Since January 2020 Elsevier has created a COVID-19 resource centre with free information in English and Mandarin on the novel coronavirus COVID- 19. The COVID-19 resource centre is hosted on Elsevier Connect, the company's public news and information website. Elsevier hereby grants permission to make all its COVID-19-related research that is available on the COVID-19 resource centre - including this research content - immediately available in PubMed Central and other publicly funded repositories, such as the WHO COVID database with rights for unrestricted research re-use and analyses in any form or by any means with acknowledgement of the original source. These permissions are granted for free by Elsevier for as long as the COVID-19 resource centre remains active. +Model JHQR-813; No. of Pages 9 ARTICLE IN PRESS J. healthc. qual. res. 2020;xxx(xx):xxx---xxx Journal of Healthcare Quality Research www.elsevier.es/jhqr ARTÍCULO ESPECIAL Estrategias de gestión y política sanitaria para el desarrollo del Patient Blood Management en los sistemas de salud en España A. Garcia-Casanovas a,∗ , E. Bisbe b , M.J. Colomina c , C. Arbona d y J. Varela e a Instituto Hospital del Mar de Investigaciones Médicas (IMIM), Barcelona, España b Servicio de Anestesiología, Hospital del Parc de Salut Mar, Barcelona, España c Servicio de Anestesiología, Hospital Universitari Bellvitge, Barcelona, España d Centro de Transfusión de la Comunitat Valenciana, Valencia, España e Gesclinvar Consulting S.L., Barcelona, España Recibido el 30 de noviembre de 2019; aceptado el 30 de junio de 2020 PALABRAS CLAVE Resumen Los programas de Patient Blood Management (PBM) permiten reducir intervenciones Patient Blood sanitarias innecesarias e incorporar prácticas clínicas de alto valor que mejoran los resultados Management; en salud y la eficiencia. Su adopción en España es todavía limitada y con una alta variabilidad Transfusión entre hospitales. Las recientes guías de la Unión Europea sobre cómo implementar el PBM, así sanguínea; como las recomendaciones de expertos, indican que para conseguir un avance en este campo Anemia; se requiere, no solo de la implicación de los profesionales, sino también de las autoridades Seguridad clínica; sanitarias y direcciones hospitalarias. Este artículo proporciona algunas propuestas en materia Gestión sanitaria de gestión y política sanitaria para promover el desarrollo del PBM en los sistemas de salud en España. © 2020 FECA. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Todos los derechos reservados. KEYWORDS Health policy strategies for Patient Blood Management implementation throughout Patient Blood the Spanish health systems Management; Blood transfusion; Abstract Patient Blood Management (PBM) programs have proven to be successful in reducing Anaemia; overuse and improving patient safety, clinical outcomes and efficiency. Despite its benefits, Clinical safety; PBM is still scarcely used in real clinical practice with a high variability among hospitals in Health management Spain. Recent guidelines from the European Union on how to implement PBM, as well as ∗ Autor para correspondencia. Correo electrónico: agarcia8@imim.es (A. Garcia-Casanovas). https://doi.org/10.1016/j.jhqr.2020.06.005 2603-6479/© 2020 FECA. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Todos los derechos reservados. Cómo citar este artículo: Garcia-Casanovas A, et al. Estrategias de gestión y política sanitaria para el des- arrollo del Patient Blood Management en los sistemas de salud en España. J. healthc. qual. res. 2020. https://doi.org/10.1016/j.jhqr.2020.06.005 +Model JHQR-813; No. of Pages 9 ARTICLE IN PRESS 2 A. Garcia-Casanovas et al. recommendations from experts in the field, suggest that further development in PBM implemen- tation requires not only the participation of healthcare professionals but also the commitment and support of Health Authorities and senior hospital management. This article provides some thoughts on health care management and policy strategies to help implement PBM throughout the Spanish autonomous healthcare systems. © 2020 FECA. Published by Elsevier España, S.L.U. All rights reserved. Introducción Los programas PBM son multidisciplinares y multimo- dales, centrados en el paciente y suponen un cambio Disminuir el exceso de intervenciones sanitarias inapro- de paradigma respecto a sus predecesores «programas piadas, así como incorporar prácticas de alto valor, son de ahorro