REVISIÓN Monitorización clínica del paciente con esclerosis múltiple a través de la tecnología digital, un campo en plena revolución Luciana Midaglia, Jaume Sastre-Garriga, Xavier Montalban Departamento de Neurología e Introducción. A pesar de los grandes avances acontecidos en el área del diagnóstico y el tratamiento de la esclerosis múl- Inmunología. Centre d’Esclerosi Múltiple de Catalunya (Cemcat). tiple (EM), pocos cambios se han gestado respecto al seguimiento clínico. La escasez de tiempo y espacio en la práctica Hospital Universitari Vall clínica dificulta la valoración de síntomas invisibles y ciertos síntomas motores, como la destreza manual y la capacidad de d’Hebron-Universitat Autònoma marcha, que presentan un claro impacto en la situación funcional del paciente. de Barcelona. Barcelona, España. Objetivo. Revisar el papel potencial de las herramientas tecnológicas en la monitorización clínica del paciente con EM. Correspondencia: Dra. Luciana Midaglia. Desarrollo. Se realizó una búsqueda bibliográfica a través de PubMed, seleccionando los estudios centrados en biosen- Departamento de Neurología e Inmunología. Centre d’Esclerosi sores y herramientas digitales destinadas a la evaluación de la situación funcional general, y de aspectos concretos de la Múltiple de Catalunya (Cemcat). enfermedad o de determinados sistemas funcionales. Edifici Cemcat. P.o Vall d’Hebron, 119-129. E-08035 Barcelona. Resultados. Diferentes herramientas digitales en formato de biosensores, aplicaciones móviles o web, tanto de uso remo- to como hospitalario, autocumplimentadas o administradas por el personal sanitario, parecen ofrecer una visión más E-mail: lmidaglia@cem-cat.org ‘completa y real’ de la situación funcional de los pacientes. Algunos estudios han demostrado que la tecnología digital es capaz de detectar la progresión subclínica de la discapacidad, que las pruebas tradicionales, incluyendo la Escala expandi- Conflicto de intereses: da del estado de discapacidad, no consiguen reflejar, lo que favorece la adopción de medidas y acciones terapéuticas L.M. declara no presentar conflicto de intereses. J.S.G. ha apropiadas de forma temprana y personalizada. recibido compensación por participar en juntas asesoras, Conclusiones. Las herramientas digitales, capaces de brindar información clínica amplia y detallada, podrían ocupar un honorarios por conferencias y papel importante en la toma de decisiones y el seguimiento clínico del paciente afecto de EM. gastos de viaje para reuniones científicas, servicios de consultoría Palabras clave. Dispositivos portátiles. e-Salud. Esclerosis múltiple. Herramientas digitales. Monitorización clínica. Tecno- o apoyo a la investigación de logía digital. Celgene, Novartis, Biogen, Teva, Merck, Almirall y Genzyme. X.M. ha recibido honorarios por conferencias y gastos de viaje Introducción reflejar un momento puntual de la situación fun- para participar en reuniones científicas y ha sido miembro del cional del paciente, que muchas veces no se corre- comité directivo de ensayos En los últimos años se han producido grandes laciona con su rendimiento f ísico a lo largo del día, clínicos o participado en juntas asesoras de ensayos clínicos en el avances en cuanto al proceso diagnóstico [1-8] y al y el evaluar fundamentalmente aspectos f ísicos y pasado con Actelion, Amirall, abordaje terapéutico en el campo de la esclerosis de capacidad de la marcha, sin incluir la valoración Bayer, Biogen, Celgene, Genzyme, múltiple (EM) [9-11]. de áreas ‘no visibles’ de la enfermedad, como la Hoffmann-La Roche, Novartis, Oryzon Genomics, Sanofi- Sin embargo, respecto al seguimiento clínico, cognición, el estado emocional, la fatiga, etc. Genzyme y Teva Pharmaceutical. desde el año 1983, cuando Kurtzke introdujo la Es- [14,15]. Con la intención de mejorar la valoración Aceptado tras revisión externa: cala expandida del estado de discapacidad (EDSS) funcional del paciente con EM, en 1994 se diseñó 28.07.21. [12], pocos cambios en la práctica clínica se han el Multiple Sclerosis Functional Composite (MSFC) Cómo citar este artículo: gestado a este nivel. Si bien la EDSS consolidó su como herramienta multidimensional, integrando Midaglia L, Sastre-Garriga J, papel como herramienta de referencia a la hora de test de velocidad de la marcha, destreza manual, Montalban X. Monitorización clínica del paciente con esclerosis evaluar la