Cirugía Cardiovascular 28 (2021) 332–352 DOCUMENTO DE CONSENSO Documento de consenso SEDAR/SECCE sobre el manejo de ECMO夽 I. Zarragoikoetxea a,∗ , A. Pajares a , I. Moreno a , J. Porta a , T. Koller b , V. Cegarra b , A.I. Gonzalez c , M. Eiras d , E. Sandoval e , J.A. Sarralde f , B. Quintana-Villamandos g y R. Vicente Guillén a a Servicio de Anestesiología y Reanimación, Hospital Universitari i Politècnic La Fe, Valencia, España b Servicio de Anestesiología y Reanimación, Hospital de la Santa Creu i Sant Pau, Barcelona, España c Servicio de Anestesiología y Reanimación, Hospital Puerta de Hierro, Madrid, España d Servicio de Anestesiología y Reanimación, Hospital Clínico Universitario de Santiago, La Coruña, España e Servicio de Cirugía Cardiovascular, Hospital Clínic de Barcelona, Barcelona, España f Servicio de Cirugía Cardiovascular, Hospital Universitario Marqués de Valdecilla, Santander, España g Servicio de Anestesiología y Reanimación, Hospital General Universitario Gregorio Marañón, Madrid, España r e s u m e n Palabras clave: La oxigenación por membrana extracorpórea (extracorporeal membrane oxygenation, ECMO) es un sistema ECMO extracorpóreo de asistencia cardiorrespiratoria cuya utilización se ha visto incrementada en la última Perioperatorio década. La insuficiencia respiratoria, el shock postcardiotomía y el fallo primario del injerto cardíaco o Insuficiencia respiratoria pulmonar son complicaciones que pueden requerir la utilización de asistencia mecánica cardiorrespira- Shock cardiogénico Trasplante toria y, en este escenario, el conocimiento de las peculiaridades perioperatorias médicas y quirúrgicas es Complicaciones fundamental. A pesar de la evolución tecnológica en el área de la asistencia extracorpórea, la morbimortalidad de estos pacientes continúa siendo elevada, por lo tanto, la decisión del implante de la ECMO como la de su retirada debe establecerse dentro de un equipo multidisciplinar experto en el área. El presente documento de consenso pretende unificar conocimientos y aportar recomendaciones basadas tanto en la bibliografía reciente como en la experiencia de los principales centros nacionales implantadores de ECMO con el objetivo final de mejorar la atención integral al paciente. © 2021 Sociedad Española de Cirugı́a Cardiovascular y Endovascular. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Este es un artı́culo Open Access bajo la licencia CC BY-NC-ND (http://creativecommons.org/ licenses/by-nc-nd/4.0/). SEDAR/SECCE ECMO management consensus document a b s t r a c t Keywords: ECMO is an extracorporeal cardiorespiratory support system whose use has been increased in the last ECMO decade. Respiratory failure, postcardiotomy shock, and lung or heart primary graft failure may require Perioperative the use of cardiorespiratory mechanical assistance. In this scenario perioperative medical and surgical Respiratory failure management is crucial. Cardiogenic shock Despite the evolution of technology in the area of extracorporeal support, morbidity and mortality of Transplantation Complications these patients continues to be high, and therefore the indication as well as the ECMO removal should be established within a multidisciplinary team with expertise in the area. This consensus document aims to unify medical knowledge and provides recommendations based on both the recent bibliography and the main national ECMO implantation centers experience with the goal of improving comprehensive patient care. © 2021 Sociedad Española de Cirugı́a Cardiovascular y Endovascular. Published by Elsevier España, S.L.U. This is an open access article under the CC BY-NC-ND license (http://creativecommons.org/ licenses/by-nc-nd/4.0/). 1. Introducción cardiogénico y/o la insuficiencia respiratoria refractarios al tra- tamiento médico convencional. Se puede utilizar en espera a la La ECMO (extracorporeal membrane oxygenator) es un disposi- recuperación cardíaca y/o pulmonar, la transferencia a un dispo- tivo de asistencia circulatoria y respiratoria indicado en el shock sitivo de asistencia ventricular de medio/largo plazo, trasplante cardíaco o pulmonar o puente a la decisión. La mortalidad de los pacientes portadores de este dispositivo es elevada llegando a ser 夽 Artículo publicado previamente en Revista Española de Anestesiología y Reani- del 50-60% en determinados contextos y por lo tanto la selección mación (https://doi.org/10.1016/j.redar.2020.12.011) con el consentimiento de los del paciente, el tratamiento previo y la evaluación multidisciplinar autores y editores. son fundamentales1-5 . ∗ Autor para correspondencia. Correo electrónico: iratxezarra@gmail.com (I. Zarragoikoetxea). https://doi.org/10.1016/j.circv.2021.06.006 1134-0096/© 2021 Sociedad Española de Cirugı́a Cardiovascular y Endovascular. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Este es un artı́culo Open Access bajo la licencia CC BY-NC-ND (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/). I. Zarragoikoetxea, A. Pajares, I. Moreno et al. Cirugía Cardiovascular 28 (2021) 332–352 Desde la Sociedad Española de Anestesiología, Reanimación y reduce los requerimientos de anticoagulación y las complicacio- Terapéutica del Dolor (SEDAR) y la Sociedad Española de Cirugía nes hemorrágicas, y disminuye la reacción inflamatoria. La línea Cardiovascular y Endovascular (SECCE) se ha creado un Comité de venosa no debe ser nunca manipulada y/o abierta al aire ambien- Asistencia Circulatoria en el que participan anestesiólogos y ciruja- tal por el riesgo de entrada masiva de aire. nos cardiovasculares de diferentes centros nacionales con amplia • Bomba: el tipo de bomba utilizada suele ser una bomba centrífuga experiencia en el manejo de la ECMO en el contexto perioperatorio. de flujo continuo. Es importante que en el momento de regular el Este Comité ha elaborado el presente documento de consenso cuyo flujo de la ECMO tengamos en cuenta que lo que modificamos son objetivo es estandarizar y mejorar la atención del paciente portador las revoluciones por minuto (rpm) de esta centrífuga. Así, el flujo de ECMO. El shock postcardiotomía, la donación de órganos, el fallo administrado será variable a determinadas revoluciones depen- primario del injerto cardíaco y el perioperatorio del trasplante pul- diendo de la precarga y de la poscarga del paciente. Manteniendo monar son ámbitos especialmente relacionados con los campos de constantes las rpm, las bombas centrífugas generan un aumento la anestesiología, los cuidados críticos perioperatorios y la cirugía, de flujo cuando aumenta la precarga o disminuye la poscarga, en los que el uso de la ECMO se ha visto incrementado. El manejo y viceversa, lo cual impide el cálculo de flujo teniendo solo en de la ECMO en este contexto implica conocer la fisiopatología tanto cuenta las rpm; por tanto, se debe incorporar un medidor de flujo quirúrgica como médica, y la interacción entre la anestesiología y en la línea arterial. la cirugía es por lo tanto imprescindible. • Membrana oxigenadora: los oxigenadores que se utilizan actual- mente en la ECMO son de larga duración y están provistos de fibras de polimetilpenteno, impermeables al plasma. Estas fibras 2. Metodología de trabajo alargan la vida del oxigenador varias semanas, manteniendo un intercambio gaseoso de calidad. A través del convenio firmado entre la SEDAR y la SECCE se • La consola es la encargada del control hemodinámico del sistema elaboraron comités de trabajo con diferentes representantes de ECMO: 1) suministra fuerza electromotriz a la bomba sanguínea anestesiología y cirugía cardiovascular. El objetivo del comité de y regula su potencia, y 2) registra la información aportada por los ECMO fue elaborar un documento revisado por los componentes sensores hemodinámicos, bioquímicos y de seguridad implanta- de dicho comité que ayudará a unificar la práctica clínica dada la dos en el circuito. amplia heterogeneidad en este ámbito. Dentro del comité se orga- • Mezclador de oxígeno-aire: regula la proporción de oxígeno/aire nizaron diferentes áreas de trabajo para elaborar los documentos y el flujo de esta mezcla de gases que entra en la fase gaseosa del que posteriormente fueron revisados entre todos los miembros oxigenador. del comité con el fin de establecer recomendaciones genera- • Intercambiador de calor: permite enfriar o calentar el sistema. les: indicaciones y contraindicaciones, canulación, consideraciones especiales: en shock postcardiotomía, en la donación de órganos, en la disfunción primaria del injerto (DPI) cardíaco, en el perioperato- 4. Indicaciones y contraindicaciones rio de trasplante pulmonar, cirugía no cardíaca, complicaciones y weaning o destete. Dada la situación actual de pandemia produ- Dada la alta complejidad de los pacientes candidatos a ECMO, la cida por el virus SARS-CoV-2 se incluyeron las recomendaciones decisión del implante debe realizarse por parte de un equipo mul- generales en este contexto y en el manejo del síndrome de distrés tidisciplinar integrado por diferentes especialistas (anestesiología, respiratorio agudo. Así mismo se realizó una encuesta relativa a las cirugía cardiovascular, cardiología, cirugía torácica, neumología, recomendaciones y el nivel de evidencia de las mismas. Se estable- unidades de trasplante, cuidados críticos, enfermería). Se reco- ció un nivel de recomendación cuando se llegó a un consenso de al mienda el manejo del dispositivo en centros de referencia con menos el 75% de los componentes del comité. En los casos en los experiencia en su uso y con capacidad para resolver los proble- que en primera instancia no se llegó a un acuerdo, se discutió la mas derivados del mismo8,9 . Tanto en el territorio español como indicación de forma individual hasta alcanzarlo. En el ámbito de la en otros países europeos se han creado equipos móviles de ECMO COVID-19 no se realizó encuesta ni se estableció un grado de reco- formados por diferentes especialistas (cirujanos cardiovasculares, mendación dada la baja incidencia de necesidad de ECMO en esta especialistas en perfusión, anestesiólogos, especialistas en cuida- patología en la mayoría de los centros, pero se establecieron reco- dos críticos, enfermería) cuyo objetivo es valorar a los candidatos mendaciones generales con base en la práctica de los centros con a ECMO, realizar su implante si procede y trasladar al paciente al más número de casos y las actuales publicaciones. centro de referencia9-11 . El sistema de recomendación se basó en el sistema GRADE (tabla El momento del implante, tanto en el caso de ECMO VV como 1). Una recomendación con nivel de evidencia B o C no implica que VA, es difícil de establecer pero debe realizarse una vez imple- la recomendación sea débil. Algunos puntos de manejo abordados mentados y optimizados los tratamientos previos; la decisión debe en el documento no son objeto de ensayos clínicos o estudios lo estar basada en una monitorización hemodinámica y respirato- cual no quiere decir que el consenso del comité permita establecer ria precisa y debe realizarse antes de que se establezca el fracaso un grado de recomendación i. multiorgánico12-14 . La determinación de parámetros como el gasto cardíaco (GC), la saturación venosa mixta de oxígeno (SVO2 ), la 3. Componentes del sistema ECMO presión arterial pulmonar y la presión capilar pulmonar (PCP) son parámetros hemodinámicos que guían tanto la optimización de la El circuito de la ECMO está compuesto de los siguientes volemia como la contractilidad del ventrículo izquierdo (VI) y del elementos1,6,7 : derecho. El catéter de arteria pulmonar permite tipificar la causa fundamental de la disfunción miocárdica, izquierda y/o derecha, • Cánulas y líneas: cánula y línea de drenaje o venosa (inflow) y pudiendo de esta forma optimizar el tratamiento de forma dirigida cánula y línea de retorno o arterial (outflow). Tanto en ECMO (vasodilatadores pulmonares en el caso de hipertensión pulmonar veno-venoso (VV) como en ECMO veno-arterial (VA) hablamos y fallo derecho) siendo de ayuda en el diagnóstico diferencial de de cánula arterial refiriéndonos a la cánula que proporciona la entidades como el síndrome de respuesta inflamatoria cuyo manejo sangre arterializada (oxigenada). Las diferentes casas comerciales difiere del shock cardiogénico. Como se mencionará en apartados proporcionan estas cánulas revestidas de heparina o del compo- posteriores, también permite detectar complicaciones durante el nente molecular de la membrana celular (fosforilcolina), lo cual soporte con ECMO VA y en el destete del dispositivo. Así mismo, 333 I. Zarragoikoetxea, A. Pajares, I. Moreno et al. Cirugía Cardiovascular 28 (2021) 332–352 Tabla 1 Sistema Grade Clase I Clase IIa Clase IIb Clase III Evidencia y/o acuerdo general Evidencia conflictiva y/o Evidencia conflictiva y/o Evidencia o acuerdo general en en que un determinado divergencia de opinión acerca divergencia de opinión acerca que el tratamiento no es procedimiento de la utilidad/eficacia del de la utilidad/eficacia del útil/efectivo y en algunos casos diagnóstico/tratamiento es tratamiento. tratamiento. puede ser