Since January 2020 Elsevier has created a COVID-19 resource centre with free information in English and Mandarin on the novel coronavirus COVID- 19. The COVID-19 resource centre is hosted on Elsevier Connect, the company's public news and information website. Elsevier hereby grants permission to make all its COVID-19-related research that is available on the COVID-19 resource centre - including this research content - immediately available in PubMed Central and other publicly funded repositories, such as the WHO COVID database with rights for unrestricted research re-use and analyses in any form or by any means with acknowledgement of the original source. These permissions are granted for free by Elsevier for as long as the COVID-19 resource centre remains active. Clin Invest Gin Obst. 2020;47(3):106---110 clínica e investigación en ginecología y obstetricia www.elsevier.es/gine REVISIÓN DE CONJUNTO Cirugía laparoscópica en tiempos de COVID-19 M. Gracia ∗ , M. Rius y F. Carmona Servicio de Ginecología, Institut Clínic de Ginecologia Obstetrícia i Neonatologia, Hospital Clínic, Institut d’Investigacions Biomèdiques August Pi i Sunyer (IDIBAPS), Facultat de Medicina, Universitat de Barcelona, Barcelona, España Recibido el 21 de mayo de 2020; aceptado el 25 de mayo de 2020 Disponible en Internet el 29 de mayo de 2020 PALABRAS CLAVE Resumen La convivencia con la infección por COVID-19 (coronavirus disease 2019) en todos Cirugía laparoscópica; los entornos hospitalarios y de salud supone un reto actual de adaptación, creación de circui- COVID-19; tos, protocolos y nuevos modelos de asistencia. Son todavía bastantes las incógnitas a resolver SARS-CoV-2; sobre esta infección en la actualidad, y mucho más desconocido es el impacto que la misma Aerosoles; supone si lo trasladamos al terreno quirúrgico. La evidencia respecto al efecto del SARS-CoV-2 Evacuación humo y cirugía laparoscópica es escasa y de calidad limitada, pero aun así, la laparoscopia ha sido quirúrgico considerada de elección por las distintas sociedades científicas en pacientes COVID para la mayoría de indicaciones en ginecología, por las conocidas ventajas hacia el paciente respecto a la vía abierta: menor morbilidad y estancia hospitalaria y porque comporta procedimientos quirúrgicos autónomos y contenidos respecto a la liberación de humo y donde, además, el ins- trumental y la disposición en quirófano permiten un alejamiento del cirujano y del resto de profesionales en el área quirúrgica respecto al paciente. A modo global, las dos recomenda- ciones fundamentales en quirófano de cirugía laparoscópica en esta época COVID incluyen: el uso de equipo de protección personal adecuado para el personal de quirófano y la adopción de precauciones para reducir la exposición al CO2 y el humo quirúrgico que puede producirse en estos procedimientos. © 2020 Elsevier España, S.L.U. Todos los derechos reservados. KEYWORDS Laparoscopic surgery in the COVID-19 era Laparoscopic surgery; COVID-19; Abstract Coexistence with COVID-19 infection (coronavirus disease 2019) in all hospital and SARS-CoV-2; health care settings is a current challenge of adaptation, as well as the creation of new protocols Aerosols; and care models. At present, there are still many unknowns about this infection, and much Surgical smoke more unknown is the impact into the surgical field. Although evidence regarding the effect of evacuation SARS-CoV-2 and laparoscopic surgery is scarce, laparoscopy has been considered the method of choice by different scientific societies for most indications in gynaecology during the COVID-19 ∗ Autor para correspondencia. Correo electrónico: megracia@clinic.cat (M. Gracia). https://doi.org/10.1016/j.gine.2020.05.001 0210-573X/© 2020 Elsevier España, S.L.U. Todos los derechos reservados. Cirugía laparoscópica en tiempos de COVID-19 107 pandemic. This is due to the advantages over the open route. There is less morbidity and hospital stay, and in addition, as it involves autonomous and contained surgical procedures with respect to smoke release. Moreover, the instruments and the setting in the operating room mean that there can be safe distance from the surgeon and other staff to the patient. Overall, the main recommendations in laparoscopic surgery during the COVID