Since January 2020 Elsevier has created a COVID-19 resource centre with free information in English and Mandarin on the novel coronavirus COVID- 19. The COVID-19 resource centre is hosted on Elsevier Connect, the company's public news and information website. Elsevier hereby grants permission to make all its COVID-19-related research that is available on the COVID-19 resource centre - including this research content - immediately available in PubMed Central and other publicly funded repositories, such as the WHO COVID database with rights for unrestricted research re-use and analyses in any form or by any means with acknowledgement of the original source. These permissions are granted for free by Elsevier for as long as the COVID-19 resource centre remains active. G Model GACETA-1893; No. of Pages 4 ARTICLE IN PRESS Gac Sanit. 2020;xxx(xx):xxx–xxx Nota de campo Defunciones por COVID-19: no están todas las que son y no son todas las que están Lluís Cirera a,b,∗ , Andreu Segura c e Ildefonso Hernández b,d a Grupo de trabajo Mortalidad, Sociedad Española de Epidemiología, España b CIBER de Epidemiología y Salud Pública (CIBERESP), España c Médico de Salud Pública, editor invitado de Gaceta Sanitaria y vocal del Consejo Asesor de Salud Pública de Cataluña, Barcelona, España d Universidad Miguel Hernández, Alicante, España información del artículo r e s u m e n Historia del artículo: La exactitud en el número de defunciones por COVID-19 ha generado polémica pública. La urgencia Recibido el 9 de junio de 2020 en disponer de esta información conjuntamente con otros datos, para valorar la pandemia ha inducido Aceptado el 10 de junio de 2020 una variedad de procedimientos y formatos de modo que los datos no siempre se han tramitado de On-line el xxx forma comparable al Ministerio de Sanidad. La elaboración de las estadísticas de mortalidad es compleja. Intervienen varias administraciones centrales y autonómicas, y no de la misma manera. La principal Palabras clave: fuente de información es el certificado médico de defunción (CD) que permite distinguir por lugar de Vigilancia en salud pública ocurrencia y causas de muerte. La inscripción telemática del CD en el ya informatizado registro civil y/o Estadisticas vitales Certificados de defunción en la historia clínica digital, permitiría disponer de un circuito de procesamiento estadístico, y obtener Informática medica con celeridad del recuento de fallecidos según causa ante una emergencia sanitaria. Para ello, que se Causa de la muerte requiere un acuerdo institucional multilateral en España. Covid-19 © 2020 SESPAS. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Este es un artı́culo Open Access bajo la licencia España CC BY-NC-ND (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/). Deaths by COVID-19: Not all were registered and others should not be accounted for a b s t r a c t Keywords: The death counts from COVID-19 have generated public controversy. The regional health councils’ need Public health surveillance for information regardind the cases, has generated a variety of formats and procedures, used to report Vital statistics this information. Consecuently, this data has not always been communicated in a comparable maner Death certificates to the Ministry of Health. The compilation of mortality statistics is complex. Central and autonomous Medical informatics public administrations are involved, and not in the same way. The medical death certificate (DC) is the Cause of death Spain main source of information that allows to specify place of occurrence and causes of death. The on-line registration of the DC in the computerized civil registry and/or digital medical records, would allow to establish a statistical processing circuit, and to obtain a death count more quickly according to causes of death in the event of a health emergency. This requires a multi-level institutional agreement for a total telematics statistic process of death causes in Spain. © 2020 SESPAS. Published by Elsevier España, S.L.U. This is an open access article under the CC BY-NC-ND license (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/). No está claro cómo se han contado ni cuáles han sido las fuentes reconfigurar las series temporales para poder comparar su evolu- de información utilizadas1 . Conocer con precisión el número y la ción temporal. evolución de las defunciones por COVID-19 es esencial para valorar La Organización Mundial de la Salud (OMS) recomendó dos la magnitud del problema y su evolución. Tal confusión ilustra la opciones para la certificación de la causa de defunción relaciona- desatención a los sistemas de información de salud pública. das con COVID-19: a) causa con coronavirus confirmado por prueba Para la vigilancia epidemiológica de la COVID-19 se considera de laboratorio y b) causa con coronavirus no confirmado (por caso confirmado aquella persona en la que la técnica diagnóstica prueba de laboratorio o inconcluyente)3 . También explicó cómo de reacción en cadena de la polimerasa (PCR) haya sido positiva. debía el médico cumplimentar el certificado de defunción (fig. 1)4 La definición ha ido cambiando en el tiempo2 , por lo que hay que y cómo debían seleccionar la causa de la muerte las unidades de codificación5 . La estadística oficial de defunciones en España aplica las reglas de la OMS. A modo de ejemplo, una persona fallecida por un infarto, e infectada y PCR positiva, sería un caso de COVID- 19 para la vigilancia epidemiológica, aunque para la estadística de ∗ Autor para correspondencia. mortalidad debería ser un fallecimiento por infarto de miocardio. Correo electrónico: lluis.cirera@carm.es (L. Cirera). https://doi.org/10.1016/j.gaceta.2020.06.006 0213-9111/© 2020 SESPAS. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Este es un artı́culo Open Access bajo la licencia CC BY-NC-ND (http://creativecommons.org/licenses/by-nc- nd/4.0/). Cómo citar este artículo: Cirera L, et al. Defunciones por COVID-19: no están todas las que son y no son todas las que están. Gac Sanit. 2020. https://doi.org/10.1016/j.gaceta.2020.06.006 G Model GACETA-1893; No. of Pages 4 ARTICLE IN PRESS 2 L. Cirera et al. / Gac Sanit. 2020;xxx(xx):xxx–xxx Figura 1. Certificado médico de defunción. De modo que tal vez se haya podido incrementar artificialmente En las circunstancias habituales hay una notificación epide- el número de víctimas de la COVID-19, y asimismo perder falleci- miológica de enfermedades que es de ámbito sanitario, y otra de mientos al principio de la epidemia debidos a las complicaciones estadística de defunciones que es de ámbito estadístico (nacimien- de la COVID-19 no sospechadas. tos y defunciones, entre otras). La elaboración de la estadística de En las circunstancias de la pandemia, los formatos y los con- defunciones es compleja (fig. 2). Intervienen varias Administracio- tenidos de los fallecimientos se han modificado, inducidos por la nes centrales (Justicia y Estadística) y autonómicas (Estadística y premura de disponer de información cuanto antes6 , de modo que Sanidad), y no siempre al mismo nivel, dependiente de la ley auto- se han complicado la elaboración y el análisis de los datos. Todo nómica de estadística y no de sus competencias. Además, participa ello en un contexto de gran disrupción insólita desde la pandemia la Organización Médica Colegial actual, organismo titular del certi- de 1957, o desde la Guerra Civil. ficado de defunción. Cómo citar este artículo: Cirera L, et al. Defunciones por COVID-19: no están todas las que son y no son todas las que están. Gac Sanit. 2020. https://doi.org/10.1016/j.gaceta.2020.06.006 G Model GACETA-1893; No. of Pages 4 ARTICLE IN PRESS L. Cirera et al. / Gac Sanit. 2020;xxx(xx):xxx–xxx 3 Figura 2. Circuito de la información de los documentos para la elaboración de las estadísticas de defunciones según la causa de muerte en España aplicado a la Región de Murcia. El médico debe consignar el certificado para su inscripción en el la Administración pública autonómica, que codifica las causas Registro Civil (dependiente del Ministerio de Justicia), para per- de la defunción que se incorporan a la intranet del INE. Así, se mitir la inhumación o incineración. El certificado de defunción elabora la estadística anual de defunciones según la causa de se remite a la delegación del Instituto Nacional de Estadística la muerte, fuente de datos de la Unión Europea (EuroStat) y (INE) para su procesamiento digital y tramitación telemática a de la OMS. Las defunciones judiciales siguen parcialmente otro Cómo citar este artículo: Cirera L, et al. Defunciones por COVID-19: no están todas las que son y no son todas las que están. Gac Sanit. 2020. https://doi.org/10.1016/j.gaceta.2020.06.006 G Model GACETA-1893; No. of Pages 4 ARTICLE IN PRESS 4 L. Cirera et al. / Gac Sanit. 2020;xxx(xx):xxx–xxx circuito, pero contribuyen a la estadística anual de defuncio- Financiación nes. Probablemente hubiera sido conveniente habilitar los registros Ninguna. civiles y que hubieran remitido los certificados de defunción con mención de COVID u ocurridos en residencias a la Consejería de Conflictos de intereses Sanidad, aliviando la vigilancia epidemiológica de los dispositivos de salud pública del Sistema Nacional de Salud, que sufren una Ninguno. A. Segura es editor de la revista en salud comunitaria, crónica falta de recursos. pero no ha participado en el proceso editorial del manuscrito Para conocer las defunciones por COVID-19 disponemos de tres aproximaciones: una son los datos de fallecidos que comunica el Agradecimientos Ministerio de Sanidad, otra son los datos estadísticos de mortalidad basados en el certificado de defunción, y la tercera es el Sistema de A Covadonga Audicana, Rafael Bañón, Sara Cerdeira, Soledad Monitorización de la Mortalidad, que estima el exceso de muertes Márquez, Joaquín Palomar, Anna Puigdefàbregas y Marisa Redondo, en un determinado periodo en comparación con las defunciones por sus aportaciones a la información sobre el recuento de la COVID- registradas en años previos basándose en una pasada casuística que 19. no se volverá a repetir. A fecha 1 de junio de 2020, el Ministerio de Sanidad ha comuni- Bibliografía cado 27.940 fallecimientos por