Since January 2020 Elsevier has created a COVID-19 resource centre with free information in English and Mandarin on the novel coronavirus COVID- 19. The COVID-19 resource centre is hosted on Elsevier Connect, the company's public news and information website. Elsevier hereby grants permission to make all its COVID-19-related research that is available on the COVID-19 resource centre - including this research content - immediately available in PubMed Central and other publicly funded repositories, such as the WHO COVID database with rights for unrestricted research re-use and analyses in any form or by any means with acknowledgement of the original source. These permissions are granted for free by Elsevier for as long as the COVID-19 resource centre remains active. +Model GASTRO-1559; No. of Pages 12 ARTICLE IN PRESS Gastroenterol Hepatol. 2020;xxx(xx):xxx---xxx Gastroenterología y Hepatología www.elsevier.es/gastroenterologia DOCUMENTO DE CONSENSO Recomendaciones de la Asociación Española de Neurogastroenterología y Motilidad (ASENEM) para el reinicio de la actividad de los laboratorios de motilidad digestiva, tras el confinamiento por el estado de alarma decretado a raíz de la pandemia por COVID-19 Javier Alcedo a,∗ , Jordi Serra b,c,d , Julio Pérez de la Serna e , Pilar Mas f , Elizabeth Barba g,d , José Francisco Suárez h y Anna Accarino g,c,d , en representación de la Asociación Española de Neurogastroenterología y Motilidad (ASENEM) a Sección de Trastornos Funcionales y Motores Digestivos, Servicio de Aparato Digestivo, Hospital Universitario Miguel Servet, Instituto de Investigación Sanitaria de Aragón (IIS Aragón), Zaragoza, España b Unidad de Trastornos Motores y Funcionales Digestivos, Servicio de Aparato Digestivo, Hospital Universitario Germans Trias i Pujol, Barcelona, España c Universidad Autónoma de Barcelona, Barcelona, España d Centro de Investigación Biomédica en Red de Enfermedades Hepáticas y Digestivas (CIBERehd), Barcelona, España e Unidad de Motilidad, Servicio de Aparato Digestivo, Instituto de Investigación Sanitaria, Hospital Clínico San Carlos (IdISSC), Universidad Complutense de Madrid, Madrid, España f Unidad de Motilidad Digestiva, Servicio de Medicina Digestiva, Hospital Clínico Universitario, Valencia, España g Unidad de Pruebas Funcionales Digestivas, Servicio de Aparato Digestivo, Hospital General Vall d´Hebron, Barcelona, España h Unidad de Exploraciones Funcionales Digestivas, Hospital Universitario Torrecárdenas, Almería, España PALABRAS CLAVE Resumen El coronavirus del síndrome respiratorio agudo severo tipo 2 (conocido por sus siglas Pandemia COVID-19; en inglés, SARS-CoV-2) ha sido responsable del brote de la denominada enfermedad por corona- SARS-CoV-2; virus de 2019 (COVID-19), que ha llegado a tener la consideración de pandemia. Las estrategias PCR; adoptadas para su prevención han incluido medidas de distanciamiento social, así como la Trastornos de la modificación, reducción o interrupción de gran parte de la actividad sanitaria habitual. Esto motilidad digestiva; ha afectado de forma muy notable a la asistencia prestada en las Unidades de Motilidad Diges- Reinicio de actividad; tiva.Superado el pico de mortalidad y contagios por la infección, se ha observado durante las Manometría; últimas semanas en España y otros países europeos una reducción paulatina en las cifras de pH-impedancia; transmisión. Sin embargo, el riesgo de reactivación sigue siendo alto, por lo que es necesa- Test de aliento; rio disponer de una planificación que permita a los centros sanitarios reiniciar con seguridad EPI; para pacientes y profesionales, las exploraciones instrumentales vinculadas al manejo de la Desinfección patología motora. ∗ Autor para correspondencia. Correo electrónico: jalcedo@telefonica.net (J. Alcedo). https://doi.org/10.1016/j.gastrohep.2020.05.011 0210-5705/© 2020 Elsevier España, S.L.U. Todos los derechos reservados. Cómo citar este artículo: Alcedo J, et al. Recomendaciones de la Asociación Española de Neurogastroenterología y Moti- lidad (ASENEM) para el reinicio de la actividad de los laboratorios de motilidad digestiva, tras el confinamiento . . . . Gastroenterol Hepatol. 2020. https://doi.org/10.1016/j.gastrohep.2020.05.011 +Model GASTRO-1559; No. of Pages 12 ARTICLE IN PRESS 2 J. Alcedo et al. La Asociación Española de Neurogastroenterología y Motilidad (ASENEM) ha elaborado una serie de recomendaciones prácticas basadas en la evidencia científica disponible y en el con- senso de un panel de expertos, y adaptadas a los riesgos inherentes a cada actividad. Se incluyen propuestas de protección individual, pero también medidas organizativas y estructurales, cuyo objetivo es permitir reanudar progresivamente las exploraciones, minimizando la posibilidad de contagio. © 2020 Elsevier España, S.L.U. Todos los derechos reservados. KEYWORDS Recommendations of the Spanish Association of Neurogastroenterology and Motility COVID-19 pandemic; (ASENEM) to restart the activity of gastrintestinal motility laboratories after the state SARS-CoV-2; of alarm called due to the Covid-19 pandemic PCR; Abstract The severe acute respiratory syndrome coronavirus 2 (SARS-CoV-2) was responsible Digestive motility for the outbreak of the 2019 coronavirus disease (COVID-19), which is now considered as a disorders; pandemic. The prevention strategies adopted have included social distancing measures and Resumption of the modification, reduction or interruption of a large proportion of routine healthcare activity. activity; This has had a significant impact on the care provided in Gastrointestinal Motility Units. Having Manometry; passed the peak, in terms of mortality and infections, a gradual reduction in transmission pH-impedance; figures has been observed in Spain and other European countries. The risk of reactivation, Breath-test; however, remains high, so it is necessary to have a plan in place that allows healthcare centres PPE; to safely resume, for their patients and professionals, instrumental examinations linked to the Desinfection management of motor pathology. Based on the available scientific evidence and the consensus of a panel of experts, the Spanish Association of Neurogastroenterology and Motility (ASENEM) has drawn up a series of practical recommendations, which have been adapted to the risks inherent in each activity. These include individual protection proposals, as well as