Aten Primaria. 2020;53(1):73---80 Atención Primaria www.elsevier.es/ap ORIGINAL Vigilancia epidemiológica intensificada de arbovirosis: primer caso de dengue autóctono en Cataluña (España), zona Metropolitana Norte de Barcelona, 2018-2019 Lluís Valerioa,∗ , Sílvia Roure Díezb , Rosa Benítezc , Gema Fernández-Rivasd , Belén Rivayad , Carme Expósitoe , Carme Saperasf , Fernando Salvadorg y Bonaventura Cloteth a Programa de Salut Internacional (PROSICS) Metropolitana Norte, Universitat Autònoma de Barcelona, Institut Català de la Salut, Barcelona, España b Programa de Salut Internacional (PROSICS) Metropolitana Norte, Servicio de Enfermedades Infecciosas, Hospital Universitari Germans Trias i Pujol, Universitat Autònoma de Barcelona, Institut Català de la Salut, Badalona, Barcelona, España c Servicio de Medicina Interna, Hospital Municipal de Badalona, Badalona Serveis Assistencials, Badalona, Barcelona, España d Servicio de Microbiología, Hospital Universitari Germans Trias i Pujol, Universitat Autònoma de Barcelona, Institut Català de la Salut, Badalona, Barcelona, España e Área Básica de Salud Sabadell Centre, Dirección de Atención Primaria Metropolitana Norte, Institut Català de la Salut, Sabadell, Barcelona, España f Área Básica de Salud Mollet - CAP Plana Lledó, Dirección de Atención Primaria Metropolitana Norte, Institut Català de la Salut, Mollet del Vallés, Barcelona, España g Programa de Salut Internacional (PROSICS) Barcelona Ciudad, Servicio de Enfermedades Infecciosas, Hospital Universitari Vall d’Hebron, Universitat Autònoma de Barcelona, Institut Català de la Salut, Barcelona, España h Servicio de Enfermedades Infecciosas, Hospital Universitari Germans Trias i Pujol, Universitat Autònoma de Barcelona, Institut Català de la Salut, Badalona, Barcelona, España Recibido el 22 de noviembre de 2019; aceptado el 9 de julio de 2020 Disponible en Internet el 24 de octubre de 2020 PALABRAS CLAVE Resumen Arbovirosis; Objetivo: Valorar los resultados obtenidos por una red de vigilancia epidemiológica y asistencial España; de arbovirosis compuesta por médicos y profesionales de enfermería de hospital y atención Dengue; primaria (AP) formados en su identificación, confirmación diagnóstica y manejo clínico. Chikungunya; Emplazamiento: Zona Sanitaria Metropolitana Norte de Barcelona (1.400.000 habitantes; Zika; Cataluña, España) durante un año natural. Vigilancia Participantes: Diecisiete médicos (7 de AP y 10 hospitalarios) más 4 enfermeros/as de AP. epidemiológica ∗ Autor para correspondencia. Correo electrónico: lvalerio.bnm.ics@gencat.cat (L. Valerio). https://doi.org/10.1016/j.aprim.2020.07.002 0212-6567/© 2020 Los Autores. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Este es un artı́culo Open Access bajo la licencia CC BY-NC-ND (http:// creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/). 74 L. Valerio et al. Tipo de estudio: Estudio observacional prospectivo. Mediciones principales: Se definieron variables demográficas, epidemiológicas (caso autóc- tono/importado, sospechoso/probable/confirmado) y asistenciales (síntomas, perfil serológico, periodo virémico). Resultados: De los 34 pacientes identificados cumplían criterios de estudio 26 (76,5%) casos; de ellos, se confirmó alguna arbovirosis en 14 (53,8%): 13 fiebres dengues más 1 chikungunya. No se registraron casos de fiebre de zika. Existían antecedentes de viaje a zonas endémicas (23; 88,4%), pero no en 3 casos (11,6%), en los que se consideró la posibilidad de una transmisión autóctona; de ellos, se confirmó un caso de dengue. La incidencia estimada de arbovirosis fue de 0,4 (IC 95%: 0,33-0,51) casos × 10.000 hab./año, que, comparada con la incidencia estimada en la misma área geográfica durante el periodo 2009-2013 (0,19 casos × 10.000 hab./año; IC 95%: 0,07-0,31), mostró un incremento significativo (p = 0,044). Los pacientes en periodo de viremia al momento de la primera visita médica fueron 11 (42,3%). Conclusiones: Un programa de vigilancia epidemiológica intensificada definido a nivel de AP y hospitalario es capaz de detectar significativamente más casos de arbovirosis importadas y transmitidas autóctonamente. Posiblemente asistimos a un aumento en la incidencia de arbovi- rosis importadas, por lo que las medidas encaminadas a su identificación y confirmación deben reforzarse. © 2020 Los Autores. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Este es un artı́culo Open Access bajo la licencia CC BY-NC-ND (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/). KEYWORDS Intensified epidemiological surveillance of arbovirosis: First case of native dengue Arbovirus; fever in Catalonia (Spain), Northern Metropolitan Area of Barcelona, 2018-2019 Spain; Abstract Dengue; Objective: To evaluate the results obtained by a surveillance network on arbovirosis composed Chikungunya; by doctors and nurses located at hospitals and Primary Care trained in their identification, Zika; diagnostic confirmation and clinical management. Epidemiologic Location: North Metropolitan Area of Barcelona (1,400,000 inhabitants; Catalonia; Spain) during surveillance a calendar year. Participants: Seven Primary Care and 10 hospital physicians plus 4 Primary Care nurses. Type of study: A prospective observational study. Main measurements: Demographic, epidemiological (autochthonous/imported, sus- pect/probable/confirmed case) and healthcare variables (symptoms, serological profile, viral period) were defined. Results: Of the 34 patients identified, 26 (76.5%) met study criteria. Among them, any arbo- virosis was confirmed in 14 (53.8%): 13 dengue plus 1 chikungunya fever. There were no cases of Zika fever. There was a history of travel to endemic areas 23 (88.4%), but not in 3 cases (11.6%) in which the possibility of an indigenous transmission was considered; of them, a case of dengue was confirmed. The estimated incidence of arbovirosis was 0.4 (95% CI: 0.33-0.51) cases × 10,000 hab/year which, when compared to the estimated incidence in the same geo- graphical area during the period 2009-2013 (0.19 cases × 10,000 hab/year; 95% CI: 0.07-0.31), a significant increase was found (P = .044). Patients within viremia period at the time of their first medical visit were 11 (42.3%). Conclusions: An intensified epidemiological surveillance program defined at Primary Care and hospital levels is able to detect significantly more cases of imported and autochthonous arbovi- rosis. Possibly we are witnessing an increase in the incidence of imported arbovirosis and, thus, measures aimed at their identification and confirmation should be reinforced. © 2020 The Authors. Published by Elsevier España, S.L.U. This is an open access article under the CC BY-NC-ND license (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/). Introducción «subtropicales templadas» como la Cuenca Mediterránea, la Península de Florida o el Mar del Plata, entre otros. Se A finales del siglo xx, en los albores de la globalización y formularon hipótesis y modelos predictivos concernientes a de los efectos palpables del cambio climático, se espe- Plasmodium vivax y Plasmodium falciparum, por ejemplo. culaba ya con la posibilidad de que algunas endemias No obstante, a la postre, solo los virus vehiculizados por mos- definidas aún como «tropicales» pudieran expandirse a zonas quitos han protagonizado brotes epidémicos en la Europa del Vigilancia epidemiológica: primer caso de dengue autóctono en Cataluña 75 Sur; nadie previó la aparición de la fiebre chikungunya en el en unas 330.000 personas, lo que representaría aproxima- Valle del Po (2007)1,2 . damente un 23% de la población de la zona Metropolitana Valorado en perspectiva histórica, los virus transmitidos Norte de Barcelona. por artrópodos ----arbovirus---- ya habían dado muestras de Los sanitarios referentes realizaron un curso adicional una capacidad expansiva excepcional y a prueba de pre- de 4 horas en arbovirosis. Además, se dotó al laboratorio dicciones; valgan como ejemplo las epidemias de West-Nile del Hospital Germans Trias i Pujol (Badalona) de los medios en Nueva York (1999)3 , de virus chikungunya en el Sud- diagnósticos para dengue, chikungunya y zika (Real-Time este Asiático (1958) e Indostán (2006)4 , o de virus zika en PCR [RT-PCR] y serologías), al que los médicos de AP tenían Polinesia (2014) y Sudamérica (2015)5 . La primera identifica- acceso. Finalmente se definió un circuito de consulta y/o ción entomológica europea de vectores compatibles ----Aedes derivación rápido con un responsable clínico de Salud Inter- albopictus---- databa de 1979 (Albania) y, por lo tanto, la nacional localizable. La fase preliminar se dio por cerrada aparición de casos era solo cuestión de tiempo6 . en mayo de 2018. A partir de 2010 los países más amenazados ----España, La fase de implementación se inició en junio de 2018. Francia, Italia y Croacia---- empiezan a diseñar programas Durante un año natural (junio de 2018-junio de 2019) los de control entomológico y epidemiológico7 . Dichos progra- participantes en la red de vigilancia intensificada registra- mas, en general, se centran en recomendaciones y medidas, ron prospectivamente datos clínicos y epidemiológicos de algunas puramente administrativas como la Declaración los casos sospechosos de arbovirosis. Obligatoria de Enfermedad, para implementar a nivel de De acuerdo con el Protocolo de Vigilancia y Control Salud Pública, así como en la dotación diagnóstica de los de las Arbovirosis en Cataluña9 , se definió como caso laboratorios. No obstante, hacen poca referencia al papel probable a todo aquel con: a) antecedentes de un des- de la atención primaria (AP). plazamiento a un país endémico o cercanía con un caso El objetivo del presente estudio es describir los resul- índice importado en los últimos 15 días y, b) fiebre con al tados de un programa piloto interniveles (AP y hospitales) menos dos de los siguientes síntomas: anorexia/náuseas, de formación, capacitación y diagnóstico precoz de arbo- exantema, artralgias, leucopenia, test del torniquete posi- virosis en una zona geográfica