+Model NRL-1649; No. of Pages 9 ARTICLE IN PRESS Neurología xxx (xxxx) xxx—xxx NEUROLOGÍA www.elsevier.es/neurologia ORIGINAL Manejo de la trombosis venosa cerebral en España: estudio descriptivo MOTIVATE C. Pérez Lázaro a,1 , A. López-Bravo a,∗,1 , C. Gómez-Escalonilla Escobar b,1 , C. Aguirre c,1 , A. de Felipe d,1 , P. de la Riva e,1 , S. Calleja f,1 , A. Arjona g,1 , M. Serrano Ponz h,1 , M.P. Navarro-Pérez a , R. Delgado-Mederos i , S. Bashir Viturro j , L. Llul k , J. Egido b,1 , S. García Madrona d,1 , N. Díez González e,1 , L. Benavente Fernández f,1 , J.D. de la Torre Colmenero g,1 , H. Tejada Meza h,1 , A. Vesperinas Castro i,1 , L. Sánchez Cirera j,1 y S. Trillo c,1 a Hospital Clínico Universitario «Lozano Blesa», Instituto de Investigación Sanitaria Aragón (IIS-A), Zaragoza, España b Hospital Clínico San Carlos, Madrid, España c Hospital La Princesa, Madrid, España d Hospital Ramón y Cajal, Madrid, España e Hospital Universitario Donosti, San Sebastián, España f Hospital Universitario Central de Asturias, Oviedo, España g Hospital Universitario Torrecárdenas, Almería, España h Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España i Hospital Sant Creu y Sant Pau, Barcelona, España j Hospital Josep Trueta, Girona, España k Hospital Clínic, Barcelona, España Recibido el 19 de marzo de 2021; aceptado el 22 de mayo de 2021 PALABRAS CLAVE Resumen Cefalea; Introducción: La trombosis venosa cerebral (TVC) es una causa poco común de ictus que afecta Papiledema; principalmente a adultos jóvenes. Un diagnóstico precoz y preciso puede reducir la tasa y Trombosis venosa gravedad de las complicaciones. cerebral; Objetivo: Analizar las características clínicas, manejo y tratamiento de la TVC en diferentes Trombofilia; centros de nuestro país. Anticoagulación; Métodos: Estudio descriptivo retrospectivo multicéntrico de pacientes hospitalizados por TVC Terapia endovascular entre 2008 y 2017 en 11 centros sanitarios en nuestro país. ∗ Autor para correspondencia. Correo electrónico: alba.lopez.bravo@gmail.com (A. López-Bravo). 1 Grupo de estudio de Neurología Crítica e Intensivista de la Sociedad Española de Neurología. https://doi.org/10.1016/j.nrl.2021.05.016 0213-4853/© 2021 Sociedad Española de Neurologı́a. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Este es un artı́culo Open Access bajo la licencia CC BY-NC-ND (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/). Cómo citar este artículo: C. Pérez Lázaro, A. López-Bravo, C. Gómez-Escalonilla Escobar et al., Manejo de la trombosis venosa cerebral en España: estudio descriptivo MOTIVATE, Neurología, https://doi.org/10.1016/j.nrl.2021.05.016 +Model NRL-1649; No. of Pages 9 ARTICLE IN PRESS C. Pérez Lázaro, A. López-Bravo, C. Gómez-Escalonilla Escobar et al. Resultados: Se incluyeron 256 pacientes, edad media 49,8 ± 18,7 años y el 51% fueron muje- res. Los síntomas más frecuentes fueron: cefalea (73%), déficits focales (50%), crisis epilépticas (33%) y encefalopatía (21%). Las localizaciones más frecuentes fueron: seno longitudinal supe- rior (12,5%), transverso (10,9%) y afectación de dos o más senos o venas (66,4%). La etiología conocida más frecuente fue la trombofilia (24%), siendo la mutación de la protrombina G20210A la más común (19%). El 46% fue tratado con antitrombóticos durante 3-6 meses, el 21% durante un año y un 22,6% de los pacientes requirieron anticoagulación indefinida. En un 5% de los sujetos fue preciso terapia endovascular y un 33% requirió neurocirugía. En relación al pronós- tico, el 75% fueron independientes a los 3 meses con una puntuación en la escala de Rankin modificada (mRS) ≤ 2 y la presencia de papiledema (p = 0,03), déficit focal (p = 0,001) y encefa- lopatía (p < 0,001) se relacionaron significativamente con mal pronóstico (mRS > 3). La tasa de mortalidad intrahospitalaria fue del 4,3% y el 6,3% de los pacientes fallecieron a los 3 meses. Conclusión: La diversidad de factores de riesgo y la presentación variable suponen un desafío en el diagnóstico y tratamiento de la TVC. Para mejorar el pronóstico y reducir la mortalidad es fundamental la instauración de protocolos en el manejo de esta patología. © 2021 Sociedad Española de Neurologı́a. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Este es un artı́culo Open Access bajo la licencia CC BY-NC-ND (http://creativecommons.org/licenses/by- nc-nd/4.0/). KEYWORDS Management of cerebral venous thrombosis in Spain: MOTIVATE descriptive study Headache; Papilloedema; Abstract Cerebral venous Introduction: Cerebral venous thrombosis (CVT) is an uncommon cause of stroke that thrombosis; mainly affects young adults. Early, accurate diagnosis can reduce the rate and severity of Thrombophilia; complications. Anticoagulation; Objective: The aim of this study was to analyse the clinical characteristics, management, and Endovascular treatment of CVT in different centres in Spain. treatment Methods: We conducted a multicentre, retrospective, descriptive study of patients hospitalised due to CVT