organisational and structural measures, which are conceived to allow for the gradual resumption of examinations while minimising the possibility of contagion. © 2020 Elsevier España, S.L.U. All rights reserved. Introducción a evaluación periódica, siendo potencialmente modificables en función de la evolución cambiante de la epidemia y de La pandemia por COVID-19 ha requerido una redistribución los parámetros epidemiológicos disponibles en cada periodo de los recursos asistenciales y la implantación de severas y ubicación geográfica. medidas de distanciamiento social. Estas exigencias han modificado o incluso interrumpido gran parte de la activi- Metodología dad asistencial habitual. A pesar de que en los últimos días se observa una mejora sostenida en la propagación de la Se plantearon una serie de preguntas clínicas a un panel infección, la retirada completa del confinamiento y la vuelta de facultativos expertos de la Asociación Española de Neu- a la normalidad previa al inicio de este proceso no tiene, por rogastroenterología y Motilidad (ASENEM), solicitando su el momento, una fecha definida. Sin embargo, no es posi- resolución mediante recomendaciones de manejo basadas ble demorar los procedimientos diagnósticos y terapéuticos en la mejor evidencia científica disponible. En aquellos pun- de otras patologías como las enfermedades digestivas hasta tos en los que no existía esta evidencia se pidió a los autores que el riesgo de contagio desaparezca por completo. participantes que contestaran de acuerdo con su experien- En este escenario, la Asociación Española de Neurogas- cia. Con posterioridad se elaboró un primer borrador con troenterología y Motilidad (ASENEM), antiguo Grupo Español toda la información recogida. Los aspectos donde hubo dis- de Motilidad Digestiva (GEMD), considera oportuno propor- crepancia y las áreas de mayor incertidumbre se debatieron cionar al facultativo una serie de recomendaciones basadas de forma telemática hasta establecer un conjunto de reco- en la experiencia y en la literatura científica disponible, para mendaciones consensuadas por todo el panel. garantizar que la reanudación progresiva de la actividad en nuestro ámbito asistencial se haga con la máxima seguridad para los pacientes, profesionales sanitarios, y la comunidad Necesidad de reinicio de la actividad en general. Estas recomendaciones contienen medidas estructurales Las enfermedades neurogastrointestinales y de la motili- y organizativas que necesariamente deben estar sometidas dad digestiva engloban, entre otras, enfermedades graves Cómo citar este artículo: Alcedo J, et al. Recomendaciones de la Asociación Española de Neurogastroenterología y Moti- lidad (ASENEM) para el reinicio de la actividad de los laboratorios de motilidad digestiva, tras el confinamiento . . . . Gastroenterol Hepatol. 2020. https://doi.org/10.1016/j.gastrohep.2020.05.011 +Model GASTRO-1559; No. of Pages 12 ARTICLE IN PRESS Reinicio de los laboratorios de motilidad digestiva tras la pandemia por COVID 3 de la motilidad digestiva, como por ejemplo la acalasia, de sospecha (fiebre, tos, dificultad respiratoria o fatiga la gastroparesia, la pseudoobstrucción intestinal crónica, el reciente, anosmia, diarrea aguda). Implica un riesgo muy megacolon y enfermedades congénitas graves como la enfer- alto de contagio. medad de Hirschsprung, que pueden tener consecuencias • Paciente asintomático, pero con contacto estrecho graves para la salud del individuo, tanto de forma directa reciente con un sujeto infectado (convivientes con un caso como por complicaciones derivadas de las mismas. Si bien durante las dos semanas previas). el estudio de estas patologías, así como la evaluación pre y • Paciente probablemente inmunizado, que ha superado la post quirúrgica de otros procesos, no precisa ser realizado enfermedad y/o tiene un test que demuestra que tiene de forma urgente, salvo en situaciones excepcionales, tam- inmunidad contra el SARS-CoV-2 (IgG específica con IgM poco puede ser demorado en exceso si se quiere evitar la negativa). En este caso, el riesgo de contagio sería prác- aparición de complicaciones graves y frenar el deterioro en ticamente nulo. Sin embargo, a día de hoy, no se conoce el la calidad de vida ligado a estas enfermedades. alcance exacto ni la duración de la inmunidad, por lo que en el momento de escribir este documento se recomienda tomar precauciones también en estos pacientes. Necesidad de desarrollar recomendaciones • Paciente con estado inmunológico frente a la infección especiales desconocido, que no es conocedor de padecer ni de haber padecido la COVID-19. Mientras no se realicen test masi- El virus SARS-CoV-2, productor de la COVID-19, es un virus vos a la población, será el paciente más frecuente, si bien que ha mostrado una alta contagiosidad, y que hasta en un este escenario va a ir cambiando a medida que progrese 10-15% de los casos puede provocar síndrome de distrés res- la situación. piratorio grave, con una mortalidad que en nuestro país se sitúa alrededor del 10% de los casos confirmados1 . La transmisión del virus se produce fundamentalmente Pautas de los expertos en medicina preventiva por vía respiratoria, a través de la expulsión de microgotas para el reinicio de la actividad al hablar (alcance de 1-2 metros), toser o estornudar (hasta ocho metros de alcance), siendo aún más probable cuando Expertos del Johns Hopkins Center for Health Security1 pro- en éstas u otras circunstancias (intubación orotraqueal, rea- ponen que la reapertura de servicios, tanto sanitarios como lización de broncoscopias o uso de nebulizadores) se generan sociolaborales, se produzca gradualmente en cuatro fases: aerosoles. Se han publicado estudios que muestran que el virus es estable en un pH entre 3 y 10, y puede permane- 1. Fase i: Es la fase de mitigación. Durante la misma es nece- cer en el ambiente en forma de aerosol durante tres horas. sario el máximo distanciamiento social (confinamiento Además de a través de secreciones respiratorias o saliva, y cierre de espacios públicos) con el fin de enlentecer se ha propuesto que la transmisión pueda tener lugar por el ritmo de transmisión de la infección. Se evita así el el contacto directo con superficies contaminadas (en acero colapso de los sistemas sanitarios, facilitando su adapta- inoxidable y plástico se detecta hasta 5-7 días después de su ción y mejorando su capacidad para realizar el máximo