perjudicial. beneficioso, útil y efectivo. Se recomienda Se debe considerar Se puede considerar No debe realizarse Nivel de evidencia A Unanimidad de que el El peso de la evidencia/opinión La utilidad/eficacia está menos El tratamiento no es útil o tratamiento es efectivo. está a favor de la establecida por la puede ser perjudicial. utilidad/eficacia del evidencia/opinión. Datos procedentes de tratamiento. Datos procedentes de múltiples ensayos clínicos Datos procedenteS de Datos procedentes de múltiples ensayos clínicos aleatorizados o metaanálisis. múltiples ensayos clínicos múltiples ensayos clínicos aleatorizados o metaanálisis. aleatorizados o metaanálisis. aleatorizados o metaanálisis. Nivel de evidencia B Unanimidad de que el El peso de la evidencia/opinión La utilidad/eficacia está menos El tratamiento no es útil o tratamiento es efectivo. está a favor de la establecida por la puede ser perjudicial. utilidad/eficacia del evidencia/opinión. Datos procedentes de un único tratamiento. Datos procedentes de un único ensayo clínico Datos procedentes de un único Datos procedentes de un único ensayo clínico aleatorizado o de grandes ensayo clínico ensayo clínico aleatorizado o de grandes estudios no aleatorizados. aleatorizado o de grandes aleatorizado o de grandes estudios no aleatorizados. estudios no aleatorizados. estudios no aleatorizados. Nivel de evidencia C Unanimidad de que el El peso de la evidencia/opinión La utilidad/eficacia está menos El tratamiento no es útil o tratamiento es eficaz. está a favor de la establecida por la puede ser perjudicial. utilidad/eficacia evidencia/opinión. Datos procedentes de consenso del tratamiento. Datos procedentes de consenso de opinión de expertos y/o Datos procedentes de consenso Datos procedentes de consenso de opinión de expertos y/o pequeños de opinión de expertos y/o de opinión de expertos y/o pequeños estudios, estudios pequeños pequeños estudios, estudios retrospectivos, registros. estudios, estudios estudios, estudios retrospectivos, registros. retrospectivos, registros. retrospectivos, registros. la ecocardiografía a pesar de tratarse de un sistema de monito- • Parada cardíaca presenciada y con etiología potencialmente rización no continuo es un elemento clave tanto en el diagnóstico reversible. diferencial de la hipotensión como en la indicación, monitorización • Hipotermia grave accidental. y destete de ECMO. Ambos métodos de monitorización ofrecen un perfil hemodinámico preciso del paciente candidato a asistencia Son contraindicaciones absolutas las siguientes situaciones6 : cardiorrespiratoria, por lo que se recomienda su utilización en el manejo de estos pacientes15,16 . • Enfermedad crónica terminal. En el caso de contraindicación para las asistencias ventricula- • Neoplasia maligna activa. res de largo plazo, trasplante o improbabilidad de recuperación • Daño neurológico irreversible. orgánica, la ECMO no debe ser implantada (tabla 2). • Sepsis con fracaso multiorgánico. El implante de ECMO VV o VA se debe realizar teniendo en • Insuficiencia aórtica grave en el caso de ECMO VA. cuenta la función cardíaca, tanto del VI como del ventrículo dere- • Disección aórtica no corregida en el caso de ECMO VA. cho (VD). En el caso de insuficiencia respiratoria aislada, la ECMO VV es de elección, mientras que si existe disfunción ventricular se Las contraindicaciones relativas se citan a continuación: optará por la ECMO VA. Las patologías en las que la ECMO puede ser considerada como • Edad: la utilización de la ECMO en pacientes de edad avanzada soporte vital son las siguientes1,6,17-30 : es controvertida pero la indicación, la situación funcional del paciente, así como los resultados de cada centro pueden deter- • Shock cardiogénico tras infarto agudo de miocardio (IAM). minar el implante de la ECMO31 . • Miocarditis fulminante. • Obesidad: no existe actualmente una contraindicación absoluta • Miocardiopatía descompensada. respecto al implante de ECMO en los pacientes con obesidad, aun- • Shock postcardiotomía. que su manejo puede ser más complejo tanto en el implante como • Fallo primario del injerto tras trasplante cardíaco o pulmonar. a lo largo del soporte32,33 . • Tromboembolismo pulmonar con disfunción ventricular derecha. • Contraindicaciones para la anticoagulación con heparina. • Embolia de líquido amniótico. • Arteriopatía periférica en el caso de ECMO VA. • Perioperatorio del trasplante pulmonar. • Insuficiencia respiratoria: síndrome de distrés respiratorio agudo 5. Canulación (SDRA), traumatismo torácico, estatus asmático, fístula bronco- pleural. 5.1. ECMO VA • Asistencia procedimientos quirúrgicos: cirugía traqueal, gran- des tumores torácicos, obstrucción de vía aérea, reparación de La sangre se drena desde la aurícula derecha (con canulación hernia diafragmática, trasplante hepático, donación de órganos, central o periférica) y es reinfundida oxigenada en el sistema arte- intervencionismo coronario o en procedimientos de ablación de rial (periférico o central)6,34 (tabla 3). arritmias. • Miocardiopatía asociada a sepsis. • Canulación central: se puede considerar en el shock postcar- • Intoxicaciones reversibles. diotomía con imposibilidad de separación de la circulación 334 I. Zarragoikoetxea, A. Pajares, I. Moreno et al. Cirugía Cardiovascular 28 (2021) 332–352 Tabla 2 Indicaciones y contraindicaciones ECMO Indicaciones y contraindicaciones Recomendación Evidencia Bibliografía 8,10 La decisión del implante de ECMO debe tomarse dentro de un equipo I C multidisciplinar. 9,11 Se recomienda el manejo del dispositivo en centros de referencia con I C experiencia en su uso y con capacidad para resolver los problemas derivados del mismo. 12–16 El momento del implante tanto en el caso de ECMO VV como VA debe I C realizarse una vez completados los tratamientos previos, basado en una monitorización hemodinámica y respiratoria precisa y antes de que se establezca el fracaso multiorgánico. 15,16 Dentro de los métodos de monitorización para el tratamiento óptimo del I C shock cardiogénico, indicación y manejo de ECMO se recomiendan utilizar el catéter de arteria pulmonar y la ecocardiografía. En caso de contraindicación para las asistencias circulatorias de largo plazo, III C trasplante o improbabilidad de recuperación orgánica la ECMO no debe ser implantado. Tabla 3 Recomendaciones para la canulación Canulación Recomendación Evidencia Bibliografía 35,36 La canulación central en el shock postcardiotomía con imposibilidad de IIb B separación de la circulación extracorpórea se puede considerar. 35,37,38 El acceso femoral es el de elección por su accesibilidad y rapidez. I C 41,42 El implante de la cánula en la arteria subclavia mediante canulación directa o IIa C interponiendo un injerto vascular se debe considerar cuando los vasos femorales no son aptos para canulación. 40 Se recomienda insertar una cánula arterial adicional para perfundir la I C extremidad. En ECMO VV, el abordaje percutáneo mediante técnica de Seldinger es de I C elección. 6,39,40,43 Se recomienda utilizar la ecografía en la canulación tanto arterial como venosa. I C 6,45–50 Se recomienda la utilización de ETE en el caso de cánula única venosa. I C ETE: Ecografía transesofágica. extracorpórea35 . En este tipo de configuración el flujo de la ECMO El implante de la cánula en la arteria subclavia mediante canu- es anterógrado (desde el corazón a la periferia) y evita el síndrome lación directa o interponiendo un injerto vascular es de elección del Arlequín (ver apartado de complicaciones). La cánula venosa cuando los vasos femorales no son aptos para canulación. La se coloca en la aurícula derecha y la cánula arterial en la aorta canulación arterial subclavia y venosa yugular, mediante una ascendente. A pesar de que en los pacientes con shock postcar- cánula venosa avanzada a la aurícula derecha, ofrece también la diotomía existe una esternotomía con posibilidad de canulación ventaja de permitir a los pacientes en ECMO una movilización tem- central, la canulación periférica es más frecuente por la menor prana, rehabilitación activa y se evita el síndrome de Arlequín (ver incidencia de hemorragia en esta última modalidad36 . apartado de complicaciones)41,42 . • Canulación periférica: mediante acceso percutáneo o quirúrgico. Dado que la cánula arterial femoral puede comprometer la El acceso femoral es el de elección por su accesibilidad y rapidez. perfusión de la extremidad en la que se ha implantado, debe inser- Se debe considerar este acceso en el caso de shock cardiogé- tarse una cánula arterial adicional (∼ 10 Fr) para perfundir la nico refractario a catecolaminas y/o balón de contrapulsación extremidad40 . intraaórtico (BCPIA) en el postoperatorio inmediato de cirugía La utilización de la ecografía en la canulación percutánea puede cardíaca, shock cardiogénico (síndrome coronario agudo, mio- ayudar a descartar anomalías anatómicas y evitar complicaciones carditis, reagudización de insuficiencia cardíaca crónica) o en vasculares, así como ser de ayuda para decidir el tamaño de las el fallo primario del injerto cardíaco/pulmonar. La mayoría de cánulas a implantar, por lo que se recomienda su uso en el momento las series optan por la canulación abierta respecto a la percu- del implante6,39,43 . tánea con menor número de complicaciones en la serie de la canulación abierta, incluso se ha reportado mayor supervivencia 5.2. ECMO VV en esta última35,37,38 . Un abordaje mixto exponiendo los vasos femorales quirúrgicamente y tunelizando las cánulas a través En la ECMO VV, el abordaje percutáneo mediante técnica de de una contraincisión permite el cierre de la incisión femoral Seldinger es de elección (tabla 3). reduciendo el riesgo de hemorragia e infección del acceso. Alter- nativamente, la canulación de la arteria femoral puede realizarse a través de un injerto de dacrón suturado en la arteria en dispo- • Técnica de doble cánula: sición término-lateral. Cuando se procede a la decanulación, en ocasiones puede ser necesario realizar reparación y plastia de la Femoroyugular: la sangre se drena desde vena cava inferior (VCI) arteria femoral39,40 . con una cánula multiperforada introducida a través de vena femoral y se reinfunde la sangre oxigenada en aurícula derecha mediante una cánula en vena yugular interna derecha. 335 I. Zarragoikoetxea, A. Pajares, I. Moreno et al. Cirugía Cardiovascular 28 (2021) 332–352 Femorofemoral: la sangre se drena desde VCI mediante una • Insuficiencia respiratoria refractaria a bloqueo neuromuscular en cánula venosa multiperforada, habitualmente implantada en vena infusión continúa, fracaso de la VM en posición prono. femoral izquierda y con el extremo situado 10 cm por debajo de • Reconsiderar/revaluar que la causa de la insuficiencia respiratoria la unión cavoauricular, y se reinfunde mediante una cánula venosa sea potencialmente reversible. introducida en la vena femoral contralateral, con un único orificio • Score de Murray > 36 . distal situado en la aurícula derecha44 . Una vez iniciado el soporte con ECMO se recomienda el mante- • Técnica de cánula única: nimiento de una ventilación protectora o ultraprotectora51,58-60 . Las contraindicaciones relativas para ECMO VV en el SDRA son6 : La cánula de doble luz Avalon® se inserta a través de la vena • VM > siete días con presiones en vía aérea > 30 cmH2 0 y FiO2 yugular interna derecha. Tiene dos luces, por una de las luces drena > 90%. la sangre de la cava superior e inferior (a través de dos orificios) y • Edad avanzada (> 65 años). por la otra luz la reinfunde oxigenada a la aurícula derecha orien- • Índice de masa corporal > 45. tándose hacia la válvula tricúspide. Las ventajas son: punto único de • Contraindicación para anticoagulación. canulación, posiblemente menor recirculación y movilización pre- • Hemorragia del sistema nervioso central. coz del paciente. Las desventajas: implante más difícil, flujos más • Estado de inmunodeficiencia severa. limitados y posibilidad de lesión cardíaca45 . Se recomienda la utilización de ecografía transesofágica (ETE) para el posicionamiento de las cánulas en el caso de la técnica de 7. ECMO en la COVID-19 doble cánula, siendo imprescindible en el caso de cánula única (ver apartado de ecografía en ECMO)6,45-50 . La infección por el virus SARS-CoV-2 presenta una evolución grave en un 15-20% de los casos, requiriendo ingreso en una Unidad de Cuidados Críticos entre el 5-15% dependiendo de las series61-65 . 