Since January 2020 Elsevier has created a COVID-19 resource centre with free information in English and Mandarin on the novel coronavirus COVID- 19. The COVID-19 resource centre is hosted on Elsevier Connect, the company's public news and information website. Elsevier hereby grants permission to make all its COVID-19-related research that is available on the COVID-19 resource centre - including this research content - immediately available in PubMed Central and other publicly funded repositories, such as the WHO COVID database with rights for unrestricted research re-use and analyses in any form or by any means with acknowledgement of the original source. These permissions are granted for free by Elsevier for as long as the COVID-19 resource centre remains active. +Model AD-2449; No. of Pages 7 ARTICLE IN PRESS Actas Dermosifiliogr. 2020;xxx(xx):xxx---xxx REVISIÓN Aspectos médico-legales de la teledermatología J. Arimany-Manso a,b,c , R.M. Pujol d , V. García-Patos e , U. Saigí a y C. Martin-Fumadó a,c,f,∗ a Servicio de Responsabilidad Profesional, Área de Praxis, Colegio de Médicos de Barcelona, Consejo de Colegios de Médicos de Catalunya, Barcelona, España b Unidad de Medicina Legal y Forense, Departamento de Salud Pública, Facultad de Medicina, Universidad de Barcelona, Barcelona, España c Cátedra de Responsabilidad Profesional Médica y Medicina Legal, Universitat Autònoma de Barcelona (UAB), Barcelona, España d Servicio de Dermatología, Hospital del Mar. Parc de Salut Mar, Institut Mar d’Investigació Mèdica, Universitat Autònoma de Barcelona, Barcelona, España e Servicio de Dermatología, Hospital Universitari Vall d’Hebron, Universitat Autònoma de Barcelona, Barcelona, España f Departamento de Medicina, Facultad de Medicina, Universitat Internacional de Catalunya, Barcelona, España Recibido el 25 de junio de 2020; aceptado el 28 de agosto de 2020 PALABRAS CLAVE Resumen La práctica de la teledermatología (TD) durante la pandemia de COVID-19 ha Teledermatología; facilitado la atención dermatológica especializada en una situación de crisis, evitando des- Telemedicina; plazamientos innecesarios, sin poner en riesgo la seguridad de pacientes y dermatólogos. Sin Malpraxis; embargo, también ha puesto en evidencia distintos aspectos éticos y médico-legales que plantea Consentimiento esta práctica médica. La consulta médica no presencial constituye un acto médico, aplicándo- informado; sele todas las consideraciones y consecuencias éticas y médico-legales de cualquier relación Cláusula de médico-paciente. Debe garantizarse el derecho a la autonomía del paciente, el secreto profe- salvaguarda; sional, la protección de datos, la intimidad y la confidencialidad. El paciente debe aceptar la Seguridad clínica TD, mediante el consentimiento informado, considerando de interés establecer una cláusula de salvaguarda. Se precisan pautas de actuación bien definidas y una legislación uniforme para preservar una máxima seguridad de los datos transferidos, así como una formación adecuada para prevenir posibles situaciones de lo que podría denominarse «telemalpraxis». © 2020 AEDV. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Este es un artı́culo Open Access bajo la licencia CC BY-NC-ND (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/). KEYWORDS Medicolegal Aspects of Teledermatology Teledermatology; Telemedicine; Abstract Teledermatology has facilitated specialist care during the crisis caused by the coro- Malpractice; navirus disease 2019 pandemic, eliminating unnecessary office visits and the possible exposure Informed consent; of patients or dermatologists. However, teledermatology brings forward certain ethical and Safeguard clause; medicolegal questions. A medical consultation in which the patient is not physically present Clinical safety is still a medical act, to which all the usual ethical and medicolegal considerations and ∗ Autor para correspondencia. Correo electrónico: carles.martin@comb.cat (C. Martin-Fumadó). https://doi.org/10.1016/j.ad.2020.08.008 0001-7310/© 2020 AEDV. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Este es un artı́culo Open Access bajo la licencia CC BY-NC-ND (http:// creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/). Cómo citar este artículo: Arimany-Manso J, et al. Aspectos médico-legales de la teledermatología. Actas Dermosifiliogr. 