situación funcional de los pacientes con velocidad de procesamiento de información y con- múltiple a través de la tecnología EM, en una encuesta realizada recientemente, sólo traste visual. Si bien su correlación con la EDSS se digital, un campo en plena un 25% de los neurólogos especialistas en el área ha estudiado ampliamente, su principal desventaja, revolución. Rev Neurol 2021; 73: 210-8. doi: 10.33588/ respondió que la utilizaba de forma rutinaria, por- además de precisar personal técnico debidamente rn.7306.2021136. centaje que se redujo al 17% al preguntar específi- entrenado y un tiempo medio de 20 minutos para © 2021 Revista de Neurología camente si incluían la medición de la capacidad de su administración, es la utilización de Z-scores marcha [13]. Entre las diferentes desventajas seña- como medida de resultados, muy poco familiar ladas a lo largo del tiempo, cabe mencionar la baja para la mayoría de los clínicos. Su uso actualmente fiabilidad interobservador, la exigencia de un con- se limita, básicamente, al área de la investigación sumo importante de tiempo y espacio, el hecho de [16,17]. 210 www.neurologia.com Rev Neurol 2021; 73 (6): 210-218 Monitorización clínica del paciente con esclerosis múltiple a través de la tecnología digital Basándonos en ello, podemos afirmar que, a pe- sar del paso de los años, continúa siendo dif ícil mo- Figura. Clásicamente, el cuidado y el seguimiento del paciente tenían lugar en el centro sanitario de re- ferencia. Sin embargo, la llegada de la tecnología digital podría desplazar el foco principal de la atención nitorizar con precisión la situación clínica de los médica y la monitorización clínica al propio paciente, otorgándole un papel activo y protagónico en el pacientes. Concretamente, resulta complejo preci- cuidado de su propia salud. Figura modificada de [21]. sar el momento del inicio de una fase secundaria progresiva de la enfermedad, la presencia de pro- gresión/empeoramiento en los fenotipos progresi- vos, así como determinar con exactitud la aparición de ciertos brotes o recaídas en las formas recurren- tes que muchas veces se malinterpretan como fluc- tuaciones clínicas [18,19]. En este sentido, la tecno- logía digital podría ocupar un papel fundamental, brindando información detallada en el tiempo y el espacio sobre la experiencia real de la vida diaria de los pacientes, capturada de forma continua e inde- pendiente del evaluador, mejorando la atención personalizada [20] (Figura). El presente trabajo tiene como finalidad abordar algunas de las potenciales herramientas tecnológi- cas que podrían tener su lugar en la práctica clíni- ca, intentando solventar las limitaciones que ac- tualmente persisten a la hora de monitorizar clíni- camente al paciente con EM. Desarrollo – Estudios que describen herramientas digitales (biosensores) utilizadas en la monitorización de Para el desarrollo del contenido de este trabajo, se la EM, aunque no específicas de la enfermedad. realizó una búsqueda bibliográfica en diciembre de – Estudios que describen herramientas digitales 2020, mediante la plataforma científica PubMed, de uso exclusivo en pacientes con EM destinadas utilizando los siguientes términos MeSH: ‘digital te- a la valoración de la discapacidad en general, así chnology’, ‘digital tools’, ‘e-health’, ‘wearable devices’ como a la monitorización de determinados as- en combinación con el término ‘multiple sclerosis’. pectos o sistemas funcionales de la enfermedad, Se aplicaron los siguientes criterios de selección: cuyo uso se limita al ámbito hospitalario. En es- – Diseño del estudio. Se incluyeron trabajos de re- tos casos, la información clínica puede ser reco- visión, ensayos clínicos, estudios observaciona- gida por el personal sanitario o bien proporcio- les o series de casos. nada directamente por el propio paciente. – Asociaciones evaluadas. Se incluyeron estudios – Estudios que describen herramientas digitales centrados en las siguientes asociaciones: para la monitorización remota o a distancia de • Biosensores utilizados en la monitorización de determinados síntomas o aspectos de la enfer- la EM. medad, con la información clínica directamente • Herramientas digitales de uso exclusivo en la proporcionada por los pacientes. monitorización de pacientes con EM destina- – Estudios que describen herramientas digitales das a la evaluación de la situación funcional para la