inoculación experimental). También se ha detectado el ARN número de test diagnósticos. El objetivo es diagnosticar del virus en heces, si bien a día de hoy no se ha demostrado y tratar a todos los casos y, en un segundo tiempo, bus- transmisión por vía feco-oral2-5 . car activamente a los casos portadores de la infección y La proporción de personal sanitario contagiado en a sus contactos cercanos. España, con respecto al total de casos confirmados, es de 2. Fase ii: Da inicio a la reapertura de servicios, man- alrededor del 22%3 . Se desconoce si el riesgo está en rela- teniendo la distancia social (1-2 m) y limitando las ción con el contacto directo con el paciente y/o con el uso reuniones. Se puede considerar su inicio si se cumplen inadecuado del material de protección. los siguientes criterios: Los estudios de motilidad digestiva, biofeedback anorrec- tal, estudio del reflujo gastroesofágico y pruebas de aliento, son susceptibles de generar contaminación, bien por la a. El número de casos nuevos desciende consecutivamente generación de aerosoles que puede producirse en algunas durante los últimos 14 días. exploraciones con intubación oral o nasal, como por el con- b. Los test de diagnóstico rápido son suficientes para inves- tacto directo del material y las sondas con las secreciones tigar al menos a todos los pacientes sintomáticos, a sus del paciente. contactos cercanos y a los trabajadores de servicios esen- ciales. c. El sistema sanitario es capaz de atender de forma segura Valoración de la situación del paciente con a los pacientes, lo que incluye disponer de equipo de respecto al SARS-CoV-2 protección individual (EPI) suficientes para sus trabaja- dores. Para poder valorar el riesgo asociado a una prueba diagnós- d. El sistema nacional de salud tiene la capacidad de rea- tica es importante conocer la situación de nuestro paciente lizar la trazabilidad de los contactos cercanos de los respecto a la COVID-19. Podemos encontrarnos con cuatro nuevos casos. tipos de pacientes de acuerdo con esta circunstancia: 3. Fase iii: Se inicia cuando se dispone de un tratamiento o • Paciente con infección actual conocida (positividad del vacunación eficaces. Reduce las restricciones relativas a test de reacción en cadena de la polimerasa [PCR]) o distancia social de la fase previa. Cómo citar este artículo: Alcedo J, et al. Recomendaciones de la Asociación Española de Neurogastroenterología y Moti- lidad (ASENEM) para el reinicio de la actividad de los laboratorios de motilidad digestiva, tras el confinamiento . . . . Gastroenterol Hepatol. 2020. https://doi.org/10.1016/j.gastrohep.2020.05.011 +Model GASTRO-1559; No. of Pages 12 ARTICLE IN PRESS 4 J. Alcedo et al. 4. Fase iv: Durante la misma deben establecerse políticas similar a las pruebas de motilidad), podría ser una estrategia de salud para afrontar posteriores amenazas similares a aplicable para el empleo más eficiente de los EPI cuando se la actual. reduce la prevalencia de COVID-19. Sin embargo, se admite que el riesgo de contagio entre sanitarios se incrementa Las recomendaciones que se exponen a continuación son cuando se prescinde de las medidas profilácticas, lo que aplicables a partir de la fase ii de esta clasificación. puede ser eficiente en un sistema sanitario privado, pero resulta socialmente inaceptable4 . Recomendaciones La sensibilidad de la PCR para el diagnóstico de la COVID- 19 se ha estimado en pacientes sintomáticos en un 66,7% durante la primera semana y del 54% durante la segunda Generales semana. Otros resultados muy recientes, aún no publica- dos, podrían elevar esta cifra hasta el 78%, mientras que la ¿Cómo debe reiniciarse la actividad asistencial? especificidad en sintomáticos podría aproximarse al 99%, y el ◦ Se recomienda que el reinicio de la actividad en las prue- valor predictivo negativo al 96%. Sin embargo, la proporción bas de motilidad digestiva se realice de forma escalonada en portadores asintomáticos es aún incierta porque no se y adaptada a la situación epidemiológica de la infección conoce el número real de infectados en la población, y todas por SARS-CoV-2. ellas dependerían de las variaciones en la prevalencia5-13 . Considerando estos datos, no es posible establecer que la Debido a la interrupción temporal de las exploraciones PCR sea un instrumento lo suficientemente preciso para dis- durante la fase i de la pandemia, la demanda inicial podría criminar en qué situaciones debe emplearse un EPI. Por otro sobrepasar a la oferta asistencial, por lo que puede resultar lado, existe riesgo de identificar como positivos a pacien- necesario priorizar las solicitudes con base en la gravedad tes asintomáticos que realmente no tienen infección, lo que estimada del cuadro clínico (tabla 1 y fig. 1). conllevaría necesidad de aislamiento para el paciente y su entorno. ¿Se debe aplazar la realización de la prueba de motilidad Con respecto a los test serológicos y test de detección mientras persista el periodo epidémico? de antígenos, poseen una baja sensibilidad en las primeras ◦ Se recomienda NO aplazar de forma indefinida las explo- fases de la enfermedad, incluso en pacientes sintomáticos, raciones de motilidad con indicación adecuada. comparado con PCR. Además, la detección del antígeno se negativiza antes que la PCR14,15 . Durante la fase i de la epidemia los laboratorios de motili- dad han permanecido cerrados. Por las razones expuestas en el epígrafe 2 durante la fase ii debería iniciarse su reapertura gradual, adoptando las oportunas medidas de seguridad, que ¿Cómo planificar la cita en función de la información se detallan más adelante. recogida durante el cribado de la infección? ◦ En los pacientes con infección COVID-19 actual, con- firmada mediante test microbiológicos o de sospecha Preintervención (clínica compatible sin confirmación microbiológica), se recomienda demorar la prueba hasta transcurrido un ¿Se debe realizar un cribado de la infección por mínimo de cuatro semanas desde el inicio de los sínto- COVID-19 en todos los pacientes antes de un mas, independientemente de que la PCR se negativice procedimiento de motilidad? antes. ◦ Se recomienda evaluar sistemáticamente el riesgo clínico de infección por COVID-19 de forma previa a la realización de cualquier estudio de motilidad. El periodo sintomático de la COVID-19 suele ser de unos 10 días. Una vez superado el periodo sintomático en el 90% Se propone la realización