2020. https://doi.org/10.1016/j.ad.2020.08.008 +Model AD-2449; No. of Pages 7 ARTICLE IN PRESS 2 J. Arimany-Manso et al. consequences apply. The patient’s right to autonomy and privacy, confidentiality, and data pro- tection must be guaranteed. The patient must agree to remote consultation by giving informed consent, for which a safeguard clause should be included. Well-defined practice guidelines and uniform legislation are required to preserve the highest level of safety for transferred data. Adequate training is also needed to prevent circumstances involving what might be termed «telemalpractice». © 2020 AEDV. Published by Elsevier España, S.L.U. This is an open access article under the CC BY-NC-ND license (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/). Introducción en tiempo real (síncrona) o con almacenamiento y reenvío de información e imágenes (asíncrona). La TD permite una Nuestro sistema sanitario ha sufrido un enorme impacto atención personalizada, accesible, cómoda, conveniente debido a la gran presión asistencial derivada de la pandemia y rentable. En algunos países se ha descrito un aumento del SARS-CoV-2 y su infección. Los dermatólogos han tenido de diez a quince veces en las teleconsultas durante la que afrontar la asistencia de pacientes ingresados afectos pandemia COVID-19. de enfermedad por coronavirus COVID-19, con afectación Las consultas virtuales, por su propia naturaleza, pre- de múltiples órganos y sistemas, incluyendo la piel, con la sentan importantes limitaciones con respecto a la visita incertidumbre que supone el desconocimiento de una nueva presencial. Su incorporación a la práctica dermatológica patología. habitual puede conllevar nuevas situaciones y problemas La COVID-19 ha convertido el acceso a la atención derma- inherentes de un acto médico «a distancia», tanto en tológica en un verdadero desafío. Siguiendo las directrices el espacio como en el tiempo3 . Este trabajo pretende de la Organización Mundial de la Salud (OMS) sobre distan- identificar y clarificar los principales desafíos y aspectos ciamiento social y cuarentena para prevenir su transmisión médico-legales a los que deben enfrentarse los dermató- y del Real Decreto 463/2020, por el que se declaró el estado logos respecto a la TD al incorporarlas en su actividad: 1, de alarma1 , las consultas presenciales (cara a cara) se han responsabilidad legal del dermatólogo; y 2, privacidad y limitado casi exclusivamente a situaciones urgentes o pre- seguridad de datos de los pacientes. ferentes, muy seleccionadas y no demorables. La e-consulta o la asistencia médica ofrecida mediante las nuevas tecnologías o sistemas de comunicación, es un Antecedentes verdadero acto médico, en el que el profesional debe inter- pretar la situación y decidir en cada caso la respuesta La TD es una tecnología emergente en fase de consolidación adecuada. La telemedicina (TM) o e-Health es un sistema en España4 . No en vano, la TD representa uno de los usos más asistencial que lleva años mostrando su eficacia en el ámbito habituales de la TM2 . A pesar de ello, debe recordarse que, hospitalario y de atención primaria. Dentro de este contexto aún hoy en día, la actividad principal realizada por los der- de excepcionalidad, muchos hospitales y centros de aten- matólogos tiene lugar mayoritariamente de forma presencial ción primaria han recurrido a la teledermatología (TD) para en las consultas externas (hospitales, centros de atención atender a pacientes dermatológicos. La posibilidad de cap- primaria y centros privados). De hecho, la TD está impli- tación, almacenamiento, intercambio y el análisis de datos cada en el 1% (0,3-3,0%) de los diagnósticos dermatológicos5 : e imágenes a distancia a través de distintos métodos de Se considera una buena solución para atender comunidades comunicación como audio, video e imágenes, ha situado a la aisladas, en las cuales factores como el aislamiento geográ- consulta virtual en el centro de la atención dermatológica. fico o los tiempos y costos de traslado son condicionantes Gracias a ello se ha preservado la atención de patologías no relevantes del acceso a la salud6,7 , y en contextos socia- esenciales, sin exponer al dermatólogo o al paciente a una les seleccionados, como centros penitenciarios, residencias situación de riesgo de infección. de ancianos, catástrofes, conflictos militares8 y asistencia La TD, entendida como la aplicación de tecnologías sanitaria en alta mar. de la información y comunicación (TIC) para la atención El uso de la TD ya estaba convenientemente validado de las enfermedades de la piel, goza desde hace años por la comunidad científica antes de la pandemia COVID- del posicionamiento favorable de la Academia Española 199 . Sin embargo, el escenario de emergencia sanitaria en de Dermatología y Venereología (AEDV) en relación con su el que el planeta se ha visto envuelto como consecuencia aplicación racional, siempre que se cumplan unos criterios de la pandemia ha propiciado, entre otros muchos cambios básicos, para la mejora de la calidad de la atención a los vividos en la asistencia sanitaria, un uso exponencial de la problemas de salud de la piel2 . TD10---13 . Ya venía siendo una práctica aceptada en la asis- Existen varias modalidades de TD: consulta directa tencia médica, pero que en la actualidad se ha instaurado (paciente-dermatólogo), consulta indirecta (paciente- y generalizado14 , con la intención de quedarse15 . Es justo clínico-dermatólogo a distancia) u opinión especializada reconocer que la TM ha permitido mantener el acceso y la (por parte de dermatólogos que buscan opiniones sobre continuidad de la atención a los pacientes y apoyar a los dermatopatología, dermatoscopia, etc.). Puede realizarse profesionales de primera línea16 , optimizando los servicios Cómo citar este artículo: Arimany-Manso J, et al. Aspectos médico-legales de la teledermatología. Actas Dermosifiliogr. 2020. https://doi.org/10.1016/j.ad.2020.08.008 +Model AD-2449; No. of Pages 7 ARTICLE IN PRESS Aspectos médico-legales de la teledermatología 3 presenciales y minimizando la transmisión de la infección aplican las regulaciones relacionadas con la atención médica por SARS-CoV-217 , contribuyendo incluso a reducir el riesgo y las reglas relacionadas con la sociedad de la informa- de nuevos rebrotes18,19 . ción. Por lo que, con respecto a la TD en el momento La TD tiene una serie de requisitos, ventajas e actual, deberían considerarse los siguientes documentos: inconvenientes20---23 , algunos de los cuales se detallan en las Directiva 95/46/UE (Datos generales Reglamento de Protec- tablas 1, 2 y 3. A pesar del enorme valor demostrado de la ción [GDPR]), Directiva 98/34/UE (Directiva de Servicios de TD, su uso masivo ha venido acompañado de controversias la Sociedad de la Información), Directiva 2000/31/UE (Direc- médico-legales24,25 , algunas de las cuales ya estaban sobre tiva sobre Comercio Electrónico), Directiva 2002/58/UE la mesa. (Directiva sobre Privacidad y Comunicación Electrónica), Por si lo expuesto hasta aquí no fuera suficiente, se prevé y Directiva 2011/24/EU, relativa a la aplicación de los un uso exponencial futuro de las TIC en el campo de la der- derechos de los pacientes en la asistencia sanitaria trans- matología, no solo de la TD. De hecho, hoy en día, en un fronteriza. Sin embargo, diversos autores han subrayado e escenario donde el uso masivo de plataformas de mensa- insistido sobre la necesidad de una legislación unificada para jería instantánea para teléfonos inteligentes (smartphone) la TD. Muchos señalan la necesidad de pautas uniformes para es universal, una reciente investigación ha objetivado que garantizar la máxima seguridad de los datos, similar al Regla- la herramienta preferida por los pacientes de dermatología mento de Protección de Datos Generales vigente en la Unión para realizar teleconsultas es la aplicación WhatsApp® . A Europea. este respecto, la falta de un claro marco de legalidad o un mal uso de las imágenes puede tener repercusiones negati- Teledermatología y obligaciones del médico vas para el dermatólogo, por lo que será necesario regular este tipo de consultas26 . Como en todo acto médico, para la TD rigen los preceptos La TD es una herramienta educativa de utilidad para deontológicos establecidos en el Código de Deontología29,30 especialistas en formación. Puede contribuir a la mejora acerca de la relación médico-paciente, la defensa de los de la formación en dermatología del médico de asistencia derechos y la seguridad del paciente, así como el respeto a primaria y de los MIR tanto de Medicina Familiar, como de los profesionales sanitarios. Dermatología27 . Sin embargo, la formación en la denomi- El dermatólogo debe ser totalmente independiente nada e-dermatología no debe entenderse como un sustituto y libre para elegir o rechazar una visita mediante el de la formación presencial del dermatólogo. Ambas