monitorización remota y, a su vez, conti- general, así como herramientas diseñadas para nuada de la situación funcional general de los la evaluación de aspectos concretos de la en- pacientes, con la información clínica directa- fermedad o de determinados sistemas funcio- mente proporcionada por los pacientes. nales. – Idioma. Se consideraron artículos escritos en in- glés y español. Resultados Presentamos una descripción narrativa de los estu- Un total de 51 artículos resultaron de la búsqueda dios seleccionados estructurados según los siguien- ‘digital technology and multiple sclerosis’, 21 artícu- tes temas principales: los de la combinación ‘digital tools and multiple www.neurologia.com Rev Neurol 2021; 73 (6): 210-218 211 L. Midaglia, et al Tabla I. Clasificación de las herramientas digitales para la monitorización clínica del paciente con esclerosis múltiple. Herramientas digitales para la monitorización clínica del paciente con esclerosis múltiple De uso periódico en el ámbito De uso periódico a distancia o De uso remoto y continuado Biosensores hospitalario remoto en el tiempo Acelerómetros Valoración de la discapacidad en Valoración de la discapacidad en Valoración de la discapacidad Sensores manuales tipo guantes general general en general Giroscopios Actígrafos • MSPT • MS monitor • FLOODLIGHT Acelerómetros triaxiales • MSCopilot • RADAR-CNS Medidores de la temperatura corporal • ElevateMS Electrocardiógrafos Valoración de sistemas funcionales o Valoración de sistemas aspectos concretos de la enfermedad funcionales o aspectos concretos de la enfermedad • ASSESS MS • SymTrac • TaDiMuS • CSI CSI: Cognitive Stability Index; MSPT: Multiple Sclerosis Performance Test; RADAR-CNS: Remote Assessment of Disease and Relapse – Central Nervous System; TaDiMuS: Tablet-based Data capture in Multiple Sclerosis. sclerosis’, 33 asociados a la búsqueda ‘e-health and dad en la vida cotidiana de los pacientes [22,23]. La multiple sclerosis’ y, finalmente, 50 artículos en rela- fiabilidad y la precisión del recuento de pasos con ción con los términos ‘wearable devices and multi- acelerómetros se han correlacionado con el recuen- ple sclerosis’. Muchos artículos se repetían en las di- to de pasos reales, particularmente en pacientes ferentes búsquedas. La mayoría de los artículos en- con discapacidad leve, así como también con la contrados hacía referencia a temas no relacionados EDSS, aunque sólo en pacientes con valores de la directamente con el objetivo principal de nuestra EDSS entre 0 y 6,5 [24]. Sin embargo, se necesitan revisión. Por ejemplo, varios artículos correspon- estudios a largo plazo para determinar si los acele- dían a revisiones generales de ‘la salud digital’ apli- rómetros son útiles para detectar el incremento de cada en neurología o en esclerosis múltiple sin men- la discapacidad o la progresión de la enfermedad. cionar herramientas digitales en concreto, y muchos En este sentido, un estudio piloto que incluyó a 11 otros artículos hacían referencia al uso de herra- pacientes con EM y otro más reciente con 95 pa- mientas digitales para la autogestión y el manejo de cientes mostraron durante el período de segui- determinados síntomas de la enfermedad (como la miento de un año que un acelerómetro podría iden- espasticidad y fatiga), para la rehabilitación f ísica y tificar las fluctuaciones y el deterioro de la situación cognitiva, para la educación y formación de pacien- funcional de los pacientes con mayor precisión y tes, así como para favorecer la adhesión a los trata- precocidad que el uso de las pruebas tradicionales, mientos. Los artículos finalmente seleccionados incluyendo la EDSS, aun cuando éstas se mantuvie- aplicando los criterios de selección descritos en la ran estables [25,26]. sección de desarrollo se revisan detalladamente en Otro estudio destinado a evaluar cambios preco- los siguientes apartados (Tabla I). ces en la marcha a través de biosensores incluyó a 102 pacientes y a 22 controles sanos. Se les pidió Herramientas digitales (biosensores) utilizadas en que realizaran la prueba de la marcha de los 25 pies la monitorización de la esclerosis múltiple, aunque dos veces a una velocidad ‘autoseleccionada’, segui- no específicas de la enfermedad da de dos veces a una velocidad máxima. El análisis de subgrupos entre controles y pacientes mostró Los acelerómetros son biosensores útiles para diferencias significativas en la longitud media del cuantificar los pasos, la posición del cuerpo y los paso, la velocidad de la marcha, el tiempo de apoyo patrones groseros de actividad (como estar de pie, del pie y el tiempo de balanceo. Las diferencias en- sentado o en posición de decúbito) de las personas tre los subgrupos según la EDSS fueron más pro- en general. En el área de la EM, ofrecen una medida nunciadas en las pruebas con velocidad máxima de confiable y válida para registrar la actividad/movili- la marcha [27]. 