COVID-197 . Por su parte, el Sistema de Monitorización de la Mortalidad indica que del 13 de marzo 1. El País. Asteriscos, incoherencias y opacidad: 15 problemas de Sanidad con la gestión de datos del coronavirus. La forma de difundir la información al 22 de mayo ha observado un exceso de 43.014 fallecimientos8 . oficial dificulta seguir la pandemia. (Consultado el 27/5/2020.) Disponible en: A la primera cifra le faltarán casos, mientras que a la segunda le https://elpais.com/sociedad/2020-05-26/asteriscos-incoherencias-y-opacidad- sobran porque hay otras causas que han podido relacionarse con 15-problemas-del-ministerio-con-la-gestion-de-datos-del-coronavirus.html. 2. Ministerio de Sanidad. Estrategia de diagnóstico, vigilancia y con- la mortalidad. Cuando dispongamos de las cifras de defunciones trol en la fase de transición de la pandemia. 12.05.2020. (Consultado que proporcionará el INE tendremos seguramente una aproxima- el 28/5/2020.) Disponible en: https://www.mscbs.gob.es/profesionales/ ción intermedia. Con todo ello y otras fuentes de información, los saludPublica/ccayes/alertasActual/nCov-China/documentos.htm. investigadores podrán estimar el impacto de la COVID-19 en la 3. World Health Organization. Emergency use ICD codes for COVID-19 disease out- break. Family of International Classifications. WHO. (Consultado el 28/5/2020.) mortalidad. Disponible en: http://www9.who.int/classifications/icd/covid19/en. Hemos conocido la existencia de un prototipo electrónico de 4. Organización Médica Colegial. Certificación médica de la defunción por certificado de defunción, de uso habitual en países de nuestro (probable/confirmado) COVID-19. (Consultado el 28/5/2020.) Disponible en: https://www.cgcom.es/sites/default/files//u183/n.p. cerfificaciones de entorno9 . Dado que los registros civiles están informatizados en defuncion.28032020.pdf. la mayoría de los municipios (93%), es viable la conexión tele- 5. World Health Organization. International guidelines for certifica- mática y la inscripción de la defunción mediante el certificado de tion and classification (coding) of COVID-19 as cause of death, 20 April 2020. WHO. (Consultado el 28/5/2020.) Disponible en: defunción electrónico en el Registro Civil (opción que ya está dispo- http://www.euro.who.int/en/health-topics/health-emergencies/coronavirus- nible para los nacimientos), y proseguir el circuito, habilitando un covid-19/technical-guidance/2020/international-guidelines-for-certification- recuento reglado de las defunciones y sus causas ante las próximas and-classification-coding-of-covid-19-as-cause-of-death,-20-april-2020. 6. Orden SND/233/2020, de 15 de marzo, por la que se establecen deter- emergencias sanitarias. También se podría vincular el certificado minadas obligaciones de información de acuerdo con lo previsto en el de defunción electrónico a la historia clínica digital (indizando todo Real Decreto 463/2020, de 14 de marzo, por el que se declara el estado registro por DNI) al mencionado circuito sanitario-estadístico. de alarma para la gestión de la situación de crisis sanitaria ocasionada La Unión Europea debe ser una unión sanitaria10 que se vea por el COVID-19. BOE núm. 68. (Consultado el 28/5/2020.) Disponible en: https://www.boe.es/eli/es/o/2020/03/15/snd233/con. reflejada en sus centros de control de enfermedades e información 7. Ministerio de Sanidad. Enfermedad por el nuevo coronavirus COVID-19. Situa- estadística. ción de COVID-19 en España. Gobierno de España. (Consultado el 1/6/2020.) Nuestra intención es mejorar la producción de las estadísticas de Disponible en: https://cnecovid.isciii.es/covid19. 8. Ministerio de Ciencia e Innovación. Instituto de Salud Carlos III. Vigi- las defunciones y de los sistemas de información sanitaria. Necesi- lancia de la Mortalidad Diaria (MoMo). Situación a 28 de mayo de tamos un acuerdo institucional (INE, Organización Médica Colegial, 2020. Gobierno de España. (Consultado el 28/5/2020.) Disponible en: Ministerio y Consejerías de Sanidad) que alinee recursos y garantías https://www.isciii.es/QueHacemos/Servicios/VigilanciaSaludPublicaRENAVE/ EnfermedadesTransmisibles/MoMo/Documents/informesMoMo2020/MoMo para el procesamiento telemático de las defunciones por causas. Situacion%20a%2028%20de%20mayo CNE.pdf. 9. Institut National de la Santé et de la Recherche Médicale. Aide à la certification Editor responsable del artículo medicale. Le certificat electronique. (Consultado el 1/6/2020.) Disponible en: www.certdc.inserm.fr/public view.php?ihm=102. 10. Greer SL, Fahy N, Rozenblum S, et al. Everything you always wanted to know Carlos Álvarez Dardet. about the European Union health policies but were afraid to ask 2 nd, rev. ed. European Observatory on Health Systems and Policies. WHO. Health Policies Series. 2019;54. Contribuciones de autoría Los tres autores han contribuido a la concepción, la configura- ción y la redacción del manuscrito. Cómo citar este artículo: Cirera L, et al. Defunciones por COVID-19: no están todas las que son y no son todas las que están. Gac Sanit. 2020. https://doi.org/10.1016/j.gaceta.2020.06.006