varie- uso de la TD. Cuando se acepta su uso, el dermató- dades de formación pueden coexistir de manera natural, logo asume la responsabilidad profesional de dicho acto como fiel reflejo de la práctica dermatológica actual, donde médico y todo aquello que supone, especialmente lo probablemente van a convivir las visitas presenciales y las relativo al diagnóstico, consejos, opciones terapéuticas realizadas mediante TD. e intervenciones médicas directas, así como también la El desarrollo tecnológico espectacular, y en especial de necesidad de una derivación hacia una consulta presen- las TIC, y la normalización social de sus usos y aplicaciones cial. obligan a definir y, en su caso, actualizar las normas legales El médico debe ser consciente de la trascendencia de la y deontológicas que las afectan. Estamos, pues, ante una utilización de estos sistemas de comunicación y debe asu- oportunidad histórica para consolidar el uso racional de la mir las responsabilidades inherentes a sus actos y de los TD, lo que debiera ser aprovechado para intentar resolver, daños directos e indirectos que pueda generar deontológica al mismo tiempo, las cuestiones médico-legales que plan- y legalmente. tea. Resulta fundamental dotar de seguridad jurídica al des- arrollo de la TD, ya que esta práctica plantea distintos Teledermatología y legislación interrogantes jurídicos y deontológicos en relación con los actos médicos realizados mediante TM y a la responsabilidad profesional del médico ante un diagnóstico no presencial Los pacientes deberían recibir una orientación especializada erróneo. previa a la visita virtual. La opción de recibir una atención a distancia debe ser aceptada y consensuada con el paciente y las decisiones que de ella se deriven han de ser asimismo Teledermatología y responsabilidad de la acordadas y no impuestas por ninguno de los implicados. administración sanitaria y del Sistema de Salud Resulta absolutamente crucial establecer una política que garantice la protección de los datos, no solo por parte de Las distintas administraciones sanitarias son las principales las distintas administraciones, sino también de todos los pro- impulsoras y, por ello, también responsables de las conse- fesionales sanitarios implicados, tanto en la transferencia de cuencias (ventajas e inconvenientes) que puede implicar la datos/imágenes como en la recepción/almacenamiento de introducción e implementación de estos nuevos modelos de los mismos28 . consulta no presencial. Existen distintas directivas comunitarias que pueden ayu- Por todo ello, deberían garantizar que la organización de dar al desarrollo de las actividades de TM, pero no existe dicha actividad no presencial se implemente de forma con- una legislación específica que regule esta práctica y que sensuada y ordenada en los distintos dispositivos sanitarios, garantice el respeto a la privacidad y protección de datos introduciendo criterios claros y concisos que impliquen un sin violentar las normas de la buena práctica clínica. De reconocimiento y un control de la actividad no presencial. acuerdo con la legislación europea, la TM se considera Los sistemas sanitarios y médicos directivos deberán un servicio de salud e información. Por lo tanto, se le desarrollar las medidas necesarias para la instauración de Cómo citar este artículo: Arimany-Manso J, et al. Aspectos médico-legales de la teledermatología. Actas Dermosifiliogr. 2020. https://doi.org/10.1016/j.ad.2020.08.008 +Model AD-2449; No. of Pages 7 ARTICLE IN PRESS 4 J. Arimany-Manso et al. Tabla 1 Requisitos de la TD 1. Previamente a la valoración clínica, debería informarse al paciente de forma detallada de todas las características únicas de la TD, debiendo, en aplicación del principio de autonomía, aceptar mediante el consentimiento informado (datos/imágenes clínicas), este tipo de actuación asistencial. Consideramos que el consentimiento informado debería ser un elemento esencial del procedimiento de la TD. De igual modo, debería incluirse en dicho documento a firmar por el paciente una cláusula de salvaguarda. 2. Las instituciones deberían ofrecer las infraestructuras, plataformas de atención a distancia y tecnologías requeridas para implementar la TD. Es imprescindible disponer de sistemas ágiles y seguros de comunicación, con una gestión de datos óptima, así como de imágenes de calidad e información clínica completa que faciliten la realización de la visita con las mayores garantías, sin olvidar las medidas de seguridad informáticas que velen por la máxima confidencialidad de los datos transferidos. 