212 www.neurologia.com Rev Neurol 2021; 73 (6): 210-218 Monitorización clínica del paciente con esclerosis múltiple a través de la tecnología digital Los sensores en formato de guante son otro tipo obtenidos mediante la plataforma MSPT eran alta- de biosensores diseñados para evaluar la destreza mente reproducibles y se correlacionaron de mane- manual. Un estudio que incluyó a 40 pacientes con ra significativa con los resultados de las pruebas EM y a 80 controles sanos demostró que esta herra- tradicionales (MSFC) administradas por los técni- mienta era capaz de diferenciar entre los participan- cos. A su vez, dicha herramienta digital consiguió tes de ambos grupos y, a su vez, mostró correlación diferenciar la población de pacientes con EM de los con las medidas obtenidas mediante otras escalas de controles sanos, y, dentro del grupo de pacientes, discapacidad como la EDSS y el MSFC [28]. entre aquellos con discapacidad leve de aquellos También los acelerómetros y giroscopios, inser- con discapacidad alta [31]. Actualmente, como par- tados en la muñeca, se han estudiado como herra- te del proyecto internacional Multiple Sclerosis mientas de evaluación/medición de la funcionali- Partners Advancing Technology Health Solutions, dad del miembro superior en un grupo de sujetos existen 10 centros (Cleveland Clinic, Cleveland Cli- sanos (n = 12) y personas con EM (n = 28). Los par- nic Nevada, New York University, Ohio Health Re- ticipantes debían realizar el programa de ejercicios search Institute, Johns Hopkins University, Univer- Action Reasearch Arm Test, que incluye la ejecu- sity of Rochester y Washington University en St. ción de diferentes movimientos de agarre, pellizco Louis, en Estados Unidos; University Hospital of y movimientos más groseros. Se observó que las Giessen y Marburg, y University Hospital Carl Gus- tareas del Action Reasearch Arm Test ejecutadas tav Carus, en Alemania; y Centro de Esclerosis por pacientes con EM fueron significativamente Múltiple de Catalunya, Hospital Universitario Vall más lentas (aumento de la duración del 70%) y d’Hebron, en España) que utilizan este dispositivo bruscas (aumento de sacudidas del 16%) con res- como una manera fácil de recopilar datos de forma pecto a los controles [29]. estandarizada con el fin de aumentar la participa- Otros biosensores, como actígrafos, aceleróme- ción de los pacientes en el proceso de la atención tros triaxiales, medidores de temperatura corporal médica y favorecer el uso de datos cuantitativos a la y frecuencia cardíaca, aunque en fases más prema- hora de tomar decisiones clínicas. Además, la reco- turas, también son objeto de estudio con el fin de pilación y el análisis rigurosos de los datos del mun- obtener una información más completa y detallada do real pueden mejorar nuestra comprensión de la de las diferentes funciones corporales y, por tanto, enfermedad y acelerar el desarrollo de la medicina de la situación funcional del paciente con EM personalizada en el área de la EM [32]. [22,23]. MSCopilot es una aplicación móvil diseñada para la autoevaluación de pacientes con EM, que Herramientas digitales de uso exclusivo en la también combina las cuatro pruebas tradicionales: esclerosis múltiple para la monitorización de test de la marcha, destreza manual, cognición y vía la discapacidad en general o de determinados visual, en versión electrónica. Un estudio francés, sistemas funcionales, cuyo uso se limita al ámbito multicéntrico, abierto, aleatorizado y controlado, hospitalario incluyó a 116 pacientes con EM y 69 controles sa- nos con el objetivo de validar la herramienta Para la valoración de la discapacidad en general MSCopilot en comparación con el MSFC. Tanto los El Multiple Sclerosis Performance Test (MSPT) es test de la aplicación móvil como los test tradiciona- una plataforma electrónica en formato de iPad© di- les del MSFC se realizaron en el