Revista Clínica Española 222 (2022) 82---90 Revista Clínica Española www.elsevier.es/rce ORIGINAL Manejo integral de los factores de riesgo en enfermedad arterial periférica. Consenso de expertos V. Barrios a , P. Beato b , C. Brotons c , R. Campuzano d , J.F. Merino-Torres e , J.M. Mostaza f , N. Plana g , J.A. Rubio h,i , M. Comellas j,∗ y el grupo de trabajo CREVASP♦ a Servicio de Cardiología, Hospital Universitario Ramón y Cajal, Universidad de Alcalá, Madrid, España b Medicina Familiar y Comunitaria, Consultori Barri Cotet (Institut Català de la Salut), Premià de Dalt, Barcelona, España c Unidad de Investigación, EAP Sardenya, Instituto de Investigaciones Biomédicas Sant Pau, Barcelona, España d Servicio de Cardiología, Unidad de Rehabilitación Cardíaca, Hospital Universitario Fundación de Alcorcón, Alcorcón, Madrid, España e Departamento de Medicina, Universidad de Valencia, Hospital Universitario La Fe e Instituto de Investigación Sanitaria La Fe, Endocrinología y Nutrición, Valencia, España f Servicio de Medicina Interna, Hospital Universitario La Paz-Carlos III, Madrid, España g Servicio de Medicina Interna, Hospital Universitari Sant Joan-IISPV-CIBERDEM, Reus, Tarragona, España h Servicio de Endocrinología y Nutrición. Hospital Universitario Príncipe de Asturias, Alcalá de Henares, Madrid, España i Departamento de Ciencias Biomédicas, Universidad de Alcalá, Alcalá de Henares, Madrid, España j Outcomes’10, S.L., Universitat Jaume I, Castellón de la Plana, España Recibido el 16 de septiembre de 2020; aceptado el 23 de noviembre de 2020 Disponible en Internet el 26 de febrero de 2021 PALABRAS CLAVE Resumen Enfermedad arterial Antecedentes y objetivo: Actualmente existe cierta divergencia entre las principales guías de periférica; práctica clínica sobre el manejo de los factores de riesgo de la enfermedad arterial periférica Factores de riesgo; (EAP). El objetivo de este proyecto es conocer el manejo de los factores de riesgo de la EAP en Consenso; la práctica clínica y alcanzar un consenso multidisciplinar sobre las estrategias que se tienen Delphi; que seguir para optimizar su identificación, tratamiento y seguimiento. Multidisciplinar; Metodología: Consenso multidisciplinar mediante metodología Delphi. Práctica clínica Resultados: En la consulta participaron 130 profesionales con amplia experiencia en EAP. Los resultados sugieren que para optimizar el control de los factores de riesgo, los esfuerzos deben dirigirse a: 1) promover la involucramiento y concienciación de todas las especialidades en la identificación y el cribado de la enfermedad; 2) garantizar la posibilidad de realizar el índice tobillo-brazo (ITB) en todas las especialidades implicadas; 3) fomentar estrategias de desha- bituación del tabaquismo mediante el uso de fármacos, programas o derivaciones a unidades ∗ Autor para correspondencia. Correo electrónico: mcomellas@outcomes10.com (M. Comellas). ♦ El resto de autores que componen el grupo de trabajo CREVASP están relatados al final del artículo. https://doi.org/10.1016/j.rce.2020.11.006 0014-2565/© 2021 Los Autores. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Este es un artı́culo Open Access bajo la licencia CC BY-NC-ND (http:// creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/). Revista Clínica Española 222 (2022) 82---90 especializadas; 4) promover el seguimiento de una alimentación adecuada basada en la dieta mediterránea y la prescripción de ejercicio diario; 5) concienciar sobre la importancia de alcan- zar unos valores de colesterol unido a lipoproteínas de baja densidad (cLDL) inferiores a 70 mg/Dl, especialmente en pacientes sintomáticos, pero también en asintomáticos (< 55 mg/dL tras la publicación de la guía de la European Society of Cardiology y la European Atherosclerosis Society [ESC/EAS]); 6) recomendar el uso de antiagregantes plaquetarios en pacientes asinto- máticos con diabetes mellitus (DM) y/o ITB patológico; y 7) protocolizar la reevaluación del ITB anualmente en pacientes de alto riesgo. Conclusión: Las 22 estrategias consensuadas en el presente documento pretenden ayudar a los profesionales a optimizar el manejo multidisciplinar de los factores de riesgo de la EAP. © 2021 Los Autores. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Este es un artı́culo Open Access bajo la licencia CC BY-NC-ND (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/). KEYWORDS Comprehensive management of risk factors in peripheral vascular disease. Expert Peripheral arterial consensus disease; Abstract Risk factors; Introduction: There is currently a degree of divergence among the main clinical practice gui- Consensus; delines on the management of risk factors for peripheral arterial disease (PAD). This project Delphi; aims to gain understanding of the management of PAD risk factors in clinical practice and to Multidisciplinary; reach a multidisciplinary consensus on the strategies to be followed in order to optimize its Clinical practice identification, treatment, and follow-up. Methodology: A multidisciplinary consensus following the Delphi methodology. Results: Professionals (n = 130) with extensive experience in PAD participated in this consul- tation. The results suggest that in order to optimize the control of risk factors, efforts should be aimed at: (1) promoting the involvement and awareness of all specialists in the identi- fication of and screening for the disease; (2) guaranteeing the possibility of evaluating the ankle-brachial index (ABI) in all the medical specialties involved; (3) promoting strategies for patients to quit smoking through the use of drugs, programs, or referrals to specialized units; (4) promoting an appropriate Mediterranean-based diet and the prescription of daily exercise; (5) raising awareness of the importance of ensuring LDL cholesterol values below 70 mg/dL, especially in symptomatic but also in asymptomatic patients (< 55 mg/dL following the publica- tion of the ESC/EAS guide); (6) recommending the use of antiplatelet therapy in asymptomatic patients with diabetes mellitus (DM) and/or a pathological ABI; and (7) protocolizing the annual evaluation of ABI in high-risk patients. Conclusion: This document presents the 22 agreed-upon strategies which are intended to help professionals optimize multidisciplinary management of PAD risk factors. © 2021 The Authors. Published by Elsevier España, S.L.U. This is an open access article under the CC BY-NC-ND license (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/). Introducción pronóstica para sospechar la existencia de la enfermedad arteriosclerótica en otros territorios5 . La enfermedad arterial periférica (EAP) es un proceso Teniendo en cuenta que más de la mitad de los pacien- crónico, esencialmente arteriosclerótico, que afecta prin- tes son asintomáticos6 y que la terapia preventiva disminuye cipalmente a las extremidades inferiores condicionando su el riesgo de complicaciones y muerte7 , es importante reco- flujo sanguíneo1 . Suele manifestarse a partir de los 50 años, nocer a tiempo las formas subclínicas y controlar todos aumentando su prevalencia con la edad2 . Debido al enve- los factores de riesgo de la enfermedad. Algunos de estos jecimiento de la población y al aumento en la incidencia factores de riesgo (edad, sexo o antecedentes familiares) de factores de riesgo, su prevalencia ha aumentado en los no se pueden modificar; sin embargo, existen otros que últimos años3 . sí se pueden tratar (tabaquismo, hipertensión, hiperlipi- Si bien la isquemia crítica es su forma más grave y puede demia, diabetes mellitus [DM], obesidad o malos hábitos conducir a la amputación del miembro y a la muerte del alimenticios)8 . paciente4 , incluso sus formas menos graves o asintomáticas Si bien las principales guías de práctica clínica enfati- están asociadas con un alto riesgo de morbimortalidad car- zan la importancia de un abordaje multidisciplinar en el diovascular, una reducción en la movilidad y un descenso de manejo de estos factores de riesgo9---12 , existen discrepancias la calidad de vida relacionada con la salud del paciente3,4 . entre las guías sobre cuestiones como la población elegible De hecho, es una