ISSN: 0214-3429 / ©The Author 2021. Published by Sociedad Española de Quimioterapia. This article is distributed under the terms of the Creative Commons Attribution-NonCommercial 4.0 International (CC BY-NC 4.0)(https://creativecommons.org/licenses/by-nc/4.0/). Original Revista Española de Quimioterapia doi:10.37201/req/051.2021 Òscar Miró1,2 Emília Miró3 Mapa de la atención a las infecciones de Eric Jorge García- Lamberechts4 transmisión sexual en los servicios de urgencias Alberto Villamor Ordozgoiti2,5 españoles Juan González del Castillo4,6 1 Área de Urgencias, Hospital Clínic, IDIBAPS, Barcelona, España 2 Facultad de Medicina y Ciencias de la Salud, Universitat de Barcelona, España 3 Hospital Universitario Vall d’Hebron, Barcelona, España 4 Servicio de Urgencias, Hospital Clínico San Carlos, dISSC, Madrid, España 5 Dirección Enfermera, Hospital Clínic, Barcelona, España 6 Facultad de Medicina, Universidad Complutense de Madrid, España Article history Received: 23 March 2021; Revision Requested: 9 April 2021; Revision Received: 12 April 2021; Accepted: 15 April 2021; Published: 1 June 2021 RESUMEN Cantabria). En el 55% de SUH los pacientes frecuentemente o casi siempre son dados de alta con visita de seguimiento pro- Objetivo. Conocer el enfoque terapéutico que se realiza gramada (>80% en Extremadura, La Rioja y Navarra) y en el en los servicios de urgencias hospitalarios (SUH) españoles a 32% esta visita es el siguiente día hábil [>60% en País Vasco; los pacientes con sospecha de infección de transmisión sexual más en hospitales grandes (OR=3,43, IC95%=1,87-6,30) y SUH (ITS), analizándolo según tamaño del hospital, afluencia en ur- de alta afluencia (OR=3,63, IC95%=2,08-6,37)]. gencias y comunidad autónoma. Conclusión. La atención al paciente con sospecha de ITS Material y métodos. Encuesta estructurada a los res- no es homogénea en los SUH españoles y se detectan áreas de ponsables de los 282 SUH públicos que atienden adultos 24 mejora, especialmente en la necesidad de protocolos de diag- horas/día. Se preguntó sobre rutinas asistenciales en urgencias nósticos y seguimientos específicos. en la atención a pacientes con sospecha de ITS. Los resultados Palabras clave: Infecciones de transmisión sexual, diagnóstico, servicios de se comparan mediante odds ratio (OR) e intervalo confianza urgencias, serología, organización del 95% (IC95%) según tamaño del hospital (grande vs medio- pequeño: ≥500 vs. <500 camas) y afluencia en urgencias (alta Map of sexually transmitted disease care in vs. media-baja: ≥200 vs. <200 pacientes/día) y se detallan los Spanish emergency departments datos más relevantes por comunidad autónoma. Resultados. Respondieron 250 SUH españoles (89%). ABSTRACT Disponen de protocolo específico para ITS el 36% de SUH [>60% en Cataluña y País Vasco, más en hospitales gran- Objective. To determine the approaches used in Spanish des (OR=2,65, IC95%=1,46-4,82) y SUH con alta afluencia emergency departments (EDs) in patients suspected of having (OR=3,49, IC95%=2,03-5,98)]. El 70% de SUH frecuentemente sexually transmitted diseases (STD) analysed according to the o casi siempre realizan tomas de exudados (>80% en Catalu- size of the hospital, ED census and autonomous community. ña, Madrid, Castilla-La Mancha, Aragón, Navarra y País Vas- Material and methods. Questionnaire to the heads of co), el 44% serologías de ITS (>60% en Madrid) y el 35% se- 282 public EDs (7/24) related to emergency routines for pa- rología VIH [(>60% en Navarra y Baleares; más en hospitales tients with suspected STD. Results compared using odds-ratio grandes (OR=2,43, IC95%=1,34-4,42) y SUH con alta afluen- (OR) and 95% confidence interval (95%CI) according to hos- cia (OR=1,94, IC95%=1,15-3,29)]. Al alta, remiten al paciente pital size (large vs medium-small: ≥500 vs. <500 beds) and ED para seguimiento a dispositivos hospitalarios el 53% de SUH census (high vs. medium-low: ≥200 vs. <200 patients/day), by [>60% en Cataluña, Comunidad Valenciana, Murcia, Castilla- autonomous community. La Mancha, País Vasco, Asturias; más en hospitales grandes Results. A total of 250 EDs responded (89%). With pro- (OR=2,45, IC95%=1,31-4,57) y SUH de alta afluencia (OR=2,25, tocol for STD 36% of EDs [>60% Catalonia, Vasque Country, IC95%=1,35-3,76)] y a atención primaria el 28% (>80% en more in large hospitals (LH), (OR=2.65, 95%CI=1.46-4.82) and Correspondencia: high census (HCEN) EDs, (OR=3.49, 95%CI=2.03-5.98)]. 70% Òscar Miró obtained exudate sampling (>80% Catalonia, Madrid, Castil- Área de Urgencias, Hospital Clínic. Villarroel 170. 08036 Barcelona, España. Tfno.: 932279833 la-La Mancha, Aragón, Navarra, Vasque Country), 44% STD se- E-mail: omiro@clinic.cat rology (>60% Madrid) and 35% HIV serology [(>60% Navarra, Rev Esp Quimioter 2021;34(4): 353-364 353 Ò. Miró, et al. Mapa de la atención a las infecciones de transmisión sexual en los servicios de urgencias españoles Baleares; more in LH (OR=2.43, 95%CI=1.34-4.42) and HCEN te con sospecha tratado en los SUH acuda posteriormente a EDs (OR=1.94, 95%CI=1.15-3.29)]. At discharge, follow-up controles. Por ello, para dar respuesta a estas necesidades de in hospital outpatients clinics 53% of EDs [>60% Catalonia, información no cubiertas, se diseñó el presente estudio cuyo Comunidad Valenciana, Murcia, Castilla-La Mancha, Vasque objetivo principal fue conocer el plan terapéutico que se rea- Country, Asturias; more in LH (OR=2.45, 95%CI=1.31-4.57) liza en los SUH españoles a los pacientes con sospecha de ITS, and