Since January 2020 Elsevier has created a COVID-19 resource centre with free information in English and Mandarin on the novel coronavirus COVID- 19. The COVID-19 resource centre is hosted on Elsevier Connect, the company's public news and information website. Elsevier hereby grants permission to make all its COVID-19-related research that is available on the COVID-19 resource centre - including this research content - immediately available in PubMed Central and other publicly funded repositories, such as the WHO COVID database with rights for unrestricted research re-use and analyses in any form or by any means with acknowledgement of the original source. These permissions are granted for free by Elsevier for as long as the COVID-19 resource centre remains active. a r c h s o c e s p o f t a l m o l . 2020;95(6):300–310 ARCHIVOS DE LA SOCIEDAD ESPAÑOLA DE OFTALMOLOGÍA www.elsevier.es/oftalmologia Revisión Recomendaciones para la atención oftalmológica durante el estado de alarma por la pandemia de enfermedad por coronavirus COVID-19 J.A. Gegúndez-Fernández a,∗ , J. Zarranz-Ventura b , G. Garay-Aramburu c , F.J. Muñoz-Negrete d , J. Mendicute del Barrio e , L. Pablo-Júlvez f , S. García-Delpech g , A. López-Alemany h , F. Arnalich-Montiel i , M. Cordero-Coma j , J.A. Cárceles k y Sociedades oftalmológicas españolas1 a Hospital Clínico San Carlos, Sociedad Española de Oftalmología (SEO), Madrid, España b Hospital Clinic, Sociedad Española de Retina y Vítreo (SERV) Barcelona, España c OSI Araba, Sociedad Española de Retina y Vítreo (SERV), Vitoria-Gasteiz, España d Hospital Ramón y Cajal, Sociedad Española de Oftalmología (SEO) y Sociedad Española de Glaucoma (SEG), Madrid, España e Hospital Universitario de Donostia, Sociedad Española de Cirugía Ocular Implanto-Refractiva (SECOIR), San Sebastián, España f Hospital Universitario Miguel Servet, Sociedad Española de Glaucoma (SEG), Zaragoza, España g Hospital Universitario La Fe, Sociedad Española de Contactología (SEC) y Sociedad Española de Oftalmología (SEO), Valencia, España h Universidad de Valencia, Sociedad Española de Contactología (SEC), Xátiva, Valencia, España i Hospital Ramón y Cajal, Sociedad Española de Oftalmología (SEO), Madrid, España j Hospital Universitario de Léon, Sociedad Española de Inflamación Ocular (SEIOC), León, España k Clínica Coatvisión, Sociedad Española de Oftalmología (SEO), Murcia, España INFORMACIÓN DEL ARTÍCULO R E S U M E N Historia del artículo: Objetivo: Minimizar la exposición al virus SARS-CoV-2, reducir las posibilidades de transmi- Recibido el 21 de abril de 2020 sión cruzada entre pacientes y personal sanitario, y evitar el desarrollo de complicaciones Aceptado el 23 de abril de 2020 postoperatorias por la atención a pacientes con enfermedades oculares durante la pandemia On-line el 25 de abril de 2020 de enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19). Métodos: Elaboración de un documento de revisión del estado del conocimiento sobre COVID- Palabras clave: 19 y consenso entre diferentes sociedades oftalmológicas españolas y afines, al objeto de Atención oftalmológica proporcionar guías y recomendaciones de máximos recursos primariamente condicionadas COVID-19 por el estado de alerta, confinamiento y distanciamiento social que acontece en España Oftalmología desde el 16 de marzo de 2020. Pandemia Resultados: Las recomendaciones promoverán la adopción de medidas de actuación y pro- Recomendaciones tección para el desarrollo de la actividad asistencial en consultas externas, área quirúrgica y SARS-CoV-2 hospitalización, tanto para pacientes no confirmados –asintomáticos y sintomáticos– como ∗ Autor para correspondencia. Correo electrónico: doctorgegundez@gmail.com (J.A. Gegúndez-Fernández). 1 Al final del artículo, en el Anexo 1 se facilita la relación de colaboradores de las sociedades españolas oftalmológicas. https://doi.org/10.1016/j.oftal.2020.04.002 0365-6691/© 2020 Sociedad Española de Oftalmologı́a. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Todos los derechos reservados. a r c h s o c e s p o f t a l m o l . 2020;95(6):300–310 301 confirmados de COVID-19. Deberán ser adaptadas a las circunstancias y disponibilidad de equipos de protección individual en cada uno de los centros y Comunidades Autónomas, debiendo ser actualizadas en función de las fases de la pandemia y de las medidas que adopte el Gobierno de la nación. Conclusiones: Durante la pandemia COVID-19, la atención a los potenciales riesgos de salud para la población ocasionados por el coronavirus deberá prevalecer sobre la posible pro- gresión de enfermedades oculares comunes. Tanto médicos oftalmólogos como restantes profesionales de la salud ocular deberán asumir una posible progresión de dichas enferme- dades ante la imposibilidad de un seguimiento adecuado de los pacientes. © 2020 Sociedad Española de Oftalmologı́a. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Todos los derechos reservados. Recommendations for eye care during the alarm state by the coronavirus disease pandemic COVID-19 a b s t r a c t Keywords: Objective: Minimize exposure to the SARS-CoV-2, reduce the chances of cross-transmission Eye care between patients and healthcare personnel, and prevent the development of postopera- COVID-19 tive complications from the management of patients with eye diseases during the 2019 Ophthalmology coronavirus disease pandemic (COVID-19). Pandemic Methods: COVID-19 literature review and consensus establishment between different Spa- Recommendations nish ophthalmology societies in order to provide guidelines and recommendations of SARS-CoV-2 maximum resources primarily conditioned by the state of alert, confinement and social distancing that occurs in Spain since March 16, 2020. Results: The recommendations will promote the adoption of action and protection measu- res for eye care in outpatient clinics, surgical areas and hospitalization, for unconfirmed (asymptomatic and symptomatic) and confirmed COVID-19 patients. Measures must be adapted to the circumstances and availability of personal protective equipment in each of the centers and Autonomous