de sangre», centrados en el tratamiento (la objetivos clave de toda organización sanitaria. Entre las transfusión)23 . Su objetivo es mejorar la seguridad clínica prácticas a revertir se encuentra la programación de pacien- del paciente, preservando al máximo su propia sangre, tes de cirugía electiva, potencialmente sangrante, sin la mediante la aplicación de un conjunto de intervencio- corrección previa de la anemia. La anemia preoperatoria nes estructuradas en tres pilares: El Pilar 1 consiste en es una condición altamente prevalente en cirugía mayor, aumentar la producción de la propia sangre (corregir la alrededor del 30%1 , y se asocia de forma independiente a anemia), el Pilar 2 en minimizar las pérdidas sanguíneas mayor mortalidad perioperatoria, insuficiencia renal aguda, y el Pilar 3 en mejorar las condiciones de salud del infecciones nosocomiales y transfusión2 . De hecho, la trans- paciente y poder ser más restrictivo en la transfusión24 fusión en cirugía depende, en más del 97% de casos, de la (tabla 1). anemia preoperatoria, el sangrado quirúrgico y el umbral El impacto en salud de estas prácticas inapropiadas, sus transfusional3 , todos ellos factores potencialmente modifi- recomendaciones «no hacer» y la conexión de estas con los cables. Los pacientes transfundidos tienen, a su vez, una Programas PBM (tabla 2), han generado un interés creciente peor evolución postoperatoria, mayor mortalidad y supo- entre las instituciones sanitarias. Sin embargo, su implemen- nen un mayor coste al alta4 . Es por ello que, la anemia, tación se ve limitada por las dificultades y retos implícitos el sangrado y la transfusión son considerados una tríada de este tipo de programas que comprenden intervenciones interrelacionada de factores de riesgo independientes de clínicas multidisciplinares y cambios organizativos y cultu- peor evolución clínica5 . rales. Las recientes guías de la Unión Europea destinadas a Ante la relevancia de su impacto, no sorprende que en las ayudar a Autoridades Sanitarias y Hospitales a implementar recomendaciones «no hacer» de iniciativas como Choosing los Programas de PBM25 , así como las recomendaciones de Wisely o el Compromiso por la Calidad de las Socieda- los expertos10,25-28 , nos indican que para conseguir el cambio des Científicas del Ministerio de Sanidad, éstas sean de deseado en la práctica clínica en este ámbito, se requiere las más numerosas, junto a las pruebas diagnósticas y la no solo de la implicación de los profesionales, sino también antibioticoterápia. Asimismo, organizaciones como la Joint de la función gestora e institucional de las organizaciones Commission o la Sociedad Española de Directivos de la Salud, sanitarias. consideran una prioridad la necesidad de abordar progra- En este artículo se analiza la situación de la práctica clí- mas para reducir el sobreuso de la transfusión, situándolo nica del PBM en España y cómo adaptar, a nuestro contexto al mismo nivel que los programas de optimización del uso sanitario, las recomendaciones en gestión y política sanita- de antibióticos, la reducción de hospitalizaciones poten- ria de las guías de la Unión Europea para la implementación cialmente evitables o el uso apropiado de las Unidades de y desarrollo de estos programas25 . Cuidados Intensivos en los enfermos terminales6-8 . Los Programas de Patient Blood Management (PBM) han Situación actual del Patient Blood demostrado ampliamente su capacidad para evitar estas Management en España prácticas inapropiadas, a la vez que mejoran la seguridad y evolución clínica del paciente, reducen el coste sanitario Aunque la generación de evidencia científica en el campo del y preservan un bien público escaso como es la sangre9-11 . Su PBM ha sido creciente en estos últimos años, y que existen implementación es una recomendación de la Organización guías y consensos clínicos al respecto14-20 , disponemos de Mundial de la Salud12,13 , así como de varias Sociedades Cien- poca información para conocer el nivel de adopción en la tíficas nacionales e internacionales14-20 . Adicionalmente, el práctica clínica en España. contexto actual de pandemia por la COVID-19, en el que se Por un lado, los informes de gestión de los hospitales ha experimentado una disminución de donantes y dificulta- españoles generalmente no contemplan indicadores sobre la des en la cadena de suministro de sangre, ha llevado a los anemia, el sangrado o la transfusión por proceso (diagnós- expertos