ámbito de la con- señada para ser implementada en el entorno clínico sulta hospitalaria. El estudio concluyó que MSCo- con una supervisión mínima, que integra los cuatro pilot no era inferior al MSFC (área bajo la curva, test tradicionales de función motora, cognitiva y vi- 0,92 y 0,89, respectivamente; p = 0,3) a la hora de sual, pertenecientes al MSFC en versión digital. Por evaluar la discapacidad en pacientes con EM remi- tanto, captura datos de velocidad de la marcha, de tente-recurrente o progresiva, confirmando la fia- contraste visual, de destreza manual y de velocidad bilidad y la facilidad de uso en la práctica clínica de de procesamiento de la información. Además, in- dicha herramienta digital para el seguimiento de pa- cluye el cuestionario de calidad de vida en enferme- cientes con EM [33]. dades neurológicas, Neuro-Qol [30]. El MSPT se administra normalmente al inicio, cuando el pa- Para la valoración de determinados aspectos de ciente llega al centro, lo que permite al clínico dis- la enfermedad o sistemas funcionales poner de los resultados el mismo día de la visita. Un ASSESS MS es un sistema de registro de imágenes estudio de validación que incluyó a 51 pacientes en formato vídeo que permite la captura y el análi- con EM y 49 controles sanos encontró que los datos sis del movimiento de forma consistente y detallada www.neurologia.com Rev Neurol 2021; 73 (6): 210-218 213 L. Midaglia, et al por parte del personal sanitario, con el fin de auto- vidad f ísica, los períodos de descanso, los síntomas matizar la clasificación de la disfunción motora en urológicos, la micción y la ingesta de líquidos. Fi- pacientes con EM. Se trata de un proyecto puesto nalmente, otorga a los pacientes la posibilidad de en marcha por un equipo multidisciplinar de inves- realizar e-consultas a su médico. Un estudio piloto tigadores del Reino Unido, Suiza y Holanda. En un holandés, que incluyó a un total de 55 pacientes, estudio inicial, prospectivo, que contó con la cola- evaluó los cambios/efectos a nivel de la fatiga utili- boración de seis neurólogos y seis enfermeros espe- zando dicha web. Se observó que la educación sani- cializados en EM, ASSESS MS se utilizó para regis- taria proporcionada a través de esta herramienta trar un conjunto predefinido de movimientos es- electrónica era capaz de brindar a los pacientes con tándar en 51 pacientes voluntarios afectos de EM, EM una mejor comprensión sobre la fatiga y los po- generando datos de calidad suficiente para el análi- sibles factores relacionados con los niveles de per- sis clínico. A su vez, la herramienta demostró mejo- cepción de ésta, como el bienestar subjetivo gene- rar la precisión en el momento de calcular el valor ral, la medicación y la adhesión. Así, se consiguió de la EDSS, ya que redujo el componente de subje- de manera satisfactoria que los pacientes adoptasen tividad, por ejemplo, al evaluar el grado de disme- estrategias beneficiosas para el autocontrol y la ges- tría o temblor durante la prueba dedo-nariz. La tión de la fatiga [36]. aceptación de ASSESS MS fue buena tanto por par- SymTrac es una aplicación diseñada para que los te de los pacientes como por los profesionales de la pacientes puedan registrar sus síntomas y situación salud, quienes indicaron que la herramienta era de bienestar a lo largo del tiempo. Esto les ayuda a efectiva, eficiente y fácil de usar [34]. identificar y, por tanto, a registrar detalladamente Tablet-based Data capture in Multiple Sclerosis las posibles recaídas de la enfermedad. A su vez, la (TaDiMuS) es una herramienta digital en formato información recogida puede ser enviada al neurólo- de iPad© que captura información clínica propor- go por correo electrónico o ser utilizada en el mo- cionada, a través de cuestionarios, directamente por mento de la visita médica y así evitar el olvido de al- los propios pacientes. Un estudio piloto, llevado a gún detalle relevante de lo ocurrido. De esta forma, cabo en Australia, contó con la participación de 157 se evitaría el consecuente mal manejo terapéutico, pacientes afectos de EM. Éstos debían completar de es decir, que, en ocasiones, por olvidar mencionar manera electrónica en la sala de espera, antes de ser determinados síntomas, el paciente sea mantenido atendidos, las subescalas del cuestionario de cali- bajo un tratamiento modificador de la enfermedad dad de vida MS Quality of Life Inventory