de una llamada telefónica pre- de los pacientes se detecta expulsión de ARN viral durante via a la cita (separadas por el menor tiempo posible), para 10 días más, negativizándose el cabo de 15 días en casi el conocer el estado del paciente respecto a la COVID-19, 100%6,7 . interrogando sobre los síntomas frecuentemente asociados En general, se recomienda una demora para la cita del a COVID (fiebre, tos y disnea o fatiga recientes y anosmia), procedimiento de motilidad de cuatro semanas desde el consultando sobre potenciales contactos estrechos recientes inicio de los síntomas, o desde la positividad del estudio (últimas dos semanas), y sobre si tiene test PCR o inmuno- microbiológico que indique infección actual, si el test se lógicos contra SARS-CoV-2 (Anexo 1). hubiera realizado en un individuo asintomático y no hubiera desarrollado posteriormente la enfermedad. En pacientes ◦ Por el momento NO existe evidencia científica con- que hayan requerido hospitalización probablemente sea cluyente que avale realizar test microbiológicos pre- prudente prolongar la cita del procedimiento hasta trans- procedimiento para el diagnóstico de SARS-CoV-2 con el curridas seis semanas desde el inicio de los síntomas (se objetivo de modificar las medidas de protección indivi- ha descrito excreción del virus en estos casos hasta 37 días dual frente a la infección. después)6,9 . En algunos pacientes se ha demostrado la persisten- Un estudio reciente, basado en un modelo matemático, cia de una prueba de PCR positiva en muestras fecales concluye que la realización de PCR a todos los pacientes tras la negativización de las muestras obtenidas en vías candidatos a una endoscopia (riesgo de transmisión del virus respiratorias10,11 . Por otro lado, el resultado negativo de Cómo citar este artículo: Alcedo J, et al. Recomendaciones de la Asociación Española de Neurogastroenterología y Moti- lidad (ASENEM) para el reinicio de la actividad de los laboratorios de motilidad digestiva, tras el confinamiento . . . . Gastroenterol Hepatol. 2020. https://doi.org/10.1016/j.gastrohep.2020.05.011 +Model GASTRO-1559; No. of Pages 12 ARTICLE IN PRESS Reinicio de los laboratorios de motilidad digestiva tras la pandemia por COVID 5 Tabla 1 Recomendaciones de ASENEM para la reanudación de la actividad en los laboratorios de motilidad digestiva durante la fase ii de la epidemia por COVID-19 GENERALES Se recomienda que el reinicio de la actividad en pruebas de motilidad digestiva se realice de forma escalonada y adaptada a la situación epidemiológica de la infección por SARS-CoV-2. Se recomienda NO aplazar de forma indefinida las exploraciones de motilidad con indicación adecuada. Por el momento NO existe evidencia científica concluyente que avale realizar test microbiológicos preprocedimiento para el diagnóstico de SARS-CoV-2 con el objetivo de modificar las medidas de protección individual frente a la infección. PREINTERVENCIÓN Se recomienda evaluar sistemáticamente el riesgo clínico de infección por COVID-19 de forma previa a la realización de cualquier estudio de motilidad. En los pacientes con infección actual COVID-19 confirmada mediante test microbiológico, o de sospecha (clínica compatible sin confirmación microbiológica), se recomienda demorar la prueba hasta transcurrido un mínimo de cuatro semanas desde el inicio de los síntomas, independientemente de que la PCR se negativice antes. En los pacientes asintomáticos que han tenido contacto estrecho, prolongado y sin la adecuada protección en las últimas dos semanas con un sujeto infectado, se recomienda demorar la prueba hasta transcurridas al menos dos semanas desde la fecha del contacto de riesgo. Si durante este periodo el paciente presentara síntomas, debería prolongarse la demora hasta cumplir cuatro semanas desde el inicio de los síntomas. En los casos de pacientes probablemente inmunizados (han superado la enfermedad y su periodo de riesgo infectivo, o bien se trata de casos asintomáticos con un test que demuestra inmunidad IgG contra el SARS-CoV-2 y negatividad de IgM) NO está indicado demorar la cita de la prueba. En los casos de pacientes asintomáticos con estado inmunológico desconocido NO está indicado demorar la cita de la prueba. Se recomienda ajustar el tiempo asignado al procedimiento teniendo en cuenta las medidas necesarias para la prevención de la infección por COVID-19. Ello conllevará, probablemente, a reducir el número de procedimientos y aumentar el tiempo asignado a cada uno. Indicar al paciente la hora exacta a la que ha de acudir a la Unidad de Motilidad, para evitar aglomeraciones en la sala de espera. Informar al paciente de que acuda solo. Si precisa acompañamiento, debe ser únicamente una persona, preferiblemente menor de 60 años, sin comorbilidad de riesgo y sin signos de sospecha de COVID-19. Proporcionar al paciente y a su acompañante los medios para que realicen un lavado de manos con solución hidroalcohólica a su entrada a la sala de espera y cuando abandonen la Unidad de Motilidad. Tanto el paciente como su acompañante deben llevar puesta una mascarilla facial durante su estancia en las instalaciones hospitalarias. En la medida de lo posible (por ejemplo, durante exploraciones ano-rectales), se aconseja que el paciente también mantenga la mascarilla facial colocada durante toda la realización de la prueba. Se recomienda que todo el personal sanitario o administrativo de la Unidad no involucrado directamente en el procedimiento, porte mascarilla facial y realice lavado periódico de manos. Ningún sanitario con síntomas compatibles con COVID-19 debe realizar exploraciones de motilidad. Ningún sanitario que haya presentado un contacto estrecho y prolongado con un enfermo de COVID-19, sin protección adecuada (por ejemplo, ámbito familiar), debe realizar exploraciones de motilidad hasta haber completado el periodo de cuarentena, o cuando se haya descartado mediante test microbiológico su capacidad de transmitir el virus. En la sala de espera la distribución de los espacios y asientos debería permitir mantener una distancia de seguridad interpersonal de al menos 1,5 metros (idealmente dos metros). En la sala de espera no debiera haber revistas ni otros objetos que puedan actuar como fómites. Tomar la temperatura a todos los pacientes antes de acceder al laboratorio de motilidad. En caso de superar los 37,2 ◦ C, y no tratarse de un caso de urgencia excepcional, debería