6. ECMO VV en el síndrome de distrés respiratorio agudo La necesidad de ECMO VV comunicada durante la primera ola de la pandemia es baja (entre un 3 y 4% de los pacientes ingresados en En los últimos años, intervenciones específicas como las manio- Unidades de Críticos) y el uso de la ECMO VA se ha reportado en bras de reclutamiento, el uso de bloqueadores neuromusculares y casos puntuales. En la actualidad, la mortalidad de pacientes con la ventilación en posición prono, han demostrado mejorar la oxi- COVID-19 y SDRA refractario tratados con ECMO parece elevada, genación de los pacientes con SDRA grave y reducir la mortalidad alcanzando hasta un 82,3% en series publicadas en China65,66 . de los mismos51 . En este contexto, el subgrupo de enfermos que En comparación con otros síndromes respiratorios, como el a pesar de todas las intervenciones antes mencionadas permanece SDRA severo y el síndrome respiratorio de Oriente Medio, la con un grave trastorno del intercambio gaseoso tiene una morta- COVID-19 se ha asociado con una mayor incidencia de compli- lidad esperada superior al 80%. El ensayo clínico CESAR (Efficacy caciones cardiovasculares como el IAM, miocarditis fulminante, and economic assessment of conventional ventilatory support versus arritmias ventriculares o tromboembolismo pulmonar61,67,68 . Aun- extracorporeal membrane oxygenation for severe adult respiratory fai- que actualmente tanto la experiencia como la evidencia científica lure) mostró mejores resultados en pacientes con SDRA tratados con es baja, se han elaborado diferentes documentos que recomiendan ECMO frente al tratamiento convencional52 . Sin embargo, este estu- el uso de ECMO VV y VA en pacientes COVID-19 con SDRA/shock dio presentó algunos problemas metodológicos que hacen difícil la refractario69 . recomendación con un nivel de evidencia suficiente. La controver- El uso de ECMO en pacientes COVID-19 en situación de pan- sia del beneficio del tratamiento del SDRA con ECMO VV en los demia requiere una evaluación continua de la situación. Entre los pacientes más graves ha proseguido en el EOLIA (ECMO to Rescue factores a tener en cuenta y que pueden condicionar el número de Lung Injury in Severe ARDS) en el que entre los pacientes con SDRA los dispositivos implantados están: muy grave, la mortalidad a los 60 días no fue significativamente menor con ECMO que con una estrategia de ventilación mecá- • La presión asistencial. nica (VM) convencional, aunque en este último grupo se incluyó • Disponibilidad de personal entrenado y de dispositivos ECMO. la ECMO como terapia de rescate14 . En estos pacientes con SDRA • Política de gestión de los centros. grave, la ECMO permite brindar un soporte respiratorio prolongado, y a su vez mantener una estrategia de ventilación protectora, en Ante la previsión de una limitación de recursos durante la pan- espera de la recuperación de la función pulmonar53,54 . demia parece razonable dar prioridad a aquellos pacientes más La ECMO está considerada como «terapia de rescate» en insu- jóvenes y con menos comorbilidades que puedan limitar su pronós- ficiencia respiratoria refractaria tras el fracaso de otras medidas tico y aplicar las contraindicaciones absolutas estándar de la ECMO que deben incluir siempre el uso de ventilación mecánica pro- VV en el SDRA señaladas en el EOLIA y la ELSO (Extracorporeal Life tectora y plantear al menos un cambio a decúbito prono, salvo Support Organization)69 . contraindicación6,51,54-57 (tabla 4): El personal implicado en la implantación y manejo de la terapia ECMO en pacientes COVID-19 debe seguir las recomendaciones y • PaO2 /FiO2 < 60 durante seis horas o persistencia de PaO2 /FiO2 precauciones establecidas por la Organización Mundial de la Salud < 50 durante tres horas, pH < 7,2 y PaCO2 > 80 mmHg a lo largo para prevenir la transmisión de la infección70 . seis horas (FiO2 100%). Respecto a los centros con capacidad de implante de ECMO, se • En el caso de la insuficiencia respiratoria hipercápnica, las indi- recomienda concentrar a los pacientes en hospitales de alto volu- caciones serán PaCO2 > 80 mmHg o imposibilidad para ventilar men y experiencia, y estos centros proporcionar atención a centros manteniendo una presión meseta < 30 cmH2 O o retención de CO2 secundarios. La ELSO recomienda no comenzar nuevos programas a pesar de presión meseta > 30 cmH2 O. de ECMO con el único propósito de tratar pacientes con COVID- • Paciente en VM protectora (volumen tidal 6 mL/kg ideal) con 19. La complejidad de la ECMO requiere un equipo bien cualificado presión diferencial (presión meseta-PEEP) < 15 cmH2 O con PEEP en el manejo de esta terapia, por lo tanto, su uso debe limitarse a óptima. centros expertos de alto volumen, y más en situación de pandemia 336 I. Zarragoikoetxea, A. Pajares, I. Moreno et al. Cirugía Cardiovascular 28 (2021) 332–352 Tabla 4 Recomendaciones para el implante de ECMO en el SDRA ECMO en SDRA Recomendación Evidencia Bibliografía 6,14,51,52,54–57,60 La ECMO debe ser considerada como terapia de rescate en insuficiencia IIa B respiratoria refractaria tras el fracaso de otras medidas que deben incluir siempre el uso de VM protectora y plantear al menos un cambio a decúbito prono salvo contraindicación. 51,58–60 Una vez iniciado el soporte con ECMO se recomienda mantener ventilación I B protectora o ultraprotectora. Tabla 5 en ECMO (∼ 180). Ante la ausencia de grandes series no puede reco- Recomendaciones generales para manejo de ECMO en COVID-19 mendarse la administración sistemática de antiagregantes, pero Adecuada planificación y provisión de recursos de ECMO en centros con ante escenarios de recambios frecuentes de membrana y/o pre- experiencia. sencia de trombos puede considerarse posible. La ecocardiografía Cuidadosa selección de los pacientes candidatos. en este contexto es fundamental para determinar el diagnóstico Atención en centros especializados de ECMO. Ratio de enfermería 1:1 cardiovascular y descartar trombos intravasculares e intracavita- Control ecográfico antes, durante el implante y en el seguimiento de estos rios asociados a esta infección71 . pacientes. Vigilancia estricta del nivel de anticoagulación adecuado debido al estado protrombótico asociado a esta patología. 8. ECMO en el shock postcardiotomía Disponer de check-list y protocolo de manejo de ECMO. Establecer un protocolo de desconexión tanto en casos de mejoría como de no recuperación en un periodo de tiempo razonable siguiendo las El shock postcardiotomía con imposibilidad de descone- recomendaciones de la ELSO. xión de la circulación extracorpórea (CEC) conlleva una alta Formación continuada del personal sanitario. mortalidad40,73,74 . La desconexión de la CEC puede ser dificultosa entre el 10 y el 45% de los pacientes y, aproximadamente el 1% de los pacientes presenta shock cardiogénico refractario75,76 . A pesar en la que la disponibilidad de recursos puede ser limitada69 . Las del implante de ECMO VA, las tasas de supervivencia publicadas indicaciones de esta terapia, así como la retirada de la misma, pue- varían entre el 16% y el 52% y, en general, en la mayor parte de los den diferir en situaciones de limitación de recursos y, por lo tanto, centros la supervivencia es inferior al 40%36 . En un análisis reciente los centros implantadores deben estar preparados para adaptarse de ECMO como terapia para el shock postcardiotomía, la mortali- a los diferentes escenarios. La finalización de la terapia con ECMO dad alcanzaba el 60%, siendo la más alta de todas las indicaciones según las recomendaciones, debería plantearse cuando se objetive de ECMO VA77 . Se han desarrollado múltiples scores como el SAVE una ausencia de recuperación cardíaca y/o pulmonar tras aproxi- (Survival after VA ECMO)78 creado específicamente para pacien- madamente 21 días, siendo especialmente relevante en época de tes con ECMO VA, y el REMEMBER (Predicting Mortality in Patients saturación de recursos (tabla 5)66,71,72 . Undergoing Venoarterial Extracorporeal Membrane Oxygenator after Coronary Artery Bypass Grafting)79 para pacientes portadores de 7.1. ECMO VV ECMO VA sometidos a revascularización coronaria, que pretenden predecir la supervivencia de los pacientes sometidos a ECMO VA La ELSO recomienda la utilización de los criterios del ensayo y de esta manera poder realizar una selección de personas que se EOLIA para la indicación de la ECMO VV en pacientes con SDRA beneficiarían con el implante del dispositivo. Es importante señalar refractario con menos de siete días de VM. Se recomienda que en que los scores publicados hasta el momento han sido elaborados en los pacientes que cumplan los criterios antes descritos no se retrase una población específica (no cirugía cardíaca, IAM, cirugía corona- el implante de ECMO. ria aislada) que pueden hacer no extrapolables los resultados a la población afectada por shock postcardiotomía. 7.2. ECMO VA A pesar de los numerosos estudios publicados, aún no existen criterios uniformes en la definición del shock postcardiotomía y en Cuando existe compromiso circulatorio secundario a disfunción consecuencia para decidir el momento de la indicación de ECMO cardíaca refractaria a las medidas habituales puede considerarse el VA80,81 . De la misma manera, en la literatura no se ha descrito la implante de ECMO VA. Deben seguirse las indicaciones habituales dosis máxima de soporte inotrópico para el implante de una ECMO de ECMO VA teniendo en cuenta que se han comunicado factores de en este contexto, y el momento de implantar un dispositivo de riesgo asociados a escaso beneficio o mala evolución en pacientes asistencia mecánica varía entre diferentes autores. A pesar de la con COVID-1971 : ausencia de consenso entre los diferentes centros, los vasoactivos e inotropos mantenidos durante más de 24 horas se han asociado con • Edad avanzada. la mortalidad intrahospitalaria tras la cirugía cardíaca82-85 . Recien- • Sepsis. temente se ha formulado el VIS-score (Vasoactive-inotropic score), • Shock mixto o predominantemente vasopléjico. que a través de las dosis máximas de inotropos y vasoactivos en • Estado protrombótico. las primeras 24 horas clasifica a los pacientes en bajo, moderado • SDRA concomitante. y alto riesgo de mortalidad86 . Las nuevas líneas de investigación • Fracaso multiorgánico. tratan de conocer el valor predictivo del VIS-score para indicar de • Scores pronósticos de alto riesgo (SOFA, SAVE). forma precoz el implante de una ECMO VA y así reducir las dosis de inotropos con el objetivo de mejorar los resultados de mortalidad Debido al estado de hipercoagulabilidad de estos pacientes se intrahospitalaria87 . puede considerar fijar un objetivo de tiempo de coagulación acti- Basándonos en nuestra experiencia y en diferentes publicacio- vado (TCA) en los límites altos respecto a los objetivos habituales nes que han intentado unificar criterios respecto a la definición y 337 I. Zarragoikoetxea, A. Pajares, I. Moreno et al. Cirugía Cardiovascular 28 (2021) 332–352 manejo del síndrome de bajo gasto cardíaco y el shock postcar- la donación en asistolia controlada y la no controlada, cuyo abor- diotomía, definimos el shock postcardiotomía refractario cuando, daje en profundidad no es el objeto del presente documento de una vez controlados los factores de temperatura, ritmo, alteracio- consenso, se pueden establecer puntos clave a la hora del implante nes iónicas y reposición de volumen, persiste una disfunción uni o y manejo de la ECMO en este contexto94 . biventricular con imposibilidad de desconexión de la CEC o shock El empleo de la ECMO en la donación en asistolia controlada se cardiogénico postoperatorio que cursa con: índice cardíaco (IC) limita al ECMO VA. Las peculiaridades de la ECMO en la donación < 2 L/min/m2 e hipotensión definida como presión arterial sistó- de órganos se enumeran a continuación: lica (PAS) < 90 mmHg o presión arterial media (PAM) < 60 mmHg, a pesar de una reposición de volumen adecuada, altas dosis de 1. Tanto en la donación en asistolia controlada como en la no agentes inotrópicos (dobutamina > 20 mcg/kg/min; noradrenalina controlada debe implantarse un balón de Fogarty en la aorta > 1 mcg/kg/min; adrenalina > 0,15 mcg/kg/min), balón de contra- supracelíaca para evitar la reperfusión coronaria y cerebral al pulsación intraaórtico (BCPIA) y que produce repercusión orgánica iniciar la preservación normotérmica con ECMO. con oliguria y/o lactato elevado88-90 . Respecto al uso de BCPIA cabe 2. Se recomienda canalizar la arteria radial izquierda para compro- señalar que recientes publicaciones no recomiendan el implante bar el correcto posicionamiento e hinchado del balón de forma de BCPIA en el shock postcardiotomía si éste retrasa el implante que una vez producido el fallecimiento y tras los cinco minutos de la ECMO, especialmente en el caso de disfunción severa biven- de espera establecidos en la legislación española para determi- tricular, imposibilidad de separación de CEC y, muy en particular, nar el fallecimiento, se procede a hinchar el Fogarty y a perfundir en el caso de la disfunción ventricular derecha grave91 haciendo con la ECMO obteniendo en la línea femoral presión continua énfasis en el implante de la ECMO antes de que se produzca el fra- producida por la ECMO y ausencia de flujo en la arteria radial caso multiorgánico. Así mismo, ante la presencia de hipotensión izquierda95 . en el postoperatorio inmediato es fundamental descartar compli- 3. Tanto en la donación en asistolia controlada como en la no con- caciones como el taponamiento cardíaco, el síndrome de respuesta trolada la canulación de la ECMO puede realizarse a cielo abierto inflamatoria sistémica, la obstrucción dinámica del tracto de salida o mediante técnica percutánea. El lugar en el que se realizará la del VI y/o la hipovolemia. Para poder descartar estas complicaciones canulación en el caso de la donación en asistolia controlada se y caracterizar de forma precisa el shock postcardiotomía (disfunción ha de definir en el protocolo de cada centro, quirófano o unidad VI, VD, valvulopatías, diámetros de cavidades) se recomienda utili- de críticos. zar diferentes métodos de monitorización como la ecocardiografía 4. La dosis inicial de heparina es de 3 mg/kg, se debe controlar el transtorácica o transesofágica, el catéter de arteria pulmonar o la TCA siendo en ocasiones necesario reheparinizar. dilución transpulmonar15,16,90-92 . 