era include: the use of Personal Protective Equipment for operating room personnel, and the adoption of safety measures to reduce CO2 exposure and surgical smoke release. © 2020 Elsevier España, S.L.U. All rights reserved. Introducción La dificultad radica ahora en programar a los pacientes pendientes en listas de espera quirúrgicas siguiendo crite- Desde su inicio a finales del 2019 en la ciudad de Wuhan rios de priorización que garanticen equidad y seguridad. La (Hubei, China), el SARS-CoV-2 (severe acute respiratory syn- Asociación Española de Cirujanos y la European Association drome coronavirus-2) se ha propagado rápidamente por todo for Endoscopic Surgery (EAES)6 han establecido una escala el mundo, siendo declarada por la Organización Mundial de dinámica en la que se contemplan 5 escenarios diferentes la Salud (OMS) la situación de pandemia desde el pasado 11 de alerta con el objetivo de ordenar las recomendaciones de marzo de 20201 . La aparición de este virus, sin duda cabe, relativas a las cirugías electivas y urgentes a nivel de centro ha supuesto un cambio en nuestra forma de vida y socia- hospitalario. A esta se suman diversas escalas de valoración, lización, y está teniendo un gran impacto en los servicios algunas de ellas validadas inicialmente por otras sociedades sanitarios. científicas que pueden ayudar de manera orientativa a la La convivencia con la infección por COVID-19 (corona- toma de decisiones en la situación actual; a dichos facto- virus disease 2019) en todos los entornos hospitalarios y res se deberá añadir la disponibilidad de recursos de cada de salud supone un reto actual de adaptación, creación de centro. De un modo general, se puede afirmar que existen circuitos, protocolos y nuevos modelos de asistencia. Los 3 categorías de factores que determinan cuándo realizar procedimientos quirúrgicos se están viendo también afec- una intervención en un paciente concreto: los relacionados tados, adaptándose de la forma más rápida y segura en la con la patología que motiva la indicación, los relacionados mayoría de servicios quirúrgicos de todas las especialida- con el procedimiento y los relacionados con el estado del des de nuestro país desde que el 16 de marzo fue declarado paciente10 . el estado de alarma con la suspensión temporal práctica- Por otro lado, en concreto respecto a la cirugía laparoscó- mente de tota la cirugía electiva2 . Son todavía bastantes pica, es preciso destacar las particularidades que presenta, las incógnitas a resolver sobre la infección del SAR-CoV-2 en cuanto a la creación de un espacio cerrado de aire en la actualidad, y mucho más desconocido es el impacto mediante el neumoperitoneo, que han sido cuestionadas, que el mismo supone si lo trasladamos al terreno quirúr- planteando si el acceso laparoscópico podía suponer un gico. incremento del riesgo respecto a la vía abierta en la transmi- Diferentes guías clínicas en ginecología han estado de sión del coronavirus, debido a la concentración de aerosoles acuerdo, durante el inicio de la pandemia y fase de confi- y de humo por la estanqueidad de aire que queda contenido namiento de la población, que se debían posponer todos los en la cavidad abdominal5 . procedimientos quirúrgicos electivos benignos priorizando la oncología y la cirugía urgente de patología que no podía ser tratada de forma alternativa a la cirugía, individua- Cirugía laparoscópica y SARS-CoV-2 lizando, claro está, el riesgo de cada caso e indicación médica3---7 . El consenso para las pacientes COVID-19 posi- La evidencia respecto al efecto del SARS-CoV-2 y cirugía tivas indica que la cirugía debe posponerse en la medida laparoscópica es escasa y de calidad limitada; en el caso de lo posible, reconsiderando la indicación quirúrgica sobre de la laparoscopia en ginecología, cabe destacar la revisión todo en caso de existir alternativas, mientras persista la de Mallick et al.11 donde se contempla que podría existir un infección en la paciente, debido al incremento de morbi- riesgo teórico pero no demostrado de transmisión durante mortalidad quirúrgica que recientemente algunos autores los procedimientos laparoscópicos: el ARN viral está pre- ya han demostrado, sobre todo en los casos de pacientes sente en la sangre del 1-15% de los pacientes y además