suspenderse la exploración y reprogramar la cita del paciente una vez cumplidos los plazos adecuados y/o realizadas las pruebas diagnósticas indicadas para asegurar que se ha superado el periodo infectivo. Se recomienda reinterrogar al paciente sobre la aparición en las últimas horas (desde el contacto telefónico para el cribado) de síntomas sospechosos de COVID-19, antes de acceder al laboratorio de motilidad, actuando, en caso de positividad, de forma similar a lo indicado en el apartado anterior. INTERVENCIÓN Las pruebas de motilidad sólo de forma excepcional tienen carácter urgente, por lo que se recomienda que en casos de infección por SARS-CoV-2, sean demoradas hasta la curación del proceso y superación del periodo de cuarentena recomendado. Cómo citar este artículo: Alcedo J, et al. Recomendaciones de la Asociación Española de Neurogastroenterología y Moti- lidad (ASENEM) para el reinicio de la actividad de los laboratorios de motilidad digestiva, tras el confinamiento . . . . Gastroenterol Hepatol. 2020. https://doi.org/10.1016/j.gastrohep.2020.05.011 +Model GASTRO-1559; No. of Pages 12 ARTICLE IN PRESS 6 J. Alcedo et al. Tabla 1 (continuación) En el caso excepcional de que en un paciente con sospecha o infección confirmada por COVID-19 la realización de un procedimiento de motilidad fuera inaplazable, se recomienda practicarlo en una de las salas de endoscopia o cirugía habilitadas para tal fin (idealmente salas con presión negativa), siguiendo las mismas recomendaciones que en pacientes con infección por COVID 19 sometidos a endoscopia urgente. Asegurar la implementación de medidas básicas de higiene para la prevención de la infección entre el personal sanitario. Utilización de equipos de protección individual (EPI) en todo el personal sanitario involucrado en la realización de un procedimiento de motilidad. Minimizar el riesgo de que el paciente tosa accidentalmente sobre el explorador u otro personal, ajustando la altura de la camilla de forma que la parte superior de la cabeza del paciente esté por debajo de la barbilla del explorador, y evitando situarse en frente del paciente al introducir la sonda. En todos los procedimientos de motilidad del tracto digestivo superior es recomendable el EPI estándar. En la manometría y biofeedback anorrectal puede ser suficiente el empleo de mascarilla quirúrgica, guantes dobles y bata no impermeable. Si se realizan maniobras defecatorias, es recomendable añadir protección ocular con gafas o pantalla y optar por mascarillas FFP2-3 o N-95. Se recomienda mantener los periodos de formación para los médicos residentes, respetando las medidas de protección mencionadas (EPI) y la distancia de seguridad recomendada. POSTINTERVENCIÓN La desinfección y reprocesamiento de las sondas reutilizables en exploraciones de motilidad se realizará siguiendo los protocolos habituales. Cuando se usan sondas manométricas de perfusión es aconsejable mantener la perfusión una vez extraído el catéter del paciente, y evitar en lo posible la apertura de la bomba de agua durante el procedimiento. Desconectar la sonda de pH o pH-impedanciometría del registrador antes de retirarla, para facilitar su desechado rápido a una bolsa de plástico. El registrador de pH-metría o pH-impedanciometría, así como la funda y la correa de sujeción, deben dejarse en un recipiente para proceder a su desinfección mediante solución con alcohol al 70% u otro viricida, antes de realizar el volcado de datos. Desinfectar la camilla, barandilla y otros elementos con los que haya tenido contacto el paciente o el explorador con los viricidas recomendados por el Ministerio de Sanidad. Evitar compartir utensilios: teléfono, ordenador, material de escritura, o desinfectarlos regularmente antes y después de su empleo. El personal sanitario debe retirarse el EPI en la misma sala donde se realice el procedimiento o en una sala habilitada específicamente para tal uso, dependiendo de la disponibilidad. Los materiales de un solo uso empleados se deben desechar a un contenedor para restos biológicos considerados infecciosos (Categoría B, UN 3291). La ropa para cubrir la camilla debe tratarse como textil de riesgo, y ser almacenada en una bolsa de plástico cerrada, si el paciente tiene una COVID-19 confirmada o alta sospecha de ésta. Es aconsejable contactar con el paciente 15 días después del procedimiento y valorar el estado de infección por COVID-19, con objeto de vigilar la posible transmisión nosocomial (trazabilidad). Es aconsejable guardar registro de la actividad y asegurar que se está realizando de forma segura. PARTICULARIDADES EN PROCEDIMIENTOS ESPECIALES Estudios de hidrógeno espirado y de aliento para Helicobacter pylori Se aconseja revisar y, en su caso, adaptar los protocolos de obtención, manejo y análisis de las muestras para reducir el riesgo de transmisión directa por aerosoles y para evitar la contaminación de los aparatos y zonas colindantes. Durante la recogida de muestras se extremarán las medidas dependiendo de la metodología y características locales, para evitar la propagación de aerosoles. Tras la recepción de las muestras debe asegurarse la estanqueidad del almacenaje y la seguridad del transporte hasta el laboratorio de análisis. Se realizará la medición del aire espirado siguiendo el protocolo habitual. El material desechado debe ser depositado en un contenedor específico para el procesado de productos biológicos potencialmente contaminados. Se recomienda que el personal que instruye al paciente para la toma de las muestras vaya provisto de mascarilla FFP2 (N95) o FFP3 y guantes. El personal que procesa la muestra y aquel que permanezca junto al paciente durante las maniobras de exhalado, debe portar un EPI estándar. Una vez finalizado el análisis se tomarán las mismas medidas de desinfección recomendadas para las pruebas de motilidad. Estudios instrumentales en la disfagia orofaríngea Poseen alto potencial de generación de aerosoles, por lo que se recomiendan las mismas medidas de protección que para los procedimientos de motilidad del tracto digestivo superior. Cómo citar este artículo: Alcedo J, et al. Recomendaciones de la Asociación Española de Neurogastroenterología y Moti- lidad (ASENEM) para el reinicio de la actividad de los laboratorios de motilidad digestiva, tras el confinamiento . . . . Gastroenterol Hepatol. 