Atencion Primaria 53 (2021) 101983 Atención Primaria www.elsevier.es/ap ARTÍCULO ESPECIAL Checklist para pacientes con diabetes mellitus tipo 2 en consulta telemática夽 Escarlata Angullo-Martínez a,∗ , Enrique Carretero-Anibarro b , Ignacio Manuel Sánchez Barrancos c , Xavier Cos Claramunt d,e , Domingo Orozco Beltrán f , José Luis Torres Baile g,h y Patxi Ezkurra Loiola i , en representación del Grupo de Trabajo de Diabetes de la SemFyC♦ a Medicina Familiar y Comunitaria, Centro de salud Escola Graduada; Grupo de Trabajo de Diabetes de la semFyC, Palma (Islas Baleares), España b Medicina Familiar y Comunitaria, Centro de salud Herrrera; Grupo de Trabajo de Diabetes de la semFyC, Sevilla, España c Medicina Familiar y Comunitaria, Consultorio de Membrilla, Centro de salud Manzanares 2; Grupo de Trabajo de Diabetes de la semFyC, Manzanares (Ciudad Real), España d Medicina Familiar y Comunitaria, Institut Català de la Salut; Grupo de Trabajo de Diabetes de la semFyC, Barcelona, España e Facultat de Medicina, Universitat Autonoma de Barcelona; IDIAP Jordi Gol; Grupo de Trabajo de Diabetes de la semFyC, Barcelona, España f Medicina Familiar y Comunitaria, Departamento de Medicina Clínica, Universidad Miguel Hernández; Grupo de Trabajo de Diabetes de la semFyC, Alicante, España g Unidad de investigación, Centro de salud Cabo Huertas; Grupo de Trabajo de Diabetes de la semFyC, San Juan (Alicante), España h Medicina Familiar y Comunitaria, Medicina Preventiva y Salud Pública, Centro de salud Rodríguez Paterna; Grupo de Trabajo de Diabetes de la semFyC, Logroño (La Rioja), España i Medicina Familiar y Comunitaria, Centro de salud Zumaia; Grupo de Trabajo de Diabetes de la semFyC, Zumaia (Guipúzcoa), España Recibido el 10 de noviembre de 2020; aceptado el 7 de enero de 2021 PALABRAS CLAVE Resumen Las circunstancias actuales provocadas por la COVID-19 nos obligan a los profesio- Telemedicina; nales de atención primaria a idear nuevas formas de garantizar la atención sanitaria de nuestros Diabetes mellitus pacientes con diabetes tipo 2 (DM2). Existen evidencias que respaldan la eficacia de la telemedi- tipo 2; cina en el control glucémico de los pacientes con DM2. Ante la rápida adaptación de la práctica COVID-19 clínica al uso de la telemedicina, el Grupo de Trabajo de Diabetes de la Sociedad Española de Medicina Familiar y Comunitaria (SemFyC) optó por elaborar un documento de consenso 夽 In memoriam de José Luis Torres Baile. ∗ Autor para correspondencia. Correo electrónico: eangullo@ibsalut.caib.es (E. Angullo-Martínez). ♦ En el anexo A se presenta el nombre del resto de los componentes del grupo de trabajo de la SemFyC. https://doi.org/10.1016/j.aprim.2021.101983 0212-6567/© 2021 Los Autores. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Este es un artı́culo Open Access bajo la licencia CC BY-NC-ND (http:// creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/). E. Angullo-Martínez, E. Carretero-Anibarro, I.M. Sánchez Barrancos et al. plasmado en un algoritmo de actuación/seguimiento telemático en la atención de los pacientes con DM2. © 2021 Los Autores. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Este es un artı́culo Open Access bajo la licencia CC BY-NC-ND (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/). KEYWORDS Checklist for patients with type 2 diabetes mellitus for remote consultation Telemedicine; Abstract The current circumstances cause by the COVID-19 force primary care doctors to find Type 2 diabetes; out new ways to guarantee the health care of our type 2 diabetes patients. There is evidence COVID-19 that supports the remote consultation efficacy in the glycemic control in patients with type 2 diabetes. Facing the rapid adaptation of clinical practice to