enfermedad de gran importancia para el cribado de la EAP. También se observa una falta de 83 V. Barrios, P. Beato, C. Brotons et al. recomendaciones específicas relacionadas con el manejo de Tabla 1 Características sociodemográficas de los los factores de riesgo, como el abandono del consumo de panelistas tabaco, cambios de estilo de vida saludable o el objetivo terapéutico de hemoglobina A1c (HbA1c), en pacientes con Características sociodemográficas Total DM9---12 . (n = 130) El presente trabajo pretende explorar la situación actual Edad, años [media (DE)] 50,0 (9,8) y alcanzar un consenso multidisciplinar mediante metodo- Sexo, hombre [% (n)] 63,1 (82) logía Delphi sobre las estrategias que se han de seguir para Especialidad médica [% (n)] optimizar la identificación, el tratamiento y el seguimiento Angiología/cirugía vascular 13,9 (18) de los factores de riesgo de la EAP en el ámbito sanitario Medicina familiar y comunitaria 28,5 (37) español. Medicina interna 20,8 (27) Cardiología 14,6 (19) Endocrinología 22,3 (29) Material y métodos Experiencia, años [media (DE)] 23,2 (9,9) Características de los centros de trabajo Diseño del estudio Tipo de centro [% (n)] Centro de salud 27,7 (36) Ha liderado el proyecto un comité científico multidiscipli- Centro de especialidades 1,5 (2) nar integrado por ocho representantes de las sociedades Hospital 1er nivel 6,2 (8) científicas que avalan el proyecto: Sociedad Española de Hospital 2o nivel 16,9 (22) Arteriosclerosis (SEA), Sociedad Española de Cardiología Hospital 3er nivel 47,7 (62) (SEC), Sociedad Española de Diabetes (SED), Sociedad Disponibilidad de angiólogo/cirujano 63,8 (83) Española de Endocrinología y Nutrición (SEEN), Sociedad vascular [% (n)] Española de Médicos de Atención Primaria (SEMERGEN), Posibilidad de realizar ITB a todos los 86,2 (112) Sociedad Española de Medicina de Familia y Comunita- pacientes que lo requieren [% (n)] ria (semFYC) y Sociedad Española de Medicina Interna Con personal sanitario de apoyo para 65,4 (85) (SEMI). cribado de EAP, [% (n)] Para alcanzar el consenso entre los expertos partici- Enfermería 62,3 (81) pantes, se llevaron a cabo dos rondas de consulta Delphi, Podología 8,4 (11) método formal y sistemático para la obtención de consenso Otros 2,3 (3) entre expertos sobre un área concreta del conocimiento Con protocolos específicos para el 20,0 (26) o la práctica habitual. Se caracteriza por ser un proceso seguimiento multidisciplinar de los iterativo, anónimo, y con realimentación controlada que factores de riesgo, [% (n)] proporciona una respuesta estadística del grupo13 . Con acceso a unidades/programas 83,8 (109) El cuestionario de la primera ronda se elaboró basán- específicos para el manejo de la EAP dose en una revisión de la literatura (Medline/PubMed y Unidades podológicas/pie diabético 60,7 (79) literatura gris) y posterior grupo de discusión con el comité Deshabituación tabáquica 51,5 (67) científico. Estuvo compuesto por dos secciones: 1) Con- Rehabilitación 41,5 (54) texto: cuestiones abiertas y cerradas (multirrespuesta o Unidades de riesgo vascular 42,3 (55) respuesta dicotómica), sobre las características sociode- Otras 8,5 (11) mográficas y del centro de trabajo del participante, y cuestiones relacionadas con la percepción general sobre el DE: desviación estándar; ITB: índice tobillo-brazo; EAP: enfer- medad arterial periférica. objetivo terapéutico de colesterol unido a lipoproteínas de baja densidad (cLDL)14 ; y 2) consenso: descripción de la práctica clínica habitual y definición de las estrategias reco- mendables para la identificación y el cribado del paciente Panel de expertos con EAP, el control de factores de riesgo (tabaquismo, DM, cLDL, estilo de vida, hipertensión) y el tratamiento y segui- Cada sociedad científica seleccionó e invitó a los panelis- miento del paciente con EAP. tas, según su experiencia profesional, en el manejo de la En la segunda ronda únicamente se incluyeron aque- EAP. El enlace al cuestionario electrónico se envió por correo llas afirmaciones que no alcanzaron consenso en la primera electrónico a un