Aten Primaria. 2020;53(1):3---11 Atención Primaria www.elsevier.es/ap ORIGINAL Evaluación de la atención primaria, versión modificada del instrumento PCAT-A10 Kátia B. Rochaa , Maica Rodríguez-Sanzb,c,d,e , Silvina Berraf , Carme Borrellb,c,d,e y M. Isabel Pasarínb,c,d,e,∗ a Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul (PUCRS), Programa de Pós-Graduação em Psicologia, Porto Alegre, Brasil b Agència de Salut Pública de Barcelona, Barcelona, España c CIBER Epidemiología y Salud Pública (CIBERESP), Madrid, España d Institut d’Investigació Biomèdica (IIB Sant Pau), Barcelona, España e Universitat Pompeu Fabra, Barcelona, España f Escuela de Salud Pública, Facultad de Ciencias Médicas, Universidad Nacional de Córdoba, Centro de Investigaciones y Estudios sobre Cultura y Sociedad (CIECS), Consejo Nacional de Investigaciones Científicas y Técnicas (CONICET)-UNC, Córdoba, Argentina Recibido el 7 de junio de 2019; aceptado el 11 de octubre de 2019 Disponible en Internet el 5 de febrero de 2020 PALABRAS CLAVE Resumen Evaluación; Objetivo: Evaluar las características métricas del índice Primary Care Assessment Tool de 10 Atención Primaria; ítems, para adultos (PCAT-A10), versión en castellano y catalán, reducida del original Primary Salud mental Care Assessment Tool-Adult Edition (PCAT-AE), habiendo modificado el ítem de salud mental. Diseño: Estudio observacional transversal. Emplazamiento: Población residente en la ciudad de Barcelona. Participantes: De los 3.496 participantes mayores de 14 años de la muestra aleatoria repre- sentativa de la población de Barcelona, de la Encuesta de Salud de Barcelona 2016-17, se seleccionaron los que declararon tener un médico/a de cabecera, que alguna vez en la vida habían realizado una visita a algún especialista y que habían contestado más del 50% de ítems del PCAT-A10 (n = 3.107). Mediciones principales: Descriptiva de los ítems, análisis de consistencia interna y de corre- lación ítem-total corregida del índice PCAT-A10 modificado y los 10 ítems que lo conforman. Se analizan tres escenarios de tratamiento de las no respuestas: sustitución por 0, por el valor intermedio (2,5) y excluyendo las personas que no contestaron algún ítem. Resultados: El índice PCAT-A10 obtuvo alfa de Cronbach de 0,73, 0,79 y 0,85 en los tres escena- rios nombrados, correlaciones ítem-total corregida entre 0,41 y 0,66, y 20,8% de no respuesta al ítem de salud mental. Conclusiones: La nueva versión del PCAT-A10 presenta una alta fiabilidad con una mayor res- puesta en el ítem de salud mental respecto a la versión anterior. © 2019 Los Autores. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Este es un artı́culo Open Access bajo la licencia CC BY-NC-ND (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/). ∗ Autor para correspondencia. Correo electrónico: mpasarin@aspb.cat (M.I. Pasarín). https://doi.org/10.1016/j.aprim.2019.10.004 0212-6567/© 2019 Los Autores. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Este es un artı́culo Open Access bajo la licencia CC BY-NC-ND (http:// creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/). 4 K.B. Rocha et al. KEYWORDS Modified version of the PCAT-A10 tool for the evaluation of primary care Evaluation; Abstract Primary Care; Objective: To evaluate the measurement characteristics of the Spanish and Catalan versions of Mental health the 10-Item Primary Care Assessment Tool for adults (PCAT-A10), shortened from the original Primary Care Assessment Tool (PCAT), with a new mental health item. Design: Cross-sectional observational study. Location: The city of Barcelona. Participants: Of the 3,496 people over 14 years of age from the representative random sample of the Barcelona population, from the 2016-17 Barcelona Health Survey, those who declared they had a family doctor, and had visited a specialist at some time in their lives, and had answered more than 50% of PCAT-A10 items were selected (n = 3,107). Main measurements: Item descriptive analysis, analysis of internal consistency, corrected item --- total correlation, of the PCAT-A10 index and the 10 items that make it up. Three scenarios for non-response to treatment were analysed: substitution by 0, by the intermediate value, and excluding people who did not answer any item. Results: The PCAT-A10 index obtained Cronbach alphas of 0.73, 0.79, and 0.85 in the three mentioned scenarios, correlation item total corrected between 0.41 and 0.66, and 20.8% non- responses to the mental health item. Conclusions: The new version of PCAT-A10 has a high reliability with a higher response in the mental health item compared to the previous version. © 2019 The Authors. Published by Elsevier España, S.L.U. This is an open access article under the CC BY-NC-ND license (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/). Introducción problemas de salud mental?» a «¿En su centro de salud puede ser aconsejado sobre problemas de salud mental (por ejem- Los cuestionarios Primary Care Assesment Tools (PCAT) per- plo, ansiedad o depresión)?». El objetivo del trabajo fue miten valorar los atributos de la atención primaria de la evaluar las características métricas del PCAT-A10 modificado salud (APS): servicios accesibles y utilizados como primer incluyendo el nuevo ítem. contacto con el sistema de salud; atención continuada y global; coordinación con otros niveles del sistema sanitario; Métodos enfoque familiar y comunitario, competencia cultural1 . Dis- pone versiones dirigidas a personas usuarias, profesionales La fuente de información fue la ESB2016, de diseño observa- y gestoras, adaptadas a diferentes sistemas de salud y uti- cional transversal, realizada entre abril de 2016 y marzo de lizadas en decenas de países2---4 permitiendo comparaciones 2017 mediante entrevista en el hogar, a una muestra repre- internacionales5 . La versión original de PCAT para adultos sentativa de personas residentes en la ciudad de Barcelona, tiene 74 ítems la versión extensa y 43 la corta6 . no institucionalizadas (metodología disponible en web)10 . A En 2006 surgió la oportunidad de incluir algunos ítems las 3.496 personas de la muestra mayores de 14 años, a para evaluar la APS en la Encuesta de Salud de Cataluña quienes se preguntaban los ítems del PCAT-A10, se aplicaron (ESCA), que revela el estado de salud y la utilización de los criterios de inclusión: que afirmaran tener un médico/a servicios sanitarios de la población con un amplio número de cabecera o centro al que acostumbra a ir cuando está de preguntas, pero espacio limitado para temas específicos. enfermo/a o necesita consejo sobre su salud, que hubieran Entonces, se seleccionaron ítems de la versión para adul- visitado a un médico/a especialista alguna vez en la vida, y tos de PCAT4 y se creó una versión para el cuestionario de que hubieran contestado opciones diferentes a «no lo sé» en mayores de 14 años, el PCAT-A10, con una selección de 10 6 ítems o más. La muestra de estudio fue de 3.107 personas ítems: 4 de primer contacto, 3 de continuidad, uno de coor- (ver esquema del estudio). dinación, uno de globalidad y uno de competencia cultural6 . Las respuestas eran en escala Likert: 1 «No, en absoluto», Su aplicación7 confirmó su utilidad para la valoración de 2 «Es probable que no», 3 «Es probable que sí», y 4 «Sí, sin los servicios de APS en Cataluña, pero la pregunta sobre duda», y la opción «No lo sé», para la que se utilizaron tres disponibilidad de servicios de salud mental tuvo un alto por- métodos de sustitución: descritos en la literatura: (i) susti- centaje de no respuesta (48,9%) y deficiente contribución a tuyendo con el valor más bajo posible (0)11,12 , suponiendo la consistencia interna6 . una mayor probabilidad de percepción de no disponibilidad; Para la Encuesta de Salud de Barcelona de 2016 (ESB2016) (ii) asignando el valor neutral o medio de la escala (2,5)13,14 y se revisó ese ítem, tomando como referencia una versión (iii) asignando el valor como perdido, que reduce el tamaño breve generada en Brasil8,9 , que pregunta por la posibili- de la muestra a 1.343. La última opción es utilizada para dad de consejo y no de servicio. El enunciado cambió de verificar si alguna de las estrategias de imputación afecta la «¿Su centro dispone de un servicio de asesoramiento para calidad psicométrica del instrumento. Evaluación de la atención primaria, versión modificada del instrumento PCAT-A10 5 El análisis efectuado consistió en realizar, para cada cuando tuvieran un problema de salud nuevo (tabla 1). Los forma de sustitución: 1) descriptiva de los ítems: media (m) y ítems con más respuestas «no lo sé» fueron los 3 referentes desviación estándar (DE); 2) análisis de fiabilidad: análisis de a la atención telefónica, seguidos del ítem de salud mental consistencia interna por medio del alfa de Cronbach (␣) y sus (tabla 2). intervalos de confianza al 95% (IC 95%), basados en la técnica Las medias más elevadas ---sustituyendo el «no lo sé» por de bootstrap, con 400 imputaciones15 ; 3) análisis del poder 2,5--- las presentaron los ítems relacionados con buscar su discriminatorio de cada ítem, a través del cálculo de corre- centro o médico/a frente a un nuevo problema de salud lación ítem-total corregido, que mide la correlación entre (m = 3,66; DE = 0,67), la persona es atendida en el mismo un determinado elemento y el total, sin considerar el ítem día (m = 3,57; DE = 0,74) y siempre por el mismo profesio- en evaluación, considerando aceptables los valores superio- nal (m = 3,53; DE = 0,79). Los dos ítems con medias más res a 0,30; 4) alfa de Cronbach del instrumento excluyendo bajas fueron sobre atención telefónica: poder hablar con cada uno de los ítems; 5) adecuación de la muestra al análi- el profesional que le conoce mejor (m = 2,98; DE = 0,92) y sis factorial (Kaiser-Meyer-Olkin [KMO]); 6) análisis factorial la posibilidad de recibir consejo rápidamente por teléfono exploratorio. Complementariamente, se calcularon los por- (m = 3,12; DE = 0,85). En la sustitución por cero, todas las centajes de cada categoría de respuesta para cada uno de medias disminuyeron, especialmente las de los ítems de los 10 ítems que forman parte del índice PCAT-A10. Se cal- atención telefónica y el de salud mental. Por el contrario, culó el intervalo de confianza con un nivel de significación las medias aumentaron al excluir del análisis aquellas per- de ␣=0,05, para la prevalencia que se presenta. sonas que no contestaron alguno de los 10 ítems, sobre todo Dado que el muestreo de la ESB2016 fue estratificado y en los ítems de atención telefónica y de salud mental (tabla aproporcional10 , para los estimadores de medidas de ten- 2). dencia central y dispersión, y para las proporciones, se Al excluir del análisis aquellas personas que no contesta- aplicaron los pesos correspondientes. ron algún ítem, la escala, de manera global, presenta un ␣ Todos los análisis fueron realizados con el programa esta- de Cronbach de 0,85 (IC95% 0,83-0,87). La correlación entre dístico STATA versión 13. los ítems de la escala varía entre un 0,55 y 0,74. Esquema general del estudio. En las otras dos opciones de tratamiento de la no res- Resultados puesta, el ␣ de Cronbach es de 0,79 (IC95% 0,78-0,81) y las correlaciones entre los ítems de 0,49 a 0,66 en la sustitu- ción por 2,5, y para la sustitución por 0, el ␣ de Cronbach El 75,6% (IC 95%: 74,1% - 77,1%) de personas reconoce a su es de 0,73 (IC95% 0,72-0,75) y el rango de correlaciones es centro de atención primaria como puerta de entrada a los de 0,41 a 0,66. En las tres opciones de sustitución, ningún servicios de salud, contestando que sí, sin duda, irían allí ítem, en caso de ser excluido, provocaría un aumento del 6 K.B. Rocha et al. Tabla 1 Porcentajes de respuesta a las categorías de los ítems del índice PCAT-A10, sus intervalos de confianza del 95%, y valor del índice para las tres opciones de tratamiento de la respuesta «No lo sé», en la muestra de estudio 0 1 2 3 4 No lo sabe No, en Es probable Es probable Sí, sin duda absoluto que no que sí Primer contacto 1. Cuando tiene usted un nuevo 0,3 2,2 5,0 17,0 75,6 problema de salud, ¿va a su médico/a o centro antes de ir a otro sitio? 