between 2008 and 2017 at 11 Spanish centres. Results: We included 256 patients, with a mean age (SD) of 49.8 (18.7) years; 51% of patients were women. The most frequent symptoms were headache (73%), focal deficits (50%), epi- leptic seizures (33%), and encephalopathy (21%). The most frequent localisations were the superior sagittal sinus (12.5%), the transverse sinus (10.9%), and 2 or more sinuses or veins (66.4%). Thrombophilia was the most frequent known aetiology (24%), and was most commonly associated with the prothrombin G20210A mutation (19%). Forty-six percent of patients were treated with antithrombotics for 3-6 months, 21% for one year, and 22.6% required indefinite anticoagulation. Endovascular therapy was performed in 5% of cases, and 33% required neuro- surgery. Regarding outcomes, 75% of patients were independent at 3 months (modified Rankin Scale [mRS] score ≤ 2), with papilloedema (P = .03), focal deficits (P = .001), and encephalo- pathy (P < .001) showing a statistically significant association with poor prognosis (mRS > 3). The in-hospital mortality rate was 4.3%, with a 3-month mortality rate of 6.3%. Conclusion: The diverse risk factors and variable presentation of CVT represent a challenge in the diagnosis and treatment of this condition. To improve prognosis and reduce mortality, it is essential to establish management protocols for this entity. © 2021 Sociedad Española de Neurologı́a. Published by Elsevier España, S.L.U. This is an open access article under the CC BY-NC-ND license (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/ 4.0/). Introducción Entre los aspectos diferenciales importantes respecto a la patología arterial, destaca su predominio en personas más En condiciones normales, casi un 80% del volumen sanguí- jóvenes y en el sexo femenino, ligado esto último a fac- neo cerebral se ubica en estructuras venosas; sin embargo, tores etiológicos concretos y propios de la mujer, como la la trombosis venosa cerebral (TVC) presenta una frecuencia gestación, el puerperio y el uso de anticonceptivos orales3—5 . muy inferior al ictus isquémico, suponiendo tan solo entre un Otro aspecto característico de la patología venosa cere- 0,5 y un 1% de la patología vascular cerebral1 . Su incidencia bral es la gran variabilidad anatómica del sistema venoso, se estima entre 3 y 4 casos por cada millón de habitan- con patrones de drenaje imprecisos, especialmente en el tes, con un incremento en neonatos y niños de corta edad sistema superficial. Las venas cerebrales y los senos dura- (7 casos por millón)2 . les carecen de válvulas y túnica vascular, condición que les 2 +Model NRL-1649; No. of Pages 9 ARTICLE IN PRESS Neurología xxx (xxxx) xxx—xxx proporciona una gran capacidad de compensación cuando se Variables recogidas produce una trombosis. Además, la existencia de múltiples anastomosis entre venas corticales, facilita la circulación Se recogieron las características basales de la muestra colateral en trombosis del sistema superficial. relativas a antecedentes personales, tratamiento médico Todas estas peculiaridades del sistema venoso confieren previo, forma de presentación clínica, tiempo transcurrido a la TVC una importante heterogeneidad en su presenta- desde inicio de los síntomas y desde la solicitud de valora- ción clínica, que dependerá de la localización, extensión y ción médica hasta el diagnóstico, complicaciones sistémicas rapidez de instauración, así como de la eficacia de la circu- y neurológicas, necesidad de ingreso en UCI, mortalidad lación venosa colateral6,7 . Debido a ello, mientras que una intrahospitalaria y a los 3 meses y causa de la misma, y mRS afectación extensa, especialmente involucrando al sistema a los 3 meses. venoso profundo conllevará mayor riesgo de una mala evo- Se analizaron datos de neuroimagen: localización de la lución, una afectación focal del sistema superficial podría trombosis, existencia de edema, infarto venoso y signos dar lugar a formas paucisintomáticas8 . directos de trombosis venosa en las diferentes técnicas rea- La baja incidencia de esta patología además, dificulta la lizadas en cada caso. realización de estudios epidemiológicos y dificulta en gran En cuanto al tratamiento, se incluyeron las siguientes medida la realización de ensayos clínicos aleatorizados que variables: tipo de terapia antitrombótica, duración de la aclaren incertidumbres actuales en relación a aspectos tan misma, tiempo desde el inicio de los síntomas hasta su ins- importantes como el manejo terapeútico9 . Por ello, conti- tauración, terapia endovascular o necesidad de tratamiento núa siendo necesario obtener una mayor información sobre neuroquirúrgico. la realidad de esta entidad en cada territorio. El objetivo principal del estudio MOTIVATE (ManejO de la Análisis estadístico TrombosIs Venosa cerebrAl en cenTros de España) es rea- lizar un análisis descriptivo de las características clínicas de los pacientes con TVC en distintos centros de la geo- Se utilizó el programa