densamente colonizada por tivo (aparición de > 30 petequias en el hueco antecubital A. albopictus. después del mantenimiento de una presión definida entre la sistólica y la diastólica, mediante manguito hinchable, durante 5 min) y presencia de síntomas de alarma (fiebre Material y métodos elevada, trombocitopenia, manifestaciones hemorrágicas, hepatomegalia de más de 2 traveses, dolor abdominal, La zona Metropolitana Norte de Barcelona (Cataluña, vómitos persistentes, acumulación de líquidos, letargia y España), territorio mayormente urbanizado con aumento del hematocrito con disminución del recuento de 1.400.000 habitantes, reúne condiciones favorables a plaquetas). la aparición de arbovirosis transmitidas autóctonamente. Se definió como caso confirmado aquel en el que se detec- Con el objetivo de su identificación precoz, se diseñó el taba la presencia en sangre de: a) antígeno viral (ARN) por proyecto de vigilancia epidemiológica PICAT8 (Plataforma RT-PCR; b) IgM específica de especie (ELISA), o c) incremento Integral para el Control de las Arbovirosis en Cataluña, (×4) del título-base de anticuerpos IgG específicos de espe- 2017-2020), financiado mediante el Plan Estratégico de cie con un lapso de 3 semanas. Investigación e Innovación en Salud (PERIS, cod. exp. Se consideró a un caso confirmado como de transmisión SLT002/16/00466, Departament de Salut, Generalitat de autóctona si el paciente no refería desplazamientos a zonas Catalunya). endémicas en los últimos 15 días. Durante 2017, y por medio de la Sociedad Catalana de Se consideró que el periodo de viremia detectable por Medicina Familiar y Comunitaria y su Grupo de Trabajo en RT-PCR para cualquier arbovirus era de 5 días desde el inicio Salud Internacional, el programa PICAT impartió un total de sintomático, y que entre los días 6 y 120 de la primoinfección 23 ediciones de un curso básico de abordaje de las arbo- las IgM específicas debían ser demostrables. Las muestras virosis a 742 médicos/as de AP del conjunto de Cataluña serológicas obtenidas a partir del sexto día eran enviadas (41 de ellos en la zona Metropolitana Norte). al Centro Nacional de Microbiología, área virológica, Insti- Posteriormente, con la coordinación del Programa de tuto de Salud Carlos III (CNE-ISCIII; Majadahonda, Madrid) Salud Internacional (PROSICS) de la zona Metropolitana y testadas en paralelo para virus dengue, chikungunya y Norte, se constituyó una red de vigilancia intensificada en zika (dengue: ELISA PanBio® , Australia; chikungunya: IIFT arbovirosis interniveles en la que participaban, voluntaria- Euroimmun® , Alemania; zika: ZIKV ELISA Euroimmun® , Ale- mente, profesionales de AP, hospital comarcal y hospital mania). En pacientes con las tres serologías negativas y de tercer nivel con formación básica equivalente. En negativos con clínica neurológica asociada, el suero era tes- total, la red se constituyó con un total de 17 médicos/as tado para virus West-Nile. (7 médicos/as de familia, 2 internistas en hospitales de Los sanitarios/as de referencia en AP disponían además segundo nivel, 3 internistas en el hospital de tercer nivel, de kits inmunocromatográficos para dengue (BioLineSD® - 1 médica de urgencias, 1 microbióloga y 3 médicos en la Uni- Dengue IgG/IgM, Standard Diagnostics Inc, Corea del Sur) y dad de Salud Internacional) más 4 enfermeros/as de AP. Los chikungunya (BioLine SD® -Chikungunya IgM, Standard Diag- médicos/as de familia y enfermeros/as participantes se con- nostics Inc, Corea del Sur), dejando claro que suponían un sideraron referentes en arbovirosis de sus respectivas áreas apoyo on site al diagnóstico pero que sus resultados no alte- básicas de salud, con lo que se estimó el volumen de pobla- raban el circuito de valoración, declaración, diagnóstico, ción bajo la vigilancia directa de los sanitarios participantes manejo clínico y estudio epidemiológico. 76 L. Valerio et al. Todos los casos de arbovirosis son de declaración obli- +/-8 días gatoria en Cataluña según disposición del decreto DOCG 3 casos 203/2015 de 15 de septiembre, por el que debía remitirse la Número de casos información requerida en una ficha epidemiológica especí- fica al Servicio de Vigilancia Epidemiológica Territorial, que 2 caso a su vez lo notificaba al CNE-ISCIII. Dicha declaración acti- vaba la inspección entomológica contemplada en el PICAT; se tendían trampas para mosquitos (Trampa de Co2 BG-Lure® ) 1 caso y de ovoposición en un perímetro del caso índice definido en Google Earth y se examinaban los mosquitos prendidos en ellas durante al menos 45 días. Se definieron las siguientes variables: sexo, edad, motivo -18.00 -15.00 -12.00 -9.00 00 -6.00 6 00 -3.00 3 00 0. 