2020. https://doi.org/10.1016/j.gastrohep.2020.05.011 +Model GASTRO-1559; No. of Pages 12 ARTICLE IN PRESS Reinicio de los laboratorios de motilidad digestiva tras la pandemia por COVID 7 Figura 1 Flujograma de recomendaciones para el reinicio de la actividad de los laboratorios de motilidad digestiva durante la pandemia por COVID-19. las pruebas diagnósticas de PCR no posee una sensibilidad síntomas, debería prolongarse la demora hasta cumplir suficiente para descartar la enfermedad en todos los casos. cuatro semanas desde el inicio de los síntomas. Aunque se ha reportado la posibilidad de periodos de ◦ En los pacientes asintomáticos que han tenido contacto incubación más prolongados (hasta 24 días), la OMS ha estrecho, prolongado y sin la adecuada protección en establecido el periodo medio de incubación de la infección las últimas dos semanas con un sujeto infectado, se por SARS-CoV-2 en 5,2 días, con un rango entre 1 y 14 días5,6 . recomienda demorar la prueba hasta transcurridas al menos dos semanas desde la fecha del contacto de ◦ En los casos de pacientes probablemente inmunizados riesgo. Si durante este periodo el paciente presentara (han superado la enfermedad y su periodo de riesgo Cómo citar este artículo: Alcedo J, et al. Recomendaciones de la Asociación Española de Neurogastroenterología y Moti- lidad (ASENEM) para el reinicio de la actividad de los laboratorios de motilidad digestiva, tras el confinamiento . . . . Gastroenterol Hepatol. 2020. https://doi.org/10.1016/j.gastrohep.2020.05.011 +Model GASTRO-1559; No. of Pages 12 ARTICLE IN PRESS 8 J. Alcedo et al. infectivo, o bien se trata de casos asintomáticos con un ◦ Tanto pacientes como acompañantes deben llevar puesta test que demuestra inmunidad IgG contra el SARS-CoV-2 una mascarilla facial durante su estancia en las instala- y negatividad de IgM) NO está indicado demorar la cita ciones hospitalarias. de la prueba. ◦ En la medida de lo posible (por ejemplo, durante explora- ◦ En los casos de pacientes asintomáticos con estado inmu- ciones ano-rectales), se aconseja que el paciente también nológico desconocido NO está indicado demorar la cita de mantenga la mascarilla facial colocada durante la reali- la prueba. zación de la prueba. ◦ Se recomienda que todo el personal sanitario o adminis- Un estudio realizado en el norte de Italia en periodo trativo de la Unidad no involucrado directamente en el de expansión logarítmica de la pandemia a pacientes con procedimiento, porte mascarilla facial y realice lavado estado inmunológico desconocido, observó que la realiza- periódico de manos. ción de procedimientos endoscópicos con un EPI (mascarilla ◦ Ningún sanitario con síntomas compatibles con COVID-19 de diferentes tipos, guantes, bata y gafas protectoras) se debe realizar exploraciones de motilidad. asoció con un riesgo de contagio potencial del 1% entre los ◦ Ningún sanitario que haya presentado un contacto estre- pacientes, y del 4,3% entre los sanitarios, lo que resulta infe- cho y prolongado con un enfermo de COVID-19, sin rior al riesgo del 10% declarado para el resto de los sanitarios protección adecuada (por ejemplo, ámbito familiar) debe en la misma localización geográfica16 . realizar exploraciones de motilidad hasta haber com- pletado el periodo de cuarentena, o cuando se haya descartado mediante test microbiológico su capacidad de ¿Es necesario modificar el tiempo habitual asignado a transmitir el virus. cada procedimiento de motilidad? ◦ En la sala de espera, la distribución de los espacios ◦ Se recomienda ajustar el tiempo asignado al procedi- y asientos debería permitir mantener una distancia de miento teniendo en cuenta las medidas necesarias para la seguridad interpersonal de al menos 1,5 metros (ideal- prevención de la infección por COVID-19. Ello conllevará, mente 2 metros). probablemente, a reducir el número de procedimientos ◦ En la sala de espera no debiera haber revistas ni otros y aumentar el tiempo asignado a cada uno. objetos que puedan actuar como fómites. ◦ Tomar la temperatura a todos los pacientes antes de acce- El tiempo preciso para la desinfección dependerá del tipo der al laboratorio de motilidad. En caso de superar los de paciente que se haya explorado, de las condiciones para 37,2 ◦ C, y no tratarse de un caso de urgencia excepcio- ventilar el cuarto de trabajo y de la capacidad de cada nal, debería suspenderse la exploración y reprogramar centro para realizar de forma ágil el cambio de EPI y la des- la cita del paciente una vez cumplidos los plazos adecua- infección de los potenciales fómites. De forma orientativa, dos y/o realizadas las pruebas diagnósticas indicadas para estas acciones pueden precisar entre 15 y 30 minutos tras asegurar que se ha superado el periodo infectivo. cada procedimiento. ◦ Se recomienda reinterrogar al paciente sobre aparición en las últimas horas (desde el contacto telefónico para el cribado) de síntomas sospechosos de COVID-19, antes de ¿Qué otras normas generales es aconsejable considerar acceder al laboratorio de motilidad, actuando, en caso de durante la cita? positividad, de forma similar a lo indicado en el apartado ◦ Indicar al paciente la hora exacta a la que ha de acudir a anterior. la Unidad de Motilidad, para evitar aglomeraciones en la sala de espera ◦ Informar al paciente de que es aconsejable que acuda solo. Si precisa acompañamiento, debe ser únicamente una persona, preferiblemente menor de 60 años, sin comorbilidad de riesgo y sin signos de sospecha de COVID. Intervención ¿Es necesario establecer un circuito de pacientes La edad superior a 60 años y patologías como diabetes, independiente para los pacientes con alta sospecha o obesidad, hipertensión, broncopatía crónica, cardiopatía, y infección confirmada por COVID-19? aquellas que comprometan la inmunidad, se han asociado a ◦ Las pruebas de motilidad sólo de forma excepcional tie- una peor evolución de la enfermedad. Por ello, los sujetos nen carácter urgente, por lo que se recomienda que en afectos debieran evitar situaciones favorecedoras del con- casos de infección por SARS-CoV-2, sean demoradas hasta tagio, como la asistencia a centros hospitalarios, en especial la curación del proceso y superación del periodo de cua- si deben permanecer en salas de espera concurridas2,6 . rentena recomendado. ◦ En el caso excepcional de que en un paciente con sospe- ¿Se debe recomendar alguna medida de protección cha o infección confirmada por COVID-19 la realización adicional para los pacientes que acceden a la Unidad de de un procedimiento de motilidad fuera inaplazable, se Motilidad o a su sala de espera (Anexo 2)? recomienda practicarlo en una de las salas de endoscopia ◦ Proporcionar al paciente y acompañante los medios para o cirugía habilitadas para tal fin (idealmente salas con que realicen un lavado de manos con solución hidro- presión negativa), siguiendo las mismas recomendaciones alcohólica a su entrada a la sala de espera y cuando que en pacientes con infección por COVID-19 sometidos a abandonen la Unidad de Motilidad. endoscopia urgente. Cómo citar este artículo: Alcedo J, et al. Recomendaciones de la Asociación Española de Neurogastroenterología y Moti- lidad (ASENEM) para el reinicio de la actividad de los laboratorios de motilidad digestiva, tras el confinamiento . . . . Gastroenterol Hepatol. 