Rev. Cir. 2021;73(6):748-752 Casos Clínicos DOI: http://dx.doi.org/10.35687/s2452-454920210061074 Manejo quirúrgico de carcinoma de paratiroides: a propósito de un caso Laura Torrano-Romero1, José Ignacio-Pérez1, Victoria Fusté-Chimisana1 y Antonio Moral-Duarte1 1 Hospital de la Santa Creu i Sant Pau. Barcelona, España. Surgical management of parathyroid carcinoma: a case report Introduction: Parathyroid carcinoma should be taken into consideration among the differential diagnosis Recepción 2020-09-22, aceptado 2020-12-21 of primary hyperparathyroidism, even though it is one of the less common malignant tumours in the world, because an early diagnosis is essential for the treatment and the prognosis of the patient. Case Report: We Correspondencia a: present the case of a patient whose symptoms were compatible with hyperfunction of parathyroid gland. Dra. Laura Torrano-Romero Due to the malignant disease suspicion and the non-invasion of adjacent tissue, he was treated with a laura-torrano@hotmail.com parathyroidectomy. Conclusion: This type of treatment supposes a lower morbidity without decrease in overall survival, according to bibliography. Key words: parathyroid carcinoma; endocrine surgery; parathyroidectomy. Resumen Introducción: A pesar de que el carcinoma de paratiroides es uno de los cánceres menos frecuentes del mundo, es importante tenerlo en cuenta al plantear el diagnóstico diferencial del hiperparatiroidismo primario, ya que su diagnóstico temprano tiene repercusiones en el tratamiento y el pronóstico vital del paciente. Caso Clínico: A continuación, se expone un caso clínico de un paciente con sintomatología abigarrada de hiperfunción paratiroidea que, dada la sospecha clínica de carcinoma de paratiroides y la no infiltración de estructuras adyacentes, fue tratado con una paratiroidectomía. Conclusión: Esta cirugía supone una menor morbilidad, sin suponer un detrimento para la supervivencia global del paciente. Palabras clave: carcinoma de paratiroides; cirugía endocrina; paratiroidectomía. Introducción el manejo de sus complicaciones, el tratamiento de- finitivo y cuándo debemos sospechar un carcinoma El carcinoma de paratiroides (CP) es uno de los de paratiroides basándonos en nuestra experiencia y cánceres menos frecuentes del mundo, suponiendo la bibliografía disponible. el 0,005% del cáncer global. Supone menos del 1% de los casos de hiperparatiroidismo primario1. Caso clínico Es una enfermedad muy poco frecuente, lo cual hace que a veces sea olvidada como posibilidad Presentamos el caso de un paciente de 41 años diagnóstica ante la aparición de una clínica exa- de edad, con antecedentes de HTA y nefrolitiasis de cerbada de hiperparatioidismo. Tanto es así que repetición, que acude a urgencias por un cuadro de hasta más del 80% de los pacientes con CP reciben cólico renal, con hematuria y síndrome tóxico, con un diagnóstico equívoco previo a la cirugía, lo que pérdida de 12 kg en dos semanas, malestar general, puede actuar en detrimento del tratamiento óptimo náuseas y vómitos, a lo que se le añadió estado de y la supervivencia de los pacientes2. somnolencia exacerbada en las últimas 48-72 h. En esta línea y dada la escasa bibliografía dis- Analíticamente, destaca por alteración de la fun- ponible, tanto por la baja incidencia del CP como ción renal, con filtrado glomerular (FG) de 29,8 ml/ por su difícil identificación, se expone un caso de min (60-120), con hipercalcemia de 15,52 mg/dl un carcinoma de paratiroides, su expresión clínica, (8,6-10,6) y PTH de 225,77 pmol/l (1-7). Se maneja 748 MANEJO QUIRÚRGICO DE CARCINOMA DE PARATIROIDES: A PROPÓSITO DE UN CASO - L. Torrano-Romero et al. Casos Clínicos el cuadro de forma conservadora, con hidratación abundante, calcitonina, furosemida y ácido zole- drónico. Se realiza un TC abdominal, donde