a subrayar la necesidad de adoptar este tipo de tico/procedimiento). Únicamente los consumos agregados estrategias21,22 . Cómo citar este artículo: Garcia-Casanovas A, et al. Estrategias de gestión y política sanitaria para el des- arrollo del Patient Blood Management en los sistemas de salud en España. J. healthc. qual. res. 2020. https://doi.org/10.1016/j.jhqr.2020.06.005 +Model JHQR-813; No. of Pages 9 ARTICLE IN PRESS Estrategias de gestión para el desarrollo del Patient Blood Management 3 Tabla 1 Los tres pilares del Patient Blood Management Pilar I Pilar II Pilar III Estimulación de la Minimizar las pérdidas de Mejorar la tolerancia a la Eritropoyesis Sangre anemia Preoperatorio Detectar, identificar y Minimizar la pérdida de sangre Optimizar la reserva tratar la anemia con yatrogénica. fisiológica del paciente. tiempo suficiente. Donación autóloga en casos Utilizar umbrales Remitir al especialista, si seleccionados. restrictivos para indicar la precisa. Identificar y corregir los transfusión Tratar las deficiencias de trastornos de hemostasia. hematínicos Manejo adecuado de los fármacos que afectan la hemostasia Intraoperatorio Coordinar/proceder a la Hemostasia y técnicas Optimizar el gasto cardíaco cirugía una vez quirúrgicas meticulosas Optimizar la ventilación y la optimizada la cirugía mínimamente invasiva. oxigenación. eritropoyesis. Técnica anestésica para Utilizar umbrales Considerar la anemia minimizar el sangrado. restrictivos para indicar la como una Recuperador de sangre transfusión contraindicación para la intraoperatorio cirugía electiva Antifibrinolíticos y agentes potencialmente hemostáticos sangrante Postoperatorio Detectar, evaluar y Seguimiento y control del Optimizar la reserva tratar la anemia sangrado postoperatorio. fisiológica frente a la postoperatoria. Mantener la normotermia. anemia. Conocer y evitar las Recolección y reinfusión de Maximizar la aportación de interacciones entre sangre propia. oxígeno. fármacos que pueden Minimizar la pérdida de sangre Minimizar el consumo de favorecer la anemia yatrogénica oxígeno. manejo adecuado de la Utilizar umbrales hemostasia y la restrictivos para indicar la anticoagulación. transfusión Profilaxis de la hemorragia Transfundir de una en una gastrointestinal unidades en pacientes estables de sangre y la hemovigilancia son considerados parte de la cuyo objetivo es evaluar y comparar entre hospitales el información de gestión29 . En los nuevos estándares de 2019 grado de implementación de los programas PBM en España33 . para la certificación de Centros y Servicios de Transfusión, En su trabajo más reciente, con una muestra de10 hospita- el «% de procesos fuera de indicación» se establece como un les y un total de 8.994 altas de procedimientos prevalentes indicador común de calidad, el cual podría permitir a futuro y potencialmente sangrantes, ocurridas en 2017, analizan un análisis agregado de las transfusiones inapropiadas (que la variabilidad entre centros en cuanto a la tasa transfusio- no las evitables) entre hospitales30 . nal por proceso, la optimización farmacológica de la anemia Por otro lado, los datos publicados sobre la práctica clí- preoperatoria, el uso de antifibrinolíticos para reducir la nica en España desde la perspectiva del PBM o anteriormente hemorragia y el umbral de transfusión34 . «programas de ahorro de sangre», son también limitados. De Aunque la muestra de este estudio no sea representativa la cuantificación de las transfusiones inapropiadas, además de todo el territorio nacional, las variables analizadas en de algún estudio unicéntrico, existe un estudio observacio- él podrían considerarse como una buena aproximación del nal reciente en el entorno de urgencias de cinco centros nivel de adecuación a las recomendaciones « no hacer» y españoles, que estima la sobre-transfusión en un 60% de los del grado de adopción del PBM en la práctica clínica. Los casos31 . En cuanto al uso de técnicas de ahorro de sangre, en resultados muestran que cerca de la mitad de las cirugías un estudio de 2007 en pacientes de cirugía mayor de varios programadas se realizan sin un estudio previo de la anemia centros españoles observaron que solo en el 19% se había y solo un 18% reciben tratamiento preoperatorio. Más del aplicado alguna técnica32 . 