Cir Cardiov. (2021);28(S1):1–40 Documento de consenso Vía clínica de recuperación intensificada en cirugía cardiaca. Documento de consenso de la Sociedad Española de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor (SEDAR), la Sociedad Española de Cirugía Cardiovascular y Endovascular (SECCE) y la Asociación Española de Perfusionistas (AEP)夽 Juan A. Margarit a,∗ , María Azucena Pajares b , Carlos García-Camacho c , Mario Castaño-Ruiz d , María Gómez e , Jessica García-Suárez f , María José Soto-Viudez a , José López-Menéndez g , Elio Martín-Gutiérrez d , Juan Blanco-Morillo h , Eva Mateo i , Carlos Hernández-Acuña a , Marc Vives j , Rafael Llorens k , Jesús Fernández-Cruz e , Jesús Acosta l , Concepción Pradas-Irún m , Mercedes García n , Eva María Aguilar-Blanco o , Beatriz Castaño p , Sara López i , Ana Bel q , Tania Gabaldón i , Antonio R. Fernández-López r , Encarnación Gutiérrez-Carretero s , Cristina López-Forte b , Joaquín Moreno i , Josefa Galán n , Faisa Osseyran b , J. Bustamante-Munguira t , Sonia Veiras u y Rosario Vicente b a Servicio de Cirugía Cardiaca, Hospital Universitari de la Ribera, Valencia, España b Servicio de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor, Hospital Universitari i Politècnic La Fe, Valencia, España c Unidad de Perfusión del Servicio de Cirugía Cardiaca, Hospital Universitario Puerta del Mar, Cádiz, España d Servicio de Cirugía Cardiaca, Complejo Asistencial Universitario de León, León, España e Servicio de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor, Hospital Universitari de la Ribera, Valencia, España f Servicio de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor, Hospital Universitario Puerta de Hierro, Madrid, España g Servicio de Cirugía Cardiaca, Hospital Ramón y Cajal, Madrid, España h Unidad de Perfusión del Servicio de Cirugía Cardiovascular, Hospital Clínico Universitario Virgen de la Arrixaca, Murcia, España i Servicio Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor, Hospital General Universitario de Valencia, Valencia, España j Servicio Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor, Hospital Universitari Dr. Josep Trueta, Girona, España k Servicio de Cirugía Cardiovascular, Hospiten Rambla, Santa Cruz de Tenerife, España l Servicio Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor, Hospital Universitario Virgen del Rocío, Sevilla, España m Servicio de Cirugía Cardiaca, Hospital Universitari Dr. Josep Trueta, Girona, España n Servicio de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor, Hospital de la Santa Creu i Sant Pau, Barcelona, España o Servicio de Cirugía Cardiaca, Hospital Universitario 12 de Octubre, Madrid, España p Servicio de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor, Complejo Hospitalario de Toledo, Toledo, España q Servicio de Cirugía Cardiaca, Hospital Universitari i Politècnic La Fe, Valencia, España r Servicio Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor, Hospital Universitario Virgen Macarena, Sevilla, España s Servicio de Cirugía Cardiaca, Hospital Universitario Virgen del Rocío, Sevilla, España t Servicio de Cirugía Cardiaca, Hospital Clínico Universitario de Valladolid, Valladolid, España u Servicio Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor, Hospital Clínico Universitario de Santiago, Santiago de Compostela, España r e s u m e n Palabras clave: La vía clínica de recuperación intensificada en cirugía cardiaca (RICC) pretende identificar, difundir y Recuperación intensificada en cirugía favorecer la implementación de las mejores actuaciones basadas en la evidencia científica para disminuir Prehabilitación la variabilidad en la práctica clínica. La puesta en marcha de estas prácticas en el proceso clínico global Cirugía cardiaca favorecerá la obtención de mejores resultados, acortamiento de estancias hospitalarias y en la Unidad Anestesia cardiaca Circulación extracorpórea de Cuidados Críticos, lo que permitirá una reducción de costes y una mayor eficiencia. Tras realizar una revisión sistemática en cada uno de los puntos del proceso perioperatorio en cirugía cardiaca, se han redactado recomendaciones basadas en la mejor evidencia científica disponible en la actualidad con el consenso de las sociedades científicas implicadas. © 2020 Sociedad Española de Cirugı́a Cardiovascular y Endovascular. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Este es un artı́culo Open Access bajo la licencia CC BY-NC-ND (http://creativecommons.org/ licenses/by-nc-nd/4.0/). 夽 Este documento de consenso de la Sociedad Española de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor (SEDAR), la Sociedad Española de Cirugía Cardiovascular y Endovascular (SECCE) y la Asociación Española de Perfusionistas (AEP), se publica simultáneamente en Cirugía Cardiovascular (https://doi.org/10.1016/j.circv.2020.11.004) y Revista Española de Anestesiología y Reanimación (https://doi.org/10.1016/j.redar.2020.11.005), con el consentimiento de los autores y editores. ∗ Autor para correspondencia. Correo electrónico: juanantmc@gmail.com (J.A. Margarit). https://doi.org/10.1016/j.circv.2020.11.004 1134-0096/© 2020 Sociedad Española de Cirugı́a Cardiovascular y Endovascular. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Este es un artı́culo Open Access bajo la licencia CC BY-NC-ND (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/). 2 J.A. Margarit et al. / Cir Cardiov. (2021);28(S1):1–40 Guidelines for enhanced recovery after cardiac surgery. Consensus document of Spanish Societies of Anesthesia (SEDAR), Cardiovascular Surgery (SECCE) and Perfusionists (AEP) a b s t r a c t Keywords: The ERAS guidelines are intended to identify, disseminate and promote the implementation of the best, Enhanced recovery after surgery scientific evidence-based actions to decrease variability in clinical practice. The implementation of these Prehabilitation practices in the global clinical process will promote better outcomes and the shortening of hospital and Cardiac surgery critical care unit stays, thereby resulting in a reduction in costs and in greater efficiency. After completing a Cardiac anesthesia Cardiopulmonary bypass systematic review at each of the points of the perioperative process in cardiac surgery, recommendations have been developed based on the best scientific evidence currently available with the consensus of the scientific societies involved. © 2020 Sociedad Española de Cirugı́a Cardiovascular y Endovascular. Published by Elsevier España, S.L.U. This is an open access article under the CC BY-NC-ND license (http://creativecommons.org/licenses/by- nc-nd/4.0/). Introducción nos encontrábamos en el proceso final de compilación y revisión global del documento. Ante la irrupción de la pandemia por SARS- En los últimos años, la aplicación de los programas de recupe- CoV-2 no consideramos que se tengan que realizar modificaciones ración intensificada en las áreas quirúrgicas, también denominada sustanciales en nuestras recomendaciones. Si bien, en el momento en inglés fast-track surgery o enhanced recovery after surgery (ERAS), actual, ante la perspectiva de una «normalidad COVID», quizás sea han sido los protagonistas de cambios radicales en el manejo de de mayor importancia el desarrollo de este tipo de programas con los pacientes. Estos programas sistematizan la aplicación de un el fin de alcanzar la máxima eficiencia y poder contribuir al ahorro paquete de medidas y estrategias perioperatorias destinadas a de estancias en UC y hospitalaria. aquellos pacientes que van a ser sometidos a un procedimiento quirúrgico. Su objetivo es disminuir el estrés secundario originado Objetivos por la intervención quirúrgica, propiciando una mejor recuperación del paciente, disminuyendo significativamente las complicaciones Realizar recomendaciones basadas en la evidencia científica y el y la mortalidad. Se realiza un cambio drástico en el planteamiento consenso de las sociedades científicas involucradas para impulsar del circuito asistencial, pasando a ser el paciente y la familia los el desarrollo de programas RICC. protagonistas del proceso quirúrgico. Intentar homogenizar los cuidados perioperatorios de los El concepto de fast-track comenzó con la cirugía cardiaca a tra- pacientes adaptados a las pautas de la vía clínica RICC. vés de varios trabajos de cirujanos como Engelman1 , Krohn2 o Westaby3 en los años ochenta y noventa, pero se limitaba a intentar Metodología acortar tiempos de estancia en Unidad Críticos (UC) y hospitalaria. Kehlet4 en 1997, basándose en los conceptos de fast-track, intro- Se consensuaron los diferentes puntos del cuidado perioperato- duce conceptos multidisciplinares y de una asistencia más integral rio del paciente a incluir en la presente vía clínica entre todos los para los pacientes en el área de la cirugía coloproctológica. Desde componentes del grupo de trabajo. ese momento es cuando se produce el gran cambio a nivel global, Se dividió el trabajo en grupos de 2/3 investigadores. Para cada con una expansión exponencial de centros que ponen en práctica punto se realizó una revisión sistemática de la literatura científica este tipo de principios y programas. mediante Pubmed, Embase y Cochrane Library, apoyándose en las En el campo de la coloproctología, este tipo de programa está diferentes Guías de Práctica Clínicas publicadas. demostrando excelentes resultados5 y el resto de las especialidades Cada grupo de autores realizó el análisis según la metodología quirúrgicas han ido incorporándose a esta nueva dinámica de forma PRISMA6 , y posteriormente redactaron las recomendaciones según constante y progresiva. la escala GRADE7 (tablas 1 y 2). Se realizó una revisión posterior de La población de pacientes de cirugía cardiaca presenta pecu- todas las recomendaciones por los coordinadores de las diferentes liaridades únicas que hacen complicada su aplicación y que no se sociedades científicas, concluyendo con la selección de un paquete pueden desarrollar como una simple copia de los existentes para de medidas (fig. 1). otras especialidades quirúrgicas. La población de pacientes de ciru- gía cardiaca ha evolucionado en los últimos años hacia el aumento Población diana de las comorbilidades médicas y un aumento de los procedimientos realizables. A esto se ha de añadir consideraciones específicas del Pacientes que vayan a ser intervenidos de cirugía cardiovascular, perioperatorio, como son la necesidad de realización de la circula- mayores de 18 años, con un adecuado nivel cognitivo para poder ción extracorpórea (CEC), la frecuencia elevada de arritmias, la alta comprender y colaborar en el proceso. necesidad de transfusión de productos sanguíneos y la imprescin- Se excluye a las cirugías urgentes. dible participación de la UC. El presente proyecto ha surgido como una colaboración entre las Etapa de optimización preoperatoria diversas sociedades científicas implicadas en el proceso asistencial del paciente, mediante un enfoque multimodal, multidisciplinar, Valoración del riesgo anestésico-quirúrgico apoyado en la evidencia científica, y con el objetivo de realizar reco- mendaciones de optimización de la asistencia, que en su conjunto La valoración de riesgo anestésico-quirúrgico en la cirugía lleven al desarrollo de una vía clínica de recuperación intensificada cardiaca es importante para establecer las medidas preventivas en cirugía cardiaca (RICC). que mejoren los resultados de morbimortalidad durante el pro- El proyecto se inició a finales de 2018 y debido a su compleji- ceso anestésico-quirúrgico. La escala ASA PS (American Society of dad, se ha extendido en el tiempo hasta principios de 2020, cuando Anesthesiologists Physical Status Classification System) de valoración J.A. Margarit et al. / Cir Cardiov. (2021);28(S1):1–40 3 Tabla 1 Significado de los grados de recomendación Nota: la equivalencia a escalas quizás más habitualmente empleadas sería: Fuerte +: recomendación I; Débil +: recomendación grados IIa y IIb; Débil y Fuerte -: recomendación grado III. Tabla 2 Significado de los niveles de evidencia de riesgo perioperatorio se establece en la visita preanestésica y edad, comorbilidades, extensión y duración del procedimiento se utiliza como sistema de clasificación del estado fisiológico del quirúrgico, planificación de la técnica anestésica, habilidades del paciente, siendo útil para predecir el riesgo quirúrgico8,9 . Además equipo quirúrgico, equipo disponible, necesidad de transfusión de esta escala, la ASA (American Society of Anesthesiologists) reco- sanguínea, medicación previa, necesidad de implantes y cuidados mienda incluir en la valoración de riesgo los siguientes factores: postoperatorios necesarios esperados9 . 4 J.A. Margarit et al. / Cir Cardiov. (2021);28(S1):1–40 Figura 1. Paquete de medidas para implantar un programa ERAS en Cirugía Cardiaca. En el área de la cirugía cardiaca, la escala de riesgo más extensa- en pacientes que van a ser intervenidos de cirugía cardiaca se mente utilizada es el EuroSCORE II10 . Comparada con otras escalas asocia a un mayor tiempo de estancia en UC, de ventilación de riesgo como el STS (Society of Thoracic Surgeons) Risk Score y el mecánica y mayores tasas de complicaciones infecciosas16 . La ACEF Score (Age, Creatinine, Ejection Fraction Score) proporciona más malnutrición preexistente se agrava por el ayuno preoperatorio. flexibilidad para procedimientos complejos. Por ello, el EuroSCORE Un soporte nutricional adecuado mejorará la recuperación del II, debe ser considerado como la escala de riesgo que mejor pre- paciente actuando a distintos niveles: mantenimiento del metabo- dice la mortalidad operatoria, sobre todo en pacientes con cirugía lismo, atenuación del catabolismo, preservación de la integridad cardiaca compleja11 . de la mucosa gastrointestinal, mejoría de la cicatrización de la 1. Para predecir el riesgo quirúrgico se recomienda el uso herida y optimización de una adecuada hidratación y control de la escala ASA PS asociada a edad, comorbilidades, extensión glucémico16-18 . y duración del procedimiento quirúrgico, planificación de la 4. Se recomienda el estudio de los pacientes preoperatoria- técnica anestésica, habilidades del equipo quirúrgico, equipo mente para valorar el estado nutricional y la pérdida de peso. disponible, necesidad de transfusión sanguínea, medicación Recomendación fuerte +. Nivel de evidencia alto. previa, necesidad de implantes y cuidados postoperatorios nece- 5. Se sugiere la optimización de la insuficiencia cardiaca y sarios esperados. otras enfermedades relacionadas con la malnutrición para un Recomendación fuerte +. Nivel de evidencia bajo. manejo global del estado nutricional preoperatorio. 2. Se recomienda el uso del EuroSCORE II como la escala de Recomendación débil +. Nivel de evidencia moderado. riesgo preferente a utilizar para pacientes con cirugía cardiaca El empleo de escalas de malnutrición es esencial para una terapia compleja. correcta y personalizada. Aunque los scores de riesgo de desnutri- Recomendación fuerte +. Nivel de evidencia moderado. ción empleados en la actualidad (MUST, SNAQ, MST, NRS-2002) Existen otros factores de riesgo perioperatorio que se han rela- no se encuentran validados en pacientes intervenidos de ciru- cionado con la cirugía cardiaca y que no se consideran en las escalas gía cardiaca, en estudios realizados con los mismos se describen de riesgo anteriores como son la existencia de fibrilación auricular unos porcentajes de malnutrición que varían entre el 4,6-19,1%19 . (FA)12 , fragilidad13 y anemia preoperatoria14 . De hecho, debería La malnutrición identificada por la escala MUST (Malnutritional considerarse su incorporación a las escalas de riesgo existentes. Universal Screening Tool), así como el Euroscore y el tiempo de También, sería útil incluir en la rutina de la valoración preope- CEC, son factores de riesgo independientes para el desarrollo de ratoria anestésico-quirúrgica el riesgo de sangrado o de transfusión complicaciones postoperatorias. Sin embargo, la mayoría de los sanguínea. Así, el ACTA-PORT Score es una herramienta fiable y vali- investigadores concluye que en el campo de la cirugía cardiaca las dada para predecir el riesgo de transfusión de pacientes sometidos herramientas actuales presentan una sensibilidad insuficiente para a cirugía cardiaca y podría ser incorporado en los programas de predecir complicaciones postquirúrgicas sin sugerir el empleo de ahorro de sangre en este área15 . una escala de malnutrición específica19,20 . 3. Se recomienda incorporar en la valoración del riesgo preo- 6. Se sugiere el empleo de escalas de malnutrición para la peratorio la existencia de FA, grado de fragilidad y anemia detección de pacientes con alto riesgo de desnutrición. preoperatoria. Recomendación débil +. Nivel de evidencia bajo. Recomendación fuerte +. Nivel de evidencia alto. Los biomarcadores nutricionales se han analizado en numerosos estudios pronósticos en pacientes intervenidos de cirugía cardiaca. Evaluación del estado nutricional En ellos, las cifras bajas de albúmina, prealbúmina y el índice de masa corporal (IMC) se consideran factores de riesgo independien- Los pacientes intervenidos de cirugía cardiaca experimen- tes de morbilidad y mortalidad21,22 . tan una compleja respuesta inflamatoria desencadenada por Las guías ESPEN23 han definido a los pacientes con riesgo severo estímulos como la propia lesión quirúrgica, el contacto de la de desnutrición con: IMC < 18,5 kg/m2 , pérdida de peso > 10-15% sangre con la superficie del sistema de CEC, los fenómenos de en los últimos seis meses, albúmina sérica < 3 g/dL, valoración isquemia-reperfusión, la hipoperfusión enteral o la transfusión global subjetiva (SGA) grado C o valoración de riesgo nutricional de hemoderivados que desencadenan una repercusión intestinal. (NRS) > 5. Ya que, parámetros como la hipoalbuminemia preo- Diversos estudios han demostrado que el estado de malnutrición peratoria, se relaciona en particular con tiempos de ventilación J.A. Margarit et al. / Cir Cardiov. (2021);28(S1):1–40 5 mecánica prolongados, infección, fracaso renal agudo y aumento Por todo ello, es conveniente realizar un control de los niveles de la estancia en UC y hospitalaria21,22,24 . Numerosos estudios han de HbA1c en todos los pacientes que vayan a ser intervenidos de validado valores de albúmina de 3,5 gr/dL como punto de corte cirugía cardiaca. de malnutrición y de impacto en los resultados a corto y medio Salvo en cirugía urgente, con valores > 9% (que indica haber plazo en poblaciones específicamente cardioquirúrgicas, tanto de presentado recurrencia de hiperglucemias severas) o < 5% (indi- sustitución valvular aórtica abierta como transcatéter25 . cativo de haber presentado hipoglucemias graves recurrentes) se 7. La medición de albúmina preoperatoria se sugiere como debe retrasar la intervención31 . herramienta para valorar el estado nutricional hasta que se 10. Se recomienda realizar un control preoperatorio de los encuentre disponible un biomarcador más específico. niveles de HbA1c en todos los pacientes que vayan a ser interve- Recomendación débil +. Nivel de evidencia bajo. nidos de cirugía cardiaca para estratificar el riesgo quirúrgico. La detección de pacientes en riesgo de malnutrición y su Recomendación fuerte +. Nivel de evidencia moderado. optimización preoperatoria se complica en cirugía cardiaca por 11. Cuando la determinación de HbA1c preoperatoria sea cuestiones logísticas, derivadas del ingreso en las 12-24 h antes < 5% o > 9% se sugiere posponer la intervención, salvo necesi- de la intervención quirúrgica. La optimización del estado nutri- dad de cirugía urgente, hasta conseguir un adecuado control cional extrahospitalariamente, podría ser necesaria para lograr los glucémico. objetivos preoperatorios. Recomendación débil +. Nivel de evidencia bajo. 8. Teniendo en cuenta la evidencia actual, sugerimos la opti- mización nutricional preoperatoria cuando la situación clínica del paciente lo permita. Evaluación de anemia preoperatoria Recomendación débil +. Nivel de evidencia bajo. Para el tratamiento de la malnutrición se han postulado diversos Los niveles bajos de hemoglobina (Hb) en pacientes que esquemas de suplementación nutritiva preoperatoria. Sin embargo, van a someterse a cirugía cardiovascular se han asociado a en la actualidad no existen ensayos clínicos con suficiente poder aumento de la morbilidad y mortalidad37,38 , y también a un incre- para recomendar su implantación o estrategias para postergar la mento en las necesidades transfusionales, relacionadas con peores intervención en vistas a optimizar la situación nutricional20,26-29 . resultados39,40 . Por ello, se recomienda detectar la presencia de 9. Atendiendo a cierta evidencia en el campo de la cirugía niveles bajos de Hb en el preoperatorio de cirugía cardiovascular colorrectal que sugiere que el aporte nutritivo hiperproteico e identificar el tipo de anemia para su correcto manejo. La analítica preoperatorio puede mitigar los efectos adversos de la respuesta deberá incluir al menos un recuento hemático completo, ferritina, inflamatoria, sugerimos la suplementación hiperproteica 7-10 índice de saturación de la transferrina, vitamina B12, ácido fólico, días antes de la cirugía en pacientes malnutridos con hipoalbu- proteína C reactiva y creatinina (Cr)41 . minemia. 