3. Deberían existir planes integrales de formación en TD implicando a los distintos profesionales: operadores, sanitarios, médicos de atención primaria y especialistas, incluyendo dermatólogos. Dichos planes de formación en TD deben actualizarse y revisarse periódicamente. 4. Debe existir una buena formación y aprendizaje en la captura, envío y almacenamiento de imágenes, el teledermatólogo debe tener formación sobre las obligaciones legales y profesionales que implican el procesamiento de datos e imágenes a partir de la historia clínica. 5. Debería facilitarse y dotarse a las visitas virtuales de un tiempo de reflexión específico y suficiente en la agenda asistencial, para evitar errores y juicios precipitados, garantizando que la consulta telemática reúna unos mínimos requisitos de calidad. 6. Exige una adecuada planificación, por lo que se recomienda el uso de métodos de visita estandarizados y protocolizados tipo checklist que faciliten aspectos básicos de seguridad clínica, como por ejemplo la identificación del paciente o el día y hora de consulta. 7. El uso de la TD debe acompañarse de un programa integral de validación y evaluación. Conviene valorar su eficacia, seguridad, validez diagnóstica, eficiencia y la satisfacción por parte de los pacientes y de los médicos. Además, debería establecerse un sistema de control de calidad que garantice la mejora continua del programa. 8. Cuando se considere necesario, o sea procedente realizar un examen físico, se debe proceder a la citación personal y, si resultase imposible, recurrir a una atención domiciliaria por el sistema establecido. 9. Deben garantizarse cuestiones tan esenciales como el derecho a la autonomía del paciente, la intimidad, la confidencialidad y el secreto profesional. Dicha confidencialidad debe estar asegurada y cuidada al extremo, garantizando una transferencia segura de los datos/imágenes de los pacientes mediante su encriptación y cifrado y del almacenamiento de los mismos. 10. La visita no virtual debería tener asignada una reglamentación específica estandarizada en cuanto al tiempo asignado, valor asistencial y relación con respecto a la visita presencial, tanto en la medicina pública como privada. Tabla 2 Ventajas de la TD 1. Facilita una mayor accesibilidad a ciertos servicios médicos, a los cuales el paciente no podría acceder en otras circunstancias. 2. Reduce las visitas presenciales en los hospitales y centros de salud, ofreciendo una atención cercana a los pacientes. 3. Permite prescindir de traslados evitables, ante todo de las personas más vulnerables, y en situación de pandemia disminuir riesgos para pacientes, acompañantes y personal sanitario. 4. Favorece una respuesta más eficiente frente a dudas, revisiones o cambios en el estado de salud de los pacientes. 5. Reduce significativamente algunos costes del acto médico. La visita virtual puede completar la atención presencial del médico, especialmente en visitas de seguimiento, y facilitar actividades de salud pública y vigilancia epidemiológica. 6. Además de una herramienta de diagnóstico, puede ser una plataforma educativa. 7. Permite ampliar las oportunidades de capacitación y proporcionar a los médicos una educación continua esencial. sistemas médicos telemáticos que garanticen la accesibili- Teledermatología, seguridad clínica y dad de los pacientes a la asistencia sanitaria, que aseguren responsabilidad profesional médica la privacidad de la comunicación. Deberían establecer las herramientas técnicas y regu- De entrada, parece evidente que la TD ofrece una menor laciones adecuadas para el uso de la TD en la actividad seguridad diagnóstica y un mayor número de diagnósti- profesional del facultativo en las condiciones de seguridad cos erróneos en atención médica especializada. Cabe pues, jurídica exigida. como tecnología emergente, ser muy cautos en su uso rela- Deberían facilitar la formación de los profesionales y cionado con aquellas patologías en las que se ha sugerido un de los pacientes sobre la utilización de las plataformas menor acierto diagnóstico31 , incluyendo dermatosis inflama- de atención a distancia. Deberían garantizar el correcto torias y tumores cutáneos. funcionamiento de las mismas, mejorando y facilitando la La promoción de la medicina basada en la evidencia, el accesibilidad a las redes de comunicación. uso de listas de comprobación (checklists) y herramientas Cómo citar este artículo: Arimany-Manso J, et al. Aspectos médico-legales de la teledermatología. Actas Dermosifiliogr. 