Since January 2020 Elsevier has created a COVID-19 resource centre with free information in English and Mandarin on the novel coronavirus COVID- 19. The COVID-19 resource centre is hosted on Elsevier Connect, the company's public news and information website. Elsevier hereby grants permission to make all its COVID-19-related research that is available on the COVID-19 resource centre - including this research content - immediately available in PubMed Central and other publicly funded repositories, such as the WHO COVID database with rights for unrestricted research re-use and analyses in any form or by any means with acknowledgement of the original source. These permissions are granted for free by Elsevier for as long as the COVID-19 resource centre remains active. G Model MEDCLI-5271; No. of Pages 3 ARTICLE IN PRESS Med Clin (Barc). 2020;xxx(xx):xxx–xxx www.elsevier.es/medicinaclinica Editorial Aspectos médico-legales derivados de la pandemia de la COVID-19 Medico-legal issues regarding from the COVID-19 pandemic Josep Arimany-Manso a,b,c y Carles Martin-Fumadó a,b,d,∗ a Cátedra de Responsabilidad Profesional Médica y Medicina Legal, Universitat Autònoma de Barcelona, Barcelona, España b Área de Praxis, Servicio de Responsabilidad Profesional, Colegio de Médicos de Barcelona, Consejo de Colegios de Médicos de Catalunya, Barcelona, España c Departamento de Salud Pública, Universidad de Barcelona, Barcelona, España d Facultad de Medicina, Universitat Internacional de Catalunya, Barcelona, España El nuevo coronavirus (SARS-CoV-2) y su infección (COVID-19) casos es necesaria una transparencia ejemplar sobre los criterios se ha convertido de manera vertiginosa en una amenaza mundial utilizados para la asignación de los recursos sanitarios y sobre la para la salud. En cierta medida, la ciencia ficción se ha hecho rea- toma de decisiones clínicas de especial repercusión. Es necesario lidad. Factores inherentes al mundo globalizado en el que vivimos explicar con transparencia a los pacientes, a los familiares, a los PS, y que debemos asumir a efectos epidemiológicos1 , como el cons- a la comunidad y a los medios de comunicación las circunstancias tante desplazamiento de la población, y el invierno, favorecieron la que motivan el racionamiento, si este existe, y en qué sentido6 . rápida expansión del virus a todo el planeta, provocando una crisis Por otro lado, debe distinguirse el racionamiento de recursos de sanitaria de gran magnitud que obligó a la OMS a declarar, el 11 de la limitación del esfuerzo terapéutico (LET), propia de la asisten- marzo de 2020, la situación de pandemia por la COVID-192 . cia al final de la vida. La LET es una medida utilizada en el entorno Hemos sido testigos de la reacción del sistema sanitario frente del paciente crítico que hace referencia a la decisión de no instau- a una demanda ingente y simultánea de atención médica, con rar o retirar alguna actuación de soporte vital en un determinado reconversión de instalaciones, usos y roles profesionales y el com- enfermo cuando se cree que no aporta un beneficio significativo. promiso de los profesionales sanitarios (PS), lo que ha supuesto En este sentido, la pandemia de la COVID-19 no ha supuesto alte- un cambio de paradigma en la asistencia sanitaria. Probable- ración alguna en la toma de decisiones asistenciales en relación a mente, la asistencia sanitaria tal y como la conocíamos haya los supuestos de LET. cambiado de manera definitiva. A medida que los PS de todo el El escenario de emergencia ha propiciado un uso exponencial mundo han ido afrontando sus responsabilidades profesionales de la telemedicina, que ya venía siendo una práctica aceptada en en la lucha contra dicha pandemia, han ido surgiendo diferen- la asistencia médica, pero que en la actualidad se ha instaurado y tes aspectos médico-legales y éticos que merecen una especial generalizado, con la intención de quedarse7 . consideración. La telemedicina permite mantener el acceso y la continuidad