12. Se recomienda realizar el diagnóstico de anemia o cual- Recomendación débil +. Nivel de evidencia bajo. quier déficit hemático en todo paciente que va a ser intervenido de cirugía cardiaca. Recomendación fuerte +. Nivel de evidencia moderado. Evaluación de diabetes mellitus Existe evidencia de que niveles preoperatorios de Hb < 13 g/dL se asocian a mayor riesgo de transfusión, por lo que el nivel objetivo El control estricto de la glucemia es necesario debido a que de Hb, independientemente del sexo, ha de ser ≥ 13 g/dL41,42 . la hiperglucemia elimina el preacondicionamiento isquémico y 13. Recomendamos que el nivel de Hb preoperatoria óptimo da como resultado una disfunción endotelial y una disminución sea ≥ 13 g/dL independientemente del sexo. de la actividad fagocítica de los neutrófilos polimorfonucleares, Recomendación fuerte +. Nivel de evidencia moderado. al tiempo que aumenta la formación de lesiones en un modelo Aún en ausencia de anemia, el déficit de hierro (Fe), ácido fólico murino de barrera hematoencefálica de isquemia cerebral. Estos o de vitamina B12 se deben tratar en el preoperatorio. Además, si efectos nocivos de la hiperglucemia son causados por anormalida- existe déficit de Fe se debe investigar si existe una causa gastroin- des mitocondriales en células no insulinodependientes, donde los testinal o urológica41 . transportadores de glucosa se sobreexpresan durante el estrés30 . 14. Se sugiere el tratamiento de los déficits de Fe, vitamina La Sociedad Europea de Anestesiología (ESA) recomienda que el B12 o ácido fólico en el preoperatorio. paciente con alto riesgo de presentar alteraciones en el metabo- Recomendación débil +. Nivel de evidencia bajo. lismo hidrocarbonado debe ser identificado (síndrome metabólico, 15. En el preoperatorio de cirugía cardiaca, en los pacientes historia familiar de diabetes, historia personal de problemas car- que presenten déficit de Fe, se recomienda realizar estudio de diovasculares, diabetes gestacional o hiperglucemia transitoria), posibles causas gastrointestinales o urológicas. se debe mantener una especial atención sobre él y controlar sus Recomendación fuerte +. Nivel de evidencia bajo. niveles de glucemia perioperatoria31,32 . El tratamiento con Fe oral se puede realizar en casos en que la La hiperglucemia en pacientes quirúrgicos hospitalizados se cirugía se pueda demorar al menos seis semanas. Se deberá admi- asocia a un aumento de la morbilidad y mortalidad, por lo que ha nistrar Fe intravenoso en aquellos pacientes que no respondan al Fe de ser evitada30 . oral, o que presenten intolerancia o contraindicación, en los casos Los niveles elevados de hemoglobina A1c (HbA1c) se correla- en que la intervención se deba realizar en menos de seis semanas cionan con mal control glucémico y por tanto aumentan el riesgo o en anemias muy severas41,43 . de que el paciente presente hiperglucemias en su ingreso. En un En caso de poder iniciar el tratamiento al menos dos semanas documento de consenso de las asociaciones americanas y europeas antes de la cirugía, se puede recomendar el tratamiento con eri- de diabetes (ADA y EASD) se definió en < 7% los niveles óptimos tropoyetina (EPO) asociada al Fe intravenoso, tal y como reflejan de HbA1c33 . Se ha demostrado que a mayor nivel de HbA1c, existe varios estudios aleatorizados y metaanálisis44-47 y especialmente mayor incidencia de infección profunda de herida esternal, proble- en caso de anemia por procesos crónicos41 . mas isquémicos y otras complicaciones34,35 . 16. En los pacientes cuya cirugía se pueda demorar al menos También se ha demostrado que los pacientes no diabéticos cono- seis semanas y presenten Hb < 13 g/dL por déficit de Fe se reco- cidos que presentan niveles elevados de HbA1c tienen mayor riesgo mienda tratar con Fe oral. de mortalidad postoperatoria36 . Recomendación fuerte +. Nivel de evidencia moderado. 6 J.A. Margarit et al. / Cir Cardiov. (2021);28(S1):1–40 17. En pacientes con Hb < 13 g/dL por déficit de Fe que nutrición y el soporte psicológico se consideran los tres pilares bási- presenten contraindicación o intolerancia al Fe oral o que su cos recomendables en todo programa de prehabilitación25,55-60 . intervención no pueda demorarse más allá de seis semanas, se En el momento actual no existe nivel de evidencia científica recomienda tratar con Fe endovenoso. suficiente para recomendar un determinado programa de prehabi- Recomendación fuerte +. Nivel de evidencia moderado. litación en pacientes programados para cirugía cardiaca, en espera 18. Se recomienda asociar al tratamiento de Fe preoperato- de los resultados de dos estudios multicéntricos: PREHAB Study rio el empleo de EPO, especialmente en casos de insuficiente (Pre-Operative Rehabilitation for Reduction of Hospitalization After respuesta al tratamiento de Fe aislado o en anemias de procesos Coronary Bypass and Valvular Surgery, NCT02219815) y PERFORM crónicos. TAVR (Protein and Exercise to Reverse Frailty in Older Men and Women Recomendación fuerte +. Nivel de evidencia alto. Undergoing Transcatheter Aortic Valve Replacement, NCT03522454). No se recomienda realizar transfusión «profiláctica» en el preo- Sin embargo, podemos afirmar con base en la bibliografía peratorio inmediato (pacientes anémicos que no cumplan criterios reciente que la prehabilitación en los pacientes programados para de transfusión), dado que no se asocia a mejores resultados ni a cirugía cardiaca (especialmente la respiratoria) se asocia con un ahorro de transfusiones globales48 . descenso del tiempo de estancia hospitalario, mejoría objetiva del 19. Se recomienda no transfundir en el preoperatorio inme- estado físico funcional y mejoría subjetiva en la calidad de vida diato a los pacientes anémicos que no cumplan con criterios de (física y de salud mental)63,64 , así como a una reducción de las com- transfusión (transfusión «profiláctica»). plicaciones pulmonares postoperatorias y del tiempo de estancia. Recomendación fuerte -. Nivel de evidencia bajo. No se recoge ningún efecto perjudicial en ninguno de los programas de prehabilitación estudiados hasta el momento65 . Recomendaciones al paciente: prehabilitación, tabaco y alcohol 20. Se recomienda la inclusión en programas de preha- bilitación multidisciplinares a todos los pacientes de cirugía Prehabilitación cardiaca para optimizar el estado funcional global, incluyendo El aumento de la esperanza de vida en la población general ha un soporte psicológico adecuado. derivado en que la edad de los pacientes candidatos a cirugía car- Recomendación fuerte +. Nivel de evidencia moderado. diaca aumente. Existe evidencia suficiente a favor de que la edad 21. Recomendamos la prehabilitación respiratoria mediante cronológica no es un factor limitante para contraindicar una inter- el entrenamiento de la musculatura inspiratoria, ya que tiene vención quirúrgica, pues a pesar de que se aumenta el riesgo de mayor efecto en la reducción de las complicaciones pulmonares complicaciones, se obtiene un claro beneficio49,50 . postoperatorias. Por otro lado, debemos conocer en este grupo poblacional el Recomendación fuerte +. Nivel de evidencia moderado. grado de vulnerabilidad a estímulos estresores (proceso quirúr- gico), es decir de fragilidad, para poder establecer los riesgos reales de la cirugía. La tradicional valoración preoperatoria y las escalas de riesgo no nos aportan información específica sobre la fragilidad y el seden- tarismo (nivel de actividad física nulo o muy bajo) de nuestros pacientes añosos, siendo ambos factores determinantes de su evo- Tabaco y alcohol lución postoperatoria. El grado de fragilidad se asocia de manera La detección del consumo de alcohol y tabaco debe realizarse repetida en diferentes estudios con aumento de la morbilidad pos- antes de la intervención quirúrgica utilizando herramientas de toperatoria, mayor tiempo de estancia hospitalaria, necesidad de detección validadas para poder establecer medidas de control, ya traslado a instituciones para continuar la recuperación, mayor gasto que son factores de riesgo para el desarrollo de complicaciones sanitario y mayor mortalidad51-54 . La intervención y todo el proceso postoperatorias66,67 . perioperatorio suponen un estrés fisiológico que afecta de manera Ser fumador activo aumenta el riesgo de padecer complicaciones significativa la capacidad funcional y fisiológica de los pacientes en el periodo perioperatorio de todas las cirugías, particularmente con caídas de hasta el 40% sobre su capacidad basal25,55-60 . Incluso complicaciones respiratorias, cardiacas, infecciosas y relacionadas en algunos pacientes, la recuperación de su estado funcional basal con la herida quirúrgica68 . puede ser muy prolongada. Se ha demostrado que dejar de fumar y/o beber alcohol reduce Los programas de prehabilitación cardiaca se han implantado las complicaciones postoperatorias. Por otra parte, cuanto más para mejorar los resultados postoperatorios. Aunque la evidencia largo es el periodo preoperatorio libre de tabaco, menor es el riesgo actual es limitada, son una estrategia preventiva multidisciplinar de padecer complicaciones postoperatorias69,70 . muy prometedora61,62 . Al realizar un programa de entrenamiento No está clara cuál debe ser la duración del tiempo de abandono prequirúrgico se mejora la capacidad aeróbica del paciente y del tabaco y el alcohol previo a la cirugía, pero probablemente se aumenta así su capacidad funcional, mitigando las consecuencias obtenga el máximo beneficio a partir de un año71 , lo cual supone un del estrés quirúrgico y consiguiendo disminuir la incidencia y seve- tiempo no asumible para la mayoría de las indicaciones de cirugía ridad de las complicaciones postoperatorias. cardiaca. Una revisión de la colaboración Cochrane de 2014 para La prehabilitación, como parte integrante de los protocolos comenzar las intervenciones de abandono del tabaco recomienda ERAS en cirugía cardiaca, es la herramienta que necesitamos para que estas empiecen en torno a 4-8 semanas antes de la cirugía, para optimizar el estado funcional de los pacientes frágiles y añosos que hayan sido efectivas durante y después de la cirugía72 . Otros programados para cirugía cardiaca. El tiempo de espera hasta la autores concluyen que estas intervenciones deben hacerse a través cirugía es nuestra oportunidad para poner en marcha un programa de un programa intensivo de abandono del tabaco para tener efecto de prehabilitación. en las tasas de complicaciones posoperatorias. Los cinco componentes básicos de la prehabilitación cardiaca 22. Es recomendable dejar de fumar y beber alcohol antes de son: evaluación del estado funcional basal, entrenamiento físico, la cirugía, cuanto antes mejor. Para tener mayor probabilidad nutrición/asesoramiento dietético, control de los factores de riesgo de éxito, se aconseja la deshabituación tabáquica 4-8 semanas cardiovascular y soporte psicológico (reducción de la ansiedad). antes de la cirugía cardiaca electiva. La combinación del entrenamiento físico de pocas semanas de Recomendación fuerte +. Nivel de evidencia moderado. duración (capaz de mejorar la reserva funcional), la mejora de la Tabla 3 J.A. Margarit et al. / Cir Cardiov. (2021);28(S1):1–40 7 Tabla 3 Resumen de recomendaciones 8 J.A. Margarit et al. / Cir Cardiov. (2021);28(S1):1–40 Etapa preoperatorio inmediato hemorrágico que presentan. La problemática se puede dar funda- mentalmente en dos situaciones: Manejo del tratamiento antiagregante y anticoagulante 1. Paciente que tiene que ser intervenido de manera urgente, en Antiagregación simple tratamiento con DAP que puede ser retirada, en que la demora Todo paciente diagnosticado con cardiopatía isquémica debe de la intervención hay que ajustarla en función de la retirada de iniciar tratamiento con ácido acetil salicílico (AAS), excepto si existe la DAP. contraindicación73 . Si se indica revascularización quirúrgica, se 2. Paciente cuya intervención puede ser demorada sin problema, debe introducir igualmente lo antes posible salvo que la interven- pero por determinadas características de su patología no es reco- ción se vaya a realizar en menos de cinco días. mendable retirar la DAP. 23. En aquellos pacientes que no tomaban antiagregación previamente, y la revascularización se va a demorar menos de Lamentablemente, a pesar de la elevada frecuencia de los casos cinco días, el inicio de AAS previo a la intervención puede incre- en que hay que plantearse la retirada o no de la DAP, actualmente mentar el riesgo de sangrado sin beneficios claros en cuanto a no existen estudios aleatorizados sobre este punto. La evidencia la disminución de la morbilidad postoperatoria. disponible se basa en estudios observacionales y en consenso de Recomendación débil -. Nivel de evidencia bajo. expertos. Los pacientes con antiagregación simple con AAS que van En primer lugar, hay que tener en cuenta que no es infrecuente a ser intervenidos de revascularización coronaria quirúrgica no en el contexto de la cirugía de la cardiopatía isquémica la situación deben suspender el tratamiento74-76 porque a pesar de que incre- de indicación de cirugía emergente (sobre todo de revasculariza- menta el riesgo de sangrado postoperatorio y las necesidades ción coronaria) en un paciente que se encuentra con DAP y en el transfusionales77 , no aumenta la mortalidad ni las reexploracio- que la intervención no se puede demorar. En estos casos, se consi- nes por hemorragia y se ha asociado con una reducción de la tasa dera que ninguna cirugía emergente debe posponerse pese al hecho de infartos tardíos o de revascularización repetida78 . Solo deter- de encontrarse el paciente con DAP. En estos casos, el paciente minados casos podrían requerir su interrupción, como aquellos ha de ser intervenido haciendo una hemostasia quirúrgica minu- pacientes que rechazan la transfusión, cirugías de alto riesgo de ciosa para minimizar el sangrado, pudiendo utilizarse trasfusión sangrado o reintervenciones, insuficiencia renal severa, enferme- de productos plaquetarios83 . En casos urgentes, que no requieren dades hematológicas o déficits congénitos de función plaquetaria. intervención de emergencia, el clopidogrel se puede suspender 48 En caso de necesidad de suspenderlo, se debe suspender al menos h antes de la cirugía, disminuyendo el riesgo de sangrado a partir cinco días antes de la intervención74 . También se debe suspender de este momento, pero incrementado con respecto a la suspensión en cirugías cardiacas que no sean de revascularización coronaria. cinco días previos. 24. Se recomienda mantener el tratamiento con AAS durante 28. En pacientes con DAP y que precisen cirugía emergente todo el periodo perioperatorio en pacientes que van a ser inter- por su patología, se recomienda realizar la intervención para no venidos de revascularización coronaria. demorar el procedimiento. Recomendación fuerte +. Nivel de evidencia bajo. Recomendación fuerte +. Nivel de evidencia bajo. En cuanto a la antiagregación simple preoperatoria con fárma- Por otro lado, en el caso de cirugía no urgente, la decisión de cos distintos del AAS, algunos estudios han demostrado un aumento suspender o mantener el tratamiento con DAP, así como la demora del débito hemático postoperatorio por los tubos de drenaje, una entre la suspensión y la intervención, han de ser valorados de mayor transfusión de productos sanguíneos, mayor tasa de reinter- manera individualizada caso a caso. Debido a la falta de ensayos vención, ingresos más prolongados y una mayor mortalidad79,80 . clínicos para dilucidar riesgos, se recurre a estudios observaciona- Por tanto, se recomienda la suspensión al menos cinco días antes les. Los puntos fundamentales que hay que valorar en el momento de la intervención para el clopidogrel, siete días antes el prasugrel de la suspensión del tratamiento antiagregante son tanto el riesgo y tres días antes el ticagrelor81,82 . hemorrágico del procedimiento como el riesgo trombótico (funda- 25. En aquellos casos en que haya que suspender la antiagre- mentalmente de stents coronarios). Una idea fundamental a tener gación preoperatoria por alto riesgo de sangrado, se recomienda en cuenta, es que al igual que en la monoterapia, el AAS puede man- retirar al menos cino días antes en el caso del clopidogrel, siete tenerse durante todo el periodo perioperatorio sin que suponga días antes en el caso del prasugrel o tres días antes en el caso del un aumento significativo del riesgo de sangrado, mientras que se ticagrelor. recomienda la interrupción del otro agente, con un margen de segu- Recomendación fuerte +. Nivel de evidencia bajo. ridad adecuado para evitar las complicaciones ya mencionadas84 . Las pruebas de función plaquetaria pueden ayudar a reducir el Sin embargo, suspender la DAP tras el implante de un stent puede tiempo de espera hasta la cirugía en pacientes tratados con fármaco derivar en fatales consecuencias. El riesgo se derivará de implante inhibidor del P2 Y12 en un 50%74 . del stent (síndrome coronario agudo, enfermedad coronaria esta- 26. Se sugiere el uso de pruebas de agregación plaquetaria ble), la anatomía de las lesiones (bifurcación, lesión en el tronco en pacientes que previamente estaban en tratamiento antiagre- coronario izquierdo), el tipo de stent implantado (los liberadores gante para acortar el tiempo de espera hasta la intervención. de fármacos de las primeras generaciones tienen un perfil mucho Recomendación débil +. Nivel de evidencia moderado. más trombogénico) y el tiempo transcurrido desde el implante. Por otro lado, está contraindicada la terapia puente con hepa- La tabla 4 estratifica los procedimientos de cirugía cardiovas- rinas de bajo peso molecular para retirar la terapia antiagregante cular encuadrados en función del riesgo de sangrado. El riesgo de previamente a la intervención quirúrgica. trombosis del stent por la retirada de tratamiento antiagregante se 27. Se recomienda no realizar terapia puente con heparinas clasifica en riesgo en bajo, moderado y alto en función de varios de bajo peso molecular para sustituir a la terapia antiagregante. factores82 : Recomendación fuerte -. Nivel de evidencia moderado. Doble antiagregación • Tiempo de evolución del síndrome coronario agudo hasta la inter- La principal problemática con el tratamiento antiagregante se vención. encuentra en el paciente bajo tratamiento con doble antiagregación • Características clínicas del paciente. plaquetaria (DAP) que ha de ser intervenido, debido al mayor riesgo • Tipo de stent implantado. J.A. Margarit et al. / Cir Cardiov. (2021);28(S1):1–40 9 Tabla 4 recomienda mantenerla al menos seis meses tras el procedi- Estratificación del riesgo hemorrágico según el tipo de cirugía/procedimiento miento percutáneo. En líneas generales se recomienda retrasar la cirugía electiva hasta al menos un mes tras el implante de stent, siempre y cuando se pueda mantener el AAS, y suspendiendo el otro fármaco al menos cinco días antes de la intervención83,85 . No obstante, cada caso debe ser individualizado, analizando el riesgo-beneficio de la sus- pensión de la DAP, teniendo en cuenta los factores que pueden favorecer un mayor riesgo de sangrado, así como posibles cau- sas y consecuencias de la trombosis del stent. Aquellos pacientes diabéticos, por ejemplo, o a los sometidos a una angioplastia com- pleja, tienen un mayor perfil trombogénico, debiendo posponerse la cirugía electiva hasta al menos seis meses tras el implante del stent. Adaptado del Documento de Consenso acerca del manejo perioperatorio y peripro- 29. En pacientes que tengan que ser intervenidos de ciru- cedimiento del tratamiento antitrombótico, de Vivas D. et al.82 . gía cardiaca no emergente con DAP, se recomienda posponer CEC: circulación extracorpórea. IAM: infarto agudo de miocardio. la intervención tres días tras suspender el ticagrelor, cinco días tras suspender el clopidogrel o siete días tras suspender el pra- sugrel. Tabla 5 Estratificación del riesgo trombótico del paciente con tratamiento antiagregante Recomendación fuerte +. Nivel de evidencia moderado. Por otro lado, en aquellos pacientes en los cuales el riesgo trombótico de la suspensión de la DAP es prohibitivo86 , existe la posibilidad de realizar terapia puente con el uso de antago- nistas de GPIIb/IIIa (como el eptifibatide o el tirofibán), aunque existe poca evidencia al respecto. Solo se recomiendan en casos muy determinados, suspendiendo el segundo antiagregante y sus- tituyéndolo por estos fármacos de corta duración de efecto. Tras la suspensión del segundo antiagregante, el paciente es man- tenido el tiempo necesario para que cese su efecto con DAP con AAS + antagonista GPIIb/IIIa. La realización de este puente permite que el antagonista GPIIB/IIIA puede ser suspendido al menos cuatro horas antes de la intervención, minimizando el periodo de riesgo de trombosis de stents. Más recientemente se ha demostrado la eficacia y seguridad del tratamiento puente con el cangrelor, que presenta una vida media ultracorta y que *En caso de stents liberadores de fármaco de primera generación (rapamicina, pacli- ha demostrado no aumentar las complicaciones hemorrágicas taxel) y stents con armazón vascular bioabsorbible, se ha de considerar riesgo perioperatorias74 . trombótico elevado durante los primeros 12 meses tras ICP y moderado si > 12 meses tras ICP. 30. En pacientes con alto riesgo de trombosis del stent, la **El riesgo trombótico aumenta de moderado a alto y de bajo a moderado si asocia terapia puente con antagonistas GPIIb/IIIa puede ser conside- más de uno de los siguientes factores de riesgo: ictus/AIT previo, diabetes melli- rada. Su suspensión se sugiere al menos cuatro horas antes de tus, insuficiencia renal crónica, ICP complejo (stent largos, múltiples, bifurcaciones, la intervención. tronco coronario izquierdo, vasos únicos, solapamiento, vasos < 2,5 mm o injertos Recomendación débil +. Nivel de evidencia bajo. de vena safena). AIT: accidente isquémico transitorio. CRC: cirugía de revascularización coronaria. ICP: intervencionismo coronario percutáneo. Tratamiento anticoagulante Adaptado del Documento de Consenso acerca del manejo perioperatorio y peripro- Las indicaciones para la anticoagulación pueden ser la FA (causa cedimiento del tratamiento antitrombótico de Vivas D. et al82 . más frecuente), prótesis valvulares mecánicas, estenosis mitral, gran tamaño auricular o mala función ventricular. La gran mayoría reciben anticoagulación oral (ACO), bien sea por La tabla 5, tomada del documento de la Sociedad Española de antagonistas de la vitamina K (acenocumarol en nuestro medio) Cardiología82 , orienta para la estimación del riesgo trombótico con INR (Razón Normalizada Internacional) objetivo entre dos y en función de estos factores y de la causa por la que el paciente tres, o bien con anticoagulantes de acción directa (ACOD) como el está recibiendo el tratamiento antiagregante. En general, aquellos dabigatrán, apixabán, rivaroxabán y edoxabán. pacientes con mayor perfil trombogénico son: Según el riesgo tromboembólico y el riesgo hemorrágico (tabla 4) se puede establecer una pauta de la necesidad o no de suspender • Aquellos a los que se les ha implantado un stent liberador de fár- el tratamiento y cuándo suspenderlo, así como la necesidad o no de macos de primera generación o un stent con armazón vascular terapia puente. bioabsorbible. • Tras angioplastias percutáneas complejas (implante de stent lar- Intervenciones con bajo riesgo de sangrado. Estas intervenciones son gos o múltiples, o angioplastias en bifurcaciones, en el tronco cirugías menores, que en algunos casos se pueden realizar con coronario izquierdo, en vasos de escaso calibre o en injertos de anestesia local. La más frecuente es la asociada a dispositivos de vena safena). electroestimulación. • Aquellos con antecedentes de diabetes mellitus o insuficiencia Está demostrado que en estos pacientes se puede realizar la renal crónica. intervención de forma segura sin interrumpir la anticoagulación87 , • Pacientes que reciben antiagregación tras un síndrome coro- por lo que si el paciente se encuentra con INR dentro del rango nario agudo. En este grupo de pacientes, la antiagregación se terapéutico, se puede realizar el procedimiento sin suspender la 10 J.A. Margarit et al. / Cir Cardiov. (2021);28(S1):1–40 anticoagulación88 , si bien en pacientes con riesgo tromboembólico Anticoagulación y cirugía urgente. En ocasiones es necesario inter- bajo o moderado se puede optar por la suspensión de la anticoagu- venir a un paciente de manera urgente o emergente sin disponer lación. del tiempo adecuado para poder suspender con seguridad el tra- 31. En pacientes con riesgo tromboembólico alto a los que tamiento anticoagulante. En estos casos una determinación del se les realiza intervenciones con bajo riesgo de sangrado se INR (antagonistas de vitamina K), o pruebas cualitativas, como el recomienda no suspender el tratamiento anticoagulante preo- tiempo de tromboplastina parcial activado o el tiempo de pro- peratorio si el INR es < 3. trombina (ACOD), deben realizarse obligatoriamente antes del Recomendación fuerte +. Nivel de evidencia bajo. procedimiento95 . 32. Sugerimos la suspensión del tratamiento anticoagulante En caso de no poder diferir la cirugía, se puede contemplar la en pacientes con riesgo tromboembólico bajo o moderado a los posibilidad de la reversión con vitamina K, complejo protrombínico que se les realiza intervenciones con bajo riesgo de sangrado o el agente hemostático adecuado96 . Siempre se ha de individua- (aunque se puede realizar la intervención sin suspender el tra- lizar el riesgo-beneficio por aplicar esta medida, especialmente en tamiento anticoagulante si el INR es < 3). pacientes con alto riesgo tromboembólico. Recomendación débil +. Nivel de evidencia bajo. La terapia puente con heparinas de bajo peso molecular (HBPM) Ayuno preoperatorio y carga de carbohidratos no se debe realizar porque se aumenta el riesgo de formación de hematomas. Un aspecto importante para mejorar los resultados de la cirugía 33. Se recomienda no realizar terapia puente con heparinas cardiaca y la satisfacción del paciente es la disminución del tiempo de bajo peso molecular en intervenciones con bajo riesgo de de ayuno preoperatorio. El ayuno es un requisito para la preven- sangrado. ción de la broncoaspiración, pero contribuye al estado catabólico Recomendación fuerte -. Nivel de evidencia bajo. que se produce en respuesta al estrés quirúrgico17,97-99 . Desde el trabajo de Maltby et al. en 1986100 , se han realizado varios ensayos clínicos aleatorizados en cirugía no cardiaca que han demostrado Intervenciones con riesgo de sangrado moderado o alto. Requieren que la ingesta de líquidos claros no alcohólicos hasta 2 h antes de siempre la suspensión de la anticoagulación. la inducción de la anestesia y la ingesta sólida ligera hasta 6 h antes El tratamiento con antagonistas de la vitamina K se ha de de la anestesia general, son prácticas seguras101-103 . suspender entre tres y cinco días antes de la intervención, siem- En el ámbito de cirugía cardiaca no existen ensayos clínicos pre y cuando el INR previo estuviera en rango terapéutico89,90 . amplios sobre este aspecto. En cualquier caso, deberá prestarse Se ha de realizar una determinación de INR como máximo especial atención a la población de riesgo, en especial a diabéticos 24 h antes de la intervención para comprobar que el INR sea con riesgo de retraso del vaciamiento gástrico. Otros aspectos, como < 1,5. una vía aérea potencialmente difícil, el reflujo gastroesofágico, los En el caso de tratamiento con ACOD, la suspensión dependerá síntomas de disfagia y los trastornos de la motilidad y metabólicos de la función renal del paciente y del riesgo hemorrágico de la también deben tenerse en cuenta103 . intervención91 , aunque en líneas generales se recomienda suspen- 38. Se sugiere permitir la ingesta de líquidos claros hasta 2 h derlos al menos 48-96 h antes del procedimiento. antes y los sólidos hasta 6 h antes de la inducción de la aneste- 34. En intervenciones con riesgo de sangrado moderado o sia en pacientes que no tengan riesgos específicos de aspiración alto, se recomienda que la anticoagulación se suspenda para (reflujo gastroesofágico, retraso del vaciamiento gástrico). obtener un INR < 1,5 en las 24 h previas a la cirugía. Recomendación débil +. Nivel de evidencia bajo. Recomendación fuerte +. Nivel de evidencia bajo. La administración de hidratos de carbono dos horas antes de 35. Se recomienda suspender los antagonistas de la vitamina la intervención quirúrgica puede disminuir la resistencia insulí- K entre 3-5 días antes del procedimiento. Los ACOD en función nica, mejorar el control glucémico postoperatorio, y favorecer la de su farmacocinética y aclaramiento renal, se recomienda sus- recuperación del tránsito intestinal. También puede disminuir la penderlos en general 48-96 h antes de la intervención. incidencia de infecciones quirúrgicas, el número total de complica- Recomendación fuerte +. Nivel de evidencia bajo. ciones, la estancia hospitalaria y reducir la sensación de sequedad La administración de terapia puente con heparinas se y hambre23,98,101,102,104-106 . recomienda exclusivamente en pacientes con alto riesgo En pacientes con diabetes mellitus sometidos a intervención tromboembólico92,93 . Actualmente, las guías únicamente aprue- mayor (incluida cirugía cardiaca), se ha demostrado la no inferiori- ban el uso de heparina no fraccionada. El uso de HBPM se relaciona dad de la ingesta preoperatoria de carbohidratos107 . con una mayor tasa de reintervenciones por sangrado en el pos- Algunos estudios en cirugía cardiaca han permitido demostrar toperatorio, pero su uso no requiere ingreso hospitalario para su que la administración de la carga de hidratos de carbono es una administración, por lo que se utiliza como alternativa en la mayoría práctica segura, sin asociar fenómenos de broncoaspiración, y con de casos programados94 . algunos resultados beneficiosos en términos de comportamiento La terapia puente se ha de iniciar cuando el INR sea < 2 o, si se des- hemodinámico y reducción de la incidencia de FA y complicaciones conoce el INR, tras haber omitido dos o tres dosis de anticoagulante infecciosas108-110 . oral. 39. La administración de una carga de hidratos de carbono 2 Se deberá detener la perfusión de heparina no fraccionada al h antes de la intervención se sugiere como medida para mejorar menos 6 h antes de la cirugía. En el caso de HBPM, la última dosis los resultados quirúrgicos. se administrará al menos 24 h antes de la intervención. Recomendación débil +. Nivel de evidencia bajo. 36. En pacientes con riesgo tromboembólico alto se reco- mienda la terapia puente con heparina sódica en perfusión Manejo de la ansiedad preoperatoria continúa, que se deberá suspender 6 h antes del procedimiento. Recomendación fuerte +. Nivel de evidencia moderado. En los pacientes que van a intervenirse de cirugía cardiaca, el 37. En pacientes con riesgo tromboembólico alto se puede miedo a lo desconocido y la falta de información actúan como optar por terapia puente con HBPM, sugiriéndose la adminis- factores determinantes de ansiedad preoperatoria61 , lo cual se tración de la última dosis 24 h antes del procedimiento. puede asociar con aumento del requerimiento de analgésicos y Recomendación débil +. Nivel de evidencia moderado. de las complicaciones111,112 . La ansiedad se manifiesta ya varios J.A. Margarit et al. / Cir Cardiov. (2021);28(S1):1–40 11 días antes del ingreso, por lo que la administración de fármacos 45. Se sugiere el uso de la melatonina, administrada en com- ansiolíticos tras el ingreso como única actuación es claramente primidos orales o por vía sublingual, por su efecto ansiolítico insuficiente. preoperatorio con escasos efectos secundarios. La educación preoperatoria puede reducir la ansiedad de los Recomendación débil +. Nivel de evidencia bajo. pacientes candidatos a cirugía cardiaca hasta niveles que permiten evitar medicación ansiolítica61,112-115 . Si bien el formato elegido Prevención de la fibrilación auricular para la información (oral, escrito o multimedia) no influye en los niveles de ansiedad, la información adquirida por los pacientes es Los betabloqueadores han demostrado reducir el riesgo de apa- mayor en formato multimedia que escrita, y la escrita mayor que rición de FA postoperatoria, por lo que se recomienda mantener la oral115 . el tratamiento en los pacientes que los tomaban previamente. En 40. Se recomienda la educación o información preoperatoria aquellos pacientes que no tomaban tratamiento betabloqueador como medida para reducir los niveles de ansiedad del paciente previamente, se recomienda iniciar tratamiento oral 2-3 días antes hasta un nivel aceptable que permita evitar la necesidad de de la cirugía, dosificando la pauta cuidadosamente según la presión medicación ansiolítica. arterial y el ritmo cardiaco125,126 . Recomendación fuerte +. Nivel de evidencia moderado. 46. Se recomienda mantener el tratamiento con betabloquea- Tradicionalmente las benzodiacepinas han sido el fármaco más dores (o iniciarlo 2-3 días antes de la intervención si no se empleado, sin embargo, estudios más recientes sugieren que el uso tomaban previamente) como prevención de la FA postoperato- de agentes no benzodiacepínicos se asocian a menor tiempo de ven- ria. tilación mecánica y menor estancia en UC61,111,112,114 . Además, las Recomendación fuerte +. Nivel de evidencia moderado. benzodiacepinas deben ser evitadas en pacientes mayores de 65 En aquellos pacientes que no toleran los betabloqueadores, debe años, dada su mayor sensibilidad y posible retraso en su metaboli- considerarse la amiodarona administrada 5-6 días antes de la ciru- zación, que pueden llevar a deterioro cognitivo, delirium, trastornos gía cardiaca como tratamiento profiláctico de la FA. A pesar de haber psicomotores o aumento del riesgo de caídas116-118 . demostrado ser más eficaz en la prevención de la FA postoperato- 41. Se recomienda evitar la ansiolisis farmacológica rutinaria ria que los betabloqueadores, no se recomienda de primera línea preoperatoria, especialmente con ansiolíticos de acción larga. debido a su mayor riesgo de complicaciones125,127-129 . Recomendación fuerte +. Nivel de evidencia moderado. 47. En los pacientes que no toleran los betabloqueadores se 42. Los fármacos ansiolíticos y especialmente las benzodia- recomienda administrar amiodarona 5-6 días antes de la inter- cepinas se recomienda evitarlos en población mayor de 65 años. vención para prevenir la FA postoperatoria. Recomendación fuerte +. Nivel de evidencia moderado. Recomendación fuerte +. Nivel de evidencia alto. La premedicación multimodal debería incluir una combinación Atendiendo a que una posible fisiopatología de la aparición de de paracetamol, antiinflamatorios no esteroideos (AINE) y gaba- la FA postoperatoria se deba a un estrés oxidativo, se ha abogado pentinoide oral, ajustados por edad y función renal, de tal manera por el uso de la vitamina C como una terapia coste-efectiva, lo cual que los niveles plasmáticos óptimos coincidan con el inicio de la viene apoyado en un metaanálisis130 , tanto como terapia aislada cirugía para asegurar al máximo el ahorro de opiáceos. como asociado a otras actuaciones profilácticas. Respecto a los gabapentinoides como parte de la ansiolisis 48. Se sugiere la administración de vitamina C en el periope- preoperatoria, conviene distinguir entre gabapentina y pregabalina ratorio de cirugía cardiaca para prevenir la FA postoperatoria. (fármacos más empleados). La gabapentina ha demostrado efectos Recomendación débil +. Nivel de evidencia bajo. adversos indeseables provocando excesiva somnolencia y retrasos en la extubación119,120 . En cuanto a la pregabalina, se le atribu- Descolonización nasal de Staphylococcus aureus yen varios efectos beneficiosos: reducción de los scores de dolor en reposo y en movimiento, reducción del consumo de opioides El Staphylococcus aureus es el germen responsable de la mayoría en las primeras 24 h postcirugía y disminución de la incidencia de de complicaciones infecciosas de sitio quirúrgico y protésicas tras náuseas, vómitos y prurito. Aunque la literatura no es extensa, los cirugía cardiaca. Entre el 18 y el 30% de los pacientes que se van a resultados con el empleo de pregabalina en pacientes de cirugía operar presentan colonización nasal, lo cual les supone un riesgo cardiaca parecen ofrecer ventajas más allá del control del dolor, hasta tres veces mayor de presentar bacteriemia o infecciones de aportando estabilidad emocional en el postoperatorio. Estudios herida quirúrgica por S. aureus. más extensos son necesarios para poder hacer una recomendación Está ampliamente establecido que se ha de realizar una desco- de uso más firme121 . lonización de los portadores74,131 . Existe la posibilidad de realizar 43. Se sugiere la medicación preanestésica multimodal para un screening de los mismos mediante cultivo o técnicas de PCR y reducir el consumo de opiáceos con una combinación de para- posteriormente realizar un tratamiento selectivo de los pacien- cetamol, AINE y gabapentinoides. Todos los fármacos se deben tes con resultados positivos132 , sin embargo la actual evidencia ajustar según edad y función renal del paciente. apunta a realizar una descolonización universal por motivos prác- Recomendación débil +. Nivel de evidencia moderado. ticos, logísticos o de coste-efectividad, aunque advierten de que 44. En el caso de utilizar la premedicación preanestésica puede conllevar la aparición de resistencias antibióticas133,134 . multimodal, se sugiere la administración del fármaco gabapen- El tratamiento descolonizador debe incluir como antibiótico tinoide limitandose a una única toma y a la menor dosis posible tópico la mupirocina intranasal135,136 , pero siempre dentro de un para evitar sus efectos secundarios sedantes en el postoperato- paquete de actuaciones que incluyan educación sobre higiene y rio si se emplea gabapentina. La pregabalina se perfila como una duchas diarias con antisépticos como la clorhexidina. Se deberá herramienta útil en la ansiolisis y en la analgesia multimodal, realizar durante cinco días antes de la intervención. aunque la evidencia es todavía insuficiente. 49. Se recomienda la descolonización de portadores nasa- Recomendación débil +. Nivel de evidencia moderado. les conocidos de Staphylococcus aureus en el preoperatorio de La melatonina podría tener utilidad como alternativa ansiolí- cirugía cardiaca. tica pre y postoperatoria122 , pero no se han encontrado estudios en Recomendación fuerte +. Nivel de evidencia alto. anestesia cardiaca. 50. Se recomienda la descolonización universal de los pacien- Se han propuesto técnicas de meditación especialmente en ciru- tes que van a ser intervenidos de cirugía cardiaca. gía de revascularización coronaria no urgente123,124 . Recomendación fuerte +. Nivel de evidencia moderado. 12 J.A. Margarit et al. / Cir Cardiov. (2021);28(S1):1–40 51. El tratamiento de descolonización se recomienda realizar duración de la profilaxis a la permanencia de catéteres, sondas o con mupirocina intranasal y dentro de un paquete de medidas. drenajes torácicos141 . Recomendación fuerte +. Nivel de evidencia alto. 55. En el postoperatorio inmediato de cirugía cardiaca, la pro- filaxis antibiótica se recomienda mantener durante las primeras Profilaxis antibiótica 24-48 h. Recomendación fuerte +. Nivel de evidencia moderado. Los beneficios de la profilaxis antibiótica en cirugía cardiaca son tan evidentes que los estudios frente a placebo serían inadmisibles. Higiene y preparación de la piel Para que sea óptima, se ha de elegir el antibiótico adecuado, con la dosificación y duración correcta. Eliminación del vello Tradicionalmente, se ha asociado el vello a una falta de limpieza y aumento de infección de herida quirúrgica, además de que su Elección del antibiótico eliminación permite una mejor exposición de la zona de incisión y Como norma general, el antibiótico de elección debe ser una facilita la sutura y colocación de apósitos. cefalosporina de forma aislada siempre que la tasa de infeccio- El afeitado tradicional puede producir microtraumas en la piel, nes por Staphylococcus aureus meticilin resistentes (SAMR) no sea habiendo estudios que han asociado este hecho con un aumento alta137 . de la infección de herida. Por ello, se han propuesto técnicas de Dentro de las cefalosporinas se ha de recordar que cuanto mayor recorte del vello con máquinas eléctricas. Existe un tercer método sea la generación, menor la actividad frente a grampositivos y que sería la aplicación de cremas depilatorias, aunque tienen el mayor frente a gramnegativos. Por tanto, dado que el germen que inconveniente de poder producir reacciones alérgicas y además el con mayor frecuencia produce infecciones en nuestros pacientes tiempo de espera para su actuación es de unos 15-20 min. son los Staphylococcus, se debería tender a usar las de primera o Tanto en una revisión de la Cochrane, como en metaanálisis segunda generación (cefazolina o cefuroxima)137-139 . tanto previos como más recientes, no se aprecian diferencias signi- 52. Las cefalosporinas están recomendadas como antibiótico ficativas en la aparición de infección de herida entre los pacientes aislado de elección para la profilaxis antibiótica en la cirugía a los que se les elimina el vello y aquellos a los que no se les cardiaca en poblaciones sin alta tasa de infección por SAMR. elimina143-147 . Además, en la mayoría de estos metaanálisis y revi- Recomendación fuerte +. Nivel de evidencia alto. siones se apunta a que el método de eliminación de vello que En pacientes alérgicos a los betalactámicos, o en caso de se asocia a mayor tasa de infecciones es el rasurado convencio- alto riesgo de infección por SAMR, se administrará vancomicina. nal frente al corte con maquinilla eléctrica. Si bien, se ha de tener Dado que el espectro de la vancomicina no permite actuar sobre en cuenta que estos estudios y metaanálisis no son específicos de gramnegativos, se debe asociar otro antibiótico que puede ser la cirugía cardiaca, habiendo mucha menor evidencia en nuestra espe- gentamicina (alérgicos a betalactámicos) o la cefazolina (alto riesgo cialidad a este respecto148 . de SAMR)137 . En cuanto al momento en que se realice la eliminación del vello, 53. En poblaciones con alta incidencia de SAMR o pacientes no hay evidencia de que la eliminación cercana al momento de alérgicos a betalactámicos, la profilaxis antibiótica se sugiere la intervención reduzca las infecciones, pero las recomendaciones realizar con vancomicina, pero siempre asociada a algún otro actuales149,150 apuntan a que lo más adecuado, en caso de decidirse antibiótico con espectro de acción sobre gérmenes gramnegati- eliminar el vello, sería realizarlo lo más cerca de la intervención, vos. pero siempre fuera del quirófano. Recomendación débil +. Nivel de evidencia moderado. 