Neurología 36 (2021) 159—168 NEUROLOGÍA www.elsevier.es/neurologia DOCUMENTO DE CONSENSO Manejo de la enfermedad de Parkinson y otros trastornos del movimiento en mujeres en edad fértil: parte 2 R. García-Ramos a,∗ , D. Santos-García b , A. Alonso-Cánovas c , M. Álvarez-Sauco d , B. Ares e , A. Ávila f,g , N. Caballol g , F. Carrillo h,s , F. Escamilla Sevilla i , E. Freire d,j , J.C. Gómez Esteban k , I. Legarda l , L. López Manzanares m , E. López Valdés a , I. Martínez-Torres n , M. Mata o , I. Pareés c,p , B. Pascual-Sedano q,r,s , J.C. Martínez Castrillo c y P. Mir h,p a Instituto de Investigación Sanitaria San Carlos (IdISCC), Hospital Clínico San Carlos, Madrid, España b Complejo Hospitalario Universitario de A Coruña (CHUAC), A Coruña, España c Hospital Universitario Ramón y Cajal, Madrid, España d Hospital General Universitario de Elche, Elche, Alicante, España e Hospital Universitario de Santiago de Compostela, Santiago de Compostela, La Coruña, España f Consorci Sanitari Integral, Hospital General de l’Hospitalet, L’Hospitalet de Llobregat, Barcelona, España g Consorci Sanitari Integral, Hospital Sant Joan Despí Moisés Broggi, Sant Joan Despí, Barcelona, España h Unidad de Trastornos del Movimiento, Servicio de Neurología y Neurofisiología Clínica, Instituto de Biomedicina de Sevilla, Hospital Universitario Virgen del Rocío/CSIC/Universidad de Sevilla, Sevilla, España i Instituto de Investigación Biosanitaria (IBS), Hospital Universitario Virgen de las Nieves, Granada, España j Hospital IMED Elche, Elche, Alicante, España k Hospital Universitario de Cruces, Bilbao, Vizcaya, España l Hospital Universitario Son Espases, Palma de Mallorca, Islas Baleares, España m Hospital Universitario de La Princesa, Madrid, España n Hospital Universitario La Fe, Valencia, España o Hospital Universitario Infanta Sofía, San Sebastián de los Reyes, Madrid, España p Hospital Rúber Internacional, Madrid, España q Estudios de Ciencias de la Salud, Hospital Santa Creu i Sant Pau, Barcelona, España r Universitat Oberta de Catalunya (UOC), Barcelona, España s Centro de Investigación Biomédica en Red sobre Enfermedades Neurodegenerativas (CIBERNED), Madrid, España Recibido el 1 de mayo de 2020; aceptado el 5 de mayo de 2020 Accesible en línea el 24 de septiembre de 2020 PALABRAS CLAVE Resumen Corea; Introducción: Muchas enfermedades que cursan con trastornos del movimiento hipercinético Distonia; comienzan o afectan a mujeres en edad fértil. Es importante conocer los riesgos que tienen ∗ Autor para correspondencia. Correo electrónico: garciaramosg@gmail.com (R. García-Ramos). https://doi.org/10.1016/j.nrl.2020.05.012 0213-4853/© 2020 Sociedad Española de Neurologı́a. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Este es un artı́culo Open Access bajo la licencia CC BY-NC-ND (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/). R. García-Ramos, D. Santos-García, A. Alonso-Cánovas et al. las mujeres con estas enfermedades durante el embarazo, así como los posibles efectos de los tratamientos sobre el feto. Síndrome de Objetivos: Definir las características clínicas y los factores que condicionan la vida de la mujer Tourette; en edad fértil con distonía, corea, síndrome de Tourette, temblor y síndrome de piernas inquie- Síndrome de piernas tas. Definir una guía de actuación y manejo del embarazo y lactancia en las pacientes con esta inquietas; enfermedad. Embarazo Desarrollo: Este documento de consenso se ha realizado mediante una búsqueda bibliográfica exhaustiva y discusión de los contenidos llevadas a cabo por un Grupo de Expertos en Trastornos del Movimiento de la Sociedad Española de Neurología (SEN). Conclusiones: En todas las mujeres que padecen o comienzan con trastornos del movimiento hipercinéticos se debe valorar el riesgo-beneficio de los tratamientos, reducir al máximo la dosis eficaz o administrarlo de forma puntual en los casos en que sea posible. En aquellas enfermedades de causa hereditaria es importante un consejo genético para las familias. Es importante reconocer los trastornos del movimiento desencadenados durante el embarazo como determinadas coreas y síndrome de piernas inquietas. © 2020 Sociedad Española de Neurologı́a. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Este es un artı́culo Open Access bajo la licencia CC BY-NC-ND (http://creativecommons.org/licenses/by- nc-nd/4.0/). KEYWORDS Management of Parkinson’s disease and other movement disorders in women of Chorea; childbearing age: Part 2 Dystonia; Tourette syndrome; Abstract Restless legs Introduction: Many diseases associated with hyperkinetic movement disorders manifest in syndrome; women of childbearing age. It is important to understand the risks of these diseases during Pregnancy pregnancy, and the potential risks of treatment for the fetus. Objectives: This study aims to define the clinical characteristics and the factors affecting the lives of women of childbearing age with dystonia, chorea, Tourette syndrome, tremor, and rest- less legs syndrome, and to establish guidelines for management of pregnancy and breastfeeding in these patients. Results: This consensus document was developed through an exhaustive literature search and a discussion of the content by a group of movement disorder experts from the Spanish Society of Neurology. Conclusions: We must evaluate the risks and benefits of treatment in all women with hyper- kinetic movement disorders, whether pre-existing or with onset during pregnancy, and aim to reduce effective doses as much as possible or to administer drugs only when necessary. In hereditary diseases, families should be offered genetic counselling. It is important to recognise movement disorders triggered during pregnancy, such as certain types of chorea and restless legs syndrome. © 2020 Sociedad Española de Neurologı́a. Published by Elsevier España, S.L.U. This is an open access article under the CC BY-NC-ND license (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/ 4.0/). Introducción especial durante el embarazo y la lactancia, dado el riesgo que conlleva esta situación y la responsabilidad que genera. Los trastornos del movimiento hipercinéticos son un grupo En esta segunda parte abordamos el manejo de los trastor- heterogéneo de síndromes y enfermedades que pueden nos del movimiento hipercinéticos, como distonía, corea, ocurrir desde edades tempranas hasta la senectud. Por lo síndrome de Tourette, temblor y síndrome de piernas inquie- tanto, tal como ocurre en la enfermedad de Parkinson su tas, por ser los más prevalentes y los que más repercusión aparición en época fértil de la mujer es un hecho en muchas tienen en las pacientes. de ellas, y debemos conocer y saber afrontar estas enfer- Dicho documento se ha llevado a cabo a través de una medades en esta etapa de la vida. revisión exhaustiva de la literatura mediante la búsqueda Un grupo de expertos del Grupo de Estudio de Trastornos bibliográfica en la que se emplearon las siguientes bases del Movimiento de la Sociedad Española de Neurología (SEN) de datos: Brain, PubMed, Web of Science, PEDro, Scopus, ha elaborado un documento de consenso con el objetivo de CINHAL y ScienceDirect, así como el conocimiento derivado facilitar el manejo diagnóstico-terapéutico de los trastor- de la práctica clínica. A partir de esta revisión se ha nos del movimiento en la mujer durante la edad fértil, y en redactado unas recomendaciones consensuadas por todos, 160 Neurología 36 (2021) 159—168 que pretenden orientar el manejo de los trastornos del Levodopa: es el tratamiento de elección en la distonía movimiento durante el embarazo y la lactancia. con respuesta a levodopa. Toxina botulínica Las infiltraciones de toxina botulínica suelen ser el trata- Distonía y mujer en edad fértil miento de elección en las distonías focales. No hay una recomendación clara respecto al uso de la La distonía es un trastorno del movimiento que en la mayoría toxina botulínica en el embarazo. Los estudios en huma- de los casos comienzan en la edad adulta joven y algunas en nos son escasos y los estudios en animales han mostrado la infancia, por lo que es probable que podamos encontrar- efectos adversos sobre el feto. La toxina botulínica es una nos con pacientes con distonía embarazadas o con deseo molécula grande, por lo que probablemente no atraviese