0 00 3.00 3 6.00 6 9.00 12.00 15.00 18.00 Días del viaje, origen del caso (Asia, América, África, autóc- tono), época húmeda/seca en ambos hemisferios (sí/no), Retorno caso autóctono/importado, intervalo inicio clínico-regreso a Europa, ingreso hospitalario (sí/no), presentación clí- Figura 1 Intervalo entre retorno e inicio clínico (n = 24). nica (fiebre, exantema, fiebre + exantema), arbovirosis confirmada (sí/no), perfil serológico, tipo de arbovirosis Tabla 1 Valor diagnóstico para las arbovirosis de la presen- (dengue, chikungunya, zika, West-Nile) y periodo virémico cia de fiebre + exantema o fiebre y otros síntomas clínicos (sí/no). Los casos identificados se registraron en una base de Arbovirosis No arbo- Total datos que asignaba un número al caso según orden de confirmada virosis entrada, asegurando la confidencialidad y tomando todas Fiebre + exantema 7 1 8 las medidas de protección vigentes. Los datos se analizaron Fiebre o exantema u 7 11 18 mediante el programa Stata 10.0® (Stata Corporation, Texas, otros síntomas EE.UU.). Se aplicó la prueba de chi-cuadrado para comparar Total 14 12 26 proporciones, considerando estadísticamente significativos los valores de p < 0,05. Fiebre + exantema: sensibilidad 50% / especificidad 91% / VPP 87% / VPN 61%. Fiebre + otros síntomas/signos (sin exantema): sensibilidad 50% / especificidad 12,5% / VPP 38,9% / VPN 12,5% VPN: valor predictivo negativo. VPP: valor predictivo positivo. fecha de retorno. La distribución temporal entre el inicio sintomático y el regreso a Europa se muestra en la figura 1. Tres casos (11,5%) fueron identificados por médicos de AP, 4 (15,4%) de urgencias, 3 (11,5%) de hospitales de segundo nivel, 7 (26,9%) del hospital de tercer nivel y 9 (34,6%) de Esquema general del estudio. Estudio observacional prospec- la Unidad de Salud Internacional-Servicio de Enfermedades tivo sobre una población de ∼330.000 habitantes. Infecciosas. Por lo que respecta a la presentación clínica inicial, se Resultados determinó la presencia de fiebre con exantema en 8 casos (30,8%). La sensibilidad, la especificidad y los valores pre- Se identificaron 34 pacientes sospechosos, de los que 26 dictivos comparativos de dicha combinación se presentan en (76,5%) cumplían criterios de caso probable y fueron estu- la tabla 1. diados clínica y serológicamente según el protocolo. Fueron ingresados 7 (26,9%) pacientes. Dos (7,7%) de los De los casos probables, 19 (73,1%) eran hombres y su edad casos presentaron clínica neurológica. Uno de ellos (proce- media fue de 33,1 (9,4) años. Por lo que respecta a los moti- dente de Filipinas), con dengue confirmado, desarrolló un vos del viaje, 21 (92,3%) tomaron parte en viajes turísticos, síndrome de Guillain-Barré post-dénguico; el segundo caso uno (3,8%) por motivos laborales y 4 (15,4%) eran inmigran- (procedente de Senegal) presentó una mielitis transversa tes en viajes de visita a familiares (VFR-immigrants). con reactividad sérica inicial IgM-/IgG+ al virus West-Nile. No Fueron considerados como casos importados 23 (88,5%) obstante, ambas inmunoglobulinas fueron posteriormente pacientes y autóctonos 3 (11,5%). negativas en LCR, por lo que el caso quedó sin diagnóstico Entre los casos importados, procedían de Asia 13 (59%; causal. No hubo casos de síndrome hemorrágico asociado a Filipinas: 5 casos), de América 7 (31,8%; Colombia: 4 casos) virus dengue ni el caso de chikungunya desarrolló artropatía y de África 3 (13,7%; Senegal: 2 casos). De los casos conside- inflamatoria postinfectiva. rados autóctonos 2 procedían del área geográfica de estudio Los casos confirmados fueron 14 arbovirosis (13 dengues (uno en Badalona y uno en Mataró) y uno visitó Kosovo y y un chikungunya), correspondiente a un 53,8% de los casos Eslovaquia. estudiados. El inicio sintomático se produjo durante la época Un 50% de los casos debutaron clínicamente después de húmeda del hemisferio norte (mayo-octubre) o sur (octubre- regresar a Europa, y hasta un 66% entre los ± 8 días de la mayo) en 13 (92,8%) de los 14 casos. Su perfil serológico se Vigilancia epidemiológica: primer caso de dengue autóctono en Cataluña Tabla 2 Resumen epidemiológico, clínico y perfil serológico de los pacientes considerados casos probables (n = 26) n Viaje a Clínica Dengue Dengue Chikungunya Chikungunya Zika Zika Otros medios Diagnóstico Otros síntomas 1: fiebre + IgM IgG IgM IgG IgM IgG diagnósticos definitivo otros criteriosa 2: fiebre + exantema 1 Indonesia 1 --- --- --- --- --- --- IC--- FOD 2 Colombia 1 --- --- --- --- --- --- FOD 3 Sri Lanka 2 + + --- --- --- --- Dengue 4 México 1 --- --- --- --- --- --- PCR--- (zika) Diarrea Conjuntivitis viajero 5 Vietnam 2 + + --- --- --- --- Dengue 6 Filipinas 2 + + --- --- --- --- Dengue 7 Filipinas 2 + + --- --- --- --- Dengue 8 No viajeb 1 --- --- --- --- --- --- Artritis Tenosinovitis reactiva 9 Colombia 1 + --- --- --- --- --- Dengue 10 Colombia 1 --- --- --- --- --- --- FOD Diarrea 11 Eslovaquiab,c 2 --- --- --- --- --- --- FOD 12 Filipinasc 1 + + --- --- --- --- Dengue Mielitis 13 Colombia 2 + + --- --- --- --- IC+/PCR+ Dengue (dengue) 14 Filipinas 1 + + --- --- --- --- Dengue 15 Filipinas 1 + + --- --- --- --- Dengue 16 Senegal 1 + + --- --- --- --- Dengue 17 No viajeb 2 + + --- Indeterminado --- --- PCR+ (dengue) Dengue 18 Senegalc 1 --- + --- --- --- --- IC--- Mielitis 19 Bangladesh 1 --- + --- --- --- --- FOD 