Gac Sanit. 2021;35(1):60–66 Original ¿Cómo influye la situación laboral en los efectos de la inseguridad residencial sobre la salud? Alexia Reyesa,b , Hugo Vásquez-Veraa,b,c,d,∗ , Ana Novoab,c , Patricia González-Marínb,e , Vanessa Puig-Barrachinab y Carme Borrella,b,c,e a Departamento de Ciencias Experimentales y de la Salud, Facultad de Ciencias de la Salud y de la Vida, Universitat Pompeu Fabra, Barcelona, España b Agencia de Salud Pública, Barcelona, España c Instituto de Investigación Biomédica Sant Pau (IIB Sant Pau), Barcelona, España d Departamento de Salud Pública, Universidad de La Frontera, Temuco, Chile e CIBER de Epidemiología y Salud pública (CIBERESP), España información del artículo r e s u m e n Historia del artículo: Objetivo: Analizar los efectos de la inseguridad residencial sobre la salud y si estos son modificados por Recibido el 13 de febrero de 2019 la situación laboral en personas participantes en el programa Treball als Barris, en Barcelona, entre 2015 Aceptado el 17 de julio de 2019 y 2016. On-line el 13 de noviembre de 2019 Método: Se realizó un estudio longitudinal con 469 personas a las cuales se les realizó una encuesta, basal y al año de seguimiento, que incluyó información sociodemográfica, residencial, laboral y de salud. Se con- Palabras clave: struyó una variable de trayectorias residenciales con las situaciones al inicio y después del seguimiento. Inseguridad residencial Luego se realizó un análisis descriptivo, se ajustaron modelos de regresión para estimar el efecto de la Vivienda Trabajo inseguridad residencial y de la situación laboral sobre la salud, y finalmente se analizó la interacción. Mecanismos Resultados: La inseguridad residencial afectó principalmente la salud de las mujeres (la razón de preva- Determinantes sociales lencia [RP] de mala salud percibida de quienes se mantuvieron en inseguridad residencial fue de 2,29, con un intervalo de confianza del 95% [IC95%] de 1,36-3,84, en comparación con quienes se mantuvieron en seguridad residencial), mientras que en los hombres fue la situación laboral la que tuvo efectos sig- nificativos sobre la salud (los desempleados sin subsidio ni prestación presentaron RP de mala salud percibida de 3,16, con IC95% de 1,02-6,15, comparados con quienes trabajaban). Además, parece existir una interacción de la inseguridad residencial y la situación laboral en los efectos sobre la salud mental de los hombres. Conclusión: La inseguridad residencial es un fenómeno que se ha intensificado en los últimos años, tiene efectos negativos sobre la salud y podría interactuar con otros determinantes sociales, como el empleo, fundamentalmente en la salud mental de los hombres. © 2019 SESPAS. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Este es un artı́culo Open Access bajo la licencia CC BY-NC-ND (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/). How does employment status influence the effects of residential insecurity on health? a b s t r a c t Keywords: Objective: This study aims to analyse the effects of housing insecurity on health and whether they are Housing insecurity modified by employment status of people belonging to the Treball als Barris programme in Barcelona Employment (Spain) between 2015 and 2016. Mechanisms Method: We conducted a longitudinal study using a survey which included sociodemographic, employ- Pathways ment and housing status information. This was administered to 469 individuals at baseline and after one Social determinants year of follow-up. We then carried out a descriptive analysis and fitted regression models to estimate the effects of housing insecurity and employment status on health, and the interaction between them. Results: Among women, we found negative effects of housing insecurity on health (the prevalence ratio [PR] of poor self-reported health among women with housing insecurity was 2.29, with a 95% confi- dence interval [95%CI] of 1.36-3.84, compared to those in secure housing), while, among men, the main effects on health were due to employment status (PR of poor self-reported health among men who were unemployed without subsidy was 3.16 [95%CI: 1.02-6.15] compared to those who were employed after follow-up). In addition, the results suggest an interaction between housing and employment status on mental health among men. Conclusion: Housing insecurity rates have increased in recent years. It produces negative effects on health and can interact with other social determinants such as employment, mainly on men’s mental health. © 2019 SESPAS. Published by Elsevier España, S.L.U. This is an open access article under the CC BY-NC-ND license (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/). ∗ Autor para correspondencia. Correo electrónico: hvasquez@aspb.cat (H. Vásquez-Vera). https://doi.org/10.1016/j.gaceta.2019.07.007 0213-9111/© 2019 SESPAS. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Este es un artı́culo Open Access bajo la licencia CC BY-NC-ND (http://creativecommons.org/licenses/by-nc- nd/4.0/). A. Reyes et al. / Gac Sanit. 2021;35(1):60–66 61 Introducción tionarios recogen características sociodemográficas, de prestación de empleo, laborales, de situación residencial, y de salud y cal- En 2008, tras el estallido de la burbuja inmobiliaria, se acrecentó idad de vida de la población de estudio. La encuesta basal fue el problema de la inseguridad residencial en España, incluyendo las autocumplimentada por 1001 personas (tasa de respuesta del dificultades de asequibilidad y el vivir bajo la amenaza de desahucio 36,2%) bajo la supervisión de personal entrenado. De estas, 743 o en alojamientos inseguros sin título legal1,2 . Durante 2017 se pro- respondieron a la encuesta de seguimiento, un año después de su dujeron 22.330 desahucios derivados de ejecuciones hipotecarias entrada en el programa, por vía telefónica con una encuestadora y 35.666 derivados de la Ley de Arrendamientos Urbanos3 . entrenada. Posteriormente se excluyó a las personas que habían Los efectos negativos que produce la inseguridad residencial finalizado su último contrato por problemas de salud en la encuesta en la salud física y mental de las personas son conocidos4–6 , pero basal, con lo que se obtuvo una muestra total de 699 participantes. son escasos los estudios que analizan los mecanismos que podrían Por último, en el marco de esta investigación se excluyeron aque- explicar dicha relación7–9 . Respecto a los factores involucrados, llos casos que no habían respondido a la pregunta sobre retrasos algunos han mostrado cómo una situación laboral precaria puede en el pago o porque vivían sin hogar, generando una muestra final conducir a inseguridad residencial o modificar sus efectos. Un estu- de 469 personas (236 mujeres y 233 hombres). Las características dio con personas de la Plataforma de Afectados por la Hipoteca sociodemográficas de este subgrupo se encuentran en la tablas l y de Barcelona reportó que el desempleo y la falta de recursos ll del Apéndice online. económicos en el hogar conducen a la pérdida de la vivienda, pero El proyecto Evaluación de los efectos en la salud del programa Tre- también que los aspectos psicosociales relacionados con el prob- ball als Barris fue aprobado por el Comité Ético de Investigación lema residencial, como el tiempo diario dedicado a los procesos Cínica del Parc de Salut Mar (Número 2015/6032/I). judiciales y administrativos, impiden que las personas dispongan del tiempo y de las condiciones suficientes para la búsqueda de un nuevo empleo10 . Resultados similares reporta un estudio aus- Variables de estudio traliano publicado en 2008 que halló que el estrés y los problemas de salud ocasionados por la inseguridad en la vivienda impedían Para medir la salud percibida se utilizó la pregunta «¿Cómo diría que las personas mantuvieran su empleo, o que, en caso de estar usted que es su salud en general?», cuya respuesta se categorizó desempleadas, buscaran uno nuevo, lo cual aumentaría los efectos como excelente, muy buena, buena, regular y mala. Posteriormente, negativos en la salud11 . Por otra parte, Bentley et al.12 encontraron para su análisis, la variable se categorizó de nuevo en buena (exce- que entre las personas afectadas por problemas de asequibilidad, lente, muy buena, buena) y mala (regular, mala)15–17 . En cuanto a definidos como un gasto en vivienda de más del 30% de los ingre- la salud mental, el instrumento de medida utilizado fue la escala de sos del hogar, aquellas con empleos inseguros presentaban peores 12 ítems del General Health Questionnaire (GHQ-12)18,19 , que valora niveles de salud mental que las que tenían empleos seguros. A pesar el riesgo de padecer mala salud mental durante los últimos 30 días. de estos estudios, la evidencia es muy limitada en nuestro contexto. El GHQ se analizó como una variable continua de 0 a 36; cada ítem En la ciudad de Barcelona, el fenómeno de la segregación urbana tiene una escala de puntación (0, 1, 2 o 3) en la que, cuantos más está presente y se traduce en que en algunos barrios