e. En caso de rechazo agudo se puede comenzar con - RT-PCR negativo, IgG negativo, IgM negativo: sujeto sin el tratamiento habitual, incluyendo dosis altas de contacto previo con SARS-CoV-2. Potencial falso negativo esteroides42 . (infrecuente, valorar otras técnicas diagnósticas). f. Siempre que sea posible se debe favorecer el alta precoz - RT-PCR negativo, IgM negativo, IgG positivo: infección pre- de estos pacientes y su seguimiento por hospitalización via por SARS-CoV-2. domiciliaria para alta temprana. g. Cribado poblacional de COVID-19 en el paciente asinto- Conclusiones mático con trasplante hepático. Se podría iniciar con la determinación de anticuerpos en sangre capilar (IgM e Las recomendaciones expresadas en este documento preten- IgG) (test rápido; ver más arriba). Sin embargo, carece- den servir de ayuda a los servicios en su reincorporación a la mos de información de cómo se comportan en pacientes actividad asistencial habitual, aplazada casi de forma com- inmunodeprimidos, como sería el caso del paciente tras- pleta en algunos servicios. Nos enfrentamos a una realidad plantado. cambiante, que exigirá de todos nosotros una notable plas- ticidad; una parte importante de nuestra forma de trabajar Reinicio del programa de trasplante hepático cambiará y nosotros debemos ser los protagonistas de este cambio. En las recomendaciones nos hemos guiado por el En el caso de que se hubiera suspendido el programa de pragmatismo, aunque la escasa y cambiante evidencia dis- trasplante hepático y se considere su reinicio, este estará ponible hará necesaria una futura actualización. El inicio de supeditado a la existencia de suficientes camas de UCI/REA este camino hacia una normalidad cambiante de cada uno y de zonas de hospitalización libre de COVID-19, teniendo de los servicios dependerá de la incidencia acumulada de siempre en cuenta la evolución de la pandemia. SARS-CoV-2 en cada región y de la carga que la epidemia ha ocasionado en cada uno de los hospitales. • A nivel de donación preferiblemente utilizaremos donan- tes excelentes, sin ningún tipo de factores de riesgo de Bibliografía COVID-19. • Desde coordinación se hará una entrevista telefónica, diri- 1. Crespo J. Iglesias-García J. Hinojosa del Val J. Ampuero Herrojo gida a la posible infección COVID-19, al candidato receptor J. Pérez-Cuadrado Martínez E. Afectación en aparato digestivo en caso de oferta. por COVID 19. Ref: 7128/2020. • Es imprescindible realizar un test de RT-PCR en exu- 2. Guan WJ, Ni ZY, Hu Y, Liang WH, Ou CQ, He JX, dado nasofaríngeo al donante y al receptor para descartar et al. Clinical characteristics of coronavirus disease COVID-19, así como una evaluación neumológica del 2019 in China. N Engl J Med. 2020;382:1708---20, receptor (esto dependerá de cada grupo de trasplante). http://dx.doi.org/10.1056/NEJMoa2002032. Se debe tener un segundo receptor preparado en todos 3. Schwartz J, King CC, Yen MY. Protecting healthcare workers during the coronavirus disease 2019 (COVID-19) outbreak: Les- los casos. sons from Taiwan’s severe acute respiratory syndrome response. • Si es posible, según centros, se realizará al candidato Clin Infect Dis. 2020, http://dx.doi.org/10.1093/cid/ciaa255. receptor test de detección de anticuerpos en sangre capi- 4. Li R, Pei S, Chen B, Song Y, Zhang T, Yang W, et al. Substan- lar (IgM e IgG) que complementan la información obtenida tial undocumented infection facilitates the rapid dissemination con la RT-PCR. Evidentemente esto prolonga y complica la of novel coronavirus (SARS-CoV-2). 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