Since January 2020 Elsevier has created a COVID-19 resource centre with free information in English and Mandarin on the novel coronavirus COVID- 19. The COVID-19 resource centre is hosted on Elsevier Connect, the company's public news and information website. Elsevier hereby grants permission to make all its COVID-19-related research that is available on the COVID-19 resource centre - including this research content - immediately available in PubMed Central and other publicly funded repositories, such as the WHO COVID database with rights for unrestricted research re-use and analyses in any form or by any means with acknowledgement of the original source. These permissions are granted for free by Elsevier for as long as the COVID-19 resource centre remains active. Medicina Clínica 157 (2021) 130–140 www.elsevier.es/medicinaclinica Artículo especial Estrés laboral y burnout en los médicos residentes, antes y durante la pandemia por COVID-19: una puesta al día Work stress and resident burnout, before and during the COVID-19 pandemia: An up-date Ricard Navinés b,c , Victoria Olivé b,d , Francina Fonseca c,e y Rocío Martín-Santos a,b,c,∗ a Grupo de Investigación en Vulnerabilidad, Psicopatología y Género, Servicio de Psiquiatría y Psicología, Programa de Atención al personal sanitario, Hospital Clínic, IDIBAPS, CIBERSAM, Barcelona, España b Unidad Funcional de Psiquiatría, Departamento de Medicina, Instituto de Neurociencias, Universidad de Barcelona (UB), Barcelona, España c Societat Catalana de Psiquiatria i Salut Mental (SCPiSM), Barcelona, España d Servicio de Prevención de Riesgos Laborales, Hospital Clínic, Barcelona, España e Grupo de Investigación en Adicciones, Instituto de Investigación Médica Hospital del Mar (IMIM), Universidad Autònoma de Barcelona, Instituto de Neuropsiquiatría y Adicciones (INAD), Red de Trastornos Adictivos (RediTA), , Barcelona, España información del artículo Historia del artículo: Recibido el 27 de enero de 2021 Aceptado el 6 de abril de 2021 On-line el 6 de mayo de 2021 Introducción de la interacción del sujeto con el entorno3 , que es propio de cada persona y que dependerá además del estímulo amenazador (p. ej., En los últimos años existe un amplio debate a nivel nacional e más intenso en las amenazas sociales que en las físicas)3 . El estrés internacional sobre si los años de residencia constituyen un riesgo incontrolable es un estado biológico de transición a la enfermedad3 para la salud mental del médico residente1 . El periodo de formación y puede precipitar diversas enfermedades cardiovasculares, diges- de la especialidad conlleva un nivel de activación general y afronta- tivas, musculoesqueléticas, además de trastornos mentales como miento a nuevas situaciones que para la mayoría de los residentes la ansiedad y la depresión3,4 . es estimulante y provechoso. Sin embargo, para otros puede supo- Se puede definir estrés laboral como la respuesta que se produce ner un incremento de la respuesta al estrés del organismo, que al cuando las demandas y las presiones laborales no se corresponden prolongarse en el tiempo e intensidad no permita la adecuada adap- con los conocimientos y habilidades del trabajador, y sobrepasan su tación y desemboque en un cuadro de agotamiento psicobiológico o capacidad para hacerles frente2 . Todos los trabajadores experimen- burnout2 . tan presión en el trabajo, pero es a medida que el sujeto percibe que Estrés es un término utilizado para denominar al estado de las demandas rebasan sus recursos para afrontarlas cuando puede activación biológica antihomeostática que se produce cuando el sobrevenir estrés laboral y riesgo de burnout2 . Por otro lado, según organismo fracasa en sus intentos de adaptarse a las demandas el modelo de esfuerzo-recompensa en el trabajo3 , el riesgo de pre- de su entorno inmediato3 . Esta activación biológica se acompaña sentar estrés y trastornos psicosomáticos se produciría cuando el de emociones desagradables (ansiedad, tristeza, irritación) y de esfuerzo no está compensado por factores de recompensa, como modificaciones fisiológicas de los subsistemas adaptativos (acti- el salario, la estima, la promoción profesional o la seguridad en el vación autonómica y neuroendocrina e inhibición inmunitaria y trabajo. conductual) que disminuyen las capacidades para mantener la A pesar de que en el burnout el peso del entorno del trabajo homeostasis ante la interacción con el medio. Por ello, el estrés es un es clave, el estrés crónico laboral afecta al funcionamiento bioló- estado biológico complejo que resulta del procesamiento cerebral gico del organismo. La sensación de falta de control ante múltiples estresores a los que se enfrenta cotidianamente el médico puede acabar en algunos casos produciendo un estado de estrés incontro- ∗ Autor para correspondencia. lable, afectando al funcionamiento cerebral. Desde una perspectiva Correo electrónico: rmsantos@clinic.cat (R. Martín-Santos). neurobiológica, cada vez hay más datos que apoyan el sustrato bio- https://doi.org/10.1016/j.medcli.2021.04.003 0025-7753/© 2021 Los Autores. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Este es un artı́culo Open Access bajo la licencia CC BY (http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/). R. Navinés, V. Olivé, F. Fonseca et al. Medicina Clínica 157 (2021) 130–140 lógico del síndrome4 , en el que se produciría una disfunción del los factores de riesgo y protección, antes y durante la pandemia por córtex prefrontal, que ejerce un efecto regulador top-down sobre la la COVID-19. cognición, la conducta y el ánimo. El córtex prefrontal se ocupa de muchas funciones cognitivas esenciales para la profesión médica, Metodología como son el razonamiento abstracto, la toma de decisiones, la memoria de trabajo, la introspección (insight) y la empatía4 . El Se han revisado las publicaciones, en inglés o español, sobre estrés laboral crónico incontrolable puede dar lugar a una disminu- el burnout en residentes, en las bases de datos de PubMed de los ción de la motivación, de la capacidad de concentración, empeoraría últimos 5 años (2016-2020), así como las publicaciones referentes la memoria de trabajo, la capacidad de organización, la toma de a la primera oleada de la pandemia por COVID-19. Se han utili- decisiones, la introspección y la empatía propias del trabajador con zado las palabras clave «burnout», «resident training», «prevalence», burnout4 . «risk factors», «Maslach Burnout Inventory», «Oldenburg Burnout La situación actual de pandemia por el COVID-19 conlleva un Inventory» y «COVID-19» y los operadores booleanos AND y OR. grado de incertidumbre elevado, causando un impacto significativo Se han descartado estudios con muestras menores de 50 suje- en la salud mental de los trabajadores de la salud, especialmente en tos y estudios no observacionales. Se han utilizado las listas de aquellos que trabajan en primera línea o que han estado expues- referencias para identificar estudios adicionales. Finalmente, se ha tos a una presión extrema y continua, causando agotamiento seleccionado un subgrupo de estudios con mayor grado de eviden- físico, estrés emocional, estigmatización e insomnio5 . Antes de la cia, con preferencia revisiones sistemáticas con o sin metaanálisis pandemia por el COVID-19, las profesiones sanitarias ya eran con- para los datos de prevalencia y estudios longitudinales para los fac- sideradas como altamente estresantes5 . Diversas investigaciones tores de riesgo y protección de burnout en residentes. realizadas sobre el estrés en médicos residentes han demostrado que este grupo de profesionales es especialmente vulnerable y presenta una elevada proporción de burnout6 . Obviamente, no Estrés y burnout durante la residencia todos los médicos son igualmente vulnerables, habiéndose detec- tado diversos factores de riesgo relacionados con la propia persona En la búsqueda bibliográfica realizada encontramos un total de (p. ej., variables sociodemográficas o rasgos de personalidad), con 210 estudios publicados en estos años. Descartamos 13 por estar la profesión sanitaria en sí misma (p. ej., atención a enfermeda- duplicados, 77 por tratarse de estudios en otras muestras (p. ej., des graves o jornadas largas) y con la organización asistencial estudiantes de medicina), 8 por el tamaño muestral, 13 por ser estu- (p. ej., excesiva carga de trabajo o falta de supervisión)2,6 . En dios no observacionales (p. ej., ensayos clínicos) o no referirse al general, los profesionales pueden funcionar con altos niveles de tema. A partir de la revisión de las referencias se incluyó 2 revisiones estrés si su trabajo les transmite una retroalimentación positiva, lo sistemáticas y un artículo longitudinal. Del total de los estudios que dependerá del grado resiliencia y de la presencia de factores seleccionados (N = 98), 5 se trataban de revisiones sistemáticas con protectores7 . y sin metaanálisis, 9 estudios longitudinales y el resto fueron estu- Tradicionalmente, el síndrome de burnout se ha diagnosticado dios transversales (N = 84), 7 durante la pandemia. En la tabla 1 clínicamente mediante la escala de burnout de Maslach (Maslach se muestran los resultados de los datos de prevalencia de burnout Burnout Inventory [MBI]) que evalúa las 3 dimensiones princi- de las revisiones sistemáticas y en la tabla 2 los resultados de los pales del síndrome: cansancio emocional, despersonalización y factores de riesgo en los estudios longitudinales. Por último, en la realización personal8 . El cansancio emocional hace referencia a la tabla 3 los resultados de los estudios transversales de prevalencia vivencia de estar exhausto emocionalmente por las demandas del y factores de riesgo asociados a burnout en residentes durante la trabajo. La despersonalización valora el grado en que cada uno primera ola de la pandemia por COVID-19. reconoce actitudes de frialdad y distanciamiento respecto a las personas que atiende. Por último, la dimensión realización per- sonal evalúa los sentimientos de autoeficacia y realización en el Datos epidemiológicos trabajo8 . La clasificación de las enfermedades mentales de la Asociación Los resultados de las revisiones sistemáticas realizadas en los Americana de Psiquiatría, el DSM-5 (2013), no recoge el síndrome últimos años ponen de manifiesto una elevada prevalencia de sín- de burnout como enfermedad específica, quedando incluido en drome de burnout en los médicos residentes, que oscila entre un 30 y otros problemas que pueden ser objeto de atención clínica, en un 50%10-14 . Una revisión sistemática con metaanálisis, que incluyó este caso relacionado con el empleo. Sin