total de 250 expertos. La consulta, no remu- ronda. A cada panelista se le mostró su puntuación y la de nerada, fue realizada entre mayo y junio de 2019. la mayoría de los panelistas obtenida en la primera ronda. El grado de acuerdo con las afirmaciones presentadas se evaluó mediante escalas Likert de 7 puntos (de «1 = completamente en desacuerdo» a «7 = completamente Análisis de los datos de acuerdo») y desde tres perspectivas: práctica clínica habitual, necesidad y factibilidad de ser implementada a Se calcularon los porcentajes obtenidos en cada respuesta, corto-medio plazo (≤ 5 años). Se definió consenso cuando al así como las medias y desviaciones estándar (DE) de los menos el 75% de los panelistas coincidió en el acuerdo (5-7) valores (STATA, versión 14). Adicionalmente, en algunas o en el desacuerdo (1-3). cuestiones se realizó un subanálisis por especialidades. 84 Revista Clínica Española 222 (2022) 82---90 Resultados Identificación y cribado del paciente con EAP Los resultados indican que, en la actualidad, angiolo- Contexto gía/cirugía vascular, medicina interna y medicina familiar son las especialidades más involucradas tanto en la identifi- Características sociodemográficas y del centro de cación como en el cribado específico de los pacientes con trabajo de los panelistas EAP, siendo cardiología la menos implicada. En línea con Un total de 130 expertos de todas las regiones españolas estos resultados, si bien todos los cardiólogos consideraron (excepto Cantabria) completaron el primer cuestionario que su especialidad debería estar involucrada en la identi- (tasa de respuesta del 52%). De ellos, 122 realizaron la ficación y el cribado de estos pacientes, el 31,6% consideró segunda ronda (94%). La edad media del total de los par- que su implicación era poco factible (tabla 2). ticipantes (n = 130) era de 50 años, siendo el 63% de ellos La mayoría de los panelistas (90,7%) indicaron que, en la hombres. práctica clínica actual, el ITB se realiza de manera general La mayoría (80%) indicaron que en su centro de trabajo en aquellos pacientes con síntomas sugestivos de claudica- no existían protocolos específicos para el seguimiento mul- ción o signos de EAP (Estrategia 1), no siendo tan común tidisciplinar de los factores de riesgo en la EAP (tabla 1). en pacientes asintomáticos con factores de riesgo (Estrate- gias 2, 3, 4 y 5). Se consensuó la idoneidad de evaluar el ITB en ambos casos, aunque parece menos factible la imple- mentación del cribado en pacientes asintomáticos de edad Percepción sobre el objetivo terapéutico de cLDL avanzada (Estrategia 5) (tabla 3). Según los expertos, la mitad (54,4%) de los pacientes con Si bien los panelistas consideraron necesaria y factible la antecedentes de EAP que recibían actualmente tratamiento reevaluación anual en pacientes de alto riesgo con ITB no hipolipemiante alcanzarían el objetivo terapéutico de cLDL. patológico (Estrategia 7), y cada tres años en pacientes de El 75,4% de los expertos consideraron que en todos los bajo riesgo (Estrategia 6), en la práctica clínica actual no perfiles de pacientes era prioritario alcanzar el objetivo de se llevaba a cabo esta frecuencia de reevaluación (tabla 3). cLDL utilizando, si era necesario, todas las alternativas tera- péuticas disponibles hasta su consecución. Estrategias para el control de factores de riesgo Tabaquismo. Los panelistas consideraron que en la actua- lidad el profesional sanitario informa al paciente con EAP Consenso: práctica clínica y estrategias sobre la necesidad de abandonar el consumo de tabaco recomendables (Estrategia 8), estando otras estrategias menos generali- zadas (Estrategia 9 y 10). Los expertos acordaron que las De las 23 estrategias para el control de los factores de riesgo tres estrategias propuestas son necesarias y factibles de del paciente con EAP sometidas a consenso, 22 fueron consi- implementar en un horizonte temporal a corto-medio plazo deradas necesarias por la mayoría de los panelistas (≥ 75%), (tabla 4). y 21 factibles de implementar en la práctica clínica (≥ 75%). Diabetes mellitus. En