2. Cuando su centro está 4,9 2,8 4,8 17,8 69,7 abierto y se pone usted enfermo/a ¿le visita alguien de allí el mismo día? 3. Cuando su centro está 28,2 5,6 3,5 21,8 40,8 abierto, ¿pueden aconsejarle rápidamente por teléfono si es preciso? 4. Cuando su centro está 19,6 6,6 1,20 17,0 55,6 cerrado, ¿hay algún número de teléfono al que pueda llamar si se pone enfermo/a? Continuidad de la atención 5. Cuando va a su centro, ¿le 2,6 3,9 5,7 20,2 67,6 atiende siempre el mismo médico/a o enfermero/a? 6. Si tiene alguna pregunta, 33,1 9,1 3,8 17,8 36,2 ¿puede usted hablar por teléfono con el médico/a o enfermero/a que le conoce mejor? 7.¿Sabe su médico/a qué 4,0 5,3 5,3 17,2 68,2 problemas son más importantes para usted? Coordinación de la atención 8. Después de acudir al 7,8 12,4 5,6 16,3 57,8 especialista, ¿su médico/a habla habitualmente con usted sobre cómo ha ido la visita? Globalidad de la atención 9. En su centro de salud, ¿puede 20,8 4,4 2,4 25,6 46,8 ser aconsejado sobre problemas de salud mental (por ejemplo ansiedad, depresión)? Competencia cultural 10.¿Recomendaría su médico/a 8,5 4,5 3,9 17,6 65,5 o centro a un amigo o familiar? ␣ de Cronbach de la escala. La variancia explicada de los (79,2% frente a 51,1% en 2006) y mejores resultados de fiabi- ítems en un factor sin rotar está entre el 54,2% y 69%, según lidad (ej.: ␣ de Cronbach superior a la obtenida en la versión tipo de sustitución, con cargas superiores a 0,30 en todos anterior, en los tres escenarios, en que fue: 71,4 en la susti- los ítems (tabla 3). tución por 2,5; 0,66 en la sustitución por cero y 74,8 cuando se excluían del análisis las personas con algún ítem «No lo Discusión sé»). Los resultados de varianza explicada son similares en la opción 2,5 en 2006 y 2016. La nueva versión del PCAT-A10 presenta mejores resultados El cambio en la pregunta sobre la disponibilidad que la previa6 : mayor respuesta en el ítem de salud mental «asesoramiento para problemas de salud mental»6 a «si Evaluación de la atención primaria, versión modificada del instrumento PCAT-A10 Tabla 2 Análisis de los ítems del PCAT-A10 para las diferentes opciones utilizadas para reemplazar la falta de respuesta (sustituir por 2,5 o por cero) Ítems por dimensiones No sabe = 2,5 No sabe = 0 No sabe = perdidos % M DE Correlación ␣ M DE Correlación ␣ M DE Correlación ␣ ítem-total ítem-total ítem-total Primer contacto 1. Cuando tiene usted un 0,3 3,66 0,67 0,50 0,78 3,65 0,70 0,41 0,73 3,66 0,67 0,55 0,85 nuevo problema de salud, ¿va a su médico/a o centro antes de ir a otro sitio? 2. Cuando su centro está 4,9 3,57 0,74 0,49 0,79 3,45 1,05 0,41 0,73 3,62 0,71 0,59 0,84 abierto y se pone usted enfermo/a ¿le visita alguien de allí el mismo día? 3. Cuando su centro está 28,2 3,12 0,85 0,63 0,77 2,41 1,70 0,64 0,70 3,36 0,89 0,74 0,83 abierto, ¿pueden aconsejarle rápidamente por teléfono si es preciso? 4. Cuando su centro está 19,6 3,31 0,88 0,54 0,78 2,82 1,60 0,56 0,72 3,51 0,88 0,66 0,84 cerrado, ¿hay algún número de teléfono al que pueda llamar si se pone enfermo/a? Continuidad de la atención 5. Cuando va a su centro, ¿le 2,6 3,53 0,79 0,57 0,78 3,46 0,95 0,47 0,72 3,55 0,78 0,62 0,84 atiende siempre el mismo médico/a o enfermero/a? 6. Si tiene alguna pregunta, 33,1 2,98 0,92 0,64 0,77 2,15 1,74 0,66 0,70 3,21 1,05 0,73 0,83 ¿puede usted hablar por teléfono con el médico/a o enfermero/a que le conoce mejor? 7 8 Tabla 2 (continuación) Ítems por dimensiones No sabe = 2,5 No sabe = 0 No sabe = perdidos % M DE Correlación ␣ M DE Correlación ␣ M DE Correlación ␣ ítem-total ítem-total ítem-total 7.