REVISIÓN XIII Reunión Post-ECTRIMS: revisión de las novedades presentadas en el Congreso ECTRIMS 2020 (II) Óscar Fernández, Xavier Montalban, Yolanda Aladro, Ana Alonso, Rafael Arroyo, Carmen Calles, Tamara Castillo-Triviño, Manuel Comabella, Lucienne Costa-Frossard, Lucía Forero, Ricardo Ginestal, Lamberto Landete, Miguel Llaneza, Sara Llufriu, M. Luisa Martínez-Ginés, José Meca-Lallana, Mar Mendibe, Celia Oreja-Guevara, Agustín Oterino, José M. Prieto, Lluís Ramió-Torrentà, Lucía Romero-Pinel, Nieves Téllez, Alfredo Rodríguez-Antigüedad Introducción. Desde hace más de una década, tras el Congreso ECTRIMS, se celebra en España la reunión post-ECTRIMS, Hospital Regional Universitario de Málaga, Málaga (Ó. Fernández; donde neurólogos expertos en esclerosis múltiple (EM) se reúnen para revisar las novedades presentadas en el ECTRIMS. A. Alonso). Hospital Universitario Objetivo. En el presente artículo, publicado en dos partes, se resumen las ponencias de la reunión post-ECTRIMS, celebra- Vall d’Hebron- CEMCAT (X. Montalban, M. Comabella); da los días 16 y 17 de octubre de 2020 virtualmente. Hospital Clínic de Barcelona e IDIBAPS (S. Llufriu); Hospital Desarrollo. En esta segunda parte se destaca la importancia del género y la edad en la compresión de la patología de la Universitario de Bellvitge, enfermedad y la optimización de su manejo. Se exponen los avances realizados en la EM pediátrica desde un punto de Barcelona (L. Romero-Pinel). vista neuropsicológico y de neuroimagen. Por su parte, cobran especial protagonismo los hallazgos que contribuyen a Hospital Universitario de Getafe (Y. Aladro); Hospital Universitario realizar un enfoque del tratamiento más personalizado y a elegir la mejor estrategia de tratamiento (farmacológica y no Quirónsalud (R. Arroyo); Hospital farmacológica) para cada paciente. De igual forma, se abordan los resultados relacionados con las estrategias posibles Universitario Ramón y Cajal (L. Costa-Frossard); Hospital que promuevan la remielinización. Aunque no hay grandes avances en el tratamiento de formas progresivas, se destacan Universitario Clínico de Madrid algunos métodos cuantitativos para la clasificación de estos pacientes. Además, se incluyen los resultados sobre herra- (R. Ginestal); Hospital General Universitario Gregorio Marañón mientas potenciales de evaluación y tratamiento de los déficits cognitivos, y algunos aspectos relevantes observados en el (M.L. Martínez-Ginés); Hospital espectro de los trastornos de la neuromielitis óptica. Por último, se detallan los resultados de las ponencias consideradas Clínico San Carlos-IdISSC-UCM, como noticias de última hora en el ECTRIMS-ACTRIMS. Madrid (C. Oreja-Guevara). Hospital Universitario Son Conclusiones. Se presentaron avances principalmente sobre el conocimiento de la EM pediátrica, las estrategias de remie- Espases, Palma de Mallorca (C. Calles). Hospital Universitario linización y la evaluación cognitiva en la EM. Donostia, San Sebastián (T. Castillo-Triviño). Hospital Palabras clave. ACTRIMS. Congreso. ECTRIMS. EM. Esclerosis múltiple. Post-ECTRIMS. Universitario Puerta del Mar, Cádiz (L. Forero). Hospital Universitario Doctor Peset, Introducción proviene de datos del embarazo, donde el aumento Valencia (L. Landete). Complejo Hospitalario Universitario de de hormonas sexuales se acompaña de una disminu- Ferrol (M. Llaneza); Complejo Este artículo es la segunda parte del resumen de las ción en el riesgo de recaídas, mientras que la dismi- Hospitalario Universitario de Santiago de Compostela, ponencias presentadas en el post-ECTRIMS XIII, nución de hormonas posparto conduce a un rebote La Coruña (J.M. Prieto). Hospital celebrado los días 16 y 17 de octubre de 2020 de de la actividad, si bien estos brotes se han visto redu- Clínico Universitario Virgen de la forma virtual. cidos con el uso de tratamientos modificadores de la Arrixaca, Murcia (J. Meca- Lallana). Hospital Universitario enfermedad [3]. En un estudio con datos de 1.640 de Cruces, Bilbao (M. Mendibe, embarazos del registro MSBase, se concluyó que el A. Rodríguez-Antigüedad). Hospital Universitario Central Factores asociados al género en la patogenia uso de tratamientos modificadores de la enfermedad de Asturias, Oviedo (A. Oterino). y el manejo de alta eficacia antes de la concepción puede preve- Hospital Universitario Dr. Josep Trueta y Hospital Santa nir los brotes en el embarazo [4]. La menarquia, el Caterina-IDIBGI, Girona (L. Aunque se han observado diferencias entre hom- embarazo y la lactancia no parecen influir en la dis- Ramió-Torrentà). Hospital Clínico bres y mujeres respecto al metabolismo de los fár- capacidad a largo plazo [5]. Tras la menopausia, sin Universitario de Valladolid, Valladolid (N. Téllez). macos y a la aparición de acontecimientos adver- embargo, sí aparece una fase más progresiva, aunque sos, el sexo no suele tenerse en cuenta en el diseño podría asociarse al envejecimiento per se [6]. Correspondencia: Dr. Óscar Fernández. Instituto de de ensayos clínicos ni al notificar dichos aconteci- La esclerosis múltiple (EM) es hasta dos o tres Investigación Biomédica de mientos adversos en los estudios y en las fichas téc- veces más frecuente en las mujeres [7], quizás debi- Málaga (IBIMA). Hospital Universitario Regional de Málaga. nicas de los medicamentos [1]. do a que el cromosoma X expresa múltiples genes Universidad de Málaga. Av. de Entre los factores que podrían influir en la sus- de función inmunitaria y el cerebro es el órgano Carlos Haya, s/n. E-29010 Málaga. ceptibilidad de la enfermedad según el género están donde más se expresan [8]. Asimismo, las diferen- los cambios hormonales que se dan en las mujeres a cias en la metilación del ADN del cromosoma X E-mail: lo largo de su vida [2]. La evidencia más fehaciente entre los progenitores pueden conducir a diferen- oscar.fernandez.sspa@gmail.com  www.neurologia.com Rev Neurol 2021; 72 (12): 433-442 433 Ó. Fernández, et al Agradecimientos: cias sexuales en la expresión génica durante la res- je, están también alterados, independientemente Los autores quisieran mostrar su puesta inmunitaria [9]. Podría haber una regula- del tiempo de evolución de la EM [15]. agradecimiento a Laura Prieto del Val de Dynamic Science por los ción transcripcional diferente en función del sexo. servicios prestados en la redacción En la encefalomielitis autoinmunitaria experimen- del artículo. tal, la señalización de p38 en la microglía parece ser Envejecimiento Financiación: protectora únicamente en el sexo masculino [10]. La elaboración de este artículo ha sido financiada por Teva. Envejecimiento y fenotipos de esclerosis múltiple Conflictos de interés: O.F. ha recibido honorarios por Avances en la esclerosis múltiple pediátrica La edad modifica el fenotipo clínico [16]. A mayor asesoría en juntas asesoras y edad, mayor tiempo para la recuperación del brote, como conferenciante en Resultados del registro de esclerosis múltiple sueco mayor discapacidad si se retrasa el inicio del trata- reuniones, y también ha participado o participa en ensayos miento modificador de la enfermedad y menor clínicos u otros proyectos de La prevalencia de la EM pediátrica es del 5-10% efecto de éste [17]. Adicionalmente, el