estadístico SPSS versión 23.0 de Win- grafía española, así como poner de manifiesto los aspectos dows. Las variables cuantitativas con distribución normal se más relevantes del diagnóstico y tratamiento de esta enfer- expresan como media y desviación estándar y se comparan medad en nuestro medio. Como objetivo secundario, nos con la Prueba t de Student para datos no apareados. Las planteamos identificar los factores pronósticos de mayor variables que no siguen una distribución normal se expre- relevancia en nuestra serie. san como mediana e intervalo intercuartílico y se comparan con la Prueba de la U de Mann-Whitney. Las variables dico- tómicas se expresan como porcentajes y se comparan con la Prueba de ␹2 o la Prueba exacta de Fisher. Se ha considerado Métodos un valor bilateral de p < 0,05 como indicativo de significación estadística. Se realizó un estudio descriptivo de carácter retrospectivo y multicéntrico en España, en el que participaron 11 cen- tros de las siguientes Comunidades Autónomas (CC. AA.): Resultados Andalucía (Hospital Torrecárdenas), Aragón (Hospital Clínico «Lozano Blesa» y Hospital Miguel Servet), Asturias (Hospital Se incluyeron un total de 256 pacientes, la distribución de Central de Asturias), Cataluña (Hospital de la Santa Créu los datos correspondiente a los distintos centros se muestran i Sant Pau, Hospital Clínic Barcelona y Hospital Dr. Josep en la figura 1. Trueta), Comunidad de Madrid (Hospital Clínico San Carlos, Hospital de La Princesa y Hospital Ramón y Cajal) y País Vasco Características basales (Hospital de Donostia). La edad media de los sujetos fue de 49,8 ± 18,7 (16-89), Población de estudio siendo de 45,8 años en el sexo femenino y 53,9 en el mascu- lino. Del total de pacientes con TVC, el 51% fueron mujeres. Se incluyeron los pacientes hospitalizados por TVC en los Los factores de riesgo o condiciones predisponentes de la centros participantes en un periodo de 10 años (2008-2017). TVC se presentan en la tabla 1. Los más frecuentes fueron Fueron incluidos aquellos pacientes con diagnóstico de TVC el hábito tabáquico, en un 22,7%, el sobrepeso y la toma de durante un ingreso. Se excluyeron aquellos pacientes con anticonceptivos orales (ACO). TVC considerada incidental y aquellos con edad pediátrica (menor de 14 años). Presentación clínica y tiempo hasta el diagnóstico Los casos fueron identificados a través de los códigos de la Clasificación Internacional de Enfermedades 9 (CIE-9). Los La forma de presentación fue mayoritariamente aguda datos fueron recogidos de forma prospectiva a través de (< 48 horas) en un 55% de los pacientes. Los síntomas de ini- la historia clínica electrónica de cada centro, las variables cio más frecuentes fueron: cefalea en 186 pacientes (73%), fueron agrupadas en una base de datos previamente anoni- seguido de la presentación en forma de déficit focal motor mizada para su análisis centralizado. El protocolo del estudio en 129 pacientes (50%), así como crisis epilépticas en un 33%. fue aprobado por el Comité de Ética de Investigación Clínica Respecto al tiempo transcurrido entre la presentación de los la Comunidad de Aragón (Acta 07/2019). síntomas y la solicitud de atención médica por el paciente, 3 +Model NRL-1649; No. of Pages 9 ARTICLE IN PRESS C. Pérez Lázaro, A. López-Bravo, C. Gómez-Escalonilla Escobar et al. Hospital Sant Hospital Clínic Pau Hospital Ramón y 5,1% 4,7% Cajal Hospital Miguel 11,7% Servet 6,6% Hopital Clínico San Carlos Hospital Central 20,7% de Asturias 11% Hospital Donosti Hospital Josep 11,3% Trueta 3,9% Hospital Torrrecárdenas Hospital Clìnico 7,4% Hospital La Lozano Blesa Princesa 5,5% 12,1% Figura 1 Representación de la participación de los diferentes centros en el estudio. un 33% de los casos solicitaron atención en las primeras Tratamiento de la TVC 24 horas desde el inicio de los síntomas, mientras que un 31% lo hicieron en la primera semana y un 36% transcurrida En relación con el tratamiento de la trombosis, 235 pacien- más de una semana de evolución. Estos datos se resumen en tes (92%) recibieron tratamiento anticoagulante. El tipo de la tabla 1. terapia antitrombótica consistió en dicumarínicos en el 21%, heparina de bajo peso molecular (HBPM) en el 34%, y hepa- Diagnóstico por neuroimagen de la TVC rina no fraccionada (HNF) en el 26%. En tres pacientes se llevó a cabo tratamiento antiagregante y en 23 de ellos, En lo que respecta a las pruebas diagnósticas, a 236 pacien- combinaciones de los diferentes tratamientos. La duración tes (92%), se les realizó una tomografía computarizada (TC) de la terapia anticoagulante fue variable: entre 3 y 6 meses simple. Los estudios de TC y resonancia magnética (RM) con en un 23% de los casos, 1 año en el 21%, y tratamiento inde- venografía se realizaron a 107 (42%) y 201 (78,5%) de los finido en el 22,6% debido a la existencia de una condición casos, respectivamente. La arteriografía solo se realizó a trombogénica permanente. Del total, 13 pacientes (5%) reci- 36 casos (14%) de los pacientes. Se