20 Dominica 1 --- --- + + --- --- Chikungunya 21 Tailandia 2 + + --- Indeterminado --- + IC+ Dengue Trombocitopenia severa 22 Dominicana 1 + + --- --- --- --- Dengue 23 Guinea Bissau 1 --- --- --- --- --- --- FOD 24 Malasia 1 --- --- --- --- --- --- PCR--- (dengue) Diarrea Transaminitis viajero ×4 25 Maldivas 1 --- --- --- --- --- --- IC--- FOD 26 Bangladesh 1 --- + --- --- --- + FOD Epistaxis a Otros criterios diagnósticos (dx requiere la presencia de 2): anorexia/náuseas, enantema, artralgias, leucopenia, test del torniquete positivo, fiebre > 39◦ C, trombocitopenia, manifestaciones hemorrágicas, hepatomegalia > 2 traveses, dolor abdominal, ascitis o derrame pleural, letargia, aumento del hematocrito. b Casos con sospecha inicial de transmisión autóctona en la UE. c Los pacientes 11, 12 y 18 presentaron IgM/IgG negativas a West-Nile. IC: inmunocromatografía; PCR: Real-Time Polymerase Chain Reaction. 77 78 L. Valerio et al. muestra en la tabla 2. Cinco pacientes (19,6%, 2 positivos) explicarse por un aumento real de la incidencia de arboviro- fueron testados con kits inmunocromatográficos, y 4 (15,4%, sis, pero aunque dicha posibilidad existe, no es probable: de 2 positivos), con RT-PCR. acuerdo con datos del Ministerio de Sanidad, la incidencia La incidencia de arbovirosis en la población estu- de arbovirosis en Cataluña y España en 2018-2019, mientras diada de la zona Metropolitana Norte de Barcelona fue se realizó el estudio, fue netamente inferior a la registrada de 0,4 (IC 95%: 0,33-0,51) casos × 10.000 hab./año, que, durante el bienio precedente (2016-2017)18 . Es decir, se comparada con la incidencia estimada en la misma identificaron más casos durante un periodo «valle» general área geográfica durante el periodo 2009-2013 (0,19 casos con un programa de vigilancia intensificado que durante el × 10.000 hab./año; IC 95%: 0,07-0,31), mostró un incre- periodo «pico» precedente sin dicho programa. La presencia mento significativo (p = 0,044). de médicos/as y enfermeros/as formados/as y con capaci- Uno de los casos confirmados de dengue derivó de una dad diagnóstica rompió la tendencia general a la baja en la transmisión autóctona en Badalona (clínica compatible y zona de estudio. IgM+ e IgG+), aunque la investigación epidemiológica del En definitiva, y con la debida prudencia, podría defen- entorno no identificó conniventes ni mosquitos infectados. derse que el artículo apoya que la mejora de los Se trata del primer caso demostradamente derivado de una conocimientos sobre arbovirosis en todos los niveles sani- transmisión local europea en Cataluña. tarios con inclusión de la AP y la disponibilidad de técnicas Los pacientes en periodo de viremia al momento de la diagnósticas permiten controlar más fiablemente el patrón visita médica en la que sospechó una posible arbovirosis epidemiológico de unas enfermedades que posiblemente fueron 11 (42,3%). En ninguna de las trampas vectoriales disponen de unas condiciones más favorables a su emergen- tendidas en el entorno de los casos confirmados en periodo cia cada año que pasa19 . virémico se demostró presencia de A. albopictus infectados. En la AP se identificaron 3 casos confirmados. Aunque el aporte neto es pequeño, no es despreciable (11,5%). Es muy posible que los pacientes con arbovirosis tuvieran pro- Discusión blemas de acceso a sus médicos de AP (por las demoras en agendas) y prefirieran dirigirse a servicios especializa- Muchos son los factores que parecen jugar a favor de los dos. Ello traduce un problema general que excede al de las arbovirus en la endemización con mayor o menor intensidad enfermedades importadas y en el que la dotación de kits de la Cuenca Mediterránea: población vulnerable, vector inmunocromatográficos a los centros colaboradores de AP competente (A. albopictus), efectos del cambio climático aportó poco o nada. La solución probablemente apunta al y presencia de viajeros circulantes procedentes de áreas refuerzo de las vías estructurales y organizativas, no a la endémicas10-12 . No obstante, en los últimos 5 años los brotes dotación tecnológica2 . epidémicos inesperados, explosivos y de rápida expansión La colaboración de la AP, no obstante, fue relevante en han seguido aconteciendo en otras partes del mundo (caso otros aspectos clave no evaluados en el estudio pero con- de la epidemia de virus zika en América, 2015-2017). La templados en el programa PICAT por lo que se refiere a Europa mediterránea parece asistir a una muy lenta ----si la investigación epidemiológica del entorno de los casos bien inexorable---- endemización caracterizada por un patrón índice20 . de pequeños brotes con transmisión autóctona limitada a El predominio de casos de virus dengue confirmados sobre partir de un caso importado cuando existe una conjunción los de chikungunya y zika fue avasallador. Otros países euro- de circunstancias epidemiológicas, entomológicas y ecoló- peos han asistido a una disminución paralela en la incidencia gicas favorables, que generalmente acontecen durante el de casos