50% de las cirugías donde está indicado el uso de antifibri- En estos últimos años, se han presentado algunos resul- nolíticos para minimizar el sangrado se llevan a cabo sin tados, aunque no publicados, del grupo de investigación ellos y el 31% de los pacientes se transfunden. Si realiza- MAPBM (Maturity Assessment in Patient Blood Management) mos un análisis por percentiles atendiendo a la variabilidad Cómo citar este artículo: Garcia-Casanovas A, et al. Estrategias de gestión y política sanitaria para el des- arrollo del Patient Blood Management en los sistemas de salud en España. J. healthc. qual. res. 2020. https://doi.org/10.1016/j.jhqr.2020.06.005 +Model JHQR-813; No. of Pages 9 ARTICLE IN PRESS 4 A. Garcia-Casanovas et al. Tabla 2 Relación entre recomendaciones «no hacer» y estrategias de Patient Blood Management Recomendaciones «no hacer» Patient Blood Management No programar cirugía electiva con riesgo de sangrado en pacientes Pilar 1 con anemia hasta realizar estudio diagnóstico y tratamiento adecuados. Optimización de la masa eritrocitaria CCSC. Sociedad Española de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor Choosing Wisely Evitar la transfusión sanguínea si se dispone de tratamiento con Pilar 2 antifibrinolíticos para minimizar el sangrado quirúrgico. Choosing Wisely Minimización de la hemorragia No transfundir concentrados de hematíes en pacientes críticos Pilar 3 hemodinámicamente estables no sangrantes, sin afectación cardiológica y/o del Sistema Nervioso Central con una Mejorarla tolerancia a la anemia concentración de hemoglobina superior a 7 g/dL. CCSC. Sociedad Española de Medicina Intensiva Crítica y Unidades Coronarias No transfundir un número mayor de concentrados de hematíes que los necesarios para aliviar los síntomas de la anemia o para volver a un paciente a un rango seguro de hemoglobina (7 a 8 g/dL en pacientes no cardíacos estables). CCSC. Sociedad Española de Hematología y Hemoterapia No transfundir concentrados de hematíes en anemia ferropénica sin inestabilidad hemodinámica. CCSC. Sociedad Española de Hematología y Hemoterapia Fuente: Compromiso por la Calidad de las Sociedades Científicas (CCSC) http://www.msc.es/organizacion/sns/planCalidadSNS/cal sscc.htm Choosing Wisely http://www.choosingwisely.org/societies/society-for-the-advancement-of-blood-management/ de los resultados presentados, el grupo de hospitales con hospitalario que publican algunos Centros Regionales de mejores resultados (percentil 25 o 75, según el indicador) Transfusión (CT)35 . trata la anemia preoperatoria en un 80% más de los casos, Desde la perspectiva de Sistema de Salud, y siguiendo transfunde un 15% menos de episodios y su consumo de con- las recomendaciones de la Unión Europea en sus Guías de centrados de hematíes es un 25% menor, en comparación con implementación del PBM25 , dos son los macro-indicadores el grupo de hospitales situado en la mediana (percentil 50) clave que deberían monitorizarse en los pacientes hospita- (fig. 1). lizados: la tasa de pacientes anémicos al ingreso y la tasa de transfusión al alta, ambos por proceso. Su obtención no es compleja, aunque se requiere de la información com- Propuestas para el desarrollo del Patient binada de tres fuentes de datos (CMBD-H, Laboratorio y Blood Management en los sistemas de salud Transfusiones), salvo que la anemia y la transfusión estén autonómicos suficientemente codificadas en el CMBD. La puesta en marcha de estos indicadores podría Afrontar el reto de reducir la elevada variabilidad de estas inicialmente centrarse en las cirugías programadas poten- prácticas a través del PBM, requiere activar algunos elemen- cialmente más sangrantes para, después ampliarse al tos de gestión sanitaria, tanto en el nivel meso y micro de resto de la población hospitalizada, tanto quirúrgica como los hospitales, como en el nivel macro de la administración médica, con riesgo de anemia, sangrado o ambas, e incluir sanitaria. también el entorno de urgencias. Seguimiento de indicadores centinela Evaluación comparativa de la práctica clínica y comunicación de resultados En la actualidad, el principal indicador público disponible que podría estar relacionado con el PBM es el de con- Los indicadores anteriormente comentados de tasa de sumo de hematíes (u otros componentes sanguíneos) por transfusión y tasa de anemia preoperatoria, podrían ser 1.000 habitantes, el cual es insuficiente para capturar la objeto de inclusión en los Observatorios de resultados de los variabilidad transfusional por proceso y su impacto en los Servicios de Salud de las Comunidades Autónomas (CCAA), resultados