2020. https://doi.org/10.1016/j.gastrohep.2020.05.011 +Model GASTRO-1559; No. of Pages 12 ARTICLE IN PRESS Reinicio de los laboratorios de motilidad digestiva tras la pandemia por COVID 9 ¿Qué medidas de higiene y protección deben Postintervención implementarse entre el personal sanitario? ◦ Asegurar la implementación de medidas básicas de ¿Qué medidas inmediatas deben adoptarse con el higiene para la prevención de la infección entre el perso- paciente? nal sanitario. Antes de salir de la sala, se aconsejará al paciente un lavado de manos o de los guantes, si los llevara, con solución hidro- Debe insistirse en medidas básicas como el lavado de alcohólica. manos con jabón, el empleo frecuente de soluciones des- infectantes y el cambio de uniforme después de cada jornada5,6,17,18 . ¿Cómo debe realizarse la desinfección de dispositivos, material y superficies (Anexo 5)? ◦ Utilizar equipos de protección individual en todo el ◦ La desinfección y reprocesamiento de las sondas reutiliza- personal sanitario involucrado en la realización de un bles en exploraciones de motilidad se realizará siguiendo procedimiento de motilidad. los protocolos habituales. Como norma general, se recomienda la utilización de pijama y calzado hospitalario, mascarilla FFP2-3 o N-95 Existe acuerdo en mantener los protocolos de desinfec- (preferible FFP3 en casos con infección confirmada), gafas ción habituales para el caso de los endoscopios. Las sondas protectoras con cierre lateral y/o pantalla facial, doble de manometría pueden seguir el mismo proceso o pueden ser guante, calzas o polainas, gorro (opcional), bata impermea- sometidas a desinfección de alto nivel, cuyos componentes ble y/o con delantal de plástico5,6,19-26 (Anexo 3). activos forman parte de los principios con eficacia declarada frente al virus32 . ◦ Minimizar el riesgo de que el paciente tosa accidental- mente sobre el explorador u otro personal, ajustando la ◦ Cuando se usen sondas manométricas de perfusión es altura de la camilla de forma que la parte superior de aconsejable mantener la perfusión una vez extraído el la cabeza del paciente esté por debajo de la barbilla del catéter del paciente, y evitar en lo posible la apertura explorador, y evitando situarse en frente del paciente al de la bomba de agua durante el procedimiento. introducir la sonda. ¿Hay diferencias en el EPI necesario en función del Cuando se realicen lavados manuales es aconsejable que procedimiento a realizar? la perfusión se mantenga durante las fases de limpieza con ◦ En todos los procedimientos de motilidad del tracto jabón y desinfección. Si el procesado se realiza mediante digestivo superior es recomendable el EPI estándar lavadoras de endoscopios, con desinfección interna de los (Anexo 4). canales, la perfusión puede interrumpirse inmediatamente ◦ En la manometría y biofeedback anorrectal puede ser después de la extracción. suficiente el empleo de mascarilla quirúrgica, guantes Se aconseja llenar la bomba de agua del manómetro antes dobles y bata no impermeable. Si se realizan maniobras de iniciar las exploraciones de la jornada, para evitar en la defecatorias, es recomendable añadir protección ocular medida de lo posible su apertura intraprocedimiento. con gafas o pantalla y optar por mascarillas FFP2-3 o N95 (Anexo 4). ◦ Desconectar la sonda de pH o pH-impedanciometría del registrador antes de retirarla, para facilitar su desechado El riesgo de generación de aerosoles en estas explora- rápido a una bolsa de plástico adyacente. ciones es mínimo. Bajo estas condiciones, las mascarillas ◦ El registrador de pH-metría o pH-impedanciometría, así quirúrgicas y las FFP2 (N95) han demostrado protección simi- como la funda y la correa de sujeción, deben dejarse en un lar frente a las infecciones por virus respiratorios27-31 . Así, recipiente para proceder a su desinfección mediante solu- el mayor riesgo en esta exploración sería el derivado del ción con alcohol al 70% u otro viricida, antes de realizar contacto con material fecal. Ahora bien, a pesar de que el el volcado de datos. ARN del virus se ha detectado en las heces, no se ha repor- ◦ Desinfectar la camilla, barandilla, y otros elementos con tado ningún caso de transmisión de la enfermedad por esta los que haya tenido contacto el paciente o el explora- vía. Algunos investigadores han cuestionado la viabilidad del dor con los viricidas recomendados por el Ministerio de virus en las heces y su capacidad infectiva en el medio hos- Sanidad. pitalario, sugiriendo solo un papel potencial de contagio en La relación de viricidas recomendados puede situaciones de hacinamiento11 . consultarse en la web: https://www.mscbs.gob. es/profesionales/saludPublica/ccayes/alertasActual/ ¿Pueden los médicos residentes mantener sus rotaciones nCov-China/documentos/Listado virucidas.pdf. en las Unidades de Motilidad? El más empleado es una dilución de 20 mL de lejía por ◦ Se recomienda mantener los periodos de formación para cada litro de agua (0,2%)17,18,26,33 . los médicos residentes, respetando las medidas de pro- ◦ Evitar compartir utensilios: teléfono, ordenador, mate- tección mencionadas (EPI) y la distancia de seguridad rial de escritura, o desinfectarlos regularmente antes y recomendada. después de su empleo. Cómo citar este artículo: Alcedo J, et al. Recomendaciones de la Asociación Española de Neurogastroenterología y Moti- lidad (ASENEM) para el reinicio de la actividad de los laboratorios de motilidad digestiva, tras el confinamiento . . . . Gastroenterol Hepatol. 