Durante la pandemia por la COVID-19 los PS han tenido que de la atención a los pacientes y apoyar a los profesionales de pri- enfrentarse a escenarios catastróficos con insuficientes recursos mera línea, optimizando los servicios presenciales y minimizando (camas en unidades de cuidados intensivos, ventiladores, ECMO. . .) las infecciones por transmisión de la COVID-19, lo que permite para el gran número de pacientes en estado crítico. Esto ha evitar nuevos brotes de infección8 . condicionado que, además de la priorización de pacientes o esta- A pesar del valor demostrado, su uso masivo ha venido blecimiento de un orden de asistencia médica, ha sido necesario el acompañado de controversias médico-legales. El principal pro- racionamiento de recursos, tanto en el ámbito hospitalario como en blema que plantean las comunicaciones telefónicas es la obtención el residencial y socio-sanitario, lo que implica asignar un recurso del consentimiento informado por representación en aquellos (ya sea un tratamiento o una prueba diagnóstica frente a SARS-CoV- casos en los que legalmente debe ser por escrito. En esta situación 2) a un paciente y no asignarlo a otro, por lo que de dicha decisión excepcional, ante pacientes no competentes y para procesos con depende su pronóstico vital3 . finalidad terapéutica se considera aceptable la obtención del con- Con el objetivo de apoyar a los PS en la toma de decisiones clí- sentimiento verbal por vía telefónica, dejando siempre constancia nicas críticas, se han diseñado documentos de consenso, en base en la historia clínica9 . a criterios estrictamente médicos, respaldados por scores de deci- Ante un paciente no competente, sin documento de volun- sión clínica4 y basados en valores éticos fundamentales5 . En estos tades anticipadas y sin familiares de contacto, los PS, de forma ∗ Autor para correspondencia. Correo electrónico: carles.martin@comb.cat (C. Martin-Fumadó). https://doi.org/10.1016/j.medcli.2020.06.010 0025-7753/© 2020 Elsevier España, S.L.U. Todos los derechos reservados. Cómo citar este artículo: Arimany-Manso J, Martin-Fumadó C. Aspectos médico-legales derivados de la pandemia de la COVID-19. Med Clin (Barc). 2020. https://doi.org/10.1016/j.medcli.2020.06.010 G Model MEDCLI-5271; No. of Pages 3 ARTICLE IN PRESS 2 J. Arimany-Manso, C. Martin-Fumadó / Med Clin (Barc). 2020;xxx(xx):xxx–xxx consensuada con el equipo, pueden realizar aquella actuación que sus actos, omisiones y errores voluntarios e involuntarios, dentro suponga un mayor beneficio para el paciente. Si la situación no de ciertos límites, cometidos en el ejercicio de su profesión. En la fuera de urgencia vital (o alto riesgo urgente), pero sí altamente práctica, el análisis de dicha praxis debe realizarse en el contexto conveniente, se deberá pedir autorización judicial9 . de las circunstancias específicas de cada situación concreta (lo que En el caso de las consultas virtuales de telemedicina, que ya jurídicamente se denomina lex artis ad hoc). eran habituales dentro de la asistencia sanitaria, no se plantea tanta Durante la pandemia por la COVID-19 la asistencia sanitaria problemática, más allá de la conveniencia de su registro en la histo- se enfrenta a un escenario de praxis diferente al habitual y los ria clínica. En cualquier caso, la consulta virtual no debe interferir profesionales actúan en el marco de una organización sanitaria con los principios básicos de la relación médico-paciente: respeto condicionada por la crisis, con una gran presión asistencial, ante mutuo, independencia del juicio clínico, autonomía del paciente y una nueva patología y nuevas regulaciones promulgadas. Por otro secreto profesional. lado, la pandemia ha supuesto la suspensión de multitud de actos Los brotes epidémicos son eventos excepcionalmente estre- médicos programados, con el consecuente posible perjuicio para los santes para los PS al enfrentarse a experiencias extremadamente pacientes. Todo ello implica que, en caso de una