embargo, en el 2019 la 47 estudios observacionales transversales y de cohorte con más de Organización Mundial de la Salud ha procedido al reconocimiento 22.000 residentes de diferentes especialidades y de diversos países oficial del burnout como un fenómeno laboral tras la ratificación de Europa, Asia y América, observó una prevalencia media de bur- de la undécima revisión de la Clasificación Estadística Interna- nout mediante el cuestionario de Maslach del 51,0% (IC del 95%: cional de Enfermedades y Problemas de Salud Conexos (CIE-11), 45,0%-57,0%)13 . Esta prevalencia fue superior a la encontrada en un cuya entrada en vigor se ha fijado para el próximo 1 de enero del metaanálisis previo que incluyó 26 estudios transversales de dife- 20229 . El síndrome de burnout se incluye así entre los principales rentes países, con casi 5.000 residentes de especialidades médicas problemas de salud mental y en la antesala de muchas de las enfer- y quirúrgicas evaluados con el mismo cuestionario, del 35,7% (IC medades mentales derivadas de un escaso control y de la carencia del 95%: 26,8%-43,5%)14 (tabla 1). de una prevención primaria de este síndrome. Esta situación ya Desde el inicio de la propagación de la pandemia por COVID-19 de por sí grave se verá empeorada como consecuencia del gran varios estudios han investigado su repercusión en la aparición de estrés que supone para muchos sanitarios, entre ellos los médi- burnout en los médicos residentes mostrando un amplio intervalo cos residentes, el cuidado de pacientes COVID-19. Los médicos de prevalencia, entre un 26% y un 76%15,16 . Ello puede ser debido residentes han visto alterado su trabajo clínico asistencial actual, a la heterogeneidad de los estudios realizados, por ejemplo, con su programa formativo y están viviendo situaciones especiales de la utilización de diferentes escalas de evaluación de burnout17,18 . estrés. Alguno de los estudios han encontrado prevalencias más elevadas En este contexto, el objetivo de este trabajo ha sido realizar una en función del número de pacientes COVID-19 atendidos19,20 . Otros puesta al día mediante una revisión narrativa de las principales evi- han encontrado prevalencias inferiores a las obtenidas antes de la dencias sobre el burnout en los médicos residentes, su prevalencia, pandemia con los mismos instrumentos de evaluación21 (tabla 3). 131 R. Navinés, V. Olivé, F. Fonseca et al. Tabla 1 Revisiones sistemáticas sobre prevalencia y factores de riesgo de síndrome de burnout en residentes publicadas en los últimos 5 años en PubMed (que utilizaran las escalas de burnout de Maslach o de Oldenburg) Autores y año N Países Especialidad Cuestionarios Burnout Factores riesgo Factores protectores Comentarios burnout/otros % Verougstraete e 4 artículosa Irán, Jamaica, Medicina de MBI Criterios PRISMA Idrissi, 202010 685 sujetos EE. UU., Urgencias ↑ CE, ↑ D o ↓ RP 55,6%-77,9% Alta calidad de los estudios 2008-2018 China incluidos (20,7/22) Incluye estudios transversales Galaiya et al., 62 artículos Arabia Saudí, Especialidades MBI Edad joven Tener hijos Criterios PRISMA 202011 68.977 Australia, China, quirúrgicas ↑ CE o ↑ D 22,2%-85,1% Género femenino Apoyo ambiente Incluye estudios sujetos EE. UU., Francia, ↑ CE, ↑ D o ↓ RP Solteros laboral transversales y 2008-2018 Fiji, Gran Bretaña, Carga de trabajo Supervisor longitudinales (N = 7, 11%) Irlanda, Conflictos compañeros y Actividad física 24% estudios con menos de Italia, Lituania, pacientes Inteligencia 50 casos Suiza, Pakistán Neuroticismo emocional/ firmeza Heterogeneidad criterios Depresión/uso de de carácter/ diagnósticos sustancias mindfullness Extraversión, amabilidad, escrupulosidad 132 Trabajo académico Ausencia preocupación económica Chan et al., 201912 22 artículos Canadá, Corea, Psiquiatría MBI 33.7%b No tener pareja Criterios PRISMA 883 sujetos EE. UU., Francia, ↑ CE, ↑ D o ↓ RP 27,9%-87%, 32%-40%, Primer año residencia Incluye estudios 2000-2019 Japón, Italia, 4,4%-33% No ser la especialidad observacionales y Líbano, Holanda, OLBI prioritaria experimentales Nueva Zelanda Utrecht Burn-Out No supervisión Diferencias en ratio de Scale Carga de trabajo respuesta Descanso insuficiente Diferencias punto de corte Otros estresores incluso en la misma escala Síntomas ansiedad o de burnout depresión Sesgo de participación Baja empatía Escasas estrategias de afrontamiento Medicina Clínica 157 (2021) 130–140 Automedicación Utilización servicios de Salud Mental R. Navinés, V. Olivé, F. Fonseca et al. Tabla 1 (continuación) Autores y año N Países Especialidad Cuestionarios Burnout Factores riesgo Factores protectores Comentarios burnout/otros % Low et al., 201913 47 artículos Arabia Saudí Todas MBI Todas las especialidades Mayor edad Criterios PRISMA 22.778 sujetos Australia, Brasil 51,0% (IC del 95%: Género masculino 50% estudios con N < de 1974-2018 Canadá, EE. UU. 45,0-57,0) Localización geográfica 100 sujetos Metaanálisis Egipto, España Quirúrgicas > médicas Tipo de especialidad: > Especialidades Francia, Pakistán, 53,27% (IC del 95%: Radiología, Neurología y quirúrgicas Turquía 46,27-60,15) Cirugía General > EE. UU. que otros países Países asiáticos > Ratio de respuesta sobre americanos > europeos los posibles participantes 57,18% (IC del 95%: bajó < 50% en muchos casos 45,80-67,85) No sesgo de