encontraron signos radio- bieron tratamiento endovascular por empeoramiento clínico lógicos indicativos de TVC en un 60% de los TC realizados, y/o progresión de la trombosis: en 2 casos (0,8%) trombo- y en un 43% de las RM. El resumen de los datos referen- lisis farmacológica, en 4 (1,6%) trombectomía mecánica y tes al diagnóstico radiológico y los hallazgos encontrados farmacológica y en 7 pacientes (2,6%) trombectomía mecá- se resumen en la tabla 2. Respecto a la localización anató- nica aislada. En 84 casos (33%) se realizaron procedimientos mica, en un 66,4% se encontró afectación de 2 o más senos neuroquirúrgicos, siendo la evacuación de hematoma la más o venas, y de forma individual, los más frecuentes fueron el frecuente con 70 casos (27,5%), craniectomía descompresiva seno longitudinal superior (12,5%) y el seno transverso (11%) en 9 pacientes (3,5%) y monitorización de la PIC en 4 (1,5%). (fig. 2). Etiología y evolución a largo plazo Manejo y evolución inicial En cuanto a la etiología del episodio, lo más frecuente Los pacientes ingresaron inicialmente en planta de Neurolo- fueron las alteraciones de la coagulación en 63 pacientes gía en un 39% de los casos y en Unidades de Ictus en un 37%; (24,5%) de los casos, las neoplasias activas en 26 casos un 8,6%, requirió ingreso directo en la Unidad de Cuidados (10%) y las enfermedades sistémicas en porcentaje similar Intensivos (UCI). Las complicaciones médicas más frecuen- (tabla 1). En relación al pronóstico, 177 pacientes (75%) tes fueron las crisis epilépticas, en un 38,7%, que en un alcanzaron una situación de independencia funcional a los 3 4,7% evolucionaron a una situación de estado epiléptico, y la meses (mRS ≤ 2). Se registraron 11 fallecimientos durante patología infecciosa (15,7%). El 17% de los pacientes precisó la hospitalización, la mayoría por causa neurológica (82%), y ingreso posterior en UCI, de los cuales 35 (79,5%) requirieron 15 fallecimientos durante los primeros 3 meses (6,3%). Exis- intubación orotraqueal. tió una pérdida de seguimiento a los 3 meses de 20 casos. 4 +Model NRL-1649; No. of Pages 9 ARTICLE IN PRESS Neurología xxx (xxxx) xxx—xxx Seno sagital superior Venas corticales (3,9%) (12,5%) Venas profundas Seno recto (0%) (2%) Seno cavernoso (3,5%) Seno transverso (10,9%) Venas yugulares (0,8%) Dos o más senos o venas (66,4%) Figura 2 Frecuencia de afectación de los senos y venas cerebrales en la población estudiada. Adaptada de Mawet J, Crassard I, Bousser M.G. Thromboses veineuses cérébrales. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Traité de Médecine Akos, 5-0885, 2010. Análisis de los factores pronósticos poblaciones estudiadas. Dichas diferencias destacan a nivel etiológico respecto a países de nivel socioeconómico más Respecto a las características basales encontramos una bajo, según lo publicado previamente por otros autores11,12 . asociación estadísticamente significativa con un mayor por- El primer dato a destacar de nuestro estudio es que el centaje de dependencia funcional a los 3 meses (puntuación porcentaje de hombres y mujeres afectados por esta pato- mRS a los 3 meses > 3) para las siguientes: mayor edad logía es similar, lo que contrasta con lo descrito hasta ahora, (p = 0,004), sexo femenino (p = 0,02), sobrepeso (p = 0,001) donde existe una clara preponderancia femenina de la TVC, y tratamiento previo con corticoides (p = 0,007). En rela- particularmente en mujeres jóvenes. Según Lanskta et al., ción con la forma de presentación clínica y radiológica, se existe un riesgo 3,7 veces mayor de padecer TVC en muje- asociaron de forma estadísticamente significativa con un res de 15 a 24 años respecto a aquellas de 25 a 34 años13 . mayor mRS a los 3 meses la presencia de: hipertensión intra- Dicho dato es apoyado por otros trabajos en los que se ha craneal con papiledema (p = 0,03), déficit focal (p = 0,001), identificado un mayor riesgo en mujeres jóvenes14 . Así pues, encefalopatía (p = 0,001), infarto venoso y edema cerebral la posible explicación a lo observado en nuestro serie sería (p = 0,001). Asimismo, se encontró una asociación estadísti- la edad media de la muestra, próxima a los 50 años y más camente significativa entre la mortalidad intrahospitalaria alejada de la edad fértil, asociada a condiciones predispo- con las siguientes variables: mayor edad, paresia del VI o nentes para la TVC15—17 . encefalopatía como presentación clínica, y la afectación En nuestra población de estudio, los factores de riesgo radiológica del seno cavernoso o de varios senos veno- detectados con mayor frecuencia fueron el hábito tabá- sos (p = 0,001). Estos datos se encuentran detallados en la quico, el sobrepeso y la toma de ACO. Los factores de riesgo tabla 3. descritos en la literatura han ido evolucionando a lo largo de los últimos años. Así, antes eran más frecuentes las cau- sas infecciosas, mientras que actualmente tienen mayor Discusión protagonismo los estados de trombofilia, las neoplasias y la toma de ACO18,19 . Además, el riesgo en estas pacientes La TVC es, muy probablemente, la gran desconocida den- se incrementa si tienen sobrepeso y obesidad, de forma tro de la patología cerebrovascular. Este desconocimiento proporcional20 . En cuanto al tabaquismo, que no fue eva- se debe en gran medida a su infrecuencia, lo que con- luado en el ISCVT, tiene gran importancia en nuestro estudio, diciona que los datos disponibles sean limitados y estén ya que está presente en casi una cuarta parte de los casos. basados principalmente en estudios modestos y de cen- Las formas de presentación más habituales fueron la tros únicos o de un solo país. Nuestro estudio supone hasta aguda (55%) y la subaguda (32%). Estos datos son simila- la fecha el que reúne un mayor número de casos en el res a los del estudio VENOST, realizado en 1.144 pacientes ámbito nacional; de los estudios realizados con anteriori- de Turquía21 . A nivel fisiopatológico, esta forma de pre- dad cabe destacar el ISCVT (International Study on Cerebral sentación, larvada en algunos casos, podría atribuirse al Vein and Dural Sinus Thrombosis)10 , registro prospectivo progresivo crecimiento del trombo que posibilita la capa- observacional que incluyó a 624 pacientes de 21 países citación de la circulación colateral. En relación con la y 89 centros, aportando información de gran valor epide- sintomatología, la cefalea fue el síntoma predominante de miológico y estableciendo diferencias entre las distintas presentación, siendo los síntomas focales un porcentaje algo 5 +Model NRL-1649; No. of Pages 9 ARTICLE IN PRESS C. Pérez Lázaro, A. López-Bravo, C. Gómez-Escalonilla Escobar et al. Tabla 1 Variables clínicas de la población estudiada Tabla 2 Variables relacionadas con el diagnóstico de la población estudiada Porcentaje (0-100%) Porcentaje (0-100%) Factores predisponentes Tabaquismo 23,0 Estudios de diagnóstico por imagen Sobrepeso 19,0 TC cerebral simple 92,0 Anticoncepción oral 19,0 TC cerebral con contraste 56,0 Tratamiento corticoideo 7,0 Venografía con TC 42,0 Terapia hormonal sustitutiva 0,4 Venografía con RM 78,5 No especificado/no disponible 31,6 Arteriografía 14,0 Etiología de la trombosis Signos radiológicos en TC cerebral Trombofilia 24,5 Signo del delta vacío 28,5 Gen de la protrombina G20210A 19,0 Hiperdensidad del seno afectado 22,0 Anticoagulante lúpico 17,5 Hiperdensidad de venas corticales 2,0 Deficiencia de proteína C/S 12,7 Edema 2,0 Factor V Leiden 7,9 Hemorragia 13,0 Anticardiolipina 3,2 Infarto venoso 6,6 Deficiencia de antitrombina III 1,6 Varios 17,5 No especificado/no disponible 38,1 Ausencia de signos 36,0 Neoplasia activa 10,0 Signos radiológicos en RM cerebral Enfermedad sistémica 9,8 Ausencia de señal seno afectado 23,0 Enfermedad infecciosa 7,4 Hiperintensidad del seno afectado 19,0 Quimioterapia activa 5,5 Edema 0,0 Deshidratación 4,7 Hemorragia 2,0 Enfermedad gastrointestinal 1,6 Infarto venoso 1,3 Varios 33,0 Forma de presentación Ausencia de signos 21,5 Aguda (< 48 h) 55 Subaguda (48 h-7días) 33 Signos radiológicos en arteriografía Crónica (> 7 días) 13 Ausencia de seno/vena/defecto intramural 9,8 Trombosis sistema profundo 1,2 Síntoma de presentación Congestión venosa 0,8 Cefalea 73,0 Varios 2,3 Vómitos 30,0 Papiledema 17,0 Localización de la trombosis Paresia aislada VI par 7,0 Seno sagital superior 12,5 Déficit focal 50,0 Seno transverso 10,9 Motor 50,0 Seno cavernoso 3,5 Sensitivo 38,0 Seno recto 2,0 Visual 2,3 Vena cortical 3,9 Lenguaje 0,8 Vena yugular 0,8 Dos o más déficits 2,3 Dos o más senos o venas 66,4 No especificado/no disponible 6,6 Crisis epilépticas 33,0 Oftalmoparesia 34,4 Encefalopatía 21,5 afectado de forma aislada, seguido por la afectación múlti- ple y el seno transverso (ST). Mientras que la afectación del SLS y del ST fueron similares a lo descrito en la literatura, la afectación de múltiples senos fue menor23 . La preferencia más elevado que en otros trabajos21 . Las crisis epilépti- anatómica por el SLS se podría explicar por la turbulencia cas también fueron una manifestación frecuente (33%) y del flujo de sangre originada por el drenaje de venas cortica- 55 pacientes (21,5%) presentaron cuadros de encefalopatía, les superficiales, que se intensificaría en su ángulo inferior porcentajes algo menores que los hallados en el ISCVT, 40 por la presencia de los tabiques fibrosos24 . y 36%, respectivamente10 . Las alteraciones el estado men- En lo que respecta al diagnóstico de esta entidad por neu- tal como forma de presentación suelen ser más habituales roimagen, tanto la TC como la RM son capaces de detectar en pacientes de edad avanzada, siendo la cefalea la menos signos directos e indirectos de la misma. La TC simple sin frecuentemente reportada en ese grupo etario22 . contraste suele ser la exploración inicial en pacientes con La localización anatómica de la TVC tiene un conocido sospecha, aunque hasta en un 25-30% no muestra hallaz- valor pronóstico, ya que la gravedad de los síntomas depen- gos radiológicos significativos25 . En