la oncológicas8 . presencia de neumoperitoneo artificial y la generación de Actualmente nos encontramos en fase de transición, aerosoles presentes en los escapes de CO2 pueden contener definida como el período entre la fase pandémica y la partículas virales bien dentro de las gotas de sangre o en el interpandémica9 , donde la reintroducción de la actividad humo generado durante la cirugía. De hecho, una revisión quirúrgica programada en los hospitales debe priorizar la específica en pacientes COVID-19 ya mostró que el ARN viral seguridad para los pacientes y los profesionales en las dis- en sangre se encontraba en casi todos (96,8%) los pacientes tintas etapas del proceso quirúrgico. incluidos en la revisión hasta el 23 de febrero de 202012 . 108 M. Gracia et al. Ahora bien, como otros estudios han demostrado13 , no indicaciones en ginecología, debido a las conocidas ven- está claro si las partículas virales en la sangre tienen la capa- tajas hacia el paciente respecto a la vía abierta: cidad de infectar a otras personas ya que aunque el ARN del menor morbilidad y estancia hospitalaria, minimizando SARS-CoV-2 se pudo detectar en la sangre en la mayoría de la posibilidad de infectarse no solo de COVID sino los casos, la carga de ARN viral fue muy baja. de cualquier otra infección nosocomial. Y respecto al Podemos extrapolar datos de estudios previos sobre partí- procedimiento en sí, porque comporta procedimientos culas virales que han sido demostradas presentes en el humo quirúrgicos autónomos y contenidos respecto a la libera- quirúrgico de cirugías laparoscópicas de pacientes afectas ción de humo (y que no puede ofrecer la vía abierta), de VPH, VIH, VHB. Pero a pesar de detectar estas partículas, donde además el instrumental y la disposición en qui- cabe destacar que no hay casos documentados de transmi- rófano permiten un alejamiento del cirujano y del sión de VHB o VIH a través del humo de la cirugía11 . Sí hay resto de profesionales en el área quirúrgica respecto al reportados 4 casos de transmisión de VPH en la literatura paciente. en profesionales sanitarios expuestos a cirugía de cáncer A modo global, las dos recomendaciones fundamentales orofaríngeo14 . Si estos datos pueden extrapolarse, entonces en quirófano de cirugía laparoscópica en esta época COVID existe la posibilidad de que el SARS-CoV-2 tenga el potencial incluyen: el uso de equipo de protección personal adecuado de infectar el tracto respiratorio mediante el humo quirúr- para el personal de quirófano y la adopción de precauciones gico, si hay partículas virales vivas presentes en él. Y en el para reducir la exposición al CO2 y el humo quirúrgico que caso de la laparoscopia, donde se trabaja con emisión de puede escaparse en estos procedimientos. aire constante aunque contenido y la generación de aeroso- De forma más concreta, presentamos un resumen de las les presentes en el humo, ha sido la justificación de algunos recomendaciones en cirugía laparoscópica atendiendo a las autores para el uso de la vía abierta frente a la laparoscopia, publicaciones de las principales guías clínicas (ESGE, AAGL, a pesar de la falta de evidencia. RCOG, AEC)3---7 así como las presentadas recientemente por Por tanto, ya sea por vía respiratoria (humo-aerosoles) o el Ministerio de Sanidad para la programación de cirugía en sanguínea (gotas sangre) la transmisión quirúrgica puede ser condiciones de seguridad durante el período de transición un factor de importancia a considerar. de la pandemia COVID-19 (v.15 de mayo de 2020)10 : Además de la naturaleza respiratoria del virus y la pre- sencia en sangre, también ha sido detectado ARN viral en las heces de pacientes con infección por SARS-CoV-2 así como en la mucosa gastrointestinal, como han recogido publicaciones 1. Sistemas de protección individual cirujano y resto de al respecto11,13 . equipo quirúrgico: batas impermeables, gorro para la Recientemente ha sido reportada la presencia de ARN cabeza, mascarillas quirúrgicas y mascarillas filtrantes viral de SARS-CoV-2 en el fluido peritoneal a propósito del tipo FFP2 (capacidad de filtrado del 92%) o N95 según nor- caso de un paciente de 78 años que presentó clínica de oclu- mativa americana de la NIOSH (capacidad de filtrado del sión intestinal secundaria a un vólvulo