5. La duración de la perfusión de los órganos en la donación en La ECMO VA por lo tanto puede ser considerada una terapia de asistolia controlada es controvertida y puede variar entre 90- soporte puente a la decisión, a la recuperación, al trasplante o al 120 min pudiendo alargarse hasta seis horas en la donación en implante de asistencias ventriculares de media o larga duración asistolia no controlada. A lo largo de este proceso se recomienda en el shock postcardiotomía1,7,19,36 (tabla 6). En este contexto, la monitorizar los flujos y las presiones de la ECMO, la temperatura, canulación central permite aportar flujos elevados con la ventaja el hematocrito y los iones, además de extracción cada 20 minutos de evitar el aumento de poscarga al VI y el síndrome de Arlequín de analíticas de perfil hepático y renal94 . y se puede implantar manteniendo la canulación de la cirugía. El 6. Los flujos necesarios para perfundir las vísceras abdominales son principal inconveniente de esta canulación es la elevada incidencia menores que en la ECMO terapéutica y habitualmente flujos de de hemorragia que puede llegar a alcanzar el 100% de necesidad 1,7-2,5 L/min/m2 son suficientes para mantener una adecuada de reintervención; por este motivo la canulación periférica, incluso perfusión visceral94 (tabla 7). con antecedentes de esternotomía, es más frecuente en las series descritas en la literatura35-38 . La canulación periférica presenta 10. ECMO en la disfunción primaria del injerto cardíaco menor incidencia de hemorragia y de reintervención permitiendo también una extubación precoz. Por otro lado presenta complica- La disfunción primaria del injerto (DPI) es una complicación que ciones derivadas de la canulación de los vasos femorales (infección, ocurre en el postoperatorio inmediato del trasplante cardíaco, pre- linfocele, isquemia arterial, trombosis venosa) y mayor aumento de senta una incidencia entre el 3-30% y una mortalidad que alcanza la poscarga del VI1,36 . Así la decisión en el postoperatorio inmediato el 40-50%96,97 . La DPI puede ser del VI, VD o ambos. En el caso de respecto al tipo de canulación se debe establecer basándonos en el DPI grave refractaria a tratamiento con inotrópicos, vasoconstric- momento del shock cardiogénico (desconectado o no de la CEC o tores y vasodilatadores pulmonares se debe considerar el implante en el postoperatorio 24-48 horas postoperatorias), calidad de los de ECMO98 (tabla 8). vasos arteriales periféricos y experiencia del centro1 (tabla 6). La ventaja de la ECMO sobre la asistencia ventricular es que se implanta fácilmente, presenta menor tasa de fallo renal e incluso se han reportado mejores resultados clínicos99 . Los resultados en tér- 9. ECMO en la donación de órganos minos de supervivencia son esperanzadores con resultados a un año similares a aquellos pacientes que no presentaron DPI100 . Incluso, Actualmente la preservación de los órganos abdominales con la mortalidad es menor cuando se implanta una ECMO por un DPI perfusión normotérmica en el contexto de la donación en asis- (51,6%) que por cualquier otra etiología (69,1%)24,101 . tolia se considera la técnica de elección. Ha demostrado mejores resultados en cuanto a función del injerto, menor número de complicaciones postrasplante, menor estancia hospitalaria y mejor 11. ECMO en el trasplante pulmonar supervivencia del injerto que otras técnicas de preservación93,94 . Esta modalidad de preservación de órganos abdominales ofrece la 11.1. ECMO pretrasplante posibilidad de valoración intraoperatoria, realización de biopsia, permite la perfusión de los órganos durante periodos de tiempo A pesar de las sofisticadas técnicas de VM, la hipoxemia y/o de hasta varias horas para mejorar los efectos deletéreos de la hipercapnia pueden ser refractarias en los pacientes en lista de isquemia-reperfusión y por lo tanto ayuda a mejorar función de espera de trasplante pulmonar102,103 . Existe una experiencia cre- los injertos abdominales. Teniendo en cuenta las diferencias entre ciente en el soporte de pacientes en ventilación espontánea y 338 I. Zarragoikoetxea, A. Pajares, I. Moreno et al. Cirugía Cardiovascular 28 (2021) 332–352 Tabla 6 Recomendaciones para el implante de ECMO en el shock postcardiotomía ECMO en shock postcardiotomía Recomendación Evidencia Bibliografía 1,7,19,36 En el shock postcardiotomía refractario al tratamiento se recomienda la ECMO I B puente a la decisión, a la recuperación, al trasplante o al implante de asistencias ventriculares de media o larga duración. La decisión sobre el tipo de canulación en el postoperatorio inmediato se debe I C establecer basándonos en el momento del shock cardiogénico, calidad de los vasos arteriales periféricos y experiencia del centro. Tabla 7 Recomendaciones para el uso de ECMO VA en la donación de órganos ECMO VA en la donación de órganos Recomendación Evidencia Bibliografía 93,94 Se recomienda la preservación de los órganos abdominales con perfusión I B normotérmica en el contexto de la donación en asistolia. 95 Se recomienda canalizar la arteria radial izquierda para comprobar el correcto I C posicionamiento del balón de Fogarty. Tanto en la donación en asistolia controlada como en la no controlada, se I C recomienda la canulación de la ECMO a cielo abierto o mediante técnica percutánea según la experiencia del centro. 93,94 Se recomienda monitorizar los flujos y las presiones, el TCA, la temperatura, el I C hematocrito y los iones, además de extracción cada 20 minutos de analíticas de perfil hepático y renal. TCA: Tiempo de coagulación activado. Tabla 8 Recomendaciones para el implante de ECMO en disfunción primaria del injerto cardíaco ECMO en la disfunción primaria del injerto cardíaco Recomendación Evidencia Bibliografía 99–101 En el caso de DPI grave refractaria a tratamiento con inotrópicos, I B vasoconstrictores y vasodilatadores pulmonares se recomienda el implante de ECMO. DPI: Disfunción primaria del injerto. ECMO con una mayor supervivencia en comparación con pacien- del paciente113 . La reperfusión del pulmón puede retrasarse y con- tes sometidos a VM102,104-107 , dado que la participación activa en trolarse, disminuyendo la presión de reperfusión y reduciendo la la fisioterapia previa al trasplante mejora el resultado posterior al DPI112 y permite la VM protectora con una supervivencia simi- trasplante. lar a los pacientes sometidos a trasplante pulmonar sin soporte Teniendo en cuenta la patología basal la ECMO puede ser indi- circulatorio111 (tabla 9). cada (tabla 9): Las indicaciones de ECMO intraoperatorio son: • ECMO VV: hipoxemia severa o hipercapnia que resulta en acidosis • Hipoxemia refractaria (PaO2 /FiO2 < 80 mmHg). respiratoria. • Inestabilidad hemodinámica (IC < 1,8-2 L/m/m2 , PCP > 20 mmHg, • ECMO VA: insuficiencia ventricular derecha, hipertensión pulmo- PAS < 90 mmHg). nar persistente a pesar de la adecuada terapia antihipertensiva • Presiones de arteria pulmonar suprasistémicas. (pulmonar) y/o insuficiencia cardíaca. • Imposibilidad de ventilación de protección pulmonar. Los pacientes que presentan o desarrollan fallo multiorgánico, 11.3. ECMO postoperatoria especialmente insuficiencia hepática, tienden a tener un resultado desfavorable y la indicación de un soporte extracorpóreo debe ser La presencia de complicaciones como la DPI, el rechazo hipera- valorada en el seno de un equipo multidisciplinar especializado en gudo y las alteraciones hemodinámicas son las principales causas el perioperatorio del trasplante pulmonar104,108,109 (tabla 9). de implante de ECMO. Se considera indicado cuando los tratamien- tos convencionales (VM, óxido nítrico) no son efectivos25,114-118 . 11.2. ECMO intraoperatoria Se recomienda iniciar la ECMO VV de forma temprana para pro- porcionar ventilación de protección pulmonar y así evitar la lesión Tradicionalmente el bypass cardiopulmonar se utilizó durante pulmonar inducida por la VM. En caso de que exista afectación la hipoxemia/hipercapnia y la inestabilidad hemodinámica que hemodinámica grave pese al tratamiento adecuado se deberá ins- pueden suceder durante la ventilación unipulmonar. Actualmente taurar ECMO VA6,118,119 (tabla 9). la ECMO ha demostrado menor necesidad transfusional, menor tiempo de ventilación, menor estancia en las Unidades de Cuida- 12. ECMO en cirugía no cardíaca dos Críticos y una menor mortalidad a los tres meses que el bypass cardiopulmonar83,110-112 . Además, el uso de la ECMO en el intraope- El desarrollo tecnológico, la experiencia en su uso y las diferen- ratorio es más versátil y permite un manejo perioperatorio integral tes estrategias de canulación han permitido que la ECMO pueda ser 339 I. Zarragoikoetxea, A. Pajares, I. Moreno et al. Cirugía Cardiovascular 28 (2021) 332–352 Tabla 9 Recomendaciones para el implante de ECMO en el perioperatorio de trasplante pulmonar ECMO en el perioperatorio del trasplante pulmonar Recomendación Evidencia Bibliografía 102,104–107 Se debe considerar la ECMO en pacientes que presentan un rápido deterioro de IIa B su enfermedad pulmonar en etapa terminal con hipoxemia e hipercapnia refractaria al tratamiento y acidosis respiratoria a pesar del soporte mecánico no invasivo máximo. 102,104–107 Se debe considerar mantener a los pacientes despiertos, extubados y con IIa B tolerancia a la nutrición enteral y fisioterapia durante el soporte ECMO si es tolerado. 104,108,109 No se debe indicar ECMO si existe fallo multiorgánico, neurológico grave y/o III C sepsis. 110–113 Se recomienda ECMO intraoperatorio sobre la CEC. I B 25,114–118 Se recomienda ECMO VA o VV en caso de fallo primario del injerto refractario. I B 6,118,119 En el fallo primario del injerto pulmonar se debe iniciar la ECMO VV/VA de I C forma temprana para proporcionar ventilación de protección pulmonar y así evitar la lesión pulmonar inducida por la ventilación mecánica. CEC: Circulación extracorpórea. Tabla 10 ECMO en cirugía no cardíaca ECMO en cirugía no cardíaca Recomendación Evidencia Bibliografía 120,121 La ECMO VV y la ECMO VA se pueden considerar en cirugía torácica: tumores, IIb C trauma, hemorragia/obstrucción de vía aérea. 122,123 La ECMO VV y VA se pueden considerar en el perioperatorio del trasplante IIb C hepático. 121 La ECMO VV y VA se pueden considerar en patología obstétrica: embolia de IIb C líquido amniótico, miocardiopatías, SDRA. El implante y manejo de ECMO deben ser evaluados por un equipo I C multidisciplinar. empleada como asistencia cardiorrespiratoria en diferentes proce- El implante y manejo de la ECMO debe ser evaluado por un dimientos al margen de la cirugía cardíaca como la cirugía torácica, equipo multidisciplinar que además de los cirujanos torácicos, la cirugía abdominal e incluso el manejo de complicaciones obsté- digestivos/hepáticos, obstetras y anestesiólogos del área implicada, tricas. A pesar de que la utilización de la ECMO en estos contextos es incluya a cirugía cardíaca, anestesiología cardíaca, especialistas aún escasa en comparación con el campo de la cardiología o la ciru- en perfusión y neonatología121 . El manejo postoperatorio debe gía cardíaca, los profesionales a cargo de estos casos deben tener realizarse en Unidades de Cuidados Críticos postoperatorios con en cuenta que si bien las recomendaciones están basadas en series experiencia en ECMO. de pacientes, la ECMO puede ser utilizada con seguridad aplicando El manejo de la anticoagulación en estos pacientes es com- los estándares de monitorización y manejo que se desarrollan pos- plejo y deben tenerse en cuenta peculiaridades como el aumento teriormente. de riesgo de coagulación intravascular diseminada en el caso de embolia de líquido amniótico121 o el riesgo de hemorragia grave, traumatismo craneoencefálico o lesión medular en el caso del politraumatismo125 (tabla 10). • Cirugía torácica: la cirugía traqueal, la cirugía de grandes tumores mediastínicos o pulmonares, los traumatismos torácicos pene- 13. Cirugía o procedimientos en paciente con ECMO trantes graves, la obstrucción y/o hemorragia de la vía aérea entre otras representan un reto en el manejo tanto cardiovascular como Los pacientes sometidos a ECMO VV o VA pueden presentar respiratorio y por lo tanto teniendo en cuenta el soporte requerido procesos intercurrentes a lo largo de su ingreso como cirugía abdo- (respiratorio o cardiorrespiratorio) puede emplearse la modali- minal, torácica, traqueostomía o endoscopia. dad VV o VA respectivamente120,121 . Antes de proceder al traslado del paciente (si fuera necesario • Cirugía abdominal: en la cirugía abdominal destaca la utilización para el procedimiento) se debe comprobar una adecuada posición de la ECMO en la realización de trasplante hepático en pacien- de las cánulas, los accesos vasculares y la vía aérea. Así mismo, se tes con dificultades técnicas, mala tolerancia a la técnica clásica debe confirmar que la batería del dispositivo y el suministro de (pinzamieno total de cava inferior) o en pacientes con alteracio- oxígeno es suficiente para realizar el traslado. Ya sea durante el nes cardiorrespiratorias tanto en el intraoperatorio como en el traslado del paciente o a lo largo del posicionamiento en la mesa postoperatorio. En estos pacientes a la canulación VV (yugular y quirúrgica o durante la intervención, las principales complicaciones femoral) se le puede añadir una cánula en Y a nivel de la cánula que se pueden presentar son las siguientes (tabla 11): femoral que recoja el flujo portal122,123 . • Obstetricia: la utilización de la ECMO en el campo de la obste- • Riesgo de decanulación por el traslado y posicionamiento en qui- tricia se ha descrito en series de pacientes con diagnóstico de rófano. Es fundamental una adecuada colocación del paciente que SDRA, embolia de líquido amniótico, miocardiopatía del emba- evite acodamiento y tensión de las cánulas. Si el paciente va a razo o agudización de cardiopatía preexistente. En este ámbito, estar colocado en decúbito lateral y/o anti-Trendelenburg, se con- la cesárea es de elección y la utilización de la anestesia neuroaxial siderará la administración de un bolo de fluidos para prevenir la está relativamente contraindicada121,124 . disminución de la precarga y con ello la disminución de flujo. La 340 I. Zarragoikoetxea, A. Pajares, I. Moreno et al. Cirugía Cardiovascular 28 (2021) 332–352 Tabla 11 macológica como eléctricamente en caso necesario. En caso de Recomendaciones generales para la cirugía/procedimientos en el paciente portador parada cardiorrespiratoria se debe proceder a reanimación según de ECMO las recomendaciones de las guías y se debe tener en cuenta que Comprobar batería del dispositivo para el traslado. durante estas maniobras las cánulas pueden movilizarse. Comprobar nivel de O2 para el transporte. • Se realizará una monitorización continua que incluya la medición Comprobar accesos vasculares venosos y arteriales. Suspensión de heparina 4 horas antes de la cirugía. del gasto cardíaco. En paciente con ECMO VA se recomienda la Reserva de hemoderivados en banco de sangre. monitorización continua con ETE durante toda la cirugía. Comprobar posición de las líneas y las cánulas. • Se mantendrán los parámetros de VM de protección pulmonar Personal suficiente para las maniobras de posicionamiento. establecidos previamente y se modificarán según gasometrías Personal especialista en ECMO en el momento del traslado y procedimiento. seriadas. En el caso de deterioro hemodinámico con ECMO VV Adecuado posicionamiento de las líneas, cánulas y consola en la mesa de quirófano. debe valorarse la adecuada función ventricular ya que la fun- Conectar a la red eléctrica y a la torre de gases medicinales el dispositivo. ción cardiovascular en esta modalidad de soporte no se encuentra Inducción anestésica suave y adecuada profundidad. asistida. Monitorización continua con ETE y/o catéter de arteria pulmonar. • Alarmas de la consola. En el caso de precarga disminuida Reintroducción de la heparina 6-8 horas tras la cirugía en ausencia de hemorragia. (hemorragia, posición, esfuerzos espiratorios del paciente, com- Disponer de otro sistema de forma inmediata ante eventual urgencia. presiones en maniobras quirúrgicas, excesivas revoluciones, Atención a la hemodinámica del paciente y las alarmas de la consola ECMO. acodamiento/trombosis de la cánula venosa) la presión nega- ETE: Ecocardiografía transesofágica. tiva puede generar episodios de succión en la cánula venosa. En estos casos se deben disminuir las rpm del dispositivo y adminis- trar fluidos/vasoconstrictores/cambiar la postura y tras conseguir ECMO no contraindica de forma absoluta la posición de decúbito una adecuada precarga elevar de nuevo las revoluciones. Hay prono pero el riesgo de decanulación, hemorragia en puntos de que asegurarse de conectar el dispositivo a la red eléctrica y inserción, acodamiento de las tubuladuras o incidencias en la vía las tomas de oxígeno y aire a la torre de gases. Las presiones aérea o en los accesos vasculares es mayor126 . En caso de cirugía arteriales del sistema también pueden aumentar en el caso de laparoscópica se comenzará con el neumoperitoneo de manera acodamiento/trombosis o hipertensión arterial significativa. Ante lenta y progresiva. cualquier variación de presiones en la consola, lo primero que • Se recomienda personal en número suficiente y entrenado para debe verificarse son los puntos de entrada de las cánulas y su posi- realizar los cambios de posición. En el caso de decanulación ción. La alarma de burbujas se activará si durante la intervención accidental se deben pinzar las cánulas, ventilar al paciente y se produce entrada de aire en el circuito (llaves, decanulación, administrar catecolaminas y vasopresores mientras se procede vía central) y si la entrada es masiva se debe pinzar el dispositivo, a purgar otro sistema y se canula de nuevo. asistir de forma completa a nivel respiratorio y cardiovascular al • Riesgo de trombosis y/o hemorragia postoperatoria. Se debe sus- paciente y mantener posición anti-Trendelenburg. Se recomienda pender la heparina no fraccionada cuatro horas antes de la cirugía, la presencia de especialistas de terapia ECMO (especialistas en manteniendo flujos altos (> 2 L/min) para minimizar el riesgo de perfusión/cirugía cardiovascular/especialistas en cuidados críti- trombosis. No se recomienda la administración de vitamina K, cos) durante el traslado y la intervención6 . plasma fresco ni complejo protrombótico para la reversión de la anticoagulación, excepto si el riesgo de sangrado de la cirugía es muy elevado. Se debe corregir la cifra de plaquetas con base en 14. Manejo durante el soporte y complicaciones el riesgo hemorrágico y reservar hematíes, plasma y plaquetas. En general no se recomienda reiniciar la anticoagulación hasta al Además de las complicaciones habituales del paciente crítico, menos 6-8 horas tras la cirugía. Se mantendrá en un rango bajo como la disfunción orgánica (renal, hepática) y las complicacio- inicialmente y siempre balanceando el riesgo/beneficio, depen- nes infecciosas, los pacientes portadores de ECMO presentan las diendo de la localización y agresión quirúrgica127 . siguientes peculiaridades que deben tenerse en cuenta: • Riesgo de infección. Si el paciente se encuentra en el momento de la cirugía con tratamiento antibiótico iniciado, se recomienda continuar con la misma pauta, ampliando el espectro si no fuera 14.1. Anticoagulación: hemorragia y trombosis suficiente. El volumen de distribución de estos pacientes está incrementado y por lo tanto se debe considerar aumentar las dosis Aunque los circuitos actuales están recubiertos de heparina, de carga de los fármacos128 . y, por tanto, son superficies menos trombogénicas, es necesario • Alteraciones hemodinámicas y/o respiratorias. El objetivo hemo- establecer una pauta de anticoagulación. Por otro lado, aunque dinámico en la ECMO VA es mantener una PAM > 60 mmHg la canulación femoral ha reducido notablemente la incidencia (ver apartado monitorización de la perfusión, oxigenación y de hemorragia (35%)129 , ésta sigue siendo la complicación más ventilación). Realizaremos una anestesia general, garantizando frecuente en la ECMO en el shock postcardiotomía y puede com- una correcta profundidad anestésica puesto que la estimula- prometer la vida del paciente130 . (tabla 12) ción quirúrgica es la principal causa de hipertensión arterial Para reducir o evitar la hemorragia y la coagulopatía, se intraoperatoria en estos pacientes y se recomienda monitorizar recomienda retrasar el inicio de heparina a las 12-48 horas pos- la profundidad anestésica mediante índice biespectral. Aunque toperatorias y no iniciarla cuando exista sangrado, siempre que la anestesia locorregional no está contraindicada, no es reco- se mantengan flujos altos (> 2-2,5 L/min) para evitar la forma- mendable puesto que estos pacientes están bajo los efectos de ción de coágulos en el sistema13,129,130 . En el caso de hemorragia fármacos anticoagulantes. No hay ningún fármaco de elección severa que comprometa la vida del paciente se debe interrumpir para la inducción de anestesia general; lo más apropiado es la la anticoagulación84,131-133 , transfundir hemoderivados por objeti- utilización de aquellos que menos vasodilatación produzcan, rea- vos con base en un protocolo de transfusión134-136 y, en el caso de lizándose una inducción lenta y cuidadosa. La administración de hemorragia incoercible que amenace la vida del paciente, se puede vasoconstrictores tras la inducción puede ser necesaria. administrar complejo protrombínico y factor VIIa aunque se han • Las arritmias pueden generar alteraciones hemodinámicas a reportado trombosis del sistema después de su uso137,138 (tabla pesar del soporte de ECMO, por lo que se deben tratar tanto far- 13). 341 I. Zarragoikoetxea, A. Pajares, I. Moreno et al. Cirugía Cardiovascular 28 (2021) 332–352 Tabla 12 Recomendaciones para la anticoagulación y la prevención de trombosis en ECMO anticoagulación/prevención trombosis. Recomendación Evidencia Bibliografía 6 La anticoagulación sistémica se recomienda en ausencia de complicaciones I C hemorrágicas activas. 6 La HNF es el anticoagulante de primera elección. I C 133–144 La monitorización de los efectos anticoagulantes se puede efectuar con TCA, aPTT, IIa B actividad anti-Xa, o tests viscoelásticos. 6,147 La monitorización y suplemento de antitrombina puede considerarse. IIb C 152 La monitorización de los D dímeros puede considerarse. IIb C 6,153–157 Los inhibidores directos de la trombina como argatroban o bivalirudina son I C alternativas seguras para el manejo de la anticoagulación sistémica en presencia de contraindicaciones para HNF. En caso de canulación periférica percutánea sin cirugía previa no se recomienda la III C reversión de la heparina administrada para la canulación. En caso de canulación central o canulación periférica en presencia de una esternotomía I C reciente se recomienda la reversión farmacológica de los efectos anticoagulantes. 13,129,130,159,160,163-165 Se recomiendan como medidas protectoras para eventos tromboembólicos: I B -Mantener apertura frecuente de la válvula aórtica para evitar la estasis de sangre en el ventrículo izquierdo y en la raíz aórtica. -Mantener flujos de sangre en el dispositivo ECMO > 2 l/min. -Evitar un diseño del circuito generando flujos turbulentos como acodamientos; conexiones y llaves innecesarias, etc. -Uso de circuitos con cobertura biocompatible. -Descargar el VI mediante: BCPIA o venting del VI si necesario. 188,190,196–198 Se recomienda realizar ecocardiografía diaria en la ECMO VA para descartar trombosis I C de VI, tracto de salida del VI o raíz aórtica. 172,173 Se debe considerar control de venas profundas en la fase post ECMO para diagnosticar IIa C la presencia de carga trombótica. HNF: Heparina no fraccionada, VI: Ventrículo izquierdo, BCPIA: Balón de contrapulsación intraaórtico. Tabla 13 Recomendaciones para el manejo de hemorragia en ECMO Hemorragia Recomendación Evidencia Bibliografía 13 En caso de hemorragia leve se recomienda ajustar el objetivo de anticoagulación. I C 13,131–133 En caso de hemorragia moderada-severa se recomienda suspender la anticoagulación I C sistémica hasta controlar el sangrado. 131–136 En el caso de hemorragia severa que comprometa la vida del paciente se debe parar la I C anticoagulación y transfundir hemoderivados para corregir la hemostasia. 137,138 En el caso de hemorragia incoercible que amenace la vida del paciente se puede IIb C administrar complejo protrombótico y factor VIIa aunque exista mayor riesgo de trombosis del sistema. 134–136 La implementación de un protocolo de transfusión para pacientes con ECMO y IIa C hemorragia activa debe considerarse. 134–151 Se debe considerar corregir coagulopatías asociadas al sangrado activo guiado por IIa B objetivos. 