Gac Sanit. 2022;36(S1):S13–S21 Informe SESPAS Desigualdades socioeconómicas y COVID-19 en España. Informe SESPAS 2022 Amaia Bacigalupea,b,∗ , Unai Martína,b , Manuel Francoc,d y Carme Borrelle,f,g a Departamento de Sociología y Trabajo Social, Universidad del País Vasco, Leioa, Bizkaia, España b Grupo de Investigación en Determinantes Sociales de la Salud y Cambio Demográfico-OPIK, Leoia, Bizkaia, España c Grupo de Epidemiología Social y Cardiovascular, Universidad de Alcalá, Madrid, España d Department of Epidemiology, Johns Hopkins Bloomberg School of Public Health, Baltimore, United States of America e Agència de Salut Pública de Barcelona, Barcelona, España f CIBER de Epidemiología y Salud Pública (CIBERESP), España g Institut d’Investigació Biomèdica Sant Pau, Barcelona, España r e s u m e n Palabras clave: La pandemia de COVID-19 ha mostrado su carácter sindémico, ya que al contagio por coronavirus se Factores socioeconómicos une la alta prevalencia de enfermedades crónicas en un contexto de gran desigualdad social, con un COVID-19 claro gradiente en todas ellas. Los objetivos de este artículo son: 1) mostrar un marco conceptual que Sindemia permita identificar los determinantes de la desigualdad social en la COVID-19; 2) mostrar la evidencia España disponible sobre las desigualdades socioeconómicas en diversos aspectos relacionados con la COVID- 19 en España; y 3) realizar recomendaciones para monitorizar, comunicar e intervenir con políticas para la disminución de las desigualdades sociales en la COVID-19, mostrando ejemplos desarrollados en España. El marco conceptual incluye factores determinantes estructurales e intermedios que reflejan los diferentes ejes de desigualdad que caracterizan el carácter sindémico de la COVID-19. La revisión de la literatura publicada en España hasta julio de 2021 describe un gradiente socioeconómico en la COVID- 19, aunque con hallazgos no siempre consistentes, así como un impacto desigual de muchas medidas de control de la pandemia. Las propuestas para la disminución de las desigualdades sociales en la COVID- 19 incluyen: 1) garantizar la monitorización y la investigación con perspectiva de equidad; 2) reducir las desigualdades en COVID-19 a través de sus factores determinantes intermedios y estructurales; y 3) diseñar modelos de comunicación y marcos de comprensión de la pandemia que den prioridad explicativa a la desigualdad social. Teniendo en cuenta la naturaleza sindémica de la COVID-19 y el conocimiento acumulado, los sistemas de vigilancia, las intervenciones y la comunicación deben incluir la perspectiva de la equidad. © 2022 SESPAS. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Este es un artı́culo Open Access bajo la licencia CC BY-NC-ND (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/). Socioeconomic inequalities and COVID-19 in Spain. SESPAS Report 2022 a b s t r a c t Keywords: The COVID-19 pandemic has shown its syndemic nature where the contagion by coronavirus joins the Socioeconomic factors high prevalence of chronic diseases in a context of great social inequality and a clear gradient of those COVID-19 pathologies. The objectives of this article are: 1) to show a conceptual framework of the determinants Syndemic of social inequality in the COVID-19; 2) to review the available literature on socioeconomic inequalities Spain in various aspects related to COVID-19 in Spain; and 3) propose recommendations to monitor, intervene with policies and communication guides to reduce social inequalities in COVID-19, showing examples developed in Spain. The conceptual framework includes structural and intermediate determinants reflec- ting the different axes of inequality that characterize the syndemic nature of COVID-19. The literature review published up to July 2021 in Spain describes a socioeconomic gradient of COVID-19, not always consistent among studies, as well as an uneven impact of many measures to control the pandemic. Finally, the proposals for reducing social inequalities in COVID-19 include: 1) to guarantee information systems and research with an equity perspective; 2) to reduce inequalities in COVID-19 through its intermediate, and economic and political determinants; and 3) to design communication models and understanding fra- meworks that break with hegemonies that hide the relevance of social inequality in the pandemic. Given the syndemic nature of COVID-19 and accumulated knowledge, surveillance systems, interventions and communication must include a clear perspective of health equity. © 2022 SESPAS. Published by Elsevier España, S.L.U. This is an open access article under the CC BY-NC-ND license (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/). ∗ Autora para correspondencia. Correo electrónico: amaia.bacigalupe@ehu.eus (A. Bacigalupe). https://doi.org/10.1016/j.gaceta.2022.01.011 0213-9111/© 2022 SESPAS. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Este es un artı́culo Open Access bajo la licencia CC BY-NC-ND (http://creativecommons.org/licenses/by-nc- nd/4.0/). S14 A. Bacigalupe et al. / Gac Sanit. 2022;36(S1):S13–S21 como hegemónica en el debate público. Pandemias previas, como las de SARS, Zika o Ébola, ya mostraron patrones desiguales en su incidencia, tanto entre países como entre grupos socioeconómicos, Puntos clave siendo los brotes más frecuentes en las poblaciones más desfavo- recidas, con infraestructuras más deficientes o con limitado acceso • La pandemia de COVID-19 ha mostrado su carácter sindé- a unos servicios sanitarios de calidad. Las narrativas políticas liga- mico en una situación en la que al contagio por coronavirus se une la alta prevalencia de enfermedades crónicas en un das a estas pandemias fueron miopes, con mensajes carentes de un contexto de gran desigualdad social, con un claro gradiente marco de análisis de desigualdad, y tendentes a la culpabilización social en todas ellas. de las poblaciones más desfavorecidas4 . • No hay que perder de perspectiva la relevancia de una Este artículo, que se centra en la dimensión socioeconómica mirada interseccional de esta pandemia, ya que las poblacio- de las desigualdades en la COVID-19, no pierde de perspectiva la nes se sitúan simultáneamente en varios ejes de desigualdad necesidad de una mirada interseccional de la sindemia, ya que las social (clase, género, etnia, situación administrativa o edad) poblaciones se sitúan simultáneamente en varios ejes de desigual- que las exponen a riesgos mayores y específicos en la dad social —clase social, género, etnia, situación administrativa o medida en que acumulan situaciones de vulnerabilidad. • En España, la literatura publicada hasta julio de 2021 mues- edad— que las exponen a riesgos específicos añadidos, que no son tra un gradiente socioeconómico de la COVID-19, así como el simple resultado acumulado de los derivados de su pertenencia un impacto desigual de muchas medidas de control de la a diferentes categorías sociales5 . En este contexto, los objetivos de pandemia. este artículo son: 1) describir un marco conceptual que recoja la • Teniendo en cuenta la naturaleza sindémica de la COVID-19 relación entre los factores determinantes de la desigualdad social y y el conocimiento acumulado, los sistemas de información, la COVID-19; 2) mostrar la evidencia disponible sobre las desigual- las intervenciones políticas y la comunicación respecto a la dades socioeconómicas en diversos aspectos relacionados con la COVID-19 deben incluir la perspectiva de la equidad en salud. COVID-19 en España; y 3) proponer recomendaciones para moni- • Es necesario construir un relato que deje de priorizar la res- torizar, comunicar e intervenir con políticas para la disminución ponsabilidad individual en la pandemia y sus causas más de las desigualdades socioeconómicas en la COVID-19, mostrando inmediatas, y que, en cambio, ponga la atención en los fac- ejemplos útiles que se hayan desarrollado en España. tores estructurales sociopolíticos que la condicionan. Factores determinantes de las desigualdades en la COVID-19: un marco conceptual Introducción: la COVID-19 como pandemia de contornos sindémicos La figura 1 muestra los principales determinantes de las desi- gualdades sociales en la COVID-19, según la propuesta de Vásquez Es innegable el carácter pandémico de la COVID-19, debido a et al.6 . El modelo describe los determinantes estructurales e inter- su extensión geográfica mundial y al elevado número de personas medios implicados, cuya actuación se enmarca en sistemas de afectadas, que en septiembre de 2021 alcanzaban los casi 223 millo- dominación más complejos, como son el capitalismo, el patriarcado nes de contagios y más de 4 millones de fallecimientos en todo el o el colonialismo. Los determinantes estructurales son el contexto mundo. En España, las personas infectadas superaban los 5 millones socioeconómico y político, que incluye la gobernanza, el contexto y habían fallecido más de 87.000 personas. socio-histórico y cultural de cada contexto, y también las políticas Las raíces de la pandemia de la COVID-19 son de carácter sin- relacionadas con la pandemia, que influyen en los ejes de desigual- démico. El antropólogo médico Merrill Singer describió cómo las dad y, por lo tanto, en las características que tendrá la estructura enfermedades o las condiciones adversas de salud de tipo epi- social. Los distintos ejes de desigualdad —la edad, el género, la clase démico no ocurren de forma aislada, sino que interaccionan y social, la