2020. https://doi.org/10.1016/j.ad.2020.08.008 +Model AD-2449; No. of Pages 7 ARTICLE IN PRESS Aspectos médico-legales de la teledermatología 5 Tabla 3 Inconvenientes o límites de la TD 1. No todos los pacientes tienen acceso a los dispositivos ni poseen las habilidades necesarias para realizar una visita virtual. 2. La ausencia de una exploración física y de comunicación verbal, con la pérdida consiguiente de la visión general del paciente (al centrarse en un número limitado de lesiones) puede aumentar de forma considerable el riesgo de cometer errores diagnósticos y terapéuticos. 3. La fiabilidad de la técnica puede hallarse supeditada a la calidad de la imagen remitida y a las características particulares de las lesiones. Existe el riesgo de no disponer de información clínica cutáneo-mucosa personalizada, completa y detallada, más allá de la imagen encuadrada. 4. La TD puede conllevar un detrimento de la relación médico-paciente. 5. Limitaciones inherentes de la técnica: debe valorarse en todo momento la relación beneficio/riesgo de cualquier decisión y recurrir a una consulta presencial ante la mínima duda. 6. Riesgo potencial de pérdida de privacidad y seguridad de los pacientes (visitas en línea percibidas como no privadas, imágenes obtenidas y almacenadas en teléfonos móviles o correos electrónicos, etc.). No se dispone de un sistema estandarizado para preservar la confidencialidad del paciente. estandarizadas, claras y visuales para facilitar el desarrollo La práctica de la TD exige la existencia de un procedi- de la actividad médica y evitar los errores, así como el uso miento de información sobre los fines y usos de las imágenes de protocolos y guías de práctica clínica han demostrado captadas y transmitidas. Cualquier aplicación de TD deberá ser las herramientas eficaces para la mejora de la seguri- cumplir los requisitos de confidencialidad y privacidad pre- dad clínica, así como para garantizar la calidad del acto vistos por la normativa sobre protección de datos de carácter médico32 y, en consecuencia, evitar posibles reclamacio- personal2 . Además, específicamente en TD, debe prestarse nes relativas a responsabilidad profesional médica. A pesar especial atención a la encriptación o codificación de las foto- de que la dermatología es una especialidad con bajo riesgo grafías en el momento de su inclusión en la historia clínica de reclamación a nivel internacional y también en nuestro o en su actualización para imposibilitar el acceso a usua- contexto31 , sería recomendable que la AEDV elaborase una rios no autorizados33 . El necesario tratamiento informático propuesta de guía de práctica clínica específica de la TD, que permite dicha encriptación es habitualmente respon- con el propósito de normativizar el proceso y proporcionar sabilidad de los centros asistenciales, ya sean privados o seguridad clínica a los dermatólogos. públicos. Por otro lado, hay que tener en cuenta que en La gran mayoría de pólizas de Responsabilidad Profe- los casos en los que se ejerce en consultas privadas será el sional Médica (RPM) no contemplan de manera específica médico quien deba garantizar la adecuada encriptación de ningún comentario sobre la TM, si bien al tratarse de un acto dichos datos. La información debe almacenarse en servido- médico queda de manera inequívoca dentro de la cober- res protegidos por cortafuegos informáticos34 . Siempre que tura de las mismas. La mala praxis en TM representa una sea posible, se recomienda la grabación de la consulta lle- nueva forma de negligencia, pero que a efectos prácticos vada a cabo y su almacenamiento en la historia clínica como no conlleva diferencias significativas con las visitas en las medida de seguridad clínica para el paciente y jurídica para que el paciente está presente. Algunos autores sugieren una el profesional. ampliación o implementación de los seguros de responsa- bilidad civil específicos para la práctica de la TM3 . Para evitar y prevenir estas situaciones de «telemalapraxis», se Teledermatología, consentimiento informado recomienda una formación adecuada del teledermatólogo. y cláusula de salvaguarda Es recomendable la concreción de las