56. Se recomienda no eliminar el vello en el preoperatorio a no ser que sea estrictamente necesario. El rasurado conven- Dosificación y duración cional se debe evitar, tanto en el preoperatorio como en el La primera dosis de cefalosporina debe administrarse dentro quirófano. de los 60 minutos previos a la intervención137 , existiendo eviden- Recomendación fuerte -. Nivel de evidencia alto. cias recientes de que el mejor momento es dentro de los 30 min 57. En caso de realizar eliminación del vello se recomienda previos140 . La dosis inicial de cefazolina será de 1 g o 2 g en pacien- utilizar maquinillas eléctricas lo más próximo posible a la inter- tes de > 60 kg. En caso de que la intervención se prolongue, se debe vención, pero siempre fuera del quirófano. repetir dosis de 1 g cada 3-4 h137 . Recomendación fuerte +. Nivel de evidencia moderado. La vancomicina se administra con una dosis inicial de 1-1,5 g, o ajustada a peso a razón de 15 mg/kg. Se debe iniciar dentro de los Baño prequirúrgico 120 minutos previos a la intervención137 , con evidencia de que el El objetivo del baño prequirúrgico es conseguir que la piel esté mejor momento es cerca de los 30 minutos antes de la incisión140 . lo más limpia posible y reducir al máximo la carga bacteriana, espe- Se deberá repetir dosis de 7,5 mg/kg durante la CEC137 . cialmente en el lugar de la incisión. Esta práctica está recomendada La gentamicina se administra con dosis de 4 mg/kg durante en múltiples guías de práctica clínica151-153 . los 60 minutos previos a la incisión, sin repetir dosis durante al En cuanto a si el baño se ha de realizar con jabón antiséptico intervención137 . de clorhexidina o con jabones convencionales, en una revisión de 54. Se recomienda el inicio de la profilaxis antibiótica en el la Cochrane154 no se encuentran diferencias significativas, y en las caso de las cefalosporinas durante los 60 minutos previos a la guías actuales no realizan distinción al respecto. incisión (preferiblemente los últimos 30) y para la vancomi- 58. Se recomienda realizar un baño completo preoperatorio, cina durante los 120 minutos antes del inicio de la intervención bien con jabón normal o con jabón antiséptico. (preferiblemente alrededor del minuto 30 antes de la incisión). Recomendación fuerte +. Nivel de evidencia moderado. Recomendación fuerte +. Nivel de evidencia moderado. Tras la intervención, la profilaxis antibiótica se administrará Preparación de la piel en el quirófano durante las primeras 24-48 h postoperatorias. No se debe prolon- Se ha demostrado la superioridad de la clorhexidina gar más de 48 h para evitar el riesgo de aparición de resistencias sobre la povidona yodada como antiséptico en las cirugía antibióticas o provocar infección por Clostridium limpia-contaminada155 , especialmente la de base alcohólica153 , y difficile138,139,141,142 . En ningún caso está justificado ligar la también específicamente en cirugía cardiaca156 . J.A. Margarit et al. / Cir Cardiov. (2021);28(S1):1–40 13 Por tanto, actualmente se recomienda el uso de clorhexidina al 62. En pacientes sin factores de riesgo, siempre que haya un 2% en isopropanolol al 70%, gracias a su efecto inmediato, prolon- plan de rescate eficaz, se sugiere no realizar profilaxis sistemá- gado en el tiempo y bajo coste152 . Es importante tener en cuenta tica de NVPO. que se debe secar por evaporación antes de la incisión, y tener cui- Recomendación débil +. Nivel de evidencia moderado. dado con acumulaciones que puedan provocar quemaduras por el A pesar de que se trata de uno de los mayores objetivos del bisturí eléctrico. Habitualmente se usan colorantes para permitir programa ERAS, sigue existiendo un debate abierto sobre la mejor identificar el área tratada, sin que existan recomendaciones sobre pauta de profilaxis antiemética para pacientes con factores de el colorante óptimo. riesgo. 59. Se recomienda el uso de soluciones antisépticas de clorhe- Varios grupos pioneros en el desarrollo de fast-track y ERAS en xidina alcohólica para la preparación de la piel en el momento cirugía cardiaca han incluido la administración de ondasetrón en la previo a la incisión de cualquier procedimiento quirúrgico de prevención de NVPO, obteniendo una reducción en la incidencia de cirugía cardiaca. NVPO sin encontrar efectos adversos. Recomendación fuerte +. Nivel de evidencia alto. En otros grupos, la administración de bajas dosis de dexame- tasona al inicio de la anestesia también redujo la incidencia de NVPO. La profilaxis puede realizarse con monoterapia o mediante la Prevención de náuseas y vómitos postoperatorios asociación de varios fármacos. La monoterapia puede ser adecuada para pacientes con riesgo bajo (Apfel 1 punto) o moderado (Apfel La presencia de náuseas y vómitos postoperatorios (NVPO) 2 puntos). La combinación de fármacos que bloquean diferentes suponen una disminución en el bienestar del paciente y un riesgo receptores es aditiva y está indicada en algunos pacientes con riesgo de complicaciones graves (hemorragia, dehiscencia de suturas qui- moderado y en todos los pacientes con riesgo alto (Apfel 3-4 pun- rúrgicas, alteraciones hidroelectrolíticas, aumento del consumo tos). Las combinaciones más utilizadas han sido el droperidol a metabólico de oxígeno, etc.) limitan la movilización precoz y la bajas dosis (0,625 mg-1,25 mg) y/o la dexametasona (4-8 mg) con ingesta oral, suponiendo un aumento de los costes del proceso un antagonista de la serotonina y han demostrado una eficacia quirúrgico y un impacto negativo en la calidad percibida por el similar pero superior a un fármaco único166-174 . paciente. 63. Se recomienda realizar profilaxis de NVPO, salvo en La etiología de las NVPO es multifactorial y se han desarrollado pacientes sin factores de riesgo. distintas escalas que permiten estratificar a los pacientes según sus Recomendación fuerte +. Nivel de evidencia alto. factores de riesgo. La más empleada para los pacientes quirúrgicos Las medidas generales incluyen el uso de propofol en la induc- en general, es la escala de Apfel et al.157 , en la que los cuatro facto- ción, evitar el óxido nitroso, evitar dosis altas de neostigmina, res de riesgo que se contemplan son: sexo femenino, antecedentes disminuir los opiáceos perioperatorios, la hidratación adecuada, de cinetosis o NVPO previos, no fumador y el uso de opiáceos pos- evitar la hipoxia, la hipoglucemia y el dolor175-177 . toperatorios. La probabilidad estimada de NVPO es 10, 21, 39, 61 64. En pacientes con riesgo moderado o alto de NVPO se y 78% si ninguno, uno, dos, tres o cuatro de los factores de riesgo sugiere la aplicación de un abordaje multimodal con técnicas están presentes. perioperatorias y anestésicas que reduzcan el riesgo basal, ade- Sin embargo, en el ámbito de la cirugía cardiaca, no está tan clara más de la profilaxis farmacológica. la aplicación de estas escalas y se han identificado además otros Recomendación débil +. Nivel de evidencia moderado. factores como: edad menor de 60 años, uso de esteroides intraope- La distensión gástrica aumenta la presión intragástrica y pre- ratorios y la extubación al ingreso en la UC. Sin embargo, no se ha dispone al paciente a sufrir NVPO, especialmente si se ha realizado establecido correlación con la duración de la CEC. ventilación manual. La inserción de una sonda nasogástrica durante La identificación del riesgo basal de los pacientes permite el procedimiento y hasta la extubación del paciente podría reducir adoptar medidas de reducción de riesgo y aplicar la profilaxis la incidencia de vómitos postoperatorios. Estos resultados concuer- farmacológica158-160 . dan con los encontrados en cirugía abdominal, aunque se debería 60. En la evaluación preanestésica se recomienda identificar tener en cuenta también el impacto sobre la aparición de atelecta- los pacientes con mayor riesgo de desarrollar náuseas y vómitos sias y, probablemente, de neumonía. Sin embargo, se ha de tener postoperatorios. en cuenta la posible interferencia de la sonda con la monitorización Recomendación fuerte +. Nivel de evidencia alto. de ecocardiografía transesofágica (ETE)178,179 . La ansiedad y el control del dolor con opiáceos se asocian con un 65. El uso de sonda nasogástrica durante la cirugía cardiaca aumento de NVPO a menudo de difícil control. Una analgesia ade- se sugiere como medida para reducir la incidencia de vómitos cuada puede reducir el estrés y mejorar el confort y recuperación postoperatorios. del paciente. Cada vez se impone con más fuerza la necesidad de Recomendación débil +. Nivel de evidencia bajo. una analgesia balanceada, combinándose diferentes vías de admi- Tabla 6 nistración y diferentes fármacos analgésicos o anestésicos para que, de esta forma, sea posible emplear dosis más pequeñas y minimizar los efectos colaterales, entre ellos las NVPO161,162 . 61. Se recomienda el control del dolor mediante una estrate- Etapa intraoperatorio gia multimodal para reducir las NVPO. Recomendación fuerte +. Nivel de evidencia alto. Monitorización Las NVPO afectan entre un 20% y un 67% de los pacientes inter- venidos de cirugía cardiaca. Sin embargo, estudios más recientes Catéter de arteria pulmonar (CAP) en pacientes incluidos en programas de fast-track revelan una inci- En algunos ensayos clínicos se ha demostrado que su uso es dencia de náuseas del 19,7% y vómitos del 4,3%. seguro, al contrario que varios estudios observacionales180-182 , Según estos estudios, la incidencia se considera baja y no pro- pero sin que se observaran beneficios por su utilización. Sin longa la estancia en la UC, por lo que no se considera necesario embargo, se ha de tener en consideración que se excluía de los ensa- la administración de fármacos antieméticos como profilaxis en yos a los pacientes que ya llevaban el CAP o que, por ser pacientes pacientes sin factores de riesgo163-165 . de alto riesgo, se consideraba que requerían su uso. Algún estudio 14 J.A. Margarit et al. / Cir Cardiov. (2021);28(S1):1–40 Tabla 6 Resumen de recomendaciones J.A. Margarit et al. / Cir Cardiov. (2021);28(S1):1–40 15 observacional de gran tamaño apunta a que aporta beneficios en 70. Se sugiere el uso de ETE en el postoperatorio de cirugía los pacientes más graves183 . cardiaca cuando se prevea encontrar información no obtenida El CAP es de especial utilidad frente a la termodilución transpul- por ecocardiografía transtorácica que pueda cambiar el manejo monar para distinguir entre disfunción de ventrículo izquierdo (VI) del paciente. y derecho (VD) como causa del shock cardiogénico184 . Recomendación débil +. Nivel de evidencia bajo. Algún estudio cuasiexperimental apunta a beneficios de su empleo en cuanto a complicaciones y estancia hospitalaria185 . Ade- Dilución transpulmonar (termodilución y litiodilución) más, se ha de tener en cuenta que el CAP permite una detección Se trata de sistemas de monitorización mínimamente invasiva precoz de la disfunción del VD si se monitoriza la curva de presión basados en la inyección por la vía central de suero frío o sales de del VD de forma continua además de la curva de la presión de arte- litio, según el sistema, y medido su dilución en el catéter arterial ria pulmonar, dado que la aparición de una pendiente de la curva femoral o radial. Por tanto, son sistemas de monitorización discon- diastólica del VD con forma de raíz cuadrada o pendiente ascen- tinua. Estos sistemas suelen asociar también una monitorización no dente apunta a disfunción de VD frente a la pendiente horizontal invasiva continua por el análisis del contorno de la onda de pulso. normal186 . La validez de estos sistemas tanto frente al gold estándar del CAP, La ecocardiografía en el postoperatorio tiene la limitación de no como frente a los basados en el análisis del contorno de la onda de permitir la monitorización continua y simultánea de varios pacien- pulso, se ha realizado con estudios observacionales con un número tes frente al CAP. muy pequeño de pacientes, presentando en algunos de ellos unos La Guía de Consenso del 2014 del grupo de expertos en monito- resultados que los apuntan como el sistema más fiable189-191 , mien- rización hemodinámica y shock circulatorio de la European Society tras que en otros no se evidencian diferencias frente a los sistemas of Intensive Care Medicine (ESICM), recomiendan el uso de con- del contorno de la onda de pulso192-194 . trol continuo del índice cardiaco, además de la utilización de la Como limitaciones de estos sistemas están el ser un sistema ecocardiografía187 . de monitorización intermitente, con posibles valores inexactos en 66. Se sugiere el uso de CAP intraoperatorio en pacientes con situaciones de muy bajo gasto cardiaco (< 2 l/min), la imposibilidad fracción de eyección del VI (FEVI) < 35% (si tiene insuficiencia de determinar si el bajo GC es por disfunción del VI o del VD. Existe mitral severa FEVI < 45%) o con presión media de arteria pulmo- también la posibilidad de artefactos con shunt intracardiaco. Los nar (PAPm) > 40 mmHg y disfunción de VD (TAPSE < 15), en caso basados en la dilución de litio además no son válidos en pacientes de no tener suficiente formación en ETE. que reciben sales de litio y pueden artefactarse con los relajantes Recomendación débil +. Nivel de evidencia bajo. musculares no despolarizantes (son sales). 67. Se sugiere la utilización de CAP en pacientes con shock 71. Los sistemas de monitorización por termodilución o litio- distributivo que se van a someter a cirugía cardiaca. dilución transpulmonar en cirugía cardiaca se sugieren como Recomendación débil +. Nivel de evidencia bajo. una alternativa para monitorizar el gasto cardiaco, con sus 68. Se sugiere el uso precoz de CAP en el postoperato- limitaciones ya mencionadas, pero con menor número de com- rio en pacientes con shock cardiogénico o con inestabilidad plicaciones asociadas comparado con el CAP. hemodinámica que requiera altas dosis de inotrópicos (dobu- Recomendación débil +. Nivel de evidencia bajo. tamina > 5 ␮g/kg/min) y/o vasopresores (noradrenalina > 0,25 ␮g/kg/min) o con necesidad de balón de contrapulsación. Análisis del contorno de la onda de pulso Recomendación débil +. Nivel de evidencia moderado. Permiten el cálculo del gasto cardiaco de forma mínimamente invasiva (parámetros obtenidos de un catéter arterial) o no invasi- Ecocardiografía transesofágica vos (tonometría de una arteria del dedo). Mediante la ETE se pueden obtener de manera no invasiva casi La validez de los parámetros de precarga dependencia (varia- todas las variables obtenidas mediante el CAP, excepto la satura- ción del volumen sistólico, VVS) en estos sistemas es pobre en los ción venosa mixta (SvmO2 ), que se puede sustituir por la saturación siguientes pacientes: venosa central (SvcO2 ). La ETE da más información acerca del meca- nismo de la disfunción cardiaca (función VI, VD, función valvular, • Pacientes en ventilación mecánica con volumen tidal (Vt) valoración estática y dinámica de la volemia). Aunque la necesidad < 8 mL/kg. de formación se suele poner como una limitación, los cursos dispo- • Pacientes con ventilación espontanea. nibles para la adquisición de competencias en ETE van en aumento. • Pacientes con apertura de la caja torácica. La principal limitación es la imposibilidad de monitorizar simultá- • Pacientes con disfunción sistólica del VD. neamente a varios pacientes y la imposibilidad de monitorizar el • Pacientes con arritmias cardiacas. índice cardiaco de manera continua. El beneficio del uso de la ecocardiografía en el periodo intra- operatorio y postoperatorio de cirugía cardiaca se basa en la La validación de cada uno de los monitores se ha realizado experiencia clínica y en estudios observacionales. mediante estudios con muy pocos pacientes, comparando los diver- Las Guías del 2013 sobre el uso de la ETE de la Sociedad Ame- sos tipos de monitor entre sí o frente al CAP (considerado como el ricana de Ecocardiografía y la Sociedad Americana de Anestesia gold estándar), pero con escasa evidencia en pacientes de cirugía Cardiaca (ASE/SCA) recomiendan el uso de la ETE en todas las ciru- cardiaca191,195-201 . gías valvulares y cirugías de aorta torácica y en algunas cirugías 72. En la actualidad, y con la debida cautela dada la escasa coronarias. También recomienda el uso de la ETE en donde existe o evidencia, no sugerimos la monitorización del gasto cardiaco se sospecha una patología cardiovascular que puede hacer empeo- con monitores de análisis del contorno de la onda de pulso como rar el pronóstico del paciente188 . equiparable a aquella realizada mediante CAP. 69. Se sugiere el uso de ETE en el periodo intraoperatorio Recomendación débil -. Nivel de evidencia bajo. de las cirugías valvulares, cirugía de aorta ascendente, cirugía coronaria en la que se prevea encontrar información que pueda Índice biespectral y tasa de supresión alterar el manejo del paciente y para guiar los procedimientos Mantener el índice biespectral (BIS) en valores entre 40 y 60 intracardiacos transcatéter. durante la fase de mantenimiento anestésico permite una dosifica- Recomendación débil +. Nivel de evidencia bajo. ción de los hipnóticos que resulta muy beneficiosa para minimizar 16 J.A. Margarit et al. / Cir Cardiov. (2021);28(S1):1–40 el riesgo de despertar intraoperatorio, reducir el consumo de agen- arterial media (PAM), la fracción de eyección, el gasto cardiaco y la tes anestésicos, tiempo de recuperación postanestésico y coste total aparición de taquicardia refleja. en pacientes sometidos a anestesia general202 . El propofol presenta varios efectos adversos directos e indirectos El uso del BIS y la monitorización de la tasa de supresión para sobre la función cardiaca que puede inducir a compromiso hemodi- evitar la sobredosificación de fármacos anestésicos en pacientes námico, especialmente en pacientes con pobre reserva miocárdica mayores, podría reducir el riesgo de delirio y trastornos cognitivos e inestabilidad hemodinámica210-213 . en el postoperatorio203 . El etomidato sería el fármaco hipnótico de elección en pacientes 73. Se recomienda la monitorización intraoperatoria con BIS con disfunción ventricular izquierda debido a su perfil hemodi- para evitar despertar intraoperatorio y reducir el consumo de námico más seguro que el propofol, y aunque puede producir agentes anestésicos, el tiempo de recuperación postanestésica, supresión del eje adrenal, ese efecto no parece tener relevan- el coste total de la técnica anestésica en pacientes sometidos a cia clínica tras la sola administración de la dosis de inducción anestesia general y la aparición de delirio y trastornos cognitivos anestésica214,215 . postoperatorios en población mayor de 65 años. 76. Se recomienda el uso de etomidato en la inducción anes- Recomendación fuerte +. Nivel de evidencia alto. tésica en los pacientes con disfunción ventricular izquierda debido a su perfil hemodinámico más seguro que el propofol. Monitorización del bloqueo neuromuscular (BNM) Recomendación fuerte +. Nivel de evidencia moderado. En cirugía abdominal está demostrado que las altas presiones El uso de benzodiacepinas para la ansiolisis preoperatoria y en intraabdominales pueden empeorar la función cardiaca, impedir la la inducción anestésica se ha relacionado con un retraso en el des- correcta ventilación mecánica y reducir el flujo sanguíneo renal204 . pertar y extubación tardía, asociando una mayor tasa de trastornos Hay evidencia de que la relajación neuromuscular profunda puede cognitivos y delirium en pacientes mayores de 65 años213 . permitir alcanzar presiones intraabdominales inferiores a 10- 77. Se recomienda evitar el uso de fármacos ansiolíticos, 12 mmHg, lo cual resulta beneficioso al contrarrestar los efectos especialmente benzodiacepinas y con máxima relevancia en antes descritos205,206 . pacientes mayores de 65 años. La acumulación de niveles plasmáticos de relajantes mus- Recomendación fuerte -. Nivel de evidencia moderado. culares aumenta el riesgo de complicaciones pulmonares La ketamina preserva la poscarga, pero al ser un fármaco postoperatorias207 . inotrópico negativo, puede causar hipotensión arterial severa en La monitorización del BNM con el método de la aceleromiogra- pacientes con depleción catecolaminérgica, por lo que se aconseja fía (monitorización objetiva) debería ser la utilizada por su mayor evitar a dosis plenas en cirugía cardiaca215 . objetividad en comparación con el método de la estimulación de 78. Se recomienda evitar la ketamina a dosis plenas en la nervios periféricos. Además, la reversión del BNM con una relación inducción para cirugía cardiaca. del TOF (train-of-four) del 90% puede permitir evitar parálisis resi- Recomendación fuerte -. Nivel de evidencia bajo. dual y riesgo de complicaciones pulmonares postoperatorias208 . 