relaciona- que pueda ser no del todo efectivo [37,38]. das con el control de los esf ínteres urinario y fecal. Cognitive Stability Index (CSI) es una prueba Puntuaciones iguales o mayores a 2 generaban au- computarizada accesible mediante internet, de 30 tomáticamente un aviso a la enfermera clínica de la minutos de duración, autocumplimentada por el consulta para que ésta activase la atención médica ne- paciente, que proporciona medidas objetivas y au- cesaria. El estudio confirmó la validez de TaDiMuS tomatizadas de atención, memoria, velocidad de como una herramienta de detección precoz de alte- respuesta y velocidad de procesamiento de infor- raciones esfinterianas, ofreciendo a los médicos un mación para la evaluación inicial de la función cog- método eficiente, sensible y factible para su valora- nitiva. Un estudio americano evaluó la utilidad del ción y tratamiento tempranos [35]. CSI a la hora de medir la afectación cognitiva de los pacientes. El estudio contó con la participación de Herramientas digitales para la monitorización 40 pacientes afectos de EM que presentaban quejas a distancia de determinados síntomas o aspectos subjetivas de fallos de memoria y demostró que el concretos de la enfermedad CSI era tan específico y más sensible que otras he- rramientas tradicionalmente utilizadas para eva- MS Monitor es una web interactiva diseñada para luar la función cognitiva en la EM, incluyendo una que los pacientes lleven a cabo su propia monitori- batería de pruebas neuropsicológicas, así como el zación clínica y multidisciplinaria de la enferme- Paced Auditory Serial [39]. dad, mejorando el autocontrol y la autogestión de determinados síntomas, y favoreciendo la atención Herramientas digitales para la monitorización médica en general. Integra cuestionarios para eva- remota y, a su vez, continuada de la situación luar el impacto de la EM y la calidad de vida, la fati- funcional general de los pacientes ga, la ansiedad y la depresión, así como para vigilar la adhesión a los tratamientos. También dispone de FLOODLIGHT es un estudio piloto prospectivo di- diarios donde los pacientes pueden registrar la acti- señado para evaluar la viabilidad de mediciones re- 214 www.neurologia.com Rev Neurol 2021; 73 (6): 210-218 Monitorización clínica del paciente con esclerosis múltiple a través de la tecnología digital Tabla II. Test activos y pasivos utilizados en el ensayo clínico FLOODLIGHT. Monitorización Test activos pasiva Impacto Ánimo Cognición Destreza manual Marcha Equilibrio Patrón de la marcha de la EM Dibujar una Marcha Prueba de Prueba del Registro pasivo del Aplicación Pregunta sobre el MSIS-29 Versión digital forma y pellizcar durante dos cinco vueltas equilibrio comportamiento y FLOODLIGHT estado de ánimo (electrónica) del SDMT una figura minutos en U estático patrón de la marcha Test Berg tradicionales MSIS-29 Versión oral 9-HPT 25FWT Balance en la visita (en papel) del SDMT Test médica 9-HPT: 9 Hole Peg Test; 25FWT: prueba de la marcha de los 25 pies; EM: esclerosis múltiple; MSIS-29: escala de impacto de la esclerosis múltiple-29; SDMT: Symbol Digit Modalities Test. motas utilizando teléfonos y relojes inteligentes en aceptable. Los resultados de los test activos y la mo- pacientes con EM y controles sanos, y su correla- nitorización pasiva recogidos de manera digital ción con las medidas tradicionales de monitoriza- mediante los dispositivos electrónicos se correla- ción clínica. Participaron dos centros, el Centro de cionaron de manera adecuada con los resultados de Esclerosis Múltiple de Catalunya, Hospital Univer- las pruebas habituales de cognición, destreza ma- sitario Vall d’Hebron, Barcelona, y la Universidad nual, equilibrio y marcha llevadas a cabo en el pro- de California, San Francisco. Se reclutó a 76 pa- pio centro durante las visitas programadas [40]. cientes y 25 controles sanos. Los participantes de- El Remote Assessment of Disease and Relapse – bían utilizar los dispositivos electrónicos de forma Central Nervous System es un proyecto europeo diaria durante un período de 24 semanas. Dichos que tiene como finalidad explorar el potencial im- dispositivos contenían aplicaciones con cuestiona- pacto de los datos clínicos recogidos por los pro- rios y test que los participantes debían realizar de pios pacientes a través de diferentes dispositivos forma periódica (pregunta diaria sobre el estado de