línea con la práctica cínica habi- De las estrategias consensuadas, nueva de ellas ya estarían tual, los expertos acordaron necesario y factible que se implementadas en práctica clínica de manera generalizada establezca el objetivo terapéutico de HbA1c por debajo (> 75%), seis de manera moderada (50-75%) y cinco apenas del 8%, en pacientes frágiles con DM y EAP (Estrategia 11) se seguirían en la actualidad (< 50%). (tabla 4). Tabla 2 Involucración de las diferentes especialidades en la identificación y cribado del paciente con EAP: práctica habitual, necesidad y factibilidad Práctica Necesidad Factibilidad habitual % (n) % (n) % (n) Identificación Angiología/Cirugía vascular 100,0 (18) 100,0 (18) 100,0 (18) Medicina familiar y comunitaria 72,9 (37) 97,3 (37) 89,2 (37) Medicina interna 81,4 (27) 92,6 (27) 92,6 (27) Cardiología 31,6 (19) 100,0 (19) 68,4 (19) Endocrinología 58,6 (29) 93,1 (29) 86,2 (29) Cribado Angiología/Cirugía vascular 100,0 (18) 94,4 (18) 100,0 (18) Medicina familiar y comunitaria 62,1 (37) 97,3 (37) 81,1 (37) Medicina interna 70,3 (27) 92,6 (27) 88,9 (27) Cardiología 5,3 (19) 84,2 (19) 52,6 (19) Endocrinología 48,3 (29) 93,1 (29) 75,9 (29) EAP: enfermedad arterial periférica. 85 V. Barrios, P. Beato, C. Brotons et al. Tabla 3 Cribado del paciente con EAP: práctica habitual, necesidad y factibilidad Práctica Necesidad Factibilidad habitual % % % El cribado para detectar EAP se realiza en pacientes. . . . . .con síntomas sugestivos de claudicación o signos de EAP (Estrategia 1) 90,7 95,4 94,6 . . .asintomáticos con diabetes mellitus (Estrategia 2) 61,6 93,1 87,7 . . .asintomáticos, > 50 años y fumadores (Estrategia 3) 37,7 89,2 75,3 . . .asintomáticos, > 50 años y otros factores de riesgo (Estrategia 4) 38,4 90,0 76,2 . . .asintomáticos de edad avanzada (Estrategia 5) 26,9 89,3* 73,7* Cuando en un paciente que presenta factores de riesgo para EAP, el ITB es normal, la frecuencia con que se reevalúa es de. . . . . .3 años en pacientes con bajo riesgo (Estrategia 6) 27,0 76,1 76,3 . . .1 año en pacientes de alto riesgo (Estrategia 7) 39,3 89,2* 84,4* EAP: enfermedad arterial periférica; ITB: índice tobillo-brazo. * Consenso alcanzado en segunda ronda. Tabla 4 Estrategias de control de los factores de riesgo: práctica habitual, necesidad y factibilidad Práctica Necesidad Factibilidad habitual % % % En pacientes con EAP y tabaquismo activo, el profesional sanitario se implica en el control de su deshabituación. . . . . .informando al paciente sobre la importancia de la 94,6 99,3 96,9 reducción/abandono del hábito (Estrategia 8) . . .prescribiendo/recomendando el uso de fármacos para ayudar a dejar 61,5 90,7 83,1 el hábito (Estrategia 9) . . .incluyendo al paciente en programas de deshabituación o derivarlo a 73,1 95,4 79,9 consultas/unidades específicas (Estrategia 10) El objetivo terapéutico (HbA1c) para pacientes frágiles con EAP y diabetes 83,8 90,8 89,3 mellitus es, en general, < 8% (Estrategia 11) El objetivo terapéutico (cLDL) en pacientes con EAP confirmada es < 70 mg/dL (o reducir al menos un 50% en el caso de tener valores basales de 70-135 mg/dL) . . .en pacientes con EAP asintomática (Estrategia 12) 70,0 97,7 89,3 . . .en pacientes con EAP sintomática (Estrategia 13) 83,8 97,7 97,7 A pacientes con EAP no limitante se recomienda ejercicio aeróbico, como 83,1 98,4 93,9 caminar 5 km diarios (de por vida), o todo el ejercicio tolerado con descansos cuando la sintomatología lo requiera (Estrategia 14) Al paciente con EAP se recomienda que siga una dieta mediterránea que 63,9 97,0 99,3 incluya frutos secos (25-30 gr/día) y aceite de oliva virgen (40 mL/día; modificable en pacientes obesos) (Estrategia 15) Al paciente hipertenso con EAP, se le pueden prescribir, cuando sea necesario, ␤-bloqueantes. . . . . .cardioselectivos (Estrategia 16) 68,4 85,4 86,1 . . .no cardioselectivos (Estrategia 17) 23,9 59,8* a 43,5* a El tratamiento con antiagregantes plaquetarios está recomendado en pacientes con EAP. . . . . .asintomática e ITB patológico (Estrategia 18) 72,2 85,3 86,9 . . .asintomática y con diabetes mellitus (Estrategia 19) 70,8 81,5 88,5 . . .claudicantes (Estrategia 20) 95,4 98,5 98,4 EAP: enfermedad arterial periférica; HbA1c: hemoglobina A1c; cLDL: colesterol unido a lipoproteínas de baja densidad; ITB: índice tobillo-brazo. * Consenso alcanzado en segunda ronda. a Consenso en el desacuerdo. 