sin signos de isquemia 95%), dependiendo de los recursos de cada centro, pro- en el contexto de neumonía por COVID-19 que fue interve- tectores para calzado, guantes y protección ocular a ser nido por laparotomía, momento en el que se practicó la toma posible reservando las mascarillas FFP3 (capacidad de fil- de frotis para detección RT-PCR en el líquido peritoneal, trado del 98%) y protección ocular-facial obligada en caso observándose una carga viral en concentración significativa- de pacientes COVID17,18 . Limitar el número de personal de mente superior a la presente en el frotis naso y orofaríngeo quirófano al esencial para evitar riesgos de transmisión convencional15 . Este es el primer caso publicado y es de innecesarios. Del mismo modo, al ser un virus respira- gran interés en lo referente a los sistemas de protección torio y de precisar la cirugía laparoscópica de anestesia quirúrgica que han abierto el debate centrándose solo en la general, considerada dentro de los procedimientos PGA transmisión aérea. (procedimientos generadores de aerosoles), es de espe- En este sentido, otra dificultad a la que nos enfrentamos cial importancia la protección del equipo anestesiólogo. es la ausencia de test diagnósticos de alta fiabilidad con los En el momento de la intubación orofaríngea (IOT) debe- que cribar a las pacientes quirúrgicas; sabemos que se han rían permanecer en el quirófano solamente el anestesista reportado tasas de falsos negativos de RT-PCR de hasta el 47- junto con la enfermera circulante o enfermera de anes- 70% de hisopos orofaríngeos y nasofaríngeos. Por eso, para tesia. Considerar en este sentido, de forma global de mejorar las tasas de detección, la combinación de RT-PCR cara a la prevención de la transmisión, el hecho de pen- con un cribado sintomático debe ser realizado en todas las sar que todas las pacientes pueden ser potencialmente pacientes, asociado a pruebas de imagen (Rx/TAC tórax) en COVID. casos seleccionados sospechosos16 . 2. Cribado epidemiológico no presencial sobre posibles con- tactos positivos en los últimos 14 días que haya podido tener la paciente, aconsejando las medidas de distancia- Cómo abordar los procedimientos miento físico y protección durante las 2 semanas previas laparoscópicos a la cirugía para disminuir las posibilidades de contagio. Cribado sintomático no presencial donde reinterrogar A pesar de la falta de evidencia clara a favor o en contra sobre sintomatología COVID, preguntar sobre los sínto- de cualquiera de las vías de abordaje de la cirugía pélvica mas considerados comunes según la OMS1 : fiebre, tos (abierta, vaginal, laparoscópica), la cirugía laparoscópica seca, fatiga, falta de aire y/o la presencia de otros sín- ha sido considerada de elección por las distintas socie- tomas asociados: dolores musculares, dolor de garganta, dades científicas en pacientes COVID, para la mayoría de diarrea, náuseas, vómitos, rinorrea. Ambos cribados se Cirugía laparoscópica en tiempos de COVID-19 109 recomiendan repetir también de forma telemática en el son: durante la creación de neumoperitoneo, la coloca- período de 48-72 h previo a la cirugía. ción de trocares, en el momento de extracción de la 3. Cribado lo más cerca posible de la cirugía, en las pieza, ya sea embolsada por vía abdominal o mediante 72 h previas, de frotis naso y orofaríngeo mediante la apertura de la vagina, durante la retirada de trocares RT-PCR preoperatoria, de forma sistemática a todas y al final de la cirugía al vaciar el neumoperitoneo resi- las pacientes. Se reserva el uso de serología de dual. Por todo ello, algunas recomendaciones concretas SARS-CoV-2, TAC torácico y analíticas específicas, al diag- a incorporar durante la cirugía laparoscópica son: nóstico de casos sospechosos en función del contexto clínico10 (fig. 1). 