Communities, which will be updated according to the pandemic phases and the measures adopted by the Spanish Government. Conclusions: During the COVID-19 pandemic, attention to the potential health risks to the population caused by coronavirus should prevail over the possible progression of the com- mon eye diseases. Ophthalmologists and other eye care professionals must assume a possible progression of these diseases due to the impossibility of adequate patient follow-up. © 2020 Sociedad Española de Oftalmologı́a. Published by Elsevier España, S.L.U. All rights reserved. retinopatía diabética, la degeneración macular asociada a la Introducción edad, enfermedades corneales e inflamatorias, entre otras. Debemos asumir una posible progresión de dichas enferme- El presente documento ha sido producto de la revisión del dades por la imposibilidad de un seguimiento adecuado de estado del conocimiento y del consenso entre diferentes socie- nuestros pacientes. dades nacionales de oftalmología. Recoge recomendaciones de máximos para la atención a pacientes oftalmológicos, tanto COVID positivos como negativos, durante la pandemia por Motivo de actualización: evidencias científicas coronavirus SARS-CoV-2. Dichas recomendaciones deberán ser adaptadas a las circunstancias y disponibilidad de los equi- Los pacientes sintomáticos con COVID-19 suelen presentar pos en cada uno de los centros y comunidades, debiendo ser síntomas respiratorios, como fiebre, tos y disnea; otros sín- actualizadas en función del desarrollo de la pandemia en las tomas incluyen rash, mialgias, trastornos gastrointestinales, próximas semanas. No serán de aplicación una vez que se pérdida del gusto y del olfato. La conjuntivitis también se ha levante el estado de alarma. notificado. Las complicaciones graves incluyen neumonía y Durante este periodo la atención a los potenciales ries- síndrome de distrés respiratorio agudo. El periodo de incuba- gos de salud para la población general ocasionados por la ción de la enfermedad puede oscilar entre 2 y 24 días, durante pandemia COVID-19 debe primar sobre la posible progre- el que cualquier paciente infectado puede estar asintomático sión de enfermedades tales como el glaucoma crónico, la y resultar contagioso1–4 . 302 a r c h s o c e s p o f t a l m o l . 2020;95(6):300–310 Por otra parte, el SARS-CoV-2 se transmite por aerosoles o relacionadas que hayan sido diagnosticadas o estén en gotitas respiratorias a la conjuntiva5–7 , pudiendo ser la con- cuarentena por la COVID-19 en los últimos 14 días? juntivitis la primera manifestación de la infección sistémica8 . 2. Solo se evaluarán pacientes con patología ocular urgente en En un estudio de Journal of Medical Virology de 30 pacientes ausencia de síntomas de infección por coronavirus. En hospitalizados por COVID-19 en China, uno tuvo conjuntivi- caso de pacientes con síntomas sospechosos o positivos tis. Solo este tenía SARS-CoV-2 en sus secreciones oculares. confirmados que además presenten verdaderas emergen- Por tanto, el SARS-CoV-2 puede infectar la conjuntiva y causar cias oculares (perforación ocular, glaucoma agudo), serán conjuntivitis, y las partículas del virus están presentes en las remitidos a los servicios de urgencia de los hospitales de secreciones oculares. En un estudio más amplio publicado en referencia (apartado A2, a). New England Journal of Medicine, los investigadores documen- 3. Salas de espera con máximo de un acompañante en caso taron «congestión conjuntival» en 9 de 1.099 pacientes (0,8%) de ser necesario y distancia de 2 metros entre individuos. con COVID-19 confirmado en laboratorio de 30 hospitales de Evitar la acumulación de pacientes en las salas de espera o China1,5–8 . de procedimientos. Debido a la alta capacidad de transmisión del SARS-CoV- 4. Exploración oftalmológica (ver recomendaciones: genera- 2 es necesario guardar una distancia de seguridad mayor de les, A1 y A2). 1,5 metros para reducir el riesgo de contagio9 . Dado que la 5. Desinfección de todas las superficies de unidades, lentes y exploración oftalmológica se realiza a 30 cm en lámpara de equipos (Apéndice A, en material adicional). hendidura e incluso más cerca en algunas maniobras con- cretas (medida de presión intraocular, oftalmoscopia directa), debe ser considerada de riesgo y manejada de acuerdo a las medidas estándares en esos casos4,7,8,10,11 . Recomendaciones generales de contención en Con todas estas evidencias los oftalmólogos, enferme- la atención oftalmológica ras y auxiliares de oftalmología, y ópticos-optometristas son extremadamente vulnerables durante las exploraciones en 1. Toda la actividad no urgente debe ser demorada1 . Siempre consulta, siendo la oftalmología una de las especialidades que sea posible se favorecerá la consulta no presencial médicas más afectadas en la pandemia actual1 . Por otra parte, telemática (llamada de voz, videollamada), y se repro- debido a la realización de consultas de alto rendimiento, los gramarán a los pacientes cuando sea posible hacerlo pacientes con frecuencia pasan más de hora y media en ellas. de forma segura tras la primera fase de la crisis1,7,8 . Además, la edad media de los pacientes es muy elevada, Debe considerase cuidadosamente el balance entre el siendo esta población la que mayor mortalidad y morbili- riesgo/beneficio tanto sistémico como oftalmológico para dad presenta en la infección por SARS-CoV-2. Finalmente, los el paciente en todos los casos. En el siguiente enlace se profesionales sanitarios pueden actuar como agentes trans- muestra una estratificación del riesgo oftalmológico según misores de la enfermedad sobre una población de riesgo por los grupos de patologías efectuada por el Moorfields Eye Hos- lo que deben seguir estrictamente las medidas preventivas. pital NHS Foundation Trust12 (https://www.eurotimes.org/ wp-content/uploads/2020/03/Moorfields-Ophthalmology- Risk-Stratification-Version-2.pdf). Es conveniente obtener Pacientes en riesgo: acciones propuestas el consentimiento informado para la atención médica telea- sistida, el cual puede remitirse previamente por correo La enfermedad COVID-19 es por tanto