nuestra serie, a la gran derá del vaso afectado y del tiempo de evolución7 . En mayoría de pacientes se le realizó inicialmente una TC cere- nuestra serie el seno longitudinal superior (SLS) fue el más bral simple, se administró contraste en algo más de la mitad 6 +Model NRL-1649; No. of Pages 9 ARTICLE IN PRESS Neurología xxx (xxxx) xxx—xxx Tabla 3 Principales factores pronósticos y asociados a mor- otras terapias antitrombóticas. En cuanto a la duración del talidad de la población estudiada tratamiento, se considera que si la TVC se asocia a un factor de riesgo transitorio, podría ser suficiente con un periodo Variable Escala Mortalidad de tres meses; pero en otras condiciones, con mayor riesgo mRS > 3 intrahospi- de recurrencia, la duración de la anticoagulación puede ser (p valor) talaria de 6-12 meses, o incluso indefinida33 . En nuestro estudio, en (p valor) un 23% de los pacientes el tratamiento fue indefinido, por Edad 0,004 < 0,001 alteraciones de la trombofilia, y en porcentajes similares Sexo femenino 0,02 > 0,05 se mantuvo durante 3-6 o 12 meses. Tratamiento corticoideo 0,007 > 0,05 La controversia existe en los casos de TVC con infarto Sobrepeso < 0,001 > 0,05 venoso y componente hemorrágico, que podría empeorar Papiledema 0,03 > 0,05 con el tratamiento anticoagulante. Existen pocos ensa- Paresia aislada VI par > 0,05 < 0,001 yos clínicos para aclararlo, pero un metaanálisis de dos Déficit focal < 0,001 > 0,05 pequeños estudios aleatorizados, mostró una reducción Afectación de seno > 0,05 0,00 absoluta de la mortalidad del 13% sin incrementar la apari- cavernoso ción de nuevas lesiones hemorrágicas, aunque los resultados Afectación de varios senos > 0,05 0,00 no fueron estadísticamente significativos34 . A pesar de ello, Encefalopatía < 0,001 < 0,001 las conclusiones fueron similares a las observaciones de la Infarto venoso/edema < 0,001 > 0,05 práctica clínica, de mejoría asociada al tratamiento con heparina. Y en la cohorte prospectiva del ISCVT10 , con mRS: escala de Rankin modificada. casi un 40% de sangrado intracraneal previo, el 83% de casos fueron tratados con heparina sin que empeorase el de ellos (56%). Se realizó RM con venografía hasta en un pronóstico. 78,5% de casos, probablemente tras sospecharlo al reali- El papel del tratamiento endovascular en la TVC no está zar TC simple o con contraste, para confirmarlo o por su bien definido en la actualidad. En nuestro estudio sólo se capacidad para una mejor caracterización de la misma y sus realizó terapia endovascular en 13 casos. Las principales complicaciones, acorde con los descrito por otros autores26 . razones que podría justificar su escasa utilización son los En cuanto a los hallazgos radiológicos encontrados, el signo riesgos de la misma y las dudas sobre los criterios para su del delta vacío se detectó casi en un tercio de los casos, indicación, crecientes tras la publicación de un ensayo clí- seguido por la hipodensidad del seno venoso, en ambos nico que no ha demostrado el beneficio de su uso. Debido casos el porcentaje fue similar a lo referido en la literatura a ello, dichas técnicas se reservan para casos de dete- (30%)27 . Sin embargo, en más de un tercio de los pacien- rioro neurológico con pronóstico ominoso con tratamiento tes de nuestro estudio no se detectó ningún signo específico médico35 . Esta falta de beneficio, contraria a lo demostrado en la TC, interpretándose esta como normal, al igual que lo en la isquemia arterial, podría deberse a la dificultad técnica descrito en la literatura (25-30%)25,26 , porcentaje que dismi- para lograr una recanalización venosa persistente, especial- nuyó al realizar una RM cerebral28 . En nuestra serie, solo un mente en el sistema superficial. 6,6% mostraron infarto venoso en TC y en 3 casos en RM; en En nuestro trabajo, la mortalidad global y la tasa de dis- cambio, las lesiones hemorrágicas se detectaron en 33 casos capaciadad a los tres meses fueron menores a lo descrito con TC. por otros autores10 . El pronóstico de la TVC ha mejorado en Destaca el retraso diagnóstico de un elevado número de las últimas décadas gracias a dos factores, la disminución de casos de nuestra serie, tanto por la no percepción de grave- la patología infecciosa, y la mayor precisión diagnóstica de dad, como por la ausencia de sospecha diagnóstica inicial. las técnicas de neuroimagen actuales que permiten un diag- Así, solo la tercera parte de los casos consultó durante las nóstico y tratamiento más precoces. Sin embargo, en los primeras dos horas y casi la mitad fueron diagnosticados más últimos años se ha prestado especial interés en las secuelas allá de las primeras 24 horas. Estos datos son un reflejo del sutiles. Algunos trabajos han mostrado que hasta un tercio reto diagnóstico que supone esta enfermedad y el riesgo de los pacientes con TVC, no retomaron su actividad laboral, de su infradiagnóstico29,30 . En este sentido, la determina- sobre todo si eran mujeres y con lesiones en parénquima36 . ción del dímero