139 La anticoagulación profiláctica con HBPM puede ser considerado como alternativa a IIb C anticoagulación terapéutica en pacientes con riesgo de complicaciones hemorrágicas mayores. HBPM: Heparina de bajo peso molecular. Para prevenir la trombosis, tanto del sistema como de las cavida- En los casos en los que no se alcance el TCA/TTPA objetivo se des cardíacas, la heparina no fraccionada es el anticoagulante más pueden monitorizar de forma rutinaria los niveles de antitrom- utilizado y su control a través del tiempo de coagulación activado bina cuyo objetivo será 80-120% y en el caso de déficit se puede (TCA) (160-180) y del tiempo parcial de tromboplastina activado suplementar6,147 . Así mismo y fundamentalmente según se alarga (TTPA) (1,5-2 veces el basal) es la pauta recomendada6 . En caso el soporte, debe monitorizarse la presencia de hemólisis debida a de canulación periférica percutánea sin cirugía previa no está indi- trombosis del sistema que obligue a realizar el cambio de la cen- cada la reversión de la heparina administrada para la canulación. trífuga y del oxigenador6 . La monitorización diaria con dímeros En caso de canulación central o canulación periférica en presen- D puede ser útil para reconocer una elevada actividad trombo- cia de una esternotomía recién cerrada se recomienda la reversión génica y, por lo tanto, necesidad de cambios de membrana de farmacológica de los efectos anticoagulantes. oxigenación152 . Se han descrito series de pacientes anticoagulados con heparina En el caso de presentar trombocitopenia inducida por heparinas de bajo peso molecular (HBPM) y su monitorización con Anti Xa139 . (HIT) los inhibidores directos de la trombina (IDT) como argatro- La combinación de un test específico para los efectos de la heparina ban o bivalirudina son alternativas seguras para el manejo de la en plasma (anti Xa, TTPA) con tests globales de sangre completa anticoagulación6,153-157 . (TCA, trombelastometría) posiblemente es superior al uso de un único test133,140-151 . 342 I. Zarragoikoetxea, A. Pajares, I. Moreno et al. Cirugía Cardiovascular 28 (2021) 332–352 Tabla 14 ECMO es controvertido y actualmente no existen ensayos clínicos Técnicas para la descompresión del VI que hayan demostrado la superioridad de una estrategia con BCPIA Medidas no invasivas/ Medidas invasivas. respecto a ECMO sin BCPIA161,162 . mínimamente invasivas. La presión de enclavamiento de la arteria pulmonar, la radio- Disminución de los flujos. ECMO central. grafía o ecografía pulmonar, la presión de pulso, las dimensiones Aumento inotropos. Septostomía atrial. del VI, la presencia de ecocontraste espontáneo y la apertura de Reducción de Catéter de arteria pulmonar. la válvula aórtica son los parámetros que se deben monitorizar vasoconstrictores. para descartar esta complicación. Aunque en la literatura no se ha Diuréticos. Venting vena pulmonar. Técnicas de depuración Venting apical. establecido un criterio unánime para ninguno de estos parámetros, extrarrenal. a partir del cual sea necesario descargar el VI, la monitorización BCPIA. Descompresión transaórtica ecocardiográfica y el aumento de la presión de enclavamiento pul- (Impella). monar son los métodos más utilizados para basar la indicación y BCPIA: Balón de contrapulsación intraaórtico. la eficacia de la descompresión del VI159 . Teniendo en cuenta las ventajas y los inconvenientes de cada técnica debe estratificarse el grado de distensión ventricular para poder indicar la técnica 14.2. Monitorización del sistema: cánulas, membrana más eficaz con el menor riesgo posible, por lo que los pacientes oxigenadora, conexiones con presión capilar pulmonar > 25 mmHg, presión de pulso arte- rial < 15 mmHg, distensión ecocardiográfica del VI, presencia de 14.2.1. Entrada de aire. La entrada de aire en el circuito puede ecocontraste espontáneo, ausencia de apertura de válvula aórtica proceder de las conexiones, las llaves del circuito o a través de y patrón radiológico de redistribución vascular pueden ser candi- la membrana oxigenadora. Si se detectan burbujas en el sistema datos a maniobras más agresivas como la descompresión directa arterial debe inspeccionarse el circuito, pinzar las cánulas si la del VI (cánula apical/venting a través de vena pulmonar superior entrada de aire es masiva, aumentar el soporte respiratorio y hemo- derecha/Impella® ), la septostomía auricular o ECMO central (tabla dinámico con catecolaminas y colocar al paciente en posición de 15)163-167 . Trendelenburg para promover la migración de aire al nivel superior Además del grado de distensión y la invasividad de la téc- y evitar la lesión neurológica. nica resulta fundamental plantearse la posibilidad de transferir al 14.2.2. Chattering (movimientos) de las cánulas. Generalmente paciente a una asistencia ventricular de media o larga duración. En se produce a nivel de la cánula venosa y va acompañada de pre- este supuesto, la colocación de una cánula de descarga apical conec- siones muy negativas en el inflow. Estas situaciones se deben a tada a la línea venosa de la ECMO que nos permita posteriormente hipovolemia, taponamiento cardíaco, neumotórax, aumento de la transferir al paciente a una asistencia ventricular izquierda es una presión intraabdominal, malposicionamiento, acodamiento, trom- opción eficiente y puede plantearse de forma precoz. Así mismo, se bosis o diámetro insuficiente de la cánula venosa. debe valorar el momento del postoperatorio en el que nos encon- 14.2.3. Trombosis. Se debe inspeccionar de forma rutinaria el oxi- tremos, de esta forma si el diagnóstico de distensión ventricular genador, las cánulas y cualquier conexión en la que se produzcan izquierda se realiza en quirófano, la ECMO central, el venting pul- flujos lentos y/o turbulentos con el consiguiente riesgo de trombo- monar, la septostomía auricular o el drenaje de la arteria pulmonar sis y la posibilidad de embolismos cerebrales. La transiluminación pueden ser factibles; mientras que si se realiza en el postoperatorio de la membrana oxigenadora con linterna puede revelar el depó- inmediato, el Impella® o la cánula apical mediante una minitoraco- sito de trombos que conduzca a un déficit de oxigenación e incluso tomía pueden estar indicados, valorando de forma individualizada hemólisis. El funcionamiento adecuado de la membrana oxigena- el coste beneficio166–168 . dora se puede comprobar a través de la determinación de una muestra de gases en la línea arterial que por lo general tiene valo- res de PaO2 > 300 mmHg6 . En el caso de presencia de trombos se debe aumentar el objetivo de la anticoagulación o incluso se pue- den añadir antiagregantes y/o proceder al cambio de la membrana oxigenadora. 14.4. Vasos periféricos venosos y arteriales: complicaciones relacionadas con la canulación 14.3. Monitorización de la poscarga y descompresión del VI: dilatación y trombosis de cavidades cardíacas 14.4.1. Isquemia de la extremidad inferior (ipsilateral a la canula- ción arterial en caso de ECMO periférica). Su frecuencia ha disminuido Esta complicación se produce en situaciones de disfunción ven- notablemente desde que se ha generalizado el empleo de una tricular muy grave con ausencia de apertura de la válvula aórtica y cánula de perfusión arterial distal169 . La monitorización continua estasis sanguínea a nivel del VI o de la raíz aórtica. Sucede funda- de la oxigenación en la extremidad mediante la saturación regional mentalmente en casos de asistencia con ECMO VA femorofemoral de oxígeno (NIRS) puede ayudar en la detección precoz de isquemia por el aumento de poscarga del VI provocado por el flujo de la ECMO. en el caso de ECMO periférica170,171 . Aboca a la distensión ventricular izquierda y edema pulmonar y 14.4.2. Trombosis venosa profunda o edema de la extremidad infe- por lo tanto ausencia de recuperación miocárdica y posibilidad de rior. Estas complicaciones son secundarias a la obstrucción del embolismos sistémicos158 . En estos casos, la descarga del VI está retorno venoso por la cánula venosa femoral. El edema se puede indicada para evitar complicaciones y promover la recuperación resolver asociando una cánula distal en la vena femoral conec- miocárdica y el destete (tabla 14). tada en Y con la línea venosa, cambiando la cánula venosa femoral Las estrategias para prevenir y/o tratar la distensión ventricular por otra de menor diámetro, o bien cambiando a canulación cen- izquierda son múltiples y dentro de las menos invasivas se encuen- tral. tran: disminución de los flujos de la ECMO si es tolerado, aumento Tras la retirada de la ECMO se ha reportado mayor inciden- de los inotropos, reducción de los vasoconstrictores, disminución cia de trombosis venosa profunda y tromboembolismo, por lo que del volumen intravascular a través del uso de diuréticos o técni- se debe considerar realizar ecografía Doppler de venas profundas cas de depuración extracorpórea o implante de un BCPIA159,160 . tras la retirada de la ECMO para diagnosticar la presencia de carga El implante de BCPIA de forma rutinaria y universal junto con la trombótica172,173 . 343 I. Zarragoikoetxea, A. Pajares, I. Moreno et al. Cirugía Cardiovascular 28 (2021) 332–352 Tabla 15 Técnicas invasivas para la descompresión del VI: riesgos y beneficios Mecanismo de acción Ventajas Inconvenientes BCPIA Reducción de la poscarga. Percutáneo. Menor eficacia que la descompresión directa. Arritmias. Septostomía atrial Shunt izquierda-derecha. No requiere dispositivo. No hay regulación de flujo. Catéter de arteria pulmonar Reduce el llenado del VI. Regulación de flujo. Canalización dificultosa. Lesión vascular y migración. Venting vena pulmonar Descompresión directa. En shock postcardiotomía acceso Trombosis. ya realizado. Reintervención. Lesión cardíaca. Arritmias. Embolismos. Venting apical Descompresión directa. Transferencia a dispositivos de Lesión cardíaca. media-larga duración. Arritmias. Minitoracotomía. Intervención quirúrgica. Regulación de flujo. Malposicionamiento. Embolismos. Impella Descompresión directa desde el VI Regulación del flujo. Lesión vascular. hacia la aorta. Percutáneo. Migración. Desescalada a asistencia del VI tras Hemólisis. la retirada de la ECMO. Arritmias. Coste. BCPIA: Balón de contrapulsación intraaórtico. 14.5. Complicaciones neurológicas • Dilución pulmonar/transpulmonar y presiones pulmonares. Los métodos basados en la dilución de un indicador (térmico o litio) Las complicaciones neurológicas representan una situación en el sistema venoso para el cálculo de gasto cardíaco (GC) y los grave durante la terapia con ECMO y con frecuencia tienen con- parámetros derivados del mismo, pueden conducir a una inter- secuencias devastadoras. La incidencia es variable y la hemorragia pretación errónea de la perfusión global ya que se debe tener en intracraneal es la entidad más frecuente174,175 . cuenta el flujo aportado por el circuito, el efecto que la ECMO Además de los accidentes cerebrovasculares, tanto isquémi- puede generar en la circulación pulmonar y sistémica y la insu- cos como hemorrágicos, la miopatía y la polineuropatía del ficiencia tricúspide. En el caso del catéter de arteria pulmonar paciente portador de ECMO hacen que el pronóstico funcional es necesario verificar que tanto la posición del filamento térmico tanto motor como cognitivo en soportes prolongados resulte como del catéter no se vean interferidos por la cánula venosa de la desesperanzador176 . Así mismo, como hemos mencionado ante- ECMO. Las presiones pulmonares se deben interpretar con rela- riormente, la monitorización de la saturación regional de oxígeno ción al flujo pulmonar y por lo tanto en función del flujo de la cerebral puede ser de ayuda para el diagnóstico y tratamiento pre- ECMO. La presión de enclavamiento pulmonar no se encuentra coz de la hipoperfusión cerebral. artefactada y se trata de un parámetro fundamental en la moni- torización de la distensión ventricular izquierda. A pesar de sus 14.6. Perfusión, oxigenación y ventilación limitaciones, el catéter de arteria pulmonar junto con la ecocar- diografía (ver apartado 15) son los métodos de monitorización A lo largo de la terapia de soporte con ECMO la monitorización más precisos tanto para la indicación de ECMO VA como para el de los siguientes parámetros debe ser interpretada en relación con diagnóstico de las complicaciones y decisión en el destete de la la modalidad de ECMO utilizado y el momento del soporte en el que ECMO VA15,16 179,181 . nos encontremos (tabla 16): • Saturación regional de oxígeno cerebral. Una disminución en su valor puede reflejar una disminución en la perfusión glo- 14.6.1. ECMO VA bal y puede ayudar a establecer estrategias tempranas como el aumento del GC (cambio de flujos, fluidos o catecolaminas), cam- • Presión arterial sistémica. Tras iniciar la ECMO la presión de pulso bio en la estrategia de ventilación o transfusión182 . El síndrome arterial se reducirá. El objetivo inicial es mantener una presión de de Arlequín es la situación en la que el hemicuerpo superior pulso de al menos 10 mmHg para mantener flujos pulmonares está hipoxémico (hipoxia cerebral y coronaria), mientras que el y aórticos y una PAM > 60 mmHg que será suficiente para una hemicuerpo inferior está bien oxigenado. Ocurre durante la asis- correcta perfusión6,177 . tencia con ECMO VA generalmente periférica femorofemoral y es • Saturación venosa mixta (SVO2 ) y saturación venosa central el resultado de la función cardíaca parcialmente conservada aso- (SVcO2 ). Dado que la sangre oxigenada es infundida en el sis- ciada a una mala función pulmonar. Para evitar esta complicación, tema arterial, no existe mezcla sanguínea a nivel del sistema la saturación arterial de oxihemoglobina debe ser monitorizada venoso y, por lo tanto, la SVO2 y la SVcO2 conservan su validez en la extremidad superior derecha y se considera monitorizar la en el escenario de ECMO VA178,179 . La saturación venosa puede oxigenación cerebral a través de la saturación regional de oxígeno ser determinada a través de catéter central o catéter de arteria a nivel cerebral. El tratamiento consiste en mejorar los paráme- pulmonar, además de poder monitorizarse en forma continua en tros de VM, reevaluar la función cardíaca y valorar si es posible la la rama venosa de la ECMO179 . retirada de ECMO, si la función pulmonar está muy comprome- • Contorno de onda de pulso. Los monitores de análisis de contorno tida cambio a ECMO VV o añadir una cánula arterial a nivel de la de onda de pulso no calibrados no están validados en el contexto arteria subclavia o cambiar a canulación central1 . de ECMO VA. Sus valores pueden verse interferidos por las arrit- • Ventilación mecánica. En la asistencia VA tras fijar los flujos ópti- mias y el BCPIA180 , por lo tanto no se recomienda su uso como mos y siempre que no exista compromiso respiratorio grave sistema de monitorización hemodinámico. ajustaremos los parámetros del respirador para realizar una 344 I. Zarragoikoetxea, A. Pajares, I. Moreno et al. Cirugía Cardiovascular 28 (2021) 332–352 Tabla 16 Monitorización de la oxigenación y la perfusión Monitorización de la oxigenación y la perfusión. Recomendación Evidencia Bibliografía 6,177 Se recomienda una PAM > 60 mmHg para una correcta perfusión. I C 179 En ECMO VA se recomienda monitorizar de forma continua la saturación venosa en la I C rama venosa de la ECMO. 15,16,178,179,181 Se recomienda la utilización del catéter de Swan-Ganz sobre otros monitores I C hemodinámicos tanto para la decisión del implante de ECMO VA como para monitorización y destete del mismo. 