de la ciu- puntos, peor es la salud mental. dad se concentran las personas con menos recursos económicos, Para analizar la trayectoria residencial, se midió con la pregunta mayores tasas de paro y peores condiciones de vivienda13 . En este «¿En los últimos 12 meses se ha retrasado en el pago de préstamos contexto, para disminuir la tasa de paro en estos barrios, Barcelona hipotecarios y/o del recibo de alquiler de la vivienda principal?». Activa, organismo impulsor del desarrollo económico y local del Se creó una variable dicotómica (sí/no) para definir la situación Ayuntamiento de Barcelona, desde hace 10 años está implemen- residencial de las personas participantes en el momento basal y tado un programa de reinserción laboral llamado Treball als Barris, después de un año de ser entrevistadas. A partir de aquí, se crearon dirigido a la población en situación de desempleo residente en las cuatro posibles trayectorias residenciales: 1) seguridad residencial zonas más desfavorecidas de la ciudad de Barcelona, donde existe en el inicio y seguridad residencial al año de seguimiento (SR-SR); mayor probabilidad de presentar otros tipos de privación material, 2) seguridad residencial en el inicio e inseguridad residencial al como la inseguridad residencial. El objetivo principal del programa año de seguimiento (SR-IR); 3) inseguridad residencial en el inicio es ayudar a las personas participantes a mejorar sus capacidades y seguridad residencial al año de seguimiento (IR-SR); y 4) inse- personales para la búsqueda de empleo y finalmente lograr la rein- guridad residencial en el inicio e inseguridad residencial al año de serción laboral. seguimiento (IR-IR). Basado en este contexto, nuestro estudio tiene como objetivo Para analizar la situación laboral se creó una variable que recogía analizar los efectos de la inseguridad residencial sobre la salud y si la transición entre la situación en el momento basal (todas las per- estos son modificados por la situación laboral en personas partici- sonas participantes estaban desempleadas al inicio del estudio) pantes en el programa Treball als Barris en Barcelona entre los años y la situación tras un año de seguimiento (trabajando actual- 2015 y 2016. mente, desempleado/a con subsidio/prestación o desempleado/a sin prestación/subsidio). Método Las variables de ajuste fueron la edad, el país de nacimiento (España y Unión Europea [UE-15] más Noruega y Suiza, o Diseño, población de estudio y fuente de información resto de países), la clase social (en tres categorías, siguiendo la recomendación de la Sociedad Española de Epidemiología)19 y la Este estudio se enmarca dentro del proyecto de investigación composición familiar (persona sola sin hijos o pareja sin hijos, Evaluación de efectos en salud del programa Treball als barris14 . El pareja con hijos/as y sin pareja con hijos/as). proyecto puso en marcha un estudio longitudinal. La población de estudio fueron las personas de 16 a 64 años en situación de desem- pleo que participaron en el programa Treball als Barris entre 2015 Análisis de los datos y 2016. La información se recogió a partir de una encuesta autocumpli- Se describieron las variables socioeconómicas y se estimaron las mentada a la población de estudio previamente a entrar en Treball prevalencias de la situación de salud percibida y mental según las als Barris, durante la sesión informativa del programa. Los cues- cuatro trayectorias residenciales. 62 A. Reyes et al. / Gac Sanit. 2021;35(1):60–66 A continuación, se ajustaron modelos multivariados para esti- Resultados mar la asociación entre las variables independientes y la mala salud percibida y mental al año de seguimiento. Se obtuvieron las razones Características de la muestra de prevalencia (RP) de mala salud percibida y sus IC95%, y los coe- ficientes (Coef) de mala salud mental y sus intervalos de confianza Un 50,3% de las 469 personas de la muestra son mujeres. Tanto del 95% (IC95%) en las cuatro trayectorias residenciales usando en hombres como en mujeres, la mayoría se encuentran en la como categoría de referencia la trayectoria SR-SR. Para la salud trayectoria SR-SR (42,8% y 45,5%, respectivamente), seguida de la percibida se ajustaron modelos de regresión de Poisson robusta, y trayectoria IR-IR (27,1% y 25,3%, respectivamente). En la tabla 1 se para la salud mental se ajustaron modelos de regresión lineal. Para muestran las características sociodemográficas de la muestra. el análisis se ajustaron cuatro modelos, el primero ajustado por