D previo a la neuroimagen en pacientes En lo que respecta a los factores relacionados con con sospecha de TVC puede ser útil, excepto en aquellos la mortalidad en nuestro estudio, se encontró relación casos de cefalea aislada y los de largo tiempo de evolución estadísticamente significativa con la edad avanzada, la de los síntomas (> 1 semana), ya que se asocian con falsos oftalmoparesia y la encefalopatía, así como la afectación del negativos30,31 . seno cavernoso y de varios senos simultáneamente. Y los fac- Con respecto al tratamiento, las guías recomiendan tores relacionados con un peor pronóstico (mRS > 3 a los tres la terapia anticoagulante precoz; sin embargo, no hay meses), fueron nuevamente la edad, variables relacionadas unanimidad respecto al tipo y duración de la terapia con un incremento de la presión intracraneal, y la existen- antitrombótica. En nuestra serie, un porcentaje de 34% cia de infarto venoso. En un estudio multicéntrico alemán se trató con HBPM a dosis terapéuticas, y un porcentaje realizado en unidades de neurocríticos, factores como el menor de un 26% llevó HNF. Una vez superada la fase deterioro clínico a la admisión, la desviación de la línea aguda, está indicado la anticoagulación oral si no existe media y la edad predijeron un peor pronóstico37 . En este contraindicación32 . En nuestra serie, es llamativo que sólo sentido, se han publicado escalas clínicas de gravedad en un 21% de los pacientes se trataron con dicumarínicos TVC, para predecir el pronóstico, como la establecida por posteriormente, entendiendo que el resto se mantuvo con el grupo de Barboza38 , que mostró una precisión de casi un 7 +Model NRL-1649; No. of Pages 9 ARTICLE IN PRESS C. Pérez Lázaro, A. López-Bravo, C. Gómez-Escalonilla Escobar et al. 92% de predicción en mortalidad a los 30 días y un 85% para Bibliografía el mRS > 2. Nuestro estudio presenta algunas limitaciones relevan- 1. Bousser MG, Ferro JM. Cerebral venous thrombosis: an update. tes. La primera de ellas es su carácter retrospectivo, lo Lancet Neurol. 2007;6:162—70. que supone un riesgo importante de pérdida de datos por 2. Guenther G, Arauz A. Cerebral venous thrombosis: a diagnostic la imposibilidad de obtener todas las variables en todos and treatment update. Neurologia. 2011;26:488—98. los casos. La segunda sería la ausencia de una evaluación 3. Agnelli G, Verso M. Epidemiology of cerebral vein and sinus thrombosis. Front Neurol Neurosci. 2008;23:16—22. centralizada de los estudios de neuroimagen, lo que difi- 4. Cantú C, Barinagarrementeria F. Cerebral venous thrombosis culta obtener una información de mayor calidad y gran associated with pregnancy and puerperium. A review of 67 interés. Otra limitación es la inclusión de centros partici- cases. Stroke. 1993;24:1880—4. pantes de distinto nivel asistencial, que aunque favorece 5. Saadatnia M, Tajmirriahi M. Hormonal contraceptives as a risk una visión más amplia del manejo de esta enfermedad en factor for cerebral venous and sinus thrombosis. Acta Neurol nuestro medio, aumenta la heterogeneidad de los casos Scand. 2007;115:295—300. atendidos. 6. Stam J. Thrombosis of the cerebral veins and sinuses. N Engl J MOTIVATE supone el estudio multicéntrico de mayor Med. 2005;352:1791—8. tamaño realizado en nuestro país, que agrupa centros hospi- 7. Mashur F, Mehraein S, Einhäupl K. Cerebral venous and sinus talarios en distintas zonas geográficas, de los cuatro puntos thrombosis. J Neurol. 2004;251:11—23. 8. van den Bergh WM, van der Schaaf I, van Gijn J. The spec- cardinales, con una muestra de un tamaño importante, trum of presentations of venous infarction caused by deep vein teniendo en cuenta la escasa incidencia de esta patología, thrombosis. Neurology. 2005;65:192—6. y con datos de un periodo de tiempo prolongado y relativa- 9. Ferro JM, Aguilar de Sousa D. Cerebral venous thrombosis: an mente reciente. Creemos, por ello, que muestra una imagen Update. Curr Neurol Neurosci Rep. 2019;19:74. aproximada y extrapolable de la realidad sobre la TVC en 10. Ferro JM, Canhao P, Stam J, Bousser MG, Barinagarrementeria España en los últimos años. F. ISCVT Investigators. Prognosis of cerebral vein and dural sinus thrombosis: results of the international Study on Cerebral Vein and Dural Sinus Thrombosis (ISCVT). Stroke. 2004;35:664—70. 11. Bousser MG, Chiras J, Bories J, Castaigne P. Cerebral venous Conclusiones thrombosis. A review of 38 cases. Stroke. 1985;16:199—213. 12. Estañol B, Rodriguez A, Conte G, Aleman JM, Loyo M, Piz- El manejo de la TVC en España muestra una importante zuto J. Intracranial venous thrombosis in young women. Stroke. variabilidad desde el punto de vista del diagnóstico y del 1979;10:680—4. tratamiento, así como una demora en la demanda de asis- 13. Lanska DJ, Kryscio R. Stroke and intracranial venous thrombosis tencia médica por parte de los pacientes y en el diagnóstico during pregnancy and puerperium. Neurology. 