se ob- jetiva litiasis ureterales bilaterales con hidronefrosis secundaria por lo que se le coloca un catéter doble J, con progresiva normalización de la función renal. Se orienta el caso como una crisis hipercalcémica secundaria a hiperparatiroidismo primario, sin em- bargo, dada la clínica abigarrada, debía descartarse la posibilidad de un proceso neoformativo maligno de la glándula paratiroides. El paciente además padecía una insuficiencia renal secundaria a crisis hipercalcémica (deshidrata- ción con insuficiencia renal prerrenal e insuficencia renal postrenal de causa obstructiva). Se realizaron una ecografía tiroidea (Figura 1), un TC de cabeza y cuello (Figura 2) y una gam- magrafía de paratiroides, que objetiva una masa localizada por detrás del lóbulo tiroideo derecho de Figura 1. Ecografía tiroides: Tiroides homogéneo, sin lesiones focales, de tamaño y morfología correcta. Nódulo posterior al tiroides derecho, que se corresponde con el hallazgo de la gam- 30 x 31 x 22 m, sin signos de agresividad local y sin magrafía. No se observan adenopatías de tamaño patológico en las cadenas laterocervicales. adenopatías de tamaño significativo. Conclusión: Nódulo de paratiroides derecha. Tras estabilización clínica del paciente, y control de la crisis hipercalcémica después de una semana de ingreso, se decidió manejo ambulatorio y pro- gramación de cirugía electiva para exéresis de la glándula paratiroides inferior derecha multinodular. Mediante incisión de Kocher, se realizó apertura del platisma y de músculos pretiroideos por la línea media. Se procede a la disección del polo inferior del hemitiroides derecho. Se identifica nervio la- ríngeo recurrente y se comprueba su funcionalidad (NIM 3). Se procede a disección y exéresis de la Figura 2. TC Cabeza y glándula paratiroides inferior derecha aumentada cuello. Nódulo sólido ho- de tamaño de unos de unos 4,5 cm de diámetro con mogéneo con márgenes consistencia aumentada y cápsula aparentemente bien delimitados de 30 x 31 x 22 mm localizado por indemne (Figura 3). El control bioquímico hormonal detrás del lóbulo tiroideo intraoperatorio fue: derecho. - PTH basal: 160 pmol/l. - 10 m posexéresis: 10,7 pmol/l. El informe de anatomía patológica definitiva des- cribió CP pobremente diferenciado con abundantes imágenes de invasión vascular, algunas de ellas extracapsulares con márgenes de resección libres de enfermedad. Inmunohistoquímicamente, presenta pérdida de expresión nuclear para parafibromina. Durante el posoperatorio inmediato, el paciente desarrolló un Síndrome del hueso hambriento con hipocalcemia y parestesias periorales y en punta de dedos, signos de Chovtesk y Trosseau positivos, que revierte con requerimiento de tratamiento con Figura 3. Pieza quirúrgica: calcio endovenoso. El paciente precisó de 10 días de Tejido multinodular que ingreso posoperatorio, hasta normalización completa mide 4,5 x 4 x 1,5 cm y de condiciones clínico-analíticas. pesa 12,61 g. Rev. Cir. 2021;73(6):748-752 749 MANEJO QUIRÚRGICO DE CARCINOMA DE PARATIROIDES: A PROPÓSITO DE UN CASO - L. Torrano-Romero et al. Casos Clínicos Discusión Para el tratamiento del carcinoma de paratiroides, es imprescindible el manejo médico de la hipercal- El carcinoma de paratiroides tiene una incidencia cemia, pero como tratamiento definitivo, la cirugía 1:1 en cuanto a sexo, mientras el hiperparatiroidis- es la única herramienta eficaz. mo es más frecuente en mujeres. La recidiva de la enfermedad después de la ci- Su etiología se asocia hasta en un 70% de los rugía es frecuente, apareciendo entre los 2-5 años casos de CP esporádico, a mutaciones en el gen hasta en un 40%-60% de los casos6. Según la serie supresor de tumores CDC73 (también conocido de casos retrospectivos más amplia hasta la fecha como HRPT2). Esta mutación no es exclusiva