transmisible por las electrónico al paciente, familiar o tutor, para que sea secreciones conjuntivales y la conjuntivitis presentarse de devuelto firmado o en su defecto aceptado mediante siste- forma variable, según las series publicadas entre el 0,9 y 31,6% mas de grabación de voz. En caso de que haya dificultades de los pacientes con la enfermedad. Esto aumenta la probabi- para recibir el consentimiento por alguna de las formas lidad de que los oftalmólogos sean los primeros proveedores mencionadas, podría obtenerse de forma oral y así cons- en evaluar pacientes posiblemente infectados por SARS-CoV- tatarlo en la historia clínica. En el Apéndice B (en material 2. Dado el estrecho contacto con el paciente a través de la adicional) se muestra el modelo de consentimiento infor- lámpara de hendidura, oftalmoscopios, tonómetros y restan- mado elaborado por la Sociedad Española de Oftalmología tes equipos, los cuales requieren una proximidad menor de un y validado por su Comité Ético. Tienen especial relevancia metro, se deberán tomar las siguientes medidas: las consultas telefónicas en niños, ante la ansiedad que 1. Todos los pacientes que acudan a la consulta deben ser la situación actual puede generar en los padres, pudiendo convenientemente evaluados mediante un triaje antes de evitarse de esta forma visitas innecesarias a urgencias. acceder a la sala de espera en busca de las siguientes condi- Únicamente se mantendrán: ciones para identificar la posible exposición al SARS-CoV-2: a. Consultas urgentes y sus revisiones. • ¿Su paciente tiene fiebre, malestar general, síntomas res- b. Primeras y segundas revisiones de intervenciones quirúr- piratorios (tos seca, disnea), ageusia, anosmia, diarrea o gicas urgentes. cefalea? c. Consultas de inyecciones intravítreas urgentes o no diferi- • ¿Su paciente presenta síntomas de conjuntivitis como bles, revisando los perfiles de las agendas y con contacto ojo rojo, secreción, escozor, picor ocular o fotofobia de telefónico para valorar individualmente cada caso (p.ej. forma aguda? ojos únicos, degeneración macular asociada a la edad en • ¿Su paciente convive, ha convivido o ha tenido con- régimen Treat & Extend en intervalos de cuatro semanas o tacto con algún familiar o personas estrechamente pacientes en dosis de carga). a r c h s o c e s p o f t a l m o l . 2020;95(6):300–310 303 d. Pacientes con glaucoma: en los casos con tendencia a pro- salas de espera. En el caso de los niños advertir a los padres gresión constatada o con daño grave, un incremento del para que traten de mantener la mascarilla durante toda la tratamiento antiglaucomatoso durante este periodo podría exploración. ser éticamente razonable hasta que pueda realizarse un 6. Lavado de manos de paciente y acompañante con geles examen oftalmológico adecuado. La prescripción electró- hidroalcohólicos a la entrada y salida de la consulta. nica a distancia es una herramienta fundamental para 7. Utilización de mascarillas FFP2 (N-95) o FFP3, guantes y cualquier cambio terapéutico. La anamnesis telefónica nos gafas protectoras durante la exploración. permitirá detectar posibles intolerancias al tratamiento y 8. Lavado de manos con agua y jabón o geles hidroalcohóli- realizar los cambios más oportunos. cos antes y después de cada paciente. e. En pacientes con uveítis no infecciosas en tratamiento con 9. Limpiar con las soluciones antisépticas habitualmente terapia inmunomoduladora e inmunosupresora sistémica utilizadas para desinfección, mentoneras y apoya-frentes se tendrán en cuenta las siguientes recomendaciones: de lámparas de hendidura y restantes equipos de explo- i. Contacto telefónico para conocer el estado del paciente. Si ración, así como palancas de mando y pulsadores, antes este así lo requiriese, programar una consulta presencial y después de cada paciente. y realizar las mínimas e imprescindibles pruebas comple- 10. Atención a los pacientes: solo se atenderán casos urgentes1 . mentarias (incluyendo control analítico de posibles efectos Se clasificarán en dos grupos según se trate de pacientes secundarios de la medicación). no confirmados (asintomáticos/sintomáticos) o confirma- ii. Aconsejar al paciente que en caso de sospecha o confir- dos con test positivo para SARS-CoV-2. mación de infección por SARS-CoV-2, habrá de detener su medicación, e informar a los médicos que le atiendan de qué tipo de medicación se trata. Consultar el documento A1. Pacientes no confirmados (asintomáticos y de consenso de la Sociedad Española de Inflamación sintomáticos) Ocular para ver las posibles excepciones a este punto13 (https://seioc-uveitis.com/wp-content/uploads/2020/04/ Considerar todos los casos como potencialmente contagiosos DOCUMENTO-DE-CONSENSO-SEIOC-PACIENTES-UVEÍTIS- y aplicar el conjunto de acciones y recomendaciones genera- NO-INFECCIOSAS-EN-TRATAMIENTO-TERAPIA-INMUNOM les indicadas más arriba. Además, se tendrán en cuenta las ODULADORA-INMUNOSUPRESORA-EN-PADEMIA.pdf). siguientes consideraciones: iii. Si fuese necesario, los tratamientos locales pueden ser una a. Utilizar pantallas protectoras plásticas o de metacrilato en buena alternativa para los casos seleccionados del punto las lámparas de hendidura, láseres, OCT, etc. Dada la persis- anterior. tencia del virus en plásticos, debe ser limpiada por ambas iv. Para los pacientes sin infección por SARS-CoV-2 confir- caras con algún desinfectante (alcohol, hipoclorito sódico) mada ni síntomas sugestivos se recomienda mantener la después de cada uso. medicación, comprobando el fármaco, dosis, patologías y b. Se limitarán las exploraciones a las mínimas posibles. tratamientos concomitantes. c. Instrucción expresa de hablar lo mínimo posible durante v. Uso de tocilizumab (TCZ): el TCZ es una opción terapéutica el procedimiento (tanto paciente como oftalmólogo), espe- que podría ser considerada de tercera línea en pacientes cialmente en la lámpara de hendidura. Guardar lo máximo con uveítis no infecciosa, después de los inmunosupresores posible la distancia de seguridad. convencionales y agentes biológicos anti-TNF. Siguiendo d. Instrucción expresa para el paciente de no tocar