estadio pre- investigación promovidos por Biogen-Idec, Bayer-Schering; [11]. El pronóstico de esta enfermedad no es tan fa- progresión sólo depende de la edad y no del estadio Merck-Serono, Teva, Novartis, vorable como se pensaba. Tarda unos 10 años más clínico previo [18]. Los cambios en los mecanismos Roche, Sanofi-Genzyme, Actelion, Almirall, Araclón, Orizon y en alcanzar fases progresivas, pero lo hace a una biológicos que ocurren durante el envejecimiento Ala-Diagnostics; X.M. ha recibido edad más temprana. El curso de la enfermedad es juegan en contra de la EM. La senescencia de los honorarios por asesoría, gastos de distinto. Presenta un mayor número de brotes en mecanismos genéticos-epigenéticos modularía la viaje para acudir a reuniones científicas y participar en advisory los primeros cinco años y una recuperación más rá- senescencia inmunológica, de la microglía, del boards de ensayos clínicos de pida y completa de ellos [12]. complejo neurona-astrocito y de las funciones de Actelion, Alexion, Bayer, Biogen, Celgene-BMS, Excemed, Merck, Utilizando el registro sueco de EM (SMSreg) se los oligodendrocitos. El desarrollo de tratamientos Sanofi-Genzyme, MedDay observó un enlentecimiento del procesamiento de futuros debería considerar estos mecanismos afec- Pharmaceuticals, Multiple Sclerosis International Federation, la información y una alteración de funciones ejecu- tados por el envejecimiento [17]. NervGen, National Multiple tivas desde fases tempranas de la enfermedad. Esta Sclerosis Society, Novartis, Roche-Genentech, Teva y TG afectación cognitiva es precoz, independiente de la Neuroimagen Therapeutics; Y.A. declara no edad y de la duración de la enfermedad [13]. tener conflicto de interés; A.A. ha El impacto de la EM de inicio temprano tiene tam- La edad modifica también el fenotipo radiológico recibido honorarios de Biogen, Merck-Serono, Teva, Novartis, bién repercusiones sociosanitarias. Estas personas [19]. La edad es uno de los factores endógenos que Roche, BMS, Sanofi-Genzyme y cursan estudios superiores en menor proporción que aumenta la probabilidad de conversión [20] y se Almirall; R.A. ha recibido honorarios de Teva, Sanofi- la población general y requieren mayor cantidad de asocia con una probabilidad menor de lesiones en Genzyme, Merck, Novartis, Biogen, pensiones de discapacidad a una edad más temprana T1 captantes de gadolinio y una probabilidad mayor Roche, Almirall, Celgene y Bayer; C.C. ha recibido honorarios por [11]. Esta situación trasciende a la siguiente genera- de atrofia. ponencias o participar en advisory ción, donde los hijos de personas con EM tienen Se ha establecido un paradigma edad-cerebro boards de Genzyme, Biogen, menos estudios superiores y poder adquisitivo [11]. con el que se puede predecir qué edad tiene el cere- Roche, Novartis, Merck y Teva; T.C. ha recibido honorarios por bro de un paciente basándose en su atrofia cerebral. asesoría, como conferenciante, o Neuroimagen La diferencia entre la edad calculada y la edad real por apoyo en viajes de Almirall, Bayer, Biogen, Merck, Novartis, se ha denominado brain-predicted age difference; a Roche, Sanofi-Genzyme y Teva; Los pacientes pediátricos tienen una alta actividad mayor diferencia, mayor edad del cerebro. Una alta M.C. declara no tener conflictos de interés; L.C.F. ha recibido inflamatoria. Ya en edades muy tempranas se pue- brain-predicted age difference se da en pacientes honorarios como ponente o den observar agujeros negros y atrofia, incluso a con EM y se asocia con una progresión de la disca- moderadora, apoyo en viajes y asesoría en juntas asesoras de pesar de una duración de la enfermedad breve y de pacidad más rápida [21]. Biogen, Sanofi, Merck, Bayer, la ausencia de progresión [13]. Uno de los grandes Novartis, Roche, Teva, Celgene, desaf íos es encontrar correlaciones entre los cam- Perspectiva inmunológica e intervención Ipsen, Biopas y Almirall; L.F. ha recibido honorarios por bios observados con las técnicas de neuroimagen consultoría o conferenciante de en la sustancia blanca y la sustancia gris, y, a su vez, El concepto ‘inflamedad’ describe la inflamación Novartis, Biogen-Idec, Teva, Merck y Sanofi; R.G. y M.C. declaran no entre cada uno de los estos cambios y la función crónica que se incrementa con la edad y que, junto tener conflictos de interés; L.L. cognitiva o la fatiga [14]. con la inmunosenescencia, contribuye a las enfer- declara no tener conflictos de interés; M.L. ha recibido medades neurodegenerativas [22]. La inmunose- honorarios de Merck, Sanofi, Perfil neuropsicológico nescencia prematura desempeña un papel impor- Roche, Teva, Novartis, Bayer, tante en la progresión de la EM. Los niveles del fac- Almirall, Celgene y Biogen; S.L. ha recibido honorarios por asesoría y La afectación cognitiva de los pacientes pediátricos tor de crecimiento nervioso β son distintos en fun- como conferenciante de Biogen va más allá de la velocidad de procesamiento. Otros ción de la edad y las interleucinas proinflamatorias Idec, Novartis, Teva, Genzyme, Sanofi y Merck; M.L.M.G. ha dominios cognitivos, como la memoria episódica, (IL-18) están aumentadas en los pacientes mayores, recibido honorarios por asesoría y  la función visuoespacial y visuomotora, y el lengua- especialmente en los varones no tratados [23]. Al- 434 www.neurologia.com Rev Neurol 2021; 72 (12): 433-442 XIII Reunión Post-ECTRIMS: revisión de las novedades presentadas en el Congreso ECTRIMS 2020 (II) gunas de las intervenciones posibles sugeridas para disminuir la ‘inflamedad’ son la restricción calórica Figura 1. Factores que se deben considerar en un enfoque de medicina personalizada. EDSS: Expanded Disability Status Scale; EM: esclerosis múltiple; RM: resonancia magnética. y la reducción del consumo de metionina [24]. Enfoques de tratamiento personalizados Identificación del tratamiento óptimo para cada paciente La medicina personalizada persigue la adecuación del tratamiento a las características individuales de los pacientes, considerando diversos factores (Fig. 1). Dado que el arsenal terapéutico es cada vez mayor y que se desconoce si un paciente va a responder favo- rablemente a un determinado tratamiento [25], la elección de éste es todo un reto [26]. Por este motivo, se han desarrollado diversos modelos de predicción, entre los que se encuentra el modelo en dos fases, que tiene en cuenta las variables de riesgo de cada pa- ciente. Este modelo se aplicó a 3.590 pacientes que recibieron natalizumab, dimetilfumarato, acetato de glatiramer o placebo en diversos ensayos clínicos y dicamentos de mayor eficacia desde el principio es como conferenciante de Merck, Biogen, Novartis, Sanofi-Genzyme, mostró que el riesgo de brotes basal modifica los una cuestión clave en la práctica clínica [30]. No se Almirall, Bayer, Roche y Teva; J.M.L. efectos relativos y absolutos de los fármacos [27]. dispone de información de ensayos clínicos sobre la ha recibido honorarios por eficacia de las diferentes estrategias de tratamiento, realización de trabajos científicos y de consultoría de Almirall, Biogen, Biomarcadores específicos de respuesta al aunque se están llevando a cabo ensayos clínicos Bristol-Meyers