de tener descendencia. El embarazo en las pacientes con la barrera placentaria de forma pasiva. No obstante, no se distonía requiere un abordaje multidisciplinar. puede excluir un transporte activo de la molécula11 . Con los Se han descrito casos de distonía de inicio durante el años se han ido reportando casos de embarazo durante el embarazo con resolución antes del parto o tras el mismo. tratamiento con toxina botulínica, sin afectación del feto12 Esta entidad, por su analogía con la corea gravídica, se ha y, aunque por regla general no se recomienda el tratamiento denominado distonía gravídica1,2 . Por otro lado, las reaccio- durante el embarazo13 , la creciente evidencia apoya su uso nes distónicas agudas a fármacos como la metoclopramida en casos seleccionados. también pueden ocurrir en mujeres embarazadas3 . Por tanto, lo aconsejable sería suspender esta terapia El curso clínico durante el embarazo de una distonía exis- siempre que sea posible. Cuando su suspensión pueda supo- tente previamente durante el embarazo suele ser estable, ner un riesgo inaceptable para la madre, se puede plantear aunque es posible encontrar mejorías o empeoramientos4,5 . continuar el tratamiento siempre intentando utilizar las Los tratamientos disponibles para la distonía son sinto- dosis mínimas eficaces y con los controles fetales adecuados. máticos y crónicos, por lo que no siempre se puede realizar una retirada completa de la medicación. Por regla general, Estimulación cerebral profunda en mujeres embarazadas siempre hay que realizar un minu- La estimulación cerebral profunda (ECP) del globo pálido cioso balance de riesgo/beneficio de los fármacos, y utilizar interno (GPI) es un tratamiento eficaz en la distonía gene- la dosis mínima posible que controle la distonía de forma ralizada y en algunas formas de distonías focales14 . La ECP aceptable. Por tanto, intentaremos una reducción gradual permite una reducción o incluso suspensión de la medica- de la dosis de los fármacos antes del embarazo en caso ción convencional, lo que sin duda tiene un beneficio ante de embarazos programados o durante el mismo, en los no futuros embarazos. planificados (fig. 1). En una serie de 11 pacientes que quedaron embarazadas y que se habían intervenido previamente con ECP por tras- Tratamientos utilizados durante el embarazo en tornos del movimiento (5 con distonía), no se produjeron pacientes con distonía complicaciones durante el embarazo, parto o/ni tampoco problemas pediátricos. En una paciente la localización del neuroestimulador a nivel subclavicular limitó la lactancia Fármacos orales por dolor local y en otra paciente con el neuroestimula- Los fármacos orales habitualmente utilizados para la disto- dor a nivel abdominal, se produjo malestar por estiramiento nía son: del cable extensor conforme progresaba el embarazo. Posi- Trihexifenidilo: fármaco anticolinérgico. No hay estudios bles empeoramientos de la distonía durante el embarazo del riesgo teratogénico o toxicidad embrionaria en anima- pueden hacer necesarios ajustes en los parámetros de esti- les, y no hay datos concluyentes en humanos. Su uso se ha mulación. El parto fue vía vaginal en 3 pacientes y cesárea relacionado con convulsiones eclámpticas6 . en el resto. En la mayoría de los partos por cesárea, esta Baclofeno: agonista GABAérgico. Estudios en roedores se realizó por precaución, ante el desconocimiento de los han mostrado un aumento de la incidencia de espina bífida7 riesgos asociados a los partos con sistemas implantados15 . y un neonato sufrió convulsiones tras una exposición a En otra serie de 6 pacientes16 tratadas con ECP del baclofeno intrautero8 . Se aconseja una reducción gradual, globo pálido, los embarazos y los partos se desarrollaron sin debido al riesgo de síndrome de retirada (convulsiones). complicaciones, excepto un niño que nació prematuro (35 En el supuesto de que esto ocurra, es aconsejable su semanas). En 4 pacientes el parto fue vaginal y en el resto reintroducción7 . Existen varios casos reportados de uso de se hizo por cesárea programada. baclofeno intratecal para espasticidad y distonía mostrando En caso de cesárea, es necesario