the remote consultation use, from de Diabetes Group of the Spanish Society of Family and Community Medicine (SemFyC), we have prepared a document embodied in a telematic action / monitoring algorithm in the care of patients with type 2 diabetes. © 2021 The Authors. Published by Elsevier España, S.L.U. This is an open access article under the CC BY-NC-ND license (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/). Introducción El objetivo de este algoritmo es que sirva de guía en la práctica clínica del médico de familia para el diagnóstico, Debido a las circunstancias actuales derivadas de la cri- seguimiento y la vigilancia de los pacientes con DM2. En sis sanitaria provocada por la pandemia del coronavirus resumen, trata de aportar a los sanitarios de atención pri- SARS-CoV-21 causante de la enfermedad conocida como maria una herramienta útil y práctica, intentando disminuir COVID-191 , desde atención primaria nos vemos obligados la variabilidad interprofesional. a idear nuevas formas de garantizar la atención sanitaria El documento está elaborado por y para los profesionales de nuestros pacientes. Con el fin de preservar la seguridad de atención primaria: su lectura es sencilla y es fácilmente de estos y del personal sanitario que los atiende, se están aplicable a la consulta diaria. priorizando vías alternativas a la tradicional consulta pre- sencial. Para suplir estas necesidades ha entrado con fuerza la telemedicina. Declaración de posicionamiento La telemedicina se define como la utilización de las tele- comunicaciones para facilitar la prestación a distancia de De forma esquemática, el algoritmo nos introduce direc- servicios relacionados con la salud y la información clínica2 . tamente a modo de guion en un listado de apartados y La pandemia de COVID-19 ha impulsado una rápida expan- preguntas aplicables en la consulta de atención primaria. sión de su uso para la atención sanitaria3 . La COVID-19 es la El uso del documento es bastante intuitivo, basta con primera pandemia de la historia en la que la tecnología y los empezar en el punto uno y seguir de forma consecutiva las medios de comunicación social se utilizan de forma masiva preguntas que el algoritmo va planteando/introduciendo. para mantener a la gente segura, informada, productiva y En cada uno de los apartados, según la respuesta obtenida, conectada4 . se abre un árbol de decisiones que tiene continuidad con La telemedicina es un campo en crecimiento que puede los sucesivos apartados (https://diabetesmellitusgroup. facilitar la accesibilidad a la atención sanitaria de los wordpress.com/2021/01/04/checklist-para-pacientes-con- pacientes con diabetes mellitus 2 (DM2)5 . Existen eviden- diabetes-mellitus-tipo-2-en-consulta-telematica/). cias que respaldan su eficacia en el control glucémico de los En el primer apartado (fig. 1), siguiendo las reco- pacientes con DM25,6 . En nuestro entorno también dispone- mendaciones indicadas por las diferentes guías clínicas, mos de resultados que apoyan el seguimiento telemático de consideramos necesario el seguimiento trimestral en aque- pacientes con DM2 mal controlados7,8 . llos pacientes mal controlados y semestral en los bien En el ejercicio de la medicina no es infrecuente obser- controlados. Nosotros aconsejamos un control periódico var diferentes comportamientos ante una misma situación (indistintamente por enfermería o por medicina) que clínica9 . Así, a menudo, las decisiones clínicas no son homo- incluya, al menos, un contacto telemático trimestral con géneas y se producen diferencias en la práctica médica9 . todos los pacientes con DM210 . Ante la rápida adaptación en las consultas a la nueva rea- En aquellos pacientes que siguen tratamiento far- lidad mediante el