Squibb, Genzyme, tratamiento aleatorizados (TREAT-MS y DELIVER-MS) para Merck, Novartis, Roche y Teva; M.M. declara no tener conflictos de determinar si una estrategia de tratamiento deter- interés; C.O.G. ha recibido La implementación de ciertos biomarcadores per- minada previene mejor la discapacidad y la atrofia a honorarios por asesoría y como conferenciante de Biogen, mitirá una medicina cada vez más personalizada. largo plazo [31]. Sanofi-Genzyme, Merck, Roche, Un estudio de seguimiento prospectivo en EM re- Un estudio con seguimiento de más de cinco Teva y Novartis, A.O. declara no tener conflicto de interés; J.M.P. ha mitente-recurrente ha mostrado que, en pacientes años mostró que la estrategia de inducción era más recibido honorarios por asesoría en con características demográficas y clínicas simila- efectiva que la de escalado para controlar la progre- advisory boards y como res, los porcentajes bajos de linfocitos B CD19+ en la sión de la discapacidad. Este efecto se incrementó a conferenciante en reuniones, y también ha participado en ensayos sangre o plasmoblastos antes de iniciar tratamiento largo plazo (hasta los 10 años), incluso a pesar de clínicos u otros proyectos de con alemtuzumab predijeron un menor riesgo de que los pacientes del grupo de escalado hubieran investigación promovidos por Biogen-Idec, Bayer-Schering, acontecimientos adversos autoinmunitarios [28]. pasado a fármacos de mayor eficacia [32]. Merck-Serono, Teva, Novartis, El valor predictivo los neurofilamentos de cadena Roche, Sanofi-Genzyme, Actelion y Almirall; L.R.T. ha recibido ligera en el suero para la actividad de la enfermedad se Discontinuación del tratamiento honorarios por asesoría en advisory ha estudiado en pacientes con síndrome clínicamente boards y compensación por su aislado y con EM remitente-recurrente con trata- Parece que la discontinuación del tratamiento mo- participación en programas educacionales, y ha participado en mientos modificadores de la enfermedad. Los resulta- dificador de la enfermedad en pacientes mayores ensayos clínicos y otros proyectos dos mostraron que los niveles de neurofilamentos podría ser segura [33]. La combinación de una edad de investigación promovidos por Biogen-Idec, Bayer-Schering; de cadena ligera predicen la actividad, por lo que ≥ 45 años sin brotes o actividad radiológica durante Merck-Serono, Teva, Novartis, podrían utilizarse para monitorizar al paciente [29]. ≥ 4 años se ha asociado con una alta probabilidad Roche, Sanofi-Genzyme y Almirall; L.R.P. ha recibido honorarios o de seguir sin brotes tras suspender el tratamiento pagos por participar en asesorías, modificador de la enfermedad; mientras que ≥ 45 colaboraciones como consultor y comunicaciones científicas, y ha Estrategias modificadoras de la enfermedad años con larga duración de la enfermedad y una recibido apoyo para investigación, puntuación en la Expanded Disability Status Scale financiación para desplazamientos Escalado frente a inducción alta predijeron el riesgo de progresión [34]. Tam- y asistencia a congresos por parte de Teva, Biogen Idec, Novartis, bién hay que tener en cuenta que casi la mitad de Merck-Serono, Genzyme, Almirall, La elección de medicamentos moderadamente las personas mayores está muy satisfecha con su Bayer y Roche; N.T. ha recibido honorarios por consultoría o efectivos y seguros con escalada posterior o de me- tratamiento modificador de la enfermedad y no  www.neurologia.com Rev Neurol 2021; 72 (12): 433-442 435 Ó. Fernández, et al conferenciante de Biogen Idec, contempla su interrupción, aunque su enfermedad Mecanismos de remielinización Merck-Serono, Novartis, Roche, sea inactiva [35]. Sanofi-Genzyme, Teva Neuroscience y Bristol Myers; En la encefalomielitis autoinmunitaria experimental, A.R.A. declara no tener conflictos Síndrome radiológico aislado los ratones de mayor edad presentan un número ma- de interés. yor de lisosomas cargados de restos de mielina den- Aceptado tras revisión externa: El síndrome radiológico aislado sigue generando tro de los fagocitos, que no pueden ser expulsados al 06.05.21. mucha controversia y no hay información suficien- exterior. En este proceso de eliminación de los liso- Cómo citar este artículo: te sobre su evolución, riesgo de progresión y pro- somas cargados de restos de mielina intervienen los Fernández O, Montalban X, Aladro Y, Alonso A, Arroyo R, nóstico a largo plazo [36]. La recomendación actual receptores hepáticos X. En ratones de mayor edad, Calles C, et al. XIII Reunión es no tratar a estos pacientes y considerar este pe- este mecanismo de eliminación está alterado, debi- Post-ECTRIMS: revisión de las ríodo como una ventana de oportunidad en la que do a que se produce un acúmulo de los lisosomas novedades presentadas en el Congreso ECTRIMS 2020 (II). se pueden implementar cambios en el estilo de vida dentro de la célula que cristalizan y que perpetúan Rev Neurol 2021; 72: 433-42. [36]. Hay dos ensayos clínicos en fase III en marcha un ambiente proinflamatorio alrededor de la célula. doi: 10.33588/rn.7211.2021172. que pretenden unificar criterios en el manejo de es- Cuando se suplementa a los ratones mayores con un English version available at tos pacientes. agonista de los receptores hepáticos X, las células li- neurologia.com. beran lisosomas, y se recupera la vía de aclaramiento © 2021 Revista de Neurología Dosis de tratamiento y la capacidad de remielinización [40]. La resolución del ambiente inflamatorio es necesaria para que los Un estudio llevado a cabo en dos centros de Catalu- oligodendrocitos puedan remielinizar [41]. ña con pacientes tratados con rituximab ha demos- trado que dosis bajas de este fármaco tenían la mis- Papel de los aminoácidos ma efectividad y mejor perfil de seguridad que do- sis más altas. Ambos grupos eran homogéneos de- Las lesiones crónicas activas presentan desmieliniza- mográficamente y clínicamente [37]. Actualmente, ción inflamatoria latente en su borde, fallo de remieli- se está llevando a cabo el ensayo clínico en fase III nización y degeneración axonal. Estas lesiones se dan RIDOSE-MS, que evalúa dos regímenes de dosis de incluso en pacientes tratados con tratamientos modi- rituximab (500 mg cada seis meses frente a cada 12 ficadores de la enfermedad [42]. En la encefalomielitis meses). autoinmunitaria experimental, se ha detectado un au- mento de aminoácidos esenciales alrededor de la le- sión, sobre todo al inicio de la enfermedad. La proteí- Estrategias para promover la remielinización na Slc7a5 (transportador de aminoácidos neutros de tamaño grande), que regula el flujo de aminoácidos Papel de los astrocitos en la remielinización del interior al exterior de la célula, está sobreexpresa- da dentro de la microglía de la lesión, lo que sugiere Los oligodendrocitos están en contacto estrecho que se introduce un exceso de aminoácidos al interior con los astrocitos desde el inicio del desarrollo ce- de la célula. El bloqueo del transportador de aminoá- rebral y se produce un entrelazado de las termina- cidos neutros de tamaño grande regula la cantidad de ciones de ambas células. A través de esta unión, los aminoácidos dentro de la microglía, la cual cambia su astrocitos proveen a los