HCEN EDs (OR=2.25, 95%CI=1.35-3.76)] and by primary con una presentación de los datos detallados por comunidad care 28% (>80% Cantabria). In 55% of EDs, patients are dis- autónoma. Como objetivo secundario, este estudio investiga si charged with a scheduled follow-up (>80% Extremadura, La existen diferencias en este abordaje en función del tamaño del Rioja, Navarra) and 32% visit next workday [>60% Vasque hospital y de la afluencia que recibe dicho SUH. Country; more in LH (OR=3.43, 95%CI=1.87-6.30) and HCEN EDs (OR=3.63, 95%CI=2.08-6.37)]. MATERIAL Y MÉTODOS Conclusion. The care of patients with suspected STD is not homogeneous in Spanish EDs. Areas of improvement were Diseño de la encuesta. El presente estudio se basa en detected, especially the need for specific diagnostic and fol- una encuesta de opinión. Dicha encuesta fue preparada por low-up protocols. los investigadores OM y JGC y recogía, por una parte, datos genéricos de los hospitales (población de referencia, número Keywords: Sexually transmitted infections; diagnosis; emergency de- partments; serology; organization. de camas de hospitalización, existencia de unidad o servicio específico de enfermedades infecciosas, existencia de infectó- INTRODUCCIÓN logo y microbiólogo de guardia permanente durante todo el año) y de sus SUH (número de atenciones diarias realizadas), y Las infecciones de transmisión sexual (ITS) continúan por otra parte, datos específicos de la atención dispensada en siendo un problema de salud prevalente en España. En su for- dichos SUH a los pacientes que consultan por sospecha de ITS. ma aguda, producen vaginitis, cervicitis, uretritis, proctitis y Respecto a este bloque de preguntas, se interrogó el número de úlceras genitales. Por otro lado, las ITS pueden tener compli- ITS atendidas semanalmente en el SUH, si existía un protocolo caciones crónicas, algunas graves, tales como artritis reacti- específico para el manejo de las ITS en urgencias (y en caso de vas, enfermedad inflamatoria pélvica o infertilidad y, algunas existir, si detallaba estrategias concretas diagnósticas, terapéu- de ellas, constituyen un factor etiológico de algunos tipos de ticas y de seguimiento posterior del paciente), cuál era la rutina cáncer. Además, la presencia de unas ITS facilita la transmisión diagnóstica habitual en cuanto a la recogida de exudados para de otras, como el VIH [1-3]. A modo de ejemplo de la actual cultivo y de serologías para ITS y para despistaje de infección situación, cabe decir que la infección gonocócica ha aumen- por VIH (en este caso, si el resultado estaba disponible durante tado de forma constante en España (en línea con lo observado el proceso asistencial en urgencias, es decir, si se realizaba de en Europa) durante las últimas décadas y que la incidencia de forma urgente), cuál era el proceder habitual del laboratorio sífilis se mantiene estable [4,5]. de microbiología ante una serología positiva en pacientes con A menudo, la consulta por la sintomatología derivada ITS que habían sido dados de alta tras la atención en urgencias, de una ITS se realiza en primera instancia en un servicio de dónde se remitía al paciente para seguimiento posterior (aten- urgencias hospitalario (SUH). Entre las ventajas que el usua- ción primaria, consultas o dispositivos hospitalarios –detallan- rio puede percibir para su utilización en estas enfermedades do específicamente cuál-, o a discreción del urgenciólogo que se encuentra su acceso inmediato sin cita previa, su perma- tratase al paciente), si se le facilitaba día y hora desde urgencias nente disponibilidad en el sistema y un relativo anonimato en antes de ser dado de alta (esto es, si se accede a la agenda del relación a la consulta de sus facultativos habituales [6-8]. De dispositivo al que se remite al paciente para dejar la visita pro- hecho, en el periodo 2011-2013, el 1,3‰ de los diagnósticos gramada) y si dicha visita de control se producía el siguiente día registrados en cerca de 400 millones de consultas a servicios hábil a la atención en el SUH. Para las preguntas que admitían de urgencias en EE.UU. correspondieron a una ITS y, entre más gradación, esta se hizo en cuatro posibilidades: casi nunca, en de 4 millones de atenciones realizadas en centros ambulatorios ciertos casos (<25% de las veces), frecuentemente (25%-75% de urgencias, se solicitó un test para gonococo en el 0,9‰ de de las veces) y casi siempre (>75% de las veces). La preparación ellas [9,10]. Sin embargo, aunque la actuación que estos SUH de la encuesta se llevó a cabo durante los meses de septiembre- realizan en caso de sospecha de ITS debería ser homogéneo, no octubre de 2020. Los datos solicitados se refirieron al último existe ningún estudio que haya aproximado este aspecto en año completo, 2019, con lo que además se evitó el efecto que España, donde la provisión de los servicios de salud lo desarro- la pandemia COVID hubiese podido tener en la actividad asis- llan las comunidades autónomas. Es posible, además, que las tencial de los SUH [14, 15]. particulares circunstancias asistenciales que se dan en los SUH, Universo a estudio. El universo a estudiar lo constituye- con numerosos periodos del día en los que la afluencia de pa- ron todos los SUH de España del sistema público de salud que cientes supera su capacidad de respuesta, hagan que la calidad atendieron urgencias generales de pacientes adultos, durante de la atención dispensada pueda ser ocasionalmente subópti- las 24 horas del día y todos los días de la semana