uso de la telemedicina y ante la falta de macológico oral, consideramos imprescindible revisar la protocolos que nos permitan un seguimiento adecuado de adherencia. Para ello, proponemos utilizar la pregunta los pacientes con DM2, en el Grupo de Trabajo de Diabetes de Haynes-Sackett con el fin de detectar posibles efec- de la Sociedad Española de Medicina Familiar y Comunitaria tos adversos de la medicación que puedan contribuir a (SemFyC) optamos por elaborar un documento de con- la falta de adherencia o a un control insuficiente de su senso plasmado en un algoritmo de actuación/seguimiento enfermedad11 . Si se detecta discontinuidad o mala adheren- telemático. cia al tratamiento, valoraremos citar al paciente en consulta 2 Atencion Primaria 53 (2021) 101983 Figura 1 Tratamiento con fármacos orales. telefónica/presencial con su equipo asistencial para revisar 70 mg/dl, sería recomendable disminuir la insulina basal 4 UI y valorar cambios en el tratamiento. e identificar las causas que han provocado la hipoglucemia, En los individuos tratados con fármacos inyectables (ago- además de revisar que el paciente conoce cómo actuar ante nistas de GLP-1 o insulina) (fig. 2), es importante revisar una hipoglucemia. que se ha comprobado la técnica de administración en el En el cuarto apartado abordamos las pautas de insulina último año para garantizar la eficacia del medicamento. basal plus o bolo basal, siguiendo las recomendaciones indi- Si durante la anamnesis sospechamos fallos en la adminis- cadas previamente sobre la revisión de la adherencia al tración o no está especificado en la historia clínica que el tratamiento, la técnica de administración, el estudio de los paciente usa adecuadamente su medicación, sopesaremos controles de GBA y el cumplimiento de los objetivos tera- citar al paciente en consulta presencial de enfermería con péuticos establecidos (fig. 4). su dispositivo para revisar y, si es preciso corregir, la técnica En estos pacientes va a ser imprescindible solicitar los de administración. valores de los autocontroles de glucemia capilar por vía Si la técnica es correcta, interrogaremos sobre la adhe- telefónica o telemática, o incluso con visitas presenciales. rencia y los efectos secundarios del uso del fármaco Si en los autocontroles no se alcanzan los objetivos inyectable. Si detectamos fallos en la adherencia o efectos glucémicos de forma puntual, revisaremos las posibles cau- secundarios que comprometan la continuidad del trata- sas (ingesta adicional o excesiva de hidratos de carbono, miento, valoraremos citar al paciente en consulta presencial menos ejercicio del habitual o error en la dosis de insulina con su equipo asistencial para investigar y resolver, si es rápida administrada) y pactaremos un nuevo control tele- posible, las causas. mático tras una o 2 semanas para supervisar el ajuste de la En los pacientes tratados con insulina, interrogaremos pauta. siempre por la aparición de hipoglucemias (sintomáticas o Pero si los autocontroles presentan determinaciones no)10 . En el supuesto de que el paciente haya presentado repetidas fuera de objetivo, citaremos en consulta presen- algún episodio hipoglucémico (glucemia capilar < 70 mg/dl), cial de enfermería o medicina para que aporte los controles intentaremos identificar las causas que lo han provocado, de 7 días consecutivos con glucemia antes y 2 h después revisaremos con el paciente cómo revertir un episodio hipo- de la comida «problema» y perfil de 7 puntos (ayunas, 2 h glucémico (regla de los 15) y valoraremos la prescripción de tras el desayuno, antes de la comida, 2 h después de la glucagón si la hipoglucemia es grave (<54 mg/dl)10 . comida, antes de cena, 2 h después de la cena y a las 3 de La monitorización