o lo mínimo las recomendaciones de la Agencia Española de Medica- imprescindible el material de consulta (lámparas de hendi- mentos y Productos Sanitarios (AEMPS)14 de reservar el dura, etc). En el caso de los niños advertir a los padres sobre TCZ intravenoso para los pacientes con COVID-19, y en el esta observación. caso concreto de los pacientes con uveítis no infecciosa en e. No utilizar oclusores ni agujeros estenopeicos para la tratamiento con TCZ intravenoso, la alternativa más razo- medida de la agudeza visual. nable será la administración de TCZ subcutáneo en jeringa f. Tonometría: no se realizarán pneumotonometrías ya que o pluma precargada. la fuerza intensa del aire puede provocar la aerosoliza- 2. Colocar carteles informativos en las salas de espera con ción de las gotas de lágrima al ambiente. Se recomienda las medidas higiénicas recomendadas por el Ministerio y el uso de dispositivos que permitan el uso de terminales o Servicios de Prevención de Riesgos Laborales; y recorda- protectores desechables como el Tonopen® (Reichert tech- torios de no permanecer en las salas de espera en caso de nologies, NY, EE. UU.), Icare® (Icare, Helsinki, Finlandia) presentar fiebre o síntomas respiratorios. Aprovechar las o el tonómetro de Goldmann. Si no se dispone de ter- pantallas y paneles para trasladar dicha información. minales desechables utilizar los métodos de desinfección 3. Extremar la limpieza en todas las consultas y salas de recomendados para cada dispositivo. No deben emplearse espera (incluyendo pomos y manecillas de las puertas, tonómetros de aplanación tipo Perkins dada la extremada áreas administrativas, mostradores, teléfonos, teclados y cercanía a los pacientes que su utilización conlleva, salvo ratones de ordenadores, etc.). los casos indicados en el punto 12 de las recomendaciones 4. Los pacientes entrarán en la consulta preferente- generales que se expone más adelante. mente solos. En circunstancias excepcionales serán g. Evitar procedimientos diagnósticos que requieran contacto acompañados como máximo por una persona. con la córnea. En los casos del todo imprescindibles se des- 5. Colocar mascarillas quirúrgicas a todos los pacientes y infectarán siguiendo las instrucciones de los servicios de dispensadores de geles de base hidroalcohólica en las Medicina Preventiva. 304 a r c h s o c e s p o f t a l m o l . 2020;95(6):300–310 h. Las gotas se instilarán con guantes. Se utilizarán prefe- d. Analítica preoperatoria con parámetros indicativos de rentemente colirios monodosis. Los colirios multidosis se riesgo COVID. Electrocardiograma. Radiografía de tórax y desecharán por cada paciente. TAC torácico a valorar por el anestesiólogo. i. Se limitarán las cirugías con anestesia general a las e. Se recomienda realizar la reacción en cadena de la polime- estrictamente necesarias1–4,8–11 urgentes y preferentes: rasa (PCR) frente al virus SARS-CoV-2 a todos los pacientes desprendimiento de retina, vitrectomía pars plana en que se vayan a intervenir. Debe incluirse la PCR en el endoftalmitis, glaucoma urgente o perforaciones oculares. check-list quirúrgico. Si la urgencia no lo permitiera, se con- Una relación más completa de procedimientos urgentes se siderará al paciente como positivo sospechoso. muestra en la tabla 1. f. En caso de pacientes con enfermedad COVID-19 confir- j. Evitar las exploraciones de vías lagrimales salvo que sea mada que requirieran una intervención urgente puede estrictamente necesario. Si fuera preciso extraer un tutor emplearse el algoritmo que se muestra en la figura 1. de silicona de las fosas nasales se efectuará con mascarilla i. Si la urgencia lo permite diferir la intervención lo FFP2/FFP3 y pantalla facial. máximo posible e idealmente hasta la negatividad de la PCR. Siempre valorar junto con el paciente el riesgo vital/beneficio ocular. ii. Si la urgencia no permite retrasar la cirugía (p.ej. A2. Pacientes confirmados con test SARS-CoV-2 positivo perforación ocular) evaluar el riesgo vital sobre todo en pacientes mayores 65 años, hipertensos, obesidad, a. No deben ser atendidos por el oftalmólogo hasta que sean bronconeumopatía crónica, enfermedad cardiovascu- evaluados en el Servicio de Urgencias según el protocolo de lar, síndrome de distrés respiratorio agudo, inmu- cada centro. nosupresión, linfopenia severa o ante cirugías muy i. Centros periféricos: estos pacientes deberán ser remiti- complejas. En estas circunstancias un reciente estu- dos a hospitales públicos de referencia y atendidos en dio chino (Lei et al.16 ) reveló tasas de ingreso en UCI las áreas específicas destinadas a tal fin y con todas las y mortalidad muy elevadas, cercanas al 45% y 20% res- protecciones EPI utilizadas por personal adiestrado en pectivamente. el uso de tales medidas. g. Utilizar las medidas de protección adecuada, sobre todo en ii. Centros hospitalarios de referencia: se habilitarán las con- pacientes A1 sintomáticos y A2: bata impermeable, gorro sultas específicas para su atención7 en un área diferente y calzas desechables, protección facial con gafas o panta- del resto de consultas oftalmológicas, y en las que se lla plástica desechable, mascarilla de protección (FFP2 o utilizarán las medidas específicas con los equipos de equivalente N95 o FFP3) y doble guante. En la tabla 2 se protección individual completos (mascarillas FFP2/FFP3, especifican las instrucciones de colocación y retirada de guantes, calzas, gorros, bata impermeable y gafas o pan- los equipos de protección individual (EPI)17 . tallas faciales) según el Servicio de Medicina Preventiva h. Permanecer en el quirófano solo el mínimo personal indis- de cada centro. pensable. b. Los colirios multidosis utilizados durante su atención serán i. Reducir la circulación del personal en el quirófano. desechados. j. Realizar la técnica quirúrgica por los cirujanos más expe- c. Se debe tener especial precaución en caso de conjuntivitis, rimentados, utilizando el mínimo tiempo posible en su evitando el contacto con la mucosa conjuntival y secrecio- ejecución. nes. k. Evitar siempre que se pueda la anestesia general. 