durante el ma [11-13]. El seguimiento tras el alta de los pacientes es, por año 2019. El estudio se diseñó en base a una intención de in- lo demás, incierto, pues no existe evidencia de que el pacien- clusión total, con el objetivo último de obtener un mapa de Rev Esp Quimioter 2021;34(4): 353-364 354 Ò. Miró, et al. Mapa de la atención a las infecciones de transmisión sexual en los servicios de urgencias españoles la atención a las ITS en los SUH de toda España. La fuente de Consideraciones éticas. Por las características del estu- centros la constituyó el Catálogo Nacional de Hospitales de dio, encuesta a personal sanitario sin participación de pacien- 2019 [16]. Dicho catálogo contiene 924 centros de los que se tes, este estudio no fue valorado por un Comité Ético en Inves- eliminaron 323 por no corresponder a hospitales generales. tigación Clínica. Se garantizó la confidencialidad de los datos Además, se excluyeron 250 hospitales privados no benéficos individuales y se solicitó su aprobación verbal para participar sin concierto, 65 hospitales privados benéficos sin concierto, voluntariamente en el estudio. Los datos fueron analizados e 2 hospitales militares y 2 SUH que no estuvieron abiertos du- interpretados por los autores. En ningún caso, se analizaron las rante el periodo de estudio. El universo de SUH a encuestar fue actuaciones particulares de los SUH, y todas las consideracio- de 282. nes que se presentan en el artículo están realizadas desde la Estrategia de encuesta. Una vez completado y acorda- perspectiva de la globalidad de los SUH. do el contenido de la encuesta, esta se preparó en formato en línea mediante la realización de un formulario electrónico en RESULTADOS una web de acceso restringido usando una conexión con en- criptación RSA mediante el protocolo SSL/TLS 1.2. La encuesta Respondieron 250 de los 282 responsables de SUH contac- se dirigió al responsable máximo del SUH, siguiendo una estra- tados (88,7%). En todas las comunidades autónomas se obtuvo tegia previamente elaborada por los autores para conseguir el respuesta de más del 80% de sus SUH, con la excepción de la máximo de respuestas. Para ello, se formó a una encuestadora Comunidad Foral de Navarra, Extremadura y las Islas Baleares profesional con experiencia en trabajos previos similares con (Tabla 1). Estos 250 SUH correspondían a 59 hospitales grandes nuestros grupos de investigación en los objetivos del presen- (23,6%) y 114 de estos SUH (45,6%) se clasificaron como de te estudio, quien posteriormente obtuvo el correo electróni- actividad asistencial elevada, con una población total asigna- co y número de teléfono de dichos responsables a través de da de 19,5 millones los hospitales grandes (mediana: 0,35, RIC: contacto telefónico directo con la centralita de los hospitales 0,30-0,46) y 26,2 millones los hospitales medianos-pequeños en los cuales se ubicaban los servicios de urgencias [8,17]. A (mediana: 0,13, RIC: 0,06-0,19). Disponían de servicio o unidad continuación, se procedió a contactar personalmente con el específica de enfermedades infecciosas para hospitalización de responsable del SUH para explicarle el proyecto y solicitar su pacientes el 45,8%, y contaban con microbiólogo e infectólogo colaboración, con el posterior envío de un enlace a la encuesta de guardia el 33,3% y 4,8% de hospitales participantes, res- en línea. También se le envió la encuesta en formato pdf por pectivamente. En total, los 250 SUH participantes realizaron correo electrónico por si prefería responder la encuesta sobre 19,4 millones de asistencias durante 2019 (mediana: 0,07, RIC: el papel y enviarla escaneada (la encuestadora se encargaba, 0,03-0,11), de las que aproximadamente 71.000 correspondie- en estos casos, de transportar sus respuestas a la base de datos ron a sospecha de ITS (incidencia: 3,7‰). La mediana de ITS general). Inicialmente, se le ofrecía un plazo de dos semanas semanales atendidas en estos SUH fue de 2 (RIC: 1-5), más ele- para la encuesta. En caso de no recibir respuesta, hubo hasta vada en SUH de centros grandes (mediana de 5, RIC 2-10) y en 3 contactos posteriores con el responsable antes de considerar SUH con elevada afluencia (mediana 4, RIC: 2-10). ese SUH como no respondedor. Las entrevistas se realizaron Las características asistenciales en urgencias a pacientes durante los meses diciembre de 2020 y de enero-febrero de con sospecha de ITS se recogen en la Tabla 2. A destacar que 2021, y la base quedó cerrada definitivamente el 14 de febrero solo un 36,4% de SUH españoles cuentan con un protocolo de de 2021 a las 23:59 horas. de enfoque terapéutico ante una ITS, la mayoría de los cuales Análisis estadístico. Los datos continuos se presentan contienen indicaciones concretas de estrategia diagnóstica, como mediana y rango intercuartil (RIC), mientras que los da- terapéutica y de derivación posterior del paciente para segui- tos discretos se presentan como valores absolutos y porcenta- miento. Solo Cataluña y País Vasco superan el 60% de SUH con jes. Con la finalidad de comparar diferentes comportamientos protocolización (Figura 1). El 70% de SUH frecuentemente o en función del tamaño del hospital y la actividad de los SUH, casi siempre realizan toma de exudados para diagnóstico etio- los centros se agruparon en función de su número de camas lógico (>80% en Cataluña, Madrid, Castilla-La Mancha, Ara- (grandes si ≥500 camas; medios o pequeños si <500 camas) y gón, Navarra y País Vasco), el 44% serologías de ITS (>60% en los SUH en función