hipotética reclama- traumáticas10 . De manera sobreañadida, durante la actual pande- ción por RPM, deberá valorarse cada caso concreto, determinando mia algunos profesionales han tenido que atender a pacientes a los diferentes niveles posibles de responsabilidad; la del propio pesar de las dificultades de suministro de equipos de protección profesional, la de la institución y la de la administración. personal (EPP) adecuados. Ante esta situación surgen preguntas Respecto al CMD, se ha de recordar que es un documento sobre el equilibrio entre el deber del médico de prestar atención médico-legal que plasma un acto médico de gran trascendencia a los pacientes, sus obligaciones de proteger a su familia y seres jurídica. Permite la inscripción en el Registro Civil (RC) y la inhu- queridos, y su derecho a proteger su propia salud6 . A esta preo- mación del cadáver, previa autorización del juez encargado del RC. cupación se añade el deseo de los profesionales de no incurrir en Además de su importancia jurídica, tiene un gran impacto epide- un hecho tipificado en el código penal «de la omisión del deber de miológico, ya que la mortalidad es uno de los parámetros utilizados socorro», que penaliza a quien omita el socorro hacia una persona. en el diseño y valoración de las políticas sanitarias14 . La calidad de Frente a estas obligaciones morales y legales de los PS, exis- la información que consta en el CMD es crucial en este aspecto, más ten obligaciones recíprocas para que los gobiernos e instituciones todavía en una crisis sanitaria como la actual. La mortalidad por la minimicen los riesgos para los profesionales en la mayor medida COVID-19 y su monitorización ha sido un tema central de esta cri- posible, por ejemplo, asegurando medidas adecuadas de control sis y, por tanto, la certificación de la defunción ha adquirido gran de infecciones, medidas preventivas (EPP), y priorizando el acceso importancia. Para ello, siguiendo las recomendaciones de la OMS, el a la atención médica en caso de enfermar5,6 . Entendemos como CGCOM15 emitió un comunicado sobre el procedimiento de la cer- prioritaria la petición de los PS solicitando medidas de protección tificación, así como sobre la emisión de los CMD tanto en los casos efectivas, oportunas y necesarias, para realizar su tarea asistencial de la COVID-19 sospechados como en los confirmados. El análisis en condiciones, tanto técnicamente como éticamente. de la mortalidad es una de las piedras angulares de la epidemiolo- Hasta el 11 de mayo de 2020 se habían notificado a la red gía y el correspondiente al año 2020 permitirá conocer lo ocurrido RENAVE 40.961 casos de la COVID-19 en PS (76,5% mujeres), lo que durante esta pandemia. Lamentablemente el CMD-electrónico aún supone un 16,37% del total de casos declarados a RENAVE, habién- no está implantado. De lo contrario, la información sobre las cau- dose notificado 52 fallecidos. El 65,6% de los PS presentaban como sas de muerte habría llegado de manera telemática y casi en tiempo antecedente epidemiológico de riesgo el contacto con personas con real a las autoridades. infección respiratoria, y el 70,8% el contacto estrecho con casos de Un aspecto médico-legal que la pandemia ha puesto sobre la la COVID-19 probable o confirmado11 . Estos datos apoyan, sin nin- mesa son los internamientos involuntarios por razones de salud guna duda, el origen profesional de los contagios. En este contexto, de pública en enfermos de la COVID-19. Previamente, estas situa- el Consejo General de Colegios Oficiales de Médicos (CGCOM) soli- ciones se habían producido de forma aislada ante, por ejemplo, la citó expresamente al Gobierno el desarrollo de las medidas legales hospitalización terapéutica en el control de la tuberculosis16 . La necesarias para que la COVID-19 y sus secuelas en los PS fueran Ley Orgánica 3/1986, de medidas especiales en materia de salud reconocidas como EP12 . La legislación publicada durante la crisis pública (LOMESP), reconoce a las autoridades