etnia, la migración o el territorio, entre otros— determinan producen efectos negativos no aditivos, sino multiplicativos, en las una distribución desigual del poder en la sociedad, lo cual repercute personas que las sufren. En el caso de la actual pandemia, existen en las oportunidades de sufrir COVID-19 a través de la exposición a dos categorías de enfermedades —la COVID-19 y otra serie de enfer- los determinantes intermedios. Estos determinantes son las con- medades crónicas no transmisibles que, a su vez, son factores de diciones de vida y trabajo de las personas, como la vivienda, el gravedad de la COVID-19— que interactúan, y que al presentar todas tipo de empleo, la capacidad de teletrabajo o la movilidad. Todos ellas un gradiente por nivel socioeconómico exacerban los efectos estos factores están relacionados con la distinta susceptibilidad al adversos de cada una de ellas en un contexto de profunda desigual- virus en función de un estado de salud previo y de unas conduc- dad social1 . Singer destacó que las raíces últimas de las sindemias tas relacionadas con la salud, ya que habitualmente tienen peor se sitúan en la violencia estructural generada por el contexto socio- estado de salud y mayor prevalencia de enfermedades crónicas las político de cada sociedad, que expone a diversos grupos sociales en personas socioeconómicamente más desfavorecidas. Asimismo, los posiciones de vulnerabilidad o de directa exclusión social a riesgos servicios de salud pública desempeñan un papel clave en la pre- directos sobre su salud. La teoría de las «causas fundamentales» de vención y la vigilancia de la COVID-19, y los servicios sanitarios Link y Phelan refuerza esta visión, ya que sería el acceso desigual resultan imprescindibles para evitar un pronóstico negativo entre por nivel socioeconómico al capital económico, cultural y simbólico las personas enfermas. entre grupos sociales el que generaría desigualdades en los diferen- tes ámbitos de la pandemia. En este sentido, se ha ido publicando abundante evidencia que muestra mayores tasas de infección, de Las desigualdades sociales en los contagios de COVID-19 porcentajes de positividad, de ingresos hospitalarios y en unida- en España des intensivas, así como de mortalidad por COVID-19, en zonas de mayor privación socioeconómica, en clases sociales ocupacionales Las tablas 1-3 recogen los estudios (artículos científicos y lite- manuales y en minorías étnicas2 . ratura gris) publicados hasta julio de 2021 sobre desigualdades La concurrencia de todas estas características hace que la pan- socioeconómicas en los contagios y el pronóstico de la COVID- demia de COVID-19 se haya convertido en una forma extrema de 19 en España identificados en una búsqueda no sistemática en sindemia, una pansindemia3 , a la que la salud pública debe dar res- PubMed, a partir de la combinación de los MeSH COVID-19 y puesta rechazando la concepción biologicista que se ha instalado SARS-CoV-2, Socioeconomic Factors y Spain. Asimismo, se localizaron A. Bacigalupe et al. / Gac Sanit. 2022;36(S1):S13–S21 S15 Tabla 1 Publicaciones sobre desigualdades socioeconómicas en la incidencia de COVID-19 en España, hasta julio de 2021 Lugar Periodo de estudio Referencia Fuente de datos Desagregado Tipo de estudio Medida Resultados por sexo (unidad de análisis) socioeconómica Barcelona 1.a ola Amengual-Moreno Sistema de No Transversal y Área: índice de Los barrios de (may 2020) et al. vigilancia ecológico (barrio) renta familiar menor renta epidemiológica (sin disponible presentaban mayor casos de incidencia que residencias) aquellos de mayor renta Área: porcentaje de El porcentaje de población migrada población inmigrante se correlacionó con la incidencia (no ajuste por edad) Barcelona 1.a ola Politi et al. Sistema vigilancia No Transversal (área Área: índice La incidencia (feb-may 2020) de epidemiológica básica de salud) compuesto aumentó con el socioeconómico y nivel de privación de salud Barcelona 1.a ola Baena-Díez et al. Sistema de No Transversal y Área: renta media La tasa de (feb-abr 2020) vigilancia ecológico (distrito) familiar disponible incidencia epidemiológica aumentó al descender la renta media del distrito (salvo en los centrales) Barcelona 1.a ola López-Gay et al. Sistema de No Transversal (barrio) Área: educación La incidencia fue (mar-may 2020) vigilancia mayor que menor en barrios epidemiológica secundaria con un mayor porcentaje de nivel educativo alto Área: porcentaje de Incidencia población ligeramente menor inmigrante en barrios con porcentaje alto de inmigración procedente de países de IDH alto. Sin relación con el IDH bajo Área: renta No hay relación Barcelona 1.a ola (abril 2020) Marí-Dell’Olmo Sistema de Sí Transversal y Área: índice