de CP (234 casos de carcinoma de paratiroides), el tiempo esporádico, sino que también se asocia a las formas medio de recidiva tras la cirugía es de 12 meses2. de hiperparatiroidismo familiar-tumor mandibular. La supervivencia global a los 5 años oscila entre un Hay otras mutaciones descritas en el CP, como el 78%-85%, mientras que a los 10 años se reduce a gen PRUNE2, alteraciones de la vía PI3K/AKT/ un 49%-70%. mTOR, entre otras3. Además, el CP se puede asociar Para el seguimiento de la enfermedad en pacien- a síndromes como MEN1 y MEN2a, el síndrome tes con tumores funcionantes, la calcemia y la PTH de hiperparatiroidismo familiar-tumor mandibular, son la mejor forma de realizarlo5. Estos pacientes radioterapia sobre cuello, adenomas de paratiroides requieren seguimiento de por vida porque suelen y carcinoma de tiroides4. presentar múltiples recaídas, aunque su principal En cuanto a las características histopatológicas, causa de muerte son las complicaciones metabólicas un adenoma benigno de paratiroides suele ser blan- del aumento de la PTH7. dos al tacto, de color marrón rojizo, ovalado y de El carcinoma de paratiroides debe orientarse ante tamaño medio de unos 1,5 cm. Mientras, el CP suele sospecha clínica, y las pruebas de imagen (general- tener una consistencia pétrea, y organización en ló- mente ecografía, TC y gammagrafía con Tecnecio bulos, con un tamaño que oscila entre los 3-3,5 cm 5. 99m Sestamibi) sólo permiten la ubicación de la le- En un 50% de los casos, recubierto por una capa fi- sión. La sospecha de malignidad viene dada ante las brosa y densa que infiltra las estructuras adyacentes. dimensiones de la tumoración o por la infiltración a Sin embargo, estas características macroscópicas tejidos adyacentes8. que los definen pueden intercambiarse, así el CP Clásicamente, el diagnóstico anatomopatológico, puede pasar inadvertido macroscópicamente como es guiado por los criterios de Schantz y Castleman5: un adenoma y viceversa5. 1) organización en una estructura sólida y con un El CP suele localizarse sobre las glándulas para- patrón trabecular (90% de los casos), 2) figuras tiroideas inferiores. Se caracteriza por ser hiperfun- mitóticas en las células parenquimatosas (81%), cionante, pero hasta en un 2% puede tratarse de un 3) invasión capsular (67%) e 4) invasión de los va- tumor no funcionante3. En los adenomas, la PTH en sos sanguíneos (12%) (Figura 4)9. sangre no suele alcanzar el doble del límite superior Pero incluso con ellos el diagnóstico anatomopa- de los valores normales, sin embargo, en el CP la tológico de malignidad supone un reto, puesto que PTH oscila entre 3-10 veces más alta que el valor la atipia o el aumento de mitosis también pueden superior del rango de normalidad. verse en los adenomas. Existen rasgos definitivos La clínica se caracteriza por los efectos secun- como la presencia de un crecimiento invasivo a los darios del aumento de la paratohormona (PTH) en órganos circundantes, la invasión vascular, preferi- sangre, con predominio de hipercalcemia, seguida blemente a vasos extraparatiroideos, y la presencia por alteraciones nefrológicas (cólicos renales de de metástasis. repetición), óseas (dolor óseo, fatiga), neurológicas El gen CDC73 codifica la proteína parafibro- o cardiológicas5. mina, y la mutación se refleja en una disminución Según el Instituto Nacional de Salud de Estados o ausencia de esta proteína supresora de tumores, Unidos, clínicamente se debe sospechar de un car- que está implicada en la proliferación celular, es- cinoma de paratiroides, cuando nos encontramos tabilidad de cromosomas y apoptosis. Esta muta- con un paciente con hipercalcemias de más de 14 ción rara vez se encuentra en adenomas por lo que mg/dl o nivel de calcio corregido con albúmina > 3 recientemente se usa para apoyar el diagnostico