11. Se recomienda suspender toda la actividad quirúrgica pro- l. Evitar maniobras quirúrgicas que puedan diseminar gramada. Únicamente se intervendrán los procedimientos macropartículas aéreas: fresas, sistemas de corte y coagu- urgentes no diferibles que se asocien con la pérdida lación eléctrica, irrigación de la superficie ocular con suero irreversible de la visión a corto plazo. Por ejemplo: ciru- (sustituir por viscoelástico). gías de desprendimiento de retina, procesos oncológicos, m. Utilizar trócares valvulados en cirugía vitreorretiniana y glaucomas descontrolados con presiones altas, retino- colocar viscoelástico en las válvulas para minimizar la patía del prematuro y verdaderas emergencias oculares diseminación de partículas y aerosoles en los intercambios (traumatismos, heridas perforantes, cuerpos extraños de aire. intraoculares)7,8,11 . En la tabla 1 se muestra la totalidad de n. En la medida de lo posible y siempre que se trate de procedimientos oftalmológicos urgentes15 . Las recomenda- pacientes COVID-negativos, efectuar los procedimientos ciones generales para todas las intervenciones urgentes que quirúrgicos en régimen ambulatorio evitando así el ingreso se deban llevar a cabo serían las siguientes: hospitalario. En caso opuesto, el hospital deberá disponer a. Hacer un check-list clínico previo a la intervención en rela- de áreas no-COVID para evitar infecciones nosocomiales. ción con la posible existencia de síntomas de COVID-19 o 12. Las interconsultas de pacientes hospitalizados se limi- contactos epidemiológicos positivos. tarán solo a las consultas urgentes. Se contactará b. Proporcionar un consentimiento informado complemen- telefónicamente con el servicio solicitante para deter- tario para cirugía durante la pandemia COVID-19 además minar tal condición. Para aquellos no urgentes, se les del consentimiento propio específico del procedimiento a dará cita para al menos 14 días después del alta. Si fuera intervenir. necesaria su atención, esta se realizará en la habita- c. Auscultación cardiorrespiratoria (anestesiólogo) y medi- ción del paciente con lámpara de hendidura portátil, ción de la temperatura al ingreso. tonómetros tipo Perkins, Icare® (Icare, Helsinki, a r c h s o c e s p o f t a l m o l . 2020;95(6):300–310 305 Tabla 1 – Procedimientos quirúrgicos urgentes oftalmológicos en pandemia COVID-19 Grupo Procedimiento quirúrgico Indicaciones Córnea y superficie Lavados de cámara anterior Hifema que amenaza la visión ocular / Segmento Reconstrucción superficie Causticaciones químicas anterior ocular y otros Queratoplastias tectónicas (perforación por melting, neurotróficas) procedimientos tectónicos Trasplante de membrana amniótica Síndrome de Stevens-Johnson Reparación segmento Cuerpos extraños corneales profundos anterior corneal Dehiscencia de heridas Flaps de LASIK dislocados Laceraciones Reparación dehiscencia injertos corneales/esclerales Reparación extrusión o complicaciones de queratoprótesis Sinequiólisis Glaucomas secundarios cristalino/LIO Glaucomas de ángulo cerrado Trasplante de córnea Ceguera bilateral causa corneal en periodo ambliogénico en niños Queratoplastia en caliente por queratitis infecciosa no controlada Cristalino / LIO Extracción de catarata Complicaciones agudas de las LIO Glaucoma de ángulo estrecho con PIO no controlada Glaucomas inducidos por catarata (facolíticos, facomórficos) Glaucoma CFT Glaucoma absoluto o descontrolado en ojo ciego y doloroso Cirugía filtrante MIGS PIO descontrolada que amenaza la visión en malos candidatos a trabeculectomía o implantes valvulares Implantes valvulares Glaucoma rápidamente progresivo o catastrófico Revisión y/o extracción de Contacto endotelial con descompensación corneal implantes de drenaje Exposición tubo valvular que puede amenazar la visión acuoso Tubo que provoca iritis o edema macular cistoide Tubo malposicionado que origina rápida pérdida visual Trabeculectomía PIO incontrolada en glaucoma primario o secundario que amenaza Cirugía no perforante la visión Goniotomía Oftalmología Exploración bajo anestesia (EBO) Niños con retinoblastoma, endoftalmitis, Coats, glaucoma, uveítis, pediátrica traumatismo ocular, DR, sospecha CEIO Extracción de catarata Catarata congénita en periodo ambliogénico Órbita / Anejos Biopsia orbitaria Sospecha tumores malignos o condiciones que amenazan la visión de forma inmediata Cantólisis/Cantotomía Condiciones que amenazan la visión Drenaje absceso orbitario Celulitis orbitaria Enucleación o Dolor intratable evisceración Endoftalmitis Glaucoma terminal con ojo doloroso Perforación del globo Traumatismo ocular severo Tumor maligno intraocular Exenteración orbitaria Infecciones que amenazan la vida Exploración de órbita Condiciones que amenazan la vida Condiciones que amenazan la visión Fenestración vaina del NO Pérdida progresiva de visión por HTI idiopática Órbita / Anejos Inyección retrobulbar Ojos ciegos dolorosos que alteren la calidad de vida del paciente Reparación dacriocistocele Drenaje en adultos o neonatos con compromiso respiratorio Suspensión frontal Ptosis congénita que amenaza la visión Tarsorrafia Compromiso corneal inminente Tumores Braquiterapia Tumores malignos intraoculares Descompresión orbitaria Tumor orbitario con pérdida de visión inminente Escisión de tumores Malignos o que amenazan la visión Trauma ocular Extracción cuerpos extraños Intraoculares o extraoculares Fracturas orbitarias Inestabilidad hemodinámica o reflejo óculo-cardiaco Fracturas de huesos de la órbita o cara Reparación de ciclodiálisis Hipotonía persistente que amenaza la visión Reparación de heridas quirúrgicas Cámara anterior plana Dehiscencia de sutura Dehiscencia de sutura en queratoplastia Fugas de ampollas de filtración Hiperfiltración o hipofiltración ampolla de glaucoma Hipotonía que amenaza la visión Seidel en incisiones corneales 306 a r c h s o c e s p o f t a l m o l . 