1998;51:1622—8. por parte de los médicos. Los resultados obtenidos iden- 14. James AH, Bushnell CD, Jamison MG, Myers ER. Incidence and risk factors for stroke in pregnancy and the puerperium. Obstet tifican unos datos pronósticos favorables pero importantes Gynecol. 2005;106:509—16. aspectos de mejora y sugieren la necesidad de una mayor 15. Countinho JM, Zuurbier SM, Aramideh M, Stam J. The incidence homogeneidad en el abordaje de esta destructiva pero of cerebral venous thrombosis: a cross-sectional study. Stroke. tratable enfermedad. Una mejor identificación de los mar- 2012;43:3375—7. cadores pronósticos que permitan identificar a los pacientes 16. Devasagayam S, Wyatt B, Leyden J, Kleinig T. Cerebral venous de mayor riesgo será abordada mediante un registro pros- sinus thrombosis incidence is higher than previously thought: a pectivo multicéntrico y nacional sobre TVC, que permita retrospective population-based study. Stroke. 2016;47:2180—2. mejorar en el manejo de esta enfermedad a través de la 17. Coutinho JM, Zuurbier SM, Stam J. Declining mortality in experiencia obtenida en la práctica clínica real. cerebral venous thrombosis: a systematic review. Stroke. 2014;45:1338—41. 18. Silvis SM, Hiltunen S, Lindgren E, Jood K, Zuurbier SM, Middel- dorp S, et al. Cancer and risk of cerebral venous thrombosis: a Financiación case-control study. J Thromb Haemost. 2018;16:90-95. 19. Zuurbier SM, Middeldorp S, Stam J, Coutinho JM. Sex differences No se ha recibido ningún tipo de financiación. in cerebral venous thrombosis: a systematic analysis of a shift over time. Int J Stroke. 2016;11:164—70. 20. Zuurbier SM, Arnold M, Middeldorp S, Broeg-Morvay A, Silvis SM, Heldner MR, et al. Risk of cerebral venous thrombosis in obese Conflictos de intereses women. JAMA Neurol. 2016;73(2016):579—84. 21. Duman T, Uluduz D, Midi I, Bektas H, Kablan Y, Goksel BK, Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses. et al. A multicenter study of 1144 patients with cerebral venous thrombosis: the VENOST study. J Stroke Cerebrovasc Dis. 2017;26:1848—57. 22. Zuurbier SM, Hiltunen S, Lindgren E, Silvis SM, Jood K, Devasa- Agradecimientos gayam S, et al. Cerebral venous thrombosis in older patients. Stroke. 2018;49:197—200. Agradecemos a todos los centros participantes por su cola- 23. Leach JL, Fortuna RB, Jones BV, Gaskill-Shipley MF. Ima- boración en este estudio. ging of cerebral venous thrombosis: current techniques, 8 +Model NRL-1649; No. of Pages 9 ARTICLE IN PRESS Neurología xxx (xxxx) xxx—xxx spectrum of findings, and diagnostic pitfalls. Radiographics. thrombosis: a systematic review and meta-analysis of the lite- 2006;26:S19—41. raturel. J Thromb Haemost. 2012;10:582—9. 24. Osborn AG. Anatomía vascular normal. En: Osborn AG, edi- 32. Coutinho JM, Stam J. How to treat cerebral venous sinus throm- tor. Neurorradiología diagnóstica. 1 a ed. Madrid: Mosby/Doyma bosis. J Thromb Haemost. 2010;8:877—83. Libros S.A; 1996. p. 145—50. 33. Stam J, de Bruijn SF, de Veber G. Anticoagulation for cere- 25. Wasay M, Azeemuddin M. Neuroimaging of cerebral venous bral sinus thrombosis. Cochrane Database Syst Rev. 2002:4. thrombosis. J Neuroimaging. 2005;15:118—28. CD002005. 26. Puig J, Pedraza S, Blasco G, Serena J. Actualización en el 34. Einhaupl K, Stam J, Bousser MG, de Bruijin SF, Ferro JM, Mar- diagnóstico neurorradiológico de la trombosis venosa cerebral. tinelli I, et al. EFNS guideline on the treatment of cerebral Radiología. 2009;51:351—61. venous and sinus thrombosis in adult patients. Eur J. Neurol. 27. Virapongse C, Cazenave C, Quisling R, Sarwar M, Hunter S. The 2010;10:1229—33. empty delta sign: frequency and significance in 76 cases of dural 35. Coutinho JM, Zuurbier SM, Bousser Marie-Germaine, Ji Xunming, sinus thrombosis. Radiology. 1987;162:779—85. Canhao P, Roos YB, et al. Effects of endovascular treatment 28. Connor SE, Jarosz JM. Magnetic resonance imaging of cerebral with medical management vs standar careo on severe cerebral venous sinus thrombosis. Clin Radiol. 2002;57:449—61. venous thrombosis The TO-ACT randomized clinical trial. JAMA 29. Liberman AL, Gialdini G, Bakradze E, Chatterjee A, Kamel H, Neurol. 2020;77:966—73. Merkler AE. Misdiagnosis of cerebral vein thrombosis in the 36. Kowoll CM, Kaminski J, Weis V, Bosel J, Dietrich W, Juttler emergency department. Stroke. 2018;49:1504—6. E, et al. Severe cerebral venous and sinus thrombosis: clini- 30. Ferro JM, Bousser MG, Canhao P, Countinho JM, Crassad I, cal course, imaging correlates, and prognosis. Neurocrit Care. Dentali F, et al. European Stroke Organization guideline for 2016;25:392—9. the diagnosis and treatment of cerebral venous thrombosis- 37. Barboza MA, Chiquete E, Arauz A, Merlos-Benitez M, Quiroz- endorsed by the European Academy of Neurology. Eur Stroke Compeán A, Barinagarrementería F, et al. A practical score for J. 2017;2:195—221. prediction of outcome after cerebral venous thrombosis. Front 31. Dentali F, Squizzato A, Marchesi C, Bonzini M, Ferro JM, Neurol. 2018;9:882. Ageno W. D-dimer testing in the diagnosis of cerebral vein 9