74. Se recomienda monitorizar el bloqueo neuromuscular, Mantenimiento tanto para conseguir una extubación precoz, como para con- Los anestésicos volátiles o inhalatorios, frente al propofol, han seguir una reducción de posibles complicaciones pulmonares demostrado preservar mejor la función cardiaca tras la CEC (menor asociadas al BNM residual. liberación de troponinas), asociarse a menor mortalidad y a menos Recomendación fuerte +. Nivel de evidencia alto. complicaciones pulmonares216-219 . Sin embargo, el ensayo MYRIAD concluye que no existe una reducción significativa de la morta- Inducción y mantenimiento anestésico lidad a los 30 días ni al año en pacientes sometidos a cirugía electiva de revascularización coronaria220 . Por ello, varias guías clí- Se ha demostrado que la extubación en las primeras seis nicas sugieren que esos resultados deberían aplicarse a la anestesia horas postoperatorias es factible sin comprometer la seguridad del cardiaca74,221 . paciente y que se asocia a una reducción significativa de la estancia No existe suficiente evidencia para recomendar el uso de un en la UC209 . Se debe realizar la elección de los fármacos idóneos, agente volátil u otro, dado que no se han encontrado diferencias que aporten la ventaja de no producir depresión miocárdica, apor- entre el uso de sevoflurano e isoflurano222 . ten estabilidad hemodinámica, y tengan un perfil farmacocinético 79. Se recomienda realizar mantenimiento anestésico intra- que nos permitan una extubación precoz con seguridad. operatorio con anestésicos halogenados con una mezcla de aire 75. Se recomiendan todas aquellas estrategias clínico- enriquecida con oxígeno, dado que se han demostrado los efec- farmacológicas encaminadas a asegurar la extubación precoz en tos cardioprotectores de los agentes inhalados sobre el propofol, las primeras seis horas postoperatorias, lo cual implica el uso de aunque sin evidencia por el momento de diferencias sobre la fármacos de acción más corta y aclaramiento más rápido. reducción de la mortalidad en los pacientes sometidos a revas- Recomendación fuerte +. Nivel de evidencia moderado. cularización coronaria. Recomendación fuerte +. Nivel de evidencia alto. Inducción En cuanto a la elección del mórfico intraoperatorio parece que es La inducción anestésica puede causar graves trastornos hemo- remifentanilo el que tiene un perfil farmacocinético más adecuado, dinámicos, y la hipotensión arterial posterior a la inducción puede favoreciendo así la extubación precoz. Si se opta por este fármaco aumentar tanto la morbilidad como la mortalidad, sobre todo en se debe tener en cuenta y planificar correctamente la estrategia de pacientes cardiópatas. Por lo tanto, se debe de realizar de manera analgesia posoperatoria que se ha de administrar al paciente223 . muy exquisita, teniendo en cuenta la elección de fármacos con perfil 80. Se sugiere que el mórfico intraoperatorio con perfil far- de seguridad y buscando la máxima estabilidad hemodinámica. macocinético más adecuado es el remifentanilo. El propofol es un fármaco con efecto hipnótico/anestésico de Recomendación débil +. Nivel de evidencia bajo. corta acción, usado para la inducción y mantenimiento de la anes- tesia general y sedación para ventilación mecánica, siendo un Abordaje quirúrgico e incisiones poderoso agente sedante. Las alteraciones hemodinámicas tras la administración del pro- La esternotomía media completa es la técnica más empleada pofol, sobre todo en bolo, consisten en la disminución de la presión porque es la que permite mayor exposición de las estructuras J.A. Margarit et al. / Cir Cardiov. (2021);28(S1):1–40 17 cardiacas, con un 2 a 5% de complicaciones (desde dehiscencia hasta El ácido tranexámico ha demostrado disminuir el san- mediastinitis). grado, la necesidad de reintervención y los requerimientos La cirugía cardiaca evoluciona hacia procedimientos menos transfusionales246,247 . invasivos que permitan disminuir la agresión corporal y el dolor, La dosificación de estos fármacos aún no está completamente además de tener mejores resultados estéticos, y que se traduzcan establecida. Las dosis altas, sin aportar beneficio, parecen asociar en una reducción de costes debido a una menor estancia hospitala- convulsiones como efecto secundario, por ello la dosis máxima ria y una más rápida incorporación a la vida habitual y siempre con recomendada es de 10 mg/kg y precisa ajuste en pacientes con similares resultados en seguridad. insuficiencia renal248 . La cirugía mínimamente invasiva (MICS) comprende una varie- 83. Para obtener un efecto antifibrinolítico se recomienda dad de técnicas que no utilizan la esternotomía media completa y el empleo de ácido tranexámico o ácido épsilon aminocaproico que han demostrado ser al menos igual de seguras224-233 . durante los procedimientos de cirugía cardiaca con CEC. Sin embargo, sigue dependiendo mayoritariamente de la CEC, Recomendación fuerte +. Nivel de evidencia alto. la parada cardiaca y de una adecuada protección miocárdica, limi- 84. Se recomienda el uso de ácido tranexámico dado que se tando así sus potenciales beneficios, lo que se traduce en que no asocia con una disminución del sangrado, de la transfusión y de ha demostrado con evidencia firme una reducción de la estancia la necesidad de reintervención. en UC u hospitalaria, horas de intubación, sangrado, daño renal, Recomendación fuerte +. Nivel de evidencia moderado. neurológico o cardiaco228 . 81. Se sugiere la esternotomía media completa como la téc- Recomendaciones asociadas con la circulación extracorpórea nica de abordaje de elección, dado que la MICS no ha demostrado beneficios, aunque sí que es igual de segura. La optimización de la CEC recoge una serie de estrategias de Recomendación débil +, Nivel de evidencia alto. perfusión durante todo el proceso quirúrgico encaminadas a limitar la agresión y optimizar el medio interno del paciente con el fin de permitir una extubación precoz, así como garantizar la continuidad Ventilación durante la circulación extracorpórea de la cadena de tratamiento multidisciplinar249 . Estas estrategias las podemos dividir en pre-CEC, intra-CEC y La disfunción pulmonar postoperatoria que se produce en los post-CEC. pacientes sometidos a cirugía cardiaca es una complicación que está bien descrita y se asocia con una morbilidad y mortalidad Fase pre-CEC significativas234 . La presentación clínica es variable, pudiéndose Existe consenso por parte de las sociedades europeas de ciru- observar desde aumento del trabajo respiratorio y disnea transito- gía, anestesia y perfusión cardiovascular al respecto de que resulta ria hasta hipoxemia, atelectasias, neumonía o síndrome de distrés crucial la realización de una evaluación preoperatoria del paciente respiratorio235 . Los mecanismos fisiopatológicos son variados, por parte de la unidad de perfusión, a fin de establecer la estra- incluyendo el cese de la circulación pulmonar y de la ventilación tegia general y disponer de las herramientas individualizadas que y el aumento de mediadores inflamatorios desencadenado por la permitan optimizar la consecución de la CEC249,250 . CEC236 . En esta fase serán tenidas en cuenta condiciones como las medi- Se ha postulado que la continuación de alguna forma de ventila- das antropométricas, parámetros hematológicos y bioquímica, ción durante la CEC podría atenuar estos efectos adversos. En esta función renal, patología vascular periférica, historial de eventos línea apuntan algunos metaanálisis en los que el uso de presión isquémicos previos y estado nutricional, pudiéndose establecer positiva continua en las vías aéreas (CPAP), maniobras de reclu- parámetros de predicción de riesgo que permitan predecir el éxito tamiento a capacidad vital o continuar la ventilación mecánica en la rehabilitación temprana, como el score PERF251 . mejoran la oxigenación, aunque no modifican el pronóstico236-238 . Además de las características previas del paciente, resulta nece- Algunos ensayos clínicos aleatorizados apoyan el uso de ventila- sario considerar las peculiaridades de la intervención propuesta ción mecánica por disminuir la liberación sistémica y pulmonar de a fin de individualizar el tipo de circuito a emplear y del tipo de mediadores de la inflamación239-241 . estrategia de protección miocárdica, así como la aplicación de otras No hay estudios de calidad sobre los efectos de diferente fracción herramientas terapéuticas y de monitorización en el periodo intra- inspirada de oxígeno (FiO2 ) durante la CEC en cuanto a oxigenación CEC250 . y complicaciones o repercusiones pulmonares. 85. Se recomienda la realización de la evaluación del paciente 82. El uso de CPAP o ventilación con pequeño volumen tidal de manera preoperatoria por parte de la unidad de perfusión. (2-3 mL/kg) durante la CEC se sugiere para mejorar la oxigena- Recomendación fuerte +. Nivel de evidencia moderado. ción y el intercambio gaseoso en el periodo inmediato posterior a la CEC en cirugía cardiaca. Fase intra-CEC Recomendación débil +. Nivel de evidencia alto. Disminución del impacto hemodilucional. En esta fase serán puestas en marcha las estrategias previamente planificadas a fin de conte- ner el impacto a nivel transfusional e inflamatorio por medio de Uso de fármacos antifibrinolíticos medidas encaminadas a la reducción de la superficie de contacto y la protección del nadir del hematocrito por resultar predictor La hemorragia durante el perioperatorio de cirugía cardiaca de transfusión en el periodo perioperatorio temprano y hasta el es una complicación común y su aparición puede empeorar los alta252 . La transfusión asociada con cirugía cardiaca con CEC se resultados242 . relaciona con un aumento del tiempo de ventilación mecánica, de Los fármacos antifibrinolíticos, como el ácido tranexámico y el las complicaciones en el postoperatorio temprano, así como de la ácido ⑀-aminocaproico, son de adecuada disponibilidad, bajo per- mortalidad perioperatoria252-254 . fil de riesgo, alta rentabilidad y fácil implantación243-245 , por lo Las diferentes estrategias son: circulación extracorpórea míni- que son ampliamente empleados en la práctica habitual. Está reco- mamente invasiva (MiECC), recebado sanguíneo del circuito, mendado su uso desde el inicio de la intervención para prevenir drenaje venoso activo por vacío (DVAV), hemodilución aguda la hiperfibrinolisis que se produce durante el procedimiento. La normovolémica (ANH), la ultrafiltración modificada (MUF) y la mayor evidencia se tiene en cirugías con CEC. ultrafiltración de balance cero (ZBUF). 18 J.A. Margarit et al. / Cir Cardiov. (2021);28(S1):1–40 La MiECC consiste en la aplicación de un sistema de CEC cerrado, La MUF fue inicialmente descrita para cirugía cardiaca infan- de superficie de contacto reducida y biocompatible, con cabezal til. Permite retirar agua plasmática al final de la CEC, elevando arterial centrífugo, oxigenador de membrana, intercambiador de el hematocrito e incrementando la concentración de factores de calor, sistema de cardioplejia, atrapa-burbujas venoso y un sistema la coagulación y el recuento plaquetario263 . En el paciente adulto de aspiración con procesamiento independiente del sangrado puede aportar beneficios a nivel de sangrado perioperatorio y mediastínico del tipo recuperador celular255 . La combinación de transfusional, pero no se traducen de una manera clara en un acor- estas medidas hace que deba ser considerado su uso para reducir tamiento del tiempo de ventilación mecánica y estancia en la UC en la pérdida sanguínea y las necesidades perioperatorias de hemo- términos generales dado que, paralelamente, acarrea un aumento derivados, así como aumentar la biocompatibilidad y reducir la en la respuesta inflamatoria perioperatoria mediada por el factor respuesta inflamatoria, siendo evidenciable por una menor presen- de necrosis tumoral alfa (TNF-␣)263-266 . Puede resultar beneficiosa cia de citocinas proinflamatorias en el postoperatorio que puede en pacientes seleccionados como los cirróticos sometidos a cirugía favorecer la recuperación del paciente256 . A pesar de ello no existe valvular al mejorar el sangrado y la función hepática, acortando la fuerte evidencia de que suponga una mejora en el resultado total estancia267 . del proceso, existiendo consenso de expertos acerca de que se trata 90. Se sugiere el uso de MUF como medida facilitadora de de una medida a contemplar a fin de mejorar los resultados250 . la recuperación de los pacientes sometidos a CEC en pacientes 86. La aplicación de MiECC se recomienda como medida para seleccionados. reducir el sangrado postoperatorio y la respuesta inflamatoria. Recomendación débil +. Nivel de evidencia bajo. Recomendación fuerte +. Nivel de evidencia moderado. La ZBUF es una técnica de ultrafiltración de alto rendimiento, La aplicación de medidas de recebado sanguíneo del circuito que ha mostrado ofrecer beneficios atenuando la respuesta infla- basan su beneficio en la reducción de la agresión hemodilucional al matoria en niños y acortando el tiempo de ventilación mecánica268 . paciente por medio del desplazamiento de la solución cristaloide En adultos puede reducir los valores de interleucinas (IL-6, IL-10), que compone el cebado inicial del circuito con sangre autó- TNF-␣ y troponina I269 , disminuir la tasa de infecciones postope- loga del paciente, reduciendo así la transfusión de concentrados ratorias y optimizar los niveles de marcadores de disfunción renal de hematíes y las complicaciones perioperatorias257 . El purgado como la relación NGAL/Cr (lipocalina asociada con la gelatinasa de autólogo retrógrado (RAP), así como el recebado anterógrado neutrófilos/creatinina), urea, Cr e índice de filtrado glomerular, así hemático (HAR) cuentan con el máximo nivel de recomenda- como presentar resultados significativamente mejores en un indi- ción y evidencia para reducir la exposición a hemoderivados y cador compuesto que aglutina muerte, infarto e ictus270 . A pesar de sus complicaciones en el postoperatorio temprano y hasta el todo ello, aún no se cuenta con suficiente evidencia para demostrar alta250,252 . que supone una reducción en la estancia en la UC y el tiempo de 87. Se recomienda optimizar el purgado del sistema de CEC ventilación mecánica en el adulto271 . por medio de técnicas de recebado como RAP o HAR a fin de 91. Se sugiere la aplicación de ZBUF como una medida benefi- reducir la pérdida sanguínea y transfusión en el postoperatorio ciosa para reducir la respuesta inflamatoria en el postoperatorio temprano. tras la CEC. Recomendación fuerte +. Nivel de evidencia alto. Recomendación débil +. Nivel de evidencia moderado. El DVAV permite optimizar el retorno venoso y facilitar la labor El uso del recuperador celular permite obtener concentrados quirúrgica en la aplicación de MICS, lo que puede suponer una de hematíes de la sangre aspirada del campo quirúrgico, con lo reducción en los tiempos de ventilación mecánica, el sangrado y que se consigue una reducción de la transfusión de hematíes en la transfusión perioperatoria258 , debiendo emplearse siempre un el postoperatorio. Sin embargo, no permite una reducción de la reservorio validado para tal efecto250 , evitando los potenciales ries- morbimortalidad272 . gos a nivel embólico y hemolítico asociados con elevadas presiones Algunos autores indican, por el contrario, que puede llegar a de succión (< -40 mmHg)259,260 , su utilización puede asociarse reducir la estancia en la UC y las complicaciones postoperatorias con una menor tasa transfusional temprana sin presencia de un debido a la reducción de la activación de la cascada inflamatoria aumento de complicaciones y mortalidad postoperatoria. gracias al procesamiento de la sangre expuesta al mediastino273 . 88. Se sugiere el empleo de DVAV en casos en que se realice Por otro lado, se recomienda su uso en el procesamiento de la cirugía cardiaca de mínimo acceso. sangre contenida en el circuito tras la finalización de la CEC a pesar Recomendación débil +. Nivel de evidencia moderado. de que existe cierta controversia respecto a sus beneficios reales250 . La ANH consiste en el secuestro preoperatorio de sangre com- La sobreutilización del recuperador podría resultar contra- pleta del paciente a través de un catéter venoso central, con producente por incrementar el sangrado y el consumo de reposición de volumen por medio de solución cristaloide, para su hemoderivados, sin que haya consenso sobre el umbral en el que almacenamiento y reinfusión tras las CEC260 . La evidencia actual comenzarían los efectos indeseados ni de si su uso se debe limitar al indica que su aplicación supone una reducción en el sangrado y las periodo previo a la CEC y la recuperación del remanente del circuito transfusiones en el perioperatorio temprano. A pesar de ello, han o de si resulta conveniente su uso durante toda la cirugía250,272-274 . de ser consideradas previamente las características del paciente en 92. El uso racional del recuperador celular se recomienda cuanto a volemia circulante y hematocrito de manera previa a su para la reducción del requerimiento de transfusión de con- indicación, a fin de evitar efectos derivados de una hemodilución centrados de hematíes, así como de las complicaciones severa a nivel microcirculatorio como la disfunción renal, ya que subsecuentes. podría resultar contraproducente259,261 . Del mismo modo, algunos Recomendación fuerte +. Nivel de evidencia moderado. autores refieren alteraciones potenciales en la hemostasia prima- ria afectando la función plaquetaria, derivadas del almacenamiento Optimización del medio interno en CEC. sanguíneo, que aún han de ser clarificadas260,262 . 89. Se sugiere la aplicación de ANH por resultar beneficiosa en pacientes sometidos a CEC, debiendo evitarse en aquellos a) Manejo de la temperatura casos en que se prevea una hemodilución severa inducida por otras características del procedimiento o que el estado basal del Desde los albores de la cirugía cardiovascular a corazón parado paciente no lo permita. se ha realizado CEC bajo condiciones de hipotermia, presuponién- Recomendación débil +. Nivel de evidencia moderado. dole un papel protector para el paciente. J.A. Margarit et al. / Cir Cardiov. (2021);28(S1):1–40 19 Sin embargo, la disminución de la temperatura está directa- La hipotermia lleva a una reducción de la producción de insulina mente relacionada con el aumento del riesgo de infección, de y a una disminución de la respuesta tisular a la misma, por lo que se disfunción plaquetaria durante las primeras 24 h posteriores a la recomienda mantener la normotermia siempre que el paciente y la cirugía, así como del subsecuente aumento del sangrado y de la intervención lo permitan, para facilitar el control glucémico279,280 . mortalidad perioperatoria275,276 . La hipotermia altera la farmaco- Se ha observado que, en pacientes no diabéticos, un nadir de cinética y farmacodinamia de fármacos empleados para la anestesia hematocrito < 20% y la transfusión de hemoderivados son factores como hipnóticos y relajantes musculares, lo que puede dificultar la predictores independientes de hiperglucemia y mayor morbimor- extubación precoz276,277 . talidad en el postoperatorio287,291 . El mantenimiento de la normotermia prevendría la sensación Hay dos tipos principales de cardioplejia, las que contienen dex- de incomodidad en el paciente y los temblores asociados con la trosa (Buckberg, etc.) y las que no lo llevan (Del Nido, Calafiore, etc.). hipotermia, el aumento de la presión arterial y frecuencia cardiaca, El uso de cardioplejia con base dextrosa supone mayor elevación así como la liberación de catecolaminas que aumentan el riesgo de la glucemia intraoperatoria y requerimiento de insulina292,293 . de eventos indeseables a nivel cardiológico y hemodinámico en 96. Se recomienda evitar el uso profiláctico de corticoides y el postoperatorio temprano de los pacientes sometidos a cirugía la aplicación de hipotermia para reducir la incidencia de fenó- cardiaca276-278 . La evidencia actual indica que está asociada con una menos hiperglicémicos. Se puede considerar la aplicación de disminución de los requerimientos transfusionales, menor inciden- medidas encaminadas a reducir la hemodilución y la trans- cia de hiperglucemia, así como de neumonía, sepsis y disfunción en fusión, así como valorar la posibilidad de emplear soluciones las funciones cognitivas durante el postoperatorio279,280 . cardiopléjicas que no contengan dextrosa o análogos en su Para garantizar un adecuado control térmico, se insta al uso composición. de monitorización en múltiples canales contemplando tanto el Recomendación fuerte -. Nivel de evidencia alto. paciente como el circuito281,282 . Se ha observado que los pacientes sometidos a CEC tratados con 93. Se recomienda para la medición de la temperatura central un estricto control glucémico se asocian con una menor mortali- durante todo el proceso han de considerarse la nasofaríngea y dad, menor dependencia de marcapasos, FA, tiempos más cortos la CAP (si estuviera disponible), pudiendo tenerse en cuenta la de ventilación mecánica y menor estancia en la UC, favoreciendo la vesical y la rectal. Durante la CEC se recomienda la medición de aplicación de estrategias de fast-track y aumentando la superviven- la temperatura en la salida de la rama arterial del oxigenador. cia a cinco años en cirugía coronaria, si bien se puede permitir un Recomendación fuerte +. Nivel de evidencia moderado. control ligeramente más liberal de la glucemia en aquellos pacien- 94. Se recomienda garantizar el mantenimiento normotér- tes con diabetes preexistente250,294 . mico del paciente (36 ◦ C) durante la CEC por medio del uso de El control glucémico estricto se establece a fin de evitar cifras módulo de normo-hipotermia y apoyo de manta térmica tanto de glucemia superiores a 180 mg/dL durante la CEC295,296 . A fin en el periodo quirúrgico previo, como hasta la salida del quiró- de lograr un correcto control glucémico existe evidencia a favor fano. del uso de perfusión continua computerizada en base a los niveles Recomendación fuerte +. Nivel de evidencia alto. de glucosa en sangre297 , pudiendo llegar a considerarse el empleo Dado el rol esencial de los módulos de normo-hipotermia y los de bolos si se usa cardioplejia con base de dextrosa298 . En todo recientes hallazgos epidemiológicos a pesar de no mostrar su efecto caso, se requerirá siempre adaptar la pauta a las determinaciones en el postoperatorio temprano, ha de tenerse en especial conside- analíticas y las condiciones del paciente, ya que habrá de evitarse ración la aplicación de medidas encaminadas a reducir el riesgo la hipoglucemia por sus efectos deletéreos296-298 . de contaminación del ambiente quirúrgico por Mycobacterium chi- 97. Recomendamos de un control glucémico estricto en maera, que podría generarse en dichos dispositivos y liberarse al pacientes sometidos a CEC, realizando analíticas de forma perió- ambiente en forma de aerosol, causando un aumento de la morbi- dica que permitan mantener los niveles de glucosa en sangre lidad del paciente a medio plazo283,284 . a valores inferiores a 180 mg/dL en todo momento y evitando 95. A fin de reducir la incidencia de infección por Mycobacte- asimismo la aparición de hipoglucemia. rium chimaera derivada de los módulos de normo-hipotermia Recomendación fuerte +. Nivel de evidencia alto. se recomienda la aplicación protocolos de descontaminación periódica, aislamiento del dispositivo respecto a la sala quirúr- c) Perfusión dirigida a objetivos (GDP) gica, así como controles periódicos para reducir el riesgo de infección. La estrategia de GDP está encaminada principalmente a reducir Recomendación fuerte +. Nivel de evidencia moderado. la incidencia de daño renal agudo (DRA), incluso en fase i299,300 , que se asocia con una alta morbimortalidad y aumento de costes en el b) Glucemia en CEC postoperatorio301,302 . El aporte de oxígeno (DO2 ) durante la CEC es un factor determinante para la disminución de la aparición de DRA. El manejo de las estrategias GDP van dirigidas a proporcionar un La hiperglucemia durante el periodo perioperatorio en cirugía DO2 i > 280 mL/min/m2 durante la CEC300 mediante la aplicación, cardiovascular se asocia con una mayor morbimortalidad debida combinación, o ambas, de tres actuaciones: a causas de origen isquémico e infeccioso tanto en pacientes dia- béticos como en aquellos que no cuentan con dicho diagnóstico previo285,286 . Diversas circunstancias directamente vinculadas a la • Adaptación del gasto cardiaco de bomba a los requerimientos. CEC como el uso de corticoides, la hipotermia, la hemodilución o • Aplicación de maniobras y estrategias encaminadas al incre- la composición de la cardioplejia pueden suponer factores modi- mento o preservación de los valores de Hb. ficables que fomenten la hiperglucemia incluso en pacientes no • Regulación de la FiO2 entregada a través de la membrana de oxi- diabéticos. genación por el mezclador de gases, para optimizar la presión El uso de corticoides puede contribuir a reducir la respuesta parcial de oxígeno arterial (PaO2 ). inflamatoria sistémica y el riesgo de fibrilación postoperatoria, pero puede provocar hiperglucemia y aumentar el riesgo de infarto De este modo, la estrategia GDP podría permitir el manejo del de miocardio perioperatorio, por lo que se han de limitar sus paciente con mayor tolerancia a un nadir más bajo de los niveles de indicaciones250,287-290 . Hb, garantizando en todo momento una adecuado DO2 i por medio 20 J.A. Margarit et al. / Cir Cardiov. (2021);28(S1):1–40 del aumento de gasto de bomba303 y reduciendo el uso de productos Tabla 7 Características bioquímicas de las soluciones cardiopléjicas más frecuentes hemoderivados304 . 