de La razón de riesgo et al. vigilancia ecológico (sección renta personal aumentó a medida epidemiológica censal) que disminuyó el nivel de ingresos, principalmente en los hombres Barcelona 1.a y 2.a olas Marí-Dell’Olmo Sistema de Sí Transversal y Área: índice de La razón de riesgo (mar-jul 2020 y et al. vigilancia ecológico (sección renta personal aumentó a medida jul-nov 2020) epidemiológica censal) que disminuyó el nivel de ingresos, principalmente en la segunda ola, tanto en hombres como en mujeres Cataluña 1.a ola Zaldo-Aubanell Casos del sistema No Transversal y Área: índice Las áreas básicas de (mar-may 2020) et al. de vigilancia ecológico (área compuesto salud que epidemiológica básica de salud) socioeconómico y puntuaron más alto de salud en el índice socioeconómico compuesto mostraron una mayor incidencia Madrid 1.a ola (feb-jun Díaz-Olalla et al. Sistema de No Transversal y Área: renta Los distritos de 2020) vigilancia ecológico (distrito) disponible del Puente Vallecas y epidemiológica distrito Vicálvaro registraron las incidencias más elevadas, respecto a las esperadas, siendo áreas de nivel socioeconómico más bajo. De abril a junio, la desigualdad disminuyó S16 A. Bacigalupe et al. / Gac Sanit. 2022;36(S1):S13–S21 Tabla 1 (continuación) Lugar Periodo de estudio Referencia Fuente de datos Desagregado Tipo de estudio Medida Resultados por sexo (unidad de análisis) socioeconómica España 1.a ola Pollán et al. Muestreo a No Longitudinal Área: renta sección No hay diferencias (abr-may 2020) población (individuo) censal significativas (no residente en ajuste por edad) viviendas Individual: relación Mayor prevalencia familiares con la actividad en trabajadoras activas y retiradas (no ajuste por edad) Individual: Sin relación (no nacionalidad ajuste por edad) España 1.a ola Navarro Estudio de No Transversal y Área: PIB El aumento del PIB (may 2020) seroprevalencia ecológico se asoció a un (comunidades aumento de la autónomas) incidencia, aunque solo fue significativo en algunos modelos IDH: índice de desarrollo humano; PIB: producto interior bruto. publicaciones al consultar webs de las comunidades autónomas, No se encontró un patrón claro por sexo en la magnitud de las instituciones productoras de datos sobre COVID-19 y personas desigualdades. expertas. Se realizó una revisión bibliográfica narrativa7 que reco- Respecto a las diferencias entre la primera y la segunda olas gió el lugar y el period de los estudios, la fuente de datos y el tipo (julio-diciembre de 2020), los estudios basados en datos socioeco- de estudio, así como la desagregación por sexo, la medida socioe- nómicos del censo8,11 mostraron un aumento de las desigualdades, conómica utilizada y sus principales resultados. en especial en las mujeres. Con datos del distrito sanitario de Sevi- La mayoría de los estudios analizaron datos de incidencia lla, otro informe describió que, mientras en la primera ola no se durante la primera ola (marzo-junio 2020), centrados en Cataluña observaron desigualdades o la incidencia fue superior en áreas o Barcelona desde una perspectiva ecológica. Los estudios ape- correspondientes a los centros de salud de mayor nivel socioeconó- nas aportaron datos desagregados por sexo8–12 . Se observó un mico, durante la segunda ola las áreas de menor nivel registraron gradiente por el cual en las áreas socioeconómicamente más des- una incidencia más de un 50% superior18 . Hay que considerar la favorecidas (según la renta11–15 u otros índices compuestos8,16–18 ) limitada comparabilidad entre olas, debido a que la información se registraron incidencias de COVID-19 más altas. Se encontraron proveniente de la primera se basaba, fundamentalmente, en los desigualdades aun utilizando unidades de análisis extensas y hete- casos hospitalizados o de personas trabajadoras en los servicios rogéneas, como los distritos de las ciudades. sanitarios. La extensión del diagnóstico mediante prueba de reac- La magnitud de las desigualdades fue diversa dependiendo de ción en cadena de la polimerasa (PCR) a partir de la segunda ola la unidad de análisis, lo que no permite comparaciones precisas permitió realizar análisis con un enfoque poblacional12 . entre estudios. En Barcelona, se observó una tasa de incidencia acu- En algunos estudios no se encontraron desigualdades o el patrón mulada 2,5 veces mayor en el distrito socioeconómicamente más fue inverso17,19 . Destaca el estudio de seroprevalencia ENE-COVID, desfavorecido15 y un 42% mayor en el quintil más desfavorecido14 . de base individual, que analizó la presencia de anticuerpos en la En Vizcaya, la incidencia fue un 20% superior en el quintil de sec- población española y que solo halló desigualdades según la nacio- ciones censales más desfavorecido al comienzo de la pandemia8 . nalidad, con mayor prevalencia en personas extranjeras9,19 . Figura 1. Marco conceptual sobre los determinantes de las desigualdades de la COVID-19. (Fuente: Vázquez et al.6 ) A. Bacigalupe et al. / Gac Sanit. 