2020. https://doi.org/10.1016/j.gastrohep.2020.05.011 +Model GASTRO-1559; No. of Pages 12 ARTICLE IN PRESS 10 J. Alcedo et al. ¿Cómo se debe realizar la gestión de los posibles Es aconsejable disponer de una sala amplia y bien ven- residuos y EPI postexploración? tilada, en la que se pueda cumplir con las distancias ◦ El personal sanitario debe retirarse el EPI en la misma de seguridad. Si la metodología lo permite, los pacien- sala donde se realice el procedimiento o en una sala habi- tes pueden realizar el estudio en su domicilio, acudiendo litada específicamente para tal uso, dependiendo de la previamente al Laboratorio de Motilidad para recibir el car- disponibilidad. bohidrato (en los test de hidrógeno) y ser instruidos en el ◦ Los materiales de un solo uso empleados se deben dese- muestreo. Al finalizar devolverán las muestras al Servicio char a un contenedor para restos biológicos considerados para su posterior análisis. infecciosos (Categoría B, UN 3291)34 . ◦ La ropa para cubrir la camilla debe tratarse como tex- ◦ Tras la recepción de las muestras debe asegurarse la til de riesgo, y ser almacenada en una bolsa de plástico estanqueidad del almacenaje y la seguridad del trans- cerrada, si el paciente tiene COVID-19 confirmada o alta porte hasta el laboratorio de análisis. sospecha de ésta. ¿Cómo se realiza el procesamiento de las muestras ¿Debe realizarse seguimiento del paciente almacenadas? postintervención? ◦ Se realizará la medición del aire espirado siguiendo el ◦ Es aconsejable contactar con el paciente 15 días después protocolo habitual. del procedimiento y valorar el estado de infección por ◦ El material desechado debe ser depositado en un contene- COVID-19, con objeto de vigilar la posible transmisión dor específico para el procesado de productos biológicos nosocomial (trazabilidad). potencialmente contaminados. ◦ Es aconsejable guardar registro de la actividad y asegurar que se está realizando de forma segura. ¿Qué medidas de higiene y protección deben implementarse para el personal sanitario? Particularidades en procedimientos especiales ◦ Se recomienda que el personal que instruye al paciente para la toma de las muestras vaya provisto de mascarilla Estudios de hidrógeno espirado y de aliento para FFP2 (N95) o FFP3 y guantes17,26,33 . Helicobacter pylori ◦ El personal que procesa la muestra y aquel que per- manezca junto al paciente durante las maniobras de ¿Son aplicables los protocolos empleados hasta la fecha? exhalado, debe portar un EPI estándar25,26 . ◦ Se aconseja revisar y, en su caso, adaptar los protoco- los de obtención, manejo y análisis de las muestras para ¿Cómo se realiza la limpieza y desinfección del material? reducir el riesgo de transmisión directa por aerosoles ◦ Una vez finalizado el análisis, se tomarán las mismas y para evitar la contaminación de los aparatos y zonas medidas de desinfección recomendadas para las pruebas colindantes. de motilidad. Existen diferentes métodos comercializados para el aná- Para la desinfección de los monitores portátiles y sus lisis de los test de aliento, así como diferentes métodos de cánulas intermedias debe evitarse el empleo de alcohol por- recogida de las muestras, que incluyen que el paciente sople que daña el sensor. En este caso es aconsejable el uso de directamente en tubos de cristal que se tapan para el aná- soluciones viricidas no alcohólicas o toallitas desinfectantes lisis posterior, bolsas herméticas para el almacenamiento según especificaciones del fabricante. de gases, o analizadores portátiles en los que los pacien- tes soplan directamente en el analizador a través de filtros específicos. Estudios instrumentales en la disfagia orofaríngea Debido a que el test de aliento implica el análisis del aire exhalado por el paciente, y a que no existen estudios compa- ◦ Poseen alto potencial de generación de aerosoles, por rativos en la actualidad que muestren las posibles ventajas lo que se recomiendan las mismas medidas de protec- contra desventajas de cada uno de estos métodos, la reco- ción que para los procedimientos de motilidad del tracto mendación es revisar el protocolo de realización de estos digestivo superior. test en cada laboratorio, para adaptar el método empleado a las circunstancias actuales, teniendo en cuenta dos pará- metros básicos: a) la seguridad del personal que recoge las Financiación muestras y el que las analiza, y b) la correcta desinfección de los materiales y los locales en los que se realizan las La edición del presente manuscrito no ha recibido financia- pruebas. ción externa. ¿Cuál es el procedimiento para la toma de muestras? Declaración de conflictos de intereses ◦ Durante la recogida de muestras se extremarán las medi- das dependiendo de la metodología y características Los autores declaran no tener conflictos de intereses para la locales, para evitar la propagación de aerosoles. redacción del presente manuscrito. Cómo citar este artículo: Alcedo J, et al. Recomendaciones de la Asociación Española de Neurogastroenterología y Moti- lidad (ASENEM) para el reinicio de la actividad de los laboratorios de motilidad digestiva, tras el confinamiento . . . . Gastroenterol Hepatol. 2020. https://doi.org/10.1016/j.gastrohep.2020.05.011 +Model GASTRO-1559; No. of Pages 12 ARTICLE IN PRESS Reinicio de los laboratorios de motilidad digestiva tras la pandemia por COVID 11 Agradecimientos 11. Wu Y, Guo C, Tang L, Hong Z, Zhou J, Dong X, et al. Prolonged presence of SARS-CoV-2 viral RNA in faecal samples. Lancet Gastroenterol Hepatol. 2020;5:434---5, Agradecemos la revisión y aportaciones a este documento http://dx.doi.org/10.1016/S2468-1253(20)30083-2. realizados por los doctores Antonio Ruiz de León, Constanza 12. Zhao F J., Yuan Q, Wang H, Liu W, Liao X, Su Y, Ciriza, Concepción Sevilla (Servicio de Aparato Digestivo et al. Antibody responses to SARS-CoV-2 in patients of del Hospital Clínico San Carlos de Madrid), Miguel Mínguez novel coronavirus disease 2019. Clin Infect Dis. 2020, (Hospital Clínico Universitario de Valencia) y Marta Gracia http://dx.doi.org/10.1093/cid/ciaa344. (Hospital Universitario Miguel Servet, de Zaragoza). 13. Jiang G, Ren X, Liu Y, Chen H, Liu W, Guo Z, et al. Application and optimization of RT-PCR in diagnosis of SARS-CoV-2 infection. MedRxiv. 2020, Anexo. Material adicional http://dx.doi.org/10.1101/2020.02.25.20027755. 14. Guía para la Utilización de Test Rápidos de Anticuerpos Se puede consultar material adicional a este para COVID-19. 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