98. Se recomienda la aplicación de GDP asociada con la CEC con el fin de reducir las complicaciones renales y transfusionales en el postoperatorio. Recomendación fuerte +. Nivel de evidencia alto. Fase post-CEC En esta fase es crucial la evaluación por parte de las unidades de perfusión a fin de arrojar una evidencia más sólida acerca de la aplicación de las medidas propuestas anteriormente, así como de las que pudieran implementarse teniendo como objetivo el mante- 102. Se recomienda la utilización de fluido cristaloide balan- nimiento de la normotermia, la euglucemia, la correcta perfusión ceado para disminuir la incidencia de hipercloremia y acidosis tisular y la hemostasia del medio interno como medidas que puedan metabólica. favorecer el alta y recuperación precoces249 . Recomendación fuerte +. Nivel de evidencia moderado. Se han de recopilar los datos relativos a la perfusión, así como evaluarlos posteriormente, a fin de incrementar la calidad en Protección miocárdica términos de eficiencia y seguridad para el paciente, así como desarrollar nueva literatura científica que pueda aportar nuevas La protección miocárdica intraoperatoria constituye un aspecto medidas a considerar o ahondar en el conocimiento existente de fundamental para el éxito del procedimiento quirúrgico. Así, debe las actualmente estimadas250,259,305 . ser considerada como una verdadera estrategia más que la mera 99. Recomendamos la evaluación de los resultados de las administración protocolizada de una solución cardiopléjica. Aún medidas empleadas por parte de las unidades de perfusión a hoy se debate en la literatura sobre la «mejor» solución car- fin de optimizar las medidas aplicadas para la consecución de diopléjica cuando, dado el abanico disponible (tabla 7), debería los objetivos fast-track (nadir de Hb, normotermia, euglucemia orientarse la discusión preferentemente hacia cuál es la solución y lactato normal), así como para desarrollar nuevas herramien- más «adecuada» según cada procedimiento quirúrgico y contexto tas que se puedan implementar y analizar los resultados para clínico313 . generar mayor evidencia. La variedad de soluciones cardiopléjicas, modificaciones de Recomendación fuerte +. Nivel de evidencia moderado. las mismas y protocolos de utilización es amplia en la literatura, comportando una importante heterogeneidad para su análisis. La disponibilidad de estudios comparativos es limitada, siendo la Fluidoterapia mayoría de ellos no aleatorizados, analizando escenarios clínicos diversos (enfermedad coronaria, enfermedad valvular aislada, Los importantes cambios volumétricos que se producen durante cirugía cardiaca en general, etc.). No obstante, basados en la evi- la cirugía cardiaca hacen imprescindible una monitorización ade- dencia, se puede proponer el siguiente algoritmo de decisión314-320 cuada para evitar tanto la hipovolemia como la sobrecarga hídrica. para adaptar las indicaciones a las circunstancias particulares de Se realiza principalmente a través de los parámetros dinámicos cada paciente (fig. 2). extraídos dependiendo de la situación previa del paciente de la 103. Se recomienda la estrategia de protección miocárdica monitorización invasiva (CAP) o de la monitorización con ETE intra- utilizada mejor posible, adecuada al paciente y su contexto clí- operatoria o ecocardiografía transtorácica en el postoperatorio306 . nico, y debe anteponer, en su planificación, la seguridad del El uso de fluidoterapia guiada por objetivos en cirugía cardiaca paciente en aras de optimizar los mejores resultados de la inter- durante todo el perioperatorio permite individualizar el uso de vención realizada. fluidos intravenosos, vasopresores e inotrópicos y lograr objetivos Recomendación fuerte +. Nivel de evidencia bajo. hemodinámicos específicos307 , optimizando así la DO2 y la perfu- La dilución de la solución de cardioplejia junto con sangre en sión de órganos y contribuyendo a evitar el descenso de la Hb y en proporción 4:1 es característica de la solución de Buckberg, que es algunos casos las necesidades transfusionales. Como efecto directo, especialmente útil al incorporar agentes tampón, antioxidantes y la restricción del aporte de fluidos disminuye la hemodilución, y de sustrato energético a los presentes en la propia sangre cuando se esta práctica tiene una importante evidencia científica formando prevé importante vulnerabilidad del miocardio al daño isquemia- parte de los protocolos de ahorro de sangre308 . La evidencia dispo- reperfusión321-323 . La «estrategia Buckberg» comporta la utilización nible hasta este momento apunta a que permite una disminución de soluciones específicas para la inducción, el mantenimiento y de las complicaciones a los 30 días, la incidencia de DRA y la estancia la reperfusión, adaptadas a las necesidades del miocardio en cada hospitalaria309-311 . momento, a fin de minimizar el daño por isquemia y reperfusión. 100. Recomendamos que la fluidoterapia en el entorno de Indicaciones similares presenta la miniplejia, que es una simpli- cirugía cardiaca se administre guiada por objetivos. ficación de solución extracelular que añade a la sangre completa Recomendación fuerte +. Nivel de evidencia alto. diferentes concentraciones de potasio y magnesio para adaptar- Respecto al tipo de fluidoterapia intravenosa recomendada en las a las fases de inducción, mantenimiento y reperfusión. Ambas este momento se aboga por los cristaloides isotónicos y equilibra- destacan por la versatilidad de administración, pudiendo utilizarse dos ya que los estudios con el uso de los cristaloides balanceados por vía anterógrada o retrógrada, si bien requieren redosificaciones no han conseguido evidenciar mejoría en las complicaciones, aun- cada 15-20 minutos. que si en la disminución de la aparición de hipercloremia y acidosis 104. En pacientes con disfunción ventricular, isque- metabólica312 . mia/infarto en evolución o procedimientos prolongados, se 101. Se recomienda que la fluidoterapia de primera elección recomienda la utilización de cardioplejia hemática (Buckberg o sea con cristaloide isotónico y equilibrado. miniplejia). Recomendación fuerte +. Nivel de evidencia alto. Recomendación fuerte +. Nivel de evidencia alto. J.A. Margarit et al. / Cir Cardiov. (2021);28(S1):1–40 21 Figura 2. Algoritmo de estrategia de protección miocárdica considerando tres soluciones más frecuentemente utilizadas en la práctica adaptadas a diferentes contextos de paciente. La miniplejia o solución de Calafiore, al carecer de otros compo- Lo más extendido es el cierre con seis alambres simples, pero nentes salvo sangre, potasio y magnesio, es especialmente eficaz a existe cierta evidencia de que se deben emplear al menos ocho la vez que limita los efectos deletéreos de la hemodilución324 . alambres, y si el esternón es osteoporótico mejor con alambres 105. Cuando, sin compromiso de la seguridad de la inter- cruzados331-333 . vención, se plantee como objetivo minimizar la hemodilución 107. Si se realiza el cierre esternal con alambres, se sugiere derivada de la administración de la solución cardiopléjica, se emplear al menos ocho alambres, alambres cruzados o ambos. recomienda la utilización de miniplejia. Recomendación débil +. Nivel de evidencia bajo. Recomendación fuerte +. Nivel de evidencia moderado. El uso de alambres de refuerzo longitudinales paraesternales Aunque se han propuesto modificaciones y aditivos a la (Robicsek) no ha demostrado una clara ventaja en pacientes de alto composición de las soluciones de cardioplejia, no puede emi- riesgo334,335 . tirse recomendación alguna ante la debilidad de la evidencia La extensión natural de los principios en la estabilización de hue- hallada, recomendándose respetar la formulación original de todas sos aprendidos en otras localizaciones del cuerpo humano nos lleva ellas; bien sean comercializadas, bien sean elaboradas en cada al empleo de sistemas de fijación rígida mediante placas de titanio institución325-328 . Si bien las soluciones de Del Nido, Custodiol, St. atornilladas al esternón, costillas o ambos. La evidencia apunta a Thomas II o Celsior, permiten tiempos superiores al de las anterior- una mejor y más rápida curación del esternón, que conlleva una mente citadas para la redosificación en pacientes adultos, no existe reducción del dolor y permite una recuperación precoz del paciente consenso sobre el protocolo de redosificación óptima, debiendo y acorta la estancia hospitalaria 336-338 . En pacientes de alto riesgo establecerse protocolos internos en cada institución basados en la está especialmente indicado su uso, porque permiten reducir las literatura y respetados durante el procedimiento quirúrgico. La vía complicaciones y la mortalidad339 . de administración en todas ellas reconocida en la literatura es fun- 108. La fijación esternal con placas de titanio permite una damentalmente anterógrada, aceptándose la vía retrógrada sólo en mejor curación esternal, una reducción del dolor postoperatorio el caso de la St. Thomas II. y acortar la estancia hospitalaria. Se sugiere su uso en pacien- Las medidas tópicas no se recomiendan porque no ofrecen siner- tes de alto riesgo, en los que además reducen la mortalidad y gia alguna a la protección ofrecida por la administración de las complicaciones. soluciones cardiopléjicas y son fuente de importante morbilidad Recomendación débil +. Nivel de evidencia moderado. por criolesión del nervio frénico329,330 . Se puede recomendar un algoritmo de cierre esternal tras ana- La administración guiada por dispositivos como la sonda de tem- lizar la presencia o no de factores de riesgo: 1) sexo femenino y peratura septal no dispone de evidencia sólida para emitir alguna obesidad; 2) diabetes; 3) enfermedad obstructiva pulmonar severa; recomendación. 4) extracción bilateral de arteria mamaria; y 5) esternotomía fuera 106. La utilización de medidas tópicas adyuvantes en la estra- de la línea media340 (fig. 3). tegia de protección miocárdica está contraindicada. Recomendación fuerte -. Nivel de evidencia moderado. Drenajes torácicos Optimización del cierre esternal Tras la cirugía cardiaca se requiere siempre dejar algún tipo de La esternotomía media es el acceso más frecuente en la cirugía drenaje que permita evacuar el sangrado que se presenta siempre cardiaca. El procedimiento más habitual y extendido de cierre es en una menor o mayor cantidad, puesto que, de lo contrario, su mediante cerclaje con alambres de acero debido a la facilidad de acumulación podría llevar a provocar hemotórax o taponamiento uso, rapidez, bajo coste y un relativamente bajo índice de compli- cardiaco, entidades con incidencia desde un dos a un 19%341,342 , y caciones. que conllevan peor pronóstico. 22 J.A. Margarit et al. / Cir Cardiov. (2021);28(S1):1–40 Figura 3. Algoritmo sugerido de cierre esternal según factores de riesgo (modificado de Nenna A. et al.)340 Sin embargo, los tubos de drenaje tienden a coagularse en la Periodo postoperatorio práctica clínica, pudiendo llegar hasta al 36% con algún grado de obstrucción por coagulación interna343 . Analgesia multimodal 109. Se recomienda mantener la permeabilidad de los dre- najes torácicos para evitar complicaciones mayores como el La naturaleza multifactorial y la diversidad de vías de transmi- taponamiento cardiaco o hemotórax. sión nociceptiva que actúan en el dolor postoperatorio justifican Recomendación fuerte +. Nivel de evidencia moderado. la utilización de analgesia multimodal para su control. Dentro de Para asegurar la permeabilidad de los tubos, existen varias técni- un programa de recuperación intensificada de cirugía, las diversas cas para fragmentar los coágulos y facilitar su salida, que se pueden estrategias de la analgesia multimodal no sólo persiguen mejorar realizar a pie de cama por enfermería, como el ordeño (milking), la el control del dolor postoperatorio y reducir el estrés quirúrgico creación de presión negativa mediante oclusión cerca del paciente y sino también reducir la disfunción multiorgánica inducida por el vaciado del tubo hacia el colector (stripping) o comprimir varios seg- dolor no controlado, reducir los efectos secundarios asociados prin- mentos del tubo plegados sobre sí mismo (fanfolding). Todas estas cipalmente con los opioides u otras medicaciones antiálgicas, y maniobras en múltiples estudios y revisiones se ha demostrado que facilitar una recuperación temprana de la ingesta oral y de la movi- no solo no son de utilidad, sino que incluso podrían producir daños lización, todo ello con el fin último de acelerar la recuperación internos por el aumento de la presión negativa344-347 , por lo que no postquirúrgica355 . se deben realizar. 112. La analgesia multimodal está recomendada/indicada También hay quien desconecta los tubos y pasa un caté- como elemento fundamental de un programa RICC. ter por su interior para limpiarlos348 , lo cual rompe el campo Recomendación fuerte +. Nivel de evidencia moderado. estéril y la propia sonda introducida puede producir daños en estructuras internas, por lo que tampoco se debe realizar esta Opioides maniobra. Los opioides han ocupado un papel central en la anestesia y Actualmente se puede recomendar, en caso de utilizar drenajes analgesia cardiaca desde sus orígenes por su potente y efectiva clásicos o acanalados, el dejar el tubo en posición horizontal en la analgesia, estabilidad hemodinámica y cardioprotección, a costa cama del paciente y luego verticalmente hasta el sistema colector, de una recuperación retardada y ventilación mecánica prolongada no realizar maniobras que rompan el campo estéril y en todo caso, asociadas con sus conocidos efectos secundarios de depresión res- de ser absolutamente imprescindible, realizar unas compresiones piratoria, prurito, náuseas y vómitos postoperatorios, con los que suaves del tubo (milking o fanfolding)345 . se han asociado recientemente la hiperalgesia, el dolor crónico y el 110. Se recomienda no realizar maniobras que rompan el aumento de la mortalidad por el desarrollo de dependencia356 . La campo estéril de los drenajes, ni que puedan provocar hiper- preocupación por estos últimos efectos ha hecho que nos plantee- presión negativa intratorácica, tanto por no haber demostrado mos el uso de técnicas de ahorro de opioides o incluso la cirugía eficacia, como por posibles complicaciones que puedan provo- cardiaca libre de opioides (OFCS)357 utilizando en su más amplio car. significado la analgesia multimodal. La ventaja de esta analgesia Recomendación fuerte -. Nivel de evidencia alto. encuentra una disminución de su consumo y un mejor control Existen tres tipos fundamentales de drenajes: los convenciona- de sus efectos secundarios, lo que no significa que tengan que les, los acanalados o tipo Blake® y los de limpieza activa. ser eliminados de nuestra estrategia, sino que es nuestra obliga- Entre los dos primeros tipos de drenaje, se han realizado estu- ción utilizar las dosis mínimas efectivas para controlar el dolor dios con los que no se aprecian diferencias entre ellos, por lo que postoperatorio358 . cualquiera puede tener la misma utilidad349,350 . Por último, se han 113. Recomendamos minimizar la dosis de opiáceos periope- desarrollado un tipo de drenajes con limpieza activa. Los estudios ratoria para potenciar la recuperación y reducir la incidencia de que analizan esta nueva tecnología aportan resultados esperan- sus efectos secundarios en cirugía cardiaca. zadores, aunque no totalmente concluyentes351-354 . Por tanto, se Recomendación fuerte +. Nivel de evidencia moderado. puede considerar el empleo de drenajes de limpieza activa con la intención de disminuir las complicaciones de taponamiento o Antiinflamatorios no esteroideos hemotórax debidas a coagulación de los drenajes. Los AINE son un elemento clásico de la estrategia de analgesia 111. Se sugiere el uso de drenajes de limpieza activa para postoperatoria por su efecto analgésico y antiinflamatorio especial- disminuir complicaciones como el taponamiento cardiaco o el mente interesante en el control del «dolor dinámico postcirugía», hemotórax. mejorando los índices postoperatorios de la escala visual analógica Recomendación débil +. Nivel de evidencia moderado. y reduciendo el consumo de opioides. Sin embargo, están asocia- Consultar la tabla 8 dos con una serie de efectos secundarios gastrointestinales, renales, J.A. Margarit et al. / Cir Cardiov. (2021);28(S1):1–40 23 Tabla 8 Resumen de recomendaciones cardiovasculares y plaquetarios, que se describen sobre todo con Valorando las recomendaciones más recientes elaboradas por su uso a largo plazo, pero pueden surgir en el postoperatorio inme- organismos internacionales como la FDA (2015), European Medi- diato, y que son especialmente preocupantes en el perioperatorio cines Agency (EMA 2012) y nacionales como la Agencia Española de cirugía cardiaca por la complejidad de las intervenciones y el de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS 2012), podemos perfil del paciente359,360 . concluir que361 : 24 J.A. Margarit et al. / Cir Cardiov. (2021);28(S1):1–40 • Debemos evitar un uso rutinario de los AINE en el perioperato- que disminuye la liberación de mediadores de la nocicepción. En la rio de cirugía cardiaca, seleccionando al paciente no solo por su literatura disponible no se alcanza la significación suficiente para estado preoperatorio sino también por su perfil intra y postope- recomendar el uso de gabapentina de forma rutinaria como parte ratorio tanto hemodinámico como hematológico. de la analgesia multimodal en cirugía cardiaca, pareciendo incluso • La intensidad del dolor osteocondral y pleurítico postoperatorio que prolonga el tiempo de ventilación mecánica369 , por lo que no es máxima en las primeras 72 h lo que nos permite limitar siem- se puede recomendar su uso rutinario. pre que sea posible la duración de su uso y en las dosis mínimas En cuanto a la pregabalina, se atribuyen sus beneficios a la reduc- efectivas. ción de los scores de dolor en reposo y en movimiento, reducción • Respecto al riesgo cardiovascular de cada AINE recordar que solo del consumo de opioides en las primeras 24 h postcirugía y dismi- el AAS ha sido sometida a estudios clínicos con distribución alea- nución de la incidencia de náuseas, vómitos y prurito369 . toria que demuestran su perfil de seguridad a este respecto. Tras Aunque la literatura no es extensa, los resultados con el el paracetamol y el AAS aparecería el naproxeno como opción empleo de pregabalina en pacientes de cirugía cardiaca parecen preferida; en el extremo opuesto se situarían la ciclooxigenasa 2 ofrecer ventajas más allá del control del dolor, aportando esta- (COX2), el diclofenaco y el ibuprofeno a dosis diarias superiores bilidad emocional en el postoperatorio. Estudios más extensos a 1.200 mg. Entre los AINE de administración parenteral, recor- son