2022;36(S1):S13–S21 S17 Tabla 2 Informes y literatura gris sobre desigualdades socioeconómicas en la incidencia de COVID-19 en España, publicados hasta julio de 2021 Lugar Periodo de estudio Referencia Fuente de datos Desagregado Tipo de estudio Medida Resultados por sexo (unidad de análisis) socioeconómica Vizcaya 1.a y 2.a olas Unidad de Sistema vigilancia Sí Transversal y Área: índice En la 1.a ola, relación (mar-may 2020; vigilancia de epidemiológica ecológico (sección socioeconómico significativa entre la jun-dic 2020) epidemiológica censal) MEDEA privación Bizkaia socioeconómica y la incidencia en las mujeres En la segunda ola, la relación aumentó en las mujeres y pasó a ser significativa en los hombres Sevilla 1.a y 2.a olas Servicio de Sistema de No Transversal y Área: índice En las primeras (feb-nov 2020) Vigilancia y Salud vigilancia ecológico (zona socioeconómico semanas no se Laboral epidemiológica correspondiente a MEDEA observaron cada centro de desigualdades o el salud) patrón fue contrario (posiblemente por casos en residencias) Durante las últimas semanas (oct-nov), la incidencia fue muy superior en las zonas de menor nivel socioeconómico Cataluña 1.a ola Agència de Qualitat Sistema de Sí Transversal Individual: renta a En población >65 años (mar-may 2020) i Avaluació vigilancia (individuo) partir del copago existe un patrón de Sanitàries de epidemiológica farmacéutico mayor incidencia entre Catalunya las rentas más bajas En edades jóvenes no es claro Área: índice Se observa un patrón compuesto contrario de mayor socioeconómico y incidencia en áreas de salud básicas de salud más favorecidas, en especial en personas mayores y en mujeres España Hasta 2.a ola Instituto de Salud Muestreo a Sí Longitudinal Individual: nivel de No diferencias (abr-nov 2020) Carlos III población (individuo) estudios significativas (no ajuste residente en por edad) viviendas Individual: Mayor prevalencia en familiares nacionalidad personas con nacionalidad extranjera (diferencia significativa en mujeres; no ajuste por edad) Individual: relación Sin diferencias con la actividad significativas, pero mayor prevalencia en trabajadores activos (no ajuste por edad) Área: renta media Sin diferencias sección censal significativas (no ajuste por edad) En cuanto a los estudios sobre hospitalizaciones y mortalidad Más allá de los contagios: impacto desigual por COVID-19, los resultados fueron diversos. Un estudio con datos de la gestión de la pandemia individuales describió que las tasas aumentaban a medida que lo hacía la privación16 . Este mismo gradiente se ha descrito tam- La sindemia también ha tenido un impacto en las desigualda- bién para la mortalidad en el conjunto de Cataluña según la renta des en salud a través de las medidas para su gestión. En España, individual10 . Por el contrario, un estudio que analizó la asociación varios estudios han mostrado que el confinamiento domiciliario entre distintas variables (contaminación, industrias, uso de la tierra, estricto de 2020 impactó negativamente sobre la salud mental de índice de nivel socioeconómico de la zona básica de salud) y la la población y sobre diferentes determinantes sociales de la salud, mortalidad por COVID-19 en Cataluña describió que, a mayor nivel y que este impacto fue mayor en las personas de las clases más socioeconómico, aumentaba la mortalidad. Hay que señalar que el desfavorecidas20–22 . índice de nivel socioeconómico utilizado también incluía variables Las medidas de distanciamiento social y de reducción de la acti- de salud (esperanza de vida, mortalidad prematura y hospitaliza- vidad y la movilidad han impactado enormemente en la situación ciones prevenibles), lo que dificulta su interpretación17 . económica y el mercado laboral. Este impacto fue mayor en las S18 A. Bacigalupe et al. / Gac Sanit. 