oligodendrocitos soporte fenotipo de ameboide a ramificada. Tras esta inter- nutricional y moléculas de colesterol, que serán uti- vención, se produce un incremento en la diferencia- lizadas por los oligodendrocitos para la síntesis de ción de oligodendrocitos y en la remielinización [43]. la mielina [38]. Una vez que aparece la EM, se in- crementa la reactividad astrocitaria y cambia la ex- presión de genes astrocitarios durante el proceso Manejo farmacológico de la esclerosis de remielinización. En las fases iniciales, se sobre- múltiple progresiva expresan genes de la vía Nrf2. Posteriormente, esta vía se va mitigando y al final del proceso se sobreex- Tratamientos disponibles presa otro tipo de genes que están asociados con la biosíntesis de colesterol. Estas dos rutas compiten; El número de fármacos autorizado para tratar las cuando la vía Nrf2 aumenta, la del colesterol está formas progresivas es aún limitado. En la EM se- mermada. Sobre la base de estas observaciones, se cundaria progresiva con enfermedad activa está sugiere complementar el estudio de las funciones aprobado el siponimod. Además, se pueden utilizar de neuroprotección y de prorremielinización de la en estos pacientes interferones, ocrelizumab, cla- vía Nrf2 como diana terapéutica [39]. dribina y ozanimod [44]. Actualmente se están es- 436 www.neurologia.com Rev Neurol 2021; 72 (12): 433-442 XIII Reunión Post-ECTRIMS: revisión de las novedades presentadas en el Congreso ECTRIMS 2020 (II) tudiando otros fármacos, como la simvastatina y el ibudilast, en fases clínicas avanzadas. Tabla I. Estudios sobre métodos cuantitativos de clasificación de la EMRR y la EMSP. En la EM primaria progresiva, el ocrelizumab es el único tratamiento modificador de la enfermedad Método Resultados aprobado. Los resultados de los estudios no fueron Forsberg Se utilizaron datos de registros de la El desempeño de clasificación general positivos para los interferones, el acetato de glatira- et al [49] República Checa (11.336 pacientes), (sensibilidad, especificidad, precisión) entre mer y el rituximab, aunque cabe señalar que sí se Dinamarca (10.255), Alemania (23.185), los pacientes clasificables fue; método 1: vio eficacia a largo plazo en un estudio unicéntrico Suecia (11.247) y el Reino Unido (5.086). (0,47; 0,85; 0,79); método 2: (0,77; 0,87; Se aplicaron tres métodos de clasificación; 0,85), método 3: (0,84; 0,83; 0,84). Las en pacientes tratados con interferones y en pacien- método 1: criterios EXPAND; método 2: proporciones de pacientes no clasificables tes más jóvenes con ≥ 1 lesión captante de gadoli- definición de la Universidad de Melbourne; con cada método fueron; método 1: 20%, nio tratados con rituximab. método 3: árbol de decisión del Instituto método 2: 32,2%, método 3: 0% Karolinska. Las clasificaciones se compararon con la asignación clínica, y se calculó Tiempo en tratamiento y progresión la sensibilidad (EMSP como verdadero positivo), especificidad (EMRR como Un estudio retrospectivo [45] observó que, en la verdadero negativo) y precisión EM primaria progresiva, una mayor exposición a Hillert Se utilizaron los mismos datos de registros Entre un 5 y un 25% de los pacientes no los tratamientos modificadores de la enfermedad et al [50] que en Forsberg et al. Se aplicó el método estaban bien clasificados: 8.372 pacientes podría retrasar el tiempo hasta alcanzar una pun- de árbol de decisión del Instituto Karolinska con EMRR fueron reasignados como EMSP, tuación en la Expanded Disability Status Scale de 7 aumentando la proporción de EMSP del 17 (cabe destacar que los pacientes tratados eran más al 31%. Los pacientes reasignados eran más jóvenes, tenían más edad al inicio y habían jóvenes, con una menor puntuación en la Expan- experimentado una progresión más rápida ded Disability Status Scale y una menor duración a EMSP. La proporción de pacientes con TME de la enfermedad). Tratar a los pacientes más jóve- fue del 36% en los asignados clínicamente a EMSP, mientras que fue del 69% en los nes e iniciar el tratamiento antes podría mejorar los reasignados como EMSP resultados de la discapacidad a largo plazo. EMRR: esclerosis múltiple recurrente remitente; EMSP: esclerosis múltiple secundaria progresiva; TME: trata- miento modificador de la enfermedad. Métodos cuantitativos de clasificación de la esclerosis remitente-recurrente y la esclerosis múltiple secundaria progresiva El diagnóstico de EM secundaria progresiva resulta formato electrónico para la evaluación neuropsico- desafiante, dado que no existen unos criterios diag- lógica. Entre sus ventajas destacan la fácil aplica- nósticos claros y consensuados. Los métodos de cla- ción y la reducción del efecto aprendizaje, aunque sificación de la EM remitente-recurrente y la EM se- es importante una supervisión técnica mientras se cundaria progresiva, como el del EXPAND [46], el aplican [51]. de Melbourne [47] o el árbol de decisión [48], difie- La administración remota (por teléfono) de la ren en varios de sus criterios, incluyendo el número exploración neuropsicológica parece equiparse a la de evaluaciones de la Expanded Disability Status administración presencial, ofreciendo una medida Scale necesarias, la demostración de progresión me- válida y fiable de la función cognitiva. Esto se ha de- diante la Expanded Disability Status Scale o la consi- mostrado tanto con la administración del Califor- deración de la edad. La tabla I muestra los resultados nia Verbal Learning Test [52,53] como del Symbol de un estudio cuyo objetivo fue la validación de estos Digit Modalities Test [53], pruebas de gran utilidad métodos de clasificación [49] y de otro que determi- para identificar la disfunción cognitiva [54]. nó las características de los pacientes clínicamente asignados a un curso de EM remitente-recurrente Predictores radiológicos de alteración cognitiva que fueron reclasificados como con EM secundaria progresiva cuando se aplicó el árbol de decisión [50]. La afectación cognitiva en la EM está determinada por las lesiones, el daño estructural y el grado de eficiencia de la red neuronal [55-59]. Aunque el Disfunción cognitiva daño estructural sea significativo, la eficiencia de la red evita que esto se traduzca en síntomas cog- Evaluación y monitorización nitivos mayores. En pacientes con síndrome clíni- camente aislado, se ha encontrado una asociación En los últimos años se han elaborado pruebas en entre la afectación del hipocampo y la memoria www.neurologia.com Rev Neurol 2021; 72 (12): 433-442 437 Ó. Fernández, et al Innovaciones en la terapia sintomática Figura 2. Resultados de estudios sobre intervenciones farmacológicas y no farmacológicas en el deterio- ro cognitivo de la esclerosis múltiple. SDMT: Symbol Digit Modalities Test. y la rehabilitación A pesar de que el impacto de la fatiga en la calidad de vida y en la carga social es alto, sigue siendo uno de los síntomas más dif íciles de tratar, aunque se han propuesto algunos abordajes farmacológicos y no farmacológicos para ello. Dentro de los abordajes no farmacológicos se en- cuentran las terapias psicológicas, como el entrena- miento cognitivo, que parecen ejercer una mejoría en el 50% de los pacientes, y las estrategias de ahorro de energía, que