limitaciones del uso de la TD en una cláusula de salvaguarda incluida en los Teledermatología, derecho a la autonomía del informes emitidos2 , sobre todo en relación con la modali- paciente y confidencialidad dad de TD asíncrona, donde existe una mayor exposición del especialista en dermatología que deriva por un lado, de El uso de la TD debe garantizar el derecho a la autono- la corrección de la información que le envíe el médico de mía del paciente, el secreto profesional y la protección de familia de la anamnesis practicada; y, por otro lado, de las datos, la intimidad y la confidencialidad. Para poder reali- características y de la mayor o menor calidad de los medios zarse debería haber una voluntad implícita y consentimiento utilizados y, por tanto, del material audiovisual enviado. al menos verbal del paciente, familiar responsable o tutor Si el médico dermatólogo acepta estas circunstancias legal, según corresponda del que debe quedar constancia sin más, en caso de que se cumplan los requisitos de la en la historia clínica. El médico debe tener conocimiento responsabilidad profesional, nacerá la obligación de indem- directo de la historia clínica del paciente, o bien acceso a la nizar a cargo del médico (de su póliza de responsabilidad misma en el momento de la atención médica, asegurando la civil obligatoria). Ante ello, el dermatólogo especialista confidencialidad y la intimidad del paciente y protegiendo la debe adecuar la documentación clínica a esta realidad y privacidad en la relación médico-paciente. Debería hacerse limitaciones asistenciales. La medida fundamental en este constar por escrito en la historia clínica, el medio de telea- sentido sería informar al paciente por escrito, a través sistencia por el que se ha realizado la consulta, así como las de un documento de consentimiento informado o de una recomendaciones y el tratamiento médico pautado. hoja informativa firmada por el paciente que explique estas Cómo citar este artículo: Arimany-Manso J, et al. Aspectos médico-legales de la teledermatología. Actas Dermosifiliogr. 2020. https://doi.org/10.1016/j.ad.2020.08.008 +Model AD-2449; No. of Pages 7 ARTICLE IN PRESS 6 J. Arimany-Manso et al. limitaciones y vicisitudes y, a su vez, hacer constar en el La TD exige una adecuada planificación, por lo que se informe médico emitido una cláusula de estilo de salva- recomienda el uso de métodos de visita estandarizados y guarda describiendo las limitaciones y falibilidad del sistema protocolizados tipo checklist que faciliten aspectos básicos utilizado. Una fórmula próxima es la que utilizan los eco- de seguridad clínica, como por ejemplo, la identificación del grafistas en los informes emitidos en los controles de la paciente o el día y hora de consulta. gestación. Un ejemplo de cláusula de salvaguarda podría El uso de la TD debe adecuarse a los criterios de la ser: «La telemedicina es un procedimiento de ejercer la «normopraxis asistencial» (asistencia de calidad, es decir, medicina que ofrece la facilidad de ahorrar el desplaza- aquella que se realiza con competencia ---diligencia y miento físico del paciente, pero que obliga al médico a pericia---, eficacia y eficiencia). basar su juicio clínico en métodos de captación de imagen La utilización de la TD debe garantizar el derecho a la que, aunque eficaces y avanzados, tienen limitaciones que autonomía del paciente, el secreto profesional y la protec- pueden condicionar la orientación diagnóstica». ción de datos, la intimidad y la confidencialidad. Esto es, además de cumplir con rigor el protocolo de la El empleo de la TD exige que cualquier circunstancia rela- Ley Orgánica de protección de datos de carácter personal35 , tiva al acto médico deba reflejarse en la historia clínica proponemos especificar aún más, en el consejo general de (circunstancias del acto médico, distinguiendo si se trata cumplimiento de la ley de autonomía del paciente36 , la de una visita de seguimiento o es una primera visita o si se necesidad concreta de incorporar la hoja informativa de las trata de TD sincrónica o asincrónica, la problemática acae- posibles limitaciones y vicisitudes del sistema, firmadas y cida, la ausencia de datos en algún caso, haciendo constar aceptadas por el paciente, y la cláusula de salvaguarda en la intervención de otros facultativos, etc.). el informe médico emitido por el dermatólogo que indique Cuando tras una visita de TD existen dudas