2022;36(S1):S13–S21 Tabla 3 Publicaciones sobre desigualdades socioeconómicas en las hospitalizaciones y la mortalidad por COVID-19 en España, hasta julio de 2021 Lugar Periodo de estudio Referencia Fuente de datos Desagregado Tipo de estudio Medida Resultados por sexo (unidad de análisis) socioeconómica Barcelona 1.a ola Politi et al. Sistema de No Transversal (área Área: índice La mortalidad y las (feb-may 2020) vigilancia básica de salud) compuesto hospitalizaciones epidemiológica socioeconómico aumentan a y de salud medida que lo hace el nivel de privación Las tasas estandarizadas fueron mayores en los cuartiles de mayor privación socioeconómica Cataluña 1.a ola Zaldo-Aubanell Sistema de No Ecológico (área Área: índice Las áreas con (mar-may 2020) et al. vigilancia básica de salud) compuesto puntuación más epidemiológica socioeconómico alta en el índice y de salud socioeconómico compuesto tuvieron mayor mortalidad España 1.a ola Navarro Datos de No Transversal y Área: PIB Un 1% de aumento (may 2020) mortalidad, ecológico en el PIB de las Ministerio de (comunidades comunidades Sanidad autónomas) autónomas se asoció a un 3,2% de aumento de mortalidad, ajustado por variables de recursos sanitarios, sociodemográficas y otras socioeconómicas Cataluñaa 1.a ola Agència de Qualitat Casos del Sí Transversal Individual: renta a Existe un gradiente (mar-may 2020) i Avaluació Departamento de (individual) partir del copago social en la Sanitàries de Salud a partir de mortalidad en Catalunya empresas personas de funerarias 45-79 años En hombres mayores de 80 años hubo mayor mortalidad en el grupo de menor renta Área: índice Se observa un compuesto patrón contario en socioeconómico la mortalidad en y de salud población mayor de 80 años PIB: producto interior bruto. a Informes/literatura gris. personas con trabajos menos cualificados23 , que se han concen- educación pública universal, muy bien dotado y con un alto nivel trado en mayor medida en los sectores económicos más afectados de digitalización en los hogares) se ha mostrado que el impacto por la pandemia y con menor posibilidad de teletrabajar. Un estu- negativo de las 8 semanas de cierre en el aprendizaje fue un 60% dio mostró que, en España, la posibilidad de teletrabajar era más de mayor en las familias más desfavorecidas28 . En España, diversos tres veces mayor en las personas con estudios universitarios que en estudios han descrito importantes desigualdades en las oportu- las personas que no habían superado el bachillerato24 . Asimismo, nidades de aprendizaje y en las condiciones para el seguimiento pese a la importancia de haber implementado los expedientes de de las clases durante el periodo de cierre escolar y de confina- regulación temporal de empleo (ERTE)25 , estos han cubierto menos miento domiciliario, debido en parte a la brecha digital existente29 . a la población trabajadora más precaria, reproduciendo la dualidad La reapertura de las escuelas durante las fases sucesivas de la del mercado laboral23 . Un estudio con datos de mayo y noviembre pandemia tuvo efectos positivos en la socialización y en la salud de 2020 mostró que la pérdida de renta durante la pandemia fue física y mental de las criaturas, sobre todo para la infancia más mayor cuanto menor era la renta en el periodo prepandemia26 . desfavorecida30 . El cierre del sistema educativo fue otra de las medidas con Respecto a los cambios que introdujo la pandemia en el sistema un impacto desigual en la salud y el bienestar de la infancia y la sanitario público en cuanto a la atención telemática, los resulta- adolescencia27 . En relación con las desigualdades generadas sobre dos preliminares parecen mostrar que han podido aumentar las los resultados académicos, en los Países Bajos (con un sistema de desigualdades en el acceso a la atención sanitaria31 . A. Bacigalupe et al. / Gac Sanit. 2022;36(S1):S13–S21 S19 Líneas de actuación para la reducción de las desigualdades en la COVID-19 A pesar de lo preliminar de los hallazgos incluidos, puede afir- marse que en España también se han observado desigualdades sociales, tanto en la incidencia como en el pronóstico y en las consecuencias de la gestión de la COVID-19. Sin embargo, los estu- dios publicados presentan algunas limitaciones metodológicas en sus diseños, en su mayoría de tipo ecológico, y existen discrepan- cias entre ellos que requieren un análisis con mayor detalle. La inexistencia de desigualdades según el estudio de base individual ENE-COVID9 es una de ellas. Además, la mayoría de los estudios han analizado la primera ola, muy afectada por la infrarrepresentación de casos, lo que deja pendiente aún el estudio de la evolución de estas desigualdades. Esta revisión no ha considerado la influencia específica de otros ejes de desigualdad, como el género, la etnia o la edad (de los que se habla en otros artículos de este Informe SESPAS), lo que también limita el alcance de sus conclusiones. En todo caso, tal como describe el marco teórico mostrado (fig. 1), la desigual distribución en los determinantes sociales de la salud podría explicar dichos resultados. Las condiciones inadecua- das de las viviendas y la aglomeración de personas, las condiciones de trabajo precarias, con derechos laborales limitados, la impo- sibilidad de aislamiento real, y los mayores desplazamientos de grupos sociales más desaventajados, podrían explicar lo recogido por el nivel