sanitarias la com- asimila estas situaciones al accidente de trabajo, pero solo a efectos petencia para adoptar medidas (de reconocimiento, tratamiento, retributivos de la incapacidad temporal. Sin embargo, al no estar hospitalización o control), cuando lo exijan razones sanitarias de incluida en el cuadro de EP es necesario probar de forma directa y urgencia o necesidad, siempre que se aprecien indicios raciona- exclusiva el origen laboral de la COVID-19 para los efectos sobre el les que permitan suponer la existencia de peligro para la salud resto de supuestos (prestación farmacéutica gratuita, pensión por de la población debido a la situación sanitaria concreta de una incapacidad permanente, pensión de viudedad, recargo de las pres- persona o grupo de personas, o con el fin de controlar las enfer- taciones económicas y seguros de accidentes). El reconocimiento medades transmisibles. La ley de autonomía del paciente también como enfermedad profesional (EP) permitiría evitar las reclamacio- prevé la posibilidad de que se realicen intervenciones clínicas sin nes administrativas y/o judiciales que, previsiblemente numerosas, el consentimiento del paciente cuando exista riesgo para la salud llegarán13 . Para posibilitar la consideración laboral de la infección pública, exigiendo que estas intervenciones, realizadas al amparo por la COVID-19 en PS se recomienda incluir en la historia clí- de la LOMESP, sean puestas en conocimiento de la autoridad judicial nica información acerca de la actividad profesional desarrollada si suponen un internamiento forzoso17 . Ante una persona diagnos- que propició el contagio, la encuesta epidemiológica que apoye el ticada de la COVID-19, competente y previamente informada, con diagnóstico de contagio en el ámbito laboral, las pruebas diagnósti- criterios de ingreso hospitalario y que se niegue a cumplir el tra- cas frente al SARS-CoV-2, así como las pruebas complementarias y tamiento, el hospital debe informar a la autoridad sanitaria para los EPP utilizados durante la exposición laboral. Además, los partes que solicite una hospitalización obligatoria por riesgo para la salud de baja/alta de incapacidad temporal siempre deben considerar la pública al juzgado contencioso-administrativo, competente ante contingencia profesional y en los casos de fallecimiento, en el cer- estos casos, para su autorización o ratificación. tificado médico de defunción (CMD) debe constar, si es el caso, la Finalmente, deseamos que cuando venzamos definitivamente a infección por la COVID-19 en la causa fundamental. la pandemia, empiecen los cambios derivados del aprendizaje de la La responsabilidad profesional médica (RPM) es la obligación misma, del análisis de los problemas con los que el sistema sanita- que tienen los médicos de reparar y satisfacer las consecuencias de rio y los PS se han visto obligados a enfrentar. Será momento para Cómo citar este artículo: Arimany-Manso J, Martin-Fumadó C. Aspectos médico-legales derivados de la pandemia de la COVID-19. Med Clin (Barc). 2020. https://doi.org/10.1016/j.medcli.2020.06.010 G Model MEDCLI-5271; No. of Pages 3 ARTICLE IN PRESS J. Arimany-Manso, C. Martin-Fumadó / Med Clin (Barc). 2020;xxx(xx):xxx–xxx 3 proponer estrategias de mejora, que incluyan las soluciones ade- 9. Comisión de Deontología del Consejo de Colegios de Médicos de Catalun˜a cuadas a los problemas médico-legales que se planteen y que nos (CCMC). Consideraciones deontológicas en relación con información, consenti- miento y consulta virtual durante la pandemia de COVID-19 [consultado 12 May permitan estar mejor preparados para la siguiente crisis. 2020] Disponible en: https://www.comb.cat/Upload/Documents/8811.pdf. 10. Mawer C. Covid-19: We need to be open about rationing ventilators. BMJ. Financiación 2020;369:m1542. 11. Equipo Covid-19. RENAVE. Centro Nacional de Epidemiología. Centro Nacional de Microbiología. Instituto de Salud Carlos III. 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