de la afluencia de pacientes (alta si ≥200 Madrid) y el 35% serología VIH (>60% en Navarra y Baleares). pacientes/día; media o baja si <200 pacientes/día) siguiendo Cuando se solicita una serología VIH, se dispone de ella duran- la definición de trabajos previos [8]. La comparación entre los te el proceso asistencial de urgencias frecuentemente o casi grupos se realizó mediante el test no paramétrico de Mann- siempre en el 17,6% de SUH españoles (>40% en Canarias y Whitney si las variables eran continuas y mediante el test de Baleares) (Tabla 2 y Figura 1). En los pacientes dados de alta en ji cuadrado si las variables eran discretas (utilizando el test de los que se han cursado serologías y estas han resultado positi- tendencia lineal en el caso de valores ordinales). Finalmente, vas, en un 60,8% de los hospitales el servicio de microbiología y con finalidad estrictamente descriptiva, se presentan los lo comunica a facultativos asistenciales hospitalarios, en tanto datos por comunidades, si bien en este caso no se realizaron que en el 39,2% restante esta circunstancia no se produce y se comparaciones estadísticas dado el alto número de unidades asume que los facultativos hospitalarios o del centro de salud a comparar (17 comunidades y 2 ciudades autónomas) y que accederán a estos resultados. Al alta, el paciente es remitido en muchos casos el número de SUH por unidad es muy escaso. preferentemente a consultas o dispositivos dependientes del Rev Esp Quimioter 2021;34(4): 353-364 355 Ò. Miró, et al. Mapa de la atención a las infecciones de transmisión sexual en los servicios de urgencias españoles Tabla 1 Distribución geográfica de los servicios de urgencias españoles que contestaron la encuesta. Servicios de urgencias públicos existentes Servicios de urgencias públicos participantes Participación (N) (N) (%) Cataluña 54 50 92,6 Andalucía 53 44 83,0 Comunidad Valenciana 26 25 96,2 Comunidad de Madrid 25 25 100 Galicia 16 14 87,5 Castilla y León 15 14 93,3 Castilla-La Mancha 14 12 85,7 Canarias 13 11 84,6 País Vasco 12 10 83,3 Aragón 10 9 90,0 Principado de Asturias 9 9 100 Región de Murcia 9 8 88,9 Extremadura 8 5 62,5 Islas Baleares 7 4 57,1 Cantabria 4 4 100 Comunidad Foral de Navarra 3 2 66,7 La Rioja 2 2 100 Ciudades Autónomas de Ceuta y Melilla 2 2 100 Total 282 250 88,7 hospital en el 53,2% de SUH (>60% en Cataluña, Comunidad rologías frente a VIH se producía más a menudo en SUH de Valenciana, Murcia, Castilla-La Mancha, País Vasco, Asturias) y grandes centros (OR=2,432, IC95%=1,339-4,419) y en SUH solo en un 5,6% de casos se trata de una consulta específica con alta afluencia (OR=1,944, IC95%=1,148-3,293), en tan- de ITS. Por otra parte, el 28,4% de SUH suelen remitir a los pa- to que los resultados de dicha serología se disponían durante cientes con ITS a atención primaria para que realicen su segui- el propio proceso asistencial en urgencias más a menudo en miento (>80% en Cantabria) (Tabla 2 y Figura 2). Los pacientes SUH de alta actividad (OR=2,752, IC95%=1,391-5,445) (Figura se van de alta frecuentemente o casi siempre con la visita de 3). Al alta, el paciente era enviado más frecuentemente para seguimiento ya programada en el 55,2% de SUH españoles seguimiento a dispositivos hospitalarios en hospitales gran- (>80% en Extremadura, La Rioja y Navarra) y en el 32,4% esta des (OR=2,451, IC95%=1,315-4,568) y SUH de alta afluencia visita se realiza frecuentemente o casi siempre el siguiente día (OR=2,255, IC95%=1,353-3,759) y la visita de seguimiento se hábil tras el alta de urgencias (>60% en País Vasco) (Tabla 2 y producía más a menudo el siguiente día hábil en hospitales Figura 2). grandes (OR=3,435, IC95%=1,873-6,299) y en SUH con alta Se observaron diferencias significativas en las característi- afluencia (OR=3,633, IC95%=2,077-6,366) (Figura 3). cas asistenciales a los pacientes con ITS en los SUH españoles en función del tamaño del hospital y de la actividad asistencial DISCUSIÓN de los propios SUH (Tabla 3). Así, resultó más frecuente que existiese un protocolo específico para ITS en hospitales gran- El presente estudio pone de relieve cuatro grandes hallaz- des (OR=2,652, IC95%=1,459-4,818) y SUH con alta afluen- gos no reportados previamente respecto a la atención que se cia (OR=3,486, IC95%=2,031-5,984) (Figura 3). Por otro lado, dispensa en los SUH españoles a pacientes con sospecha de cuando se estimó la asociación con otras características asis- ITS. Primero, dos de cada tres SUH carecen de protocolos de tenciales (agrupando convenientemente las categorías fre- enfoque (o actuación) terapéutico específicos para tratar a cuentemente o casi siempre para compararlas frente a casi dichos pacientes. Segundo, identifica áreas específicas de me- nunca o en ciertos casos), se observó que la solicitud de se- jora, tanto respecto a la estrategia diagnóstica en urgencias Rev Esp Quimioter 2021;34(4): 353-364 356 Ò. Miró, et al. Mapa de la atención a las infecciones de transmisión sexual en los servicios de urgencias españoles Tabla 2 Características hospitalarias y de la atención en urgencias a los pacientes con infección de transmisión sexual en los servicios de urgencias hospitalarios españoles Total N=250 Dato ausente Características del hospital n (%) n (%) Número de camas de hospitalización (mediana (RIC)) 250 (122-480) 0 (0) Número de atenciones diarias en urgencias (mediana (RIC)) 181 (96-289) 0 (0) Dispone de servicio/unidad de enfermedades infecciosas 114 (45,8) 1 (0,4) Dispone de microbiólogo de guardia 