publicación 51,64% (IC del 95%: Metaanálisis 46,96-56,28) 27,72% (IC del 95%: 17,40-41,11) Psiquiatría < 50% 42,05% (IC del 95%: 33,09-51,58) 133 Radiología > 70% 77,16% (IC del 95%: 5,99-99,45) Rodrigues et al., 26 artículos Argentina, Todas MBI Todas especialidades Falta de confianza en la Criterios PRISMA: 201814 4.664 sujetos Australia, Arabia (no incluye ↑ CE, ↑ D o RP ↓ 35,7% (IC del 95%: adquisición de > 50% estudios con N < 100 1974-2018 Saudí Psiquiatría) 26,8-43,5) conocimientos médicos sujetos Metaanálisis Brasil, Canadá CE: 43,6% (IC del 95%: Dificultad conciliación vida No se especifica ratio de EE. UU., España, 38,4-48,9) familiar/laboral respuesta estudios Francia, Grecia D: 38,9% (IC del 95%: Malas relaciones laborales Heterogeneidad global: I2 Hungría, Irán 31,8-46,0) Género femenino 87,6-98,6% Pakistán, Turquía RP: 34,3% (IC del 95%: Edad joven No sesgo de publicación 21,3-47,2) Estar soltero Metaanálisis Excesiva carga trabajo Quirúrgicas/urgencias > médicas MBI: escala de burnout de Maslach y sus dimensiones (CE: cansancio emocional, D: despersonalización y RP: realización personal); OLBI: escala de burnout de Oldenburg Medicina Clínica 157 (2021) 130–140 a Esta revisión sistemática incluía también estudios en adjuntos de Medicina de urgencias que no aparecen en esta tabla. b De los 22 estudios, el 13% utilizó definición categórica y porcentaje de burnout. R. Navinés, V. Olivé, F. Fonseca et al. Tabla 2 Estudios longitudinales del síndrome de burnout en residentes publicados en los últimos 5 años en PubMed (que utilizaran la escala de burnout de Maslach o de Oldenburg) Autores y año N (% de respuesta) País Especialidad Cuestionarios Tipo de estudio Burnout %/media (DE) Factores riesgo Factores protectores Momentos de burnout evaluación Años realización Nacionales Kemper et al., 202027 1.664 (61%) A 2016 EE. UU. Pediatría MBI Encuesta 56% A Estrés Empatía 2.153 (66%) B 2017 ↑ CE, ↑ D nacional, 54% B < Horas de sueño Autocompasión 2.241 (61%) C 2018 prospectiva, 54% C > Errores médicos Calidad de vida 2016-2018 on-line Insatisfacción vida Confianza en poder familiar/laboral ofrecer cuidados con compasión Kocalevent et al., 1.011 (48%) Alemania Todas MBI Encuesta multicéntrica, Incremento Género femenino (> 202022 R1, R2, R3, R4, R5 ↑ CE, ↑ D o ↓ RP prospectiva, significativo CE y D y CE) 2009-2016 on-line RP de R1 a R5 Género masculino (> D) Conciliación trabajo/familia 134 Desequilibrio esfuerzo/recompensa Dyrbye et al., 201823 3.574 (81,2%) EE. UU. Todas MBI adaptado Encuesta 45,2% síntomas R2 Género femenino Niveles elevados Basal (fin carrera) y R2 ↑ CE, ↑ D nacional, prospectiva, Urología, Neurología, empatía en etapa 2010-2014 on-line Urgencias medicina, universitaria Oftalmología, Cirugía General > Medicina Interna Ansiedad en etapa universitaria Arrepentimiento especialidad Fundació Galatea, 478 (57,5%) B Cataluña (España) Todas OLB Encuesta prospectiva, 18,4 (2,99): R1 > Carga de trabajo 201830 290 (34,9%) R1 multicéntrica, on-line 19,2 (3,02): R4 < Control sobre trabajo 216 (26,0%) R4 < Apoyo superiores 2014-2015 Medicina Clínica 157 (2021) 130–140 R. Navinés, V. Olivé, F. Fonseca et al. Tabla 2 (continuación) Autores y año N (% de respuesta) País Especialidad Cuestionarios Tipo de estudio Burnout %/media (DE) Factores riesgo Factores protectores Momentos de burnout evaluación Años realización O’Connor et al., 172 (28,6%) Irlanda Medicina MBI Encuesta nacional, 60,3% 3 meses Cometer errores 201728 3 y 12 meses (R1) ↑ CE, ↑ D prospectiva, 72,6% 12 meses 2015-2016 on-line Cubero et al., 201629 54 (100%) Brasil Oncología MBI Encuesta 76% basal Sobrecarga laboral B, 6 meses, 1 año ↑ CE, ↑ D multicéntrica 88% al año de R (N. pacientes y N. h) 2010-2011 prospectiva, on-line Locales Cortez et al., 202025 55 (93,3%) EE. UU. Cirugía general MBI Encuesta 11,8% (R1) Puntuaciones bajas en 2015-2017 ↑ CE, ↑ D o ↓ RP unicéntrica, 25,0% (R2) firmeza de carácter prospectiva, 50% (R3) 135 on-line OR = 11.7 (p = 0,03) Gleason et al., 202026 236 (81%) EE. UU. Cirugía general MBI Encuesta unicéntrica, 117 (58,5) Inteligencia emocional 2015-2019 ↑ CE, ↑ D prospectiva, 68% (2015) > Año residencia: R5 Sensación de bienestar on-line 53% (2019) (64%) y R1 (38%) Desarrollo carrera Sufrir conducta profesional disruptiva (que se aprovechen de uno, ser humillado) Lindeman et al., 88 (61,5%) A EE UU. Cirugía general MBI Encuesta multicéntrica, 24% A Género femenino (CE) Elevada inteligencia 201724 64 (44,8%) B ↑ CE prospectiva, 17% B Principio y final emocional 69 (48,3%) C on-line 32% C residencia Estabilidad emocional, amabilidad Experiencias laborales positivas B: basal; MBI: escala de burnout de Maslach y sus dimensiones (CE: cansancio emocional, D: despersonalización y RP: realización personal); OLBI: escala de burnout de Oldenburg; R1: primer año residencia; R4: cuarto año de residencia. Medicina Clínica 157 (2021) 130–140 R. Navinés, V. Olivé, F. Fonseca et al. Tabla 3 Estudios sobre el síndrome de burnout en residentes durante la primera oleada de la pandemia del COVID-19 en 2020 Autores N/% respondedores País Especialidad Cuestionario de Tipo de estudio Burnout Factores de riesgo burnout Media (DE)/% Degraeve et al., 202015 126 Bélgica Urología CBI subescalas: Encuesta nacional, CBIP: 47% reducción 50% CBIP, CBIPro y CBIR transversal, on-line CBIPro: 48% reducción CBIR: 32% reducción Dimitriu et al., 202016 100 Rumanía Primera línea 50% MBI Encuesta nacional, 76% Primera línea: 66% Otras salas 50% transversal, on-line Otras salas: 86% Osama et al., 202017 112 Paquistán Cirugía MBIm score Encuesta nacional, 72% reducción < Carga de trabajo transversal, on-line puntuación burnout < Trabajo clínico y quirúrgico Civantos et al., 202018 165 EE. UU. Otorrinolaringología Mini-Z Burnout Encuesta nacional, 29,7% burnout síntomas Assessment transversal, on-line Cravero et al., 202019 1.420 médicos en EE. UU., China, Todas MBI Encuesta internacional, Elevado % burnout en N.