socioeconómico de los estudios incluidos. Asimismo, el pronóstico negativo de la enfermedad aumenta en poblacio- nes con un estado de salud deteriorado y con problemas crónicos Figura 2. Cobertura vacunal en personas de 66 a 69 años en las Zonas Básicas de Salud de Barcelona. Mayo de 2021. preexistentes, siendo la probabilidad de padecer estas condiciones inversamente proporcional al nivel socioeconómico2 . Se han publicado varias propuestas en el contexto español23,32 y Reducir las desigualdades en los contagios mediante la actuación en el ámbito internacional33 que recogen recomendaciones acerca sobre los determinantes intermedios de cómo incorporar la mirada de la equidad en la actual pandemia y en posibles futuras. Tomando como base algunos de sus plantea- Se requieren intervenciones para reducir las desigualdades en mientos, proponemos cuatro líneas de actuación para la reducción los determinantes intermedios de la vulnerabilidad a los contagios de las desigualdades socioeconómicas en la COVID-19, destacando (como las características de las viviendas, las condiciones labora- algunas actuaciones que se han llevado a cabo en España. les, la movilidad, el acceso al sistema sanitario o la educación). Así, por ejemplo, la garantía del cumplimiento de unas condiciones de trabajo seguras, en especial en sectores con alta precariedad y en los que se han producido brotes, resulta muy importante. Tal como publicó el Ministerio de Sanidad, la intervención de la Inspección Garantizar sistemas de monitorización e investigación de Trabajo y Seguridad Social y de otros agentes debe ser efectiva con perspectiva de equidad y contar con todos los medios para poder prevenir y controlar la epidemia en sectores laborales particularmente expuestos36 . La infrafinanciación histórica de la salud pública en España Otras intervenciones sobre la mejora en la distribución social explica en parte que no hubiera sistemas de información suficien- de ciertos recursos individuales, como la accesibilidad a los servi- temente preparados para monitorizar la sindemia con perspectiva cios o el nivel de conocimiento de la enfermedad, también pueden de equidad. A lo largo de los meses, tanto el Ministerio de Sani- modificar la exposición y el pronóstico de esta entre los grupos dad como las comunidades autónomas y algún municipio han más desfavorecidos. Con el objetivo de reducir las desigualdades dispuesto de sistemas de información al respecto, pero la mayo- sociales en la cobertura vacunal entre barrios de Barcelona (fig. 2), ría de ellos no han presentado sus datos claramente desagregados se actuó sobre las barreras digitales y de idioma, fortaleciendo los por nivel socioeconómico u otros ejes de desigualdad. El caso del puntos de ayuda para obtener cita y las campañas de información, y sexo es en especial paradigmático, ya que, aun siendo un requeri- posteriormente se establecieron puntos específicos de vacunación miento legal, su consideración, junto con la del género —variables sin cita en los barrios con menores coberturas, que coincidían con de posición social que miden la desigualdad social entre hom- aquellos de menor nivel socioeconómico35 . Asturias, por su parte, bres y mujeres—, ha sido muy escasa en la monitorización de también incluyó desde el inicio de su estrategia de vacunación un la pandemia34 . La ciudad de Barcelona constituye un ejemplo a enfoque que tenía en cuenta el nivel económico y educativo de la destacar, pues desde el comienzo de la pandemia ha ofrecido población diana, así como a colectivos especialmente vulnerables, datos de contagios y mortalidad por edad, sexo, territorio y nivel como población inmigrante irregular o en situación de prostitución, socioeconómico (https://webs.aspb.cat/covid19aldiabcn/), y poste- para alcanzar poblaciones de menor cobertura37 . riormente ha analizado la información sobre vacunaciones desde Asimismo, los protocolos de rastreo para identificar casos y esta perspectiva35 . contactos deberían incorporar sistemáticamente datos sobre, al Resulta indispensable contar con recursos suficientes y voluntad menos, las condiciones de vivienda y de trabajo, que han limi- política para poder investigar con más profundidad la existencia de tado el cumplimiento adecuado de las medidas preventivas como las desigualdades y sus causas, así como los impactos de la COVID- el confinamiento y el mantenimiento de la distancia social. Otras 19 en los diferentes determinantes sociales de la salud. poblaciones aún más excluidas, como son las personas sin hogar S20 A. Bacigalupe et al. / Gac Sanit. 