24/7 83 (33,3) 1 (0,4) Dispone de infectólogo de guardia 24/7 12 (4,8) 1 (0,4) Características de la atención en urgencias Número de atenciones semanales por sospecha de ITS (mediana (RIC)) 2 (1-5) 18 (7,2) En relación a los protocolos asistenciales de urgencias: Existe un protocolo de enfoque terapéutico ante una ITS 91 (36,4) 0 (0) Cuando existe protocolo de ITS, especifica la estrategia diagnóstica a seguir (N=91) 84 (92,3) 0 (0) Cuando existe protocolo de ITS, especifica el tratamiento a administrar (N=91) 90 (98,9) 0 (0) Cuando existe protocolo de ITS, especifica derivación a consultas externas del hospital (N=91) 82 (90,1) 0 (0) Cuando existe protocolo de ITS, especifica un servicio en concreto para la derivación (N=91) 81 (89,0) 0 (0) Independientemente de que exista un protocolo de ITS, se recogen muestras de exudados: 0 (0) Casi nunca 25 (10,0) En ciertos casos (<25% de los casos) 51 (20,4) Frecuentemente (25-75% de los casos) 66 (26,4) Casi siempre (>75% casos) 108 (43,2) Independientemente de que exista un protocolo de ITS, se solicitan serologías frente a ITS: 0 (0) Casi nunca 55 (22,0) En ciertos casos (<25% de los casos) 86 (34,4) Frecuentemente (25-75% de los casos) 59 (23,6) Casi siempre (>75% casos) 50 (20,0) Independientemente de que exista un protocolo de ITS, se solicitan serologías frente a VIH: 0 (0) Casi nunca 77 (30,8) En ciertos casos (<25% de los casos) 86 (34,4) Frecuentemente (25-75% de los casos) 42 (16,8) Casi siempre (>75% casos) 45 (18,0) Cuando se extrae serología frente a VIH, se dispone del resultado: 0 (0) Casi nunca urgente 128 (51,2) En ciertos casos de forma urgente (<25% de los casos) 78 (31,2) Frecuentemente de forma urgente (25-75% de los casos) 18 (7,2) Casi siempre de forma urgente (>75% casos) 26 (10,4) Cuando una serología resulta positiva y el paciente fue dado de alta, microbiología avisa a: 2 (0,8) Específicamente al médico de urgencias solicitante 41 (16,4) Al servicio de urgencias (de forma genérica) 41 (16,4) Al servicio de enfermedades infecciosas/medicina interna 68 (27,2) No lo comunica (entiende que los harán los solicitantes o atención primaria) 98 (39,2) Rev Esp Quimioter 2021;34(4): 353-364 357 Ò. Miró, et al. Mapa de la atención a las infecciones de transmisión sexual en los servicios de urgencias españoles Tabla 2 Características hospitalarias y de la atención en urgencias a los pacientes con infección de transmisión sexual en los servicios de urgencias hospitalarios españoles (cont.) Total N=250 Dato ausente Características de la atención en urgencias n (%) n (%) ¿Dónde suele remitirse al paciente con ITS tras la atención en urgencias? 0 (0) Atención primaria 71 (28,4) Consultas externas de enfermedades infecciosas 54 (21,6) Consultas externas de medicina interna 32 (12,8) Consultas externas de dermatología 25 (10,0) Consulta externa monográfica de ITS 14 (5,6) Hospital de día 8 (3,2) Variable, a discreción del facultativo 46 (18,4) Al alta, ¿se le proporciona al paciente día y hora al alta para el seguimiento asistencial? 0 (0) Casi nunca 63 (25,2) En ciertos casos (<25% de los casos) 49 (18,6) Frecuentemente (25-75% de los casos) 56 (22,4) Casi siempre (>75% casos) 82 (32,8) ¿Se le atiende al día siguiente de su asistencia en urgencias? 0 (0) Casi nunca 88 (35,2) En ciertos casos (<25% de los casos) 81 (32,4) Frecuentemente (25-75% de los casos) 47 (18,8) Casi siempre (>75% casos) 34 (13,6) ITS: infección de transmisión sexual; SUH: servicio de urgencias hospitalario como en la organización del seguimiento posterior. Tercero, para los SUH [18]. Ello puede condicionar en parte esta falta hace patente que existen diferencias notables entre comuni- de protocolización en urgencias, si bien creemos que este es un dades autónomas en la atención urgente a pacientes con ITS. Y proceso para el que no debiera ser difícil alcanzar un consenso cuarto, los hospitales grandes y los SUH con elevada afluencia entre las sociedades científicas y los profesionales implicados parecen tener una actitud más proactiva en la atención inte- en la atención a estos pacientes. gral a estos pacientes. De los datos obtenidos en este estudio, parece que el cul- Creemos que el hecho que dos tercios de SUH carezcan de tivo de exudados se realiza con bastante frecuencia en los ser- protocolos de enfoque terapéutico específicos para la atención vicios de urgencias, en tanto que la solicitud de serologías, y de pacientes con sospecha de ITS es un campo de mejora indis- específicamente el despistaje de la infección por VIH, es mucho cutible. Las ITS suponen un motivo relativamente frecuente de menos frecuente. El colectivo de pacientes con ITS tiene un consulta en los SUH, con una incidencia en 2019 del 3,7‰ en riesgo incrementado de estar infectados por VIH y, de hecho, el presente estudio. No existen datos en España para comparar representan uno de los principales colectivos con oportunida- nuestra estimación, si bien en EE.UU., cuyo sistema sanitario es des perdidas para el diagnóstico temprano de la infección por diferente, se ha estimado en alrededor del 1‰ [9,10]. Aparte VIH [19,20]. En este sentido, un documento de consenso es- de diferencias metodológicas en estas estimaciones, es posible pecífico para el despistaje de la infección oculta por VIH en el que la organización del sistema público español haga más difí- SUH recientemente publicado incluye la necesidad de solicitar cil la consulta rápida por esta sintomatología en otros eslabo- esta serología en este escenario de paciente con ITS [21]. Ade- nes asistenciales diferentes al SUH. En cualquier caso, creemos más, hay que tener en cuenta que durante los últimos años se que esta prevalencia justifica tener unos mínimos protocoliza- ha extendido la práctica del chemsex, que incrementa el riesgo dos respecto al manejo diagnóstico y terapéutico y al control de ITS y de precisar consulta urgente debido al uso de drogas, evolutivo en estos pacientes. Hace unos pocos años se alcan- otro escenario donde la solicitud de serología VIH debería ser zó un consenso por diversas sociedades españolas acerca del imperativa [22,23]. En este sentido, los test de diagnóstico rá- planteamiento a realizar en pacientes con sospecha de ITS, si pido, tanto para VIH como para otras ITS, podrían contribuir a bien dicho documento no contenía indicaciones específicas la mejora de esta situación [24]. Por otro lado, el control pos- Rev Esp Quimioter 2021;34(4): 353-364 358 Ò. Miró, et al. Mapa de la atención a las infecciones de transmisión sexual en los servicios de urgencias españoles Figura 1 Análisis detallado por comunidad autónoma de la disponibilidad de protocolo específico y de la práctica clínica habitual en cuanto a estrategias diagnósticas en el paciente diagnosticado en urgencias de infección de transmisión sexual. terior de estos pacientes tras la asistencia en urgencias es tam- que en los mapas de las figuras 1 y 2 quedan resaltadas con bién importante, y parece ser también variable de unos SUH a unos tonos de verde más intenso en relación al resto. El úni- otros. De hecho, en el 18% de SUH la derivación discrecional a co punto de discusión respecto a qué actuación resulta mejor criterio del urgenciólogo que atiende al paciente y solo un 6% estaría en si el seguimiento de estos pacientes debe realizarse de SUH españoles remiten a los pacientes a consultas especí- en el hospital o el centro de salud, pues en ambos niveles asis- ficas de ITS tras su atención en urgencias. Aunque es posible tenciales pueden existir equipos sensibilizados que revisen los que existan consultas vinculadas a los servicios de enferme- resultados que hayan quedado pendientes e indaguen la cade- dades infecciosas, medicina interna o dermatología que sean, na de contactos para tratar infecciones subclínicas en dichos de hecho, monográficas. Este dato también puede ser el reflejo contactos. No se encuentra entre los objetivos de este estudio de una falta de estas unidades especializadas en el sistema pú- dirimir esta cuestión, si bien este estudio identifica que en la blico español [3,25,26]. En España, los centros de ITS atienden mayoría de comunidades sus SUH optan preferentemente por especialmente a poblaciones altamente vulnerables y sus con- el seguimiento hospitalario y son muchas menos las que optan tactos, y contribuyen a conocer mejor la epidemiología de las por la atención primaria, la cual es preferida por encima del ITS y a actuar como centros centinela, si bien es posible que su control hospitalario en Cantabria. En cualquier caso, y a banda falta de generalización en toda la geografía haga de este un de los detalles, la heterogeneidad en el resto de aspectos ex- recurso insuficiente para controlar a los pacientes atendidos plorados probablemente pudiera reducirse con acciones con- en los SUH españoles [3]. sensuadas entre sociedades de ámbito nacional. En España, la provisión sanitaria en sistema público de Los hospitales grandes y los SUH con elevada afluencia salud la desarrollan las comunidades autónomas, lo cual mo- parece que tienen una actitud más proactiva en la atención tiva que puedan existir diferencias entre ellas en aspectos or- integral a estos pacientes. Este hallazgo resulta, hasta cierto ganizativos específicos [27]. Esto también queda patente en el punto, comprensible, pues habida cuenta de su mayor dispo- presente estudio. Así, si tomamos como referencia de calidad nibilidad de recursos, posiblemente tengan más en su mano que en los SUH debiera promoverse la protocolización de ac- desarrollar más o mejores estrategias. Sin embargo, creemos tuación, mejorar la estrategia diagnóstica y asegurar mejor el que algunas de las implementaciones pueden resultar lo sufi- seguimiento de los pacientes que consultan por ITS, hay unas cientemente simples como para estar al alcance de cualquier comunidades que se acercan más a este supuesto que otras, y SUH español, independientemente del tamaño del centro en Rev Esp Quimioter 2021;34(4): 353-364 359 Ò. Miró, et al. Mapa de la atención a las infecciones de transmisión sexual en los servicios de urgencias españoles Figura 2 Análisis detallado por comunidad autónoma del seguimiento clínico y de los resultados del paciente diagnosticado en urgencias de infección de transmisión sexual. el que se ubique o de la afluencia de pacientes que soporte. en los SUH españoles. Cuarta, por el diseño del estudio, han Además, estos SUH de hospitales de tamaño más reducido dan quedado excluidos los hospitales que atienden selectivamente soporte a más de la mitad de la población española, por lo que urgencias específicas obstétrico-ginecológicas, por lo que la si- no deben quedar excluidos de cualquier actuación de unas en- tuación de la atención en SUH a mujeres con sospecha de ITS fermedades, las ITS, que son ubicuas y cuyo abordaje no nece- puede haber quedado en cierta medida infraestimada. Quinta, sita de alta tecnología. algunas de las comunidades autónomas, dado su tamaño, es- El presente estudio presenta algunas limitaciones. Prime- tuvieron representadas