apagar la neuroestimu- una buena seguridad para la madre y el feto. En la mayoría lación si se va a utilizar una electrocoagulación monopolar de los casos, en el parto se optó por una cesárea progra- y recordar que la diatermia está contraindicada. Una ade- mada, aunque también hay algunos casos descritos de parto cuada profilaxis antibiótica también es aconsejable para vaginal sin incidencias9 . evitar bacteriemias y riesgo de infección del sistema de ECP. Benzodiacepinas: no parecen asociarse a riesgo de mal- formaciones fetales, sin embargo, en el neonato pueden causar un síndrome de retirada, riesgo de convulsiones, Seguimiento del embarazo y parto depresión respiratoria e hipotonía10 . En caso de decidir man- tener el fármaco, se aconseja utilizar dosis bajas e informar La situación ideal sería que el embarazo fuera planeado detalladamente a la madre sobre los posibles riesgos. y que pudiéramos discutir, de antemano, con nuestras 161 R. García-Ramos, D. Santos-García, A. Alonso-Cánovas et al. Figura 1 Algoritmo de manejo de los trastornos del movimiento en el embarazo. pacientes las implicaciones del mismo: evolución de la método más novedoso y no invasivo que detecta el ADN fetal distonía, manejo farmacológico, parto y lactancia. en la sangre materna. En las pacientes con tratamientos con riesgo de tera- togenia es aconsejable la valoración por una unidad de diagnóstico prenatal. En esta unidad se valora el riesgo teratógeno del tratamiento y se realizan los seguimientos Corea oportunos como embarazos de alto riesgo. El corea puede aparecer en mujeres de edad fértil, dado Lactancia que muchas causas de corea secundario son hereditarias. Pero algunas causas heredodegenerativas de corea tienen peculiaridades en las mujeres de edad fértil afectas. En la Los datos sobre la excreción en la leche materna de los fár- enfermedad de Huntington se ha objetivado mayor veloci- macos usados para el tratamiento de la distonía es escasa dad de progresión, mayor gravedad en escalas motoras y o desconocida. Los fármacos anticolinérgicos tienen riesgo funcionales, y mayor frecuencia de depresión17 . de producir efectos antimuscarínicos en el lactante, y las En la ataxia telangiectasia existe un aumento de riesgo benzodiacepinas y el baclofeno riesgo de sedación. No hay de cáncer de mama (OR: 2,9), con un riesgo vital de hasta estudios sobre el uso de la toxina botulínica en la lactancia. el 25% por lo que se recomienda mamografía anual al menos Dado que los datos son insuficientes, no se recomienda su desde los 40 años18 . La enfermedad de Wilson conlleva un uso, aunque parece poco probable que la toxina botulínica riesgo aumentado de hepatotoxicidad en el feto, así como se excrete en la leche materna13 . La ECP parece segura en la muerte fetal y el empeoramiento de la función hepática cuanto a la lactancia. No obstante, si el neuroestimulador se y la anemia hemolítica para la madre (fig. 1). localiza a nivel subclavicular puede causar cierto malestar. Algunos tipos de corea son característicos o exclusivos de las mujeres en edad fértil como el corea de Sydenham Consejo genético o el asociado al lupus eritematoso sistémico19 . El corea que comienza durante el embarazo suele ser de causa En los casos de distonía con diagnóstico genético es necesa- inmune, secundario (vascular, tirotoxicosis, hiperglucemia rio el consejo genético y ofrecer la posibilidad de diagnóstico no cetósica en diabetes mellitus o farmacológico) o por preimplantación o prenatal. enfermedades heredodegenerativas (Wilson, Huntington)3 . Es posible en casos seleccionados realizar un diagnóstico Si el corea es leve, el riesgo de los fármacos anticoreicos de preimplantanción con selección de embriones no afectos no supera el beneficio, pero en los casos graves (hiper- o de diagnóstico prenatal, bien por amniocentesis o por un termia, rabdomiolisis, mioglobinuria) pueden cursar con 162 Neurología 36 (2021) 159—168 Tabla 1 Resumen de los tratamientos del corea en el embarazo, la lactancia y la toma de anovulatorios Fármaco Embarazo Lactancia Anovulatorios Tetrabenazina C ??? Sí Reserpina C Alto Sí Valbenazina C ??? Sí Deutetrabenazin C ??? Sí Haloperidol Ca Bajo Sí Clorpromacina Ca Bajo Sí Olanzapina C Muy bajo Sí Risperidona C Muy bajo Sí Quetiapina C Muy bajo Sí Tiaprida C Bajo Sí Pimozide C Alto Sí Clozapina B Bajo Sí Carbamacepina C Muy bajo No (bajo estrógenos) Fenitoína C Muy bajo No (bajo estrógenos) Valproico C Muy bajo Sí Levetiracetam Ca Muy bajo Sí D-penicilamina Teratógeno (cutis laxa, Muy bajo Sí micrognatia, contracturas, agenesia del cuerpo calloso, mielodepresión) Cinc Ca Muy bajo Sí Alfa-metildopa B Bajo Sí Clonazepam B Bajo No (bajo estrógenos) Corticoides Ca Muy bajo Sí Inmunoglobulinas Ca Muy bajo Plasmaféresis Aplicable Amantadina B Bajo Sí Levodopa B Bajo Sí EP: enfermedad de Parkinson; NR: no reportado; TM: trastornos del movimiento. a Los fármacos presentan un perfil más favorable de riesgo/beneficio en casos graves. Fuente: adaptada de Seier e Hiller45 . morbimortalidad materna y fetal, y deben tratarse. Halo- momento. A partir de 27 repeticiones existe riesgo de expan- peridol y clorpromacina parecen seguros a dosis bajas salvo sión en la descendencia, incluso, y dependiente del número, en el primer trimestre, y su complicación más frecuente son hasta alcanzar el rango patológico. los fenómenos distónicos transitorios. Se han comunicado La EH es la causa más frecuente de corea hereditario. embarazos a término (un caso de pequeño defecto ventricu- Como el inicio clínico de la EH suele ser entre los 30 y los 50 lar) expuestos a tetrabenazina desde el segundo trimestre. años, impacta de forma crucial en la franja fértil, y supone Un caso de chorea gravidarum por Moya-Moya se trató con un alto estrés tanto para los sujetos en riesgo, como para los éxito con alfametildopa, que tiene mejor perfil de seguridad neurólogos, por la complejidad de las decisiones a tomar, y (B) en el embarazo20 . En los casos de enfermedad de Wilson cómo transmitirlas a los pacientes. Podemos enfrentarnos a en los que el tratamiento quelante debe mantenerse el cinc varios escenarios: sujetos jóvenes, asintomáticos, con ante- es más seguro que la penicilamina3 (tabla 1). cedentes familiares y deseo de descendencia, o pacientes ya sintomáticos, que expresen el deseo de tener hijos. Al realizar el consejo genético se debe incluir la discusión Consejo genético pormenorizada de las diferentes opciones reproductivas: diagnóstico genético preimplantacional (DGP), diagnóstico La enfermedad de Huntington (EH; OMIM #143100) es auto- prenatal (DP), continuar con el embarazo sin test gené- sómica dominante, y se debe a la expansión de la secuencia tico, donante sano o adopción. Así mismo, deberíamos repetida del trinucleótido CAG en el exón 1 del gen de asegurarnos de que los futuros padres conocen los posi- la huntingtina (HTT). Según el número de repeticiones, bles resultados e implicaciones: mutaciones con penetrancia distinguimos: alelos en rango de normalidad (hasta 26 repe- completa/incompleta, rango intermedio y normal. ticiones CAG), alelos intermedios (27 a 35 repeticiones) y Es muy importante realizar el test predictivo siempre en alelos patológicos, con más de 36 repeticiones. Entre 36 y mayores de edad con valoración previa por psiquiatría y psi- 39 repeticiones hablamos de penetrancia incompleta, y a cología, y dar el resultado de manera multidisciplinar. El partir de 40 repeticiones es completa, implicando que el protocolo de cómo llevarlo a cabo está en las recomenda- sujeto desarrollará invariablemente la enfermedad en algún ciones internacionales publicadas en 201321 . 163 R. García-Ramos, D. Santos-García, A. Alonso-Cánovas et al. El DGP está permitido en España en caso de enfermeda- liberación prolongada (depot), para limitar la duración de des graves de aparición precoz y no susceptibles de curación, los efectos adversos en el neonato26 . incluyéndose la EH. En el DP el estudio genético se realiza Antidepresivos: los antidepresivos son utilizados común- sobre la gestación en curso, y en caso de feto afecto, los mente en el TOC asociado al ST. Los inhibidores de la padres se enfrentan a la decisión de tener que abortar. Si recaptación de serotonina y noradrenalina (ISRN) se consi- los futuros padres tienen claro que no