la edad y el estado de salud basal al inicio del seguimiento (modelo Relación entre inseguridad residencial y salud 1); luego se añadieron las variables socioeconómicas (edad, país de nacimiento, clase social y composición familiar) (modelo 2), y En la tabla 2 se muestra la situación de salud en el momento basal finalmente se añadió al modelo la situación laboral como variable y en el seguimiento según la trayectoria residencial. Se observa que explicativa (modelo 3). Para estimar el efecto modificador de la las mujeres de las trayectorias SR-IR e IR-IR empeoraron su salud situación laboral entre la relación de la inseguridad residencial y percibida después del seguimiento (del 30,3% al 38,2% y del 36,6% la salud, al modelo 3 se incorporó la interacción de la situación lab- al 40,6%, respectivamente), mientras que en los hombres la may- oral y las cuatro trayectorias residenciales para cada variable de oría empeoró su salud percibida después del seguimiento, excepto salud (modelo 4). aquellos con una trayectoria IR-SR, que mejoraron su salud después La base de datos con la que se ha realizado el estudio presentaba del seguimiento (del 26,1% a 22,2%). Respecto a la salud mental, la un elevado número de valores perdidos, que se solucionó con el media de la escala GHQ-12 disminuyó considerablemente tanto en método de imputación múltiple por ecuaciones encadenadas14,20 . hombres como en mujeres de las cuatro trayectorias residenciales. Todos los análisis fueron estratificados por sexo. Se utilizó el pro- La tabla 3 muestra los efectos de la trayectoria residencial y la grama estadístico STATA versión 13.0. situación laboral sobre la salud. Se observa que las mujeres de las Tabla 1 Características sociodemográficas de mujeres y hombres participantes en el estudio según la trayectoria residencial (n = 469) Mujeres (N = 236) Hombres (N = 233) SR-SR (n = 101) SR-IR (n = 34) IR-SR (n = 37) IR-IR (n = 64) SR-SR (n = 106) SR-IR (n = 41) IR-SR (n = 27) IR-IR (n = 59) N (%) N (%) N (%) N (%) N (%) N (%) N (%) N (%) Edad, años [media (DE)] basal 41,7 (10,73) 39,7 (11,13) 41,8 (7,34) 39,9 (9,73) 42,6 (11,32) 40,5 (10,42) 38,8 (10,58) 39,1 (8,48) País de nacimiento basal Fuera UE-15 32 (31,7) 22 (64,5) 23 (62,2) 38 (59,4) 35 (33,0) 26 (63,4) 18 (66,7) 42 (71,2) España y UE-15 69 (68,3) 12 (35,5) 14 (37,8) 26 (40,6) 71 (70,0) 15 (36,6) 19 (33,3) 17 (28,8) Clase social basal No manual 28 (27,8) 5 (15,0) 8 (21,8) 9 (14,1) 16 (15,1) 2 (4,4) 2 (7,5) 8 (14,5) Manual cualificado y semicualificado 34 (33,6) 11 (31,0) 15 (39,6) 24 (37,0) 58 (54,7) 16 (40,1) 14 (52,7) 21 (34,9) Manual no cualificado 39 (38,6) 18 (54,0) 14 (38,7) 31 (48,8) 32 (30,2) 23 (55,6) 11 (39,8) 30 (50,6) Composición familiar basal Sin hijos/as 48 (47,5) 8 (24,2) 8 (22,2) 18 (29,0) 65 (62,5) 28 (70,0) 12 (46,2) 25 (43,9) Pareja e hijos/as 26 (27,7) 12 (36,4) 11 (30,5) 19 (30,6) 22 (21,2,) 10 (25,0) 8 (30,8) 18 (31,2) Sin pareja con hijos/as 27 (26,7) 13 (39,4) 17 (47,2) 25 (40,3) 17 (16,4) 2 (5,0) 6 (23,1) 14 (24,6) Situación laboral seguimiento Trabaja actualmente 47 (47,0) 15(44,1) 23 (63,9) 30 (46,9) 53 (50,0) 17 (42,5) 11 (40,7) 18 (30,5) Desempleado con subsidio/prestación 13 (13,0) 6 (17,6) 5 (13,9) 14 (21,9) 25 (23,6) 8 (20,0) 9 (33,3) 14 (23,7) Desempleado con subsidio/ prestación 40 (40,0) 13 (38,2) 8 (22,2) 20 (31,2) 28 (24,4) 15 (37,5) 7 (25,9) 27 (45,8) IR: inseguridad residencial; SR: seguridad residencial. Tabla 2 Descripción de la situación de salud percibida y salud mental según la trayectoria residencial antes y después de haber participado en el programa Treball als Barris en mujeres y hombres Mujeres (N = 236) SR-SR (n = 101) SR-IR (n = 34) IR-SR (n = 37) IR-IR (n = 64) Antes Después Antes Después Antes Después Antes Después Mala salud percibida [% (n)] 18,4% (18) 16,8% (17) 30,3% (10) 38,2%(13) 24,5% (9) 24,3% (9) 36,6% (22) 40,6% (26) Salud mental (Escala GHQ12) [mediana (RIQ)] 14 (19-11) 9 (13-6) 16 (21-5) 11 (13-10) 18 (24-11) 9 (18-7) 17 (24-10) 12 (17-7) Hombres (N = 233) SR-SR (n = 106) SR-IR (n = 41) IR-SR (n = 27) IR-IR (n = 59) Antes Después Antes Después Antes Después Antes Después Mala salud percibida [% (n)] 16,7% (17) 24,5% (26) 15,8% (6) 24,4%(10) 26,1% (6) 22,2% (6) 17,0% (9) 28,1% (16) Salud mental (Escala GHQ12) [mediana (RIQ)] 11 (16-8) 8 (14-7) 12 (17-6) 9 (12-7) 17 (19-11) 7 (12-6) 15 (19-9) 10 (16-7) IR: inseguridad residencial; RIQ: rango intercuartílico; SR: seguridad residencial. A. Reyes et al. / Gac Sanit. 