◦ pacientes con formación Arabia Saudí, Taiwán transversal, on-line los expuestos a COVID-19 atendidos: 73% residentes pacientes con ≥ 60: riesgo 136 COVID-19 cuadruplicado 31-59: riesgo triplicado 1-30: riesgo casi duplicado Coleman et al., 202120 465 EE. UU. Cirugía MBIa subescalas Encuesta transversal, CA: 55% Mujeres on-line D: 39% Cuidado directo RP: 45% pacientes con COVID-19 No disponibilidad espacios descanso Khalafallah et al., 1.374 EE. UU. Neurocirugía MBI Encuesta on-line, 26,1% Cambios 202021 12,2% transversal, nacional rotación/vacaciones En caso de poder elegir, cambio de especialidad < Residentes mayores CBI: Copenhagen Burnout Inventory (subescalas burnout: CBIP: personal; CBIPro: profesional; CBIR: relacional); MBI: escala de burnout de Maslach y dimensiones (CA: cansancio emocional, D: despersonalización, y RP: realización personal); MBIa: escala de burnout de Maslach abreviado; Mini Z-Burnout assessment: consta de un único ítem de evaluación de burnout. Medicina Clínica 157 (2021) 130–140 R. Navinés, V. Olivé, F. Fonseca et al. Medicina Clínica 157 (2021) 130–140 Factores individuales y psicosociales relacionados con la La mayoría de los estudios sobre burnout que hemos encontrado aparición de estrés y síndrome de burnout durante la en médicos residentes durante la pandemia por COVID-19 han sido residencia transversales y realizados en especialidades quirúrgicas15,17,20,21 . Este grupo ha tenido que desplazarse en muchas ocasiones a otros Variables sociodemográficas servicios, como unidades de Cuidados Intensivos o salas de aten- ción específica a pacientes con COVID-19, suponiendo este hecho Existe una amplia variedad de factores individuales y laborables un factor de estrés añadido21 . Durante la pandemia, ser residente que pueden afectar a las tasas de burnout en médicos residentes. de primer año ha sido también un factor de riesgo para presentar En primer lugar, se han estudiado variables sociodemográficas. burnout21 . Este hecho traduce la necesidad de no descuidar la tuto- En cuanto al género, los resultados son contradictorios. En la revi- ría a los residentes especialmente más jóvenes en estos momentos sión sistemática de Low et al. (2019)13 , el género masculino fue un (tabla 3) (fig. 1). factor de riesgo, al igual que tener una mayor edad, mientras que en la de Rodrigues et al. (2018) lo fueron ser mujer y joven14 . Sin Condiciones de trabajo embargo, los resultados de estudios longitudinales parecen ratificar un mayor riesgo para las mujeres22-24 (tablas 2 y 3). En los residentes se ha descrito que una elevada carga laboral con Con respecto a dimensiones de burnout, parece que sí podrían exceso de horas de trabajo, un ambiente laboral hostil y en general las existir diferencias sociodemográficas. Así, hay estudios que mues- malas condiciones en el lugar de trabajo son factores de riesgo para tran que las mujeres puntúan más en cansancio emocional y los la aparición de estrés y burnout8,12,22,29,30 . Una escasa supervisión e hombres en despersonalización22 . En relación con el estado civil, insuficiente soporte, no tener un responsable identificado, la mala estar casado o con pareja parece ser un factor protector1,12 , al igual relación con superiores y la disminución de la percepción de apoyo que la responsabilidad del cuidado de los hijos, en contra de lo que entre pares son otros factores de riesgo que pueden contribuir a una podría presuponerse11 . mala adaptación y que se han asociado al desarrollo de estrés y bur- En cuanto a diferencias culturales, en la revisión de Low et al. nout en los residentes12,22,26,30 (fig. 1). En la práctica se encuentran (2019)13 , que incluye estudios de varios países asiáticos, se encuen- muchas diferencias dependiendo del tipo de hospital. Hospitales tra en estos una prevalencia mayor de síndrome de burnout cercana generales, universitarios, pueden generar mayor tensión por la ele- al 60%, frente al 30% en residentes de países europeos, sin alcanzar vada competitividad interna, pero suelen tener mayor número de la significación estadística (tabla 1). residentes por año y de diferentes especialidades, lo que favorece Durante la pandemia, varios estudios han encontrado que el una red de soporte entre iguales. Hospitales pequeños generan gru- género femenino es un factor de riesgo para presentar burnout20 . pos de trabajo más cohesionados, con un ambiente más familiar que Esta mayor vulnerabilidad en las mujeres puede estar relacionada puede mitigar los efectos del estrés30 . por la ya conocida propensión a desarrollar ansiedad y depresión En la pandemia los hospitales grandes con mayor disponibilidad (tabla 3). de camas de