del tratamiento con insulina basal la mañana)13 . (fig. 3) debe realizarse mediante las mediciones capilares El quinto y último apartado es aplicable a todas las per- de la glucemia basal en ayunas (GBA), además de compro- sonas con DM2: se mantienen las actividades de cribado y bar si cumple los objetivos terapéuticos establecidos (tabla prevención de las complicaciones micro- o macrovascula- 1)12 . Por una parte, si no se alcanzan los objetivos y la GBA res recomendadas en las guías de práctica clínica: control es de forma consecutiva mayor que la recomendada, indi- de los factores de riesgo cardiovascular (fig. 5), cribado de caremos al paciente que aumente la dosis de insulina basal la nefropatía diabética, de la retinopatía diabética, del pie 2 UI cada 3 días y citaremos para un nuevo control telemá- diabético y de la enfermedad arterial periférica (fig. 6). tico en 1-2 semanas para supervisar el ajuste de la pauta. Algunas de las consecuencias indeseables más importan- Por otra parte, si presenta algún registro de GBA menor de tes del confinamiento y las cuarentenas en el domicilio, 3 E. Angullo-Martínez, E. Carretero-Anibarro, I.M. Sánchez Barrancos et al. Figura 2 Tratamiento con inyectables. Figura 3 Tratamiento con insulina basal. como la inactividad física, el aumento de peso y el ais- Tabaco: aconsejar a todos los pacientes que no fumen. lamiento social, pueden tener un impacto negativo sobre Si el paciente fuma, dar consejo antitabáquico y, si es el control metabólico de los pacientes. Las circunstancias necesario, complementar con otras formas de tratamiento actuales son, a pesar de las dificultades, un momento pro- farmacológico14 . picio para promover el autocuidado de los pacientes en los Ejercicio físico: todos los adultos, y en particular los que siguientes aspectos: padecen DM2, deben disminuir la cantidad de tiempo seden- Dieta: promover la dieta mediterránea; se puede utili- tario. Se aconsejarán ejercicios aeróbicos y de resistencia zar el cuestionario Mediterranean Diet Adherence Screener regularmente. La actividad aeróbica debería durar al menos (MEDAS) de adherencia a dicha dieta, baja en hidratos de 10 min, con el objetivo de unos 30 min/día o más, la mayoría carbono11 . de los días de la semana14 . 4 Atencion Primaria 53 (2021) 101983 Tabla 1 Objetivos glucémicos Estado de salud del paciente HbA1c objetivo Objetivo GBA o en % preprandial en mg/dl Sano (poca comorbilidad, buen estado cognitivo y estado funcional), <7,5 De 90 a 130 esperanza de vida prolongada Intermedio (elevada comorbilidad, complicaciones micro- o <8,0 De 100 a 150 macrovasculares, o deterioro cognitivo leve-moderado), esperanza de vida intermedia, polimedicación, riesgo de hipoglucemia, riesgo de caídas Muy complejo, salud pobre (enfermedades en estadio terminal o <8,5 De 100 a 180 deterioro cognitivo moderado-severo o afectación en > 2 ABVD), expectativa de vida limitada ABVD: actividades básicas de la vida diaria. Figura 4 Tratamiento con insulina rápida. En cuanto al control de los factores de riesgo cardiovas- a todos los pacientes con DM2 que realicen un autocon- cular, las recomendaciones son: trol domiciliario de su presión arterial15 . Los objetivos de la HbA1c: en adultos no gestantes, el objetivo metabólico presión arterial deben individualizarse valorando el riesgo razonable se encuentra por debajo del 7%; este es más cardiovascular, los posibles efectos adversos de los medi- estricto, inferior al 6,5% en individuos sin riesgo de hipoglu- camentos antihipertensivos y las preferencias del paciente. cemia, con una DM2 de reciente aparición, en tratamiento De forma general, el objetivo de presión sanguínea será de con modificación de los estilos de vida o metformina y sin 140/90 