por unos pocos centros, y la estimación ra, los resultados se basan únicamente en la opinión del res- de la situación en estas comunidades más pequeñas puede ha- ponsable del SUH y no en la de una muestra de profesionales ber resultado más sesgada por la falta de respuesta de alguno que trabajen en ellos. Se sabe que la opinión de ambos colec- de sus centros. tivos puede no ser siempre coincidente [28]. Elegimos esta op- A pesar de estas limitaciones, el presente estudio ofrece ción porque la encuesta hacía referencia de forma mayoritaria una fotografía muy próxima a la realidad asistencial que pro- a cuestiones que conoce dicho responsable y porque, además, porcionan los SUH a los pacientes con sospecha de ITS que no permitía definir de forma exacta el universo a encuestar. Ello era conocida hasta ahora. Creemos que la información que re- evita el sesgo de sobreestimar los resultados de determina- coge puede ser útil para implementar medidas de mejora, las dos centros en los que existe un mayor número de respuestas cuales deberían encaminarse hacia una mayor protocolización cuando la encuesta se abre a todos sus profesionales. Segun- de la asistencia, especialmente en lo que se refiere al enfo- da, se optó por una valoración cualitativa de los aspectos en- que diagnóstico y al seguimiento posterior de estos pacien- cuestados y no en una puntuación en una escala cuantitativa tes. La protocolización de las ITS en urgencias es importante visual-analógica, y puede que las diferentes categorías cuali- por diversos factores. En primer lugar, los protocolos clínicos tativas no sean equidistantes. Sin embargo, con ello se prefirió recogen el estado de la práctica médica adecuada, basada en una interpretación más homogénea de las valoraciones otor- la mejor evidencia científica aplicada de forma prudente pa- gadas por todos los encuestados. Tercera, no se logró un reclu- ra una situación concreta, con lo que mejoran la calidad de tamiento completo del universo, aunque la participación fue la atención al facilitar la toma de decisiones al médico. Evi- muy alta, cercana al 90%, por lo que consideramos que los re- tan, pues, la incertidumbre y disminuyen la variabilidad en la sultados obtenidos son fiables y representativos de la situación práctica clínica. En segundo lugar, las ITS son un problema de Rev Esp Quimioter 2021;34(4): 353-364 360 Ò. Miró, et al. Mapa de la atención a las infecciones de transmisión sexual en los servicios de urgencias españoles Tabla 3 Comparación de las características hospitalarias y de la atención en urgencias a los pacientes con infección de transmisión sexual en los servicios de urgencias hospitalarios españoles en función del tamaño del hospital y la actividad en urgencias Según tamaño del hospital Según actividad asistencial (número de camas) en urgencias (pacientes/día) Grande Medio-Pequeño P* Alta Media-Baja P* (≥500) (<500) (≥200) (<200) N=59 N=191 N=114 N=136 Características del hospital n (%) n (%) n (%) n (%) Dispone de servicio/unidad de enfermedades infecciosas 53 (89,8) 61 (32,1) <0,001 87 (76,3) 27 (20,0) <0,001 Dispone de microbiólogo de guardia 24/7 41 (69,5) 42 (22,1) <0,001 57 (50,0) 26 (19,3) <0,001 Dispone de infectólogo de guardia 24/7 9 (15,3) 3 (1,6) <0,001 10 (8,8) 2 (1,5) 0,007 Características de la atención en urgencias Número de atenciones semanales por sospecha de ITS (mediana (RIC)) 5 (2-10) 2 (1-5) <0,001 4 (2-10) 1 (1-3) <0,001 En relación a los protocolos asistenciales de urgencias: Existe un protocolo de enfoque terapéutico ante una ITS 32 (54,2) 59 (30,9) 0,001 59 (51,8) 32 (23,5) <0,001 El protocolo de ITS especifica la estrategia diagnóstica a seguir (N=91) 30 (93,8) 54 (91,5) 1,00 54 (91,5) 30 (98,8) 1,00 El protocolo de ITS especifica el tratamiento a administrar (N=91) 32 (100) 58 (98,3) 1,00 59 (100) 31 (96,9) 0,352 El protocolo de ITS especifica derivación a consultas externas hospitalarias (N=91) 32 (100) 50 (84,2) 0,02 57 (96,6) 25 (78,1) 0,005 El protocolo de ITS especifica un servicio en concreto para la derivación (N=91) 30 (93,8) 51 (86,4) 0,287 56 (94,9) 25 (78,1) 0,014 Independientemente de que exista un protocolo de ITS, se recogen muestras de exudados: 0,959 0,002 Nunca o casi nunca 1 (1,7) 24 (12,6) 3 (2,6) 22 (16,2) En ciertos casos (<25% de los casos) 19 (32,2) 32 (16,6) 29 (25,4) 22 (16,2) Frecuentemente (25-75% de los casos) 16 (27,1) 50 (26,2) 34 (29,8) 32 (23,5) Siempre o casi siempre (>75% casos) 23 (39,0) 85 (44,5) 48 (42,1) 60 (44,1) Independientemente de que exista un protocolo de ITS, se solicitan serologías frente a ITS: 0,027 0,198 Nunca o casi nunca 7 (11,9) 48 (25,1) 20 (17,5) 35 (25,7) En ciertos casos (<25% de los casos) 21 (35,6) 65 (34,0) 41 (36,0) 45 (33,1) Frecuentemente (25-75% de los casos) 15 (25,4) 44 (23,0) 28 (24,6) 31 (22,8) Siempre o casi siempre (>75% casos) 16 (27,1) 34 (17,8) 25 (21,9) 25 (18,4) Independientemente de que exista un protocolo de ITS, se solicitan serologías frente a VIH: 0,001 0,002 Nunca o casi nunca 11 (18,6) 66 (34,6) 24 (21,1) 53 (39,0) En ciertos casos (<25% de los casos) 18 (30,5) 68 (35,6) 41 (36,0) 45 (33,1) Frecuentemente (25-75% de los casos) 12 (20,3) 30 (15,7) 23 (20,2) 19 (14,0) Siempre o casi siempre (>75% casos) 18 (30,5) 27 (14,1) 26 (22,8) 19 (14,0) Cuando se extrae serología frente a VIH, se dispone del resultado: 0,184 0,001 Nunca o casi nunca urgente 26 (44,1) 102 (53,4) 46 (40,4) 82 (60,3) En ciertos casos de forma urgente (<25% de los casos) 19 (32,2) 59 (30,9) 39 (34,2) 39 (28,7) Frecuentemente de forma urgente (25-75% de los casos) 7 (11,9) 11 (5,8) 12 (10,5) 6 (4,4) Siempre o casi siempre de forma urgente (>75% casos) 7 (11,9) 19 (9,9) 17 (14,9) 9 (6,6) Rev Esp Quimioter 2021;34(4): 353-364 361 Ò. Miró, et al. Mapa de la atención a las infecciones de transmisión sexual en los servicios de urgencias españoles Tabla 3 Comparación de las características hospitalarias y de la atención en urgencias a los pacientes con infección de transmisión sexual en los servicios de urgencias hospitalarios españoles en función del tamaño del hospital y la actividad en urgencias (cont.) Según tamaño del hospital Según actividad asistencial (número de camas) en urgencias (pacientes/día) Grande Medio-Pequeño P* Alta Media-Baja P* (≥500) (<500) (≥200) (<200) N=59 N=191 N=114 N=136 Características de la atención en urgencias n (%) n (%) n (%) n (%) Cuando una serología resulta positiva en un paciente dado de alta, microbiología avisa a: 0,138 0,167 Específicamente al médico de urgencias solicitante 9 (15,3) 32 (16,9) 17 (14,9 24 (17,9) Al servicio de urgencias (de forma genérica) 9 (15,3) 32 (16,9) 16 (14,0) 25 (18,7) Al servicio de enfermedades infecciosas/medicina interna 23 (39,0) 45 (23,8) 39 (34,2) 29 (21,6) No lo comunica (entiende que los harán los solicitantes o atención primaria) 18 (30,5) 80 (42,3) 42 (36,8) 56 (41,8) ¿Dónde suele remitirse al paciente con ITS tras la atención en urgencias? 0,015 0,005 Atención primaria 12 (20,3) 59 (30,9) 27 (23,7) 44 (32,4) Consultas o dispositivos hospitalarios 41 (69,5) 92 (48,2) 73 (64,0) 60 (44,1) Variable, a discreción del facultativo 6 (10,2) 40 (20,9) 14 (12,3) 32 (23,5) Al alta, ¿se le proporciona al paciente día y hora al alta para el seguimiento asistencial? 0,710 0,562 Nunca o casi nunca 15 (25,4) 48 (25,1) 25 (21,9) 38 (27,9) En ciertos casos (<25% de los casos) 11 (18,6) 38 (19,9) 25 (21,9) 24 (17,6) Frecuentemente (25-75% de los casos) 11 (18,6) 45 (23,6) 26 (22,8) 30 (22,1) Siempre o casi siempre (>75% casos) 22 (37,3) 60 (31,4) 38 (33,3) 44 (32,4) ¿Se le atiende al día siguiente de su asistencia en urgencias? <0,001 <0,001 Nunca o casi nunca 16 (27,1) 72 (37,7) 34 (29,8) 54 (39,7) En ciertos casos (<25% de los casos) 11 (18,6) 70 (36,6) 26 (22,8) 55 (40,4) Frecuentemente (25-75% de los casos) 14 (23,7) 33 (17,3) 27 (23,7) 20 (14,7) Siempre o casi siempre (>75% casos) 18 (30,5) 16 (8,4) 27 (23,7) 7 (5,1) *Calculado mediante el test de chi- cuadrado de tendencia lineal en aquellas variables categóricas con significado ordinal ITS: infección de transmisión sexual Los valores de p en negrita denotan significación estadística (p<0,05) Rev Esp Quimioter 2021;34(4): 353-364 362 Ò. Miró, et al. Mapa de la atención a las infecciones de transmisión sexual en los servicios de urgencias españoles Figura 3 Comparación de la atención realizada en urgencias y de los procedimientos al alta en el paciente con sospecha de infección de transmisión sexual en función del tamaño del hospital y de la actividad del servicio de urgencias ITS: infección de transmisión sexual; SUH: servicio de urgencias hospitalario Los valores de odds ratio en negrita denotan significación estadística (p<0,05) salud pública por lo que su adecuado manejo tiene implicacio- boratorios Gilead. nes no solo para el paciente que está siendo atendido en ese momento. En tercer lugar, la toma de muestras, su trasporte y CONFLICTO DE INTERÉS su procesamiento son especialmente importantes en algunas ITS frecuentes como la infección gonocócica, ya que Neisseria Los autores declaran no tener conflicto de interés. gonorrhoeae es muy sensible a las condiciones ambientales. En cuarto lugar, la sucesiva aparición de resistencias antibióticas al gonococo ha obligado a modificaciones frecuentes de las REFERENCIAS guías de tratamiento empírico de las ITS a nivel mundial [29]. 1. del Romero J, García-Pérez JN, Espasa-Soley M. Prevención y tra- Finalmente, asegurar el seguimiento posterior de este tipo de tamiento de las infecciones de transmisión sexual en personas con pacientes es crucial de cara a asegurar la curación clínica, des- alto riesgo, incluyendo pacientes infectados por el VIH. Enf Infecc pistaje de otras ITS, interrumpir la cadena de trasmisión me- Microbiol Clin 2019; 37:117-126. doi: 10.1016/j.eimc.2018.11.008 diante el estudio y tratamiento de sus parejas e implementar medidas preventivas y de promoción de la salud sexual. En este 2. Ministerio de Sanidad, Consumo y Bienestar Social. Vigilancia sentido, a destacar la posibilidad, en este grupo poblacional, de epidemiológica de las infecciones de transmisión sexual en Espa- mejorar la detección de la infección oculta por el VIH, circuns- ña, 2017. (Consultado 04-03-2021). Disponible en: https://www. tancia más prevalente que en la población general. mscbs.gob.es/ciudadanos/enfLesiones/enfTransmisibles/sida/vigi- lancia/Vigilancia_ITS_1995_2017_def.pdf AGRADECIMIENTOS 3. López de Munain J. Epidemiología y control actual de las infeccio- nes de transmisión sexual. papel de las unidades de ITS. Enferm In- A Alícia Díaz, por su extraordinaria profesionalidad en la fecc Microbiol Clin 2019;37:45-9. doi: 10.1016/j.eimc.2018.10.015 labor de identificación y contacto con los responsables de to- 4. European Centre for Disease Prevention and Control. Gonorr- dos los servicios de urgencias hospitalarios españoles. hoea. En: ECDC, ecitores. Annual epidemiological report for 2016. Stockholm: ECDC; 2018. (Consultado 13-6-2020). 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