necesarios para poder hacer una recomendación de uso más dar que la EMA en el año 2005 consideró que el ketorolaco y el firme. ketoprofeno tenían más beneficios que riesgos en pacientes con 116. La pregabalina se sugiere como parte de la analgesia osteoartritis y artritis reumatoide. multimodal en los pacientes intervenidos de cirugía cardiaca. Recomendación débil +. Nivel de evidencia bajo. 114. Sugerimos el uso de AINE en el perioperatorio de cirugía cardiaca, de forma limitada en el tiempo y con la dosis mínima Anestésicos locales (lidocaína) efectiva, tras valorar individualmente el riesgo/beneficio de cada La lidocaína es un anestésico local de la familia de las ami- caso particular. das. Se le atribuyen propiedades analgésicas, antihiperalgésicas Recomendación débil +. Nivel de evidencia moderado. y antinflamatorias. Sus mecanismos de acción son a través del bloqueo de los canales de sodio, la inhibición de recep- Ketamina tores acoplados a la proteína G y la inhibición de receptores A pesar de ser un fármaco conocido hace más de 40 años, ha NMDA. Existen varias revisiones sistemáticas acerca del uso despertado en los últimos años el interés general como un elemento de la lidocaína en la analgesia pero no alcanzan la suficiente prometedor dentro de una estrategia de recuperación intensificada. evidencia370 . Existe una importante controversia entre los resultados de los 117. Sugerimos evitar el uso rutinario de magnesio, gaba- estudios realizados en esta área con ketamina como atenuante pentina y lidocaína en las pautas de analgesia multimodal para del dolor agudo, el consumo de analgésicos postoperatorios y la enfermos de cirugía cardiaca. tasa de dolor a largo plazo tras la cirugía cardiaca362-366 . Esta dis- Recomendación débil -. Nivel de evidencia bajo. paridad de resultados puede deberse a la diversidad de pautas (intra y postoperatorio) y a la dosis de administración (bolo ± infu- Anestesia regional sión continua) utilizados, siendo necesarios estudios más amplios Epidural torácica. Se han comunicado importantes beneficios con y de calidad para determinar en qué procedimientos y en qué su uso (amortiguación de la respuesta de estrés a la cirugía, vaso- dosis debemos utilizar la ketamina como coadyuvante analgé- dilatación coronaria, mejoría de la presión tisular de oxígeno sico. miocárdico371 , reducción de la inmunosupresión inducida por el 115. Sugerimos el uso prudente de dosis subanestésicas de estrés) además de su indudable control del dolor y la consecuente ketamina como coadyuvante analgésico en el perioperatorio de disminución de necesidad de anestésicos y analgésicos postope- cirugía cardiaca. ratorios. Sin embargo, la técnica epidural torácica en el área de Recomendación débil +. Nivel de evidencia moderado. cirugía cardiaca no se ha extendido mayoritariamente entre los gru- pos de anestesia cardiaca dado el riesgo consecuente de aparición Dexametasona de hematoma epidural (incidencia 1:3552)372 en un paciente que No puede recomendarse el uso rutinario de dexametasona con se va a someter a anticoagulación plena. Por ello, y a pesar de sus finalidades analgésicas. importantes beneficios, su uso se realiza sólo en centros con gran experiencia. Magnesio En el caso de la cirugía de revascularización sin CEC se requiere El magnesio es un bloqueador fisiológico de los canales de cal- menos heparinización, por lo que el riesgo de hematoma epidural cio además de ser un antagonista del receptor N-metil D-aspartato es menor. (NMDA) y dicha acción participa en el desarrollo del dolor agudo 118. Sugerimos la analgesia epidural como parte de la anal- y crónico. Un metaanálisis de 2013367 , recoge numerosas espe- gesia multimodal en cirugía cardiaca con CEC tomando todas las cialidades quirúrgicas en las que se empleó el magnesio como medidas de precaución necesarias en el contexto de un paciente adyuvante de analgesia y concluye efectos beneficiosos y ahorro que va a estar bajo los efectos de antiagregantes y anticoagulan- de opioides. Otras vías de administración, como la infiltración de la tes. herida preesternal con magnesio asociado con el anestésico local, Recomendación débil +. Nivel de evidencia moderado. se han descrito con aceptables resultados frente a técnicas de anal- 119. Recomendamos el uso de analgesia epidural como parte gesia convencional368 . de la analgesia multimodal en cirugía cardiaca sin CEC tomando La literatura existente no arroja suficiente evidencia para reco- todas las medidas de precaución necesarias en el contexto de mendar su uso rutinario. Estudios mayores serían necesarios y un paciente que va a estar bajo los efectos de antiagregantes y también la homogeneización de la vía de uso y las dosis a emplear. anticoagulantes. Recomendación fuerte +. Nivel de evidencia moderado. Gabapentinoides: gabapentina y pregabalina La gabapentina es un fármaco habitualmente empleado como Analgesia intratecal. Comparada con la introducción de un caté- antiepiléptico. Es un análogo estructural del neurotransmisor GABA ter epidural, la alternativa intratecal parece fácil, asequible y más J.A. Margarit et al. / Cir Cardiov. (2021);28(S1):1–40 25 económica. Con la literatura disponible, sin embargo, no puede 121. Recomendamos el uso de mantas de aire caliente, la hacerse una recomendación formal para el uso rutinario de la anal- infusión de fluidos intravenosos calientes y la elevación de la gesia intratecal en cirugía cardiaca. temperatura ambiente para evitar la hipotermia mantenida (< 36 ◦ C) tras la CEC y en el periodo postoperatorio precoz. Bloqueo paravertebral. Se postula el bloqueo paravertebral conti- Recomendación fuerte +. Nivel de evidencia moderado. nuo como una alternativa menos invasiva en la analgesia regional 122. Recomendamos monitorizar la temperatura corporal a en cirugía cardiaca373,374 . Existe poca evidencia y resultados dispa- la llegada del paciente a la UC. res respecto del uso del bloqueo paravertebral torácico. Recomendación fuerte +. Nivel de evidencia alto. Bloqueo de los nervios pectorales (PECS). Inicialmente descrito para Extubación precoz la cirugía de mama, ya existe literatura acerca de su empleo en cirugía cardiaca demostrando que la técnica del bloqueo es sim- Existe una clara asociación entre la ventilación mecánica pro- ple, segura y efectiva, proporcionando buena calidad analgésica, longada en cirugía cardiaca y el aumento de la morbimortalidad, menor necesidad de rescates analgésicos, mejor trabajo respira- costos y estancia hospitalaria385 . La creciente necesidad de evi- torio y rehabilitador y reducción en el consumo de opioides375 , tar los efectos adversos asociados con la ventilación prolongada aunque aún el pequeño tamaño muestral de los estudios no permite llevó al desarrollo del fast-track, considerado como la desvincu- establecer una recomendación. lación del respirador en las seis primeras horas posteriores a la intervención386,387 . Se ha demostrado en diversas publicaciones Bloqueo del plano erector de la espina (ESP). Descrito en 2016, el que la desvinculación precoz del respirador se puede realizar sin efecto del bloqueo del erector de la espina es similar al del bloqueo comprometer la seguridad del procedimiento, incluso en pacientes paravertebral pero sin el riesgo de punción pleural. La difusión cra- de alto riesgo quirúrgico388-390 . La extubación precoz en cirugía neocaudal del anestésico local es extensa y provee mejor cobertura cardiaca ha demostrado disminuir la morbilidad, los costes eco- analgésica. Recientemente, se han publicado resultados muy favo- nómicos y los tiempos de estancia en la UC y hospitalización; sin rables a la utilización de este bloqueo376 . Aunque prometedor, la embargo, el impacto sobre la mortalidad perioperatoria general no evidencia para el uso de bloqueo ESP en cirugía cardiaca es aún ha podido ser consistentemente demostrado388,391,392 . insuficiente. Pese a que los beneficios de la extubación temprana son bien conocidos, en la actualidad existe debate con respecto a Infiltración de la herida esternal/bloqueo paraesternal. La adminis- las ventajas de la extubación precoz de los pacientes en la sala tración de anestésicos locales en la herida esternal, bien mediante quirúrgica conocida como ultra fast-track. Algunos detractores punción única o manteniendo una infusión continua a través evocan que al realizar ultra fast-track podría presentarse una de catéter, son medidas simples y que han demostrado eficacia respuesta adrenérgica o hipoxia tisular que llevaría a compro- como parte del plan analgésico en el postoperatorio de cirugía miso miocárdico en el posoperatorio inmediato393,394 . La evidencia cardiaca, acortando tiempos de extubación y optimizando pará- en este campo continúa siendo contradictoria. En tres estudios metros respiratorios. A pesar de ello, la evidencia publicada es observacionales no se observaron diferencias significativas con res- escasa. pecto a la estancia en la UC y mortalidad perioperatoria395,396 ; 120. Se recomienda la realización de bloqueos periféricos aunque, en un estudio observacional con un gran volumen de junto a la analgesia multimodal en el contexto de la cirugía pacientes se demostró que la extubación precoz (ultra fast-track) cardiaca. disminuía la estancia en la UC y estancia hospitalaria total Recomendación fuerte +. Nivel de evidencia moderado. sin afectar el resto de los parámetros del postquirúrgico397 . En otro estudio observacional que comparó fast-track vs. ultra fast- Hipotermia track se observó que la extubación en el quirófano disminuía la estancia hospitalaria significativamente sin impacto sobre la La anestesia general produce una alteración de la regulación morbimortalidad398 . de la temperatura corporal produciendo descenso de la misma 123. Se recomienda el empleo de estrategias que aseguren entre 1 y 2 ◦ C durante la primera hora pudiendo llegar, sin la desconexión del respirador en las primeras seis horas de la tomar medidas, hasta a descensos de 3,5 ◦ C a partir de la tercera cirugía. hora de anestesia377 . Además, la piel expuesta durante perío- Recomendación fuerte +. Nivel de evidencia moderado. dos prolongados y la infusión de grandes volúmenes de líquidos 124. Sugerimos la aplicación de estrategias para la des- intravenosos y la irrigación del campo quirúrgico favorece esta conexión del respirador en la sala quirúrgica de forma situación. individualizada teniendo en cuenta las características del Definimos la hipotermia postoperatoria como la imposibilidad paciente y del centro hospitalario. de mantener la normotermia (≥ 36 ◦ C) tras 2 a 5 h de ingreso en la Recomendación débil +. Nivel de evidencia moderado. UC377,378 . Las complicaciones relacionadas con la hipotermia periopera- toria incluyen la aparición de coagulopatía que asocia mayores Movilización precoz y rehabilitación general necesidades transfusionales, un incremento de la tasa de infección de herida quirúrgica, retraso en el metabolismo de los fármacos, El encamamiento postoperatorio se asocia con un aumento recuperación más lenta y prolongada, escalofríos e incomodidad de las complicaciones pulmonares (atelectasia, neumonía. . .) alte- térmica. Todo ello deriva en estancias hospitalarias más largas y rando el transporte de oxígeno y la perfusión tisular. Además, aumento de la mortalidad379,380 . aumenta el riesgo de trombosis venosa profunda y tromboembo- La prevención de la hipotermia debe realizarse mediante el lismo pulmonar, contribuyendo a la pérdida de masa muscular y uso de mantas de aire caliente, la infusión de fluidos intraveno- fuerza399 . sos calientes a 37 ◦ C381 y la elevación de la temperatura ambiente Por tanto, la movilización precoz tras la cirugía cardiaca forma en el período postoperatorio inmediato382-384 . Una vez alcanzada parte del protocolo RICC como medio de prevención de compli- la normotermia se retirarán las medidas anteriores y se continuará caciones, mejora de la capacidad funcional y disminución de la con la monitorización de la temperatura corporal. estancia en la UC y hospitalaria total400,401 . 26 J.A. Margarit et al. / Cir Cardiov. (2021);28(S1):1–40 Existen potenciales dificultades para la movilización precoz en 128. Antes de la retirada de los cables de marcapasos se pacientes de cirugía cardiaca debido a la inestabilidad hemodiná- sugiere la realización de un estudio de coagulación y permitir mica, sangrado, monitorización invasiva, drenajes torácicos, dolor, un periodo de tiempo adecuado desde la última dosis de anti- etc.402 , pero se ha demostrado que la movilización 12-24 h des- coagulante. pués de la cirugía cardiaca electiva es un procedimiento seguro en Recomendación débil +. Nivel de evidencia bajo. la medida en que se realice bajo estrecha vigilancia hemodinámica 129. Se recomienda no retirar los cables de marcapasos el y seguimiento clínico en la UC403 . mismo día del alta hospitalaria. Así mismo, se ha demostrado que los pacientes octogenarios Recomendación fuerte -. Nivel de evidencia bajo. deben adherirse a los programas de recuperación intensifi- cada, puesto que les permite tener similar estancia hospitalaria, Alimentación precoz número de readmisiones y complicaciones que los pacientes jóvenes404 . Un soporte nutricional inadecuado o tardío puede agravar la 125. Recomendamos la movilización precoz tras la ciru- malnutrición ya presente en los pacientes intervenidos de cirugía gía cardiaca. Forma parte del protocolo RICC como medio de cardiaca. Los protocolos ERAS recientes recomiendan el inicio de la prevención de complicaciones y permite mejorar la capacidad ingesta de líquidos dentro de las 6 h siguientes a la extubación y funcional, disminuir la estancia en la UC, así como la estancia dieta completa en el primer día de postoperatorio en la UC412,413 . hospitalaria total. Las guías internacionales de nutrición recomiendan de forma Recomendación fuerte +. Nivel de evidencia bajo. unánime el inicio de la nutrición enteral en las primeras 24-48 h de postoperatorio en pacientes incapaces de mantener la ingesta oral, Retirada precoz de drenajes, vías, sonda urinaria y cables de con el fin de mantener la función intestinal, promover la función marcapasos inmune y de esta forma, reducir las complicaciones infecciosas, la estancia en la UC y hospitalaria y reducir la mortalidad16 . El uso Retirada precoz de drenajes de vasopresores no supone una contraindicación por sí misma para El manejo tradicional de los drenajes era el mantenerlos durante el inicio de la nutrición enteral. En particular, el tercer día de pos- 48 h postoperatorias hasta que el drenaje se reduce a menos de toperatorio se debe reevaluar el estado nutricional y en pacientes 50 mL en 4 o 5 h consecutivas. Evidentemente, esta actitud retrasa la de riesgo los esfuerzos deben estar dirigidos a alcanzar al menos el rehabilitación y recuperación del paciente en el postoperatorio. Sin 80% de los requerimientos proteínicos y energéticos20,414 . embargo, existe evidencia de que en cuanto el líquido del drenaje 130. El inicio de ingesta oral completa se recomienda en las sea macroscópicamente serosanguinolento405 se pueden retirar los siguientes 24 h a la extubación. drenajes con seguridad, independientemente del flujo de drenaje. Recomendación fuerte +. Nivel de evidencia alto. 126. Se recomienda la retirada de los drenajes torácicos desde 131. Se sugiere la monitorización de la ingesta alimentaria el momento en que el débito sea macroscópicamente serohemá- diaria en pacientes intervenidos de cirugía cardiaca durante su tico. estancia en la UC. Recomendación fuerte +. Nivel de evidencia moderado. Recomendación débil +. Nivel de evidencia moderado. Retirada precoz de vías y sonda urinaria Nutrición enteral precoz La mayoría de los protocolos ERAS o consensos de expertos reco- La detección de pacientes en riesgo de desnutrición en el periodo miendan relegar el uso de vías venosas y arteriales y de sonda postoperatorio podría ser útil para realizar un soporte nutricional urinaria a cuando sean médicamente necesarios, debiendo ser reti- más precoz. Actualmente no existen escalas de riesgo de malnutri- rados cuando las condiciones médicas lo permitan, dado que su ción postoperatoria validadas en cirugía cardiaca. Ante la ausencia presencia puede aumentar la incidencia de infección y sepsis406,407 . de otros métodos, el score NUTRIC (Nutrition Risk In The Critical Para aquellos pacientes que necesitan ser portadores de un III), que identifica pacientes críticos con alto riesgo de desnutrición acceso venoso central, debería ser sustituido a la semana o si el (NUTRIC score > 5), podría emplearse como herramienta en pacien- paciente presentase un pico febril408 . tes de cirugía cardiaca. Otras escalas como el APACHE II (Acute 127. Se recomienda retirar todos los catéteres, accesos vas- Physiology and Chronic Health Evaluation) pueden emplearse para culares y sondaje vesical cuando las condiciones médicas lo predecir un alto riesgo de malnutrición (APACHE > 10)20 . permitan. 132. Se recomienda el empleo de escalas de riesgo de mal- Recomendación fuerte +. Nivel de evidencia moderado nutrición para la detección de pacientes que se beneficiarán de soporte nutricional postoperatorio precoz (< 48 h). Retirada precoz de cables de marcapasos Recomendación fuerte +. Nivel de evidencia moderado. No hay ningún consenso respecto al momento temporal en el A la espera de una herramienta más específica, según las reco- postoperatorio en el que se deban retirar los cables de marcapasos mendaciones de las guías ESPEN23 , pueden considerarse en riesgo y cada centro adopta un acuerdo a este respecto409 . Parece que pue- de malnutrición a todos aquellos pacientes con ingreso en la UC den retirarse a partir del tercer día si el paciente no ha presentado superior a 48 h, con ventilación mecánica, sin un correcto soporte arritmias en las primeras 48 h postcirugía, siendo monitorizado el nutricional durante más de cinco días, en situación de sepsis o con electrocardiograma durante su retirada. una enfermedad crónica severa. Para su retirada, en el caso de que el paciente reciba HBPM, Aunque no existen guías específicas de soporte nutricional en deberán haber pasado al menos 4 h desde la última dosis y deter- cirugía cardiaca, la Sociedad Americana de Nutrición Clínica y minación de adecuados niveles de antifactor X activado (anti-Xa). Metabolismo (ASPEN) recomienda el inicio de la nutrición en las En el caso de que reciba heparina sódica, se ha suspender al menos primeras 24 h tras la intervención quirúrgica y el aporte de 25- 4 h antes y realizar un control de tiempo de tromboplastina parcial 30 kcal/kg/día y 1,5-2,5 g/kg/día de proteínas23 . activado (TTPA). En el caso de ACO, se retirarán antes del inicio de El soporte nutricional trata de asegurar unos requerimien- la pauta o con rango de INR < 2410 . tos energéticos adecuados en el periodo catabólico posterior a la Se recomienda controlar al paciente durante unas horas tras cirugía. Como en otros pacientes críticos, la nutrición enteral se la retirada de los cables de marcapasos411 . Por ello, se sugiere no considera el soporte nutricional de elección si no es posible la vía retirarlos el mismo día del alta hospitalaria. oral. J.A. Margarit et al. / Cir Cardiov. (2021);28(S1):1–40 27 133. Se recomienda que todos los pacientes ingresados más inapropiados, alteración del ciclo sueño/vigilia y fluctuación de los de 48 h en UC sean considerados de alto riesgo de malnutrición. síntomas. Recomendación fuerte +. Nivel de evidencia alto. 137. Se recomienda realizar la detección sistemática del En los pacientes intervenidos de cirugía cardiaca la estabilidad delirium mediante escalas validadas (como ICDSC) en el pos- hemodinámica juega un papel clave en la función gastrointesti- toperatorio de cirugía cardiaca al menos una vez por turno de nal. Sin una evidencia clara al respecto, se ha postulado que la enfermería para la detección precoz. nutrición enteral en pacientes con compromiso cardiocirculatorio Recomendación fuerte +. Nivel de evidencia moderado. severo puede repercutir negativamente sobre la circulación esplác- La prevención del delirium mediante estrategias no farmaco- nica, incrementando las complicaciones gastrointestinales. lógicas como la movilización temprana, el manejo del dolor, la Diversos estudios han analizado la respuesta a la nutrición minimización y titulación dirigida de sedación, evitar el uso de enteral en presencia de compromiso hemodinámico severo. Se ha benzodiacepinas, reorientación del paciente, estimulación cogni- observado que la nutrición enteral puede ser segura en pacientes tiva, reducción de la discapacidad auditiva, visual o ambas (p. ej., con requerimientos altos de vasopresores o sistemas de asistencia permitir el uso de dispositivos como audífonos o gafas), uso de circulatoria tras un periodo de estabilización inicial (dosis esta- relojes/calendarios y la promoción del patrón circadiano normal bles de fármacos vasoactivos, PAM adecuada, descenso de cifras de sueño-vigilia han mostrado resultados prometedores425,426 . de lactato)415 . La prevención farmacológica con haloperidol o ketamina no ha Las guías ESPEN recomiendan la administración de nutrición demostrado beneficios en la clínica a gran escala en los ensayos parenteral en los pacientes que no alcancen requerimientos caló- clínicos427,428 . La evidencia sugiere que el uso de antipsicóticos atí- ricos superiores al 50% en siete días. Las guías americanas ASPEN picos, haloperidol o una estatina no afecta la duración del delirium o recomiendan su inicio en 5-7 días si no se alcanzan los objetivos su morbilidad relacionada423 . Existen datos esperanzadores sobre energéticos a través de la vía oral o la nutrición enteral. Podría reco- el uso de agonistas adrenérgicos alfa-2, como la dexmedetomidina mendarse iniciar su administración de forma más precoz (día tres) en la prevención de su aparición425 . en aquellos pacientes con alto riesgo de malnutrición para evitar 138. En el caso de la existencia de factores de riesgo para el los balances energéticos negativos23,416,417 . desarrollo de delirium postoperatorio o si se detecta su apari- 134. Se recomienda la dieta oral sobre el soporte enteral o ción, se recomienda administrar dexmedetomidina a dosis bajas parenteral en pacientes críticos que sean capaces de ingerir ali- (0,2 ␮g/kg/h). mentos por vía oral. Si no es posible la alimentación por vía oral, Recomendación fuerte +. Nivel de evidencia moderado. se recomienda la nutrición enteral precoz (< 48 h). Recomendación fuerte +. Nivel de evidencia alto. Biomarcadores y estrategias de prevención de daño renal agudo 135. Se recomienda el inicio progresivo de la nutrición ente- ral y el seguimiento estrecho de las posibles complicaciones El DRA asociado con la cirugía cardiaca es una complicación que gastrointestinales. aparece según procedimiento y su definición entre un 22-36% de Recomendación fuerte +. Nivel de evidencia alto. los pacientes429-432 . Su aparición conlleva un aumento de la mor- 136. Cuando la nutrición enteral se encuentra contraindicada bimortalidad y una repercusión importante en el gasto sanitario o no es posible alcanzar los objetivos nutricionales, se reco- total430 . mienda suplementar con nutrición parenteral. Las definiciones clásicas de lesión renal RIFLE (R-renal risk, Recomendación fuerte +. Nivel de evidencia alto. I-injury, F-failure, L-loss of kidney function, E-end-stage renal disease)433 , AKIN (Acute Kidney Injury Network)434 y KDIGO (Kid- Prevención del delirium y detección precoz ney Disease: Improving Global Outcomes)435 utilizan el incremento de la Cr, pudiendo retrasar su detección entre 24 y 72 h en compa- El delirium es un síndrome clínico consistente en una alteración ración con los nuevos biomarcadores como el inhibidor tisular de de la conciencia, asociado con un déficit de atención y percepción la metaloproteasa-2 (IGFBP7), la proteína de enlace siete del factor con pensamiento desorganizado, que puede conducir a un tras- de crecimiento insulínico (TIMP-2) y la lipocalina asociada con la torno cognitivo general. Aparece dependiendo de la franja de edad gelatinasa neutrófila (NGAL)436,437 . entre un 11,5 y un 80% de los pacientes que se someten a cirugía 139. Sugerimos la determinación de biomarcadores para la cardiaca418-420 Se ha descrito que se trata de una disregulación neu- identificación temprana de DRA en pacientes en riesgo, per- ronal producida por trastornos sistémicos que se desarrolla en un mitiendo guiar una estrategia de intervención precoz con el período relativamente corto de tiempo y representa un cambio con objetivo de reducir el DRA. respecto a la línea basal conductual del paciente421 . Recomendación débil +. Nivel de evidencia moderado. Aumenta las complicaciones postoperatorias, la duración de la Para disminuir la incidencia de DRA en todo el perioperatorio se ventilación mecánica, la morbimortalidad, y se ha asociado con ha de evitar la depleción de volumen intravascular, optimizar gasto cambios cognitivos a largo plazo422,423 . cardiaco con monitorización estricta, no administrar fármacos Es multifactorial (dolor, hipoxemia, bajo gasto, sepsis), por lo nefrotóxicos, evitar glucemias > 180 mg/dL y las grandes fluctua- que requiere un enfoque de equipo interdisciplinario para la pre- ciones mediante control y administración precoz de insulina438 . vención, el diagnóstico, la estratificación del riesgo y el tratamiento. Durante la CEC se ha de emplear la ZBUF en pacientes con filtrado La detección precoz es esencial para determinar la causa subyacente glomerular < 60 mL/min270 , mantener DO2 > 300 mL O2 /min/m2 e iniciar el tratamiento adecuado421 . y no administrar (o reducir) vasopresores si el paciente tiene una Las escalas de predicción actuales más empleadas son la Con- PAM > 70 mmHg299 . fussion Assessment Method o CAM-ICU y la Intensive Care Delirium El ensayo PrevAKI439 describe una serie de medidas (KDIGO Screening Checklist o ICDSC424 . La ICDSC está validada por el DSM- CT surgery bundle) consistentes en: evitar agentes nefrotóxicos, IV-TR para la evaluación del delirium, y es la escala que presenta interrupción de medicamentos inhibidores de la enzima conver- en la actualidad una especificidad y un valor predictivo positivo tidora de angiotensia (IECA) y antagonistas de los receptores de la más altos, por lo que es una herramienta útil para su correcta angiotensina II (ARA-2) las primeras 48 h tras la cirugía, monitori- identificación419 , y usa las siguientes variables: alteración del zación estrecha de Cr y del gasto urinario, evitar la hiperglucemia grado de conciencia, falta de atención, desorientación, alucina- (> 180 mg/dL) durante las primeras 72 h tras la cirugía, considerar ción o delirio, agitación o retraso psicomotor, mal humor o habla alternativas al contraste en radiodiagnóstico, monitorización con 28 J.A. Margarit et al. / Cir Cardiov. (2021);28(S1):1–40 catéter PICCO® o similar con una optimización del volumen intra- En cuanto a actuaciones preventivas de la FA postoperatoria vascular y de los parámetros hemodinámicos de acuerdo con un es de máxima importancia el tratamiento con betabloqueadores algoritmo específico. Dicho algoritmo incluía como objetivo hemo- continuado en todo el proceso perioperatorio450 , ya que su efecto dinámico un índice cardiaco > 3 l/min/m2 , consecuentemente se protector es mucho mayor que si solo se administran postoperato- observó un mayor uso de dobutamina (9 vs. 31%) en el grupo inter- riamente. Puede considerarse la administración postoperatoria de vención, con menor prevalencia de DRA. La aplicación de estas colchicina, pero no existe evidencia sobre el uso de otros fármacos medidas permite, por tanto, reducir la frecuencia y gravedad del como las estatinas o la digoxina450 . DRA tras cirugía cardiaca. Estos resultados requerirían para su con- Es importante el control de los factores de riesgo cardiovascular firmación un gran ensayo multicéntrico según las últimas guías de y los posibles desencadenantes de FA451-453 . recomendación440 . 143. Se recomienda la administración de betabloqueadores En caso de diagnóstico de DRA en estadio 2 de KDIGO (diure- en el periodo perioperatorio para la prevención de la FA posto- sis < 0,5 mL/kg/h durante más de 12 h o Cr doble de la basal), el peratoria. inicio precoz (en menos de 8 h) de terapia de reemplazo renal ha Recomendación fuerte +. Nivel de evidencia alto. demostrado mejorar los resultados441 . 144. Se sugiere la administración de colchicina en el periodo 140. Recomendamos la aplicación del paquete de medidas postoperatorio para reducir la aparición de FA. de protección renal del protocolo PrevAKI para prevenir el DRA Recomendación débil +. Nivel de evidencia moderado. asociado con cirugía cardiaca. 145. Se recomienda controlar los factores de riesgo cardio- Recomendación fuerte +. Nivel de evidencia moderado. vascular y los desencadenantes de FA en los pacientes que reciben tratamiento antiarrítmico para facilitar el manteni- miento del ritmo sinusal. Anemia postoperatoria Recomendación fuerte +. Nivel de evidencia moderado. En los pacientes sometidos a cirugía cardiaca en los que se pro- La anemia postoperatoria es un hallazgo común en los pacientes duce FA postoperatoria, se recomienda restablecer el ritmo sinusal sometidos a cirugía cardiaca pudiendo encontrarse hasta en el 90% como tratamiento de primera línea454 . de los pacientes442 , y puede condicionar la rehabilitación precoz y En los pacientes hemodinámicamente estables se puede optar la reincorporación a la actividad habitual. Es por ello que su trata- por administrar flecainida, propafenona o vernakalant siempre miento se contempla dentro de los programas multidisciplinares que el paciente no presente cardiopatía isquémica ni cardiopa- de manejo sanguíneo perioperatorio o patient blood management tía estructural455-457 , y en caso contrario se debe optar por la (PBM)308 . La transfusión de sangre alogénica sigue siendo el método amiodarona458-460 . comúnmente utilizado para la restauración de los niveles de Hb 146. En pacientes sin hipotensión ni historia de cardiopa- adecuados en el postoperatorio443 . Sin embargo, los riesgos poten- tía isquémica o de enfermedad estructural se sugiere flecainida, ciales de la transfusión han llevado a la revisión de esta práctica propaferona o vernakalant para la cardioversión farmacológica transfusional y a la búsqueda de medidas alternativas para el tra- de la FA de nueva aparición. tamiento de la anemia postoperatoria. A este respecto, parece que Recomendación débil +. Nivel de evidencia moderado. la administración precoz de Fe intravenoso puede mejorar la evo- 147. En pacientes con cardiopatía isquémica, cardiopatía lución de la Hb postoperatoria y reducir la transfusión, aunque se structural o ambas, se recomienda la administración de amio- desconoce su repercusión en la recuperación del paciente o en la darona para la cardioversión farmacológica de la FA de nueva calidad de vida en este contexto444 . aparición. Siguiendo las recomendaciones de la guía NICE de transfusión Recomendación fuerte +. Nivel de evidencia alto. sanguínea, la instauración del tratamiento postoperatorio con Fe En los pacientes hemodinámicamente inestables, se debe y ácido fólico para la recuperación de la anemia postoperatoria realizar cardioversión eléctrica461,462 , pudiendo considerarse el debe ser precoz445,446 . No todos los autores son coincidentes en esta pretratamiento con amiodarona o flecainida463 . recomendación, ya que existen trabajos que no encuentran resul- 148. En pacientes hemodinámicamente inestables con FA tados positivos en su utilización447,448 . Por ello sería recomendable postoperatoria, se recomienda cardioversión eléctrica y fárma- la realización de estudios prospectivos que aclaren su utilidad. cos antiarrítmicos para restablecer el ritmo sinusal y restaurar 141. Recomendamos la utilización de un programa PBM en el gasto cardiaco. los pacientes sometidos a cirugía cardiaca, optimizando la eri- Recomendación fuerte +. Nivel de evidencia moderado. tropoyesis, minimizando la pérdida de sangre e implantando 149. Se sugiere el pretratamiento con amiodarona o flecai- estrategias del control de la anemia. nida para aumentar la eficacia de la cardioversión eléctrica y Recomendación fuerte +. Nivel de evidencia alto. prevenir la FA recurrente. 142. Sugerimos la instauración precoz del tratamiento pos- Recomendación débil +. Nivel de evidencia moderado. toperatorio con Fe intravenoso y ácido fólico para mejorar la En el caso de optarse por el control de la frecuencia cardiaca, se recuperación de la anemia postoperatoria en los pacientes de puede optar por administrar diltiazem o verapamilo en el caso de cirugía cardiaca. pacientes con fracción de eyección ≥ 40%, y se puede administrar Recomendación débil +. Nivel de evidencia moderado. tanto betabloqueadores como digoxina independientemente de la fracción de eyección464-470 . Si la monoterapia no es efectiva se debe considerar la combinación de diferentes fármacos. Manejo de la fibrilación auricular En los pacientes con FA permanente sobre la que no se ha intervenido durante la cirugía, se debe realizar siempre control de La FA es la arritmia más frecuente tras la cirugía cardiaca, frecuencia454,471,472 . llegando a ocurrir hasta en un 45% del total de pacientes125 y 150. Se recomiendan los betabloqueadores y la digoxina para en porcentajes aún más elevados en subgrupos como el de ciru- el control de la frecuencia cardiaca en la FA postoperatoria gía valvular mitral. Es de vital importancia tanto su prevención (independientemente de la fracción de eyección del paciente). como su tratamiento ya que la FA se asocia con un aumento de Recomendación fuerte +. Nivel de evidencia moderado. las tasas de complicaciones y mortalidad, así como de la estancia 151. En pacientes con FA postoperatoria y FEVI ≥ 40% se hospitalaria449 . sugiere optar por la administración de diltiazem o verapamilo. J.A. Margarit et al. / Cir Cardiov. (2021);28(S1):1–40 29 Recomendación débil +. Nivel de evidencia moderado. 158. En pacientes intolerantes al AAS, el clopidogrel se reco- 152. En los pacientes con FA permanente que no haya sido mienda como una alternativa en el postoperatorio de cirugía objeto de tratamiento durante la intervención, se sugiere el coronaria. empleo de fármacos antiarrítmicos para el control de la frecuen- Recomendación fuerte +. Nivel de evidencia moderado. cia. Recomendación débil +. Nivel de evidencia alto. Doble antiagregación Dado que la FA postoperatoria se asocia con un aumento del Para el inicio de la DAP se recomienda iniciar el tratamiento riesgo de ictus y de la morbilidad y mortalidad a los 30 días, se ha antiagregante con AAS durante las primeras 24 h después de la de considerar la anticoagulación precoz a dosis terapéuticas473 . cirugía. El momento y tipo de antiagregante que se ha de añadir al 153. Se sugiere la anticoagulación a dosis terapéuticas AAS depende del contexto en que se ha realizado la intervención. de heparina no fraccionada o HBPM en las primeras 12- En aquellos pacientes que presentaban indicación preoperato- 48 h de la aparición de FA postoperatoria, considerando el ria de DAP, el segundo antiagregante se debe reintroducir durante riesgo-beneficio entre fenómeno tromboembólico y sangrado los siete primeros días tras la cirugía. En pacientes con alto riesgo quirúrgico. trombótico es recomendable hacerlo durante las primeras 48 h, en Recomendación débil +. Nivel de evidencia bajo. ausencia de riesgo de sangrado, y se puede iniciar con una dosis En pacientes con FA postoperatoria al alta, la ACO se asocia de carga de clopidogrel (300-600 mg), prasugrel (60 mg) o tica- con una reducción de la mortalidad a largo plazo, por lo que grelor (180 mg). En casos de riesgo de trombosis moderado, la se recomienda iniciarla y mantenerla al menos cuatro semanas, introducción de la DAP se puede demorar hasta las primeras 96 h dependiendo del CHA2DS2-VASc risk score473,474 . postoperatorias. 154. En pacientes con FA postoperatoria al alta, se reco- 159. En pacientes con indicación preoperatoria de DAP y alto mienda tratar con ACO durante al menos cuatro semanas riesgo de trombosis, se recomienda reiniciar esta tan pronto dependiendo del CHA2DS2-VASc risk score. como no exista riesgo de sangrado, pero a ser posible dentro Recomendación fuerte +. Nivel de evidencia moderado. de las primeras 48 h postoperatorias. Recomendación fuerte +. Nivel de evidencia bajo. 160. En pacientes con indicación preoperatoria de DAP y Tratamiento antiagregante y anticoagulante riesgo de trombosis bajo-moderado, se recomienda reiniciarla tan pronto como no exista riesgo de sangrado, pero a ser posible Tromboprofilaxis dentro de las primeras 96 h postoperatorias. Los eventos trombóticos vasculares incluyen la trombosis Recomendación fuerte +. Nivel de evidencia bajo. venosa profunda y la embolia pulmonar, siendo una fuente de Menor grado de evidencia existe en cuanto a la DAP tras la morbilidad y mortalidad potencialmente prevenible. Todos los cirugía coronaria en pacientes sin indicación previa482 . Existe indi- pacientes se benefician de una tromboprofilaxis mecánica con cación en pacientes revascularizados tras un síndrome coronario medias de compresión o sistemas neumáticos de compresión inter- agudo y en el contexto de la cirugía coronaria sin CEC. mitente hasta que tienen una adecuada movilidad475,476 . Existe Se ha recomendado administrar DAP con AAS y clopidogrel a evidencia de que la anticoagulación profiláctica permite una reduc- todo paciente revascularizado tras un síndrome coronario agudo74 . ción de los eventos trombóticos sin aumentar el sangrado ni el Sin embargo, los ensayos aleatorizados TRITON-TIMI 38 y PLATO taponamiento cardiaco477 . Por ello, se ha de considerar la trombo- compararon la DAP con prasugrel y ticagrelor respectivamente profilaxis farmacológica desde el momento en que se ha conseguido frente al clopidogrel, obteniendo mejores resultados que éste (aun- una adecuada hemostasia (normalmente el primer día postopera- que con un mayor sangrado con el prasugrel)483,484 . torio) hasta el alta477-479 . 161. En pacientes intervenidos de cirugía de revascula- 155. Se sugiere la tromboprofilaxis mecánica en el postope- rización coronaria tras un síndrome coronario agudo, se ratorio de cirugía cardiaca mientras el paciente no alcance una recomienda administrar postoperatoriamente DAP con AAS e movilidad adecuada. inhibidores de P2Y12 y continuarla durante 12 meses. Recomendación débil +. Nivel de evidencia moderado. Recomendación fuerte +. Nivel de evidencia bajo. 156. Se sugiere la tromboprofilaxis farmacológica desde el La DAP con clopidogrel y AAS disminuye la tasa de oclusión de primer día postoperatorio hasta el alta hospitalaria. los injertos venosos y la mortalidad a 30 días en aquellos pacientes Recomendación débil +. Nivel de evidencia bajo. revascularizados quirúrgicamente sin CEC485,486 . 162. Tras cirugía de revascularización coronaria sin CEC, se recomienda administrar doble antiagregación con AAS y clo- Antiagregación simple pidogrel durante un año para reducir la oclusión de injertos La reintroducción precoz en las primeras 24 h del AAS a dosis venosos. bajas (75-100 mg/día) en el postoperatorio inmediato de cirugía de Recomendación fuerte +. Nivel de evidencia moderado. revascularización coronaria protege de la trombosis precoz de los 163. En pacientes intervenidos de cirugía coronaria con CEC y injertos coronarios480 . sin estar en el contexto del síndrome coronario agudo, se sugiere En el caso particular de la cirugía de revascularización coronaria, la administración de doble antiagregación durante un año con está demostrado que la administración de AAS de forma indefinida AAS e inhibidores del receptor plaquetario P2 Y12 , aunque su tras la cirugía disminuye la tasa de eventos adversos isquémicos, beneficio no está claramente establecido. y aunque esta evidencia es menor a partir del año de la cirugía en Recomendación débil +. Nivel de evidencia moderado. cuanto a permeabilidad del injerto de arteria mamaria izquierda, las recomendaciones generales abogan por mantener este tratamiento Tratamiento anticoagulante de por vida481 . En una gran parte de procedimientos de cirugía cardiaca se va a 157. Se recomienda la reintroducción del tratamiento anti- requerir la administración postquirúrgica de tratamiento anticoa- agregante con AAS dentro de las 6 primeras horas tras una gulante. Esto puede ser, reintroduciendo el tratamiento que tomaba intervención de revascularización coronaria y mantenerlo de previamente, o bien introduciendo de novo la anticoagulación a manera indefinida. causa del mismo procedimiento quirúrgico (implante de material Recomendación fuerte +. Nivel de evidencia alto. protésico). 30 J.A. Margarit et al. / Cir Cardiov. (2021);28(S1):1–40 Tabla 9 Resumen de recomendaciones En líneas generales, y excepto en el caso de que el paciente pre- 166. En pacientes con riesgo tromboembólico alto, se reco- sente un alto riesgo hemorrágico tras la cirugía, el inicio que la mienda el inicio de terapia puente tras 12-24 h de la intervención anticoagulación se suele recomendar a las 24 h de la intervención. con heparina sódica, hasta alcanzar niveles adecuados de INR. Si el paciente presenta un alto riesgo trombótico, hasta alcanzar Recomendación fuerte +. Nivel de evidencia bajo. el rango deseado de INR, se debe administrar terapia puente con 167. En pacientes con riesgo tromboembólico alto, se reco- heparina no fraccionada, o utilizar como alternativa HBPM. mienda el inicio de terapia puente tras 24-48 h de la intervención 164. Cuando está indicada la anticoagulación, se recomienda con heparinas de bajo peso molecular, hasta alcanzar niveles iniciarla con antagonistas de la vitamina K en el postoperatorio adecuados de INR. inmediato, tan pronto como el riesgo hemorrágico esté contro- Recomendación fuerte +. Nivel de evidencia bajo. lado. Se establecen las siguientes recomendaciones de anticoagula- Recomendación fuerte +. Nivel de evidencia bajo. ción tras cirugía valvular74 : 165. Se recomienda diferir al menos 72 h el inicio de la anti- 168. Se recomienda administrar tratamiento anticoagulante coagulación con ACOD. con antagonistas de la vitamina K a todo paciente portador de Recomendación fuerte +. Nivel de evidencia bajo. prótesis mecánica, para INR objetivo de 2,5 en portadores de J.A. Margarit et al. / Cir Cardiov. (2021);28(S1):1–40 31 prótesis aórticas sin otros factores de riesgo, o INR objetivo de 3 7. Guyatt GH, Oxman AD, Vist GE, Kunz R, Falck-Ytter Y, Alonso-Coello P, et al. en cualquier otro caso. GRADE: an emerging consensus on rating quality of evidence and strength of recommendations. BMJ. 2008;336:924–6. Recomendación fuerte +. Nivel de evidencia moderado. 8. American Society of Anesthesiologists. ASA Physical Status Classifica- 169. El uso de ACOD está contraindicado en pacientes porta- tion System. 2014. Disponible en: https://www.asahq.org/standards-and- dores de prótesis mecánicas. guidelines/asa-physical-status-classification-system. 9. Doyle DJ, Goyal A, Bansal P, Garmon EH. 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