2022;36(S1):S13–S21 o en situación administrativa irregular, han quedado directamente paternalistas. Es necesario que la población construya un relato que fuera del radar de la mayoría de las Administraciones. Una colabo- deje de priorizar la responsabilidad individual en la pandemia y sus ración y una coordinación estrechas entre los servicios de salud causas más inmediatas, y que, en cambio, ponga la atención en los pública, la atención primaria y los servicios sociales favorecería factores estructurales sociopolíticos que la han condicionado. Para esta vía. El Gobierno de Navarra ha actuado para la detección ello, la salud pública debe avanzar en la redefinición de sus marcos y la intervención en situaciones de dificultad para el cumpli- de análisis e intervención, que eviten abordajes medicalizadores de miento de las cuarentenas, activando recursos de urgencia para la las desigualdades en salud42 y que consideren, en cambio, la nece- cobertura de necesidades básicas (derivación a recursos de aisla- sidad de transformar las raíces más profundas de la estratificación miento, o entrega de alimentación y medicamentos a domicilio)38 . social como punto de partida. Asturias39 y Barcelona35 también han activado recursos para aque- llas personas sin vivienda estable, sin hogar o en situación de Conclusiones drogodependencia, facilitando el cumplimiento adecuado de los aislamientos y las cuarentenas. Este estudio hace evidente la importancia de entender y afrontar la pandemia de la COVID-19 desde la perspectiva de la equidad, a Reducir las desigualdades en COVID-19 mediante la actuación pesar de que los estudios y las evidencias en nuestro país aún son sobre los determinantes estructurales escasos. Teniendo en cuenta la naturaleza sindémica de la COVID- 19 y el conocimiento acumulado, los sistemas de información, las Son necesarias políticas de extensión de derechos de ciudadanía intervenciones políticas y la comunicación respecto a la COVID-19 que reduzcan la desigualdad social, como el Ingreso Mínimo Vital, deben incluir la perspectiva de la equidad en salud. aprobado por el Gobierno de España en mayo de 2020 (aunque con alcance limitado, por el bajo porcentaje de concesión). Sus efectos Disponibilidad de bases de datos y material para réplica positivos a corto y largo plazo sobre el acceso a diversos determi- nantes de las desigualdades en salud (educación, vivienda o capital Este estudio no ha utilizado datos primarios y los distintos resul- social)40 tendrán un impacto favorecedor en la equidad relacionada tados alcanzados se han obtenido a partir de otros estudios que se con la COVID-19. Asimismo, la suficiente extensión de los ERTE, referencian en la bibliografía. tanto en tiempo como a sectores más precarios, es indispensable para mantener el empleo y evitar el aumento de la desigualdad Contribuciones de autoría social por efecto del deterioro del mercado laboral25 . También es indispensable que, siguiendo los principios de A. Bacigalupe y U. Martín concibieron los objetivos y la estruc- «Salud en todas las políticas», se amplíe la mirada para que todas tura del artículo. La primera versión fue escrita por A. Bacigalupe las políticas de gestión de la crisis consideren su potencial impacto con la colaboración de C. Borrell, U. Martín y M. Franco. Todas las desigual sobre los determinantes sociales y sobre la salud de la personas firmantes revisaron el manuscrito, realizaron aportacio- población. Para ello, resultan útiles herramientas como la evalua- nes relevantes y aprobaron su versión final. ción del impacto en salud, que permite introducir el enfoque de la equidad en el diseño de intervenciones para la gestión de la pandemia, previendo los impactos positivos y negativos de dichas Agradecimientos medidas en los diferentes grupos de población y emitiendo reco- mendaciones para asegurar la equidad en salud. En este sentido, el A las personas que desde diferentes comunidades autónomas y Gobierno de Navarra, a inicios de la desescalada de 2020, evaluó desde el Ministerio de Sanidad han suministrado información rele- el impacto que las diferentes medidas, como los confinamientos, vante sobre las actuaciones que se estaban desarrollando en cada el cierre de escuelas o el acceso no presencial al sistema sanita- contexto. rio, podían tener sobre la salud y las desigualdades en salud, con el objetivo de incorporar tal conocimiento en la toma de decisiones. Financiación Posteriormente, el análisis se extendió al País Vasco y a la región de Nueva Aquitania (Francia) de forma coordinada41 . Ninguna. Nuevos modelos de comunicación en salud pública y marcos de Conflicto de intereses comprensión de la pandemia Ninguno. Todas las líneas de actuación anteriores requerirían estar enmar- cadas en modelos de comunicación en salud pública que partan de Bibliografía una mirada de equidad. 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