abortarían, no está deran seguros en el embarazo48 . Si es necesaria la terapia indicado realizar DP. Recientemente algunos grupos22 pro- farmacológica, se recomienda utilizar fluoxetina26. Se con- ponen el estudio de ambos progenitores, y no solo el que sideran alternativas aceptables, aunque con menos nivel esté en riesgo de EH, basándose en estudios que han pro- de evidencia, la fluvoxamina, la paroxetina o la sertralina. bado que la expansión CAG se observa con más frecuencia Debe monitorizarse al neonato para descartar efectos de la en población general de lo previamente estimado, debiendo medicación o síndrome de retirada26 . considerar esta opción cuidadosamente de cara a futuro. Alfa-adrenérgicos: los datos que existen sobre el uso En el resto de las enfermedades hereditarias que causan metilfenidato y anfetaminas durante el embarazo en pacien- corea se debe seguir el mismo protocolo. tes con trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH) indican que no aumentan la tasa de anomalías con- génitas mayores27 . Hay muy pocos datos sobre el uso de atomoxetina y guanfacina. El uso de la clonidina como anti- Tourette hipertensivo y de bupropión como antidepresivo, no parecen incrementar la tasa de anomalías congénitas. En caso de Dado que los tics en el síndrome de Tourette (ST) se estable- ser imprescindible el tratamiento, se recomienda metil- cen en su mayor parte en la infancia o en la adolescencia, fenidato, anfetaminas o bupropión27,28 . Aunque la mayor no es raro encontrar mujeres con ST en edad fértil23 . parte de estos fármacos se secretan en leche materna, las Aunque con evidencias limitadas, parece que el curso del concentraciones en los neonatos son bajas excepto para la SGT es diferente en varones y mujeres en la edad adulta19,24 . clonidina y las anfetaminas, que deben evitarse en esta Las mujeres presentan mayor probabilidad de extensión de situación. los tics a otras regiones corporales, y de empeoramiento de los tics después de la adolescencia (en contraste con la Estimulación cerebral profunda mejoría de los tics en los varones), mayor gravedad24 y más afectación funcional en dominios sociales19 . No existe una asociación consistente entre la gravedad de La estimulación cerebral profunda (ECP) podría tener un los tics y los niveles de hormonas sexuales. En una encuesta papel en el tratamiento de mujeres con SGT incapacitante sobre el efecto de los cambios hormonales en los tics en 47 que desean tener hijos9 . En un estudio retrospectivo de mujeres en edad reproductiva, un 26% de las mujeres refe- 11 mujeres embarazadas con diversos trastornos del movi- rían empeoramiento de la frecuencia de los tics en la fase miento tratadas con ECP, 2 pacientes con SGT pudieron premenstrual. No obstante, no refirieron cambios en otras retirar por completo la medicación después de la cirugía. condiciones sujetas a cambios hormonales, como el emba- Los parámetros fueron modificados durante el embarazo, razo, la ingesta de anticonceptivos orales o la menopausia25 . precisando incremento del voltaje durante el embarazo, y Un estudio prospectivo en 8 mujeres con ciclos menstruales se volvió a los parámetros originales a los 3 meses del parto. regulares, no objetivó relación entre niveles de estrógenos Los embarazos se produjeron a término, siendo posible la y la severidad del TOC o de los tics26 . El ST no parece tener lactancia materna15 . un efecto negativo sobre el embarazo25 (fig. 1). Temblor Tratamiento farmacológico durante el embarazo El temblor esencial es uno de los trastornos del movimiento El tratamiento debe individualizarse, considerando riesgo- más comunes, y afecta aproximadamente al 1% de la pobla- beneficio, posibles efectos teratogénicos sobre el feto, y ción mundial. La incidencia aumenta con la edad, y no procurando utilizar la dosis menor posible que controle la existen diferencias en la prevalencia entre varones y muje- sintomatología en la madre. res. La edad de inicio puede ser tan temprana como durante En la mayor parte de las mujeres con SGT los tics no son la infancia, y tiene una distribución bimodal, con picos de incapacitantes, y se tolera bien la retirada