clínicos. Tampoco parecen suficientes los indi- así como en el Atlas del sistema nacional de salud (SNS), cadores de transfusión agregados por hospital o servicio de la misma forma que existe hoy día la tasa de cesáreas o Cómo citar este artículo: Garcia-Casanovas A, et al. Estrategias de gestión y política sanitaria para el des- arrollo del Patient Blood Management en los sistemas de salud en España. J. healthc. qual. res. 2020. https://doi.org/10.1016/j.jhqr.2020.06.005 +Model JHQR-813; No. of Pages 9 ARTICLE IN PRESS Estrategias de gestión para el desarrollo del Patient Blood Management 5 Figura 1 Indicadores proxy sobre grado de adopción del PBM en la práctica clínica Análisis por percentiles de la variabilidad entre hospitales en la adopción del PBM. PCAD: Artroplastia primaria de cadera; PROD: Artroplastia primaria de rodilla; ICV: Intervenciones valvulares cardiacas; FFEM: Fracturas de fémur; HDIG: Hemorragia digestiva; Norma: Percentil 50 o mediana; P25: Percentil 25; P75: Percentil 75; N: Episodios analizados. Adaptado con permiso de Basora M. et al.34 . de infecciones nosocomiales, por ejemplo36 . Sería deseable de otros países ofrecen infografías y campañas para pacien- hacerlo, al menos, para las intervenciones potencialmente tes del tipo Fit for surgery-Fit for life o How much blood más sangrantes y poder establecer, también, la asociación do you need37-39 . Los hospitales que han conseguido crear de estos indicadores con los resultados de evolución clínica. iniciativas internas de adecuación y mejora de la práctica Paralelamente, a los hospitales les podría interesar com- clínica disponen, también, de un marco propicio para la plementar dicha información con un informe más detallado comunicación de los programas PBM con el apoyo de las sobre el proceso asistencial y con una mayor periodicidad, comisiones troncales del hospital como son, para este caso, proporcionando a los profesionales del centro un feedback la Comisión de Calidad y Seguridad y el Comité Hospitala- continuo de su práctica clínica en este campo. rio de Transfusión (CHT). Sobre este último, los recientes En la estrategia de comunicación, además de la transmi- estándares CAT30 en hemoterapia de 2019 ya consideran sión de los resultados en indicadores clave, sería también que entre las funciones del CHT debe incluirse el análisis oportuno considerarla valiosa labor que realizan los CT y y evaluación periódica de los programas PBM implemen- los programas de adecuación de la práctica clínica de las tados en el hospital, además de la práctica transfusional CCAA a través de sus campañas y recomendaciones. A modo habitual. de ejemplo, organizaciones como Choosing Wisely o enti- Por último, alinear la configuración de incentivos a pro- dades competentes en la gestión de productos sanguíneos veedores y profesionales con la «visión-misión-objetivos» Cómo citar este artículo: Garcia-Casanovas A, et al. Estrategias de gestión y política sanitaria para el des- arrollo del Patient Blood Management en los sistemas de salud en España. J. healthc. qual. res. 2020. https://doi.org/10.1016/j.jhqr.2020.06.005 +Model JHQR-813; No. of Pages 9 ARTICLE IN PRESS 6 A. Garcia-Casanovas et al. que se pretende es, posiblemente, la herramienta más rele- Asimismo, incorporarlas vías clínicas electrónicas con sis- vante de comunicación de la voluntad de cambio. temas de avisos automáticos asociados con el hemograma y marcadores del metabolismo del hierro, podrían guiar la detección y corrección la anemia en un proceso estandari- Prevención secundaria de la anemia zado como es el preoperatorio. Desde la perspectiva de salud pública, el PBM es esencial- mente una estrategia de prevención, que va más allá del correcto uso de los productos sanguíneos. Los elementos Financiación de los programas de Patient Blood esenciales de los programas PBM se basan en la prevención Management y corrección de los factores de riesgo que pudieran llevar a la necesidad de transfusión. Aunque en la actualidad existen ya numerosos estudios La anemia, frecuentemente por déficit de hierro, podría con información sobre el impacto presupuestario y coste- ser ampliamente abordada con una campaña de promoción efectividad de los Programas PBM, éstos se centran en su de la salud similar a las que existen para la hipertensión mayor parte en el análisis de determinadas intervenciones (a pacientes) o para reducir las bacteriemias por catéteres terapéuticas de forma