2020;95(6):300–310 – Tabla 1 (continuación) Grupo Procedimiento quirúrgico Indicaciones Reparación párpados/cara Heridas de párpado o cara Sutura de amplias laceraciones Heridas conjuntivales conjuntivales Sutura de heridas perforantes Traumatismo perforante de córnea y/o esclera cornea-esclera Sutura de laceración canalicular Herida o traumatismo sobre canalículos Vítreo / Retina Drenaje coroideo Cámara anterior plana Hemorragia supracoroidea Síndrome de efusión uveal Fotocoagulación con láser Desgarros retinianos IRGE Retinopatía del prematuro Lensectomía pars plana Complicaciones agudas cristalino / LIO Pelado de membranas / MLI Vitreorretinopatía proliferativa Retinopatía diabética proliferante Cirugía macular compleja Retinopexia neumática Desprendimiento de retina Vitrectomía pars plana /Cirugía Bloqueo del tubo valvular extraescleral Cuerpo extraño intraocular Desgarro retiniano Desprendimiento de retina Glaucoma por bloqueo ciliar (maligno) Hemorragia vítrea Endoftalmitis Luxación del complejo capsular o LIO Luxación del cristalino Síndrome misdirection Traumatismo ocular. Prolapso vítreo CEIO : cuerpo extraño intraocular; CFT : ciclofotocoagulación transescleral; DR : desprendimiento de retina; EBO : exploración bajo anestesia; HTI : hipertensión intracraneal; IRGE : inyecciones repetidas de gas expansible; LASIK : queratomileusis «in situ» asistida por láser; LIO : lente intraocular; MIGS : cirugía del glaucoma mínimamente invasiva; MLI : membrana limitante interna; NO : nervio óptico; PIO : presión intraocular. Modificada de American Academy of Ophthalmology. Disponible en: https://www.aao.org/headline/list-of-urgent-emergent-ophthalmic- procedures Mar 27, 2020. Valoración espera (-) Diferible unos días CI y decisión del paciente Considerar Tx. NO quirúrgico COVID Positivo Ingreso hospitalario No diferible Valoración riesgo vital** CI y decisión del paciente (Emergencia) Urgencia Considerar Tx. NO quirúrgico oftalmológica ** > 65 años HTA COVID IQ Obesidad Negativo Condiciones EPI EPOC Enfermedad C-V SDRA Inmunosupresión Linfopenia severa IQ muy compleja * Adaptado de Asociación española de Cirujanos17 ** Factores de riesgo16 que incrementan tasa de ingreso en UCI 45% y de mortalidad 20% HTA = Hipertensión arterial. EPOC = Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica. C-V = Cardiovascular. SDRA = Síndrome de Distress Respiratorio Agudo. IQ = Intervención Quirúrgica Figura 1 – Algoritmo de cirugía urgente oftalmológica durante la pandemia COVID. Finlandia) o Tonopen® (Reichert technologies, NY, EE. UU.) de contacto portátiles. Por idéntico motivo no se utilizarán y oftalmoscopio binocular indirecto. Por la proximidad oftalmoscopios directos para visualizar el fondo de ojo. excesiva que se requiere con la tonometría de aplanación Este material será limpiado por el personal tras cada uso7 . tipo Perkins, solo debería emplearse en circunstancias 13. Trasplantes: Los trasplantes merecen una especial consi- excepcionales que requieran inexorablemente el control deración, con recomendación de practicar únicamente de PIO y no se disponga de los otros tipos de tonómetros los de extrema urgencia. Respecto a los donantes, sería a r c h s o c e s p o f t a l m o l . 2020;95(6):300–310 307 Tabla 2 – Instrucciones para colocación y retirada de EPI en el quirófano Secuencia colocación EPI Secuencia retirada EPI Retirar todos los objetos personales del cuerpo y bolsillos del pijama Retirar guantes sin tocarlos por fuera Lavado de manos normal con agua y jabón o gel de alcohol Lavado de guantes interiores con gel de alcohol Colocación de calzas y primer gorro desechable Retirar bata quirúrgica sin tocarla por fueraa Ponerse primer par de guantes de nitrilo Lavado de guantes interiores con gel de alcohol Colocar bata impermeable Retirar calzas externas (2.◦ par) Colocar mascarilla FPP2 o FPP3 Lavado de guantes interiores con gel de alcohol Fijar mascarilla quirúrgica por encima de la primera Retirar gafas y/o pantallas facialesb Colocar gafas protectoras y/o pantalla facial Retirar gorro externo Colocar gorro desechable sobre el previo y segundo par de calzas Lavado de guantes interiores con gel de alcohol Lavado quirúrgico de manos por encima de guantes de nitrilo Retirar mascarilla quirúrgica y gorro internoc Entrada a quirófano Lavado de guantes interiores con gel de alcohol Colocación de bata quirúrgica como habitualmente Retirar bata interna impermeable sin tocarla por fueraa Colocación de guantes estériles habituales Lavado de guantes interiores con gel de alcohol Retirar guantes sin tocarlos por fuera Salida de quirófano Lavado quirúrgico de manos Retirada de mascarilla FFP2/FFP3 Retirada de gorro interno Lavado de manos con gel hidroalcohólico Retirar calzas internas o zuecosd Lavado de manos hasta los codos con gel hidroalcohólico Ducha Adaptada de Balibrea et al.17 . a Tirar del frontal rompiendo las cintas, plegarla con parte externa hacia adentro y desechar todo a contenedor cercano. b Cerrar ojos y boca y colocarlas en bandeja con desinfectante. c Agachar la cabeza, cerrar ojos y boca, sujetar cintas y tirar hacia delante y abajo rompiéndolas y sin tocar la parte delantera de la mascarilla. d Rociar con solución alcohólica o hipoclorito sódico diluido. imprescindible que siguieran las recomendaciones del de córneas irregulares en los que no puedan aplicarse otros documento de referencia BV-ES-20200122-5, de 13 de medios de corrección, y también en algunos casos de usua- marzo, punto 2 sobre «donación de tejidos»: «Con respecto rios de determinados tipos de lentes de contacto empleadas a la donación de tejidos, en el momento actual, cualquier caso para el control de la evolución de la miopía. Si el paciente es confirmado de COVID-19 debe descartarse. En el resto de los ya usuario de lentes de contacto y presenta síntomas oculares casos, y siempre que no se disponga de un resultado negativo (congestión conjuntival, secreción, lagrimeo) o generales (fie- en las 24 horas previas a la donación, se recomienda que los bre, tos seca, malestar general) deberá dejar de usar sus lentes establecimientos de tejidos realicen el cribado del SARS-CoV-2. de contacto y sustituirlas por sus gafas. En caso de dudas debe Para posibilitar la realización del cribado en el establecimiento consultar con su contactólogo. de tejidos, se deben obtener y enviar al mismo las mismas En niños las lentes de