15,16,178,179,181 En ECMO VA se puede utilizar la SVO2/SVcO2 como monitor de entrega/consumo de IIb C O2. 15,16,179-181 En ECMO VA se debe considerar la monitorización de la presión de enclavamiento para IIa C el diagnóstico de las complicaciones y decisión en el destete o weaning. 6 Se recomienda monitorizar la PaO2 en la línea arterial de la ECMO para comprobar el I C adecuado funcionamiento de la membrana oxigenadora. 180 No se recomienda utilizar los monitores de análisis de onda de contorno de pulso en el III C contexto de ECMO VA. 188,190,196-198 Se recomienda que todos los centros con asistencia de ECMO VA posean I C conocimientos de ecocardiografía y la exploración se realice de forma rutinaria como parte de la evaluación integral de estos pacientes. 170,171,182 El NIRS puede utilizarse como monitor de oxigenación tisular en la extremidad de la IIb C canulación arterial y como monitor cerebral para descartar la presencia de síndrome de Arlequín. 178 En ECMO VV no se recomienda utilizar la SVO2 o la SVcO2 como indicador de III C perfusión/oxigenación. ventilación mecánica de protección pulmonar que evite la sobre- realizarse de forma progresiva, el objetivo es disminuir el aporte distensión alveolar y el atelectrauma. Fijaremos una frecuencia de oxígeno y poder mantener presiones meseta < 25cmH2 O. Se respiratoria < 11 respiraciones por minuto, aumentaremos el realizarán maniobras de reclutamiento alveolar siempre que la tiempo inspiratorio, se reducirá el aporte de oxígeno lo máximo fase inflamatoria pulmonar haya disminuido, pudiendo utilizar posible, mantendremos una presión meseta inferior a 25 cmH2O la ecografía pulmonar y los cambios en la distensibilidad pul- y fijaremos un nivel de PEEP entre 5-15 cmH2O aportando con monar como monitorización de dichas maniobras. Cuando se estos parámetros un volumen tidal de 1-5 cc/kg. En el momento inicie la recuperación pulmonar debe promoverse la ventilación de iniciar el destete debe aumentarse el soporte respiratorio de espontánea a través de la extubación o las traqueostomía y se forma simultánea6 . podrán aplicar periodos intermitentes de ventilación mecánica no invasiva184-186 . 14.6.2. ECMO VV A lo largo de la evolución del paciente respiratorio pueden • SVO2 y SVcO2. La determinación de la saturación venosa en la ocurrir eventos como el neumotórax o el derrame pleural con nece- cánula de drenaje en el caso de ECMO VV puede verse inva- sidad de toracocentesis. Dado que el paciente está siendo oxigenado lidada por la recirculación sanguínea. Si la cánula de drenaje a través de la ECMO, estas situaciones, fundamentalmente si no son y la de retorno se encuentran relativamente cerca se puede de una cuantía importante, no son emergentes. Se debe valorar el producir recirculación de la sangre oxigenada con determinacio- riesgo/beneficio de la toracocentesis debido al riesgo hemorrágico nes elevadas de saturación venosa, y se apreciará una ausencia que puede implicar la heparinización187 . de diferencia de coloración entre la sangre oxigenada y la no oxigenada178 . En este caso, las cánulas deben movilizarse y sepa- 15. Ecografía en ECMO rarse manteniendo la de drenaje en cava inferior y la de retorno en aurícula derecha con la ayuda de la ecocardiografía6 . Esta frac- La ecocardiografía transtorácica y transesofágica son métodos ción de recirculación que se produce en mayor o menor medida de monitorización fundamentales en el manejo de la ECMO VA, en ECMO VV puede determinarse a través de diferentes fórmulas en la decisión del implante, durante la canulación, a lo largo del teniendo en cuenta la oxigenación premembrana, la postmem- mantenimiento y en el destete6,188,189 por lo que se recomienda que brana y la SVO2 : fracción de recirculación = (SO2 premembrana- todos los centros con asistencia de ECMO VA posean conocimientos SvO2 )/(SO2 postmembrana-SvO2 ) x 100 (ésta última determinada de ambas modalidades de ecocardiografía y la exploración se realice mediante el cierre momentáneo de los gases si el paciente lo de forma rutinaria como parte de la evaluación integral de estos tolera)179 . pacientes190 . • Contorno de onda de pulso. Este tipo de monitores hemodinámi- La ecografía vascular y pulmonar son así mismo herramientas cos no calibrados y mínimamente invasivos no se ven afectados fácilmente reproducibles y accesibles a pie de cama que contribu- por el ECMO VV más allá de sus limitaciones generales178 . yen a realizar una evaluación global, facilitan el manejo del paciente • Dilución pulmonar/transpulmonar. Estos métodos pueden con- portador de ECMO y reducen la necesidad de traslado a Unidades ducir a resultados erróneos del GC debido a la interferencia del de Radiología6,191 . marcador con el circuito183 . Así mismo, la SVO2 no reflejará de El objetivo de este apartado es por lo tanto señalar de forma forma real el balance entrega/consumo de oxígeno ya que se tra- sistemática los parámetros a monitorizar en este contexto y que la tará de una mezcla de sangre oxigenada de la ECMO y el retorno ecografía pueda ser incluida por los equipos asistenciales como una venoso179 . técnica de rutina en el paciente portador de ECMO. • Ventilación mecánica. En el caso de insuficiencia respiratoria Cabe señalar que el manejo de ecocardiografía en ámbitos como severa que motiva ECMO VV, el descenso de los parámetros ven- el perioperatorio del trasplante pulmonar presenta peculiaridades tilatorios hacia una ventilación de protección pulmonar debe que deben ser abordadas de forma específica. 345 I. Zarragoikoetxea, A. Pajares, I. Moreno et al. Cirugía Cardiovascular 28 (2021) 332–352 Tabla 17 Planos ecocardiográficos Planos ETT Planos ETE Estudio VI PE: Eje largo ME: 4C Trombos Eje corto 2C Ecocontraste A: 4C 5C Dimensiones 2C Eje largo Alteraciones segmentarias 5C Cánula de venting SC: Eje largo TG: Eje corto Eje corto VD y TIV PE: Entrada-salida VD ME: Entrada salida de VD Desplazamiento septal Eje largo 4C Trombos A: 4 C modificado TG: Eje corto Dimensiones Eje corto Eje largo VD Cánulas SC: Eje largo VCI SC: Eje largo TG Dimensiones y colapsabilidad Eje corto Cánulas Trombos TSVI PE: Eje largo VI ME: eje largo Trombos. 5C Gasto cardíaco A: 5C TG profundo. VA PE: Eje largo ME: Eje largo Insuficiencia aortica Eje corto VA Eje corto de la VA Apertura de los velos aórticos TG: Eje largo VI TG profundo. VT AD PE: entrada salida del VD ME: Entrada-salida del VD Avalon entrada del VD Bicava Cánulas Bicava modificado Trombos A: 4C 4 C. Red de Chiari Seno coronario FOP ETT: Ecocardiografía transtorácica, ETE: Ecocardiografía transesofágica, VI: Ventrículo izquierdo, VD: Ventrículo derecho, TIV: Tabique interventricular, VCI: Vena cava inferior, TSVI: Tracto de salida del ventrículo izquierdo, VA: Válvula aórtica, VT: Válvula tricúspide, PE: Paraesternal, A: Apical, SC: Subcostal, ME: Medioesofágico, TG: Transgástrico, FOP: Foramen oval permeable, C: cámaras. En la tabla 17 se resumen los planos ecocardiográficos reco- Función sistólica, morfología y dimensión. La valoración de la mendados por diferentes publicaciones92,192-194 en los que pueden función del VD a través de parámetros como el TAPSE (tricuspid explorarse diversas estructuras y objetivarse complicaciones. annular plane systolic excursion), el doppler tisular del anillo tri- cúspide o la valoración subjetiva pueden ser utilizados. En muchas ocasiones, la función del VD será la única causa de la inestabilidad 15.1. Valoración ecográfica en ECMO VA hemodinámica. Existen signos que pueden ayudar al diagnóstico etiológico del fracaso del VD: la hipertrofia de la pared libre y la 15.1.1. Evaluación ecográfica preimplante dilatación del VD orientan a un origen crónico, el signo de McCon- La evaluación ecocardiográfica preimplante resulta imprescin- nell (adinamia basal con hiperdinamia del tracto de salida) hace dible en el diagnóstico etiológico del estado de shock, ayuda a suponer tromboembolismo pulmonar. descartar alteraciones anatómicas que puedan suponer una contra- indicación relativa o absoluta de ECMO, contribuye a la selección del tipo de ECMO a utilizar (VV, VA) y ayuda a la predicción de reversibilidad según la gravedad. La valoración del paciente post- • Tabique interventricular (TIV). El desplazamiento del TIV a quirúrgico puede ser dificultosa a través de ecografía transtorácica derecha o a izquierda indica aumento de presión en cámaras (ETT) por lo que ante la presencia de dudas diagnósticas se debe izquierdas o derechas respectivamente. practicar un estudio transesofágico. • Valvulopatías y prótesis valvulares. • Insuficiencia aórtica. La presencia de IAo severa supone una con- • Ventrículo izquierdo traindicación absoluta de ECMO salvo que sea reparada ya que al aumentar la poscarga en la aorta debido a la cánula arterial, el flujo retornará al VI produciendo dilatación del mismo con el Función sistólica y alteraciones segmentarias de la contracti- consiguiente aumento de las presiones intracavitarias y pulmo- lidad. La determinación de la función ventricular a través de un nares. método cuantitativo (fracción eyección, cambio fraccional de área) • Regurgitación tricúspide y presiones pulmonares. La determi- puede ser complejo en el postoperatorio inmediato de cirugía car- nación de la presión de la arteria pulmonar (PAP) mediante el diotorácica, por lo que se puede hacer una estimación subjetiva por gradiente transtricuspídeo en situación de shock cardiogénico un operador con experiencia. La determinación del GC a través de debido a fracaso ventricular derecho puede dar lecturas fal- doppler pulsado a nivel del tracto de salida del VI (TSVI) o del VD samente disminuidas o normales debido a la severidad de la (volumen sistólico = integral velocidad tiempo (IVT) TSVI x ␲r2 ) es disfunción del VD (flujo disminuido). un método que puede ser utilizado en el caso de disponer de una • Prótesis valvulares. Debido a una disminución de flujo a través de buena ventana acústica. La IVT del TSVI es una medida reproduci- la válvula aórtica y mitral el riesgo trombótico es más elevado, ble y validada en el diagnóstico y monitorización de pacientes con fundamentalmente en el caso de prótesis mecánicas. síndrome de bajo gasto cardíaco postoperatorio92 . • Taponamiento cardíaco. Es una de las principales complicaciones postoperatorias en cirugía cardíaca que cursa con bajo gasto car- • Ventrículo derecho díaco. En este contexto tanto la mala ventana acústica como las 346 I. Zarragoikoetxea, A. Pajares, I. Moreno et al. Cirugía Cardiovascular 28 (2021) 332–352 características del derrame (pequeñas cantidades de fluido que • Función, tamaño ventricular, presencia de trombos. En el caso pueden generar compromiso) hacen el diagnóstico más complejo. de dilatación del VI podremos observar ecocontraste espontáneo • Foramen oval permeable (FOP). La presencia de FOP incrementa en VI o aurícula izquierda, presencia de trombos y en caso de el riesgo de embolismo paradójico. Además, aunque durante la prótesis aórticas/mitrales mayor posibilidad de trombosis de las terapia ECMO no producirá problemas de oxigenación, en el caso mismas195 . de no producirse la recuperación miocárdica y considerarse el • Posición de las cánulas de la ECMO y/o de las cánulas o dispositi- paciente candidato a asistencia ventricular izquierda, debe des- vos de descarga del VI. cartarse su presencia por el riesgo de shunt derecha-izquierda y • Volemia. La volemia en el caso de ECMO