individual y, en menor medida, en el venosos centrales (a profesionales sanitarios), por ejemplo. coste de implementación global en todo su conjunto. Algunos hospitales han puesto ya en marcha programas inter- Desde una perspectiva de SNS, los dos programas PBM nos de promoción bajo el lema «anemia cero». que cuentan con información publicada sobre costes globa- Más allá del impacto de la anemia y el déficit de hierro en les, a tres y cinco años respectivamente, muestran un claro el ámbito perioperatorio, esta carga también está presente balance neto de reducción de costes42,43 . El retorno de la en otros contextos. La prevalencia de anemia en Europa inversión (en forma de reducción de costes), se estimaría occidental para la población en general se estima entre un en 2-11 veces lo invertido en el primero y 3-17 veces en el 11,1 y 15,3%, según sea hombres o mujeres40 , incrementán- segundo, según si el ahorro considera solo el coste de las dose con la edad, y en poblaciones específicas como son los unidades de componentes sanguíneos o también incluye el pacientes con cáncer, insuficiencia renal, enfermedad infla- proceso de transfusión y la estancia hospitalaria. Se des- matoria intestinal, o insuficiencia cardiaca, con un impacto conoce, no obstante, el momento temporal de los flujos en la progresión de la enfermedad y en la calidad de vida. de costes e ingresos (menos costes) y el modelo de costes completo que supone la inversión. De forma similar, en lo publicado sobre costes globales Formación de profesionales sanitarios y pacientes desde la perspectiva de un hospital, el ratio de la imple- mentación en cirugía ortopédica en un hospital del Reino La labor educativa de las Sociedades Científicas (SSCC) en Unido44 resulta en -0,2 a 8 veces, según los elementos de este campo está condicionada por la transversalidad y la coste que se consideren. En la implementación de un pro- multidisciplinariedad inherente al propio conjunto de estra- grama PBM en cinco hospitales de la red de John Hopkins en tegias que componen el PBM. El Consenso sobre alternativas EE. UU., el retorno de la inversión reportado es de cuatro a la transfusión (Documento Sevilla)18 , actualmente en la veces lo invertido26 . preparación de su tercera edición, con una visión más cen- Con base a lo expuesto, podría esperarse que los pro- trada en el PBM, puede ser un estímulo para que las siete gramas PBM en nuestro entorno fueran también claramente SSCC firmantes desarrollen grupos trabajo o secciones que autofinanciables a corto plazo. En cualquier caso, el coste y proporcionen formación en este campo. su necesidad de financiación dependerán en gran medida Un complemento formativo para extender el conoci- del punto de partida el cual, para España, se encuentra miento del PBM entre los profesionales, sería su inclusión relativamente avanzado respecto a otros países45,46 . en los programas formativos en seguridad del paciente de En la tabla 3 se describen los principales elementos de los propios hospitales o Servicios de Salud. coste que deberían considerarse en una memoria económica Desde la perspectiva educativa a los pacientes, el PBM de implementación y ejecución de un programa PBM en un podría considerarse en el catálogo de acciones divulgativas sistema de salud como el nuestro, diferenciando entre los que realizan los CT y las agencias de salud pública. que corresponden al hospital y a la administración sanita- ria de la CCAA. En términos generales, se podría afirmar que la mayor parte de estos elementos de coste ya están Sistemas de ayuda a la prescripción disponibles, total o parcialmente, en los hospitales. Las vías de las trasfusiones y sus alternativas clínicas son simples en (re)diseño, los recursos humanos adi- cionales son mínimos, los fármacos, así como las pruebas de Los sistemas electrónicos de ayuda a la decisión clínica laboratorio son estándares disponibles en los hospitales y las (clinical decision support, CDS) han demostrado ser herra- inversiones en capital, si bien necesarias, son prácticamente mientas útiles, también en el campo de la transfusión41 , para inexistentes. moldear el cambio de práctica clínica, facilitar su auditoría En cuanto al modelo de financiación de la actividad asis- y análisis posterior. tencial y la necesidad de vincularla a resultados y valor, Sería lógico, pues, incluir la transfusión sanguínea en los la variable a considerar en la tarifa de un alta quirúrgica algoritmos