electrónicos (Tabla III) a la hora de tomar decisio- ánimo, escala de impacto de la esclerosis múltiple: nes médicas/terapéuticas en la práctica clínica ha- 29, prueba del equilibrio estático, prueba cognitiva- bitual. El proyecto incluye la participación de pa- versión digital del Symbol Digit Modalities Test, cientes afectos de EM, así como también de depre- prueba de la marcha durante dos minutos, prueba sión y epilepsia. En el grupo de estudio de pacientes cinco 5 vueltas en U, pruebas de destreza manual con EM están participando tres centros, el Centro consistentes en dibujar una forma y pellizcar una de Esclerosis Múltiple de Catalunya, Hospital Uni- figura), así como sensores que registraban pasiva- versitario Vall d’Hebron, Barcelona, el Hospital San mente la información de movimiento (comporta- Rafael de Milán, y la Universidad de Copenhague y miento y patrón de la marcha) durante la vida dia- Rigshospitalet. El estudio pretende determinar la ria. Por otra parte, todos los participantes debían utilidad de la tecnología digital para detectar cam- acudir a las visitas programadas en el centro (basal, bios en el estado de ánimo y en la marcha de pa- al mes 3 y al 6 del estudio) para realizar las pruebas cientes con EM, así como identificar predictores de tradicionales de cognición (Symbol Digit Modali- recaídas o progresión. Para ello se diseñaron dos ties Test), destreza manual (9 Hole Peg Test), equili- subestudios: ‘de depresión’, enfocado en la apari- brio (Berg Balance Test), y marcha (prueba de la ción de brotes, la evaluación de la actividad y parti- marcha de los 25 pies) administradas por el clínico, cipación social, el patrón del sueño, la cognición y así como también, sólo en el caso de los pacientes, el patrón de la voz, para el cual se prevé incluir a un realizar la EDSS (Tabla II). El estudio demostró que total de 240 pacientes con diagnóstico de EM re- la adhesión por parte de los pacientes y controles ciente; y ‘de discapacidad’, enfocado en la aparición sanos fue satisfactoria y la mayoría de ellos respon- de brotes, la progresión de la discapacidad (EDSS), dió que el impacto del uso de los dispositivos elec- la evaluación de la marcha y el equilibrio, la fatiga, trónicos en sus actividades diarias fue entre nulo y la cognición y el patrón de la voz, para el cual se www.neurologia.com Rev Neurol 2021; 73 (6): 210-218 215 L. Midaglia, et al rea activa. Los síntomas más comúnmente descri- Tabla III. Herramientas digitales utilizadas en el estudio RADAR-CNS tos por los pacientes fueron fatiga (62,6%), debili- junto con sus contenidos y funciones. dad (44,8%), problemas de memoria/atención (42,2%) y dificultad para caminar (41,4%), mientras Funciones/recogida de datos Participación del paciente que los desencadenantes encontrados con mayor frecuencia fueron la temperatura ambiental alta RADAR-CNS Contiene test y cuestionarios para eva- Activa (52,3%), el estrés (50,5%) y el dormir tarde por las app luar la fatiga, la cognición y otras áreas noches (44,6%) %). La Patient Determined Disease clínicas de la EM, así como para evaluar el habla/patrón de voz Steps notificada por los pacientes y las puntuacio- nes del Neuro-QoL se asociaron significativamente Fitbit Evalúa el movimiento, las actividades Pasiva con los resultados de las pruebas funcionales. Fi- diarias y las características del sueño nalmente, la temperatura local se asoció significati- vamente con el rendimiento de las pruebas activas Sensores Recoge información sobre el ruido y la del móvil luz ambiental, la duración de las llama- de los participantes [42]. inteligente das telefónicas y la cantidad de men- sajes de texto enviados. Dispone de un GPS y un giroscopio para el control de las distancias y el patrón de marcha Conclusiones eFaros180 Recoge información de equilibrio al rea- La tecnología digital ha llegado al área de la salud y lizar la maniobra de Romberg y la mar- está claro que cambiará de manera franca nuestra cha en tándem, así como de la variabili- forma de brindar atención médica. Su papel a la dad de la marcha, el recuento de pasos y las caídas. A su vez, permite el registro hora de monitorizar clínicamente al paciente pare- electrocardiográfico ce ofrecer numerosas ventajas. Concretamente, en el seguimiento clínico del paciente con EM es capaz RADAR-CNS: Remote Assessment of Disease and Relapse – Central Nervous System. de proporcionar una