de la medicación edad en la segundo y sexta décadas de la vida29 . De ahí que durante el embarazo3 . No obstante, en los casos graves con es frecuente que existan mujeres en edad fértil con temblor tics violentos, puede ser necesario mantener el tratamiento esencial. para evitar riesgos físicos durante la anestesia epidural y el Entre las causas de temblor secundario, es muy impor- parto. tante descartar durante el embarazo causas farmacológicas, Neurolépticos: los neurolépticos se consideran seguros metabólicas (alteraciones tiroideas, glucemia), estrés o el para el embarazo, si bien los datos de seguridad —–en comienzo de una enfermedad neurodegenerativa como par- especial para los de nueva generación—–, son limitados. kinsonismo o distonía19 . El haloperidol se prefiere en el embarazo frente a otros El tratamiento del temblor durante el embarazo solo está neurolépticos debido a que así se minimizan los efec- indicado cuando el temblor es incapacitante30 . Se debe valo- tos anticolinérgicos, antihistamínicos e hipotensivos de rar el riesgo-beneficio del tratamiento y en la mayoría de los otros neurolépticos. Deben evitarse los medicamentos de casos es aconsejable retirar los fármacos. En los embarazos 164 Neurología 36 (2021) 159—168 Tabla 2 Recomendaciones en el embarazo y en la lactancia de los fármacos más frecuentemente usados en el tratamiento del temblor Fármacos Grado FDA de Riesgos Recomendación en la lactancia recomendación en el embarazo Propranolol C Durante el primer trimestre asociado Riesgo muy bajo a retraso del crecimiento intrauterino y defectos cardiovasculares Primidona D Riesgo de retraso del crecimiento Riesgo bajo (vigilar sedación, apnea y intrauterino dificultades de alimentación durante el Malformaciones craneofaciales y periodo neonatal) cardiacas Riesgo de retraso psicomotor Topiramato D Riesgo de paladar hendido y retraso Riesgo muy bajo (aparición de diarrea, del crecimiento intrauterino irritabilidad o sopor en el lactante) Gabapentina C Riesgo de parto prematuro y bajo Riesgo muy bajo peso al nacer Zonisamida D Riesgo de malformaciones paladar Riesgo bajo (vigilar en el lactante: hendido y retraso del crecimiento apetito, curva de peso, desarrollo intratuterino psicomotor, irritabilidad, diarrea, deshidratación o acidosis) FDA: U.S. food and drug administration. Fuente: Arfman et al.46 y Burch47 . Figura 2 Algoritmo de manejo del síndrome de piernas inquietas en embarazadas. Fuente: figura modificada de Picchietti et al.38 . 165 R. García-Ramos, D. Santos-García, A. Alonso-Cánovas et al. planificados hay que quitarlo antes, excepto en pacientes Tratamiento no farmacológico muy incapacitadas, siempre teniendo en cuenta los riesgos de teratogenia. Si la paciente quedara embarazada estando Se recomienda realizar ejercicio físico de moderada inten- en tratamiento se debe valorar el riesgo-beneficio de los fár- sidad, así como yoga. Las medidas que favorecen el retorno macos y retirar siempre que sea posible. Los fármacos más venoso también pueden ser eficaces tales como masajes, frecuentemente usados en el temblor son propranolol, pri- medias de comprensión elástica y métodos de comprensión midona, topiramato, gabapentina y zonisamida, consultar la neumática de las piernas. Igualmente es importante revisar tabla 2 para ver el grado de recomendación en el embarazo. todas las medicaciones que toma la paciente y retirar aque- En casos graves está indicado el tratamiento del temblor llas que puedan estar influyendo negativamente. En los casos con ECP talámica o ultrasonidos focalizados a alta frecuen- con SAOS el tratamiento de este puede mejorar la clínica del cia (HIFU), los cuales, se deben realizar antes o después del SPI38 . embarazo (fig. 1). Tratamiento farmacológico Síndrome de piernas inquietas Hierro: se recomienda reponer con hierro a las embarazadas El síndrome de piernas inquietas (SPI) es una entidad muy con SPI y ferritina < 75 ␮g/l. Inicialmente se debe recomen- prevalente, pues aparece entre el 2-10% de la población31 . dar hierro oral. Para aquellas mujeres con síntomas graves, Es 2 veces más frecuente en mujeres que en varones32 . El que estén