Unidad de Cuidados Intensivos han sido los hospitales que han atendido mayor número de pacientes COVID-19, lo que, Rasgos de personalidad por un lado, ha llevado a un elevado número de residentes a estar en primera línea de actuación generando todo ello una situación de Personalidades neuróticas e introvertidas se han asociado a incertidumbre e inseguridad y gran estrés laboral sobreañadido18 . mayor riesgo de burnout, siendo la extroversión un factor protector11 . Sin embargo, la existencia de protocolos claros, las capacitaciones Al igual que la estabilidad emocional, la amabilidad24 y la firmeza prácticas con el personal en cuanto a las medidas de protección, el de carácter25 . Por otro lado, varios estudios han observado que la acceso y el uso adecuado de los equipos de protección han actuado inteligencia emocional y la capacidad de empatía son fuertes pre- como factores protectores de burnout16,19,20 (tablas 3 y 4). dictores de bienestar durante la residencia y protegen frente al Un aspecto importante de la formación como residentes son las burnout23,24,26,27 . En cuanto a estilos de afrontamiento, los basados urgencias y los turnos de guardias. Para algunos residentes es una en reacciones emocionales (autoculpa, enfado, irritación, auto- actividad estimulante, mientras que para otros es una fuente de preocupación) parecen ser un factor de riesgo para desarrollar ansiedad anticipatoria elevada, de dificultad profesional extrema burnout12 . y de temor a cometer errores27,28,30 . Diversos estudios han puesto La relación de factores de personalidad con la aparición de estrés de manifiesto que las guardias son una de las situaciones que crea o burnout en los residentes no ha sido todavía estudiada en este más estrés en los residentes10 . A ello se unen muchos factores, la periodo de pandemia. inexperiencia, las situaciones de escasa supervisión, el riesgo de equivocarse, enfrentarse a situaciones de posible riesgo vital y la Tipo de especialidad y año de residencia alteración periódica del ritmo circadiano. Objetivamente, el estudio del eje hipotálamo-hipofisario-adrenal durante la guardia pone de Otra cuestión debatida es la posible diferencia en cuanto a manifiesto que la curva de concentración plasmática de cortisol a la especialidad elegida. En la revisión sistemática de Low et al. lo largo de un día de guardia es significativamente mayor que la de (2019)13 , Radiología, Neurología y cirugía General fueron las espe- un día sin guardia, independientemente del año de residencia31 . cialidades con mayor prevalencia de síndrome de burnout en sus Durante la pandemia, las Urgencias han sido un lugar de pri- residentes (> 60%), seguidos de Medicina Interna, Traumatología, mera línea de atención a pacientes con COVID-19, suponiendo una Dermatología, Ginecología y Neurocirugía (50%), y los de Oncología situación de sobrecarga en una actividad que ya genera de por sí un Médica y Medicina de Familia (40%). Los estudios que incluyeron a elevado estrés a los residentes16 (tabla 4). residentes de Psiquiatría (N = 245) mostraron una prevalencia del 43%12,13 . En los datos de Rodrigues et al. (2018)14 , la prevalencia Factores protectores de estrés y burnout durante la fue mayor en las especialidades quirúrgicas y de urgencias (40%) residencia en comparación con las especialidades médicas (25%). Con rela- ción a otros factores, se ha descrito que tanto el primer año como el Horas y calidad del sueño último año residencia24 , presentar otros acontecimientos estresan- tes recientes15,28 y la no satisfacción con la especialidad elegida12,23 Uno de los factores que puede contribuir e incluso predecir la constituyen factores de riesgo de burnout (tablas 1 y 2). aparición de estrés y burnout es la disminución de las horas de sueño 137 R. Navinés, V. Olivé, F. Fonseca et al. Medicina Clínica 157 (2021) 130–140 Síndrome de Burnout Factores de riesgo Factores de protección Áreas de intervenciones preventivas Individuales Individuales Individuales Rasgos personalidad Estar casado/pareja Educación sobre asociación profesión (neuroticismo, introversión) Capacidad de empatía & burnout Historia depresión/ansiedad Inteligencia emocional Fomento de la empatía Factores estresantes tempranos Horas suficientes de sueño Habilidades manejo del estrés Factores estresantes año previo Ejercicio físico regular Formación habilidades psicosociales Elevada percepción estrés Actividades de ocio Ayudar a crear expectativas adecuadas Distrés emocional Relaciones sociales Manejo eficaz tiempo Altas expectativas Conciliación vida laboral/familiar Potenciar hábitos saludables Uso de sustancias Apoyo social Talleres de autocuidado, mindfullnes Protocolos de vigilancia de la salud individual Laborales Laborales Laborales Primer año residencia Identificación del rol Organización tutorías Jornadas largas Supervisión Disminución horas guardias Carga asistencias no adecuada Tutorías estructuradas Facilitar comunicación tutor/residente Guardias Apoyo entre pares Feed-back positivo Falta autonomía Espacios de residentes Facilitar actividades grupales Atención paciente grave Facilidades de formación Mejorar espacio para residentes No satisfacción elección reconocida No tener que cubrir puestos de trabajo especialidad Reconocimiento/compensación estructurales Ambiente laboral hostil