86 Revista Clínica Española 222 (2022) 82---90 Tabla 5 Seguimiento del paciente con EAP confirmada: práctica habitual, necesidad y factibilidad Práctica Necesidad Factibilidad habitual % % % El seguimiento de los factores de riesgo del paciente con EAP (revascularizado y no quirúrgico) se realiza en. . . . . .atención primaria, en pacientes controlados (Estrategia 21) 81,6 92,3 88,4 . . .especialidades hospitalarias, en pacientes de difícil control 83,9 91,6 90,0 (Estrategia 22) El seguimiento de los factores de riesgo del paciente con EAP 82,1 97,4 93,7 revascularizado se realiza al menos anualmente por atención primaria/especialidad hospitalaria (Estrategia 23) EAP: enfermedad arterial periférica. cLDL. En la práctica clínica actual, se establece el obje- necesidad de promover y posibilitar que estas especialidades tivo terapéutico de cLDL por debajo de 70 mg/dL en la tengan un rol más activo. mayoría de los pacientes, siendo más habitual en sintomá- Dado que un enfoque multidisciplinar del control de los ticos (83,8%) (Estrategia 13) que en asintomáticos (70,0%) factores de riesgo es crucial para la optimización del manejo (Estrategia 12). En ambos tipos de pacientes, el panel de de la EAP, con el presente documento se pretende resaltar expertos estuvo de acuerdo en la necesidad y factibilidad el rol de otras especialidades en el control de los factores de establecer dicho objetivo (tabla 4). de riesgo de la EAP y la necesidad de una gestión holística Estilo de vida. Las recomendaciones específicas dadas a de la enfermedad. los pacientes sobre nutrición (Estrategia 15) serían menos La mayoría de las personas con EAP no presenta sig- frecuentes que las relacionadas con pautas de ejercicio nos de claudicación6 , por lo tanto, el cribado específico (Estrategia 14) (63,9 vs. 83,1%). Sin embargo, los exper- mediante el ITB puede ser una herramienta útil para estable- tos estuvieron de acuerdo en la necesidad y factibilidad de cer estrategias tempranas que prevengan la progresión de implementar ambas por igual (tabla 4). la enfermedad17 . Nuestro estudio sugiere que en la práctica Hipertensión arterial. En línea con la práctica clínica clínica el cribado solo se realizaría de manera sistemática habitual, los expertos acordaron que, en caso de reque- a personas con síntomas sugestivos de claudicación. Esto rirse, se pueden prescribir ␤-bloqueantes cardioselectivos podría deberse a que la mayoría de las guías vigentes no (Estrategia 16 y 17) (tabla 4). recomiendan un cribado universal, los perfiles poblaciona- les en los que estaría recomendado son muy heterogéneos Tratamiento y seguimiento del paciente entre las guías9---12 y por la presión asistencial existente en El tratamiento con antiagregantes plaquetarios es una prác- todas las especialidades. En el presente trabajo se han con- tica extendida en pacientes claudicantes (95,4%) (Estrategia sensuado los perfiles de pacientes en los que sería necesario 20), pero en menor medida en pacientes asintomáticos con y factible realizar el cribado. ITB patológico (72,2%) (Estrategia 18) o pacientes con EAP En relación con la reevaluación del ITB, las principa- asintomática y con DM (70,8%) (Estrategia 19). No obstante, les guías de práctica clínica no establecen una frecuencia los expertos acordaron que el tratamiento antiagregante es concreta9,10,12 , a excepción de la guía española de con- necesario y factible de implementar en los tres perfiles de senso multidisciplinar en EAP11 , que recomienda realizarlo al pacientes (tabla 4). menos cada tres años en pacientes asintomáticos con riesgo En línea con la práctica clínica actual, los expertos con- cardiovascular bajo-intermedio. Si bien esta frecuencia no sideraron necesario y factible que el seguimiento de los parece ser habitual en práctica clínica, los