en el tercer trimestre y que a pesar de la admi- embarazo se considera un factor de riesgo, pues el SPI es nistración de hierro oral la ferritina sea < 30 ␮g/l se debe más frecuente en mujeres que han tenido embarazos, com- valorar tratamiento con hierro intravenoso39 . parado con varones y mujeres nulíparas33 . Agonistas dopaminérgicos: por su grado de recomenda- La prevalencia del SPI durante el embarazo según los ción C, no se recomiendan durante el embarazo. Pueden estudios publicados está entre el 15-25%. Suele comenzar inhibir la prolactina durante la lactancia40,45 . en el segundo trimestre, los síntomas más graves son en el Benzodiacepinas: el clonacepam es el tratamiento de tercer trimestre y acostumbra a desaparecer después del elección en el SPI. En embarazadas en el segundo y tercer parto. En general, parece que el SPI que se manifiesta por trimestre, se pueden recomendar dosis bajas de 0,5 o 1 mg primera vez durante el embarazo tiene buen pronóstico y por la noche. Hay que vigilar la aparición de síndrome de suele desaparecer tras un mes del parto34 . Pero en algu- abstinencia en el neonato41 . nos casos, los síntomas aparecen por primera vez durante Levodopa: se pueden recomendar pequeñas dosis de levo- el embarazo para luego persistir después del parto como SPI dopa/carbidopa por la tarde o noche en pacientes con idiopático. Se consideran factores de riesgo independien- síntomas graves. Siempre teniendo en cuenta el riesgo- tes para el SPI durante el embarazo: tener antecedentes beneficio42,45 . familiares, haber padecido SPI en embarazos previos, tener Opiáceos: en pacientes con síntomas muy graves durante SPI previo al embarazo y tener una hemoglobina de < 1 g/dl el segundo y tercer trimestre del embarazo, se pueden reco- previa al embarazo35 . mendar pequeñas dosis de tramadol. Estos pueden producer El SPI durante el embarazo puede producir alteraciones un síndrome de abstinencia de opiáceos en el neonato43 . en el curso del mismo, debido a que los síntomas pueden Otros: durante la lactancia se pueden considerar dosis asociarse con gran estrés, alteraciones del sueño y de esta bajas de gabapentina (300-900 mg/día)44,47 . manera influir negativamente en las pacientes y el desarrollo del feto. Se ha asociado a complicaciones durante el emba- razo como la hipertensión, la enfermedad cardiovascular, la preeclampsia y el parto prematuro36 . Conclusiones La fisiopatología del comienzo del SPI durante el emba- razo es compleja. Se sabe que influyen factores dietéticos En todas las mujeres que padecen o comienzan con tras- (déficit de hierro, vitamina D y ácido fólico), factores tornos del movimiento hipercinéticos se debe valorar el hormonales (aumento de estrógenos), cambios fisiológicos riesgo-beneficio de los tratamientos, reducir al máximo la (insuficiencia venosa y ganancia de peso) y predisposición dosis eficaz o administrarlos de forma puntual en los casos genética durante el embarazo. Esto es importante tenerlo en que sea posible. En aquellas enfermedades de causa en cuenta para hacer un correcto e individualizado abordaje hereditaria es importante un consejo genético para las fami- terapéutico37 . lias. Es importante reconocer los trastornos del movimiento Un comité de expertos publicó en el año 201438 unas desencadenados durante el embarazo como determinadas recomendaciones para el abordaje de mujeres embarazadas distonías, coreas, temblor y síndrome de piernas inquietas. con SPI. De entre las principales recomendaciones desta- can como reglas generales del tratamiento las siguientes: las decisiones de tratamiento deben basarse en la gravedad de los síntomas, los riesgos beneficios de los fármacos y consi- Conflicto de intereses deraciones individuales de la paciente; se deben considerar las terapias no farmacológicas como primera elección; para No existe ningún conflicto de intereses de los autores en este el tratamiento farmacológico usar la menor dosis eficaz y, artículo. si es posible mediante administración puntual; reponer de hierro a todas las pacientes (fig. 2). 166 Neurología 36 (2021) 159—168 Bibliografía 22. 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