de los sistemas de prescripción electrónica de los en términos de PBM podría establecerse en el resultado hospitales españoles, de la misma forma que ocurre con las transfusional. El destino de este variable por resultados prescripciones farmacológicas. es obviamente el hospital, pero podría considerar también Cómo citar este artículo: Garcia-Casanovas A, et al. Estrategias de gestión y política sanitaria para el des- arrollo del Patient Blood Management en los sistemas de salud en España. J. healthc. qual. res. 2020. https://doi.org/10.1016/j.jhqr.2020.06.005 +Model JHQR-813; No. of Pages 9 ARTICLE IN PRESS Estrategias de gestión para el desarrollo del Patient Blood Management 7 Tabla 3 Elementos de coste potenciales en la implementación y ejecución de un programa de Patient Blood Management (PBM) en el sistema de salud de una comunidad autónoma en España En el ámbito de la Administración Sanitaria de la Comunidad Autónoma Configuración de los sistemas de información para la obtención de los indicadores de PBM Inclusión de contenidos PBM en los programas de comunicación y formación Consumo de medicación hospitalaria de dispensación ambulatoria (MHDA) - hierro EV, rHuEPO Asesoramiento externo y auditorías En el ámbito del hospital Tiempo de dedicación del coordinador/es del programa PBM Tiempo de actividad asistencial para el manejo de la anemia en el preoperatorio, Tiempo de hospital de día para atender la demanda de administración de tratamientos parenterales Consumo de marcadores del metabolismo del hierro en el preoperatorio Point of Care de anemia (Hb o HTO) Point of Care de coagulación (en hospitales con intervenciones quirúrgicas con sangrado crítico) Consumo de fármacos perioperatorios: agentes hemostáticos tópicos, antifibrinolíticos, hierro intravenoso, rHuEPO, concentrado de complejos protombínicos, fibrinógeno Recuperadores de sangre intraoperatorios (Cell Saver) y postoperatorios Configuración de los sistemas de información para la conexión de bases de datos y el desarrollo de informes PBM Configuración de los sistemas de ayuda a la prescripción de la transfusión sanguínea y sus alternativas Asesoramiento externo y auditorías otros destinatarios que efectivamente contribuyan en el pro- sanitaria, podrían definirse los objetivos, dotar de contenido ceso de adecuación, como podría ser el CT. y financiación los proyectos pertinentes, la vinculación en Adicionalmente, los hospitales podrían también bene- los contratos programa con los hospitales y, en definitiva, ficiarse de relaciones de valor con los proveedores de incrementar la efectividad real de los planes que se deriven productos y servicios relacionados con el PBM, en un del Comité de Gobernanza PBM. Como complemento al «Plan mercado que cada vez tiende más a proveer soluciones inte- de Salud», sería también de esperar la mención del PBM en gradas basadas en resultados. Por ejemplo, el conjunto de el marco de la Estrategia de Seguridad del Paciente del SNS, estrategias que conforman el pilar 1 del PBM para el preope- de igual forma que se abordan, por ejemplo, la adecuación ratorio podrían fácilmente «paquetizarse», por uno o varios del uso de antibióticos o las infecciones por catéter. proveedores unidos, en una solución cuyo modelo de nego- A las instituciones directamente relacionadas con la ges- cio con el hospital sería con base en el paciente que llega tión de componentes sanguíneos, como la Dirección General no anémico a la cirugía. de Salud Pública, Calidad e Innovación del Ministerio, o las Comisiones autonómicas de hemoterapia y CT, les correspon- dería incorporar explícitamente la promoción de estrategias Modelos organizativos que impulsen el Patient de PBM entre sus objetivos y funciones (más allá del correcto Blood Management uso de la sangre) pudiendo éstas ser encomendadas, tam- bién, desde el plano legislativo. En países próximos como El desarrollo y coordinación de los elementos de gestión Italia y Portugal, por ejemplo, el desarrollo de progra- sanitaria descritos requieren de la directriz de los órganos mas PBM para la prevención de las transfusiones evitables de gobierno de la administración sanitaria de la CCAA y los está descrito en la norma jurídica desde 2015 y 2018, hospitales. respectivamente47,48 . El modelo de gobernanza podría establecerse desde la Por parte de los hospitales, la implicación de los órganos institución responsable de evaluar la actividad asistencial de gerencia se considera