han mostrado un impacto favorable mo- derado [65]. El neurofeedback también podría mejo- rar la cognición. Un estudio piloto con 14 pacientes mostró que los pacientes que aprendieron a regular el ritmo sensoriomotor en el electroencefalograma tras recibir feedback visual tuvieron una mejoría en los parámetros de la resonancia magnética, que a su vez se correlacionó con una mejoría en la cognición [66]. En cuanto a las terapias farmacológicas, el estu- dio TRIUMPHANT-MS sobre el uso de amantadi- episódica verbal [56], y entre los lóbulos posterio- na, modafinilo y metilfenidato durante cinco sema- res del cerebelo y la velocidad de procesamiento nas mostró que no se produjeron cambios en la Mo- [58]. Desde el punto de vista funcional, la afecta- dified Fatigue Impact Scale. Además de no mejorar ción cognitiva podría deberse a un fallo en los me- la fatiga, estos tratamientos ocasionaron un mayor canismos de compensación consistentes en el re- número de acontecimientos adversos en compara- clutamiento de áreas cerebrales adicionales para la ción con el grupo placebo [67]. El estudio COMBO- realización de una tarea. Este fallo en estos meca- MS se diseñó para analizar la efectividad de la tera- nismos puede deberse a que la compensación no pia cognitivo-conductual, el tratamiento con moda- se produzca o a que lo haga de forma maladaptati- finilo o la combinación de ambos. Además, preten- va [60]. de identificar si la respuesta al tratamiento acontece en función de los subtipos de EM o de otras covaria- Tratamiento bles, como el sueño y la depresión. Varios ensayos clínicos en fase III con tratamientos modificadores de la enfermedad han incluido la Perspectivas globales sobre el espectro de afectación cognitiva entre las variables del estudio, los trastornos de la neuromielitis óptica aunque, en la mayoría de los casos, no se definió como variable primaria. Por ello, a pesar de que se Los trastornos del espectro de la neuromielitis óp- hayan obtenido efectos positivos, la naturaleza de tica se siguen considerando una enfermedad rara la evidencia no es lo suficientemente robusta como [68] que se caracteriza por brotes más graves con para realizar recomendaciones concretas sobre el peor recuperación que la EM y con un efecto nega- uso de tratamientos modificadores de la enferme- tivo en la calidad de vida [69]. dad específicos en la afectación cognitiva. Para po- El descubrimiento de los anticuerpos antiacua- der realizarlas, se necesitarían ensayos clínicos porina-4 (AQP4-IgG) ha sido uno de los mayores aleatorizados cuya variable de resultado principal hitos para el diagnóstico de trastornos del espectro fuera la cognición [61]. de la neuromielitis óptica. Sin embargo, no todas Por el momento (Fig. 2), existen evidencias del las técnicas que se usan para su detección tienen la efecto beneficioso sobre ciertos procesos cogniti- misma sensibilidad y especificidad. La técnica de vos de algunas intervenciones, como el tratamiento cultivos celulares parece que es la más precisa. Los con dalfampridina [62], la rehabilitación cognitiva casos pediátricos con AQP4-IgG positivos respon- [63] y el ejercicio f ísico [64]. Se necesitan más estu- den bien al tratamiento, especialmente al rituximab dios que confirmen estas evidencias. en primera línea [70]. 438 www.neurologia.com Rev Neurol 2021; 72 (12): 433-442 XIII Reunión Post-ECTRIMS: revisión de las novedades presentadas en el Congreso ECTRIMS 2020 (II) Tabla II. Noticias de última hora. Objetivo Metodología Resultados Conclusiones Lohrberg Investigar los efectos de la Estudiaron material de Hubo una rápida activación del reservorio parenquimatoso Las interacciones astrocitos- et al [72] pérdida astrocítica primaria autopsia de pacientes NG2 + CPO en la lesión libre de astrocitos, lo que condujo a oligodendrocitos son importantes para la sobre la regeneración y con CPM; en la EAE, una extensa proliferación de CPO. Una semana después del remielinización. Se necesita determinar la remielinización de las caracterizaron la activación inicio de la lesión, la mayoría de las células derivadas de las aún más el impacto de la disfunción lesiones y la diferenciación de CPO CPO parenquimatosas expresaron BCAS1, lo que indicó la de los astrocitos en la eficiencia de la transición a un estado premielinizante remielinización Brown Evaluar la seguridad y la Ensayo de fase 2a, doble El resultado de la variable principal fue negativo: no hubo Aunque el resultado de la variable et al [73] eficacia del bexaroteno (un ciego, con pacientes diferencias entre los grupos en el cambio en la tasa de principal fue negativo, los resultados de agonista del RXR utilizado con EMRR de 18 a 50 transferencia de magnetización media de las lesiones las variables secundarias/exploratorias en el linfoma cutáneo de años tratados con submedianas, aunque sí que hubo cambios significativos en muestran que el bexaroteno ejerce un células T) como terapia dimetilfumarato, asignados las lesiones supermedianas y en la latencia de los potenciales pequeño efecto biológico. La tolerancia remielinizante al azar a bexaroteno o evocados visuales. En el grupo con bexaroteno, el 20% del bexaroteno fue pobre placebo durante seis meses discontinuó y el 48% necesitó reducción de la dosis Watanabe Examinar la capacidad Se evaluó el LCR de Todos los pacientes tenían niveles elevados de NfL, mientras Dado que los cuatro biomarcadores et al [74] para diferenciar NMOSD, pacientes con NMOSD, que los niveles de GFAP aumentaron solo en los NMOSD. de granulocitos neutrófilos se pueden MOG y EMRR por cuatro MOG y EMRR para Ela, En la MOG, la Ela, la MPO y la MMP-8 aumentaron frente a medir en pocas horas, en comparación biomarcadores de MPO, MMP-8 y NGAL, y se los controles y la EMRR aguda. En los NMOSD agudos, los con un tiempo de respuesta de hasta granulocitos neurotróficos comparó con marcadores niveles de S100B y GFAP aumentaron en el 89 y el 83% de los dos semanas para los ensayos basados en el LCR: Ela, MPO, MMP- de daño neuronal (NfL) y de pacientes, respectivamente, frente a los valores medios de en células para AQP4 y MOG, podrían 8 y NGAL astrocitos (GFAP, S100B) con MOG. En los NMOSD agudos, la EDSS se correlacionó con los respaldar la toma de decisiones ELISA convencional o SIMOA cuatro biomarcadores y GFAP, pero no con NfL y S100B individuales para la intervención terapéutica aguda Collorone Detectar, utilizando En un escáner 3 T, se Los pacientes mostraron mayor ODI en la sustancia blanca de Una mayor dispersión axonal en la et al [75] técnicas de RM cuantitativa obtuvieron exploraciones apariencia normal, incluido el cuerpo calloso, donde también materia blanca de apariencia normal multiparamétricas, estructurales del cerebro y la mostraron menor NDI y mayor TSC, frente a los controles. y una densidad axonal reducida en alteraciones clínicamente médula espinal, y NODDI del En la materia gris, los controles frente a los pacientes tenían el cuerpo calloso sugieren que esta relevantes no capturadas cerebro en pacientes con CIS menor ODI en las cortezas frontal, parietal y temporal; estructura podría verse afectada pronto. por una RM convencional o EM (n = 46), y controles menor NDI en las cortezas