expertos acor- factores de riesgo en pacientes controlados se realice por daron realizarla, al menos, cada tres años en pacientes de atención primaria (Estrategia 21) y por las especialidades bajo riesgo y, anualmente, en pacientes de alto riesgo. hospitalarias en pacientes de difícil control (Estrategia 22), Uno de los factores de riesgo cardiovasculares modifica- y que, en pacientes revascularizados, como mínimo la fre- bles más importante es el tabaquismo, siendo proporcional cuencia del seguimiento sea anual (Estrategia 23) (tabla 5). la dosis y el número de años del hábito18,19 . Nuestros datos sugieren que la estrategia más extendida para promover la deshabituación del tabaquismo es proporcionar información Discusión al paciente sobre la necesidad del abandono del hábito. Sin embargo, y en línea con las principales guías de práctica Uno de los puntos clave para evitar la progresión de la clínica9---12 , parece que son necesarias otras estrategias EAP y sus complicaciones es el diagnóstico y tratamiento como la inclusión en programas, la derivación a consul- precoz15 . Sin embargo, a pesar de la asociación cono- tas/unidades específicas o la prescripción/recomendación cida entre la EAP y otras enfermedades como la DM, la del uso de fármacos antitabáquicos. La reciente financia- cardiopatía isquémica y la enfermedad cerebrovascular16 , ción de fármacos antitabáquicos y la línea de actuación nuestros resultados indican que especialidades como car- determinada por la comisión de salud pública en el ámbito diología o endocrinología estarían menos involucradas en de la prevención del tabaquismo podrían impulsar su la identificación de pacientes con EAP, evidenciando la implementación20 . 87 V. Barrios, P. Beato, C. Brotons et al. Otro factor de riesgo importante es la dislipemia, siendo riencia en EAP, siendo esta la principal fortaleza del estudio. el tratamiento hipolipemiante una de las principales estra- Asimismo, a pesar de que no todas las especialidades invo- tegias terapéuticas en el paciente con EAP. Se ha demostrado lucradas en el manejo de estos pacientes participaron en el papel causal del cLDL en la enfermedad cardiovascular el Delphi, la inclusión de especialistas en medicina familiar aterosclerótica, resaltando aún más su importancia14 . Más y comunitaria, medicina interna, cardiología, endocrinolo- del 70% de los expertos consultados consideró que el obje- gía y nutrición, angiología y cirugía vascular, ha permitido tivo terapéutico marcado en la práctica clínica es inferior a obtener un consenso multidisciplinar donde las principales 70 mg/dL, cifra algo superior al 53% observado en un estudio especialidades están representadas. El consenso alcanzado previo21 . Dada su transcendencia, resulta necesario subra- ha de contextualizarse dentro del sistema sanitario español, yar la importancia de establecer y utilizar las herramientas pretendiendo ser una ayuda para la mejora del manejo mul- terapéuticas necesarias para alcanzar este objetivo, tanto tidisciplinar de los factores de riesgo de la EAP. en pacientes sintomáticos como asintomáticos con EAP esta- blecida. Es importante señalar que este objetivo terapéutico Conclusiones era el recomendado por las guías en el momento de la consulta9---12 , pero más recientemente las guías europeas Los resultados del proyecto sugieren que para optimizar el ESC/EAS para el manejo de las dislipidemias lo han fijado control de los factores de riesgo en los pacientes con EAP, por debajo de 55 mg/dL en pacientes con muy alto riesgo es necesario: 1) involucrar y concienciar a todas las espe- cardiovascular22 , entre los que se incluirían pacientes con cialidades en la identificación y cribado de la enfermedad; EAP. 2) posibilitar la realización de ITB en todas las especialida- La práctica de ejercicio mejora los síntomas de la EAP y la des implicadas; 3) promover estrategias de deshabituación distancia de deambulación, especialmente si el ejercicio es tabáquica; 4) seguir una alimentación adecuada basada en supervisado23 . También se ha sugerido una asociación entre la dieta