determinante para poder llevar a y sus resultados, bien sea agencia de evaluación o depar- cabo un programa que es transversal a todo el hospital. En tamento según la CCAA, mediante un comité de PBM que una encuesta realizada a los servicios de anestesiología de incluyera, de forma participativa o consultiva, las principa- 82 hospitales en España, el 73% de ellos afirmaban la les partes interesadas dentro de la transversalidad del PBM: necesidad de implicación de la Gerencia como uno de SSCC, pacientes, donantes de sangre, CT, órganos compe- los principales factores limitantes para el desarrollo del tentes en seguridad del paciente y expertos en PBM, por PBM45 . El objetivo en última instancia de la Dirección mencionar algunas. del hospital sería establecer el PBM como un standard Entre las funciones de este comité se incluirían las de of care en la política de calidad del centro y, para ello, supervisar los indicadores centinela de los riesgos en salud debería ser considerado en su Plan Estratégico y formar de la población, elaborar informes de situación, elaborar parte de la agenda principal de alguno de los comités recomendaciones y guías de práctica clínica en PBM, reali- tradicionales del hospital (Comité de Calidad y Seguridad zar auditorías y diseñar proyectos de formación y campañas y CHT). educativas. Por último, el modelo de gobernanza podría comple- Paralelamente, desde la Consejería de Salud ya través mentarse a través del instrumento de las DPO (dirección del «Plan de Salud» como instrumento ejecutor de la política por objetivos), incluyendo objetivos PBM como parte de los Cómo citar este artículo: Garcia-Casanovas A, et al. Estrategias de gestión y política sanitaria para el des- arrollo del Patient Blood Management en los sistemas de salud en España. J. healthc. qual. res. 2020. https://doi.org/10.1016/j.jhqr.2020.06.005 +Model JHQR-813; No. of Pages 9 ARTICLE IN PRESS 8 A. Garcia-Casanovas et al. incentivos en seguridad del paciente y adecuación de la sitecore/media-library/deprecated- práctica clínica. unorganized/imported-assets/tjc/system- folders/assetmanager/national summit overusepdf/. 7. American Hospital Association. Appropriate Use of Medi- Financiación cal Resources. 2013. Disponible en: http://www.ahaphysician forum.org/files/pdf/appropusewhiteppr.pdf. Los autores declaramos no haber recibido financiación 8. Sociedad Española de Directivos de la Salud (SEDISA). Posicio- externa para la realización de la investigación. namiento SEDISA. Eficiencia y calidad en el ámbito sanitario: una apuesta a favor de las prácticas de valor. Qué hacer y no hacer: propuesta right care para la eficiencia y calidad Conflicto de intereses sanitarias. 2019. Disponible en: https://sedisa.net/wp- content/uploads/2019/05/Posicionamiento-SEDISA-Qué-hacer- E.B. ha recibido honorarios por conferencias y apoyo en y-no-hacer.pdf. viajes de Vifor-Pharma España e internacional, OM-Pharma, 9. Althoff FC, Neb H, Herrmann E, Trentino KM, Vernich L, Füllen- WellSpect, Sandoz y Zambon, pero no por este trabajo. bach C, et al. Multimodal patient blood management program MJC ha recibido honorarios por asistencia a reuniones de based on a three-pillar strategy: a systematic review and meta- Vifor Pharma España SL y de Baxter Company, pero no por analysis. Ann Surg. 2019;269(5):794---804. este trabajo. 10. Farmer SL, Trentino K, Hofmann A, Semmens JB, Mukhtar SA, Prosser G, et al. Programmatic approach to patient blood C.A. y J.V. declaran no tener ningún conflicto de intere- management --- reducing transfusions and improving patient out- ses. comes. Open Anesthesiol J. 2015;9:6---16. En el momento de la redacción del manuscrito, AGC era 11. Sadana D, Pratzer A, Scher LJ, Saag HS, Adler N, Volpicelli FM, empleado de una compañía farmacéutica (Vifor) que comer- et al. Promoting high-value practice by reducing unnecessary cializa tratamientos para el déficit de hierro y la anemia. Su transfusions with a patient blood management program. JAMA participación como autor en este artículo es a título per- Intern Med. 2018;178(1):116---22. sonal, sin haber recibido encargo alguno por parte de la 12. World Health Organization. Sixty-Third World Health compañía. Assembly. Availability, safety and quality of blood products. 2010. Disponible en: http://apps.who.int/ gb/ebwha/pdf files/wha63/a63 r12-en.pdf. Agradecimientos 13. World Health Organization. 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