¿Sabe su médico/a qué 4,0 3,50 0,84 0,65 0,77 3,40 1,07 0,57 0,71 3,54 0,83 0,69 0,84 problemas son más importantes para usted? Coordinación de la atención 8. Después de acudir al 7,8 3,23 1,05 0,66 0,77 3,04 1,35 0,59 0,70 3,29 1,07 0,67 0,84 especialista, ¿su médico/a habla habitualmente con usted sobre cómo ha ido la visita? Globalidad de la atención 9. En su centro de salud, 20,8 3,25 0,81 0,61 0,77 2,72 1,56 0,57 0,71 3,45 0,80 0,68 0,84 ¿puede ser aconsejado sobre problemas de salud mental (por ejemplo ansiedad, depresión)? Competencia cultural 10.¿Recomendaría su 8,5 3,48 0,81 0,60 0,77 3,27 1,25 0,54 0,71 3,57 0,79 0,64 0,84 médico/a o centro a un amigo o familiar? Alpha global 0,79 0,73 0,85 IC 95% 0,78-0,81 0,72-0,75 0,83-0,87 La tabla describe las medias (M), la desviación estándar (DE), la correlación ítem-total corregido y el valor del alpha (␣) de Cronbach si el ítem fuera excluido. K.B. Rocha et al. Evaluación de la atención primaria, versión modificada del instrumento PCAT-A10 9 Tabla 3 Índice Kaiser-Meyer-Olkin (KMO) de adecuación de la muestra al análisis factorial exploratorio, porcentaje de varianza explicada por un factor y carga factorial de cada ítem en un factor, en los tres escenarios de tratamiento de las respuestas «No lo sé» No sabe = 2,5 No sabe = 0 No sabe = perdidos Índice KMO 0,83 0,78 0,88 % variancia explicada por un factor 62,9 54,2 69,0 Carga factorial de cada ítem en un factor 1. Cuando tiene usted un nuevo problema de salud, ¿va a su 0,46 0,42 0,52 médico/a o centro antes de ir a otro sitio? 2. Cuando su centro está abierto y se pone usted enfermo/a ¿le 0,42 0,34 0,54 visita alguien de allí el mismo día? 3. Cuando su centro está abierto, ¿pueden aconsejarle 0,60 0,54 0,73 rápidamente por teléfono si es preciso? 4. Cuando su centro está cerrado, ¿hay algún número de teléfono 0,46 0,42 0,61 al que pueda llamar si se pone enfermo/a? 5. Cuando va a su centro, ¿le atiende siempre el mismo médico/a 0,51 0,47 0,59 o enfermero/a? 6. Si tiene alguna pregunta, ¿puede usted hablar por teléfono con 0,60 0,55 0,71 el médico/a o enfermero/a que le conoce mejor? 7.¿Sabe su médico/a qué problemas son más importantes para 0,66 0,64 0,68 usted? 8. Después de acudir al especialista, ¿su médico/a habla 0,62 0,62 0,61 habitualmente con usted sobre cómo ha ido la visita? 9. En su centro de salud, ¿puede ser aconsejado sobre problemas 0,56 0,46 0,63 de salud mental (por ejemplo ansiedad, depresión)? 10.¿Recomendaría su médico/a o centro a un amigo o familiar? 0,56 0,53 0,61 puede recibir consejo sobre problemas de salud mental» Barcelona; otro factor podría ser que se hayan producido disminuyó la no respuesta del 48,9% al 20,8%. Esto puede cambios en la APS entre los diferentes años de estudio. indicar una mejora en la comprensión del ítem, pero sigue Los motivos de exclusión afectaron más a jóvenes, hom- teniendo una alta proporción de no respuesta, lo que apunta bres e inmigrantes de países de renta baja, pero el número la necesidad de revisar o profundizar en la atención de la total (176) representan solo el 5,4%, por lo que no se con- salud mental en la APS, al igual que con el acceso telefó- sidera que afecte a los resultados del estudio (tabla 1del nico. En la primera versión del PCAT-A10, el ítem de salud anexo). Comparando el grupo que respondió todos los ítems, mental debilitaba la consistencia interna, mientras que en la con los que contestaron algún «No lo sé», se observan pocas versión actual todos los ítems tienen altos niveles de corre- diferencias, y las diferencias estadísticamente significati- lación entre ellos y la fiabilidad no mejoraría excluyendo vas, en edad, se consideran poco relevantes (tabla 2 del algún ítem. anexo). Las 3 opciones de tratamiento de la no respuesta pre- Hay grupos poblacionales que pueden quedar mal repre- sentan buenas características psicométricas. En diferentes