de virus de chikungunya importados (pero no por semestre mayo-octubre13 . lo que respecta a brotes autóctonos de chikungunya, de los Algunos países o zonas transnacionales europeas14 que se registraron 2 en Italia en 2017) debido a la conten- han diseñado e implementado programas de vigilancia ción de la gran epidemia americana de 201321 . Otro tanto metodológicamente similares al desplegado en la zona parece suceder con el virus zika: a la caída de casos a nivel Metropolitana Norte de Barcelona y que podrían ofrecer mundial desde el brote de 2015 debe sumarse la probable datos a comparar. En el estudio de Gobbi et al.15 (estudio incapacidad de A. albopictus para vectorizar el virus en la Summer Fever, Véneto, Italia, 2010-2012, con participación Península Ibérica22 . de médicos/as de AP) el número de pacientes/año con arbo- Por lo tanto, todo parecía favorecer a la aparición de virosis importada confirmada fue comparable (también 14). casos autóctonos de dengue, y así fue. Se registró un caso de En cambio, las cifras aportadas por otros programas de vigi- dengue por transmisión autóctona. El diagnóstico fue confir- lancia epidemiológica supranacional (TropNet)16 basados en mado con el paciente ya fuera del periodo de viremia, lo que unidades de Salud Internacional sin participación de la AP impidió una investigación epidemiológica humana y vecto- son netamente inferiores (25 casos/año para el conjunto de rial en el momento más propicio para identificar el virus por España). Aunque no es posible concluir taxativamente que RT-PCR en personas y vectores de su entorno. En tanto que la inclusión de la AP en los programas formación, capaci- hasta el 80% de las infecciones dénguicas pueden ser asin- tación y vigilancia epidemiológica de arbovirosis se traduce tomáticas, la posibilidad de que se dieran otras infecciones en un aumento de diagnósticos, lo cierto es que en la zona secundarias no puede ser descartada23,24 . Metropolitana Norte de Barcelona se registró un aumento Pocos pacientes requirieron ingreso hospitalario. Al igual significativo en el número de casos confirmados en compa- que acontece en los países holoendémicos, las primoinfec- ración con las incidencias publicadas anteriormente (2015)17 ciones (dengues clásicos) son enfermedades que pueden ser en la misma área geográfica pero sin la participación de la manejadas fácilmente en consultas externas por médicos AP. Evidentemente cabría argüir que esas diferencias pueden formados en arbovirosis25 . La presencia de la combinación Vigilancia epidemiológica: primer caso de dengue autóctono en Cataluña 79 fiebre y exantema mostró una sensibilidad baja (50%), aun- de laboratorio (incluyendo serologías y RT-PCR) en el marco que su especificidad fue alta (91%): dato a tener en cuenta. de la participación en programas transnacionales de control Es difícil definir mejores indicadores clínicos, ya que solo el epidemiológico y vectorial. Toda disposición a implementar- 50% de los casos de dengue presentan exantema. En epide- los debería incluir a la atención primaria. mias con mayor expresión dérmica (la fiebre de chikungunya presenta un 80% de exantema) dicha combinación semioló- gica sería de mayor utilidad26 . La experiencia del primer año de vigilancia apunta a algu- Lo conocido sobre el tema nas conclusiones: La implementación de un programa de vigilancia epide- • Las arbovirosis son enfermedades víricas vectoriza- miológica entre niveles asistenciales con inclusión de la AP das por mosquitos. El área mediterránea se considera ha resultado ser factible y eficiente. No sobrecargó al sis- una zona de especial riesgo de emergencia debido a tema sanitario en general ni al Servicio de Microbiología en factores climáticos y sociales. particular (26 casos probables/14 casos confirmados)27 . • Los programas de vigilancia y control de arbovirosis, Hay una época de riesgo: más del 90% de los casos con- así como los medios diagnósticos de confirmación, firmados de arbovirosis se presentaron durante el periodo raramente son accesibles a los médicos de atención mayo-octubre28 . La incidencia interanual aumentó a expen- primaria. sas de casos de dengue. Se registró un caso de transmisión autóctona dénguica a partir de un caso índice impor- tado en un patrón epidemiológico muy similar al de Qué aporta el estudio otras regiones mediterráneas densamente colonizadas por A. albopictus29,30 . Las incidencias de virus chikungunya y zika • Diseño y puesta en marcha de una red de vigilancia importados disminuyeron como reflejo de la contención de epidemiológica intensificada interniveles atención las epidemias en sus zonas endémicas18 . primaria-hospital en una zona densamente coloni- Los criterios definitorios de caso probable (antecedente zada por Aedes albopictus. de un desplazamiento internacional más fiebre en los últimos • Durante los 12 meses de estudio se diagnosticaron 15 días con otro signo clínico, especialmente la presencia de significativamente más casos de arbovirosis que en el exantema) mostraron una sensibilidad