Contabilizar y recompensar horas extras Figura 1. Factores de riesgo y protección del síndrome de burnout en los residentes y posibles áreas de actuación preventiva. Tabla 4 Repercusiones de la pandemia por COVID-19 en los médicos residentes a nivel asistencial, docente y personal Aspectos asistenciales Aspectos docentes Aspectos personales / percepción de riesgo Cambio horarios/rotación electiva/vacaciones Reorganización plan formativo. Repercusión en la salud mental en residentes Reubicación a otros servicios o agrupación en Supresión de rotaciones/estancias formativas vulnerables (mujeres, primer año residencia, turnos Menor contacto directo con adjuntos/tutores compañeros infectados, enfermedad mental Eliminación/reducción trabajo en consultas Menor contacto con pares previa, número de pacientes infectados externas, Implementación de soluciones innovadoras de atendidos) o cambio a participación en telemáticas formación y capacitación Miedo de contagiarse o poder contagiar a Eliminación/reducción cirugías Adaptación de los programas educacionales de familiares y personas cercanas programadas/urgentes la institución o sociedades científicas a otros Preocupación desarrollo de la residencia Restricciones por falta de equipos de formatos (videoconferencias, grabaciones, etc.) Poco reconocimiento esfuerzo realizado protección suficientes o mantenimiento Mayor disponibilidad para estudiar/investigar Búsqueda residencia alternativa evitar medidas seguridad Mayor tiempo de participación en conferencias contagiar Impacto negativo en experiencia clínica o formativas a distancia Dificultad de movilidad fuera del área quirúrgica Disminución apoyo social Impacto negativo para cumplir con el número Riesgo de pérdida de hábitos saludables mínimo de visitas/intervenciones requeridas en el plan formativo Preocupación para mejorar o mantener las habilidades propias de la especialidad (< 6 h) y la alteración del ritmo circadiano. Esta relación se mantiene dormía menos de 6 h al día, al año de la residencia ocurría en un incluso al tener en cuenta otras variables, como demanda o presión 50% de ellos y al finalizar la misma alcanzaba un 60%. La dismi- de trabajo o pensamientos sobre el trabajo durante el tiempo libre32 . nución de las horas de sueño estaba relacionada con el incremento La mala calidad del sueño y la disminución de las horas de sueño del número de horas de trabajo30 . La deprivación del sueño y la se ha observado como factores de riesgo específico de burnout en fatiga se sabe que producen alteraciones metabólicas y fisiológi- residentes de diferentes especialidades12,27 . En la encuesta longi- cas que cursan con déficits cognitivos4 . Por tanto, prestar atención tudinal realizada a residentes de toda Cataluña en el 2018 se vio a este aspecto podría ser una forma relativamente fácil de dismi- que antes de empezar la residencia solo un 10% de los residentes nuir el riesgo de burnout en los residentes también en la medida 138 R. Navinés, V. Olivé, F. Fonseca et al. Medicina Clínica 157 (2021) 130–140 de lo posible en una situación de crisis como la actual pandemia Limitaciones (fig. 1). La revisión de la literatura realizada tiene la limitación de no ser sistemática. Sin embargo, pone en evidencia la falta de consenso Ejercicio físico y alimentación existente respecto al instrumento validado más ampliamente uti- lizado que es el MBI debido a la utilización de diferentes puntos de La realización de ejercicio físico regular y de técnicas de relajación corte, diferentes criterios respecto a las subescalas (cansancio emo- como el mindfulness se han demostrado protectoras de burnout en cional, despersonalización, realización personal) necesarias para los residentes. La práctica de ejercicio regular fue la única activi- hacer el diagnóstico y diferentes versiones del inventario (tablas dad protectora de burnout en un estudio en casi 5.000 residentes 1-3). Ello es una dificultad a la hora de conocer la prevalencia americanos de Obstetricia y Ginecología32 . Sin embargo, diversos del síndrome de burnout en la población de médicos residen- estudios ponen de manifiesto que los residentes disminuyen la acti- tes con mayor exactitud. La mayoría de los estudios revisados vidad física durante el periodo de formación, de un 60% al inicio a tienen un diseño transversal y escasos los estudios de diseño lon- un 40% en el último año30 . Estos datos van en la línea con los resul- gitudinal que permiten un estudio de la incidencia y factores de tados de una muestra de 2.623 médicos, enfermeras y residentes riesgo/protección. En el caso del burnout de los residentes durante de 5 países europeos que encontró que el ejercicio insuficiente y la COVID-19, será muy interesante el seguimiento longitudinal para un mayor consumo de comida rápida se relacionaban con la apa- poder observar lo que ocurre a lo largo de las diferentes etapas de rición de burnout33 . El ejercicio y la dieta sana cubren las altas la pandemia. Por otro lado, no siempre las muestras contemplan necesidades energéticas que precisa el correcto funcionamiento todas las especialidades ni estudian los mismos factores de riesgo o cerebral, en concreto del córtex prefrontal. El mantenimiento de protección. Dado que todos los estudios fueron realizados mediante ambos hábitos saludables a pesar de