mmHg15 , aunque en el caso de las personas con DM2 otros factores de riesgo cardiovascular. Los objetivos serán e hipertensión arterial que presentan un mayor riesgo car- menos estrictos (HbA1c < 8-8,5%) en pacientes con histo- diovascular (enfermedad cardiovascular establecida o con ria de hipoglucemias graves, esperanza de vida reducida y riesgo de desarrollarla a 10 años igual o mayor del 5%), puede alteraciones microvasculares o macrovasculares avanzadas, ser apropiado un objetivo de 130/80 mmHg15 . comorbilidad, o en aquellos en los que, a pesar de la edu- Lípidos: recomendamos estimar el riesgo coronario cación sanitaria, la monitorización glucémica adecuada, las en pacientes con DM2 sin enfermedad cardiovascular múltiples dosis de insulina o el uso de otros fármacos no para tomar la decisión de un tratamiento farmacológico insulínicos, es difícil alcanzarlos10 . hipolipidemiante16 . Presión arterial: independientemente del diagnóstico de La guía NICE recomienda ofrecer 20 mg de atorvastatina hipertensión arterial asociado al de DM2, debemos aconsejar para la prevención primaria de la enfermedad cardiovascular 5 E. Angullo-Martínez, E. Carretero-Anibarro, I.M. Sánchez Barrancos et al. Figura 5 Cribado y prevención de complicaciones (1/2). Figura 6 Cribado y prevención de complicaciones (2/2). en personas con DM2 que tienen un riesgo cardiovascu- a los pacientes con DM y 3 o más factores de riesgo impor- lar ≥ 10% de desarrollarla a 10 años y 80 mg a aquellos tantes, o con una duración de DM superior a 20 años como con DM2 en prevención secundaria, sin fijar cifras obje- individuos con un riesgo cardiovascular muy alto18 y estable- tivo de colesterol ligado a lipoproteínas de baja densidad cen en ellos como objetivo de c-LDL cifras <55 mg/dl y una (c-LDL)17 . reducción del c-LDL de al menos el 50%. En pacientes con Las guía europeas, sin embargo, consideran a las personas DM2 de alto riesgo, el objetivo de c-LDL lo sitúan en cifras con DM2 y enfermedad cardiovascular, o con DM2 y daño en <70 mg/dl, con una reducción de al menos el 50%, mientras órganos diana, como proteinuria o insuficiencia renal (tasa que en pacientes con DM y riesgo cardiovascular moderado de filtración glomerular estimada < 30 ml/min/1,73 m2 ) y el objetivo de c-LDL es de <100 mg/dl18 . 6 Atencion Primaria 53 (2021) 101983 Coincidimos con el grupo de trabajo de dislipidemias de disinformation. Joint statement by WHO, UN, UNICEF, UNDP, nuestra sociedad que, en su última revisión, mantiene las UNESCO, UNAIDS, ITU, UN Global Pulse, and IFRC [consultado recomendaciones de las guías europeas sobre cifras de c- 27 Sept 2020]. Disponible en: https://www.who.int/news- LDL objetivo según el riesgo cardiovascular. Sin embargo, room/detail/23-09-2020-managing-the-covid-19-infodemic- promoting-healthy-behaviours-and-mitigating-the-harm-from- señalamos que la evidencia disponible no aclara las dudas misinformation-and-disinformation. respecto a los niveles objetivo de c-LDL y que estos son 5. American Diabetes Association. Standards of medical care in difíciles de lograr en atención primaria19 . diabetes. Diabetes Care. 2020 Jan;43(Supplement 1):S7-13. Por último, es importante no descuidar el cribado de las https://doi.org/10.2337/dc20-S001. complicaciones asociadas a la DM2: 6. Borries TM, Dunbar A. The impact of telemedicine on patient Cribado de la nefropatía diabética: determinar la tasa self-management processes and clinical outcomes for patients de filtrado glomerular estimado y el cociente albúmina- with types I or II diabetes mellitus in the United States: creatinina, al menos, una vez al año. En función de los A scoping review. Diabetes Metab Syndr. 