moderada (50%) pero año precedente y se identificó al primer paciente con una especificidad alta (91%). En conjunto, fueron adecuados dengue transmitido autóctonamente en Cataluña. para el programa (53,8% se confirmaron). • Cualquier planificación en el control y diagnóstico Por lo que respecta a la confirmación diagnóstica, hubo precoz de las arbovirosis debe incluir la atención una infrautilización de los kits inmunocromatográficos, y su primaria. utilidad en la AP como prueba diagnóstica on site es dudosa. Una estrategia posiblemente más razonable consistiría en dotar de RT-PCR específicas a los Servicios de Microbiología del hospital de tercer nivel ----y accesibles desde los petito- Financiación rios de los médicos de AP----, ya que el 42,3% de los pacientes fueron atendidos dentro del periodo de viremia31 . La Plataforma Integral para control de las arbovirosis en El estudio adolece de algunas limitaciones: se trata en Cataluña (PICAT) es un proyecto realizado con el apoyo del definitiva de la descripción prospectiva de una serie de casos Departamento de Salud de la Generalitat de Catalunya y en un territorio concreto durante un año. Es plausible que ha sido financiada mediante una beca del Pla Estratègic de aporte datos sesgados a la baja en cuanto a incidencia de Recerca i Innovació en Salut (PERIS) 2016-2020, cod. exp. arbovirosis en tanto que una red de vigilancia de base volun- SLT002/16/00466. taria puede ser más consistente en unas zonas que en otras. Apunta a una dirección, pero será al término de los 3 años de duración prevista del PICAT cuando se podrán barajar datos Conflicto de intereses más extrapolables. La naturaleza de las arbovirosis es multifactorial y difícil- Ninguno. mente predecible. Parece claro, no obstante, que ninguno de los factores favorecedores a su transmisión va a desva- Agradecimientos necerse; las condiciones propicias a la transmisión vírica aumentarán debido al mayor número de desplazamien- A los miembros del Grupo de Vigilancia en Arbovirosis Metro- tos internacionales a países emergentes endémicos y a Nord, con agradecimiento a su labor: Albert Alcántara, Pere los efectos del cambio climático. Los resultados de un Beato, Marta Fletas, Antonio Heras, Víctor M. López-Lifante, estudio que incluye formación, capacitación diagnóstica y Israel López-Muñoz, Olga Pérez, Anna Ribatallada, Neus acceso a una consulta especializada como el descrito apun- Robert, Lourdes Solà, Laura Soldevila y Xavier Villanova. tan a que se podría detectar un mayor número de casos importados y que incluso sería capaz de identificar casos autóctonos. Sin embargo, el escenario epidemiológico com- Bibliografía pleto solo se podrá obtener si se destinan unos recursos que permitan pasar de la formación puntual a la norma- 1. Bueno-Marí R, Jiménez-Peydró R. ¿Pueden la malaria y el dengue lizada y a una estandarización de los medios diagnósticos reaparecer en España? Gac Sanit. 2010;24:347---53. 80 L. Valerio et al. 2. Angelini P, Finarelli AC, Silvi G, Borrini BM, Frasca G, Mattivi 2012 to 2014: TropNet data from de Dengue Tools Research A, et al. Chikungunya emergency in Emilia-Romagna: Learning Initiative. Euro Surveill. 2017;22:30433. through experience. Epidemiol Prev. 2008;32:258---63. 17. Valerio L, Roure S, Fernández-Rivas G, Ballesteros AL, Ruiz 3. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Outbreak of J, Moreno N, et al. Arboviral infections diagnosed in a Euro- West Nile-like viral encephalitis-New York, 1999. MMWR Morb pean area colonized by Aedes albopictus (2009-2013, Catalonia, Mortal Wkly Rep. 1999;48:845---9. Spain). Travel Med Infect Dis. 2015;13:415---21. 4. Lahariya C, Pradhan SK. Emergence of chikungunya virus in 18. Ministerio de Sanidad, Consumo y Bienestar Social, 2019. Indian subcontinent after 32 years: A review. J Vector Borne Notificación Obligatoria de Enfermedades. Casos importados Dis. 2006;43:151---60. de dengue en España por año y regiones de proceden- 5. Zanluca C, Melo VC, Mosimann AL, Santos GI, Santos CN, Luz cia 2016-2019. Disponible en: https://www.mscbs.gob.es/ K. First report of autochthonous transmission of Zika virus in profesionales/saludPublica/ccayes/analisisituacion/doc/ERR Brazil. Mem Inst Oswaldo Cruz. 2015;110:569---72. Dengue autoctono mayo2019.pdf. 6. Adhami J, Reiter P. Introduction and establishment of Aedes 19. Wilder-Smith A, Tissera H, AbuBakar S, Kittayapong P, Logan J, (Stegomyia) albopictus skuse (Diptera: Culicidae) in Albania. J Neumayr A, et al. Novel tools for the surveillance and control Am Mosq Control Assoc. 1998;14:340---3. of dengue: Findings by de Dengue Tools research consortium. 7. Ministerio de Sanidad, Consumo y Bienestar Social, 2019. Glob Health Action. 2018;11, 1549930. Dengue autóctono en España. Evaluación rápida de riesgo [con- 20. Mosquito-Alert, entomología on-line. PICAT-Plataforma Inte- sultado 2 Ago 2019]. Disponible en: https://www.mscbs.gob.es/ gral per al control d’arbovirosi a Catalunya. Generalitat profesionales/saludPublica/ccayes/analisisituacion/doc/ERR de Catalunya [consultado 5 Ago 2019]. Disponible en: Dengue autoctono mayo2019.pdf. http://www.mosquitoalert.com/ca/picat/. 