mmol/l, con PTH mayor del doble de lo habitual, de CP3. hipercalcemia en paciente con masa cervical o con Sin embargo, a pesar de todos los rasgos descri- parálisis unilateral de cuerdas vocales o, ante la tos hasta el momento que se encuentran recogidos conjunción de hipercalcemia, enfermedad renal y en la Tabla 1, en muchas ocasiones la única forma enfermedad esquelética1. infalible de diagnóstico definitivo de CP es la re- 750 Rev. Cir. 2021;73(6):748-752 MANEJO QUIRÚRGICO DE CARCINOMA DE PARATIROIDES: A PROPÓSITO DE UN CASO - L. Torrano-Romero et al. Casos Clínicos Figura 4. Algoritmo de cuándo sospechar carcinoma de paratiroides (preoperatorio, intraoperatorio y postoperatorio). currencia local de la enfermedad o la aparición de dad desde un 54% de la parotidectomía hasta un metástasis a distancia3. 37% con la resección radical, según Wang et al.2, Aunque está claro que el tratamiento definitivo no está demostrado que aumente la supervivencia del carcinoma de paratiroides es la cirugía, existe global de la enfermedad de un tratamiento respec- cierta controversia en cuanto al tipo de interven- to al otro5-7. Así pues, la parotidectomía quedaría ción necesaria. En líneas generales, se considera relegada para casos en los que preoperatoriamente que el tratamiento de primera elección debería no se sospecha carcinoma de paratiroides, o bien ser una resección radical en bloque del tumor en aquellos casos en los que macroscópicamente se (incluyendo tumor primario, tiroides ipsilateral, aprecie una lesión bien delimitada, sin infiltración ganglios linfáticos y estructuras involucradas de los tejidos adyacentes. como musculatura adyacente, tejido paratraqueal Es por ello que, en nuestro caso, al tratarse de un o nervio recurrente)6 y aunque este tipo de cirugía paciente joven, donde la tumoración se presentaba disminuye el riesgo de recurrencia de la enferme- encapsulada, sin signos macroscópicos de infiltra- Rev. Cir. 2021;73(6):748-752 751 MANEJO QUIRÚRGICO DE CARCINOMA DE PARATIROIDES: A PROPÓSITO DE UN CASO - L. Torrano-Romero et al. Casos Clínicos ción a tejidos adyacentes, se optó por realizar una ficación prequirúrgica y tiene repercusiones en el paratiroidectomía inferior derecha, que conlleva me- tratamiento y el pronóstico vital del paciente. nor morbilidad sin repercusión en la supervivencia global del paciente, que se mantendrá en controles ambulatorios para estudio de posible recidiva. Responsabilidades éticas Tras seguimiento durante los primeros 18 meses postquirúrgicos no hay signos que sugieran recidiva Protección de personas y animales. Los autores de la enfermedad del paciente, que por el momento declaran que para esta investigación no se han reali- se mantiene asintomático. zado experimentos en seres humanos ni en animales. Como conclusión, resaltar que a pesar de que el Confidencialidad de los datos. Los autores carcinoma de paratiroides es uno de los cánceres declaran que en este artículo no aparecen datos de menos frecuentes del mundo, es importante tenerlo pacientes. en cuenta a la hora de plantear el diagnóstico dife- Fuentes de financiación: Ninguna. rencial del hiperparatiroidismo primario, ya que su diagnóstico temprano permite una correcta plani- Conflictos de interés: no hay. Bibliografía 3. Cetani F, Pardi E, Marcocci C. Parathyroid en el diagnóstico y manejo. Cirugía Carcinoma. Front Horm Res. 2018;51:63- [Internet]. 94:906-15. Available 1. National Cancer Institute. Tratamiento del 76. from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/ cáncer de paratiroides (PDQ®) Versión 4. Lee PK, Jarosek SL, Virnig BA, pubmed/6648803 para profesionales de salud. Natl Cancer Evasovich M, Tuttle TM. Trends in the 7. Busaidy NL, Jiménez C, Habra MA, Inst [Internet]. 2017;16:1-10. 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