2021;35(1):60–66 63 Tabla 3 Asociación multivariada entre la mala salud percibida y la mala salud mental al año de seguimiento según las trayectorias residenciales y la situación laboral en mujeres y hombres Mujeres (n = 236) Hombres (n = 233) Modelo 1 Modelo 2 Modelo 3 Modelo 1 Modelo 2 Modelo 3 RP (IC95%) RPa (IC95%) RPa (IC95%) RP (IC95%) RPa (IC95%) RPa (IC95%) Mala salud percibida Trayectoria residencial SR-SR 1 1 1 1 1 1 SR-IR 2,26 (1,26-4,05)b 1,87 (0,99-3,51) 1,82 (0,98-3,38) 0,99 (0,52-1,87) 1,15 (0,63-2,12) 1,04 (0,57-1,92) IR-SR 1,69 (0,84-3,44) 1,26 (0,59-2,71) 1,34 (0,64-2,82) 0,77 (0,37-1,60) 0,89 (0,40-1,98) 0,67 (0,30-1,46) IR-IR 2,29 (1,36-3,84)b 1,83 (1,05-3,19)a 1,82 (1,05-3,16)a 1,07 (0,62-1,85) 1,13 (0,67-1,90) 0,84 (0,47-1,48) Situación laboral Trabaja actualmente – – 1 – 1 Desempleo con subsidio/prestación – – 0,93 (0,55-1,60) – – 3,16 (1,02-6,15)b Desempleo sin subsidio/prestación – – 1,20 (0,79-1,83) – – 3,02 (1,63-5,60)b Coef (IC95%) Coef aju (IC95%) Coef aju (IC95%) Coef (IC95%) Coef aju (IC95%) Coef aju (IC95%) Mala salud mental (Escala GHQ12) Trayectoria residencial SR-SR 1 1 1 1 1 1 SR-IR 1,76 (-0,08-3,59) 1,23 (-0,68-3,14) 1,25 (-0,63-3,13) -0,06 (-2,13-2,02) -0,07 (-2,31-2,17) -0,54 (-2,75-1,67) IR-SR 0,92 (-0,86-2,70) 0,54 (-1,33-2,41) 0,96 (-0,91-2,82) -0,58 (-3,04-1,87) -0,74 (-3,35-1,87) -1,23 (-3,80-1,33) IR-IR 2,70 (1,21-4,18)c 2,18 (0,62-3,74)b 2,22 (0,67-3,76)b 1,84 (-0,01-3,68)a 1,80 (-0,24-3,83) 1,11 (-0,90-3,13) Situación laboral Trabaja actualmente – – 1 – 1 Desempleo con subsidio/prestación – – 0,84 (-0,89-2,57) – – 2,88 (0,86-4,90)c Desempleo sin subsidio/prestación – – 2,35 (0,97-3,72)* – – 3,00 (1,24-4,75)b Coef: coeficiente; Coef aju: coeficiente ajustado; IC95%: intervalo de confianza; IR: inseguridad residencial; SR: seguridad residencial; RP: razón de prevalencia; RPa: razón de prevalencia ajustada. Modelo 1: salud, trayectoria residencial y ajustado por edad. Modelo 2: salud, trayectoria residencial y ajustado por variables socioeconómicas. Modelo 3: salud, trayectoria residencial, situación laboral y ajustado por variables socioeconómicas. a p < 0,05. b p < 0,01. c p < 0,001. trayectorias SR-IR e IR-IR presentan RP de mala salud percibida al Modificación de los efectos de la inseguridad residencial sobre la año de seguimiento de 2,26 (IC95%: 1,26-4,05) y de 2,29 (IC95%: salud según la situación laboral 1,36-3,84), respectivamente, comparadas con las que se mantienen en seguridad residencial. Estos resultados persisten en la trayecto- La tabla 4 muestra los resultados del modelo 4 que incluye ria IR-IR después de incluir las variables socioeconómicas (modelo la interacción de las trayectorias de inseguridad residencial y la 2) y la situación laboral (modelo 3), mientras que las mujeres situación laboral, presentados de manera estratificada según la cat- de la trayectoria SR-IR presentan un patrón similar aunque los egoría de la situación laboral. En las mujeres, destacan una RP de resultados están en el límite de la significación estadística. En mala salud percibida significativa en aquellas con trayectoria IR-IR los hombres no se aprecian efectos significativos de las trayecto- que trabajan al año de seguimiento (RP: 3,17; IC95%: 1,44-6,99) y en rias de inseguridad residencial sobre la salud percibida, aunque a las que pasaron de seguridad a inseguridad residencial y se encuen- diferencia de las mujeres destaca el efecto del desempleo sobre la tran desempleadas sin prestación (RP: 2,55; IC95%: 1,03-6,32), a salud con RP de mala salud percibida de 3,16 (IC95%: 1,02-6,15) diferencia de las otras categorías de situación laboral. En cuanto a entre los desempleados con subsidio/prestación y de 3,02 (IC95%: la salud mental, destaca un efecto significativo de la categoría IR- 1,63-5,60) entre los desempleados sin subsidio/prestación, com- IR en las mujeres desempleadas sin prestación (Coef: 4,46; IC95%: parados con aquellos que se encuentran empleados (modelo 3). 1,99-6,94), lo cual no ocurre en las otras categorías de situación En cuanto a la salud mental al año de seguimiento, los efectos de laboral. Sin embargo, no se encontró interacción significativa de las la trayectoria IR-IR se mantienen significativos para las mujeres trayectorias de inseguridad residencial y situación laboral sobre la en los tres modelos (ej. Coefaju : 2,22; IC95%: 0,67-3,76 [modelo salud percibida y mental. 