8. Institut Català de la Salut. Generalitat de Catalunya. Pla 21. Bocanegra C, Antón A, Sulleiro E, Pou D, Salvador F, Roure S, estratègic de Recerca i Innovació de Catalunya. Plata- et al. Imported cases of Chikungunya in Barcelona in relation to forma Integral pel Control d’Arbovirosi a Catalunya [consul- the current American outbreak. J Travel Med. 2016;23, tav033. tado 5 Ago 2019]. Disponible en: http://ics.gencat.cat/es/ 22. González MA, Pavan MG, Fernandes RS, Busquets N, David MR, detall/noticia/HUVH Sistema alerta arbovirosis. Lourenço-Oliveira R, et al. Limited risk of Zika virus transmis- 9. Agència de Salut Pública, Generalitat de Catalunya. Protocol sion by five Aedes albopictus populations from Spain. Parasit per a la vigilància i el control de les arbovirosi importa- Vectors. 2019;12:150. des transmeses per mosquits a Catalunya [consultado 4 23. Nurtop E, Villarroel PMS, Pastorino B, Ninove L, Drexler JF, Roca Ago 2019]. Disponible en: http://canalsalut.gencat.cat/ Y, et al. Combination of ELISA screening and seroneutraliza- web/.content/ Professionals/Vigilancia epidemiologica/docu tion tests to expedite Zika virus seroprevalence studies. Virol ments/arxius/protocol arbovirosis cat.pdf. J. 2018;15:192. 10. Kraemer MUG, Reiner RC, Brady OJ, Messina JP, Gilbert M, Pig- 24. Alera MT, Srikiatkhachorn A, Velasco JM, Tac-An IA, Lago CB, got DM, et al. Past and future spread of the arbovirus vectors Clapham HE. Incidence of dengue virus infection in adults and Aedes aegypti and Aedes albopictus. Nat Microbiol. 2019;4: children in a prospective longitudinal cohort in the Philippines. 854---63. PLoS Negl Trop Dis. 2016;10, e0004337. 11. Liu, Zhang Z, Lai Z, Zhou T, Jia Z, Gu J, et al. Temperature 25. Pang J, Hildon ZJ, Thein TL, Jin J, Leo YS. Assessing changes increase enhances Aedes albopictus competence to transmit in knowledge, attitude and practices on dengue diagnosis and dengue virus. Front Microbiol. 2017;8:2337. management among primary care physicians after the largest 12. Heitmann A, Jansen S, Lühken R, Helms M, Pluskota B, Bec- dengue epidemic in Singapore. BMC Infect Dis. 2017;17:428. ker N, et al. Experimental risk assessment for chikungunya 26. Auerswald H, de Jesus A, Seixas G, Nazareth T, In S, Mao S, virus transmission based on vector competence, distribution et al. First dengue virus seroprevalence study on Madeira Island and temperature suitability in Europe, 2018. Euro Surveill. after the 2012 outbreak indicates unreported dengue circula- 2018;23:180003. tion. Parasit Vectors. 2019;12:103. 13. Vairo F, di Pietrantoni C, Pasqualini C, Mammone A, Lanini S, 27. Nguyen NM, Whitehorn JS, Luong Thi Hue T, Nguyen Thanh T, Nicastri E, et al. The surveillance of chikungunya virus in a Mai Xuan T, Vo Xuan H, et al. Physicians, primary caregivers and temperate climate: Challenges and possible solutions from the topical repellent: All under-utilised resources in stopping den- experience of Lazio Region, Italy. Viruses. 2018;10:501. gue virus transmission in affected households. PLoS Negl Trop 14. Dente MG, Riccardo F, Bolici F, Colella NA, Jovanovic V, Draku- Dis. 2016;10, e0004667. lovic M, et al. Implementation of One Health approach to fight 28. Riddell A, Babiker ZO. Imported dengue fever in East London: A arbovirus infections in the Mediterranean and Black Sea Region: 6-year retrospective observational study. J Travel Med. 2017;24, Assessing integrated surveillance in Serbia, Tunisia and Georgia. http://dx.doi.org/10.1093/jtm/tax015. Zoonoses Public Health. 2019;66:276---87; 29. Guzzetta G, Montarsi F, Baldacchino FA, Metz M, Capelli G, Riz- 14 Dente MG, Riccardo F, Bolici F, Colella NA, Jovanovic V, Dra- zoli A. Potential risk of dengue and chikungunya outbreaks in kulovic M, et al. Implementation of One Health approach to Northern Italy based on a population model of Aedes albopictus fight arbovirus infections in the Mediterranean and Black Sea (Diptera: Culicidae). PLoS Negl Trop Dis. 2016;10, e0004762. Region: Assessing integrated surveillance in Serbia, Tunisia and 30. Succo T, Leparc-Goffart I, Ferré JB, Roiz D, Broche B, Georgia. Zoonoses Public Health. 2019;66:276---87. Maquart M. Autochthonous dengue outbreak in Nîmes, South 15. Gobbi F, Capelli G, Angheben A, Giobba M, Conforto M, Franzetti of France. July to September 2015. Euro Surveill. 2016;21, M, et al. Human and entomological surveillance of West-Nile http://dx.doi.org/10.2807/1560-7917.ES.2016.21.21.30240. fever, dengue and chikungunya in Veneto Region, Italy, 2010- 31. Teoh BT, Sam SS, Tan KK, Danlami MB, Shu MH, Johari J, 2012. BMC Infect Dis. 2014;14:60. et al. Early detection of dengue virus by use of reverse 16. Neumayr A, Muñoz J, Schunk M, Bottleau E, Cramer J, Calleri G. transcription-recombinase polymerase amplification. J Clin Sentinel surveillance of imported dengue via travelers to Europe Microbiol. 2015;53:830---7.