contacto serán retiradas salvo muestras que se obtendrían para el cribado de donantes de en aquellas condiciones excepcionales en que sean órganos (si es posible, muestra del tracto aéreo superior). El imprescindibles: p.ej. afaquia o queratocono. En dichos resultado positivo o no concluyente descarta la donación de casos se utilizarán con las medidas higiénicas y de desinfec- tejidos». ción indicadas, salvo que se produzcan signos o síntomas que indiquen un proceso ocular que incompatibilice su uso. Las medidas para un uso correcto de lentes de contacto serían las Especificaciones sobre adaptación y uso de siguientes: lentes de contacto a. Evitar, mediante la desinfección de superficies, que todo lo relacionado con el uso y mantenimiento de las lentes No hay evidencias hasta la fecha de que las personas sanas de contacto, portalentes, soluciones, etc. se contaminen al deban evitar el uso de lentes de contacto, o que los usua- contactar con superficies contaminadas previamente. rios de lentes de contacto se encuentren en mayor riesgo de b. En la inserción y extracción de las lentes de contacto, así contraer una infección por coronavirus en comparación con como en la manipulación de estas y de los portalentes, quienes usan gafas. Así mismo no hay evidencia que sugiera se efectuará un lavado de manos previo y posterior según una correlación entre el uso de lentes de contacto y la propaga- las indicaciones de la OMS18 (https://www.who.int/gpsc/ ción de COVID-19 o una infección por coronavirus relacionada information centre/gpsc lavarse manos poster es.pdf?ua con el uso de lentes de contacto. Sin embargo, se sabe que el =1) con la finalidad de impedir una contaminación virus SARS-CoV-2 puede aislarse en la lágrima y conjuntiva y bidireccional. transmitirse por esta. c. En el caso de uso de lentes de contacto blandas de uso Por este motivo y ante la excepcionalidad de la presente diario extremar las precauciones de lavado de manos y situación de pandemia es aconsejable que no se proceda a desecharlas en contenedores aislados que no contaminen adaptar ningún tipo de lente de contacto, salvo los casos ni microbiológicamente ni como desechos plásticos. 308 a r c h s o c e s p o f t a l m o l . 2020;95(6):300–310 d. En caso de utilizar lentes de contacto no desechables (p.ej. hidrogel, silicona hidrogel, rígidas, híbridas, esclerales o Uso de cloroquina/hidroxicloroquina en semiesclerales), en su uso diario o cada vez que se extrai- pacientes COVID-19 y toxicidad retiniana gan del ojo deberá de realizarse el siguiente protocolo de macular mantenimiento: La cloroquina e hidroxicloroquina son medicamentos anti- 1. Lavado de manos. palúdicos ampliamente utilizados para el tratamiento de 2. Extracción de lente de contacto. diferentes enfermedades autoinmunes. En la actualidad, no 3. Limpieza con frote mecánico y el limpiador adecuado hay ensayos clínicos publicados con ninguno de los dos sobre recomendado por el profesional que las adaptó. su papel en el manejo de la infección por SARS-CoV-222 , 4. Enjuague con solución salina estéril. aunque sí hay una revisión sistemática sobre la seguridad 5. Desinfección mediante peróxido de hidrógeno al 3% y eficacia de la cloroquina en el tratamiento de COVID-1923 , que es el único del que existe evidencia científica19 de basado en su efectividad in vitro para limitar la replicación del su eficacia frente al coronavirus (https://www.cdc.gov/ SARS-CoV-224 . Se han publicado los resultados de una cohorte coronavirus/2019-ncov/faq.html#How-to-Protect-Yourself). francesa en la que comparan la eficacia del tratamiento con 6. Para ello utilizaremos los sistemas de peróxido de hidró- hidroxicloroquina sola (n = 14) o asociada a azitromicina (n = 6) geno para lentes de contacto de un solo paso, al alcance con 16 pacientes sin tratamiento, con resultados favorables de los usuarios, siguiendo las recomendaciones de uso del al uso de los antipalúdicos, aunque se trata de un estudio laboratorio que los elabora. con muchas limitaciones. Actualmente se está evaluando su 7. Las lentes de contacto se pueden utilizar tras terminar eficacia en más de 30 ensayos clínicos, principalmente en el proceso de desinfección en el tiempo indicado por el China22,23 . fabricante (revisar en cada caso concreto las indicaciones Así, el Ministerio de Sanidad ha elaborado un protocolo del producto comercial de desinfección utilizado). para el manejo y tratamiento de los pacientes con infección 8. Lavado de manos previo a tocar la lente para su inserción por SARS-CoV-2, que se actualiza permanentemente, en el que en el ojo. recomiendan el uso de la cloroquina base para adultos y de 9. Enjuague con solución salina previa a inserción de lente la hidroxicloroquina sulfato para adultos y pacientes pediá- en superficie ocular. tricos durante 5 días con una dosis de carga el primer día. 10. Lavado de manos tras la inserción de las lentes. Se han descrito trastornos oculares reversibles tras interrum- pir el tratamiento de forma temprana22 , pero, obviamente, no hay información sobre los efectos adversos oculares a medio y largo plazo por el uso breve de estas dosis recomendadas. Se ha demostrado toxicidad macular entre los pacientes que consu- Especificaciones sobre el procesamiento y men estos medicamentos de forma prolongada, siendo el uso elaboración de derivados hemáticos diario el determinante más crítico de este riesgo y estando correlacionado con el peso corporal real. Además, presentan Las especificaciones incluyen la elaboración de suero autó- mayor riesgo aquellos pacientes en tratamiento con tamoxi- logo y plasma rico en factores de crecimiento (PRGF). Se feno y los que presentan insuficiencia renal25 . De esta manera recomienda la elaboración de derivados hemáticos solo en tratamientos con dosis ≤ 5 mg/Kg de peso, presentan menos aquellas situaciones clínicas en las que no exista alternativa de 1% de riesgo de maculopatía tras 5 años de tratamiento y posible (p.ej. úlceras neurotróficas estadios II y III) y sea nece- menos de 2% tras 10 años de tratamiento26 . sario este tratamiento para el seguimiento y la mejoría clínica Bajo