3]). En los hombres no se observan efectos significativos de las En los hombres no se observan efectos estadísticamente signi- trayectorias de inseguridad residencial sobre la salud mental tras ficativos sobre la salud percibida en ninguna de las tres categorías ajustar por las variables socioeconómicas. No obstante, los hom- laborales. Sin embargo, respecto a la salud mental, los que se bres desempleados con subsidio/prestación y los desempleados sin mantuvieron en inseguridad residencial y se encontraban desem- subsidio/prestación presentan efectos significativos comparados pleados sin prestación presentaron un efecto significativo (Coef: con aquellos que trabajan actualmente (Coefaju : 2,88, IC95%: 0,86- 3,28; IC95%: 0,34-6,22) comparados con aquellos de la trayec- 4,90, y Coefaju : 3,00, IC95%: 1,24-4,75) (modelo 3). En las mujeres toria SR-SR, a diferencia de las otras categorías de situación se observa un efecto significativo en las desempleadas sin sub- laboral. De hecho, en este caso los resultados sugieren una sidio/prestación (Coefaju : 2,35; IC95%: 0,97-3,72) comparadas con interacción de la trayectoria residencial y la situación laboral aquellas que trabajan. (p < 0,10). 64 A. Reyes et al. / Gac Sanit. 2021;35(1):60–66 Tabla 4 Modelo multivariado de mala salud percibida y mala salud mental incorporando la interacción de la situación laboral y las trayectorias residenciales (modelo 4) Trabaja actualmente Desempleo con subsidio/prestación Desempleo sin subsidio/prestación Mujeres (N = 236) Mala salud percibida RP (IC95%) Mala salud percibida RP (IC95%) Mala salud percibida RP (IC95%) p Trayectoria residencial 0,7627 SR-SR 1 SR-SR 1 SR-SR 1 SR-IR 2,16 (0,86-5,44) SR-IR 1,85 (0,52-6,50) SR-IR 2,55 (1,03-6,32)a IR-SR 2,04 (0,77-5,40) IR-SR 1,05 (0,29-3,84) IR-SR 2,07 (0,49-4,94) IR-IR 3,17 (1,44-6,99)b IR-IR 3,17 (0,38-3,19) IR-IR 2,27 (0,99-5,21) Mala salud mental Coef (IC95%) Mala salud mental Coef (IC95%) Mala salud mental Coef (IC95%) p Trayectoria residencial 0,1837 SR-SR Cat. Ref. SR-SR Cat. Ref. SR-SR Cat. Ref. SR-IR 1,50 (-1,17-4,18) SR-IR -2,82 (-7,39-1,75) SR-IR 3,86 (0,98-6,76) IR-SR 1,32 (-0,99-3,63) IR-SR -2,56 (-7,35-2,22) IR-SR 2,85 (-0,65-6,34) IR-IR 1,93 (-0,19-4,05) IR-IR 1,18 (-2,30-4,68) IR-IR 4,46 (1,99-6,94)a Hombres (N = 233) Mala salud percibida RP (IC95%) Mala salud percibida RP (IC95%) Mala salud percibida RP (IC95%) p Trayectoria residencial 0,6030 SR-SR 1 SR-SR 1 SR-SR 1 SR-IR 0,81 (0,19-3,40) SR-IR 1,73 (0,74-4,01) SR-IR 0,68 (0,23-1,99) IR-SR - IR-SR 0,90 (0,34-2,39) IR-SR 0,75 (0,25-2,23) IR-IR 0,43 (0,06-3,20) IR-IR 1,14 (0,48-2,71) IR-IR 1,02 (0,50-2,07) Mala salud mental Coef (IC95%) Mala salud mental Coef (IC95%) Mala salud mental Coef (IC95%) p Trayectoria residencial 0,0939c SR-SR Cat. Ref. SR-SR Cat. Ref. SR-SR Cat. Ref. SR-IR 0,51 (-2,54-3,57) SR-IR 1,31 (-3,12-1,34) SR-IR -2,15 (-5,64-1,34) IR-SR -1,22 (-4,87-2,43) IR-SR -3,08 (-7,32-1,15) IR-SR 2,30 (-2,35-6,94) IR-IR 0,37 (-2,64-3,38) IR-IR -1,01 (-4,72-2,70) IR-IR 3,28 (0,34-6,22)a Cat. Ref.: categoría de referencia; Coef: coeficiente; IC95%: intervalo de confianza; IR: inseguridad residencial; SR: seguridad residencial; RP: razón de prevalencia. a p < 0,05. b p < 0,01. c p < 0,10. Discusión Respecto a la vivienda, y en relación al desempeño del trabajo reproductivo, las mujeres pasan un mayor tiempo en el hogar, Este estudio ha encontrado una asociación entre la inseguridad hecho que podría transformar la vivienda y la situación residen- residencial y la mala salud percibida y mental, y el desempleo y cial en una dimensión más relevante que en el caso de los hombres. la salud mental en las mujeres, mientras que en los hombres la Por ejemplo, un estudio cualitativo realizado en Australia con 71 asociación ha sido solo con la situación laboral, en la cual, concre- mujeres con algún tipo de inseguridad residencial halló que la tamente, el desempleo afecta su salud. En general no se observó que mayoría priorizaba el cuidado de sus hijas e hijos, sintiéndose la situación laboral modificara el efecto entre la inseguridad resi- responsables por permanecer en el hogar y encontrar una solución dencial y la salud, excepto en el caso de la mala salud mental en los residencial antes de la búsqueda de un trabajo remunerado11 . hombres, pues se observaron efectos significativos en aquellos que Cuando incluimos la interacción de la situación laboral y la se mantuvieron en inseguridad residencial al año de seguimiento situación residencial en sus efectos en la salud, solo encontramos y se encontraban desempleados sin ningún tipo de prestación, a resultados significativos en la salud mental de los hombres, en los