parietal, temporal y occipital; y Las alteraciones en las NODDI se (n = 13). Se midió el NDI y el TSC más alto en las cortezas límbica y frontal. Los volúmenes observaron en la materia gris en áreas ODI con NODDI, y el TSC con cerebrales no difirieron entre pacientes y controles. En los específicas. La técnica de RM 23Na podría RM 23Na pacientes, un mayor ODI en el cuerpo calloso se asoció con un detectar una patología clínicamente peor rendimiento en la prueba de la marcha relevante en la EM muy temprana Horton Estimar la asociación entre Se recolectaron muestras De los 270 ASV incluidos en los análisis, 20 fueron No hay grandes diferencias en la et al [76] la microbiota intestinal y de heces y se analizaron con significativos (p < 0,05); por ejemplo, la presencia de composición de la microbiota intestinal la actividad posterior de la la secuenciación de ARNr Blautia stercoris se asoció con un mayor riesgo de brote. Se asociadas a los brotes, pero sí que hay enfermedad en la EM de 16S de la región V4. Las ASV identificaron seis módulos de ASV. Los valores más altos del algunas especies bacterianas del género inicio pediátrico se identificaron utilizando gen propio de un módulo se asociaron con un mayor riesgo Blautia que parecen asociarse a los brotes DADA2 de brote. En este módulo se incluyeron cuatro ASV asociados con un mayor riesgo de brote: Blautia massiliensis, Dorea longicatena, Coprococcus comes y una especie desconocida del género Subdoligranulum Yaldizli Evaluar si la interrupción de Se documentaron Se discontinuó el TME en 13 de 72 embarazos. Los niveles Los NfL podrían ser una medida sensible et al [77] los TME debido al embarazo embarazos de forma de NfL fueron en promedio un 22% más altos durante y mínimamente invasiva para medir conduce a un aumento de prospectiva del estudio el posparto que fuera de él. Hubo 29 brotes durante los la actividad de la enfermedad en el los niveles de NfL de cohorte suizo de EM. pospartos, que se asociaron con un 98% más de NfL. El efecto embarazo. Las estrategias que permitan Las muestras de suero del posparto sobre los NfL desapareció después de incluir la continuar con TME durante el embarazo se recolectaron cada 6 o exposición a TME en el modelo. Las pacientes en TME tenían podrían estar justificadas 12 meses y se analizaron niveles de NfL un 12% más bajos frente a las pacientes sin mediante SIMOA TME ASV: variantes de la secuencia de amplicones; BCAS1: secuencia 1 amplificada del carcinoma de mama; CIS: síndrome clínico aislado; CPM: mielinólisis pontina central; CPO: células precursoras de oligodendrocitos; DADA2: algoritmo de eliminación de ruido de amplicón divisivo-2; EAE: encefalomielitis autoinmunitaria experimental; EDSS: Expanded Disability Status Scale; Ela: elasta- sa; ELISA: análisis de inmunoadsorción ligado a enzimas; EM: esclerosis múltiple; EMRR: esclerosis múltiple remitente-recurrente; GFAP: proteína ácida fibrilar glial; LCR: líquido cefalorraquídeo; MMP-8: metaloproteinasa de matriz 8; MOG: enfermedades asociadas al anticuerpo anti-MOG; MPO: metaloproteinasa de matriz-8; NDI: índice de densidad de neuritas; NfL: neurofilamentos de cadena ligera; NGAL: lipocalina asociada a la gelatinasa de neutrófilos; NMOSD; trastornos del espectro de la neuromielitis óptica; NODDI: imágenes de dispersión y densidad de orientación de neuritas; ODI: índice de dispersión de orientación; RM: resonancia magnética; RXR: receptor X del ácido retinoico; SIMOA: ensayo de matriz de una sola molécula; TME: tratamiento modifi- cador de la enfermedad; TSC: concentración total de sodio. www.neurologia.com Rev Neurol 2021; 72 (12): 433-442 439 Ó. Fernández, et al El comportamiento de las células B vírgenes ha tenga en consideración tanto sus características sido estudiado en pacientes con anti-MOG y anti- personales como las de su enfermedad y en el que AQP4 positivos en diferentes escenarios [71]. En el se detecte, de la forma más precisa posible a través primero, previo al tratamiento, los pacientes con an- de los biomarcadores, su diagnóstico, evolución y ti-AQP4 tuvieron un incremento de células B transi- potencial respuesta a los tratamientos disponibles. cionales (CD36+ y CD27–) que no se observó en los pacientes con anti-MOG. Tras el tratamiento con Bibliograf ía esteroides, tanto en los pacientes con anti-MOG como con anti-AQP4, hubo una disminución de las 1. Bove R. Gender based approach to MS therapeutics. ECTRIMS-ACTRIMS; Virtual 2020. células B transicionales. Esta supresión se correlacio- 2. Vukusic S. Age related hormonal changes and MS in nó con el tiempo de administración del tratamiento. women. ECTRIMS-ACTRIMS; Virtual 2020. 3. Langer-Gould A, Smith JB, Albers KB, Xiang AH, Wu J, Kerezsi EH, et al. Pregnancy-related relapses and Noticias de última hora breastfeeding in a contemporary multiple sclerosis cohort. Neurology 2020; 94: e1939-49. Como viene siendo habitual en las últimas edicio- 4. Yeh W, Widyastuti P, Van Der Walt A, Stankovich J, Gresle M, Havrdova E, et al. Pregnancy in a modern day multiple nes, el evento terminó con las noticias de última sclerosis cohort: predictors of relapse during pregnancy. hora. La tabla II describe estos estudios, enmarca- ECTRIMS-ACTRIMS; Virtual 2020. dos dentro de diversas temáticas, como los proce- 5. Zuluaga MI, Otero-Romero S, Rovira A, Perez-Hoyos S, Arrambide G, Negrotto L, et al. Menarche, pregnancies, and sos de remielinización y su posible abordaje tera- breastfeeding do not modify long-term prognosis in péutico [72,73], los biomarcadores en el líquido multiple sclerosis. Neurology 2019; 92: e1507-16. 6. Baroncini D, Annovazzi PO, De Rossi N, Mallucci G, Torri cefalorraquídeo [74], los correlatos microestructu- Clerici V, Tonietti S, et al. Impact of natural menopause on rales y metabólicos del primer evento desmielini- multiple sclerosis: a multicentre study. J Neurol Neurosurg zante [75], la asociación entre bacterias intestinales Psychiatry 2019; 90: 1201-6. 7. Voskuhl R. Sex chromosomes in MS susceptibility. y brotes en la EM pediátrica [76] y el papel de los ECTRIMS-ACTRIMS; Virtual 2020. neurofilamentos de cadena ligera como biomarca- 8. Itoh Y, Golden LC, Itoh N, Matsukawa MA, Ren E, Tse V, et dores en el embarazo [77]. al. The X-linked histone demethylase Kdm6a in CD4+ T lymphocytes modulates autoimmunity. J Clin Invest 2019; 129: 3852-63. 9. Golden LC, Itoh Y, Itoh N, Iyengar S, Coit P, Salama Y, et al. Parent-of-origin differences in DNA methylation of X Conclusiones chromosome genes in T lymphocytes. Proce Natl Acad Sci U S A 2019; 116: 26779-87. En la pasada edición del post-ECTRIMS se abordó 10. McGill M, Richman A, Boyd J, Frietze S, Krementsov D. p38 la importancia que los factores demográficos, parti- MAP kinase signaling in microglia plays a sex-specific protective role in CNS autoimmunity by regulating microglial cularmente la edad, podrían tener en la EM. Se transcriptional states. ECTRIMS-ACTRIMS; Virtual 2020. propuso un manejo proactivo en pacientes pediá- 11. McKay KA. Lessons from across the lifespan. ECTRIMS- tricos y se destacaron avances en el estudio de la ACTRIMS; Virtual 2020. 