estas premisas establecemos las siguientes recomen- de los pacientes. daciones: Las precauciones tomadas para la elaboración de los deri- • Si es posible, se le informará al paciente antes del inicio del vados hemáticos serán las propias establecidas según el tratamiento de la ausencia de evidencia científica sobre la informe de la AEMPS20 de 23 de mayo de 2013 sobre el uso potencial toxicidad macular. de plasma rico en plaquetas y teniendo en cuenta los crite- • Debe prevalecer el beneficio sistémico del tratamiento anti- rios de exclusión del Anexo II del Real Decreto21 1088/2005, palúdico sobre los posibles efectos adversos oculares, por el cual especifica que pacientes con infecciones se exclui- lo que la presencia de cualquier tipo de retinopatía no debe ser rán durante y como mínimo las dos semanas posteriores al considerara contraindicación absoluta para el uso de esta medi- restablecimiento clínico completo de una enfermedad infec- cación en el tratamiento de la infección por COVID-19. ciosa y tras la desaparición de síntomas, incluyendo fiebre • El riesgo de retinopatía por cloroquina o hidroxicloroquina superior a 38 ◦ C y afección pseudogripal, donde podríamos cla- con las dosis y duración del tratamiento empleado en la sificar la infección por SARS-CoV-2. Además de las serologías COVID-19 es extremadamente bajo, y no justifica la reali- recomendadas (VHB, VHC, VIH, HTLV-I, lúes) se deberá pre- zación de pruebas de cribado en busca de maculopatía en guntar por el estado de salud actual del paciente y tomar las estos pacientes27 . decisiones según lo establecido previamente. En la medida de lo posible y para que el paciente acuda el menor número de veces al hospital, se recomienda elaborar el Conflicto de intereses mayor número de colirios, cubriendo el periodo de estabilidad máxima establecida según el procedimiento utilizado. Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses. a r c h s o c e s p o f t a l m o l . 2020;95(6):300–310 309 Pilar Gómez de Liaño Sánchez. Hospital Universitario Anexo 1. Relación de colaboradores de las Gregorio Marañón. Sociedad Española de Estrabismo y Oftal- sociedades españolas oftalmológicas mología Pediátrica (SEEOP). Madrid. Rosario Gómez de Liaño Sánchez. Hospital Clínico San Antonio Piñero-Bustamante. Clínica Piñero. Sociedad Carlos. Sociedad Española de Estrabismo y Oftalmología Pediá- Española de Oftalmología (SEO). Sevilla. trica (SEEOP). Madrid. José Luis Encinas-Martín. Clínica Dr. Encinas. Sociedad Alfonso Arias Puente. Hospital Universitario Fundación Española de Oftalmología (SEO). Madrid. Alcorcón. Sociedad Oftalmológica de Madrid (SOM). Madrid. José Manuel Benítez-del-Castillo Sánchez. Hospital Clínico Miguel Harto-Castaño. Hospital Universitario la Fe. Socie- San Carlos. Sociedad Española de Oftalmología (SEO). Madrid. dad Española de Oftalmología Pediátrica (SEDOP). Valencia. Julián García-Feijoo. Hospital Clínico San Carlos. Sociedad Alicia Serra Castanera. Hospital San Joan de Déu. Sociedad Española de Oftalmología (SEO). Madrid. Española de Oftalmología Pediátrica (SEDOP). Barcelona. Marta Suárez-de-Figueroa Díez. Hospital Ramón y Cajal. Marta Galdós Iztueta. Centro Oftalmológico Astarloa. Sociedad Española de Oftalmología (SEO). Madrid. Sociedad Española de Oftalmología Pediátrica (SEDOP). Bilbao. Pedro Arriola-Villalobos. Hospital Clínico San Carlos. Socie- Sandra de Fernando Aisa. Instituto Oftalmológico Bilbao. dad Española de Oftalmología (SEO). Sociedad Española de Oftalmología Pediátrica (SEDOP). Bilbao. Fernando Llovet-Osuna. Clínica Baviera. Sociedad Española Pilar Tejada-Palacios. Hospital Universitario 12 de Octu- de Oftalmología (SEO). Valencia. bre. Sociedad Española de Oftalmología Pediátrica (SEDOP). Carmelina Brito-Muguerza. Hospital Vithas. Sociedad Madrid. Española de Oftalmología (SEO). Santa Cruz de Tenerife. Gorka Martínez-Grau. Clínica Barraquer. Sociedad Española José García Arumí. Instituto de Microcirugía Ocular. Socie- de Cirugía Plástica Ocular y Orbitaria (SECPOO). Barcelona. dad Española de Retina y Vítreo (SERV). Barcelona. Marco Sales-Sanz. Hospital Ramón y Cajal. Sociedad Alfredo García-Layana. Clínica Universitaria de Navarra. Española de Cirugía Plástica Ocular y Orbitaria (SECPOO). Sociedad Española de Retina y Vítreo (SERV). Pamplona. Madrid. Juan Donate López. Hospital Clínico San Carlos. Sociedad María Teresa Dapena-Crespo. Clínica Oftalmológica Española de Retina y Vítreo (SERV). Madrid. Dapena-Lavín. Sociedad Ergoftalmológica Española (ERGO). María Gómez-Resa. Hospital Universitario Son Espases. Madrid. Sociedad Española de Retina y Vítreo (SERV). Palma de José María Aguilar Ortiz. Clínica Aguilar. Sociedad Ergoftal- Mallorca. mológica Española (ERGO). Madrid. Maximino Abraldes López-Veiga. Complexo Hospitalario José María Alonso Herreros. Hospital General Universita- Universitario de Santiago de Compostela. Sociedad Española rio Los Arcos del Mar Menor. Sociedad Española de Farmacia de Retina y Vítreo (SERV). Santiago de Compostela. Hospitalaria (SEFH). San Javier, Murcia. Elena Rodríguez-Neila. Hospital Juan Ramón Jiménez. Silvia Berisa Prado. Instituto Oftalmológico Fernández Sociedad Española de Retina y Vítreo (SERV). Huelva. Vega. Sociedad Española de Farmacia Hospitalaria (SEFH). José Juan Escobar-Barranco. Hospital Dos de Maig. Sociedad Oviedo. Española de Retina y Vítreo (SERV). Barcelona Ramón Lorente-Moore. Complexo Hospitalario Univer- Anexo. Material adicional sitario de Ourense. Sociedad Española de Cirugía Ocular Implanto-Refractiva (SECOIR). Orense. Se puede consultar material adicional a este artículo en su ver- Javier Aritz Urcola. Hospital Universitario Araba. Sociedad sión electrónica disponible en doi:10.1016/j.oftal.2020.04.002. Española de Glaucoma (SEG). Vitoria-Gasteiz. Carlos Brito-Suárez. Sociedad Española de Contactología (SEC). Zaragoza. bibliograf í a Gonzalo Carracedo Rodríguez. Facultad de Óptica- Optometría. Universidad Complutense de Madrid (UCM). Madrid. 1. American Academy of Ophthalmology. Important Alfredo Adán-Civera. Hospital Clinic. 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