sentados en muestras poblacionales, lo cual debe tenerse en publicaciones sobre el PCAT, los tratamientos de las no res- cuenta a la hora de inferir resultados, pero en este estudio puestas han sido diversos: desde la opción más negativa no se pretende estimar parámetros poblacionales y mucho (0)11,12 , la intermedia (2,5)13,14 , e incluso la 2, asimilándolo menos inferirlos a subgrupos de población. Sí que hay que a «probablemente no»16 , por este hecho se ha considerado tener en cuenta que los estimadores de fiabilidad dependen, apropiado realizar los análisis con las diferentes opciones. en parte, de las muestras en las que se aplican, por lo que La facilidad de cálculo de las puntuaciones es una fortaleza es aconsejable que en futuros usos del PCAT-A10, se realicen del PCAT, por lo que las formas de reemplazo son también cálculos de fiabilidad confirmatorios. prácticas en comparación con otras técnicas de imputación, Finalmente, como ya se reconocía previamente4 , la y en este caso, se pueden utilizar una u otra en función del escala reducida de 10 ítems no permite valorar los diferen- significado que se le atribuya a la no respuesta. tes atributos de APS como la versión extensa original o la que Los mejores resultados psicométricos obtenidos, así se dispone en España para valorar la APS a partir del PCAT como la disminución de la no respuesta en el ítem de que contestan las personas que dirigen los equipos de APS17 . salud mental, en comparación con los resultados del estu- En realidad, diversos países han adaptado el PCAT en versio- dio anterior6 , podrían deberse a la mejora del ítem y a nes reducidas; en el caso de Brasil, la versión de 23 ítems9 otras causas, como que las muestras de los estudios son obtuvo similares características métricas que el PCAT-A10. algo diferentes: la del 2006 era la ESCA, con población de Ser un instrumento más corto es también su fortaleza, Cataluña, mientras que la ESB-2016 incluye solo la ciudad de ya que es más factible de ser utilizado, como sucede en 10 K.B. 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En este trabajo se Un paso más en el estudio de las desigualdades sociales en presenta la nueva versión y sus características métri- la provisión de atención primaria desde la perspectiva de la cas. población. Med Clin (Barc). 2011;137 Supl 2:49---54, http:// La atención primaria, por la centralidad que debe dx.doi.org/10.1016/S0025-7753(11)70029-X. ocupar en el sistema sanitario, requiere que, entre los 8. Harzheim E, Oliveira MMC, Agostinho MR, Hauser L, Stein instrumentos de evaluación disponibles, exista alguno AT, Gonçalves MR, et al. Validação do instrumento de que recoja la valoración de la población a la que se avaliação da atenção primária à saúde: PCATool-Brasil adul- dirige, y el PCAT-A10 puede ser de mucha utilidad y tos. Rev Bras Med Fam Comunidade. 2013;8:274---84, http:// factible de utilizar. dx.doi.org/10.5712/rbmfc8(29)829. 9. Oliveira MCO. Teoria da Resposta ao Item: Aplicação na El PCAT-A10, incluido en encuestas de salud, permite avaliação de orientação para atenção primária à saúde Porto analizar no únicamente cómo se valora la AP, sino tam- Alegre Tesis. [Tesis de doctorado]. Universidade Federal do Rio bién conocer qué factores se asocian a mejor o peor Grande do Sul. 2013. valoración y a partir de ellos, detectar áreas en las que 10. Bartoll X, Baranda L, González JM, Perez K, Pasarın incorporar mejoras. M, Rodríguez-Sanz M, et al. Manual metodològic de l’Enquesta de Salut de Barcelona 2016/17. Barcelona: Agència de Salut Pública de Barcelona; 2018 [consultado 20 Ago 2019]. Disponible en: https://www.aspb.cat/wp- content/uploads/2018/12/Enquesta-Salut-Barcelona-2016-17- Manual-metodologic.pdf. Financiación 11. Cassady CE, Starfield B, Hurtado MP, Berk RA, Nanda JP, Frieden- berg LA. Measuring consumer experiences with Primary Care. 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