12. McKay KA, Hillert J, Manouchehrinia A. Long-term precisión de biomarcadores pronósticos en el sue- disability progression of pediatric-onset multiple sclerosis. ro, como los neurofilamentos de cadena ligera. Se Neurology 2019; 92: e2764-73. 13. McKay KA, Manouchehrinia A, Berrigan L, Fisk JD, Olsson comentaron métodos cuantitativos de clasificación T, Hillert J. Long-term cognitive outcomes in patients with que podrían ayudar a identificar a los pacientes con pediatric-onset vs adult-onset multiple sclerosis. JAMA EM remitente-recurrente que hayan iniciado una Neurol 2019; 76: 1028-34. 14. Banwell B. New research in Peds MS imaging. ECTRIMS- evolución progresiva. Respecto a los procesos de ACTRIMS; Virtual 2020. remielinización, se ha visto que la inflamación es 15. Till C. Impact of POMS on cognition. ECTRIMS- relevante, por lo que el control de la inflamación la- ACTRIMS; Virtual 2020. 16. Zeydan B. Aging & multiple sclerosis phenotypes. tente podría favorecer la remielinización. ECTRIMS-ACTRIMS; Virtual 2020. En un futuro cercano, se prevé que el desarrollo 17. Zeydan B, Kantarci OH. Impact of age on multiple sclerosis de escalas y dispositivos electrónicos cambie el disease activity and progression. Curr Neurol Neurosci Rep 2020; 20: 24. abordaje de la exploración cognitiva en la EM. La 18. Zeydan B, Kantarci OH. Progressive forms of multiple evaluación del daño focal en estructuras implicadas sclerosis: distinct entity or age-dependent phenomena. en el deterioro cognitivo mediante resonancia mag- Neurol Clin 2018; 36: 163-71. 19. Ciccarelli O. Aging and MS: an MRI perspective. nética podría convertirse en un marcador subroga- ECTRIMS-ACTRIMS; Virtual 2020. do de la enfermedad. 20. Reich DS, Lucchinetti CF, Calabresi PA. Multiple sclerosis. Los datos presentados proporcionan informa- N Engl J Med 2018; 378: 169-80. 21. Cole JH, Raffel J, Friede T, Eshaghi A, Brownlee WJ, Chard ción que permitirá realizar un abordaje cada vez D, et al. Longitudinal assessment of multiple sclerosis with más personalizado con los pacientes, en el que se the brain-age paradigm. Ann Neurol 2020; 88: 93-105. 440 www.neurologia.com Rev Neurol 2021; 72 (12): 433-442 XIII Reunión Post-ECTRIMS: revisión de las novedades presentadas en el Congreso ECTRIMS 2020 (II) 22. Costantini E, D’Angelo C, Reale M. The role of time to wheelchair in primary progressive multiple sclerosis: immunosenescence in neurodegenerative diseases. a real-life cohort. ECTRIMS-ACTRIMS; Virtual 2020. Mediators Inflamm 2018; 2018: 6039171. 46. Kappos L, Bar-Or A, Cree BAC, Fox RJ, Giovannoni G, Gold 23. Larochelle C. Aging in MS: immunological perspective and R, et al. Siponimod versus placebo in secondary progressive potential intervention. ECTRIMS-ACTRIMS; Virtual 2020. multiple sclerosis (EXPAND): a double-blind, randomised, 24. Roy DG, Chen J, Mamane V, Ma EH, Muhire BM, Sheldon phase 3 study. Lancet 2018; 391: 1263-73. RD, et al. Methionine metabolism shapes T helper cell 47. Lorscheider J, Buzzard K, Jokubaitis V, Spelman T, responses through regulation of epigenetic reprogramming. Havrdova E, Horakova D, et al. Defining secondary Cell Metab 2020; 31: 250-66. progressive multiple sclerosis. Brain 2016; 139: 2395-405. 25. Giovannoni G. Customized management of individuals with 48. Ramanujam R, Zhu F, Fink K, Danylaite Karrenbauer V, MS using approved therapies. ECTRIMS-ACTRIMS; Lorscheider J, Benkert P, et al. Accurate classification of Virtual 2020. secondary progression in multiple sclerosis. Mult Scler 26. Sormani M. Trial design customized for clinical subsets of 2020; [Epub ahead of print]. MS. ECTRIMS-ACTRIMS; Virtual 2020. 49. Forsberg L, Glaser A, Manouchehrinia A, Ramanujam R, 27. Pellegrini F. A two-stage prediction model for heterogeneous Spelman T, Klyve P, et al. Validation of three secondary effects of many treatment options: application to drugs for progressive multiple sclerosis classification methods in five multiple sclerosis. ECTRIMS-ACTRIMS; Virtual 2020. registries within the SPMS Research Collaboration 28. Walo Delgado P, Monreal E, Medina S, Quintana E, Sainz de Network. ECTRIMS-ACTRIMS; Virtual 2020. la Maza S, Comabella M, et al. Predictive biomarkers of the 50. Hillert J, Forsberg L, Manouchehrinia A, Ramanujam R, development of autoimmunity in patients treated with Spelman T, Klyve P, et al. Ongoing disease modifying alemtuzumab. ECTRIMS-ACTRIMS; Virtual 2020. treatment associated with mis-classification of secondary 29. Yaldizli Ö, Benkert P, Maceski A, Barakovic M, Todea R, progressive as relapsing-remitting multiple sclerosis. Cagol A, et al. Value of serum neurofilament light chain ECTRIMS-ACTRIMS; Virtual 2020. levels as a biomarker of suboptimal treatment response in 51. Wojcik CM, Beier M, Costello K, DeLuca J, Feinstein A, MS clinical practice. ECTRIMS-ACTRIMS; Virtual 2020. Goverover Y, et al. Computerized neuropsychological 30. Ontaneda D, Tallantyre E, Kalincik T, Planchon SM, assessment devices in multiple sclerosis: a systematic Evangelou N. Early highly effective versus escalation review. Mult Scler 2019; 25: 1848-69. treatment approaches in relapsing multiple sclerosis. Lancet 52. Barcellos LF, Bellesis KH, Shen L, Shao X, Chinn T, Frndak Neurol 2019; 18: 973-80. S, et al. Remote assessment of verbal memory in MS 31. Mowry EM. Escalation versus aggressive treatment patients using the California Verbal Learning Test. Mult algorithms. ECTRIMS-ACTRIMS; Virtual 2020. Scler 2018; 24: 354-7. 32. Iaffaldano P, Lucisano G, Caputo F, Paolicelli D, Patti F, 53. Barcellos LF, Horton M, Shao X, Bellesis KH, Chinn T, Zaffaroni M, et al. Comparison of disability trajectories in Waubant E, et al. A validation study for remote testing of relapsing multiple sclerosis patients treated with early cognitive function in multiple sclerosis. Mult Scler 2021; 27: intensive or escalation treatment strategies. ECTRIMS- 795-8. ACTRIMS; Virtual 2020. 54. Benedict RH, Pol J, Yasin F, Hojnacki D, Kolb C, Eckert S, et 33. Corboy J. When is it appropriate to discontinue DMT? al. Recovery of cognitive function after relapse in multiple ECTRIMS-ACTRIMS; Virtual 2020. sclerosis. Mult Scler 2021; 27: 71-8. 34. Bsteh G, Feige J, Ehling R, Auer M, Hegen H, Di Pauli F, et 55. Deloire MS, Ruet A, Hamel D, Bonnet M, Dousset V, al. Discontinuation of disease-modifying therapies in Brochet B. MRI predictors of cognitive outcome in early multiple sclerosis - Clinical outcome and prognostic factors. multiple sclerosis. Neurology 2011; 76: 1161-7. Mult Scler 2017; 23: 1241-8. 56. Planche V, Ruet A, Coupé P, Lamargue-Hamel D, Deloire M, 35. McGinley MP, Cola PA, Fox RJ, Cohen JA, Corboy JJ, Miller Pereira B, et al. Hippocampal microstructural damage D. Perspectives of individuals with multiple sclerosis on correlates with memory impairment in clinically isolated discontinuation of disease-modifying therapies. Mult Scler syndrome suggestive of multiple sclerosis. Mult Scler 2017; 2020; 26: 1581-9. 23: 1214-24. 36. Lebrun-Frenay C. Management of RIS. ECTRIMS- 57. Planche V, Panatier A, Hiba B, Ducourneau E-G, Raffard G, ACTRIMS; Virtual 2020. Dubourdieu N, et al. Selective dentate gyrus disruption 37. Midaglia L, Alvarez Bravo G, Robles Cedeño R, Zabalza A, causes memory impairment at the early stage of experimental Quibus L, Carbonell-Mirabent P, et al. Rituximab treatment multiple sclerosis. Brain Behav Immun 2017; 60: 240-54. for MS: an observational multicentric dose comparison. 