4. Por otro lado, es preciso destacar la importancia de la - Intentar trabajar a presiones intraabdominales más bajas información al paciente, que debe conocer que la situa- (10-12 mmHg), lo que además ha demostrado mejoría pos- ción epidemiológica actual y los riesgos a los que se toperatoria en cuanto al dolor referido por el paciente. somete pueden hacer cambiar las técnicas quirúrgicas - Utilizar trocares que permitan mantener estanco el neu- habituales por otras más seguras, para evitar complica- moperitoneo evitando las fugas que el movimiento de ciones graves, que podrían conllevar el requerimiento entrada y salida del instrumental por el trocar puede oca- de cuidados críticos. También informar de la repercu- sionar; una buena medida serían los trocares con balón sión que tiene la situación actual en la reubicación de los que se fijan a la pared abdominal impidiendo la salida recursos humanos, de forma que comprenda que la inter- de gas así como evitar la creación de enfisemas. En su vención la llevará a cabo personal especializado, pero defecto, comprobar el correcto funcionamiento de válvu- no siempre se mantendrá el médico que tenía asignado las y reductores de trocar que pueden verse dañados con con anterioridad. Del mismo modo, deben ofrecerse al la entrada y salida del instrumental provocando pequeñas paciente las alternativas terapéuticas posibles en caso fugas a lo largo de la cirugía. de existir, así como información de la eficacia de estas - Ser selectivo con el uso del electrobisturí evitando grandes en comparación con la cirugía10 . disecciones que obliguen al uso excesivo de coagulación y 5. Los momentos en cirugía laparoscópica donde la posi- corte, con la consecuente generación de humo quirúrgico. ble transmisión del ARN viral puede ser más manifiesta Utilizar selladores si se dispone de ellos. Evitar espray por Figura 1 Algoritmo del proceso de cribado preoperatorio para COVID-19 en período de transición de pandemia.Fuente: Ministerio de Sanidad, 16-05-202010 . 110 M. Gracia et al. la mayor dispersión de humo y pequeñas gotas de sangre Spanish Association of Surgeons. Cir Esp (Engl Ed). y líquido peritoneal. 2020;98:251---9, http://dx.doi.org/10.1016/j.cireng.2020.04. - Es importante el uso de los sistemas de evacuación del 003. humo mediante sistemas de filtrado, capaces de evitar 7. Brito LGO, Ribeiro PA, Silva-Filho AL, Brazilian Federa- tion of Gynecology and Obstetrics Associations Gyneco- el paso de microaerosoles de 0,1 hasta 0,01 ␮m con una logical Surgery Group for COVID-19. How Brazil is dea- eficiencia muy alta del 99,9%. Los viriones del SARS-CoV- ling with COVID-19 pandemic arrival regarding elective 2 tienen un tamaño de 50-200 nm (1.000 nm = 1 ␮m). En gynecological surgeries. J Minim Invasive Gynecol. 2020, ausencia de estos dispositivos, se recomienda minimi- http://dx.doi.org/10.1016/j.jmig.2020.04.028. zar el uso de energía térmica y mantener una aspiración 8. Aminian S, Safari A, Razeghian-Jahromi M, Ghorbani CP, constante del humo generado mediante aspirador conven- Delaney. COVID-19 outbreak and surgical practice: unex- cional. pected fatality in perioperative period. Ann Surg. 2020, - Evitar pérdidas bruscas de neumoperitoneo sobre todo al http://dx.doi.org/10.1097/SLA.0000000000003925. final de la cirugía y durante la extracción de la pieza, 9. The Continuum of Pandemic Phases - 508. Centers for donde de forma súbita una cantidad elevada de humo Disease Control and Prevention; 2016. [consultado 9 May 2020]. Disponible en: https://www.cdc.gov/flu/pandemic- y gas puede ser vertida al exterior. Si no se dispone resources/planning-preparedness/global-planning-508.html. de sistemas de filtrado y aspiración, intentar contro- 10. Recomendaciones para la programación de cirugía en con- lar la desuflación aspirando el contenido con aspirador diciones de seguridad durante el periodo de transición de convencional. la pandemia COVID-19, aprobado por el Ministerios de Sani- dad con fecha 16/05/2020. Disponible en: https://www. Financiación mscbs.gob.es/profesionales/saludPublica/ccayes/alertas Actual/nCov-China/documentos/200517-DOCUMENTO CIRUGIA-FINAL (2).pdf Ninguna. 11. Mallick R, Odejinmi F, Clark TJ. Covid 19 pandemic and gynaeco- logical laparoscopic surgery: knowns and unknowns. Facts Views Conflicto de intereses Vis Obgyn. 2020;12:3---7. 12. Millan-Oñate J, Rodríguez-Morales AJ, Camacho-Moreno G, Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses. Mendoza-Ramírez H, Rodríguez-Sabogal IA, Álvarez-Moreno C. A new emerging zoonotic virus of concern: the 2019 novel Coro- navirus (COVID-19). Infectio. 2020;24:187---3192. Bibliografía 13. Wang W, Xu Y, Gao R, Lu R, Han K, Wu G, et al. 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