en el diagnós- la falibilidad del procedimiento. De esta forma, conseguiría- tico, o si el dermatólogo lo estima necesario por cualquier mos, como hemos descrito, una buena protección jurídica otro motivo, deben derivarse los casos, de acuerdo con cri- del dermatólogo frente a una eventual reclamación de res- terios de seguridad clínica, aconsejándose una visita médica ponsabilidad. presencial. El consentimiento por parte del paciente requiere una El dermatólogo debe ser totalmente independiente y explicación exhaustiva sobre las características únicas de libre para elegir o rechazar una visita mediante el uso de la TM: debe incluir una demostración clara y comprensi- la TD. Cuando se acepta su uso, el dermatólogo asume la ble de cómo funciona, ventajas e inconvenientes, aportando responsabilidad profesional de dicho acto médico y todo asimismo una explicación de los posibles problemas de pri- aquello que supone, especialmente lo relativo al diag- vacidad. nóstico, consejos, opciones terapéuticas e intervenciones En conclusión, la práctica de TD durante la pandemia médicas directas, así como también la necesidad de una COVID-19 ha facilitado el acceso a la atención especializada, derivación hacia una consulta presencial. ha permitido minimizar los desplazamientos innecesarios a los pacientes, ampliar la disponibilidad de servicios y garan- Conflicto de intereses tizar la seguridad de los pacientes y personal sanitario. Sin embargo, con el objetivo de proteger tanto a los pacientes Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses. como a los profesionales que ejercen la TD, deben conside- rarse las connotaciones éticas y legales que puede conllevar una visita no presencial. Bibliografía 1. Real Decreto 463/2020, de 14 de marzo, por el que se declara el estado de alarma para la gestión de la situación de crisis Conclusiones médico-legales sanitaria ocasionada por el COVID-19. Boletín Oficial del Estado. 14 de marzo de 2020;(Número 67):25390---400. Previamente al uso de la TD es necesaria una formación y 2. Moreno-Ramírez D, Romero-Aguilera R, Pasquali P, Vañó S, Ríos- aprendizaje del dermatólogo que permita el normal desarro- Buceta L, Malvehy J, et al. Posicionamiento de la Academia Española de Dermatología y Venereología sobre la teledermato- llo de estas visitas. logía. Actas Dermosifiliogr. 2018;109:4---5. Con anterioridad a cualquier visita mediante TD, debe 3. Nittari G, Khuman R, Baldoni S, Pallotta G, Battineni G, Sirig- procurarse una calidad técnica de imagen y de información nano A, et al. Telemedicine practice: review of the current adecuada que facilite el correcto desarrollo técnico de la ethical and legal challenges. Telemed J E Health. 2020 Feb visita, así como las medidas de seguridad informáticas que 12, http://dx.doi.org/10.1089/tmj.2019.0158. Online ahead of garanticen la confidencialidad de los datos transferidos. print. El uso de la TD se justifica solamente por el mejor interés 4. Romero G, De Argila D, Ferrandiz L, Sánchez MP, Vañó S, Taber- del paciente. En consecuencia, el paciente, en aplicación ner R, et al. Modelos de práctica de la teledermatología en del principio de autonomía, debe aceptar, mediante el con- España. Estudio longitudinal 2009-2014. Actas Dermosifiliogr. sentimiento informado, este tipo de actuación asistencial, 2018;109:624---30. 5. 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Actas Dermosifiliogr. 2020. https://doi.org/10.1016/j.ad.2020.08.008 +Model AD-2449; No. of Pages 7 ARTICLE IN PRESS Aspectos médico-legales de la teledermatología 7 experiencia de 4 centros asistenciales chilenos en ámbito rural 22. Gardiner S, Hartzell TL. Telemedicine and plastic surgery: A y aislamiento extremo. Actas Dermosifiliogr. 2019;110:653---8. review of its applications, limitations and legal pitfalls. J Plast 7. Echeverría-García B. La teledermatología como herramienta al Reconstr Aesthet Surg. 2012;65:e47---53. servicio del médico de familia en poblaciones aisladas. Actas 23. Pala P, Bergler-Czop B, Gwiżdż JM. Teledermatology: idea, Dermosifiliogr. 2019;110:623---5. benefits and risks of modern age - a systematic review based 8. Romero-Aguilera G, Ferrandiz L, Moreno-Ramírez D. Teleder- on melanoma. Postepy Dermatol Alergol. 2020;37:159---67. matología urbana: concepto, ventajas y desventajas. Actas 24. Barbería E, Pujol-Robinat A, Arimany-Manso J. 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