VA no puede estimarse consiguiente hipoxemia. exclusivamente con base en el tamaño de las cavidades cardía- • Vena cava inferior. La determinación del tamaño y la colapsabili- cas ya que éstas se encuentran descomprimidas por el bypass dad nos facilitará el cálculo de la volemia junto con otros métodos cardiopulmonar parcial que se alcanza con el dispositivo. hemodinámicos. • La red de Chiari es un vestigio embrionario con una prevalencia 15.1.4. Evaluación ecográfica durante el destete estimada en un 2-3% de la población general. En casos con red de En la ECMO VA tras 48 horas de asistencia completa y estabiliza- Chiari muy desarrollada, ésta puede dificultar el posicionamiento ción clínica se debe iniciar el destete disminuyendo el flujo de forma de la cánula venosa dirigiendo la misma hacia el tabique inter- progresiva. Una vez que nos encontremos a flujos bajos (< 2 L/min), auricular. Así mismo, puede dar una imagen poco clara durante se disminuye la ECMO a flujo de 1-1,5 L/min durante 30 minutos y se la terapia ECMO pudiendo ser confundida con vegetaciones y/o deben valorar algunos de los siguientes parámetros, que junto con trombos. los referentes clínicos, nos pueden ayudar a la decisión de retirar la • Seno coronario. La dilatación del seno coronario es debida asistencia188,196-198 : fundamentalmente a la disfunción del ventrículo derecho e hiper- tensión pulmonar crónica. También puede deberse a la presencia • Fracción de eyección del VI ≥ 25%. En el caso de mala visualización de una cava superior izquierda persistente. de los bordes endocárdicos, una IVT del TSVI del VI > 12 cm o un • Vascular. Trombosis, disección, ateromatosis. Antes de iniciar la doppler tisular lateral S’ > 6 cm/s son parámetros favorables para terapia se debe descartar la presencia de trombos en VI o en aurí- la retirada de ECMO. cula izquierda, la disección aórtica y la presencia de ateromatosis • Función VD, FAC > 25%. grave que pueda complicar la canulación arterial. • Pulmón. Se debe asegurar una correcta función pulmonar. La eco- grafía pulmonar puede ser de utilidad en estos pacientes191 . • Ausencia de taponamiento. 15.1.2. Evaluación ecográfica durante la canulación • Tamaño de cánulas. La ecografía vascular puede ayudar a decidir 15.2. Valoración ecográfica en ECMO VV el tamaño de cánula a utilizar y a minimizar las posibles compli- caciones de la canulación6 (tamaño de la cánula en French = 3 15.2.1. Evaluación ecográfica preimplante x diámetro del vaso en mm). Debe descartarse la presencia de A pesar de que a través de la asistencia con ECMO VV se puede enfermedad arterial significativa tanto a nivel femoral como a producir una mejoría de la función biventricular, especialmente del nivel aórtico. • Visualización de las guías y las cánulas. La posición de la cánula VD con la mejoría de la oxigenación y disminución de la poscarga del mismo, solo se debe elegir este acceso si tenemos la certeza de venosa es de vital importancia. En el caso de canulación perifé- una correcta función cardíaca. rica, la posición de la guía venosa puede confirmarse mediante ETE, en el plano ME bicava en la aurícula derecha y en el caso 15.2.2. Evaluación ecográfica durante la canulación de ETT en plano paraesternal tracto entrada-salida del VD o en el Además de lo señalado en la canulación de ECMO VA, en la ECMO plano eje largo subcostal. La cánula venosa en el caso de ECMO VA VV se deben tener en cuenta las siguientes consideraciones: debe situarse ligeramente por encima de la unión cavoauricular para evitar la succión sobre las paredes de la VCI. No debe intro- • ECMO VV doble cánula. En el caso de ECMO VV con cánula ducirse en exceso en la aurícula derecha por el riesgo de lesión yugular-cava inferior se deben mantener suficientemente aleja- de las estructuras cardíacas. Durante la canulación de las cavi- das entre sí para evitar la recirculación de la sangre. dades derechas, tanto en el caso de ECMO VV como en el de VA, • ECMO VV cánula única Avalon® . La canalización de la cánula se deben monitorizar las posibles complicaciones como la per- de Avalon® puede ocasionar diferentes complicaciones, como la foración tabique interauricular, la canulación accidental del seno lesión de la vena cava superior, migración de la cánula al VD, coronario, o la perforación cardíaca y el consiguiente derrame VCI, vena hepática, lesión del ventrículo derecho y taponamiento. pericárdico. La guía arterial puede observarse en aorta descen- Para conseguir un adecuado posicionamiento, su implante debe dente no siendo visible mediante ETT o ETE, su posición puede guiarse mediante ETE con/sin fluoroscopia. En los planos bicava, confirmarse mediante ecografía vascular a nivel de la arteria ilíaca bicava modificado y medioesofágico cuatro cámaras (4 C) se valo- o aorta abdominal. rarán los siguientes aspectos: 1) La punta de la cánula se avanza sobre la guía introducida en la AD hasta la unión cavoauricu- 15.1.3. Evaluación ecográfica durante el soporte lar (VCI). 2) Con doppler color debemos observar que el flujo • Alteraciones del flujo. En el caso de presentarse alteraciones de de salida u outflow se orienta hacia la válvula tricúspide (plano flujo con presiones venosas excesivamente negativas la ecocar- bicava modificado). 3) Se debe observar un flujo laminar en dop- diografía y la ecografía pulmonar pueden orientar al diagnóstico pler color hacia la válvula tricúspide, ya que la existencia de un etiológico: taponamiento, hipovolemia, neumotórax, trombosis. flujo turbulento puede suponer que el outflow no se encuentre • Gasto cardíaco. El gasto cardíaco global se calculará teniendo en totalmente dirigido hacia el centro de la válvula tricúspide y esta cuenta el flujo aportado por la ECMO y el volumen sistólico eyec- situación puede ocasionar recirculación75 . tado a través de la válvula aórtica. • Presiones pulmonares. La asistencia con ECMO VA reduce el flujo 15.2.3. Valoración ecográfica durante el soporte pulmonar por lo que la cifra del gradiente transtricuspídeo debe • Función y tamaño ventricular. En el caso de desestabilización ser interpretada teniendo en cuenta el flujo de la ECMO. hemodinámica se debe valorar la función cardíaca, fundamen- 347 I. Zarragoikoetxea, A. Pajares, I. Moreno et al. Cirugía Cardiovascular 28 (2021) 332–352 Tabla 18 Recomendaciones para el destete de ECMO Destete/weaning de ECMO. Recomendación Evidencia Bibliografía 6 No se debe cerrar el mezclador de gases en el destete de ECMO VA. III C 6 El destete de la ECMO VA se debe realizar disminuyendo flujos. I C 6 En el destete de ECMO VA se recomienda comprobar la correcta función pulmonar I C antes de disminuir los flujos, y aumentar los parámetros de la ventilación mecánica al mismo tiempo que se reduzca el flujo de la ECMO. 6,201 El destete de la ECMO VV se debe realizar reduciendo la FiO2 y el flujo de gas fresco. I C 160–165 En ECMO VA para promover la recuperación miocárdica y el destete se puede valorar IIb B la descarga del VI. 15,16,188,196-198 Se recomienda valorar la clínica, la hemodinámica (catéter de arteria pulmonar) y la I C ecocardiografía en el destete de ECMO VA. Se recomienda valorara la clínica, la gasometría, la ventilación mecánica, la I C complianza pulmonar y radiología en el destete de la ECMO VV. 1,35,40,199 Se recomienda valorar la presencia de complicaciones locales tras la decanulación I C venosa y/o arterial. 1,200 En el caso de no mejorar la función cardíaca o pulmonar y no se candidato a trasplante I C ni a asistencia ventricular se recomienda adecuar el esfuerzo terapéutico. talmente el VD (puede fracasar en el caso de SDRA) ya que su Hay que recordar que con flujos de < 1,5 L/min, es preciso deterioro nos obligaría a cambiar a una asistencia VA si no existe aumentar la dosis de heparina. Una vez evaluada la función ventri- contraindicación. cular y la hemodinámica con flujos de 1 L/min podemos aumentar • Posición de cánulas. Dado que los pacientes pueden movilizarse, el flujo a ∼ 2 L/min para disminuir el riesgo de trombosis si la cualquier alteración del flujo debe descartarse mediante la com- decanulación no es inmediata (tabla 18). probación de la posición de las cánulas y evitar la recirculación La recuperación miocárdica por causas reversibles suele suceder por posicionamiento cercano de las cánulas de inflow y outflow. en menos de 7-10 días. En el caso de que esto no suceda se debe • Trombos. Se debe monitorizar la presencia de trombos alrededor considerar si el paciente es candidato a trasplante cardíaco o a asis- de las cánulas, las cavidades o prótesis valvulares. tencia ventricular. En el caso de no cumplir criterios para trasplante • Ecografía pulmonar. Valorar la presencia de derrame pleural, o asistencia se debe proceder a la adecuación del esfuerzo terapéu- redistribución vascular, atelectasia, consolidación o neumotórax. tico en el caso de que la retirada de la ECMO no sea tolerada1,200 (tabla 18). 15.2.4. Valoración ecográfica durante el destete La ECMO VV por lo general no precisa de ecocardiografía para 16.2. ECMO VV el destete, aunque sí es recomendable verificar una correcta fun- ción del VD y la ausencia de complicaciones como los trombos que La recuperación pulmonar se valorará a través de: la radiolo- pueden ser movilizados en el momento de la decanulación. gía (TAC/Rx/ecografía pulmonar), la distensibilidad pulmonar, la Tras la decanulación tanto en ECMO VA como VV una de las PaO2 /FiO2 , la PaCO2 y los parámetros de la VM (ventilación con principales complicaciones es la presencia de trombos en aurícula FiO2 50%). Para el destete de la ECMO VV no es necesario reducir derecha, aurícula izquierda o cava40,199 , por lo que se debe realizar el flujo de la ECMO más allá de 2 L/min, ni aumentar la anticoagu- un seguimiento clínico y radiológico de estos pacientes. lación. En su lugar se disminuye progresivamente la FiO2 y el flujo del mezclador de oxígeno-aire que alimenta el oxigenador de la 16. Destete ECMO hasta la detención del flujo del mezclador; si el paciente se mantiene estable durante 12-24 h, se retirará la ECMO6,201 (tabla 16.1. ECMO VA 18). La duración de la ECMO es directamente proporcional a la tasa de 17. Limitaciones mortalidad, puesto que a mayor duración mayor riesgo de que apa- rezcan complicaciones165,200 . Aunque los protocolos de destete o Dada la extrema gravedad y mortalidad de los pacientes porta- weaning de ECMO difieren en algunos aspectos, en términos genera- dores de ECMO, tanto VV como VA, y la ausencia de grandes ensayos les éste debe iniciarse tras 48 horas de asistencia completa y mejoría clínicos aleatorizados en este tipo de pacientes el nivel de eviden- hemodinámica. La recuperación ventricular debe valorarse a través cia científica es bajo. Aunque este hecho no debe por sí solo limitar de la clínica y los datos derivados del catéter de arteria pulmonar y la indicación de las actuaciones médicas basadas en la fisiopato- la ecocardiografía. Se recomienda monitorizar la presión de encla- logía, es necesario esperar a resultados de ensayos multicéntricos vamiento pulmonar, la presión de pulso arterial y la necesidad de para poder recomendar diferentes actuaciones con mayor nivel de catecolaminas. Es necesario comprobar la correcta función pulmo- evidencia. nar antes de disminuir los flujos, y aumentar los parámetros de la VM al mismo tiempo que se reduce el flujo sanguíneo. No se debe 18. Conclusiones cerrar el mezclador de gases en el destete de ECMO VA. Reduci- remos los flujos 0,5 L/min cada 8-12 horas a lo largo de 24 horas, La ECMO es una terapia de soporte vital altamente compleja y hasta alcanzar 2-2,5 L/min. Mantendremos el flujo durante 12-24 con elevada morbimortalidad que debe ser instaurada antes de que horas más a 1,5-2 L/min, y si se mantiene la estabilidad hemodi- se produzca el fracaso multiorgánico, pero siempre como último námica (IC ≥ 2,2 L/min/m2 , PAM ≥ 65 mmHg, PVC ≤ 18 mmHg escalón terapéutico y con una indicación sustentada en una moni- y SVO2 ≥ 70%15 , con noradrenalina < 0,5 mcg/kg/min y/o dobuta- torización objetiva. Su implante debe realizarse en centros con mina ≤ 5 mcg/kg/min) y los datos ecocardiográficos son favorables, experiencia, que posean la capacidad de resolver las complicacio- se procederá a la decanulación. nes derivadas del mismo. Las decisiones respecto a su implante 348 I. Zarragoikoetxea, A. Pajares, I. Moreno et al. Cirugía Cardiovascular 28 (2021) 332–352 y su retirada son complejas y deben ser tomadas por un equipo function after lung transplantation: long-term survival. Ann Thorac Surg. multidisciplinar. 2009;87:854–60. 26. Al-Bawardy R, Rosenfield K, Borges J, Young MN, Albaghdadi M, Rosovsky R, et al. Extracorporeal membrane oxygenation in acute massive pulmonary embolism: a case series and review of the literature. Perfusion. 2019;34: 22–8. Bibliografía 27. de Lange DW, Sikma MA, Meulenbelt J. Extracorporeal membrane oxygenation in the treatment of poisoned patients. Clin Toxicol (Phila). 2013;51:385–93. 1. Eckman PM, Katz JN, El Banayosy A, Bohula EA, Sun B, van Diepen S. 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