2019;13:1353---7, resultados de la función renal, adaptaremos la periodicidad http://dx.doi.org/10.1016/j.dsx.02.014.2019. de las sucesivas analíticas. 7. Sánchez Lechuga B, Carral San Laureano F. Apoyo tele- fónico, control glucémico y visitas a la unidad de Cribado de la retinopatía diabética: como mínimo una diabetes en pacientes insulinizados. Endocrinol Diabe- retinografía cada 2 años. Si existe una revisión en los tes Nutr (English ed.). 2017;64:328---9, http://dx.doi.org/ 2 últimos años y se detecta retinopatía diabética no pro- 10.1016/j.endinu.2017.03.002. liferativa (RDNP) leve o existe mal control glucémico, se 8. Márquez S, Canto R. Telemedicina en el seguimiento de enfer- solicitará nueva retinografía. Pero si es moderada, grave o medades crónicas: Diabetes mellitus. Revisión sistemática y proliferativa o si se sospecha de edema macular diabético, evaluación económica. Agencia de Evaluación de Tecnologías es necesario confirmar que se siguen controles en el servicio Sanitarias de Andalucía, Sevilla. 2008. de oftalmología. Si no fuera así, se derivará con urgencia al 9. Asua Batarrita J. Entre el consenso y la evidencia científica. Gac servicio de oftalmología. Sanit. 2005 ene-feb;19(1). Cribado del pie diabético y de la enfermedad arterial 10. American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes. Diabetes Care. 2020 Jan;43(Supp 1):S66-76. periférica: como mínimo una revisión anual del pie por https://doi.org/10.2337/dc20-S006. enfermería. En el caso de un pie de riesgo, citaremos en 11. García Díaz E, Ramírez Medina D. Determinantes de la consulta presencial de enfermería para su seguimiento. Si adherencia a los hipoglucemiantes y a las visitas médi- el índice tobillo brazo es menor de 0,9 o mayor de 1,3, el cas en pacientes con diabetes mellitus tipo 2. Endocrinol paciente debería ser derivado a la consulta presencial de Diabetes Nutr (Eng ed.). 2017;64:531---8, http://dx.doi.org/ medicina para valoración. 10.1016/j.endinu.2017.08.004. 12. Howard-Thompson A, Khan M, Jones M, George CM. Type 2 diabetes mellitus: Outpatient insulin management. Am Fam Conflicto de intereses Physician. 2018:29---37, 1;97PMID:29365240. 13. Menéndez Torre E, Tartón García T, Ortega Millán C, Fornos Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses. Pérez JA, García Mayor R, López Fernández ML. Recomenda- ciones en 2010 de la Sociedad Española de Diabetes sobre la anexo A. en representación del Grupo de medición de la glucemia capilar en personas con diabetes. Av Diabetol. 2012;28:3---9. Trabajo de Diabetes de la SemFyC 14. American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes. Diabetes Care. 2020 Jan;43(Suppl 1):S48-65. Fernando Álvarez Guisasola, Fco. Jesús Arrieta Blanco, Luis https://doi.org/10.2337/dc20-S005. Ávila Lachica, Blanca Mónica Belinchón Sánchez-Somoza, 15. American Diabetes Association. Standards of medical care Elena Caride Miana, Ana María Cebrián Cuenca, Fco. in diabetes. Diabetes Care. 2020 Jan;43(Suppl 1):S111-134. Javier García Soidán, José Luis Martín Manzano, Jorge https://doi.org/10.2337/dc20-S010. Navarro Pérez, Carlos Ortega Millán, Julio Sagredo Pérez, 16. Guía de práctica clínica sobre el manejo de los lípidos como Manuel Ruiz Quintero, Iván Vergara Fernández, Belén Benito factor de riesgo cardiovascular. guías de práctica clínica en el Sistema Nacional de Salud. Madrid: Ministerio de Sanidad, Badorrey. Servicios Sociales e Igualdad; 2017. 17. Cardiovascular disease prevention; NICE [actualizado Bibliografía 29 Jun 2020]. Disponible en: http://pathways.nice.org. uk/pathways/cardiovascular-disease-prevention NICE. 1. Coronavirus. World health Organization [consultado 27 18. ESC Guidelines on diabetes, pre-diabetes, and cardiovascular Sept 2020]. 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