diferencia de las otras categorías de situación laboral. que parece ser que estar desempleado sin prestación aumentaría Algunos estudios previos evidenciaron los efectos negativos los efectos de la inseguridad residencial sobre la salud. Este resul- sobre la salud y el bienestar de las personas con problemas de pago tado es interesante por los mecanismos relacionados con el género de la hipoteca o el alquiler, las ejecuciones hipotecarias y el proceso y la salud ya mencionados, y por coincidir con estudios previos del desahucio, tanto en hombres como en mujeres4–6 . Sin embargo, que han analizado la interacción de trabajo, situación residencial y en los hombres de nuestro estudio los resultados no muestran una salud11,12 . asociación clara entre la salud y la inseguridad residencial, pero sí En cuanto a poder entender bien cómo el sistema de opre- con la situación laboral. En especial, el desempleo tendría un efecto sión patriarcal tiene un efecto en la salud determinado por la negativo sobre la salud percibida y mental, lo cual coincide con una situación residencial y el desempleo, sería pertinente disponer de nutrida evidencia al respecto21–24 . Estas diferencias en los resul- los resultados desagregados tanto por clase social como por esta- tados entre hombres y mujeres podrían explicarse en parte por tus migratorio, ya que ambos ejes de opresión interseccionan con los roles tradicionales de género todavía vigentes en el contexto el género, y tienen un papel clave en la salud. Además, sería nece- español, según los cuales el hombre es el principal responsable sario sería necesario incluir el género como concepto no binario27 , de la economía del hogar, mientras que la mujer es la principal aunque esta es una de las limitaciones clave de nuestra base de responsable del trabajo doméstico y de los cuidados. La división datos. de género en España es particularmente importante en cuanto al Es necesario continuar investigando la relación entre las situa- trabajo reproductivo. Respecto al desempleo, algunos estudios han ciones residencial y laboral, en especial si se tiene en cuenta que mostrado que, en contextos en los que se mantienen los roles tradi- son parte de una serie de mecanismos e interacciones de fenó- cionales de género, los periodos de desempleo tienen un efecto más menos complejos que afectan la salud. Así, estudios previos han grave en la salud de los hombres25 , y en cambio aparecen efectos reportado otros factores, más allá de las condiciones de empleo más similares en los contextos en que estos roles se diluyen26 . y trabajo, que podrían relacionarse con la inseguridad residencial A. Reyes et al. / Gac Sanit. 2021;35(1):60–66 65 y potenciar sus efectos negativos, como la pobreza energética, la inseguridad alimentaria y la economía del hogar10,28 . ¿Qué se sabe sobre el tema? La inseguridad residencial y el desempleo tienen efectos conocidos sobre la salud. Sin embargo, el efecto modificador Limitaciones y fortalezas de la situación laboral sobre las consecuencias negativas de la inseguridad residencial no ha sido suficientemente estudiado, Este estudio utiliza la información del proyecto Impacto en la y menos aún en España. salud del programa Treball als Barris, que no fue diseñado para responder a nuestro objetivo. La limitación más importante se rela- ¿Qué añade el estudio realizado a la literatura? ciona con la variable inseguridad residencial, que se mide solo según la existencia de retraso en el pago de los costes de la vivienda Los efectos negativos de la inseguridad residencial sobre en los últimos 12 meses. En primer lugar, la inseguridad residen- la salud son más evidentes en las mujeres que en los hom- bres, mientras que los efectos negativos del desempleo son cial puede ir desde el retraso en el pago de la hipoteca o alquiler mayores en estos últimos. Nuestros resultados sugieren una hasta el propio desahucio, situaciones que no permite diferenciar interacción de la inseguridad residencial y la situación laboral, esta variable. Probablemente, si incluyéramos etapas más severas siendo mayores los efectos negativos en la salud mental de los de inseguridad residencial (como el desahucio), los efectos sobre hombres desempleados sin prestación. Para abordar la crisis la salud de las personas serían mayores, como han evidenciado habitacional actual y sus efectos sobre la salud se requieren estudios previos29,30 . Además, esta variable presentaba un elevado políticas de vivienda integrales con enfoque de género y que número