mediterránea y prescripción de ejercicio diario; 5) hábitos alimenticios saludables y la prevención de la EAP concienciar sobre la importancia de alcanzar unos valores y sus síntomas24,25 . Las recomendaciones de ejercicio serían de cLDL inferiores a 70 mg/dL en pacientes sintomáticos, muy habituales en la práctica clínica, pero no tanto las nutri- pero también en asintomáticos (< 55 mg/dL tras la publica- cionales. Es por ello que el panel de expertos, teniendo ción en agosto de 2019 de la guía de la ESC/EAS del manejo en cuenta los resultados el estudio PREDIMED26 , considera de las dislipidemias); 6) recomendar el uso de antiagregan- necesario incidir en la importancia de seguir una dieta medi- tes plaquetarios en pacientes con EAP asintomática con DM terránea que incluya frutos secos y aceite de oliva virgen y/o ITB patológico; y 7) protocolizar la reevaluación del ITB extra, siendo crucial el papel activo de los endocrinólogos y anualmente en pacientes de alto riesgo. los nutricionistas. La hipertensión arterial es otro de los factores de riesgo conocido. Un aumento de la presión arterial de 20 mmHg Financiación se asocia con un aumento del 63% en el riesgo de EAP27 ; sin embargo, la idoneidad de los ␤-bloqueantes para el trata- Este estudio ha sido financiado por Amgen S. A. miento de la hipertensión en pacientes con EAP es motivo de debate28 . El panel de expertos ha consensuado que al Conflicto de intereses paciente hipertenso con EAP se le puede prescribir, cuando sea necesario, ␤-bloqueantes cardioselectivos. MC, trabajadora de una organización de investigación inde- Las terapias antiplaquetarias han sido durante mucho pendiente (Outcomes’10, S.L.), ha recibido honorarios por tiempo la piedra angular en el tratamiento de los pacien- su contribución al desarrollo y coordinación del proyecto y tes con enfermedades arterioscleróticas como la EAP, siendo a la redacción de este manuscrito. JMM, NP y RC han reci- esta una práctica seguida por casi todos los profesionales, bido honorarios de Amgen por conferencias y trabajos de en el caso de pacientes sintomáticos, y menos generalizada asesoramiento. en pacientes asintomáticos. Esta tendencia podría deberse a la inconsistencia en las recomendaciones de las prin- cipales guías debido a que la evidencia acumulada para Anexo. Investigadores que forman parte del pacientes asintomáticos proviene de estudios con tamaños grupo de trabajo CREVASP y que participaron muestrales pequeños y población heterogénea29 . De acuerdo en el consenso con la guía española de consenso multidisciplinar en EAP y la American Heart Association y el American College of Ma Dolores Aicart Bort, Fátima Almagro Múgica, Vicente Cardiology (AHA/ACC)10,11 , en nuestro estudio se considera Ignacio Arrarte Esteban, Isabel Ayala Vigueras, Alfonso necesario el tratamiento con antiagregantes en pacien- Barquilla García, Virginia Bellido Castañeda, Alejandro tes asintomáticos con ITB patológico, y especialmente en Berenguel Senén, Agustín Blanco Echevarría, Manuel Anto- pacientes con EAP asintomática y con DM, dado su mayor nio Botana López, Ángel Brea Hernando, Miguel Brito Sanfiel, riesgo aterotrombótico30 . Laura CalsinaJuscafresa, María Gloria Cánovas Molina, Julio El estudio presenta algunas limitaciones inherentes a su Antonio Carbayo Herencia, Eduardo Carrasco Carrasco, Ame- metodología, donde el consenso se basa en la experiencia lia Carro, Marta Casañas Martínez, Luis Castilla-Guerra, de los participantes. Si bien la tasa de respuesta no fue muy José María Cepeda Rodrigo, Sergio Cinza-Sanjurjo, Albert- elevada (52%), pudiendo representar un sesgo de respuesta, Clarà, José Manuel Comas Samper, Alberto Cordero, Juan es importante señalar que los resultados provienen de la Cosin Sales, Javier de Juan Bagudá, Natalia de la Fuente, perspectiva de más de 100 profesionales con amplia expe- Elías Delgado, Esther DoizArtázcoz, María Durán Martínez, 88 Revista Clínica Española 222 (2022) 82---90 Javier Escalada, Carlos Escobar Cervantes, Daniel Escri- 8. Shammas NW. 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