58. Moroso A, Ruet A, Lamargue-Hamel D, Munsch F, Deloire ECTRIMS-ACTRIMS; Virtual 2020. M, Coupé P, et al. Posterior lobules of the cerebellum and 38. Molina-Gonzalez I, Miron VE. Astrocytes in myelination information processing speed at various stages of multiple and remyelination. Neurosci Lett 2019; 713: 134532. sclerosis. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2017; 88: 146-51. 39. Miron VE. Dual function of astrocytes in remyelination 59. Schoonheim MM, Hulst HE, Brandt RB, Strik M, Wink AM, regulated by Nrf2. ECTRIMS-ACTRIMS; Virtual 2020. Uitdehaag BM, et al. Thalamus structure and function 40. Cantuti-Castelvetri L, Fitzner D, Bosch-Queralt M, Weil determine severity of cognitive impairment in multiple MT, Su M, Sen P, et al. Defective cholesterol clearance limits sclerosis. Neurology 2015; 84: 776-83. remyelination in the aged central nervous system. Science 60. Loitfelder M, Fazekas F, Koschutnig K, Fuchs S, Petrovic K, 2018; 359: 684-8. Ropele S, et al. Brain activity changes in cognitive networks 41. Simons M. Mechanisms of remyelination in the CNS. in relapsing-remitting multiple sclerosis - insights from a ECTRIMS-ACTRIMS; Virtual 2020. longitudinal FMRI study. PLoS One 2014; 9: e93715. 42. Absinta M, Sati P, Masuzzo F, Nair G, Sethi V, Kolb H, et al. 61. Chen MH, Goverover Y, Genova HM, DeLuca J. Cognitive Association of chronic active multiple sclerosis lesions with efficacy of pharmacologic treatments in multiple sclerosis: a disability in vivo. JAMA Neurol 2019; 76: 1474-83. systematic review. CNS Drugs 2020; 34: 599-628. 43. Huang J. Role of aminoacid transport in microglia/ 62. De Giglio L, De Luca F, Gurreri F, Ferrante I, Prosperini L, macrophages in CNS remyelination. ECTRIMS-ACTRIMS; Borriello G, et al. Effect of dalfampridine on information Virtual 2020. processing speed impairment in multiple sclerosis. 44. Montalban X. Management of Progressive MS with Neurology 2019; 93: e733-46. Approved DMT. ECTRIMS-ACTRIMS; Virtual 2020. 63. das Nair R, Martin KJ, Lincoln NB. Memory rehabilitation 45. Fonderico M, Portaccio E, Iaffaldano P, Pastò L, Razzolini L, for people with multiple sclerosis. Cochrane Database Syst Bellinvia A, et al. Disease modifying treatment may delay Rev 2016; 3; CD008754. www.neurologia.com Rev Neurol 2021; 72 (12): 433-442 441 Ó. Fernández, et al 64. Sandroff BM, Jones CD, Baird JF, Motl RW. Systematic review 72. Lohrberg M, Winkler A, Franz J, Van Der Meer F, Barrantes- on exercise training as a neuroplasticity-inducing behavior in Freer A, Stadelmann C. Primary astrocytopathy has a multiple sclerosis. Neurorehabil Neural Repair 2020; 34: 575-88. detrimental effect on remyelination efficacy of parenchymal 65. Braley T. Rehabilitative and pharmacological therapies for oligodendrocyte precursor cells. ECTRIMS-ACTRIMS; MS fatigue: current trends and gaps in knowledge. Virtual 2020. ECTRIMS-ACTRIMS; Virtual 2020. 73. Brown W, Cunniffe N, Prados F, Kanber B, Jones J, 66. Pinter D, Fruhwirth V, Kober S, Khalil M, Neuper C, Wood Needham E, et al. Phase 2 clinical trial evidence that a G, et al. MRI correlates of cognitive improvement after retinoid-X receptor agonist promotes remyelination in home-based EEG neurofeedback training in MS: a pilot people with relapsing-remitting multiple sclerosis. study. ECTRIMS-ACTRIMS; Virtual 2020. ECTRIMS-ACTRIMS; Virtual 2020. 67. Nourbakhsh B, Revirajan N, Morris B, Cordano C, 74. Watanabe M, Schaedelin S, Maceski A, Rey D, Oechtering J, Creasman J, Manguinao M, et al. Randomized trial of Lambert J, et al. Neutrophil granulocyte markers in amantadine, modafinil and, methylphenidate for multiple cerebrospinal fluid differentiate NMOSD and anti-MOG sclerosis fatigue. ECTRIMS-ACTRIMS; Virtual 2020. antibody associated disease from MS in acute disease phase. 68. Kim S-H, Mealy MA, Levy M, Schmidt F, Ruprecht K, Paul ECTRIMS-ACTRIMS; Virtual 2020. F, et al. Racial differences in neuromyelitis optica spectrum 75. Collorone S, Prados F, Kanber B, Cawley N, Tur C, Grussu F, disorder. Neurology 2018; 91: e2089-99. et al. Brain microstructural and metabolic alterations 69. Mealy MA, Boscoe A, Caro J, Levy M. Assessment of detected in vivo at the onset of the first demyelinating event. patients with neuromyelitis optica spectrum disorder using ECTRIMS-ACTRIMS; Virtual 2020. the EQ-5D. Int J MS Care 2019; 21: 129-34. 76. Horton M, McCauley K, Graves J, Ness J, Harris Y, Benson 70. Paolilo RB, Hacohen Y, Yazbeck E, Armangue T, Bruijstens L, et al. Network analysis identifies gut bacteria associated A, Lechner C, et al. Treatment and outcome of aquaporin-4 with multiple sclerosis relapse among pediatric-onset antibody-positive NMOSD. A multinational pediatric study. patients. ECTRIMS-ACTRIMS; Virtual 2020. Neurol Neuroimmunol Neuroinflamm 2020; 7: e837. 77. Yaldizli Ö, Benkert P, Bedussi F, Schaedelin S, Oechtering J, 71. Janssen M, Bruijstens A, Van Langelaar J, Wong Y, Wierenga- Ceschi A, et al. Interrupting disease modifying treatment Wolf A, Melief M, et al. Naive B cells in neuromyelitis optica for pregnancy in multiple sclerosis – effect on disease spectrum disorders: impact of steroid use and relapse activity and serum neurofilament light chain. ECTRIMS- occurrence. ECTRIMS-ACTRIMS; Virtual 2020. ACTRIMS; Virtual 2020. 13th Post-ECTRIMS Meeting: review of the new developments presented at the 2020 ECTRIMS Congress (II) Introduction. For more than a decade, after the ECTRIMS Congress, Spain has hosted the Post-ECTRIMS meeting, where neurologists with expertise in multiple sclerosis (MS) meet to review the new developments presented at the ECTRIMS. Aim. This article, published in two parts, summarises the presentations of the post-ECTRIMS meeting, held online on 16 and 17 October 2020. Development. This second part highlights the importance of gender and age in understanding the pathology of the disease and optimising its management. The advances made in paediatric MS, from a neuropsychological and neuroimaging point of view, are presented. In turn, special attention is paid to the findings that contribute to a more personalised approach to therapy and to choosing the best treatment strategy (pharmacological and non- pharmacological) for each patient. Similarly, results related to possible strategies to promote remyelination are addressed. Although there are no major advances in the treatment of progressive forms, some quantitative methods for the classification of these patients are highlighted. In addition, the study also includes results on potential tools for assessment and treatment of cognitive deficits, and some relevant aspects observed in the spectrum of neuromyelitis optica disorders. Finally, the results of the papers considered as breaking news at the ECTRIMS-ACTRIMS are detailed. Conclusions. Most of the advances presented were related to the knowledge of paediatric MS, remyelination strategies and cognitive assessment in MS. Key words. ACTRIMS. Congress. ECTRIMS. MS. Multiple sclerosis. Post-ECTRIMS. 442 www.neurologia.com Rev Neurol 2021; 72 (12): 433-442