visión más ‘completa y real’ de su situación funcional, incluyendo la valoración de síntomas ‘no visibles’ de la enfermedad, como la cognición, el estado afectivo y la fatiga, así como prevé incluir a un total de 400 pacientes con EDSS también evaluaciones de funciones f ísicas, como la 2-6. De momento no disponemos de resultados so- destreza manual y la capacidad de la marcha, habi- bre su utilidad ni estudios de validación [41]. tualmente no evaluadas en la práctica clínica por Elevate MS es un estudio piloto, prospectivo, de falta de tiempo y espacio. De esta manera, nos en- 12 semanas de duración, que incluyó a una cohorte caminamos a detectar de forma precoz los peque- de pacientes con EM (n = 495) y controles sanos (n ños y progresivos cambios en la discapacidad, mu- = 134) de Estados Unidos. Está dirigido a evaluar la chas veces referidos por los pacientes, pero que las viabilidad y la utilidad de capturar datos de salud pruebas clínicas tradicionales, incluyendo la EDSS, relacionados con la EM del mundo real y de forma no consiguen reflejar. En este sentido, el uso de la remota utilizando la aplicación ‘elevateMS’ para in- tecnologia digital nos permitirá adoptar medidas y vestigar las asociaciones entre la gravedad de la EM acciones terapéuticas apropiadas de forma oportu- notificada por los propios pacientes y las medicio- na y personalizada. En el futuro, las herramientas nes de pruebas funcionales activas obtenidas me- digitales, capaces de brindar información clínica diante sensores, así como para evaluar el impacto amplia y detallada, podrían ocupar un papel impor- de las condiciones meteorológicas locales en la car- tante en la toma de decisiones y el seguimiento clí- ga de la morbilidad. Dicha aplicación incluía un nico del paciente afecto de EM. cuestionario de calidad de vida (Neuro-QoL), la es- cala de discapacidad f ísica autoinformada (Patient Determined Disease Steps) y registros de salud dia- Bibliograf ía ria (síntomas, potenciales desencadenantes, movili- 1. Klocke S, Hahn N. Multiple sclerosis. Ment Health Clin dad, dolor). Las pruebas funcionales activas consis- 2019; 9: 349-58. 2. Oh J, Vidal-Jordana A, Montalban X. Multiple sclerosis: tían en el golpeteo de dedos, caminar, la prueba del clinical aspects. Curr Opin Neurol 2018; 31: 752-9. equilibrio, el test cognitivo The voice-controlled Di- 3. Rovira A. Advances in the diagnosis, characterization, and git Symbol Substitution Test y la prueba dedo-nariz. monitoring of multiple sclerosis. Neuroimaging Clin N Am 2017; 27: xvii-xviii. Los datos meteorológicos locales se recopilaron 4. Hauser SL, Cree BA. Treatment of multiple sclerosis: a cada vez que los participantes completaron una ta- review. 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Despite the great advances that have occurred in the diagnosis and treatment of ​multiple sclerosis (MS), few changes have taken place in terms of clinical monitoring. The lack of time and space in clinical practice limits the assessment of invisible symptoms and certain motor symptoms as manual dexterity and walking ability, which have a clear impact on the patient functional situation. Objective. To review the potential role of technological tools in the clinical monitoring of MS patients. Development. A bibliographic search was carried out through PubMed, selecting those studies focused on biosensors and digital tools aimed at evaluating the general functional situation, and specific aspects of the disease or certain functional systems. Results. Different digital tools such as biosensors, mobile or web applications, both for remote and hospital use, self- completed or administered by healthcare personnel, seem to offer a more ‘complete and real’ picture of the functional situation of patients. Some studies have shown that digital technology could detect subclinical disability progression, which traditional tests, including the EDSS, fail to reflect, favouring the adoption of appropriate therapeutic measures and actions in an early and personalized manner. Conclusions. Digital tools, capable of collecting detailed and extensive clinical information, could play an important role in decision-making and clinical monitoring of patients with MS. Key words. Clinical monitoring. Digital technology. Digital tools. e-Health. Multiple sclerosis. Wearable devices. 218 www.neurologia.com Rev Neurol 2021; 73 (6): 210-218