la situación estresante laboral encuestas on-line, no se pudo estudiar ninguna variable biológica debería plantearse como una prioridad para favorecer un correcto asociada a la presencia de burnout. Otra limitación es el tamaño funcionamiento4 . muestral y el índice de respuesta de algunas de las encuestas. Durante la pandemia, las restricciones puestas en marcha por los gobiernos han limitado el acceso a gimnasios o la posibilidad de practicar deporte. En la revisión realizada no hemos encon- Conclusiones trado datos sobre este aspecto en concreto, pero es de suponer que ha podido limitar el acceso a un factor protector de estrés en los La prevalencia media de burnout en los residentes observada residentes. Por último, el consumo de alcohol y otras sustancias psi- en las revisiones sistemáticas revisadas, en su mayoría de estudios coactivas también se ha relacionado con el burnout32,33 . Aquellos transversales, se sitúa alrededor del 50%. El síndrome de burnout residentes que consumen alcohol en 4 o más ocasiones a la semana parece incrementarse con el paso del tiempo a lo largo de la residen- durante la residencia tienen un incremento del riesgo (odds) de 3,3 cia en los estudios longitudinales revisados. Los factores de riesgo de desarrollar un síndrome de burnout32 . El consumo de alcohol, de presentar burnout a lo largo de la residencia observados con más aunque inicialmente puede producir una sensación de alivio del frecuencia ratificaron los hallados en los estudios transversales; estrés, empeora la fisiología cerebral a largo plazo, favoreciendo el fueron género femenino (mayor cansancio emocional), masculino distrés emocional y la depresión4 . (mayor despersonalización), especialidades quirúrgicas, cometer errores, dormir poco, dificultad conciliación vida familiar/laboral y sobrecarga laboral. Los factores de protección fueron inteligencia Actividades sociales y de ocio emocional, empatía y poder desarrollar carrera profesional. La prevalencia de burnout en residentes durante la primera ola Un soporte social adecuado, la realización de actividades sociales y de la pandemia de COVID-19 en los estudios transversales revisados un adecuado equilibrio entre trabajo y vida personal son factores que mostró un intervalo muy amplio (26%-76%), debido a la heteroge- se han descrito como protectores de burnout en residentes22,26,30 neidad de los estudios. El factor de riesgo asociado más importante (fig. 1). Las actividades dentro del trabajo que los residentes aso- fue el número de pacientes con COVID-19 atendidos directamente ciaban con el relax eran la posibilidad de disponer de tiempo para por el residente. La atención de 1-30 pacientes casi doblaba el riesgo revisar las notas clínicas, conversar con los pacientes y para poder y en aquellos que atendieron a 60 o más pacientes el riesgo se revisar artículos y estudiar. También poder disponer de espacios cuadruplicaba. donde relajarse (office) y poder mantener charlas distendidas o El abordaje y la prevención del síndrome de burnout durante la comentar pacientes mejoraban el estrés de los profesionales. Des- residencia continúa siendo un tema pendiente, que debería tener en graciadamente, cada vez más se tiende a eliminar este tipo de cuenta no solo los aspectos psicosociales del entorno laboral, sino espacios en los centros de trabajo. también los cambios biológicos subyacentes en la persona que los En general, durante la pandemia, las instituciones han prio- presenta. La situación de pandemia por la COVID-19 ha subrayado rizado la seguridad física de sus trabajadores, poniendo menos la importancia de tener presente este cuadro en los profesiona- énfasis en medidas de apoyo al bienestar emocional. Se ha descrito les en formación debido a las enormes repercusiones que puede en este periodo de pandemia que la restricción de los espacios de tener tanto a nivel individual como en la adecuada asistencia a los bienestar en el trabajo constituye un factor de riesgo para padecer pacientes. burnout en los residentes20 . Estos resultados subrayan la impor- tancia de la implementación de programas de bienestar en las instituciones y su mantenimiento durante épocas de crisis sani- Financiación taria como pueden ser espacio de asesoramiento formal, espacios de relax o programas de relajación y meditación20 . A pesar de las El presente trabajo ha sido realizado en parte con la beca PRE- restricciones sociales impuestas por la pandemia, en varios estu- VENT XI: DN040611 (VO, RN) y el apoyo del Comisionado para las dios los residentes informaron de que en este periodo disponían Universidades e Investigación DIUE de la Generalitat de Catalunya de mayor tiempo para dedicar a actividades de estudio o practi- (2017/SGR/1798 [RMS]). FF tiene el apoyo de Acció instrumental car algún hobby en casa, siendo valorado positivamente por ellos21 d’Intensificació de Professionals de la Salut-Facultatius especialis- (tabla 4). tes (PERIS: SLT006/17/00014). 139 R. Navinés, V. Olivé, F. Fonseca et al. Medicina Clínica 157 (2021) 130–140 Conflicto de intereses programs need formal restructuring to adjust with the “new normal”? A cross- sectional survey study. Int J Surg. 2020;79:252–6. 18. Civantos AM, Byrnes Y, Chang C, Prasad A, Chorath K, Poonia SK, et al. 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