de valores perdidos, lo cual redujo la muestra y la potencia incluyan otras dimensiones, como el empleo. estadística. No obstante, los datos han permitido observar diver- sos efectos de la inseguridad residencial sobre la salud, y a su vez cómo podría estar actuando la situación laboral en esta relación. Algo similar ocurre con nuestra variable de situación laboral, la cual no recoge aspectos relacionados con la precariedad ni con la cali- Editor responsable del artículo dad del empleo. El equipo está trabajando en una nueva variable compuesta que permita recoger esta situación y otros aspectos. Juan Alguacil. Otra limitación es la diferencia en el instrumento utilizado para la recogida de información en la encuesta basal (presencial autocumplimentada) y en la de seguimiento (entrevista telefónica), Declaración de transparencia que podría conducir a un sesgo de información. Finalmente, hemos visto algunas diferencias según la clase El autor principal (garante responsable del manuscrito) afirma social, entre las personas que respondieron solo al inicio del estudio que este manuscrito es un reporte honesto, preciso y transparente (pérdidas de seguimiento) y las que lo hicieron también al año de del estudio que se remite a Gaceta Sanitaria, que no se han omi- seguimiento, con una mayor proporción de clase manual no cualifi- tido aspectos importantes del estudio, y que las discrepancias del cada entre quienes dejaron el estudio. Lo mismo ocurre con la edad estudio según lo previsto (y, si son relevantes, registradas) se han entre las personas que respondieron la pregunta sobre retraso en el explicado. pago de préstamos hipotecarios o de alquiler y las que no lo hicieron (que correspondieron a grupos de edades mayores). Estas diferen- cias pueden introducir un sesgo de selección, aunque los grupos Contribuciones de autoría excluidos presentan mayor susceptibilidad, por lo que los efectos de la inseguridad residencial sobre la salud podrían haber sido aún Todas las personas firmantes han participado en la concepción mayores, sin existir un cambio en la dirección de la asociación (v. y el diseño del estudio. A. Reyes ha realizado el análisis y la inter- tablas l y ll del Apéndice online). pretación de los resultados de la investigación que ha dado como Como fortalezas, este estudio utiliza una variable de trayecto- resultado el artículo. Todas las personas firmantes han revisado ria de inseguridad residencial que permitió identificar las distintas la redacción del artículo y han aprobado la versión final para su posibilidades de cambio de la situación residencial y los efectos de publicación. estos cambios sobre la salud. Además, es uno de los pocos estudios que tratan de analizar el efecto modificador de la situación laboral Agradecimientos sobre la relación entre inseguridad residencial y salud en nuestro contexto. Al servicio de Sistemas de Información Sanitarios de la Agencia de Salud Pública de Barcelona. Financiación Conclusiones Este estudio forma parte del proyecto de investigación La inseguridad residencial es un fenómeno que se ha intensi- «Evaluación de efectos en salud del programa “Treball als Barris”», ficado en los últimos años, tiene efectos negativos sobre la salud proyecto liderado desde la Agencia de Salud Pública de Barcelona y podría interactuar con otros determinantes sociales como la y financiado parcialmente por Recercaixa. situación laboral, fundamentalmente en sus efectos sobre la salud mental de los hombres y las mujeres. Es necesario continuar inves- tigando para generar más evidencia al respecto, y a su vez avanzar Conflictos de intereses en intervenciones integrales que mejoren la salud de las personas afectadas por una emergencia habitacional. Ninguno. 66 A. Reyes et al. / Gac Sanit. 2021;35(1):60–66 Anexo. Material adicional 14. González-Marín P, Puig-Barrachina V, Cortès-Franch l, et al. Social and material determinants of health in participants in an active labor market program in Barcelona. Arch Public Heal. 2018;76:1–8. Se puede consultar material adicional a este artículo en su ver- 15. Mavaddat N, Kinmonth AL, Sanderson S, et al. What determines self-rated health sión electrónica disponible en doi:10.1016/j.gaceta.2019.07.007 (SRH)? A cross-sectional study of SF-36 health domains in the EPIC-Norfolk cohort. J Epidemiol Community Health. 2011;65:800–6. 16. Quesnel-Vallée A. Self-rated health: caught in the crossfire of the quest for “true” Bibliografía health? 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